Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 19188 | 02 Jul 2025
Klinis : tekanan darah 180
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, yaitu tekanan darah 180 mmHg, dengan tone akademis, persona pakar dan nurse, berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
Diagnosa Keperawatan:
1. Hipertensi
SDKI Kode: 00078
Definisi: Peningkatan tekanan darah sistolik dan atau diastolik melebihi batas normal.
SLKI:
1. Tekanan Darah Terkontrol
SLKI Kode: 00079
Definisi: Tercapainya tekanan darah sistolik dan diastolik dalam batas normal.
SIKI:
1. Manajemen Hipertensi
SIKI Kode: 00078
Definisi: Serangkaian tindakan keperawatan untuk mengontrol tekanan darah tinggi, mencegah komplikasi, dan mempertahankan tekanan darah dalam batas normal.
Penjelasan Singkat:
Diagnosa keperawatan "Hipertensi" didasarkan pada tingginya tekanan darah pasien (180 mmHg) yang melebihi batas normal. Standar Luaran Keperawatan (SLKI) yang diharapkan adalah "Tekanan Darah Terkontrol", yaitu tercapainya tekanan darah sistolik dan diastolik dalam batas normal. Untuk mencapai luaran tersebut, diperlukan Standar Intervensi Keperawatan (SIKI) berupa "Manajemen Hipertensi", yaitu serangkaian tindakan keperawatan untuk mengontrol tekanan darah tinggi, mencegah komplikasi, dan mempertahankan tekanan darah dalam batas normal. -
Article No. 19189 | 02 Jul 2025
Klinis : Hernia Nukleus Pulposus
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis terkait kondisi Hernia Nukleus Pulposus.
1. Kode ICD-10:
- Kode: M51.2
- Deskripsi: Lain-lain degenerasi dari cakram intervertebralis, lumbar dan lumbosacral
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 80.51
- Deskripsi: Diskektomi, lumbar
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 M51.2 digunakan untuk menggambarkan kondisi Hernia Nukleus Pulposus, yang merupakan salah satu jenis degenerasi diskus intervertebral di daerah lumbar dan lumbosacral. Ini adalah kode yang sesuai untuk mengkodekan diagnosis Hernia Nukleus Pulposus.
2. Kode ICD-9-CM 80.51 adalah kode prosedur untuk diskektomi lumbar, yang merupakan tindakan bedah untuk mengangkat sebagian atau seluruh diskus intervertebral yang terdegenerasi di daerah lumbar. Prosedur ini sering dilakukan untuk mengatasi gejala-gejala yang timbul akibat Hernia Nukleus Pulposus.
Pengkodean yang tepat sangat penting untuk mencatat diagnosis dan prosedur medis dengan akurat dalam rekam medis pasien, serta untuk tujuan tagihan, penelitian, dan epidemiologi kesehatan. -
Article No. 19191 | 02 Jul 2025
Klinis : sakit dada
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berikut adalah Diagnosa Keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI beserta kodenya dan definisinya yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk kondisi "sakit dada":
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri Akut (10001)
- SDKI: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam istilah seperti itu (nyeri).
- SLKI: Pengurangan rasa nyeri ke tingkat yang dapat diterima oleh pasien.
- SIKI: Manajemen Nyeri.
Penjelasan singkat:
Diagnosa keperawatan "Nyeri Akut" dipilih karena pasien mengalami sakit dada, yang merupakan gejala nyeri akut. Tujuan keperawatan adalah untuk menurunkan rasa nyeri pasien ke tingkat yang dapat diterima. -
Article No. 19192 | 02 Jul 2025
Klinis : sakit dada
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, akan saya berikan diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI untuk kondisi sakit dada. Ini adalah dalam nada akademis, mewakili persona pakar perawat.
Diagnosa Keperawatan:
D.0030 Nyeri Dada
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan terkait dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial pada dada.
Penjelasan Singkat:
SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
D.0030 Nyeri Dada
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan terkait dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial pada dada.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
L.1507 Kontrol Nyeri
Definisi: Kemampuan individu untuk mencegah, mengurangi, atau menghilangkan rasa nyeri.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
I.13030 Manajemen Nyeri
Definisi: Serangkaian tindakan yang dilakukan untuk mengendalikan nyeri yang dialami individu.
Kode dan definisi tersebut ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) sebagai standar keperawatan di Indonesia. Diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi ini digunakan untuk menangani kondisi sakit dada yang dialami pasien. -
Article No. 19193 | 02 Jul 2025
Klinis : Lecet dan lebam pada area radius dan ulna sebelah kanan, tangan sulit di gerakan, habis terjatuh dari sepeda, anak usia 8 tahun
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci terkait dengan kondisi yang Anda berikan.
1. Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai:
a. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan cedera pada ekstremitas atas ditandai dengan tangan sulit digerakkan, lecet, dan lebam pada area radius dan ulna sebelah kanan.
Penjelasan: Diagnosa ini tepat karena pasien mengalami cedera pada ekstremitas atas yang menyebabkan gangguan dalam pergerakan tangan. Lecet dan lebam pada area radius dan ulna sebelah kanan menunjukkan adanya trauma fisik yang menghambat mobilitas.
2. Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
a. Pemulihan Mobilitas: Pasien dapat mempertahankan atau meningkatkan rentang gerak, kekuatan, dan kontrol otot pada ekstremitas atas.
b. Pemulihan Cedera: Luka pada area radius dan ulna sebelah kanan membaik dan sembuh tanpa komplikasi.
c. Pengendalian Rasa Nyeri: Pasien dapat mengelola rasa nyeri yang menyertai cedera.
Penjelasan: Luaran yang diharapkan mencakup pemulihan mobilitas, pemulihan cedera, dan pengendalian rasa nyeri. Tujuan ini sejalan dengan kondisi pasien yang mengalami gangguan mobilitas fisik akibat cedera pada ekstremitas atas.
3. Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
a. Manajemen Mobilitas
- Lakukan pengkajian fungsi dan rentang gerak ekstremitas atas
- Berikan latihan rentang gerak untuk meningkatkan mobilitas
- Ajarkan teknik kompres hangat untuk mengurangi nyeri dan spasme otot
- Beri dukungan dan alat bantu mobilisasi sesuai kebutuhan
b. Manajemen Cedera
- Lakukan perawatan luka secara rutin
- Berikan obat anti-inflamasi dan analgesik sesuai indikasi
- Ajarkan pasien dan keluarga teknik perawatan luka yang benar
- Pantau tanda-tanda infeksi dan komplikasi lainnya
c. Manajemen Nyeri
- Identifikasi penyebab dan karakteristik nyeri
- Berikan intervensi farmakologis dan non-farmakologis untuk mengurangi nyeri
- Ajarkan teknik manajemen nyeri mandiri kepada pasien dan keluarga
- Evaluasi efektivitas intervensi nyeri secara berkala
Penjelasan: Intervensi keperawatan yang diperlukan mencakup manajemen mobilitas, manajemen cedera, dan manajemen nyeri. Intervensi ini bertujuan untuk memulihkan mobilitas, mempercepat penyembuhan luka, dan mengelola rasa nyeri yang dirasakan oleh pasien.
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat harus memperhatikan kondisi pasien secara holistik, mempertimbangkan tahap perkembangan anak, dan melibatkan keluarga dalam proses perawatan. Komunikasi yang efektif dan kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya juga sangat penting untuk mencapai hasil perawatan yang optimal. -
Article No. 19194 | 02 Jul 2025
Klinis : Pasien dengan fraktur femur
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan informasi yang rinci dan terperinci terkait diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi keperawatan untuk pasien dengan fraktur femur, dengan menggunakan tone akademis dan persona pakar/perawat.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Mobilitas Fisik Terganggu
Definisi: Keterbatasan dalam gerakan fisik yang disebabkan oleh adanya fraktur femur yang mengakibatkan penurunan kemampuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
Faktor Risiko: Cedera muskuloskeletal, imobilisasi, penurunan kekuatan otot.
2. Nyeri Akut
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan aktual atau potensial, seperti yang dirasakan oleh pasien dengan fraktur femur.
Faktor Risiko: Cedera muskuloskeletal, inflamasi, pembatasan pergerakan.
3. Risiko Cedera
Definisi: Rentan terhadap cedera fisik yang dapat membahayakan kesehatan, seperti risiko jatuh pada pasien dengan fraktur femur.
Faktor Risiko: Penurunan mobilitas, kelemahan, perubahan struktur tubuh.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Mobilitas Fisik Meningkat
- Pasien dapat melakukan pergerakan anggota tubuh secara mandiri.
- Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan bantuan minimal.
- Pasien dapat meningkatkan kemampuan berjalan dengan alat bantu.
2. Nyeri Terkontrol
- Pasien dapat melaporkan penurunan tingkat nyeri.
- Pasien dapat mendemonstrasikan teknik manajemen nyeri yang efektif.
- Pasien dapat beraktivitas tanpa disertai nyeri yang mengganggu.
3. Bebas Cedera
- Pasien dapat mendemonstrasikan penggunaan alat bantu yang aman.
- Pasien dapat bergerak dengan aman tanpa risiko jatuh.
- Lingkungan pasien telah disesuaikan untuk mencegah risiko cedera.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Intervensi untuk Mobilitas Fisik Terganggu:
- Latihan rentang gerak sendi
- Latihan ambulasi dengan alat bantu
- Edukasi tentang aktivitas sehari-hari yang aman
- Kolaborasi dengan fisioterapis untuk rehabilitasi
2. Intervensi untuk Nyeri Akut:
- Manajemen nyeri farmakologis
- Teknik distraksi dan relaksasi
- Kompres hangat/dingin pada area yang nyeri
- Kolaborasi dengan dokter untuk pengelolaan nyeri
3. Intervensi untuk Risiko Cedera:
- Identifikasi faktor risiko jatuh
- Penggunaan alat bantu yang sesuai
- Modifikasi lingkungan untuk mencegah risiko jatuh
- Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang pencegahan cedera
Dengan diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi yang tepat, diharapkan pasien dengan fraktur femur dapat mencapai peningkatan mobilitas fisik, pengendalian nyeri, dan bebas dari risiko cedera, sehingga dapat mencapai pemulihan yang optimal. -
Article No. 19195 | 02 Jul 2025
Klinis : ROM menurun, kekuatan otot menurun, pasien tidak bisa menggerakan ektremitas secara bebas, pasien post stroke, jalan tertatih tatih
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI untuk kondisi yang Anda deskripsikan, sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan Mobilitas Fisik (00085)
Definisi: Keterbatasan dalam kemampuan untuk melakukan pergerakan fisik yang disengaja dari satu tempat ke tempat lain.
2. Kelemahan Otot (00272)
Definisi: Berkurangnya kekuatan dan daya tahan otot untuk menghasilkan tenaga.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
1. Gangguan Mobilitas Fisik (00085)
Kode: 10025
Definisi: Keterbatasan dalam kemampuan untuk melakukan pergerakan fisik yang disengaja dari satu tempat ke tempat lain.
2. Kelemahan Otot (00272)
Kode: 10047
Definisi: Berkurangnya kekuatan dan daya tahan otot untuk menghasilkan tenaga.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Mobilitas (1804)
Kode: 180401
Definisi: Kemampuan untuk bergerak secara bebas dan mandiri.
2. Kekuatan Otot (0203)
Kode: 020301
Definisi: Kemampuan otot untuk menghasilkan tenaga.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Latihan Gerak Pasif (3500)
Kode: 350001
Definisi: Memfasilitasi pergerakan sendi dan otot pasien secara pasif untuk mempertahankan atau meningkatkan ROM (Range of Motion).
2. Latihan Kekuatan Otot (3540)
Kode: 354001
Definisi: Memfasilitasi aktivitas yang bertujuan untuk meningkatkan kekuatan dan daya tahan otot pasien.
Dengan kondisi pasien post stroke yang mengalami penurunan ROM, kekuatan otot, dan kesulitan dalam menggerakkan ekstremitas secara bebas, serta jalan yang tertatih-tatih, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Gangguan Mobilitas Fisik (00085) dan Kelemahan Otot (00272). Intervensi keperawatan yang dapat diberikan adalah Latihan Gerak Pasif (3500) dan Latihan Kekuatan Otot (3540) untuk mempertahankan dan meningkatkan fungsi mobilitas dan kekuatan otot pasien. -
Article No. 19196 | 02 Jul 2025
Klinis : a. DO : - Klien ketika diajak komunikasi mau menjawab, namun cenderung banyak ngomong-ngomong sendiri. - Klien pernah dirawat di RSJ Grhasia sudah 4x karena suka ngomong-ngomong sendiri. b. DS : - Klien mengatakan saat ini perutnya sakit karna sedang hamil anak demit.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: **Diagnosa Keperawatan dan Penjelasan SDKI - SLKI - SIKI**
**Diagnosa Keperawatan:**
**Gangguan Persepsi Sensorik: Halusinasi Pendengaran (Kode: 00126)**
**Penjelasan Singkat:**
1. **SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia)**
- **Definisi:** Persepsi sensorik yang tidak sesuai dengan kenyataan, ditandai dengan klien berbicara sendiri seolah-olah merespons suara atau stimulus yang tidak nyata.
- **Faktor yang Berhubungan:**
- Riwayat gangguan jiwa (4x rawat di RSJ Grhasia).
- Keyakinan klien tentang kehamilan anak "demit" menunjukkan distorsi realitas.
- **Karakteristik Utama:**
- Klien berbicara sendiri tanpa stimulus eksternal yang jelas.
- Konten pembicaraan tidak logis (misalnya, mengaku hamil anak "demit").
2. **SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)**
- **Kode & Luaran:**
- **Kode 1401:** Klien mampu mengidentifikasi halusinasi dan membedakan realitas.
- **Kode 1403:** Frekuensi halusinasi berkurang.
- **Indikator:**
- Klien melaporkan penurunan intensitas berbicara sendiri.
- Klien menyadari bahwa "anak demit" bukan bagian dari realitas.
3. **SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)**
- **Kode & Intervensi:**
- **Kode 4310:** Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) untuk melatih orientasi realitas.
- **Kode 4330:** Pendekatan Terapeutik Komunikasi (validasi perasaan tanpa mendukung delusi).
- **Contoh Tindakan:**
- Ajarkan teknik *grounding* (misalnya: "Apa yang Anda dengar sekarang? Bisakah saya juga mendengarnya?").
- Kolaborasi dengan psikiater untuk evaluasi farmakoterapi antipsikotik.
**Catatan Akademis:**
- **Dasar Teori:** Gangguan persepsi sensorik pada kasus ini mengacu pada *Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders* (DSM-5). Klien menunjukkan gejala *auditory hallucination* dan *delusional thinking* yang konsisten dengan riwayat rekurensi RSJ.
- **Persona Perawat:** Gunakan pendekatan *non-judgmental* dan validasi emosi ("Saya dengar Anda merasa sakit perut. Mari kita bicara lebih lanjut.") sambil tetap mengarahkan klien ke realitas.
**Referensi:**
- PPNI. (2017). *Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)*.
- American Psychiatric Association. (2013). *DSM-5: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders*.
*(Format RTF siap disalin ke dokumen klinis)* -
Article No. 19197 | 02 Jul 2025
Klinis : Seorang laki-laki 67 tahun, beragama Kristen, pekerjaan buruh, dirawat di ruang penyakit dalam sejak 3 hari lalu di RS dengan keluhan lemas dan sesak napas. Pasien didiagnosis DM dan Pneunemonia. Pengkajian riwayat penyakit sekarang diperoleh data pasien mengeluh sesak, lesu dan pusing dan merasa tidak punya daya untuk melakukan aktifitas. kemudian keluarga membawa pasien ke rumah sakit, di IGD di periksa GDS pasien 386 g/dl dan kemudian dirawat. Pasien menderita penyakit DM sejak 3 tahun yang lalu, jarang kontrol dan tidak rutin minum obat DM. Pasien mengeluh lesu, sesak napas dan batuk dahak sulit bisa keluar, kepala agak pusing. Mengatakan aktifitas lebih banyak dilakukan di tempat tidur dibantu oleh keluarga. Mengeluh lemas, kaki sering kesemutan dan terasa agak kebas. Mengatakan tidak nafsu makan, agak mual, makan habis 1/3 - 1/2 porsi RS. Istri pasien mengatakan selama di rumah pasien tidak membatasi diit, saat di RS kadang pasien minta dibelikan makan dari luar RS. Pasien mengatakan khawatir dengan kondisinya yang tidak sembuh-sembuh, masih lemas dan sesak napas. Mengatakan susah untuk tidur (tidur 4-5 jam sehari), pasien mengeluh tidak segar setelah bangun. Pemeriksaan fisik: Pasien tampak lemas dan terlihat sesak napas, konjungtiva anemis. Pemeriksaan paru: gerakan dada simetris, sonor pada perkusi paru, aurkultasi terdengar ronchi pada kedua paru. TD: 128/86 mmHg, Nadi 83 x/menit regular, RR: 25 x/menit, S: 36,5 derajat celcius, terpasanng 02 nasal kanul 3 Ipm. BB saat ini: 41 kg. TB: 158cm. Terpasang IVFD di tangan kanan, balutan bersih, tidak ada nyeri, tidak ada bengkak. Kaki kesemutan, akral dingin, CRT 3 detik. Pemeriksaan laborat & diagnostic: GDS: 260mg / d * l -Hb: 9g / d * l Leukosit: 9100 / m * m ^ 2 . Hematokrit 41,1%, Trombosit: 191 / m * m ^ 1 Pemeriksaan radiologi terdapat gambaran Bronkopneumonia. EKG: Sinus Rhytm. Therapi: Infus NaC1 20 tpm, Metformin 500 mg/24 jam (PO), Paracetamol 500 mg/12 jam (PO), Injeksi Micobalamin 500 mg/24 jam, injeksi Methilprednisolon 25 mg/12 jam, Ambroxol syrp 2x1 sendok teh, Combivent & Ventolin 2, 5ml / 12 jam inhaler (inhalasi). Diit diit DM 1400 kkal.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi pasien yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan, penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI beserta kodenya yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
1. Diagnosa Keperawatan:
a. Gangguan pertukaran gas
b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
c. Intoleransi aktivitas
d. Risiko gula darah tidak stabil
e. Gangguan pola tidur
2. Penjelasan Singkat SDKI, SLKI, dan SIKI:
a. Gangguan pertukaran gas
- SDKI: Kode 00030 - Gangguan pertukaran gas
- Definisi: Ketidakseimbangan antara ventilasi dan perfusi di alveolus, yang dapat mengakibatkan perubahan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida.
- SLKI: Kode 30001 - Oksigenasi
- SIKI: Kode 30001.1 - Manajemen oksigenasi
b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
- SDKI: Kode 00031 - Ketidakefektifan bersihan jalan napas
- Definisi: Ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekret atau benda asing dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang bersih dan terbuka.
- SLKI: Kode 30002 - Bersihan jalan napas
- SIKI: Kode 30002.1 - Manajemen jalan napas
c. Intoleransi aktivitas
- SDKI: Kode 00092 - Intoleransi aktivitas
- Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan, disebabkan oleh ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
- SLKI: Kode 30003 - Mobilitas
- SIKI: Kode 30003.1 - Manajemen aktivitas
d. Risiko gula darah tidak stabil
- SDKI: Kode 00179 - Risiko gula darah tidak stabil
- Definisi: Berisiko mengalami peningkatan atau penurunan kadar glukosa darah yang dapat membahayakan kesehatan.
- SLKI: Kode 30004 - Kontrol Glikemik
- SIKI: Kode 30004.1 - Manajemen Glikemik
e. Gangguan pola tidur
- SDKI: Kode 00095 - Gangguan pola tidur
- Definisi: Pengalaman terganggu atau tidak adekuat waktu untuk tidur dan istirahat.
- SLKI: Kode 30005 - Kenyamanan Tidur
- SIKI: Kode 30005.1 - Manajemen Tidur -
Article No. 19198 | 02 Jul 2025
Klinis : Seorang laki-laki 67 tahun, beragama Kristen, pekerjaan buruh, dirawat di ruang penyakit dalam sejak 3 hari lalu di RS dengan keluhan lemas dan sesak napas. Pasien didiagnosis DM dan Pneunemonia. Pengkajian riwayat penyakit sekarang diperoleh data pasien mengeluh sesak, lesu dan pusing dan merasa tidak punya daya untuk melakukan aktifitas. kemudian keluarga membawa pasien ke rumah sakit, di IGD di periksa GDS pasien 386 g/dl dan kemudian dirawat. Pasien menderita penyakit DM sejak 3 tahun yang lalu, jarang kontrol dan tidak rutin minum obat DM. Pasien mengeluh lesu, sesak napas dan batuk dahak sulit bisa keluar, kepala agak pusing. Mengatakan aktifitas lebih banyak dilakukan di tempat tidur dibantu oleh keluarga. Mengeluh lemas, kaki sering kesemutan dan terasa agak kebas. Mengatakan tidak nafsu makan, agak mual, makan habis 1/3 - 1/2 porsi RS. Istri pasien mengatakan selama di rumah pasien tidak membatasi diit, saat di RS kadang pasien minta dibelikan makan dari luar RS. Pasien mengatakan khawatir dengan kondisinya yang tidak sembuh-sembuh, masih lemas dan sesak napas. Mengatakan susah untuk tidur (tidur 4-5 jam sehari), pasien mengeluh tidak segar setelah bangun. Pemeriksaan fisik: Pasien tampak lemas dan terlihat sesak napas, konjungtiva anemis. Pemeriksaan paru: gerakan dada simetris, sonor pada perkusi paru, aurkultasi terdengar ronchi pada kedua paru. TD: 128/86 mmHg, Nadi 83 x/menit regular, RR: 25 x/menit, S: 36,5 derajat celcius, terpasanng 02 nasal kanul 3 Ipm. BB saat ini: 41 kg. TB: 158cm. Terpasang IVFD di tangan kanan, balutan bersih, tidak ada nyeri, tidak ada bengkak. Kaki kesemutan, akral dingin, CRT 3 detik. Pemeriksaan laborat & diagnostic: GDS: 260mg / d * l -Hb: 9g / d * l Leukosit: 9100 / m * m ^ 2 . Hematokrit 41,1%, Trombosit: 191 / m * m ^ 1 Pemeriksaan radiologi terdapat gambaran Bronkopneumonia. EKG: Sinus Rhytm. Therapi: Infus NaC1 20 tpm, Metformin 500 mg/24 jam (PO), Paracetamol 500 mg/12 jam (PO), Injeksi Micobalamin 500 mg/24 jam, injeksi Methilprednisolon 25 mg/12 jam, Ambroxol syrp 2x1 sendok teh, Combivent & Ventolin 2, 5ml / 12 jam inhaler (inhalasi). Diit diit DM 1400 kkal.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi pasien yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
1. Diagnosa Keperawatan: Intoleransi Aktivitas
- SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Keterbatasan kemampuan fisik dan/atau psikologis untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas sehari-hari yang diinginkan atau dibutuhkan.
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Memfasilitasi aktivitas, Manajemen energi.
- Kode: 00092
2. Diagnosa Keperawatan: Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- SDKI: Asupan zat gizi yang tidak memadai untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- SLKI: Keseimbangan nutrisi pasien.
- SIKI: Manajemen nutrisi, Konseling gizi.
- Kode: 00002
3. Diagnosa Keperawatan: Gangguan Pola Tidur
- SDKI: Gangguan lama dan kualitas tidur yang mengganggu aktivitas sehari-hari.
- SLKI: Kualitas tidur pasien.
- SIKI: Manajemen Tidur, Terapi modalitas.
- Kode: 00198
4. Diagnosa Keperawatan: Ansietas
- SDKI: Respon emosional dan fisiologis individu terhadap ancaman yang dipersepsikan sebagai bahaya.
- SLKI: Tingkat kecemasan pasien.
- SIKI: Manajemen ansietas, Relaksasi.
- Kode: 00146
5. Diagnosa Keperawatan: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- SDKI: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang bersih.
- SLKI: Bersihan jalan napas pasien.
- SIKI: Manajemen jalan napas, Manajemen ventilasi.
- Kode: 00031
Penjelasan singkat:
- Intoleransi Aktivitas: Pasien mengalami kelemahan dan sesak napas sehingga terbatas dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
- Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh: Pasien mengalami penurunan nafsu makan, mual, dan hanya mampu menghabiskan 1/3 - 1/2 porsi makanan.
- Gangguan Pola Tidur: Pasien mengeluh sulit tidur dan tidak merasa segar setelah bangun.
- Ansietas: Pasien merasa khawatir dengan kondisinya yang tidak kunjung membaik.
- Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif: Pasien mengalami sesak napas dan batuk dengan dahak yang sulit keluar.