Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 11167 | 19 Jan 2025
Klinis : Seorang pasien laki-laki Tn B berusia 47 tahun dibawa ke IGD pasca kecelakaan lalu lintas. Pasien membuka mata saat dipanggil. Saat dikaji, terdapat jejas diarea clavicula bagian kanan dan terdengar suara snoring. RR 34 x/m, SpO2 85%, pergerakan dada tidak simestris menajuh ke kanan, JVP (-), deviasi trakea terdorong kekanan, suara napas vesikuler, menjauh kesebelah kanan, perkusi ICS kiri sonor, ICS kanan hipersonor, terdapat jejas pada costa 3&4. Nadi 103x/m, akral teraba dingin, CRT 2 detik, TD 110/75 mmHg, terdapat luka terbuka dibagian tangan sinistra sepanjang 4 cm dengan kedalaman 1cm, terdapat luka terbuka dan perdarahan di kaki sinistra sepanjang 10cm dengan kedalaman 4cm. Pasien membuka mata saat dipanggil, menangkis tangan pemeriksa, dan bicara bingung dan tampak memegangi dada. Pupil isokor, lateralisasi sama kanan dan kiri. Terdapat luka lecet pada tangan kiri, luka terbuka pada femur sinistra bagian beakang. Saat dikaji Kembali, Tingkat kesadaran masih sama, frekuensi napas 26 x/m, SpO2 94%, TD 110/80 x/m, frekuensi nadi 98 x/m, T: 36,9C, Tidak ada darah atau cairan yang keluar dari hidung, mulut, telinga, dan lubang lainnya. Tidak terdapat luka pada bagian kepala dan wajah, terdapat deviasi trakea, JVP (-), terdapat jejas dibagian clavicula dextra dan costa 3 4, dada tidak simestris, suara napas vesikuler menjauh ke kanan, perkusi hipersonor kanan, tidak ada krepitasi/fraktur. S1S2 normal. Abdomen tidak ada distensi, bising usus 9 x/m, tidak ada nyeri tekan. Tidak ada luka/jejas pada bagian punggung. Terdapat luka lecet pada tangan kanan, terdapat luka terbuka dibagian tangan sinistra sudah dibalut, terdapat luka terbuka dan perdarahan di kaki sinistra sudah dihecting. Pasien tampak kesakitan dan memegangu dada sebelah kanan, pasien tidak ada mengonsumsi obat-obatan sebelum kejadian, pasien tidak ada memiliki Riwayat penyakit, pasien sudah makan sebelum kejadian, tidak memiliki alergi, pasien datang ke IGD pasca kecelakaan lalu lintas. Pasien awalnya naik sepeda motor kemudian ditabrak mobil dari belakang dan dada membentur stang motor. Setelah kejadian pasien lagsung dibawa warga ke RS. Hb 11,2 mg/dl, Ht 31%, Leukosit 18.200, trombosit 132.000. Terapi yang diberikan adalah infus NaCl 0,9% loading 500cc, ranitidine 2x50 mg IV, citicolin 2x 250mg IV, ceftriaxone 2 x 1 gr IV, ketorolac 3 x 30mg IV, tetagam 250 iu IM.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi pasien Tn B yang Anda gambarkan.
Diagnosa Keperawatan:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Kardiak
3. Risiko Perdarahan
4. Nyeri Akut
Penjelasan singkat:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
SDKI: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan napas yang bebas.
SLKI: Mempertahankan jalan napas bebas dari obstruksi.
SIKI: Tindakan keperawatan untuk mempertahankan dan memfasilitasi bersihan jalan napas yang efektif.
2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Kardiak
SDKI: Ketidakmampuan untuk mempertahankan aliran darah ke jantung yang mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
SLKI: Mempertahankan perfusi jaringan kardiak yang adekuat.
SIKI: Tindakan keperawatan untuk mempertahankan perfusi jaringan kardiak yang adekuat.
3. Risiko Perdarahan
SDKI: Rentan terhadap pengurangan volume darah yang dapat membahayakan kesehatan.
SLKI: Mempertahankan volume darah dalam batas normal.
SIKI: Tindakan keperawatan untuk mencegah dan mengendalikan perdarahan.
4. Nyeri Akut
SDKI: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial.
SLKI: Mengendalikan nyeri.
SIKI: Tindakan keperawatan untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri.
Secara singkat, diagnosa keperawatan yang muncul pada kondisi Tn B adalah terkait dengan masalah pernapasan, perfusi jaringan kardiak, risiko perdarahan, dan nyeri akut. Tindakan keperawatan yang dapat dilakukan adalah mempertahankan jalan napas, mempertahankan perfusi jaringan kardiak, mencegah dan mengendalikan perdarahan, serta mengurangi atau menghilangkan nyeri. -
Article No. 11168 | 19 Jan 2025
Klinis : Seorang pasien laki-laki Tn B berusia 47 tahun dibawa ke IGD pasca kecelakaan lalu lintas. Pasien membuka mata saat dipanggil. Saat dikaji, terdapat jejas diarea clavicula bagian kanan dan terdengar suara snoring. RR 34 x/m, SpO2 85%, pergerakan dada tidak simestris menajuh ke kanan, JVP (-), deviasi trakea terdorong kekanan, suara napas vesikuler, menjauh kesebelah kanan, perkusi ICS kiri sonor, ICS kanan hipersonor, terdapat jejas pada costa 3&4. Nadi 103x/m, akral teraba dingin, CRT 2 detik, TD 110/75 mmHg, terdapat luka terbuka dibagian tangan sinistra sepanjang 4 cm dengan kedalaman 1cm, terdapat luka terbuka dan perdarahan di kaki sinistra sepanjang 10cm dengan kedalaman 4cm. Pasien membuka mata saat dipanggil, menangkis tangan pemeriksa, dan bicara bingung dan tampak memegangi dada. Pupil isokor, lateralisasi sama kanan dan kiri. Terdapat luka lecet pada tangan kiri, luka terbuka pada femur sinistra bagian beakang. Saat dikaji Kembali, Tingkat kesadaran masih sama, frekuensi napas 26 x/m, SpO2 94%, TD 110/80 x/m, frekuensi nadi 98 x/m, T: 36,9C, Tidak ada darah atau cairan yang keluar dari hidung, mulut, telinga, dan lubang lainnya. Tidak terdapat luka pada bagian kepala dan wajah, terdapat deviasi trakea, JVP (-), terdapat jejas dibagian clavicula dextra dan costa 3 4, dada tidak simestris, suara napas vesikuler menjauh ke kanan, perkusi hipersonor kanan, tidak ada krepitasi/fraktur. S1S2 normal. Abdomen tidak ada distensi, bising usus 9 x/m, tidak ada nyeri tekan. Tidak ada luka/jejas pada bagian punggung. Terdapat luka lecet pada tangan kanan, terdapat luka terbuka dibagian tangan sinistra sudah dibalut, terdapat luka terbuka dan perdarahan di kaki sinistra sudah dihecting. Pasien tampak kesakitan dan memegangu dada sebelah kanan, pasien tidak ada mengonsumsi obat-obatan sebelum kejadian, pasien tidak ada memiliki Riwayat penyakit, pasien sudah makan sebelum kejadian, tidak memiliki alergi, pasien datang ke IGD pasca kecelakaan lalu lintas. Pasien awalnya naik sepeda motor kemudian ditabrak mobil dari belakang dan dada membentur stang motor. Setelah kejadian pasien lagsung dibawa warga ke RS. Hb 11,2 mg/dl, Ht 31%, Leukosit 18.200, trombosit 132.000. Terapi yang diberikan adalah infus NaCl 0,9% loading 500cc, ranitidine 2x50 mg IV, citicolin 2x 250mg IV, ceftriaxone 2 x 1 gr IV, ketorolac 3 x 30mg IV, tetagam 250 iu IM.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi pasien Tn. B adalah:
1. Gangguan Pertukaran Gas
Definisi: Ketidakmampuan mempertahankan oksigenasi atau ventilasi yang adekuat.
Penyebab:
- Cedera traumatik pada dada
- Penurunan mekanika napas
- Penurunan perfusi jaringan
2. Risiko Kerusakan Integritas Kulit
Definisi: Berisiko mengalami kerusakan pada kulit dan/atau membran mukosa.
Penyebab:
- Immobilitas fisik
- Trauma fisik
- Penurunan perfusi jaringan
3. Nyeri Akut
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang dijelaskan dalam istilah tersebut (International Association for the Study of Pain).
Penyebab:
- Cedera traumatik
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Gangguan Pertukaran Gas
- Pertukaran gas yang adekuat
- Ventilasi yang adekuat
- Oksigenasi jaringan yang adekuat
2. Risiko Kerusakan Integritas Kulit
- Integritas kulit tetap utuh
- Tidak terjadi kerusakan kulit lebih lanjut
3. Nyeri Akut
- Nyeri terkontrol
- Dapat beraktivitas sesuai kemampuan
- Ekspresi wajah menunjukkan kenyamanan
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Gangguan Pertukaran Gas
- Monitor tanda-tanda vital (RR, SpO2, TD)
- Berikan oksigen sesuai indikasi
- Kaji dan lakukan tindakan untuk mengatasi penyebab gangguan ventilasi (posisi semi fowler, perkusi dada, fisioterapi dada)
- Kolaborasi dengan tim medis untuk manajemen trauma dada
2. Risiko Kerusakan Integritas Kulit
- Lakukan perawatan luka secara adekuat
- Ubah posisi pasien secara teratur
- Berikan alas/matras anti dekubitus
- Edukasi pasien dan keluarga tentang pencegahan kerusakan kulit
3. Nyeri Akut
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- Berikan analgetik sesuai indikasi
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi nyeri (relaksasi, distraksi)
- Kolaborasi dengan tim medis untuk manajemen nyeri
Penjelasan rinci dan terperinci:
Pasien Tn. B mengalami cedera traumatik pada dada akibat kecelakaan lalu lintas. Hal ini menyebabkan gangguan pertukaran gas dengan tanda-tanda penurunan saturasi oksigen, pergerakan dada tidak simetris, dan suara pernapasan yang abnormal. Intervensi keperawatan diarahkan untuk mempertahankan pertukaran gas dan ventilasi yang adekuat, misalnya melalui pemberian oksigen, posisi semi-fowler, fisioterapi dada, dan kolaborasi dengan tim medis.
Pasien juga berisiko mengalami kerusakan integritas kulit akibat trauma fisik, immobilitas, dan penurunan perfusi jaringan. Intervensi keperawatan yang diperlukan adalah perawatan luka, perubahan posisi, penggunaan alas anti dekubitus, serta edukasi pasien dan keluarga tentang pencegahan kerusakan kulit.
Selain itu, pasien mengalami nyeri akut sebagai dampak dari cedera traumatik. Intervensi keperawatan mencakup pengkajian nyeri, pemberian analgetik, teknik nonfarmakologis untuk mengatasi nyeri, serta kolaborasi dengan tim medis untuk manajemen nyeri yang komprehensif.
Melalui intervensi keperawatan yang tepat, diharapkan dapat dicapai luaran yang diinginkan, seperti pertukaran gas dan oksigenasi yang adekuat, integritas kulit yang tetap utuh, serta nyeri yang terkontrol sehingga pasien dapat beraktivitas sesuai kemampuan. -
Article No. 11169 | 19 Jan 2025
Klinis : Maajemen aktivitas
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat mengenai SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi manajemen aktivitas, dengan tone akademis dan persona sebagai pakar perawat.
Diagnosa Keperawatan:
Manajemen Aktivitas
Definisi:
Kesulitan dalam mengatur dan melakukan aktivitas fisik, mental, dan sosial secara mandiri.
Penyebab:
1. Keterbatasan fisik
2. Keterbatasan kognitif
3. Keterbatasan psikologis
4. Keterbatasan lingkungan
Tanda dan Gejala:
1. Melaporkan keterbatasan dalam melakukan aktivitas
2. Membutuhkan bantuan dalam melakukan aktivitas
3. Menunjukkan perubahan pola aktivitas
Penjelasan Singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
Diagnosa keperawatan "Manajemen Aktivitas" merupakan salah satu diagnosa keperawatan yang terstandar dalam SDKI. Diagnosa ini mencakup definisi, penyebab, dan tanda gejala yang dapat digunakan sebagai acuan bagi perawat dalam menegakkan diagnosa keperawatan pada pasien.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Dalam SLKI, terdapat beberapa luaran keperawatan yang terkait dengan diagnosa "Manajemen Aktivitas", seperti peningkatan kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari, peningkatan kemandirian dalam aktivitas, dan perbaikan pola aktivitas. Perawat dapat menggunakan SLKI sebagai acuan dalam menetapkan tujuan dan evaluasi outcome keperawatan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
SIKI menyediakan berbagai intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk mengatasi diagnosa "Manajemen Aktivitas", seperti asuhan aktivitas, manajemen energi, terapi aktivitas, dan edukasi. Perawat dapat memilih intervensi yang sesuai dengan kondisi pasien dan mengimplementasikannya dalam praktik keperawatan.
Penggunaan SDKI, SLKI, dan SIKI dalam praktik keperawatan membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang terstandar, terukur, dan terintegrasi, sehingga dapat meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan pada pasien. -
Article No. 11170 | 19 Jan 2025
Klinis : sesak napas
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
1. Pola Napas Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk bernapas dengan ritme dan frekuensi yang sesuai untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi.
Gejala: Sesak napas, perubahan irama napas, penggunaan otot tambahan untuk bernapas, dan perubahan kedalaman napas.
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
SDKI adalah standar diagnosis keperawatan yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). SDKI menyediakan definisi, karakteristik utama, faktor yang berhubungan, dan faktor yang berhubungan dengan risiko untuk setiap diagnosis keperawatan.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
SLKI adalah standar luaran keperawatan yang ditetapkan oleh PPNI. SLKI menyediakan definisi, kriteria hasil, dan indikator untuk setiap luaran keperawatan yang terkait dengan diagnosis keperawatan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
SIKI adalah standar intervensi keperawatan yang ditetapkan oleh PPNI. SIKI menyediakan definisi, aktivitas, dan rasional untuk setiap intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk mencapai luaran keperawatan yang diharapkan.
Dalam kasus sesak napas, perawat dapat mengacu pada SDKI, SLKI, dan SIKI untuk merumuskan diagnosa keperawatan, menetapkan luaran yang diharapkan, dan menentukan intervensi keperawatan yang sesuai. -
Article No. 11171 | 19 Jan 2025
Klinis : sesak napas
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut kode ICD-10 untuk diagnosis sesak napas, beserta kode ICD-9-CM untuk prosedur atau tindakan medis yang mungkin terkait:
1. Kode ICD-10:
- Kode: J06.9
- Deskripsi: Infeksi akut saluran pernapasan atas, tidak spesifik
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 96.04
- Deskripsi: Pemberian oksigen, terapi oksigen
Penjelasan:
Kode ICD-10 J06.9 (Infeksi akut saluran pernapasan atas, tidak spesifik) dapat digunakan untuk mendiagnosis sesak napas yang disebabkan oleh infeksi akut pada saluran pernapasan atas, seperti rinofaringitis atau nasofaringitis. Kondisi ini dapat menyebabkan pembengkakan dan iritasi pada saluran pernapasan, sehingga menimbulkan gejala sesak napas.
Kode ICD-9-CM 96.04 (Pemberian oksigen, terapi oksigen) dapat digunakan untuk prosedur atau tindakan medis yang dilakukan untuk mengatasi sesak napas, yaitu pemberian oksigen. Terapi oksigen dapat membantu meningkatkan suplai oksigen ke jaringan tubuh dan mengurangi sesak napas yang dialami oleh pasien.
Sebagai seorang dokter atau perekam medis, penting untuk menggunakan kode ICD yang sesuai untuk memastikan dokumentasi yang akurat dan memfasilitasi proses perawatan, penagihan, dan analisis data kesehatan secara efektif. -
Article No. 11172 | 19 Jan 2025
Klinis : Seorang pasien laki-laki Tn B berusia 47 tahun dibawa ke IGD pasca kecelakaan lalu lintas. Pasien membuka mata saat dipanggil. Saat dikaji, terdapat jejas diarea clavicula bagian kanan dan terdengar suara snoring. RR 34 x/m, SpO2 85%, pergerakan dada tidak simestris menajuh ke kanan, JVP (-), deviasi trakea terdorong kekanan, suara napas vesikuler, menjauh kesebelah kanan, perkusi ICS kiri sonor, ICS kanan hipersonor, terdapat jejas pada costa 3&4. Nadi 103x/m, akral teraba dingin, CRT 2 detik, TD 110/75 mmHg, terdapat luka terbuka dibagian tangan sinistra sepanjang 4 cm dengan kedalaman 1cm, terdapat luka terbuka dan perdarahan di kaki sinistra sepanjang 10cm dengan kedalaman 4cm. Pasien membuka mata saat dipanggil, menangkis tangan pemeriksa, dan bicara bingung dan tampak memegangi dada. Pupil isokor, lateralisasi sama kanan dan kiri. Terdapat luka lecet pada tangan kiri, luka terbuka pada femur sinistra bagian beakang. Saat dikaji Kembali, Tingkat kesadaran masih sama, frekuensi napas 26 x/m, SpO2 94%, TD 110/80 x/m, frekuensi nadi 98 x/m, T: 36,9C, Tidak ada darah atau cairan yang keluar dari hidung, mulut, telinga, dan lubang lainnya. Tidak terdapat luka pada bagian kepala dan wajah, terdapat deviasi trakea, JVP (-), terdapat jejas dibagian clavicula dextra dan costa 3 4, dada tidak simestris, suara napas vesikuler menjauh ke kanan, perkusi hipersonor kanan, tidak ada krepitasi/fraktur. S1S2 normal. Abdomen tidak ada distensi, bising usus 9 x/m, tidak ada nyeri tekan. Tidak ada luka/jejas pada bagian punggung. Terdapat luka lecet pada tangan kanan, terdapat luka terbuka dibagian tangan sinistra sudah dibalut, terdapat luka terbuka dan perdarahan di kaki sinistra sudah dihecting. Pasien tampak kesakitan dan memegangu dada sebelah kanan, pasien tidak ada mengonsumsi obat-obatan sebelum kejadian, pasien tidak ada memiliki Riwayat penyakit, pasien sudah makan sebelum kejadian, tidak memiliki alergi, pasien datang ke IGD pasca kecelakaan lalu lintas. Pasien awalnya naik sepeda motor kemudian ditabrak mobil dari belakang dan dada membentur stang motor. Setelah kejadian pasien lagsung dibawa warga ke RS. Hb 11,2 mg/dl, Ht 31%, Leukosit 18.200, trombosit 132.000. Terapi yang diberikan adalah infus NaCl 0,9% loading 500cc, ranitidine 2x50 mg IV, citicolin 2x 250mg IV, ceftriaxone 2 x 1 gr IV, ketorolac 3 x 30mg IV, tetagam 250 iu IM.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat menggunakan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
1. Diagnosa Keperawatan: Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
- SDKI: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan napas yang bebas.
- SLKI: Intervensi keperawatan untuk mempertahankan atau meningkatkan pergerakan udara melalui saluran napas sehingga dapat memenuhi kebutuhan oksigen.
- SIKI: Tindakan untuk memfasilitasi pembebasan jalan napas dari obstruksi.
2. Diagnosa Keperawatan: Perubahan Perfusi Jaringan Perifer
- SDKI: Pengurangan sirkulasi darah ke jaringan perifer yang dapat mengancam kesehatan.
- SLKI: Intervensi keperawatan untuk mempertahankan atau meningkatkan sirkulasi darah ke jaringan perifer.
- SIKI: Tindakan untuk memfasilitasi sirkulasi darah ke jaringan perifer.
3. Diagnosa Keperawatan: Risiko Perdarahan
- SDKI: Rentan mengalami kehilangan darah yang melebihi batas normal.
- SLKI: Intervensi keperawatan untuk mencegah atau mengendalikan perdarahan.
- SIKI: Tindakan untuk memfasilitasi kontrol perdarahan.
4. Diagnosa Keperawatan: Nyeri Akut
- SDKI: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
- SLKI: Intervensi keperawatan untuk mengurangi atau menghilangkan rasa sakit.
- SIKI: Tindakan untuk mengurangi atau menghilangkan rasa sakit yang dirasakan pasien.
Penjelasan singkat:
Pasien mengalami cedera di area klavikula kanan, pergerakan dada tidak simetris, dan suara napas yang abnormal, sehingga diagnosa bersihan jalan nafas tidak efektif perlu menjadi prioritas. Perubahan perfusi jaringan perifer dan risiko perdarahan juga menjadi diagnosa yang penting untuk ditangani, terutama terkait luka terbuka di tangan dan kaki pasien. Selain itu, pasien tampak kesakitan sehingga diagnosa nyeri akut juga harus dipertimbangkan. -
Article No. 11173 | 19 Jan 2025
Klinis : Seorang pasien laki-laki Tn B berusia 47 tahun dibawa ke IGD pasca kecelakaan lalu lintas. Pasien membuka mata saat dipanggil. Saat dikaji, terdapat jejas diarea clavicula bagian kanan dan terdengar suara snoring. RR 34 x/m, SpO2 85%, pergerakan dada tidak simestris menajuh ke kanan, JVP (-), deviasi trakea terdorong kekanan, suara napas vesikuler, menjauh kesebelah kanan, perkusi ICS kiri sonor, ICS kanan hipersonor, terdapat jejas pada costa 3&4. Nadi 103x/m, akral teraba dingin, CRT 2 detik, TD 110/75 mmHg, terdapat luka terbuka dibagian tangan sinistra sepanjang 4 cm dengan kedalaman 1cm, terdapat luka terbuka dan perdarahan di kaki sinistra sepanjang 10cm dengan kedalaman 4cm. Pasien membuka mata saat dipanggil, menangkis tangan pemeriksa, dan bicara bingung dan tampak memegangi dada. Pupil isokor, lateralisasi sama kanan dan kiri. Terdapat luka lecet pada tangan kiri, luka terbuka pada femur sinistra bagian beakang. Saat dikaji Kembali, Tingkat kesadaran masih sama, frekuensi napas 26 x/m, SpO2 94%, TD 110/80 x/m, frekuensi nadi 98 x/m, T: 36,9C, Tidak ada darah atau cairan yang keluar dari hidung, mulut, telinga, dan lubang lainnya. Tidak terdapat luka pada bagian kepala dan wajah, terdapat deviasi trakea, JVP (-), terdapat jejas dibagian clavicula dextra dan costa 3 4, dada tidak simestris, suara napas vesikuler menjauh ke kanan, perkusi hipersonor kanan, tidak ada krepitasi/fraktur. S1S2 normal. Abdomen tidak ada distensi, bising usus 9 x/m, tidak ada nyeri tekan. Tidak ada luka/jejas pada bagian punggung. Terdapat luka lecet pada tangan kanan, terdapat luka terbuka dibagian tangan sinistra sudah dibalut, terdapat luka terbuka dan perdarahan di kaki sinistra sudah dihecting. Pasien tampak kesakitan dan memegangu dada sebelah kanan, pasien tidak ada mengonsumsi obat-obatan sebelum kejadian, pasien tidak ada memiliki Riwayat penyakit, pasien sudah makan sebelum kejadian, tidak memiliki alergi, pasien datang ke IGD pasca kecelakaan lalu lintas. Pasien awalnya naik sepeda motor kemudian ditabrak mobil dari belakang dan dada membentur stang motor. Setelah kejadian pasien lagsung dibawa warga ke RS. Hb 11,2 mg/dl, Ht 31%, Leukosit 18.200, trombosit 132.000. Terapi yang diberikan adalah infus NaCl 0,9% loading 500cc, ranitidine 2x50 mg IV, citicolin 2x 250mg IV, ceftriaxone 2 x 1 gr IV, ketorolac 3 x 30mg IV, tetagam 250 iu IM.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan deskripsi kasus yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI), dan intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI):
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Bersihan jalan napas tidak efektif ditandai dengan adanya suara snoring, frekuensi napas 34 x/m, SpO2 85%, pergerakan dada tidak simetris, deviasi trakea ke kanan, dan suara napas vesikuler yang menjauh ke kanan.
2. Risiko Perdarahan
Risiko perdarahan ditandai dengan adanya luka terbuka di lengan kiri sepanjang 4 cm dengan kedalaman 1 cm, dan luka terbuka dengan perdarahan di kaki kiri sepanjang 10 cm dengan kedalaman 4 cm.
3. Gangguan Mobilitas Fisik
Gangguan mobilitas fisik ditandai dengan pasien tampak kesakitan dan memegangi dada kanan, adanya jejas di area klavikula kanan dan costa 3-4, serta luka lecet pada tangan kiri.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas Efektif
- Mempertahankan jalan napas terbuka
- Mempertahankan frekuensi napas dalam rentang normal
- Mempertahankan saturasi oksigen dalam rentang normal
2. Tidak Terjadi Perdarahan
- Luka terbuka dan perdarahan terkendali
- Tidak ada tanda-tanda perdarahan aktif
3. Mobilitas Fisik Meningkat
- Pasien dapat bergerak dengan bebas tanpa rasa nyeri
- Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif:
- Atur posisi semifowler untuk memfasilitasi ekspansi dada
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
- Lakukan suction jika diperlukan
- Pantau dan catat karakteristik pernafasan
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat bronkodilator jika diperlukan
2. Risiko Perdarahan:
- Lakukan pembalutan pada luka terbuka secara aseptik
- Berikan cairan infus untuk mempertahankan volume cairan
- Pantau tanda-tanda vital dan intake output
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat antihemorrhagic jika diperlukan
3. Gangguan Mobilitas Fisik:
- Atur posisi semifowler untuk mengurangi rasa nyeri di dada
- Berikan analgetik sesuai terapi
- Lakukan mobilisasi bertahap sesuai kondisi pasien
- Kolaborasi dengan fisioterapi untuk rehabilitasi gerak
Penjelasan rinci dan terperinci untuk setiap poin di atas:
Diagnosa keperawatan SDKI dirumuskan berdasarkan data pengkajian yang menunjukkan adanya masalah kesehatan pada pasien. Masing-masing diagnosa memiliki karakteristik, penyebab, dan faktor risiko yang spesifik. Luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI) merupakan tujuan yang ingin dicapai dalam memberikan asuhan keperawatan, yang berfokus pada pemulihan kondisi pasien. Intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI) merupakan rencana tindakan keperawatan yang terstruktur dan komprehensif untuk mengatasi masalah kesehatan pasien dan mencapai luaran yang diharapkan. -
Article No. 11174 | 19 Jan 2025
Klinis : demam naik turun
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan Diagnosa Keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi demam naik turun.
Diagnosa Keperawatan:
1. Hipertermia (Peningkatan Suhu Tubuh) berhubungan dengan infeksi.
Penjelasan singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Hipertermia didefinisikan sebagai peningkatan suhu tubuh di atas normal yang disebabkan oleh gangguan mekanisme pengaturan suhu tubuh. Kondisi ini bisa disebabkan oleh infeksi, dehidrasi, gangguan sistem saraf pusat, atau reaksi dari obat-obatan tertentu.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran yang diharapkan dari penanganan hipertermia adalah:
1. Suhu tubuh kembali normal.
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal.
3. Tidak ada tanda-tanda infeksi.
4. Pasien merasa nyaman.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk mengatasi hipertermia meliputi:
1. Pemantauan tanda-tanda vital.
2. Pemberian cairan dan elektrolit.
3. Terapi antipiretik (penurun demam).
4. Terapi dingin (kompres hangat/dingin).
5. Edukasi kepada pasien dan keluarga.
Dalam kondisi demam naik turun, perawat perlu melakukan penilaian yang komprehensif, memantau tanda-tanda vital secara berkala, dan memberikan intervensi yang sesuai untuk membantu menurunkan suhu tubuh pasien serta mencegah komplikasi yang mungkin terjadi. -
Article No. 11175 | 19 Jan 2025
Klinis : risiko kontipasi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat menggunakan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk kondisi risiko konstipasi.
Diagnosa Keperawatan:
Risiko Konstipasi
Penjelasan:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Risiko Konstipasi adalah kondisi di mana individu berisiko mengalami penurunan frekuensi, kesulitan, atau ketidakmampuan untuk defekasi. Hal ini dapat disebabkan oleh faktor-faktor seperti pola makan yang tidak seimbang, kurang aktivitas fisik, penggunaan obat-obatan tertentu, atau kondisi medis tertentu.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran yang diharapkan dari penanganan risiko konstipasi adalah:
1. Frekuensi defekasi sesuai pola normal
2. Konsistensi feses normal
3. Tidak ada rasa tidak nyaman saat defekasi
4. Pasien dapat mempertahankan pola eliminasi yang sehat
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi yang dapat dilakukan untuk mengatasi risiko konstipasi antara lain:
1. Pengkajian pola eliminasi
2. Edukasi tentang pola diet dan asupan cairan yang sehat
3. Latihan aktivitas fisik yang sesuai
4. Pemberian laksatif atau suplemen sesuai indikasi
5. Monitoring dan evaluasi secara berkala
Peran perawat dalam menangani risiko konstipasi adalah melakukan pengkajian, perencanaan, implementasi, dan evaluasi secara komprehensif untuk membantu pasien mencapai pola eliminasi yang sehat. -
Article No. 11176 | 19 Jan 2025
Klinis : pasien datang dengan keluhan demam 4 hari naik turun disertai muntah muntah > 5 kali lemes ,
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang Anda deskripsikan, maka diagnosa keperawatan yang sesuai dengan panduan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) yang dikeluarkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) adalah sebagai berikut:
Diagnosa Keperawatan:
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui muntah dan demam, ditandai dengan keluhan mual, muntah > 5 kali, dan lemah.
Penjelasan singkat:
SDKI:
- Defisit volume cairan adalah kondisi ketidakseimbangan antara asupan dan kehilangan cairan, yang menyebabkan kekurangan cairan dalam tubuh.
SLKI:
- Luaran yang diharapkan adalah pasien dapat mempertahankan volume cairan yang adekuat, ditandai dengan tanda-tanda vital stabil, mukosa lembab, dan intake/output cairan seimbang.
SIKI:
- Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah memantau tanda-tanda vital, mengatur pemberian cairan intravena, memantau asupan dan pengeluaran cairan, serta memberikan edukasi tentang pentingnya hidrasi yang adekuat.
Tone: Akademis
Persona: Pakar/Perawat
Dengan demikian, diagnosa keperawatan yang sesuai dengan kondisi pasien yang Anda deskripsikan adalah defisit volume cairan, yang dapat dijelaskan dan diintervensi berdasarkan panduan SDKI, SLKI, dan SIKI yang dikeluarkan oleh PPNI.