Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 11839 | 04 Feb 2025
Klinis : pasien datang dengan keluhan nyeri dipergelangan kaki
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan kondisi pasien yang datang dengan keluhan nyeri di pergelangan kaki, berikut adalah Diagnosa Keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri Akut
Definisi:
Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut (International Association for the Study of Pain).
Penjelasan Singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Penyebab: cedera, inflamasi, dll.
- Skala nyeri: 1-10
- Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi nyeri
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Kontrol nyeri
- Kemampuan menggunakan teknik non-farmakologis
- Perilaku untuk mengurangi nyeri
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Manajemen nyeri
- Terapi modalitas nyeri (kompres hangat/dingin, terapi musik, dll.)
- Edukasi pasien dan keluarga
Dalam kondisi ini, perawat perlu melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif, menentukan penyebab nyeri, membantu pasien mengontrol nyeri, dan memberikan intervensi keperawatan yang sesuai untuk mengatasi nyeri di pergelangan kaki. -
Article No. 11840 | 04 Feb 2025
Klinis : Laki-laki usia 58 tahun dirawat di RS dengan diagnosis medis gagal ginjal kronik dengan hemodialisis reguler. Pada pemeriksaan fisik: pasien tampak lemah, oral intake1000 mL/24 jam, suara napas tambahan ronchi basal, edema pada kedua ekstremitas bawah, kulit lembab, pucat, oliguria, TD 170/100 mmHg dan frekuensi napas 28x/menit. Apakah data selanjutnya yang harus dikaji pada kasus tersebut? * A. Adanya penambahan berat badan B. Adanya bunyi napas tambahan C. Asupan nutrisi pasien D. Kondisi umum pasien E. Asupan intake cairan
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci mengenai diagnosa keperawatan, data selanjutnya yang perlu dikaji, luaran/output yang diharapkan, serta intervensi keperawatan yang diperlukan untuk kasus tersebut.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan dan penurunan fungsi ginjal.
Pasien tampak lemah, yang mengindikasikan adanya intoleransi aktivitas.
2. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal.
Pasien mengalami edema pada ekstremitas bawah, oliguria, dan hipertensi yang menunjukkan adanya kelebihan volume cairan.
3. Perubahan Perfusi Jaringan Ginjal berhubungan dengan gagal ginjal kronik.
Pasien memiliki diagnosis medis gagal ginjal kronik, yang dapat menyebabkan perubahan perfusi jaringan ginjal.
Data selanjutnya yang perlu dikaji:
A. Tidak sesuai, karena data tambahan yang diperlukan adalah kondisi nutrisi pasien.
B. Benar, data tambahan yang perlu dikaji adalah adanya bunyi napas tambahan seperti ronchi yang dapat mengindikasikan adanya perubahan pada sistem pernapasan.
C. Benar, data asupan nutrisi pasien perlu dikaji untuk mengetahui status nutrisinya.
D. Benar, kondisi umum pasien perlu dikaji lebih lanjut untuk mengetahui tingkat kelemahan dan perubahan fungsi tubuh lainnya.
E. Benar, asupan cairan pasien perlu dikaji untuk mengetahui apakah ada kelebihan atau kekurangan cairan.
Luaran/Output yang diharapkan (SLKI):
1. Intoleransi Aktivitas
- Pasien dapat berpartisipasi dalam aktivitas sehari-hari sesuai kemampuan.
- Pasien dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang memengaruhi intoleransi aktivitas.
- Pasien dapat melakukan aktivitas tanpa mengalami kelelahan yang berlebihan.
2. Keseimbangan Cairan
- Pasien dapat mempertahankan volume cairan yang adekuat.
- Pasien dapat mengenali tanda-tanda kelebihan atau kekurangan cairan.
- Pasien dapat melakukan manajemen cairan secara mandiri.
3. Perfusi Ginjal
- Pasien dapat mempertahankan fungsi ginjal yang optimal.
- Pasien dapat mengenali tanda-tanda perubahan perfusi ginjal.
- Pasien dapat melakukan tindakan untuk mempertahankan perfusi ginjal yang adekuat.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Intoleransi Aktivitas
- Identifikasi tingkat kemampuan fisik dan aktivitas yang dapat dilakukan pasien.
- Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan.
- Ajarkan teknik menghemat energi dalam melakukan aktivitas.
- Kolaborasi dengan tim kesehatan untuk mengevaluasi dan meningkatkan toleransi aktivitas pasien.
2. Kelebihan Volume Cairan
- Pantau intake dan output cairan secara ketat.
- Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang manajemen cairan.
- Kolaborasi dengan tim kesehatan untuk mengevaluasi dan mengatur regimen terapi cairan.
- Berikan obat diuretik sesuai dengan resep dokter.
3. Perubahan Perfusi Ginjal
- Pantau tanda-tanda vital dan fungsi ginjal secara berkala.
- Berikan intervensi untuk mempertahankan perfusi ginjal yang adekuat, seperti pemberian cairan intravena atau pengaturan diet.
- Kolaborasi dengan tim kesehatan untuk mengevaluasi dan meningkatkan perfusi ginjal pasien.
- Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tindakan untuk mempertahankan perfusi ginjal yang optimal.
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat harus selalu mempertimbangkan kondisi pasien secara holistik, melakukan pengkajian yang komprehensif, dan berkolaborasi dengan tim kesehatan lainnya untuk mencapai hasil yang optimal bagi pasien. -
Article No. 11841 | 04 Feb 2025
Klinis : Laki-laki usia 58 tahun dirawat di RS dengan diagnosis medis gagal ginjal kronik dengan hemodialisis reguler. Pada pemeriksaan fisik: pasien tampak lemah, oral intake1000 mL/24 jam, suara napas tambahan ronchi basal, edema pada kedua ekstremitas bawah, kulit lembab, pucat, oliguria, TD 170/100 mmHg dan frekuensi napas 28x/menit. Apakah data selanjutnya yang harus dikaji pada kasus tersebut? * A. Adanya penambahan berat badan B. Adanya bunyi napas tambahan C. Asupan nutrisi pasien D. Kondisi umum pasien E. Asupan intake cairan
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan, data selanjutnya yang perlu dikaji, luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan, serta intervensi keperawatan yang diperlukan untuk kasus tersebut.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal dan asupan cairan berlebih, yang ditandai dengan edema pada ekstremitas bawah, oliguria, dan tekanan darah tinggi.
2. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan intoleransi makanan dan anoreksia, yang ditandai dengan asupan oral hanya 1000 mL/24 jam, tampak lemah, dan kulit pucat.
3. Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan penurunan kemampuan ventilasi paru, yang ditandai dengan adanya ronchi basal dan peningkatan frekuensi napas.
Data Selanjutnya yang Perlu Dikaji:
A. Kondisi umum pasien: aktivitas sehari-hari, tingkat kemandirian, dan kemampuan dalam melakukan self-care.
B. Intake dan output cairan: jumlah dan jenis cairan yang dikonsumsi serta jumlah urin yang dikeluarkan.
C. Hasil pemeriksaan laboratorium: nilai ureum, kreatinin, elektrolit, dan parameter lain terkait fungsi ginjal.
D. Riwayat penyakit dan pengobatan lainnya yang dapat mempengaruhi kondisi pasien.
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Kelebihan Volume Cairan:
- Tekanan darah dalam batas normal
- Edema pada ekstremitas menurun
- Jumlah urin normal
2. Keseimbangan Nutrisi:
- Berat badan stabil
- Asupan makanan dan cairan adekuat
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
3. Pola Napas Efektif:
- Frekuensi napas dalam batas normal
- Tidak ada bunyi napas tambahan
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
1. Kelebihan Volume Cairan:
- Kaji intake dan output cairan secara ketat
- Beri batasan asupan cairan sesuai rekomendasi
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pengelolaan cairan dan elektrolit
- Pantau tanda-tanda vital dan edema secara berkala
- Anjurkan aktivitas fisik sesuai toleransi
2. Keseimbangan Nutrisi:
- Kaji asupan nutrisi dan kalori pasien
- Berikan diet sesuai dengan kondisi ginjal dan hemodialisis
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk merencanakan diet yang sesuai
- Berikan suplemen nutrisi jika diperlukan
- Pantau berat badan dan parameter nutrisi secara berkala
3. Pola Napas Efektif:
- Pantau tanda-tanda vital dan pernapasan
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
- Lakukan fisioterapi dada dan batuk efektif
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pengelolaan masalah pernapasan
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat harus memperhatikan kondisi pasien secara holistik, melakukan pengkajian yang komprehensif, dan bekerja sama dengan tim multidisiplin untuk mencapai hasil yang optimal bagi pasien. -
Article No. 11842 | 04 Feb 2025
Klinis : Laki-laki usia 60 tahun dirawat di RS dengan diagnosis medis gagal ginjal kronik terminal. Pasien mengeluh mudah lelah, aktivitas dibantu, sesak napas, dan kedua kaki bengkak sejak seminggu yang lalu. Hasil pengkajian: oliguria (+), pitting edema (+), BB naik 3 kg dari BB sebelumnya, CVP 15 cm H2O, TD 165/110 mmHg, dan frekuensi napas 28 x/menit. Apakah evaluasi keperawatan yang tepat pada kasus tersebut? * A. Aktivitas pasien normal B. Urine output meningkat C. Pola napas normal D. Intake = output E. BB normal
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kasus yang diberikan, berikut adalah analisis Diagnosa Keperawatan SDKI, Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI), dan Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Kelebihan volume cairan (00026)
Karakteristik: Edema, peningkatan berat badan, oliguria, peningkatan tekanan vena sentral.
Faktor yang berhubungan: Penyakit ginjal kronik, gagal jantung.
2. Pola napas tidak efektif (00032)
Karakteristik: Pernapasan dengan usaha, takipnea.
Faktor yang berhubungan: Kelebihan volume cairan.
3. Intoleransi aktivitas (00092)
Karakteristik: Lemah, tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari.
Faktor yang berhubungan: Penyakit ginjal kronik, kelebihan volume cairan.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Keseimbangan Cairan (0601)
Indikator:
- Intake dan output cairan seimbang
- Tidak terjadi edema
- Berat badan stabil
- Tekanan vena sentral dalam rentang normal
2. Status Pernapasan (0415)
Indikator:
- Frekuensi pernapasan normal
- Irama pernapasan teratur
- Tidak ada tanda-tanda kerja napas yang meningkat
3. Toleransi Aktivitas (0005)
Indikator:
- Mampu melakukan aktivitas sehari-hari dengan mandiri
- Tidak merasa cepat lelah
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Manajemen Cairan (4120)
- Monitor intake dan output cairan
- Hitung keseimbangan cairan
- Berikan terapi diuretik sesuai resep
- Kolaborasi pemberian cairan intravena sesuai kebutuhan
2. Manajemen Jalan Napas (3140)
- Monitor frekuensi, irama, dan usaha napas
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
- Ajarkan teknik pernapasan dalam/napas lambat
- Kolaborasi pemberian terapi nebulizer/bronkodilator
3. Manajemen Aktivitas (0200)
- Evaluasi tingkat aktivitas pasien
- Lakukan latihan aktivitas secara bertahap
- Atur lingkungan yang mendukung aktivitas
- Berikan bantuan/asisten dalam aktivitas sehari-hari
Dengan implementasi intervensi keperawatan yang tepat, diharapkan pasien dapat mencapai luaran yang diharapkan, seperti keseimbangan cairan, status pernapasan yang efektif, dan peningkatan toleransi aktivitas. Evaluasi keperawatan yang tepat pada kasus ini adalah evaluasi yang menunjukkan peningkatan output urine, perbaikan pola napas, dan peningkatan aktivitas pasien. -
Article No. 11843 | 04 Feb 2025
Klinis : Perempuan usia 58 tahun di rawat rumah sakit dengan keluhan bengkak pada kedua mata kaki, wajah sembab, dan BAK <400 ml/hari sejak 2 bulan yang lalu. Hasil pemeriksaan: wajah anemis, edema periorbital, dan pitting edema grade III. Apakah intervensi terapeutik perawat sesuai evidence based-nursing (EBN) pada pasien tersebut? * A. Batasi sumber natrium eksternal B. Berikan makanan tinggi kalori dan protein C. Batasi cairan peroral (600-700 ml/hari) D. Anjurkan diet rendah garam dan tinggi kalium E. Pertahan hidrasi cairan untuk mencegah dehidrasi
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan informasi yang rinci dan terperinci terkait kondisi pasien yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai:
Berdasarkan gejala yang dialami pasien, yaitu bengkak pada kedua mata kaki, wajah sembab, dan BAK <400 ml/hari sejak 2 bulan yang lalu, serta hasil pemeriksaan berupa wajah anemis, edema periorbital, dan pitting edema grade III, maka diagnosa keperawatan yang sesuai adalah:
1. Ketidakseimbangan Cairan: Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal ditandai dengan edema.
Intervensi Terapeutik Perawat Sesuai Evidence Based-Nursing (EBN):
Beberapa intervensi terapeutik perawat yang sesuai evidence based-nursing (EBN) untuk pasien tersebut adalah:
A. Batasi sumber natrium eksternal
B. Anjurkan diet rendah garam dan tinggi kalium
C. Batasi cairan peroral (600-700 ml/hari)
D. Pertahan hidrasi cairan untuk mencegah dehidrasi
Penjelasan:
A. Batasi sumber natrium eksternal
Pembatasan asupan natrium dapat membantu mengurangi retensi cairan dan edema pada pasien. Natrium meningkatkan reabsorpsi air di ginjal, sehingga pembatasan natrium dapat menurunkan volume cairan tubuh.
B. Anjurkan diet rendah garam dan tinggi kalium
Diet rendah garam dapat membantu menurunkan retensi cairan, sementara diet tinggi kalium dapat membantu menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit.
C. Batasi cairan peroral (600-700 ml/hari)
Pembatasan asupan cairan harian dapat membantu mencegah kelebihan volume cairan dan mengurangi edema. Pembatasan cairan disesuaikan dengan kondisi pasien dan fungsi ginjal.
D. Pertahan hidrasi cairan untuk mencegah dehidrasi
Meskipun dibatasi, pasien tetap perlu menjaga hidrasi cairan yang adekuat untuk mencegah dehidrasi. Cairan diberikan sesuai dengan kebutuhan dan fungsi ginjal pasien.
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Keseimbangan Cairan: Tercapai Sesuai Kebutuhan
2. Edema: Berkurang
3. Diuresis: Meningkat
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
1. Pantau intake dan output cairan
2. Batasi asupan natrium dan cairan
3. Berikan diet rendah garam dan tinggi kalium
4. Ajarkan teknik manajemen edema (elevasi ekstremitas, penggunaan stoking/kaos kaki kompresi)
5. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain (dokter, ahli gizi) untuk penanganan komprehensif.
Dengan intervensi keperawatan yang tepat berdasarkan evidence-based nursing, diharapkan dapat membantu pasien mencapai keseimbangan cairan yang optimal, mengurangi edema, dan meningkatkan diuresis sesuai dengan kondisi klinis pasien. -
Article No. 11844 | 04 Feb 2025
Klinis : Perempuan usia 58 tahun di rawat rumah sakit dengan keluhan bengkak pada kedua mata kaki, wajah sembab, dan BAK <400 ml/hari sejak 2 bulan yang lalu. Hasil pemeriksaan: wajah anemis, edema periorbital, dan pitting edema grade III. Apakah intervensi terapeutik perawat sesuai evidence based-nursing (EBN) pada pasien tersebut? * A. Batasi sumber natrium eksternal B. Berikan makanan tinggi kalori dan protein C. Batasi cairan peroral (600-700 ml/hari) D. Anjurkan diet rendah garam dan tinggi kalium E. Pertahan hidrasi cairan untuk mencegah dehidrasi
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan jawaban yang rinci dan terperinci untuk pertanyaan Anda.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
Berdasarkan kasus yang diberikan, dimana pasien perempuan usia 58 tahun dirawat di rumah sakit dengan keluhan bengkak pada kedua mata kaki, wajah sembab, dan BAK <400 ml/hari sejak 2 bulan yang lalu, serta hasil pemeriksaan menunjukkan wajah anemis, edema periorbital, dan pitting edema grade III, maka diagnosa keperawatan SDKI yang sesuai adalah:
1. Edema Perifer berhubungan dengan gangguan sirkulasi cairan dan elektrolit, ditandai dengan pembengkakan pada ekstremitas bawah.
Intervensi Terapeutik Perawat Sesuai Evidence-Based Nursing (EBN):
Berdasarkan diagnosa keperawatan yang telah ditentukan, intervensi terapeutik perawat sesuai Evidence-Based Nursing (EBN) adalah:
A. Batasi sumber natrium eksternal
Merupakan intervensi yang sesuai untuk mengatasi edema perifer pada pasien. Pembatasan asupan natrium dapat membantu mengurangi retensi cairan dan mengatasi edema.
D. Anjurkan diet rendah garam dan tinggi kalium
Intervensi ini juga sesuai untuk mengatasi edema perifer. Diet rendah garam dapat membantu mengurangi retensi cairan, sedangkan diet tinggi kalium dapat membantu mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.
Intervensi lain yang tidak termasuk dalam pilihan jawaban, namun juga sesuai berdasarkan evidence-based nursing adalah:
- Pantau intake dan output cairan
- Auskultasi suara jantung dan paru-paru
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian diuretik dan pengaturan cairan
- Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya pembatasan asupan natrium dan cairan
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
Setelah dilakukan asuhan keperawatan yang sesuai, luaran/output yang diharapkan adalah:
1. Keseimbangan Cairan: Pasien menunjukkan keseimbangan cairan yang memadai, ditandai dengan:
- Intake dan output cairan seimbang
- Edema berkurang
- Berat badan stabil
- Tidak ada tanda-tanda overload cairan
2. Perfusi Jaringan Perifer: Pasien menunjukkan perfusi jaringan perifer yang adekuat, ditandai dengan:
- Ekstremitas bawah tidak bengkak
- Tidak ada tanda-tanda sianosis atau penurunan suhu ekstremitas
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
Untuk mencapai luaran/output yang diharapkan, intervensi keperawatan yang diperlukan adalah:
1. Manajemen Cairan
- Monitor intake dan output cairan
- Batasi asupan cairan sesuai kebutuhan (600-700 ml/hari)
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian diuretik jika diperlukan
- Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan
2. Manajemen Diet
- Anjurkan diet rendah garam (< 2 gram/hari)
- Anjurkan diet tinggi kalium
- Berikan makanan tinggi kalori dan protein untuk memenuhi kebutuhan gizi pasien
3. Manajemen Edema
- Auskultasi suara jantung dan paru-paru
- Inspeksi ekstremitas bawah untuk menilai edema
- Elevasi ekstremitas bawah untuk membantu drainase cairan
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian diuretik jika diperlukan
Dengan melaksanakan intervensi keperawatan yang komprehensif dan berbasis bukti, diharapkan pasien dapat mencapai keseimbangan cairan dan perfusi jaringan perifer yang adekuat, sehingga dapat mempercepat proses pemulihan. -
Article No. 11845 | 04 Feb 2025
Klinis : Laki-laki usia 60 tahun dirawat di RS dengan diagnosis medis gagal ginjal kronik terminal. Pasien mengeluh mudah lelah, aktivitas dibantu, sesak napas, dan kedua kaki bengkak sejak seminggu yang lalu. Hasil pengkajian: oliguria (+), pitting edema (+), BB naik 3 kg dari BB sebelumnya, CVP 15 cm H2O, TD 165/110 mmHg, dan frekuensi napas 28 x/menit. Apakah evaluasi keperawatan yang tepat pada kasus tersebut? * A. Aktivitas pasien normal B. Urine output meningkat C. Pola napas normal D. Intake = output E. BB normal
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang dideskripsikan, berikut adalah diagnosa keperawatan SDKI yang sesuai, evaluasi keperawatan, luaran/output keperawatan, dan intervensi keperawatan yang diperlukan:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan regulasi cairan, ditandai dengan oliguria, pitting edema, kenaikan berat badan, CVP meningkat, dan hipertensi.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan, keterbatasan kemampuan, dan sesak napas.
Evaluasi Keperawatan:
A. Tidak tepat, karena aktivitas pasien terbatas dan dibantu.
B. Tidak tepat, karena pasien mengalami oliguria.
C. Tidak tepat, karena pasien mengalami sesak napas dengan frekuensi napas meningkat.
D. Tidak tepat, karena terjadi ketidakseimbangan antara intake dan output.
E. Tidak tepat, karena terjadi peningkatan berat badan.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Kelebihan volume cairan:
a. Pasien mempertahankan output urin yang adekuat.
b. Pasien mempertahankan berat badan yang stabil.
c. Pasien menunjukkan penurunan edema.
d. Pasien menunjukkan tanda-tanda vital dalam batas normal.
2. Intoleransi aktivitas:
a. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan bantuan minimal.
b. Pasien menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas.
c. Pasien melaporkan peningkatan energi dan tidak mudah lelah.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Kelebihan volume cairan:
a. Pantau intake dan output cairan secara ketat.
b. Batasi asupan cairan sesuai kebutuhan.
c. Berikan diuretik sesuai instruksi medis.
d. Ajarkan pasien untuk mengenali tanda-tanda kelebihan cairan.
e. Kolaborasi dengan tim medis untuk evaluasi dan penyesuaian terapi.
2. Intoleransi aktivitas:
a. Lakukan pengkajian toleransi aktivitas pasien.
b. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
c. Berikan stimulasi progresif untuk meningkatkan aktivitas.
d. Ajarkan teknik konservasi energi dan manajemen kelelahan.
e. Kolaborasi dengan tim terapeutik untuk rehabilitasi.
Penjelasan:
Pasien dengan gagal ginjal kronik terminal mengalami gangguan regulasi cairan yang menyebabkan kelebihan volume cairan, ditandai dengan oliguria, edema, peningkatan berat badan, dan hipertensi. Selain itu, pasien juga mengalami intoleransi aktivitas akibat kelelahan dan sesak napas. Evaluasi keperawatan yang tepat fokus pada keseimbangan cairan, tanda-tanda vital, dan toleransi aktivitas. Luaran yang diharapkan adalah pasien dapat mempertahankan keseimbangan cairan dan peningkatan toleransi aktivitas. Intervensi keperawatan yang diperlukan mencakup pemantauan cairan, manajemen diuretik, edukasi, dan rehabilitasi aktivitas. -
Article No. 11846 | 04 Feb 2025
Klinis : Pasien hamil anak ke 1 uk 9 bulan mengatakan kenceng2 sejak kemarin malam jam 01.00 WIB. Pembukaan di PKM tidak bertambah
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan kondisi yang dideskripsikan, berikut adalah kode ICD-10 dan ICD-9-CM terkait:
1. Kode ICD-10:
- Kode: O48
- Deskripsi: Kehamilan melewati tanggal perkiraan kelahiran
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 73.1
- Deskripsi: Pemeriksaan dalam vagina, tidak disertai deskripsi lebih lanjut
Penjelasan:
Pasien yang hamil anak pertama dengan usia kehamilan 9 bulan dan mengalami kontraksi sejak semalam, namun pembukaan di Puskesmas (PKM) tidak bertambah, dapat didiagnosis dengan kode ICD-10 O48 - Kehamilan melewati tanggal perkiraan kelahiran. Hal ini mengindikasikan bahwa kehamilan pasien telah melewati tanggal perkiraan kelahiran, namun belum terjadi persalinan.
Dalam penatalaksanaan kasus ini, dapat dilakukan pemeriksaan dalam vagina (kode ICD-9-CM 73.1) untuk mengevaluasi status serviks dan kemajuan persalinan. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui apakah terdapat hambatan dalam proses persalinan atau adanya indikasi yang memerlukan intervensi lebih lanjut.
Sebagai dokter atau perekam medis, penting untuk memahami kode diagnosis dan prosedur yang tepat dalam mencatat dan mengelola informasi medis pasien. Dokumentasi yang akurat dan terstruktur akan membantu dalam perawatan pasien, serta memenuhi persyaratan medis dan administrasi yang berlaku. -
Article No. 11847 | 04 Feb 2025
Klinis : Seorang wanita, Ny. S, 27 tahun, datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut bawah yang semakin memberat sejak 4 hari terakhir. Nyeri dirasakan konstan, tumpul, dan menyebar ke punggung bawah serta kedua paha. Pasien juga mengeluhkan keputihan berwarna kuning kehijauan dengan bau tidak sedap, serta demam yang tidak kunjung turun sejak 3 hari terakhir. Dari anamnesis, diketahui bahwa Ny. S sudah menikah selama 3 tahun dan belum memiliki anak, la mengaku sering mengalami dispareunia dan haidnya tidak teratur. Siklus terakhir haidnya terjadi 6 minggu yang lalu. Pasien memiliki riwayat abortus 8 bulan yang lalu dan menjalani kuretase di klinik swasta dengan prosedur yang tidak jelas. la juga mengaku pernah mengalami ISK berulang. Hasil pemeriksaan fisik terdapat nyeri tekan di regio hipogastrium, turgor kulit sedikit menurun, Pemeriksaan dalam: Nyeri goyang pada serviks (cervical motion tenderness), nyeri tekan pada kedua adneksa, keputihan purulen keluar dari kanalis servikalis. TTV TD 100/70 mmHg, Nadi 110x/menit, RR 24x/menit, Suhu 38,9°C. Hasil laboratorium Hb: 11,2 g/dL, Leukosit: 15.500/mm², CRP: meningkat, HCG: negative, Urinalisis: Leukosit positif (+) nitrit positif (+).
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi Ny. S adalah:
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses infeksi panggul
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial di area panggul.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur kuretase yang tidak jelas
Definisi: Rentan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen yang dapat membahayakan kesehatan.
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia akibat nyeri perut
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses infeksi panggul:
- Pasien melaporkan nyeri berkurang
- Pasien dapat beraktivitas tanpa mengeluhkan nyeri
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
2. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur kuretase yang tidak jelas:
- Tidak terjadi komplikasi infeksi lebih lanjut
- Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi
- Hasil pemeriksaan penunjang dalam batas normal
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia akibat nyeri perut:
- Berat badan pasien stabil atau meningkat
- Pasien dapat mengkonsumsi makanan dan cairan yang cukup
- Laboratorium menunjukkan nilai-nilai dalam batas normal
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses infeksi panggul:
- Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
- Berikan analgesik sesuai indikasi
- Ajarkan teknik manajemen nyeri non-farmakologis
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk mengatasi penyebab nyeri
2. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur kuretase yang tidak jelas:
- Lakukan pengkajian tanda dan gejala infeksi
- Berikan antibiotik sesuai indikasi
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang pencegahan infeksi
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk monitoring dan tindak lanjut
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia akibat nyeri perut:
- Lakukan pengkajian nutrisi komprehensif
- Berikan makanan dan cairan sesuai kebutuhan
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang diet yang tepat
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk mengevaluasi kebutuhan nutrisi
Penjelasan di atas disusun secara rinci dan terperinci berdasarkan kondisi Ny. S, dengan tone akademis dan persona pakar perawat. -
Article No. 11848 | 04 Feb 2025
Klinis : Ny. T, 30 tahun, datang ke poliklinik kebidanan pada usia kehamilan 32 minggu dengan keluhan pusing, pandangan kabur, dan bengkak pada kedua kakinya sejak 1 minggu terakhir. Ia juga merasa tidak nyaman karena berat badannya naik cukup banyak dalam waktu singkat (+3 kg dalam 2 minggu). Riwayat kesehatan sebelumnya menunjukkan bahwa Ny. T tidak memiliki hipertensi sebelum kehamilan, namun ayah pasien memiliki riwayat hipertensi. Ini adalah kehamilan pertama. TTV menunjukkan TD 150/100mmHg, nadi 90x/menit, suhu 36,7C, pernapasan 20x/menit. Hasil pemeriksaan terdapat edema (+2) di kedua kaki, pasien mengeluh nyeri kepala, proteinuria (+1), asam urat 5,2 mg/dL. Pasien pernah mendengar air kelapa bisa menurunkan tekanan darah.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang Anda jelaskan pada Ny. T, usia kehamilan 32 minggu dengan keluhan pusing, pandangan kabur, bengkak pada kedua kaki, kenaikan berat badan yang cepat, hipertensi, dan adanya proteinuria, maka dapat diidentifikasi beberapa Diagnosa Keperawatan, yaitu:
1. Risiko Ketidakstabilan Hemodinamik berhubungan dengan preeklampsia
- SDKI: Risiko Ketidakstabilan Hemodinamik
- SLKI: Hemodinamik
- SIKI: Pemantauan Tanda-Tanda Vital
2. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme homeostasis cairan
- SDKI: Kelebihan Volume Cairan
- SLKI: Keseimbangan Cairan
- SIKI: Pengaturan Cairan
3. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial
- SDKI: Nyeri Akut
- SLKI: Pengelolaan Nyeri
- SIKI: Penatalaksanaan Nyeri
Penjelasan singkat masing-masing diagnosa:
1. Risiko Ketidakstabilan Hemodinamik berhubungan dengan preeklampsia
- SDKI: Risiko Ketidakstabilan Hemodinamik adalah keadaan berisiko terjadinya perubahan nilai-nilai hemodinamik yang tidak stabil, seperti perubahan tekanan darah, nadi, dan curah jantung.
- SLKI: Hemodinamik adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan stabilitas sirkulasi darah.
- SIKI: Pemantauan Tanda-Tanda Vital adalah tindakan pemantauan secara terus-menerus terhadap fungsi kardiovaskular dan respirasi untuk mendeteksi perubahan status kesehatan.
2. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme homeostasis cairan
- SDKI: Kelebihan Volume Cairan adalah kondisi di mana terdapat peningkatan cairan intravaskular, interstisial, atau intrasellular yang melebihi kemampuan tubuh untuk mempertahankan keseimbangan cairan.
- SLKI: Keseimbangan Cairan adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh dalam rentang normal.
- SIKI: Pengaturan Cairan adalah tindakan untuk menjaga keseimbangan cairan tubuh agar tetap dalam batas normal.
3. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial
- SDKI: Nyeri Akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
- SLKI: Pengelolaan Nyeri adalah kemampuan individu untuk mengendalikan nyeri yang dirasakan.
- SIKI: Penatalaksanaan Nyeri adalah tindakan untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri yang dirasakan.
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) telah mengembangkan standar dokumentasi keperawatan, yaitu SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) untuk memastikan kualitas asuhan keperawatan yang diberikan.