Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 13845 | 12 Mar 2025
Klinis : Seorang pasien wanita dengan inisial Ny. M berumur 34 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan mual, muntah, pusing, sesak napas, dan tubuh lemas setelah membantu suami menyemprot pestisida di sawah selama beberapa jam. Pasien mengeluhkan bau menyengat dari pestisida, serta mengalami keringat berlebih dan denyut jantung terasa cepat. Menurut pengakuan dari pasien sendiri, tidak ada riwayat penyakit kronis yang pernah diderita sebelumnya dan keluarga Ny. M juga tidak pernah mengalami masalah kesehatan yang serupa. Ny. M mengatakan bahwa sebelumnya, dirinya pernah mengalami keluhan pusing setelah menyemprot pestisida beberapa bulan lalu, tetapi tidak seekstrem kali ini.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Sebagai seorang perawat yang mengacu pada standar Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI), saya dapat memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat mengenai SDKI, SLKI, dan SIKI untuk kondisi Ny. M sebagai berikut:
Diagnosa Keperawatan:
1. Keracunan bahan kimia (pestisida) berhubungan dengan paparan pestisida selama penyemprotan di sawah, ditandai dengan keluhan mual, muntah, pusing, sesak napas, lemas, bau menyengat, keringat berlebih, dan denyut jantung cepat.
Penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Diagnosis keperawatan "Keracunan bahan kimia" memiliki kode DNS-8 dalam SDKI. Diagnosis ini menggambarkan respons fisiologis dan psikologis individu akibat terpapar bahan kimia, seperti pestisida, yang dapat menyebabkan gangguan kesehatan.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran keperawatan yang terkait dengan diagnosa ini antara lain:
1. Tanda-tanda vital stabil
2. Tidak ada tanda-tanda keracunan
3. Tidak ada keluhan mual, muntah, pusing, sesak napas, dan kelemahan
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan antara lain:
1. Pemantauan tanda-tanda vital secara berkala
2. Pemberian oksigen (bila diperlukan)
3. Manajemen cairan dan elektrolit
4. Edukasi tentang pencegahan paparan bahan kimia
5. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain (misalnya dokter) untuk penanganan lebih lanjut
Penerapan standar SDKI, SLKI, dan SIKI ini akan membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang terstruktur, komprehensif, dan berpusat pada pasien untuk mencapai hasil yang optimal bagi Ny. M. -
Article No. 13846 | 12 Mar 2025
Klinis : Leyla Ansari, 30, seorang imigran baru dari Afghanistan yang sedang hamil 22 minggu, dirawat di Rumah Sakit East Valley-sebuah rumah sakit besar di pinggiran kota, dan bukan rumah sakit pendidikan--dengan kram yang parah. USG awal menunjukkan adanya kelainan otak pada janinnya. Ia ditemani oleh suaminya yang telah mendampinginya selama delapan tahun (juga seorang imigran) dan ibunya, yang tidak berbicara bahasa Inggris dan tinggal bersama pasangan tersebut. Ibu Ansari (Leyla) juga berbicara sangat sedikit dalam bahasa Inggris, meskipun ia mengerti beberapa bahasa;suaminya berbicara bahasa Inggris lebih baik, meskipun agak tersendat-sendat. Bahasa utama mereka adalah Bahasa Dari. Ibu Ansari dalam kondisi stabil, dan pemindaian lebih lanjut dilakukan pada janin. Dokter segera mengetahui bahwa janin tersebut menderita ensefalokel yang relatif parah; ukuran dan lokasinya membuat kelangsungan hidup di luar rahim sangat tidak mungkin. Dokter yang menangani, Dr. Fox, sebelumnya tidak mengenal pasien tersebut, karena perawatan pranatal yang ia terima sebelumnya tidak konsisten dan tidak dilakukan di fasilitas ini. Dr. Fox memasuki kamar rumah sakit Mrs. Ansari, tempat ia bertemu dengan seorang teman perempuan Afghanistan (yang tampaknya juga berbicara bahasa Inggris dengan cukup baik) sambil menunggu kabar tentang janin tersebut bersama suami dan ibunya, yang semuanya tampak gelisah dan cemas. Anak-anak Mrs. Ansari yang lain (semuanya perempuan, berusia 2, 5, dan 6 tahun) berada di ruang tunggu luar, ditemani oleh seorang bibi. Sebelum Dr. Fox mulai berbicara, Tn.Ansari, yang melihat raut wajah dokter yang sangat khawatir, menegaskan bahwa istrinya sakit karena ketakutan dan kecemasan dan bahwa ia sendiri lebih suka jika suaminya yang menangani berita tentang situasi tersebut. Ia meminta agar Dr. Fox bertemu dengannya secara terpisah terlebih dahulu, di luar kamar istrinya. Selain itu, saat itu adalah waktu tradisional bagi umat Islam untuk melaksanakan salat, dan, karena ia dan keluarganya adalah Muslim yang taat, mereka lebih suka melakukannya sebelum melakukan percakapan yang sulit dengan dokter tersebut. Mrs. Ansari, yang jelas-jelas kesal tetapi tetap diam, tidak menunjukkan keberatan yang jelas terhadap keinginan suaminya. Temannya itu juga diam. Tn. Ansari mengulangi permintaannya agar dokter menemuinya secara terpisah. Dokter Fox, yang tidak yakin bagaimana cara melanjutkan tetapi tidak ingin membuat Ny. Ansari semakin stres, setuju untuk menemui suami itu secara terpisah di seberang lorong, di kantor yang kosong; tetapi ia juga memberi tahu Tn. Ansari bahwa mereka harus bicara sekarang, karena ia tidak punya waktu untuk menunggunya menyelesaikan doanya. Tn. Ansari diam-diam mengikuti dokter itu ke kantor yang kosong, tempat Dr. Fox mengungkapkan hasil pemindaian terbaru kepada Tn. Ansari. Dr. Fox merekomendasikan penghentian kehamilan. Terkejut, Tn. Ansari duduk diam selama beberapa menit. Setelah beberapa saat, terdengar ketukan di pintu dari ibu Ny. Ansari. Ia segera menyadari dari wajah suami itu bahwa ada sesuatu yang sangat salah, dan menegaskan (dalam bahasa Dari) bahwa putrinya tidak boleh diberi tahu apa pun tentang situasi itu sampai ia dalam kondisi pikiran yang lebih baik. Ia berbicara beberapa lama dengan Tn. Ansari, menjadi semakin gelisah selama percakapan itu. Dr. Fox akhirnya menyela dan meminta sang suami menerjemahkan, yang dilakukannya, sambil menyampaikan bahwa ibu Ny. Ansari bersikeras bahwa informasi medis dari hasil pemindaian mungkin salah, dan akan menjadi nasib buruk bagi putrinya jika mengetahui hasil pemindaian saat itu. Bahkan, ia menegaskan, putrinya mungkin "kehilangan bayinya" karena stres atas hasil pemindaian tersebut. Ia berharap agar rumah sakit menjaga kondisinya tetap stabil dan membiarkan janin terus tumbuh di dalam rahimnya untuk melihat "apa yang Tuhan inginkan." Ia sendiri sangat yakin (meskipun belum ada informasi terkait hal ini) bahwa bayi ini adalah anak lakilaki yang telah lama dinantikan oleh seluruh keluarga, dan bahwa Tuhan tidak akan memberikan hasil yang tidak menyenangkan seperti itu kepada keluarga yang begitu taat beragama. Tn. Ansari kemudian kembali ke Dr. Fox dan bersikeras agar dokter tersebut tidak memberi tahu Ny. Ansari tentang hasil pemindaian tersebut, meyakinkannya bahwa ia akan memberi tahu istrinya sendiri setelah ia siap secara emosional untuk menerima kabar tersebut. Dokter, yang semakin frustrasi dengan arah pembicaraan, memberi tahu sang suami bahwa pilihan seperti itu bukanlah haknya. Ia bangkit dan berjalan kembali ke seberang lorong, di mana ia melihat Nyonya Ansari sedang salat dengan canggung. Dr. Fox menyela dan meminta temannya (yang masih ada di sana) untuk membantunya menerjemahkan berita untuk Nyonya Ansari. Ia kemudian dengan lembut namun tegas memberi tahu Nyonya Ansari tentang hasil pemindaian, sementara temannya menerjemahkannya dengan canggung. Tuan Ansari tetap tinggal di seberang lorong, dan ibu Nyonya Ansari pergi sambil meratap ke ruang tunggu. Nyonya Ansari berusaha menahan tangisnya saat ia mendengarkan dokter
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi Nyonya Ansari.
Diagnosa Keperawatan:
1. Kecemasan berhubungan dengan diagnosa medis janin yang buruk.
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi medis yang baru diterima.
3. Ketidakberdayaan berhubungan dengan kondisi janin yang tidak dapat diselamatkan.
Penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI:
1. Kecemasan berhubungan dengan diagnosa medis janin yang buruk:
- SDKI: Kecemasan
- SLKI: Manajemen Kecemasan
- SIKI: Intervensi keperawatan untuk mengelola kecemasan pasien, seperti memberikan dukungan emosional, mengajarkan teknik relaksasi, dan membantu pasien mengekspresikan perasaannya.
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi medis yang baru diterima:
- SDKI: Kurang Pengetahuan
- SLKI: Peningkatan Pengetahuan
- SIKI: Intervensi keperawatan untuk meningkatkan pengetahuan pasien, seperti memberikan informasi yang mudah dipahami, menggunakan alat bantu edukasi, dan melibatkan keluarga dalam proses edukasi.
3. Ketidakberdayaan berhubungan dengan kondisi janin yang tidak dapat diselamatkan:
- SDKI: Ketidakberdayaan
- SLKI: Manajemen Ketidakberdayaan
- SIKI: Intervensi keperawatan untuk membantu pasien mengelola perasaan ketidakberdayaan, seperti memberikan dukungan emosional, memfasilitasi pengambilan keputusan, dan membantu pasien menemukan makna dalam situasi yang sulit.
Dalam praktiknya, perawat harus memperhatikan kebutuhan budaya dan spiritual pasien, seperti memahami pentingnya doa dan keyakinan agama bagi keluarga Nyonya Ansari. Perawat juga harus berkomunikasi dengan efektif, menggunakan penerjemah jika diperlukan, dan memastikan bahwa pasien dan keluarga memahami informasi medis yang diberikan. -
Article No. 13847 | 12 Mar 2025
Klinis : nyeri kronis
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan informasi yang rinci dan terperinci terkait kondisi nyeri kronis dari perspektif seorang perawat.
Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi nyeri kronis:
Diagnosa keperawatan yang sesuai untuk kondisi nyeri kronis adalah "Nyeri Kronis" (Chronic Pain). Nyeri kronis didefinisikan sebagai pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan, yang berlangsung selama lebih dari 3 bulan dan dapat memengaruhi fungsi dan kualitas hidup individu. Karakteristik dari nyeri kronis antara lain meliputi durasi nyeri yang lama, intensitas nyeri yang bervariasi, serta adanya dampak negatif terhadap aktivitas sehari-hari dan kesejahteraan psikososial pasien.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan pasien dengan nyeri kronis dapat mencapai luaran/output sebagai berikut:
1. Kontrol Nyeri: Pasien mampu mengontrol nyeri yang dirasakan dan menunjukkan penurunan intensitas nyeri.
2. Koping Nyeri: Pasien menunjukkan kemampuan untuk menggunakan strategi koping yang efektif dalam mengatasi nyeri kronis.
3. Fungsi Aktivitas: Pasien menunjukkan peningkatan kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
4. Tidur yang Adekuat: Pasien menunjukkan pola tidur yang adekuat dan terpenuhi.
5. Kesejahteraan Psikososial: Pasien menunjukkan peningkatan kesejahteraan psikososial, seperti penurunan kecemasan dan depresi terkait nyeri kronis.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
Untuk mencapai luaran/output yang diharapkan pada pasien dengan nyeri kronis, berikut adalah beberapa intervensi keperawatan yang dapat dilakukan:
1. Manajemen Nyeri:
- Identifikasi karakteristik nyeri (lokasi, intensitas, durasi, kualitas, dan faktor pemicu)
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pemberian analgesik sesuai kebutuhan
- Ajarkan teknik manajemen nyeri non-farmakologis, seperti relaksasi, distraksi, dan terapi komplementer
2. Edukasi dan Konseling:
- Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang nyeri kronis, penyebab, dan penatalaksanaannya
- Diskusikan strategi koping yang efektif untuk mengatasi nyeri kronis
- Bantu pasien mengidentifikasi dan mengatasi hambatan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
3. Asuhan Keperawatan Holistik:
- Kaji dan pantau pola tidur pasien, serta berikan intervensi untuk meningkatkan kualitas tidur
- Lakukan pendekatan psikososial untuk mengatasi masalah terkait kecemasan, depresi, dan stress
- Libatkan keluarga dalam proses perawatan untuk memberikan dukungan sosial yang optimal
Dengan pendekatan komprehensif yang mencakup manajemen nyeri, edukasi, dan intervensi holistik, diharapkan pasien dengan nyeri kronis dapat mencapai luaran yang diharapkan, yaitu kontrol nyeri, peningkatan koping, fungsi aktivitas, kualitas tidur, dan kesejahteraan psikososial. -
Article No. 13848 | 12 Mar 2025
Klinis : Kasus 1. Pasien atas nama Ny.S 2. Perempuan 3. Usia 59 tahun 4. Pasien menikah kelas 5 SD 5. Pernikahan pasien pertama kali 6. Suami kedua kali 7. Pekerjaan pasien ibu rumah tangga 8. Pasien melahirkan spontan 5 anak dibantu dukun bayi 9. Anak pertama 17 tahun, kedua 19 tahun, ketiga 23 tahun, ke empat 25 thn, kelima 29 thn 10. Riwayat menstruasi pertama umur 14 tahun (SMP) 11. Menstruasi terakhir umur 44 thn Masuk IGD tanggal 25 Juli 2019 Keluhan : sakit perut, keluhan dirasakan sejak 7 hari yg lalu terasa terus menerus Keluhan yg muncul tiba tiba, gejala lain : •flek (+) •lemas •gemetar Flek dimulai sejak 7 hari yg lalu keluar darah dengan jumlah yg banyak dari jalan lahir, terdapat gumpalan hitam kecoklatan, terdapat lendir, darah segar. Lemas sejak 7 hari yg lalu, gemetar sejak pagi hari. •8 bulan yg lalu opname dengan keluhan nyeri perut dan kesulitan BAB •Beberapa bulan ini mengeluarkan darah sedikit (post menopause) dan makan minum pasien berkurang. Pasien tambah lebih kurus Pemeriksaan fisik: •Lemas •tampak dyspneu •kesadaran apatis (E3F4M6) Pemeriksaan ttv: •TD 110/70 mmhg •HR 85 x/menit •RR 33x/menit •T 36• C Pemeriksaan status generalis : •Kepala/leher normocephal, •konjungtiva anemis (+) •bibir kering (+) •bibir pucat (+) •bibir sianosis (-) •pembesaran KGB (-) Pemeriksaan torak paru: •Didapatkan inspeksi: deformitas (-) •retraksi interkostal (+) •pengembangan simetris •palpasi : gerakan dada simetris kanan kiri •perkusi : sonor •auskultasi: SDV (+/+) Pada pemeriksaan torak jantung : •Inspeksi: gerak ictus cordis tidak tampak •palpasi: ictus cordis teraba •perkusi: batas jantung normal •suara redup •auskultasi: BJ I-II dbn Pada pemeriksaan abdomen : •inspeksi: permukaan datar •auskultasi: peristaltik dbn •perkusi: timpani (+) •palpasi: nyeri tekan (-) Pada pemeriksaan ekstremitas : •akral hangat •pucat diujung jari tangan dan jari kaki CRT< 2 detik •ADP teraba lemah •tungkai udem (+/+) Integumentum : •turgor menurun dan ikterik (-) Pada pemeriksaan gynecologi : •VT :v/v taa, •vagina tidak rata •portio berdungkul •PPV (+) tidak aktif •sting (+) Pemeriksaan penunjang: •Dilakukan pemeriksaan DL •faal ginjal •erektrolit •biopsilesi Hasil DL tanggal 25 Juli 2019 : Didapatkan didapatkan HGB 5,1 g/dL (↓). PLT 426x103 /µL (↑), HCT 17,1% (↓), MCV 77,4 fL (↓), MCH 23,1 pg (↓), MCHC 29,8 g/dL (↓). Hasil DL tanggal 26 Juli 2019, didapatkan HGB 8,6 g/dL (↓). PLT 308x103 /µL, HCT 26,8% (↓), MCV 81,5 fL, MCH 25,8 pg (↓), MCHC 31,7 g/dL (↓). Hasil pemeriksaan faal ginjal : didapatkan BUN 99,3 mg/dl (↑) dan serum creatin 15,29 mg/dl (↑). Hasil pemeriksaan faal ginjal tanggal 26 Juli 2019, didapatkan BUN 47,3 mg/dl (↑) dan serum creatin 6,22 mg/dl (↑). Pemeriksaan elektrolit tgl 25 Juli 2019 didapatkan natrium: didapatkan natrium 136 mmol/lt, kalium 6,6 mmol/lt (↑), Clorida 105 mmol/lt, Kalsium ion 1,17 mmol/lt. Hasil pemeriksaan elektrolit tanggal 26 Juli 2019, didapatkan natrium 136 mmol/lt, kalium 7 mmol/lt (↑), Clorida 105 mmol/lt, Kalsium ion 1,29 mmol/lt. Biopsi lesi potongan jaringan tampak kelenjar sel anaplasi menyusup stroma jaringan ikat membentuk bahan keratin, kesimpulan: Cervix, Keratinizing Epidermoid Carcinoma.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kasus yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan volume cairan berhubungan dengan perdarahan uterus dan malnutrisi ditandai dengan turgor kulit menurun, lemas, dyspneu, dan hemokonsentrasi.
2. Risiko infeksi berhubungan dengan terbukanya lesi pada serviks.
3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan nyeri perut dan perdarahan.
4. Perubahan proses sistem reproduksi berhubungan dengan karsinoma serviks.
Penjelasan Singkat SDKI - SLKI - SIKI:
1. Penurunan volume cairan:
- SDKI: Penurunan volume cairan
- SLKI: Perawatan rehidrasi
- SIKI: Terapi cairan parenteral, Pemantauan cairan dan elektrolit
2. Risiko infeksi:
- SDKI: Risiko infeksi
- SLKI: Pencegahan infeksi
- SIKI: Perawatan luka, Pemberian obat anti-infeksi
3. Gangguan rasa nyaman nyeri:
- SDKI: Nyeri akut
- SLKI: Manajemen nyeri
- SIKI: Manajemen nyeri farmakologis, Manajemen nyeri non-farmakologis
4. Perubahan proses sistem reproduksi:
- SDKI: Perubahan proses sistem reproduksi
- SLKI: Perawatan kanker ginekologi
- SIKI: Perawatan paliatif, Edukasi kesehatan reproduksi
Secara umum, diagnosa keperawatan dan intervensi yang sesuai dengan kasus ini akan berfokus pada pengelolaan perdarahan, pencegahan infeksi, manajemen nyeri, dan perawatan paliatif untuk kanker serviks. Perawatan yang komprehensif dan kolaboratif dengan tim kesehatan lain sangat diperlukan untuk mengelola kondisi pasien secara efektif. -
Article No. 13849 | 12 Mar 2025
Klinis : Kasus 1. Pasien atas nama Ny.S 2. Perempuan 3. Usia 59 tahun 4. Pasien menikah kelas 5 SD 5. Pernikahan pasien pertama kali 6. Suami kedua kali 7. Pekerjaan pasien ibu rumah tangga 8. Pasien melahirkan spontan 5 anak dibantu dukun bayi 9. Anak pertama 17 tahun, kedua 19 tahun, ketiga 23 tahun, ke empat 25 thn, kelima 29 thn 10. Riwayat menstruasi pertama umur 14 tahun (SMP) 11. Menstruasi terakhir umur 44 thn Masuk IGD tanggal 25 Juli 2019 Keluhan : sakit perut, keluhan dirasakan sejak 7 hari yg lalu terasa terus menerus Keluhan yg muncul tiba tiba, gejala lain : •flek (+) •lemas •gemetar Flek dimulai sejak 7 hari yg lalu keluar darah dengan jumlah yg banyak dari jalan lahir, terdapat gumpalan hitam kecoklatan, terdapat lendir, darah segar. Lemas sejak 7 hari yg lalu, gemetar sejak pagi hari. •8 bulan yg lalu opname dengan keluhan nyeri perut dan kesulitan BAB •Beberapa bulan ini mengeluarkan darah sedikit (post menopause) dan makan minum pasien berkurang. Pasien tambah lebih kurus Pemeriksaan fisik: •Lemas •tampak dyspneu •kesadaran apatis (E3F4M6) Pemeriksaan ttv: •TD 110/70 mmhg •HR 85 x/menit •RR 33x/menit •T 36• C Pemeriksaan status generalis : •Kepala/leher normocephal, •konjungtiva anemis (+) •bibir kering (+) •bibir pucat (+) •bibir sianosis (-) •pembesaran KGB (-) Pemeriksaan torak paru: •Didapatkan inspeksi: deformitas (-) •retraksi interkostal (+) •pengembangan simetris •palpasi : gerakan dada simetris kanan kiri •perkusi : sonor •auskultasi: SDV (+/+) Pada pemeriksaan torak jantung : •Inspeksi: gerak ictus cordis tidak tampak •palpasi: ictus cordis teraba •perkusi: batas jantung normal •suara redup •auskultasi: BJ I-II dbn Pada pemeriksaan abdomen : •inspeksi: permukaan datar •auskultasi: peristaltik dbn •perkusi: timpani (+) •palpasi: nyeri tekan (-) Pada pemeriksaan ekstremitas : •akral hangat •pucat diujung jari tangan dan jari kaki CRT< 2 detik •ADP teraba lemah •tungkai udem (+/+) Integumentum : •turgor menurun dan ikterik (-) Pada pemeriksaan gynecologi : •VT :v/v taa, •vagina tidak rata •portio berdungkul •PPV (+) tidak aktif •sting (+) Pemeriksaan penunjang: •Dilakukan pemeriksaan DL •faal ginjal •erektrolit •biopsilesi Hasil DL tanggal 25 Juli 2019 : Didapatkan didapatkan HGB 5,1 g/dL (↓). PLT 426x103 /µL (↑), HCT 17,1% (↓), MCV 77,4 fL (↓), MCH 23,1 pg (↓), MCHC 29,8 g/dL (↓). Hasil DL tanggal 26 Juli 2019, didapatkan HGB 8,6 g/dL (↓). PLT 308x103 /µL, HCT 26,8% (↓), MCV 81,5 fL, MCH 25,8 pg (↓), MCHC 31,7 g/dL (↓). Hasil pemeriksaan faal ginjal : didapatkan BUN 99,3 mg/dl (↑) dan serum creatin 15,29 mg/dl (↑). Hasil pemeriksaan faal ginjal tanggal 26 Juli 2019, didapatkan BUN 47,3 mg/dl (↑) dan serum creatin 6,22 mg/dl (↑). Pemeriksaan elektrolit tgl 25 Juli 2019 didapatkan natrium: didapatkan natrium 136 mmol/lt, kalium 6,6 mmol/lt (↑), Clorida 105 mmol/lt, Kalsium ion 1,17 mmol/lt. Hasil pemeriksaan elektrolit tanggal 26 Juli 2019, didapatkan natrium 136 mmol/lt, kalium 7 mmol/lt (↑), Clorida 105 mmol/lt, Kalsium ion 1,29 mmol/lt. Biopsi lesi potongan jaringan tampak kelenjar sel anaplasi menyusup stroma jaringan ikat membentuk bahan keratin, kesimpulan: Cervix, Keratinizing Epidermoid Carcinoma.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Risiko Perdarahan Aktif (SDKI)
Definisi: Risiko perdarahan banyak atau terus-menerus yang dapat mengancam jiwa.
Faktor risiko: Perdarahan sebelum menopause, kelainan ginekologis, tumor ganas.
2. Intoleransi Aktivitas (SDKI)
Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas sehari-hari.
Gejala dan Tanda: Lemah, dyspneu, penurunan berat badan.
3. Ketidakseimbangan Elektrolit (SDKI)
Definisi: Ketidakseimbangan kadar elektrolit dalam darah.
Gejala dan Tanda: Mual, muntah, iritabilitas, kram otot, aritmia jantung.
Penjelasan Singkat SDKI - SLKI - SIKI:
1. Risiko Perdarahan Aktif (SDKI)
- SLKI: Efektif Mengatur Perfusi Jaringan, Efektif Mempertahankan Kesehatan Reproduksi.
- SIKI: Pemantauan Perdarahan, Intervensi Perdarahan, Manajemen Perdarahan.
2. Intoleransi Aktivitas (SDKI)
- SLKI: Efektif Meningkatkan Energi, Efektif Mempertahankan Fungsi Fisik.
- SIKI: Manajemen Energi, Manajemen Aktivitas, Manajemen Ketidaknyamanan.
3. Ketidakseimbangan Elektrolit (SDKI)
- SLKI: Efektif Mempertahankan Keseimbangan Cairan, Efektif Mempertahankan Keseimbangan Elektrolit.
- SIKI: Pemantauan Cairan dan Elektrolit, Intervensi Cairan dan Elektrolit, Manajemen Cairan dan Elektrolit. -
Article No. 13850 | 12 Mar 2025
Klinis : Kasus 1. Pasien atas nama Ny.S 2. Perempuan 3. Usia 59 tahun 4. Pasien menikah kelas 5 SD 5. Pernikahan pasien pertama kali 6. Suami kedua kali 7. Pekerjaan pasien ibu rumah tangga 8. Pasien melahirkan spontan 5 anak dibantu dukun bayi 9. Anak pertama 17 tahun, kedua 19 tahun, ketiga 23 tahun, ke empat 25 thn, kelima 29 thn 10. Riwayat menstruasi pertama umur 14 tahun (SMP) 11. Menstruasi terakhir umur 44 thn Masuk IGD tanggal 25 Juli 2019 Keluhan : sakit perut, keluhan dirasakan sejak 7 hari yg lalu terasa terus menerus Keluhan yg muncul tiba tiba, gejala lain : •flek (+) •lemas •gemetar Flek dimulai sejak 7 hari yg lalu keluar darah dengan jumlah yg banyak dari jalan lahir, terdapat gumpalan hitam kecoklatan, terdapat lendir, darah segar. Lemas sejak 7 hari yg lalu, gemetar sejak pagi hari. •8 bulan yg lalu opname dengan keluhan nyeri perut dan kesulitan BAB •Beberapa bulan ini mengeluarkan darah sedikit (post menopause) dan makan minum pasien berkurang. Pasien tambah lebih kurus Pemeriksaan fisik: •Lemas •tampak dyspneu •kesadaran apatis (E3F4M6) Pemeriksaan ttv: •TD 110/70 mmhg •HR 85 x/menit •RR 33x/menit •T 36• C Pemeriksaan status generalis : •Kepala/leher normocephal, •konjungtiva anemis (+) •bibir kering (+) •bibir pucat (+) •bibir sianosis (-) •pembesaran KGB (-) Pemeriksaan torak paru: •Didapatkan inspeksi: deformitas (-) •retraksi interkostal (+) •pengembangan simetris •palpasi : gerakan dada simetris kanan kiri •perkusi : sonor •auskultasi: SDV (+/+) Pada pemeriksaan torak jantung : •Inspeksi: gerak ictus cordis tidak tampak •palpasi: ictus cordis teraba •perkusi: batas jantung normal •suara redup •auskultasi: BJ I-II dbn Pada pemeriksaan abdomen : •inspeksi: permukaan datar •auskultasi: peristaltik dbn •perkusi: timpani (+) •palpasi: nyeri tekan (-) Pada pemeriksaan ekstremitas : •akral hangat •pucat diujung jari tangan dan jari kaki CRT< 2 detik •ADP teraba lemah •tungkai udem (+/+) Integumentum : •turgor menurun dan ikterik (-) Pada pemeriksaan gynecologi : •VT :v/v taa, •vagina tidak rata •portio berdungkul •PPV (+) tidak aktif •sting (+) Pemeriksaan penunjang: •Dilakukan pemeriksaan DL •faal ginjal •erektrolit •biopsilesi Hasil DL tanggal 25 Juli 2019 : Didapatkan didapatkan HGB 5,1 g/dL (↓). PLT 426x103 /µL (↑), HCT 17,1% (↓), MCV 77,4 fL (↓), MCH 23,1 pg (↓), MCHC 29,8 g/dL (↓). Hasil DL tanggal 26 Juli 2019, didapatkan HGB 8,6 g/dL (↓). PLT 308x103 /µL, HCT 26,8% (↓), MCV 81,5 fL, MCH 25,8 pg (↓), MCHC 31,7 g/dL (↓). Hasil pemeriksaan faal ginjal : didapatkan BUN 99,3 mg/dl (↑) dan serum creatin 15,29 mg/dl (↑). Hasil pemeriksaan faal ginjal tanggal 26 Juli 2019, didapatkan BUN 47,3 mg/dl (↑) dan serum creatin 6,22 mg/dl (↑). Pemeriksaan elektrolit tgl 25 Juli 2019 didapatkan natrium: didapatkan natrium 136 mmol/lt, kalium 6,6 mmol/lt (↑), Clorida 105 mmol/lt, Kalsium ion 1,17 mmol/lt. Hasil pemeriksaan elektrolit tanggal 26 Juli 2019, didapatkan natrium 136 mmol/lt, kalium 7 mmol/lt (↑), Clorida 105 mmol/lt, Kalsium ion 1,29 mmol/lt. Biopsi lesi potongan jaringan tampak kelenjar sel anaplasi menyusup stroma jaringan ikat membentuk bahan keratin, kesimpulan: Cervix, Keratinizing Epidermoid Carcinoma.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis:
1. Kode ICD-10:
- Kode: C53.9
- Deskripsi: Neoplasma ganas serviks uteri, bagian tidak terperinci
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 88.50
- Deskripsi: Biopsi jaringan tulang dan sumsum tulang, tidak diklasifikasikan di tempat lain
Penjelasan:
- Pasien Ny. S, perempuan usia 59 tahun, dengan keluhan utama sakit perut, flek dari jalan lahir, lemas, dan gemetar sejak 7 hari yang lalu. Terdapat riwayat perdarahan post-menopause dan penurunan berat badan.
- Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda-tanda anemia, retraksi interkostal, nyeri tekan pada abdomen, dan adanya abnormalitas pada pemeriksaan ginekologi (vagina tidak rata, portio berdungkul, dan perdarahan pervaginam).
- Pemeriksaan penunjang menunjukkan anemia berat (Hb 5,1 g/dL), gangguan fungsi ginjal (peningkatan BUN dan kreatinin), dan hiperkalemia.
- Biopsi lesi menunjukkan gambaran histologi yang sesuai dengan karsinoma epidermoid yang berkeratinisasi pada serviks uteri.
- Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, diagnosis yang sesuai adalah Neoplasma ganas serviks uteri, bagian tidak terperinci (C53.9).
- Kode ICD-9-CM prosedur yang sesuai adalah biopsi jaringan tulang dan sumsum tulang (88.50), yang dilakukan untuk konfirmasi diagnosis. -
Article No. 13851 | 12 Mar 2025
Klinis : Kasus 1. Pasien atas nama Ny.S 2. Perempuan 3. Usia 59 tahun 4. Pasien menikah kelas 5 SD 5. Pernikahan pasien pertama kali 6. Suami kedua kali 7. Pekerjaan pasien ibu rumah tangga 8. Pasien melahirkan spontan 5 anak dibantu dukun bayi 9. Anak pertama 17 tahun, kedua 19 tahun, ketiga 23 tahun, ke empat 25 thn, kelima 29 thn 10. Riwayat menstruasi pertama umur 14 tahun (SMP) 11. Menstruasi terakhir umur 44 thn Masuk IGD tanggal 25 Juli 2019 Keluhan : sakit perut, keluhan dirasakan sejak 7 hari yg lalu terasa terus menerus Keluhan yg muncul tiba tiba, gejala lain : •flek (+) •lemas •gemetar Flek dimulai sejak 7 hari yg lalu keluar darah dengan jumlah yg banyak dari jalan lahir, terdapat gumpalan hitam kecoklatan, terdapat lendir, darah segar. Lemas sejak 7 hari yg lalu, gemetar sejak pagi hari. •8 bulan yg lalu opname dengan keluhan nyeri perut dan kesulitan BAB •Beberapa bulan ini mengeluarkan darah sedikit (post menopause) dan makan minum pasien berkurang. Pasien tambah lebih kurus Pemeriksaan fisik: •Lemas •tampak dyspneu •kesadaran apatis (E3F4M6) Pemeriksaan ttv: •TD 110/70 mmhg •HR 85 x/menit •RR 33x/menit •T 36• C Pemeriksaan status generalis : •Kepala/leher normocephal, •konjungtiva anemis (+) •bibir kering (+) •bibir pucat (+) •bibir sianosis (-) •pembesaran KGB (-) Pemeriksaan torak paru: •Didapatkan inspeksi: deformitas (-) •retraksi interkostal (+) •pengembangan simetris •palpasi : gerakan dada simetris kanan kiri •perkusi : sonor •auskultasi: SDV (+/+) Pada pemeriksaan torak jantung : •Inspeksi: gerak ictus cordis tidak tampak •palpasi: ictus cordis teraba •perkusi: batas jantung normal •suara redup •auskultasi: BJ I-II dbn Pada pemeriksaan abdomen : •inspeksi: permukaan datar •auskultasi: peristaltik dbn •perkusi: timpani (+) •palpasi: nyeri tekan (-) Pada pemeriksaan ekstremitas : •akral hangat •pucat diujung jari tangan dan jari kaki CRT< 2 detik •ADP teraba lemah •tungkai udem (+/+) Integumentum : •turgor menurun dan ikterik (-) Pada pemeriksaan gynecologi : •VT :v/v taa, •vagina tidak rata •portio berdungkul •PPV (+) tidak aktif •sting (+) Pemeriksaan penunjang: •Dilakukan pemeriksaan DL •faal ginjal •erektrolit •biopsilesi Hasil DL tanggal 25 Juli 2019 : Didapatkan didapatkan HGB 5,1 g/dL (↓). PLT 426x103 /µL (↑), HCT 17,1% (↓), MCV 77,4 fL (↓), MCH 23,1 pg (↓), MCHC 29,8 g/dL (↓). Hasil DL tanggal 26 Juli 2019, didapatkan HGB 8,6 g/dL (↓). PLT 308x103 /µL, HCT 26,8% (↓), MCV 81,5 fL, MCH 25,8 pg (↓), MCHC 31,7 g/dL (↓). Hasil pemeriksaan faal ginjal : didapatkan BUN 99,3 mg/dl (↑) dan serum creatin 15,29 mg/dl (↑). Hasil pemeriksaan faal ginjal tanggal 26 Juli 2019, didapatkan BUN 47,3 mg/dl (↑) dan serum creatin 6,22 mg/dl (↑). Pemeriksaan elektrolit tgl 25 Juli 2019 didapatkan natrium: didapatkan natrium 136 mmol/lt, kalium 6,6 mmol/lt (↑), Clorida 105 mmol/lt, Kalsium ion 1,17 mmol/lt. Hasil pemeriksaan elektrolit tanggal 26 Juli 2019, didapatkan natrium 136 mmol/lt, kalium 7 mmol/lt (↑), Clorida 105 mmol/lt, Kalsium ion 1,29 mmol/lt. Biopsi lesi potongan jaringan tampak kelenjar sel anaplasi menyusup stroma jaringan ikat membentuk bahan keratin, kesimpulan: Cervix, Keratinizing Epidermoid Carcinoma.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kasus yang telah diuraikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI sesuai standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Perdarahan Uterus Abnormal (PUA) berhubungan dengan perdarahan vagina
2. Defisit Volume Cairan (DVK) berhubungan dengan penurunan intake dan peningkatan kehilangan cairan
3. Kelelahan (Fatigue) berhubungan dengan anemia
4. Intoleransi Aktivitas (IA) berhubungan dengan penurunan kemampuan fisik
Penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI:
1. Perdarahan Uterus Abnormal (PUA) berhubungan dengan perdarahan vagina
- SDKI: Perdarahan yang keluar dari vagina selain menstruasi, dapat bervariasi dari bercak hingga perdarahan berat.
- SLKI: Pemantauan perdarahan, Manajemen perdarahan, Edukasi terkait perdarahan.
- SIKI: Perawatan perdarahan, Pemberian cairan/elektrolit, Edukasi tentang kondisi dan perawatan.
2. Defisit Volume Cairan (DVK) berhubungan dengan penurunan intake dan peningkatan kehilangan cairan
- SDKI: Penurunan volume cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraseluler.
- SLKI: Manajemen cairan, Pemantauan intake/output, Kolaborasi pemberian cairan/elektrolit.
- SIKI: Pemantauan status cairan, Pemberian cairan/elektrolit, Edukasi tentang manajemen cairan.
3. Kelelahan (Fatigue) berhubungan dengan anemia
- SDKI: Perasaan keletihan yang tidak sebanding dengan aktivitas yang dilakukan.
- SLKI: Manajemen energi, Manajemen aktivitas, Identifikasi penyebab kelelahan.
- SIKI: Perawatan anemia, Pemberian terapi antianemin, Edukasi tentang manajemen kelelahan.
4. Intoleransi Aktivitas (IA) berhubungan dengan penurunan kemampuan fisik
- SDKI: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin.
- SLKI: Manajemen aktivitas, Manajemen energi, Peningkatan mobilitas.
- SIKI: Perawatan istrahat, Pemberian terapi oksigen, Edukasi tentang manajemen aktivitas.
Dengan pendekatan SDKI-SLKI-SIKI, perawat dapat mengidentifikasi masalah kesehatan pasien, merencanakan, dan melaksanakan intervensi keperawatan yang komprehensif dan sesuai dengan standar profesi. -
Article No. 13852 | 12 Mar 2025
Klinis : Kasus 1. Pasien atas nama Ny.S 2. Perempuan 3. Usia 59 tahun 4. Pasien menikah kelas 5 SD 5. Pernikahan pasien pertama kali 6. Suami kedua kali 7. Pekerjaan pasien ibu rumah tangga 8. Pasien melahirkan spontan 5 anak dibantu dukun bayi 9. Anak pertama 17 tahun, kedua 19 tahun, ketiga 23 tahun, ke empat 25 thn, kelima 29 thn 10. Riwayat menstruasi pertama umur 14 tahun (SMP) 11. Menstruasi terakhir umur 44 thn Masuk IGD tanggal 25 Juli 2019 Keluhan : sakit perut, keluhan dirasakan sejak 7 hari yg lalu terasa terus menerus Keluhan yg muncul tiba tiba, gejala lain : •flek (+) •lemas •gemetar Flek dimulai sejak 7 hari yg lalu keluar darah dengan jumlah yg banyak dari jalan lahir, terdapat gumpalan hitam kecoklatan, terdapat lendir, darah segar. Lemas sejak 7 hari yg lalu, gemetar sejak pagi hari. •8 bulan yg lalu opname dengan keluhan nyeri perut dan kesulitan BAB •Beberapa bulan ini mengeluarkan darah sedikit (post menopause) dan makan minum pasien berkurang. Pasien tambah lebih kurus Pemeriksaan fisik: •Lemas •tampak dyspneu •kesadaran apatis (E3F4M6) Pemeriksaan ttv: •TD 110/70 mmhg •HR 85 x/menit •RR 33x/menit •T 36• C Pemeriksaan status generalis : •Kepala/leher normocephal, •konjungtiva anemis (+) •bibir kering (+) •bibir pucat (+) •bibir sianosis (-) •pembesaran KGB (-) Pemeriksaan torak paru: •Didapatkan inspeksi: deformitas (-) •retraksi interkostal (+) •pengembangan simetris •palpasi : gerakan dada simetris kanan kiri •perkusi : sonor •auskultasi: SDV (+/+) Pada pemeriksaan torak jantung : •Inspeksi: gerak ictus cordis tidak tampak •palpasi: ictus cordis teraba •perkusi: batas jantung normal •suara redup •auskultasi: BJ I-II dbn Pada pemeriksaan abdomen : •inspeksi: permukaan datar •auskultasi: peristaltik dbn •perkusi: timpani (+) •palpasi: nyeri tekan (-) Pada pemeriksaan ekstremitas : •akral hangat •pucat diujung jari tangan dan jari kaki CRT< 2 detik •ADP teraba lemah •tungkai udem (+/+) Integumentum : •turgor menurun dan ikterik (-) Pada pemeriksaan gynecologi : •VT :v/v taa, •vagina tidak rata •portio berdungkul •PPV (+) tidak aktif •sting (+) Pemeriksaan penunjang: •Dilakukan pemeriksaan DL •faal ginjal •erektrolit •biopsilesi Hasil DL tanggal 25 Juli 2019 : Didapatkan didapatkan HGB 5,1 g/dL (↓). PLT 426x103 /µL (↑), HCT 17,1% (↓), MCV 77,4 fL (↓), MCH 23,1 pg (↓), MCHC 29,8 g/dL (↓). Hasil DL tanggal 26 Juli 2019, didapatkan HGB 8,6 g/dL (↓). PLT 308x103 /µL, HCT 26,8% (↓), MCV 81,5 fL, MCH 25,8 pg (↓), MCHC 31,7 g/dL (↓). Hasil pemeriksaan faal ginjal : didapatkan BUN 99,3 mg/dl (↑) dan serum creatin 15,29 mg/dl (↑). Hasil pemeriksaan faal ginjal tanggal 26 Juli 2019, didapatkan BUN 47,3 mg/dl (↑) dan serum creatin 6,22 mg/dl (↑). Pemeriksaan elektrolit tgl 25 Juli 2019 didapatkan natrium: didapatkan natrium 136 mmol/lt, kalium 6,6 mmol/lt (↑), Clorida 105 mmol/lt, Kalsium ion 1,17 mmol/lt. Hasil pemeriksaan elektrolit tanggal 26 Juli 2019, didapatkan natrium 136 mmol/lt, kalium 7 mmol/lt (↑), Clorida 105 mmol/lt, Kalsium ion 1,29 mmol/lt. Biopsi lesi potongan jaringan tampak kelenjar sel anaplasi menyusup stroma jaringan ikat membentuk bahan keratin, kesimpulan: Cervix, Keratinizing Epidermoid Carcinoma. Carilah kriteria hasil intervensi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kasus di atas, berikut adalah Diagnosa Keperawatan, penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia, serta kriteria hasil intervensi untuk pasien Ny. S:
Diagnosa Keperawatan:
1. Perdarahan Uterus Abnormal berhubungan dengan Keratinizing Epidermoid Carcinoma Cerviks.
2. Risiko Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan Penurunan Asupan Cairan.
3. Gangguan Keseimbangan Elektrolit berhubungan dengan Ketidakseimbangan Keluaran dan Masukan.
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
1. Perdarahan Uterus Abnormal:
- SDKI: Keluaran darah melalui vagina yang tidak sesuai dengan siklus menstruasi normal.
- SLKI: Pemulihan kondisi perdarahan uterus abnormal yang terkontrol.
- SIKI: Intervensi untuk mengendalikan perdarahan uterus abnormal.
2. Risiko Kekurangan Volume Cairan:
- SDKI: Keadaan di mana individu berisiko mengalami penurunan volume cairan tubuh.
- SLKI: Pemulihan kondisi volume cairan tubuh yang optimal.
- SIKI: Intervensi untuk mempertahankan volume cairan tubuh yang optimal.
3. Gangguan Keseimbangan Elektrolit:
- SDKI: Keadaan di mana individu mengalami ketidakseimbangan konsentrasi elektrolit dalam cairan tubuh.
- SLKI: Pemulihan kondisi keseimbangan elektrolit tubuh yang optimal.
- SIKI: Intervensi untuk mempertahankan keseimbangan elektrolit tubuh yang optimal.
Kriteria Hasil Intervensi:
1. Perdarahan Uterus Abnormal:
- Pasien menunjukkan pola perdarahan yang terkontrol.
- Tidak ada tanda-tanda perdarahan aktif.
- Pasien menunjukkan peningkatan hematokrit dan hemoglobin.
2. Risiko Kekurangan Volume Cairan:
- Pasien menunjukkan peningkatan turgor kulit dan mukosa.
- Pasien menunjukkan perbaikan tanda-tanda vital (TD, nadi, RR).
- Pasien menunjukkan peningkatan kadar elektrolit dalam batas normal.
3. Gangguan Keseimbangan Elektrolit:
- Pasien menunjukkan kadar elektrolit (natrium, kalium, klorida, kalsium) dalam batas normal.
- Tidak ada tanda-tanda gangguan keseimbangan elektrolit (kebingungan, mual, kram otot, aritmia).
- Pasien menunjukkan peningkatan status hidrasi (turgor kulit, pengisian kapiler).
Dengan tone akademis dan persona pakar perawat, diharapkan penjelasan di atas dapat memberikan pemahaman yang komprehensif mengenai diagnosa keperawatan, standar SDKI-SLKI-SIKI, serta kriteria hasil intervensi yang sesuai dengan kasus Ny. S. -
Article No. 13853 | 12 Mar 2025
Klinis : Kasus 1. Pasien atas nama Ny.S 2. Perempuan 3. Usia 59 tahun 4. Pasien menikah kelas 5 SD 5. Pernikahan pasien pertama kali 6. Suami kedua kali 7. Pekerjaan pasien ibu rumah tangga 8. Pasien melahirkan spontan 5 anak dibantu dukun bayi 9. Anak pertama 17 tahun, kedua 19 tahun, ketiga 23 tahun, ke empat 25 thn, kelima 29 thn 10. Riwayat menstruasi pertama umur 14 tahun (SMP) 11. Menstruasi terakhir umur 44 thn Masuk IGD tanggal 25 Juli 2019 Keluhan : sakit perut, keluhan dirasakan sejak 7 hari yg lalu terasa terus menerus Keluhan yg muncul tiba tiba, gejala lain : •flek (+) •lemas •gemetar Flek dimulai sejak 7 hari yg lalu keluar darah dengan jumlah yg banyak dari jalan lahir, terdapat gumpalan hitam kecoklatan, terdapat lendir, darah segar. Lemas sejak 7 hari yg lalu, gemetar sejak pagi hari. •8 bulan yg lalu opname dengan keluhan nyeri perut dan kesulitan BAB •Beberapa bulan ini mengeluarkan darah sedikit (post menopause) dan makan minum pasien berkurang. Pasien tambah lebih kurus Pemeriksaan fisik: •Lemas •tampak dyspneu •kesadaran apatis (E3F4M6) Pemeriksaan ttv: •TD 110/70 mmhg •HR 85 x/menit •RR 33x/menit •T 36• C Pemeriksaan status generalis : •Kepala/leher normocephal, •konjungtiva anemis (+) •bibir kering (+) •bibir pucat (+) •bibir sianosis (-) •pembesaran KGB (-) Pemeriksaan torak paru: •Didapatkan inspeksi: deformitas (-) •retraksi interkostal (+) •pengembangan simetris •palpasi : gerakan dada simetris kanan kiri •perkusi : sonor •auskultasi: SDV (+/+) Pada pemeriksaan torak jantung : •Inspeksi: gerak ictus cordis tidak tampak •palpasi: ictus cordis teraba •perkusi: batas jantung normal •suara redup •auskultasi: BJ I-II dbn Pada pemeriksaan abdomen : •inspeksi: permukaan datar •auskultasi: peristaltik dbn •perkusi: timpani (+) •palpasi: nyeri tekan (-) Pada pemeriksaan ekstremitas : •akral hangat •pucat diujung jari tangan dan jari kaki CRT< 2 detik •ADP teraba lemah •tungkai udem (+/+) Integumentum : •turgor menurun dan ikterik (-) Pada pemeriksaan gynecologi : •VT :v/v taa, •vagina tidak rata •portio berdungkul •PPV (+) tidak aktif •sting (+) Pemeriksaan penunjang: •Dilakukan pemeriksaan DL •faal ginjal •erektrolit •biopsilesi Hasil DL tanggal 25 Juli 2019 : Didapatkan didapatkan HGB 5,1 g/dL (↓). PLT 426x103 /µL (↑), HCT 17,1% (↓), MCV 77,4 fL (↓), MCH 23,1 pg (↓), MCHC 29,8 g/dL (↓). Hasil DL tanggal 26 Juli 2019, didapatkan HGB 8,6 g/dL (↓). PLT 308x103 /µL, HCT 26,8% (↓), MCV 81,5 fL, MCH 25,8 pg (↓), MCHC 31,7 g/dL (↓). Hasil pemeriksaan faal ginjal : didapatkan BUN 99,3 mg/dl (↑) dan serum creatin 15,29 mg/dl (↑). Hasil pemeriksaan faal ginjal tanggal 26 Juli 2019, didapatkan BUN 47,3 mg/dl (↑) dan serum creatin 6,22 mg/dl (↑). Pemeriksaan elektrolit tgl 25 Juli 2019 didapatkan natrium: didapatkan natrium 136 mmol/lt, kalium 6,6 mmol/lt (↑), Clorida 105 mmol/lt, Kalsium ion 1,17 mmol/lt. Hasil pemeriksaan elektrolit tanggal 26 Juli 2019, didapatkan natrium 136 mmol/lt, kalium 7 mmol/lt (↑), Clorida 105 mmol/lt, Kalsium ion 1,29 mmol/lt. Biopsi lesi potongan jaringan tampak kelenjar sel anaplasi menyusup stroma jaringan ikat membentuk bahan keratin, kesimpulan: Cervix, Keratinizing Epidermoid Carcinoma. Carilah kriteria hasil intervensi dengan diagnosa intoleransi aktivitas
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi kasus yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan, penjelasan singkat standar SDKI-SLKI-SIKI, dan kriteria hasil intervensi untuk diagnosa intoleransi aktivitas:
Diagnosa Keperawatan:
1. Intoleransi Aktivitas
Penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI:
Intoleransi Aktivitas: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan atau dibutuhkan akibat adanya keterbatasan pada energi, kekuatan, kapasitas atau stamina.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan atau dibutuhkan akibat adanya keterbatasan pada energi, kekuatan, kapasitas atau stamina.
- Penyebab: Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, kelelahan, penurunan fungsi neuromuskular, nyeri, gejala penyakit, malnutrisi, dan obesitas.
- Gejala dan Tanda: Aktivitas fisik terbatas, kelelahan, sesak napas, palpitasi, dan nyeri.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Kriteria Hasil: Mampu melakukan aktivitas rutin yang diinginkan atau dibutuhkan, tidak ada keluhan kelelahan atau sesak napas saat aktivitas, dan tanda-tanda vital dalam batas normal.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi Keperawatan: Manajemen energi, latihan aktivitas, dan pemberian suplemen/nutrisi.
Kriteria Hasil Intervensi untuk Diagnosa Intoleransi Aktivitas:
1. Pasien dapat melakukan aktivitas fisik sehari-hari tanpa mengalami kelelahan yang berlebihan.
2. Pasien menunjukkan peningkatan toleransi aktivitas fisik yang diukur melalui tanda-tanda vital yang stabil selama dan setelah beraktivitas.
3. Pasien melaporkan peningkatan kemampuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
4. Pasien menunjukkan peningkatan kemampuan dalam memenuhi kebutuhan dasar dan aktivitas perawatan diri.
5. Pasien menunjukkan peningkatan semangat dan motivasi dalam melakukan aktivitas. -
Article No. 13854 | 12 Mar 2025
Klinis : pasien mengatakan mual dan muntah sudah dia hari, satu hari muntah 3 kali atau bahkan lebih
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan gejala yang Anda sampaikan, yaitu pasien mengeluhkan mual dan muntah yang terjadi selama beberapa hari dengan frekuensi muntah 3 kali atau lebih per hari, maka dapat diberikan kode diagnosa dan prosedur sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: R11.2
- Deskripsi: Mual dan muntah, tidak spesifik
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 94.1
- Deskripsi: Pemberian cairan intravena dan elektrolit
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 R11.2 (Mual dan muntah, tidak spesifik):
- Kode ini digunakan untuk menggambarkan kondisi mual dan muntah yang terjadi tanpa penyebab yang jelas atau teridentifikasi.
- Gejala mual dan muntah yang dialami pasien selama beberapa hari dengan frekuensi yang cukup tinggi (3 kali atau lebih per hari) sesuai dengan kode ini.
2. Kode ICD-9-CM Procedure 94.1 (Pemberian cairan intravena dan elektrolit):
- Kode ini menggambarkan prosedur pemberian cairan intravena dan elektrolit, yang mungkin diperlukan untuk mengatasi kehilangan cairan dan elektrolit akibat muntah yang berulang.
- Pemberian cairan intravena dan elektrolit dapat membantu menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh, mencegah dehidrasi, dan mempercepat pemulihan pasien.
Dalam penanganan kasus ini, selain pemberian cairan intravena dan elektrolit, dokter juga mungkin akan melakukan evaluasi lebih lanjut untuk mengetahui penyebab mual dan muntah yang dialami pasien, serta memberikan pengobatan atau intervensi lain yang sesuai.