Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 11927 | 06 Feb 2025
Klinis : Seorang wanita, Ny. S, 27 tahun, datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut bawah yang semakin memberat sejak 4 hari terakhir. Nyeri dirasakan konstan, tumpul, dan menyebar ke punggung bawah serta kedua paha. Pasien juga mengeluhkan keputihan berwarna kuning kehijauan dengan bau tidak sedap, serta demam yang tidak kunjung turun sejak 3 hari terakhir. Dari anamnesis, diketahui bahwa Ny. S sudah menikah selama 3 tahun dan belum memiliki anak. la mengaku sering mengalami dispareunia dan haidnya tidak teratur. Siklus terakhir haidnya terjadi 6 minggu yang lalu. Pasien memiliki riwayat abortus 8 bulan yang lalu dan menjalani kuretase di klinik swasta dengan prosedur yang tidak jelas. Ia juga mengaku pernah mengalami ISK berulang. Hasil pemeriksaan fisik terdapat nyeri tekan di regio hipogastrium, turgor kulit sedikit menurun, Pemeriksaan dalam: Nyeri goyang pada serviks (cervical motion tenderness), nyeri tekan pada kedua adneksa, keputihan purulen keluar dari kanalis servikalis. TTV TD 100/70 mmHg, Nadi 110x/menit, RR 24x/menit, Suhu 38,9°C. Hasil laboratorium Hb: 11,2 g/dL., Leukosit: 15.500/mm², CRP: meningkat, HCG: negative, Urinalisis: Leukosit positif (+), nitrit positif (+).
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi klien Ny. S, 27 tahun, yang datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut bawah, keputihan, dan demam, dapat ditetapkan diagnosa keperawatan sebagai berikut:
1. Diagnosa Keperawatan (SDKI):
a. Nyeri Akut
b. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
c. Risiko Infeksi
Penjelasan singkat:
a. Nyeri Akut
- Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
- Gejala: Keluhan nyeri perut bawah yang semakin memberat, nyeri dirasakan konstan, tumpul, dan menyebar ke punggung bawah serta kedua paha.
- Faktor yang Berkontribusi: Infeksi rongga panggul (PID).
b. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
- Definisi: Ketidakmampuan untuk mempertahankan bersihan jalan napas untuk memfasilitasi pertukaran gas.
- Gejala: Demam yang tidak kunjung turun.
- Faktor yang Berkontribusi: Infeksi rongga panggul (PID).
c. Risiko Infeksi
- Definisi: Rentan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen yang dapat menimbulkan kerusakan selular.
- Faktor Risiko: Riwayat abortus 8 bulan lalu dengan prosedur yang tidak jelas, riwayat ISK berulang, adanya keputihan berwarna kuning kehijauan dengan bau tidak sedap, serta peningkatan nilai laboratorium (leukosit, CRP).
Penjelasan SDKI, SLKI, SIKI:
- SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Merupakan standar yang digunakan dalam menetapkan diagnosis keperawatan.
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Merupakan standar yang digunakan dalam menentukan luaran/kriteria hasil keperawatan.
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Merupakan standar yang digunakan dalam menentukan intervensi keperawatan.
Ketiga standar ini disusun oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk memberikan pedoman bagi perawat dalam praktik keperawatan yang berkualitas dan terstandar. -
Article No. 11928 | 06 Feb 2025
Klinis : urutkan diagnosis dari kasus dibawah ini. Seorang wanita, Ny. S, 27 tahun, datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut bawah yang semakin memberat sejak 4 hari terakhir. Nyeri dirasakan konstan, tumpul, dan menyebar ke punggung bawah serta kedua paha. Pasien juga mengeluhkan keputihan berwarna kuning kehijauan dengan bau tidak sedap, serta demam yang tidak kunjung turun sejak 3 hari terakhir. Dari anamnesis, diketahui bahwa Ny. S sudah menikah selama 3 tahun dan belum memiliki anak. la mengaku sering mengalami dispareunia dan haidnya tidak teratur. Siklus terakhir haidnya terjadi 6 minggu yang lalu. Pasien memiliki riwayat abortus 8 bulan yang lalu dan menjalani kuretase di klinik swasta dengan prosedur yang tidak jelas. Ia juga mengaku pernah mengalami ISK berulang. Hasil pemeriksaan fisik terdapat nyeri tekan di regio hipogastrium, turgor kulit sedikit menurun, Pemeriksaan dalam: Nyeri goyang pada serviks (cervical motion tenderness), nyeri tekan pada kedua adneksa, keputihan purulen keluar dari kanalis servikalis. TTV TD 100/70 mmHg, Nadi 110x/menit, RR 24x/menit, Suhu 38,9°C. Hasil laboratorium Hb: 11,2 g/dL., Leukosit: 15.500/mm², CRP: meningkat, HCG: negative, Urinalisis: Leukosit positif (+), nitrit positif (+).
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kasus yang diberikan, berikut urutan diagnosis keperawatan menggunakan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
1. Nyeri Akut
- SDKI: Nyeri Akut
- Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut.
- Penjelasan: Pasien mengeluhkan nyeri perut bawah yang semakin memberat sejak 4 hari terakhir, nyeri dirasakan konstan, tumpul, dan menyebar ke punggung bawah serta kedua paha.
2. Risiko Infeksi
- SDKI: Risiko Infeksi
- Definisi: Rentan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen yang dapat membahayakan kesehatan.
- Penjelasan: Pasien mengalami keputihan berwarna kuning kehijauan dengan bau tidak sedap, serta demam yang tidak kunjung turun sejak 3 hari terakhir. Hasil pemeriksaan menunjukkan adanya nyeri tekan pada kedua adneksa dan keputihan purulen keluar dari kanalis servikalis. Hal ini menunjukkan adanya risiko infeksi.
3. Konstipasi
- SDKI: Konstipasi
- Definisi: Pengalaman buang air besar yang tidak memuaskan atau tidak teratur, ditandai dengan pengeluaran feses yang sulit atau tidak teratur.
- Penjelasan: Pasien memiliki riwayat abortus 8 bulan yang lalu dan menjalani kuretase di klinik swasta. Hal ini dapat menyebabkan gangguan pada sistem pencernaan dan risiko konstipasi.
4. Ansietas
- SDKI: Ansietas
- Definisi: Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang tidak jelas dan menyebar, berkaitan dengan perasaan tidak pasti dan tidak berdaya.
- Penjelasan: Pasien mengalami beberapa kondisi medis yang dapat menimbulkan kecemasan atau kekhawatiran, seperti nyeri perut, infeksi, riwayat abortus, dan dispareunia.
5. Resiko Kekambuhan Infeksi
- SDKI: Risiko Kekambuhan Infeksi
- Definisi: Rentan terhadap kemunculan kembali proses infeksi yang telah dialami sebelumnya.
- Penjelasan: Pasien memiliki riwayat ISK berulang dan telah mengalami abortus dengan prosedur kuretase di klinik swasta. Hal ini meningkatkan risiko kekambuhan infeksi di kemudian hari.
Dalam perawatan pasien, perawat harus memperhatikan dan mengelola kelima diagnosis keperawatan tersebut secara komprehensif untuk mencapai hasil yang optimal. -
Article No. 11929 | 06 Feb 2025
Klinis : urutkan diagnosis dari kasus dibawah ini. Seorang wanita, Ny. S, 27 tahun, datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut bawah yang semakin memberat sejak 4 hari terakhir. Nyeri dirasakan konstan, tumpul, dan menyebar ke punggung bawah serta kedua paha. Pasien juga mengeluhkan keputihan berwarna kuning kehijauan dengan bau tidak sedap, serta demam yang tidak kunjung turun sejak 3 hari terakhir. Dari anamnesis, diketahui bahwa Ny. S sudah menikah selama 3 tahun dan belum memiliki anak. la mengaku sering mengalami dispareunia dan haidnya tidak teratur. Siklus terakhir haidnya terjadi 6 minggu yang lalu. Pasien memiliki riwayat abortus 8 bulan yang lalu dan menjalani kuretase di klinik swasta dengan prosedur yang tidak jelas. Ia juga mengaku pernah mengalami ISK berulang. Hasil pemeriksaan fisik terdapat nyeri tekan di regio hipogastrium, turgor kulit sedikit menurun, Pemeriksaan dalam: Nyeri goyang pada serviks (cervical motion tenderness), nyeri tekan pada kedua adneksa, keputihan purulen keluar dari kanalis servikalis. TTV TD 100/70 mmHg, Nadi 110x/menit, RR 24x/menit, Suhu 38,9°C. Hasil laboratorium Hb: 11,2 g/dL., Leukosit: 15.500/mm², CRP: meningkat, HCG: negative, Urinalisis: Leukosit positif (+), nitrit positif (+).
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi Ny. S berdasarkan data yang diberikan adalah sebagai berikut:
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses infeksi panggul
2. Risiko infeksi berhubungan dengan riwayat abortus dan kuretase yang tidak jelas
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan akibat nyeri dan demam
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan fungsi alat reproduksi
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses infeksi panggul:
- Pasien melaporkan nyeri berkurang
- Pasien dapat beraktivitas tanpa disertai nyeri
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
2. Risiko infeksi berhubungan dengan riwayat abortus dan kuretase yang tidak jelas:
- Pasien tidak mengalami tanda dan gejala infeksi
- Hasil pemeriksaan laboratorium dalam batas normal
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan akibat nyeri dan demam:
- Pasien menunjukkan peningkatan berat badan
- Pasien dapat memenuhi kebutuhan nutrisi harian
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan fungsi alat reproduksi:
- Pasien dapat menerima perubahan fisik yang terjadi
- Pasien dapat berpartisipasi dalam perawatan diri
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses infeksi panggul:
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- Berikan analgesik sesuai instruksi medis
- Ajarkan teknik manajemen nyeri non-farmakologis
- Pantau tanda-tanda vital secara teratur
2. Risiko infeksi berhubungan dengan riwayat abortus dan kuretase yang tidak jelas:
- Lakukan pengkajian tanda dan gejala infeksi
- Berikan antibiotik sesuai instruksi medis
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang pencegahan infeksi
- Pantau hasil pemeriksaan laboratorium
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan akibat nyeri dan demam:
- Lakukan pengkajian status nutrisi
- Berikan makanan dan cairan yang sesuai dengan kebutuhan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk penentuan diet yang tepat
- Pantau berat badan pasien secara berkala
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan fungsi alat reproduksi:
- Lakukan pengkajian persepsi pasien terhadap citra tubuh
- Berikan dukungan psikologis dan konseling
- Libatkan pasien dan keluarga dalam perawatan
- Ajarkan teknik relaksasi dan strategi koping yang efektif
Penjelasan yang rinci dan terperinci untuk setiap poin di atas:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses infeksi panggul
- Nyeri akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. Nyeri yang dirasakan Ny. S merupakan manifestasi dari proses infeksi panggul yang sedang terjadi.
2. Risiko infeksi berhubungan dengan riwayat abortus dan kuretase yang tidak jelas
- Risiko infeksi adalah rentan terhadap invasi dan perbanyakan organisme patogen yang dapat menimbulkan kerusakan jaringan. Riwayat abortus dan kuretase yang tidak jelas pada Ny. S meningkatkan risiko terjadinya infeksi.
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan akibat nyeri dan demam
- Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh adalah asupan nutrisi yang tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik. Nyeri dan demam yang dialami Ny. S dapat menyebabkan penurunan nafsu makan, sehingga dapat menimbulkan ketidakseimbangan nutrisi.
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan fungsi alat reproduksi
- Gangguan citra tubuh adalah persepsi negatif terhadap penampilan fisik atau fungsi tubuh. Perubahan fungsi alat reproduksi akibat proses infeksi panggul dapat mempengaruhi persepsi Ny. S terhadap citra tubuhnya.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
Setiap luaran yang diharapkan harus spesifik, dapat diukur, dapat dicapai, relevan, dan memiliki batas waktu.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
Setiap intervensi harus dirancang untuk mencapai luaran yang telah ditetapkan. Intervensi harus berfokus pada pengkajian, tindakan keperawatan, edukasi, dan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain. -
Article No. 11930 | 06 Feb 2025
Klinis : urutan diagnosa sesuai kasus berikut. Ny. M, 26 tahun, datang ke poliklinik pada usia kehamilan 28 minggu dengan keluhan cepat lelah, lemas, sering pusing, dan sesak saat berjalan jauh. Ia juga mengatakan bahwa ia mudah mengantuk dan merasa jantungnya berdebar-debar. Pasien memiliki pola makan yang kurang teratur dan jarang mengonsumsi sayur serta daging. Riwayat obstetri: Kehamilan kedua, kehamilan pertama lahir spontan tanpa komplikasi. Tidak ada riwayat perdarahan selama kehamilan ini. Pemeriksaan TTV: TD 100/60 mmHg, nadi 92 x/menit, suhu 36,7 °C, dan pernapasan 20 x/menit. Pemeriksaan fisik menunjukkan terlihat konjunctiva tampak pucat, mukosa bibir tampak kering, tidak ada edema dan turgor kulit cukup namun ujung jari teraba dingin. Saat auskultasi terdengar murmur sistolik ringan di area pulmonal. Pada pemeriksaan abdomen fundus uteri sesuai usia kehamilan dan janin dalam presentasi kepala. Berdasarkan pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb 8,5 g/dL, hematokrit 30%, serum besi 30 µg/dL. Perawat menganjurkan ibu untuk makan daging merah, hati dan sayur berdaun hijau gelap.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kasus yang diberikan, berikut adalah urutan diagnosa keperawatan dengan penjelasan singkat standar SDKI - SLKI - SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
1. Diagnosa Keperawatan: Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- SDKI: Keadaan di mana asupan nutrisi tidak memadai untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- SLKI: Peningkatan berat badan, konsumsi nutrisi yang adekuat, dan tidak ada tanda-tanda kekurangan nutrisi.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang fokus pada pemberian nutrisi yang seimbang untuk memenuhi kebutuhan tubuh.
2. Diagnosa Keperawatan: Intoleransi Aktivitas
- SDKI: Ketidakmampuan untuk mentolelir aktivitas fisik akibat kelelahan yang tidak dapat ditoleransi.
- SLKI: Peningkatan toleransi terhadap aktivitas fisik, peningkatan daya tahan, dan peningkatan kemampuan fungsional.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang fokus pada manajemen aktivitas dan latihan untuk meningkatkan toleransi aktivitas.
3. Diagnosa Keperawatan: Pola Tidur Terganggu
- SDKI: Gangguan dalam jumlah dan kualitas tidur yang mengganggu fungsi sehari-hari.
- SLKI: Pola tidur yang adekuat, tidur yang restoratif, dan tidak ada gangguan tidur.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang fokus pada manajemen pola tidur untuk memastikan tidur yang cukup dan berkualitas.
4. Diagnosa Keperawatan: Kelelahan
- SDKI: Keadaan yang ditandai dengan kurangnya energi dan kapasitas untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
- SLKI: Peningkatan energi, tidak ada tanda-tanda kelelahan, dan peningkatan kemampuan beraktivitas.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang fokus pada manajemen kelelahan, seperti pengaturan aktivitas dan istirahat.
5. Diagnosa Keperawatan: Anemia
- SDKI: Penurunan kadar hemoglobin dalam darah yang berdampak pada fungsi tubuh.
- SLKI: Peningkatan kadar hemoglobin, tidak ada tanda-tanda anemia, dan peningkatan toleransi aktivitas.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang fokus pada pemberian nutrisi yang kaya zat besi dan manajemen anemia.
Dalam memberikan asuhan keperawatan pada kasus ini, perawat harus memperhatikan diagnosa keperawatan yang paling utama dan menyusun rencana tindakan keperawatan yang komprehensif untuk mengatasi masalah kesehatan yang dialami oleh pasien. -
Article No. 11931 | 06 Feb 2025
Klinis : urutan diagnosa sesuai kasus berikut. Ny. M, 26 tahun, datang ke poliklinik pada usia kehamilan 28 minggu dengan keluhan cepat lelah, lemas, sering pusing, dan sesak saat berjalan jauh. Ia juga mengatakan bahwa ia mudah mengantuk dan merasa jantungnya berdebar-debar. Pasien memiliki pola makan yang kurang teratur dan jarang mengonsumsi sayur serta daging. Riwayat obstetri: Kehamilan kedua, kehamilan pertama lahir spontan tanpa komplikasi. Tidak ada riwayat perdarahan selama kehamilan ini. Pemeriksaan TTV: TD 100/60 mmHg, nadi 92 x/menit, suhu 36,7 °C, dan pernapasan 20 x/menit. Pemeriksaan fisik menunjukkan terlihat konjunctiva tampak pucat, mukosa bibir tampak kering, tidak ada edema dan turgor kulit cukup namun ujung jari teraba dingin. Saat auskultasi terdengar murmur sistolik ringan di area pulmonal. Pada pemeriksaan abdomen fundus uteri sesuai usia kehamilan dan janin dalam presentasi kepala. Berdasarkan pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb 8,5 g/dL, hematokrit 30%, serum besi 30 µg/dL. Perawat menganjurkan ibu untuk makan daging merah, hati dan sayur berdaun hijau gelap.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan yang sesuai dengan kondisi Ny. M berdasarkan SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia), luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI), serta intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI). Berikut penjelasannya:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Anemia Defisiensi Besi
Definisi: Penurunan kadar hemoglobin yang disebabkan oleh defisiensi besi dalam tubuh.
Faktor yang berhubungan: Asupan nutrisi yang tidak adekuat, ketidakseimbangan antara kebutuhan dan cadangan zat besi.
2. Kelelahan
Definisi: Sensasi keletihan dan penurunan kapasitas untuk melakukan aktivitas.
Faktor yang berhubungan: Anemia, pola makan yang tidak adekuat.
3. Pola Tidur Terganggu
Definisi: Gangguan kuantitas dan kualitas tidur yang menyebabkan ketidaknyamanan.
Faktor yang berhubungan: Anemia, kecemasan.
Luaran/Output yang diharapkan (SLKI):
1. Anemia Defisiensi Besi
- Kadar hemoglobin meningkat
- Lingkar lengan atas meningkat
- Tidak ada tanda-tanda anemia
2. Kelelahan
- Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa rasa lelah berlebih
- Pasien memiliki energi yang cukup untuk beraktivitas
3. Pola Tidur Terganggu
- Pasien dapat tidur dengan nyenyak
- Pasien merasa segar setelah bangun tidur
- Tidak ada keluhan sulit tidur atau mengantuk berlebihan
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Anemia Defisiensi Besi
- Monitoring kadar hemoglobin, serum besi, dan hematokrit
- Pemberian suplemen besi dan vitamin C
- Edukasi pola makan kaya zat besi (daging merah, hati, sayur hijau)
- Kolaborasi dengan dokter untuk pengobatan anemia
2. Kelelahan
- Monitoring tanda-tanda vital, kadar hemoglobin, dan status nutrisi
- Manajemen energi dengan mengatur jadwal aktivitas dan istirahat
- Edukasi tentang pentingnya pola makan dan istirahat yang adekuat
- Dukungan emosional untuk mengurangi kecemasan
3. Pola Tidur Terganggu
- Asesmen pola tidur dan faktor-faktor yang mempengaruhi
- Manajemen lingkungan tidur yang nyaman
- Relaksasi dan teknik manajemen stres
- Edukasi tentang higiene tidur yang baik
Penjelasan di atas menjabarkan diagnosa keperawatan, luaran/output, dan intervensi keperawatan yang komprehensif untuk menangani kondisi Ny. M. Saya harap penjelasan ini dapat membantu Anda memahami penatalaksanaan asuhan keperawatan yang sesuai. Jika ada pertanyaan, jangan ragu untuk menanyakannya. -
Article No. 11932 | 06 Feb 2025
Klinis : urutan diagnosa sesuai kasus berikut. Ny. M, 26 tahun, datang ke poliklinik pada usia kehamilan 28 minggu dengan keluhan cepat lelah, lemas, sering pusing, dan sesak saat berjalan jauh. Ia juga mengatakan bahwa ia mudah mengantuk dan merasa jantungnya berdebar-debar. Pasien memiliki pola makan yang kurang teratur dan jarang mengonsumsi sayur serta daging. Riwayat obstetri: Kehamilan kedua, kehamilan pertama lahir spontan tanpa komplikasi. Tidak ada riwayat perdarahan selama kehamilan ini. Pemeriksaan TTV: TD 100/60 mmHg, nadi 92 x/menit, suhu 36,7 °C, dan pernapasan 20 x/menit. Pemeriksaan fisik menunjukkan terlihat konjunctiva tampak pucat, mukosa bibir tampak kering, tidak ada edema dan turgor kulit cukup namun ujung jari teraba dingin. Saat auskultasi terdengar murmur sistolik ringan di area pulmonal. Pada pemeriksaan abdomen fundus uteri sesuai usia kehamilan dan janin dalam presentasi kepala. Berdasarkan pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb 8,5 g/dL, hematokrit 30%, serum besi 30 µg/dL. Perawat menganjurkan ibu untuk makan daging merah, hati dan sayur berdaun hijau gelap.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: 1. Kode ICD-10:
- Kode: O99.0
- Deskripsi: Anemia complicating pregnancy, childbirth and the puerperium
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 99.17
- Deskripsi: Dietary recommendation and instruction
Berdasarkan kasus Ny. M, yang datang dengan keluhan cepat lelah, lemas, sering pusing, sesak saat berjalan jauh, mudah mengantuk, dan merasa jantungnya berdebar-debar, serta pemeriksaan fisik dan laboratorium yang menunjukkan anemia, maka diagnosis yang sesuai adalah anemia complicating pregnancy, yang tercakup dalam kode ICD-10 O99.0.
Pada kasus ini, tidak ada prosedur atau tindakan medis yang spesifik tercatat, tetapi perawat telah memberikan rekomendasi diet yang sesuai, yaitu mengonsumsi daging merah, hati, dan sayur berdaun hijau gelap. Untuk tindakan ini, kode ICD-9-CM yang sesuai adalah 99.17, Dietary recommendation and instruction. -
Article No. 11933 | 06 Feb 2025
Klinis : urutan diagnosa sesuai kasus berikut. Ny. M, 26 tahun, datang ke poliklinik pada usia kehamilan 28 minggu dengan keluhan cepat lelah, lemas, sering pusing, dan sesak saat berjalan jauh. Ia juga mengatakan bahwa ia mudah mengantuk dan merasa jantungnya berdebar-debar. Pasien memiliki pola makan yang kurang teratur dan jarang mengonsumsi sayur serta daging. Riwayat obstetri: Kehamilan kedua, kehamilan pertama lahir spontan tanpa komplikasi. Tidak ada riwayat perdarahan selama kehamilan ini. Pemeriksaan TTV: TD 100/60 mmHg, nadi 92 x/menit, suhu 36,7 °C, dan pernapasan 20 x/menit. Pemeriksaan fisik menunjukkan terlihat konjunctiva tampak pucat, mukosa bibir tampak kering, tidak ada edema dan turgor kulit cukup namun ujung jari teraba dingin. Saat auskultasi terdengar murmur sistolik ringan di area pulmonal. Pada pemeriksaan abdomen fundus uteri sesuai usia kehamilan dan janin dalam presentasi kepala. Berdasarkan pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb 8,5 g/dL, hematokrit 30%, serum besi 30 µg/dL. Perawat menganjurkan ibu untuk makan daging merah, hati dan sayur berdaun hijau gelap.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi keperawatan yang sesuai dengan kasus Ny. M.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh (00002)
Definisi: Berisiko mengalami asupan nutrisi yang tidak memadai untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
2. Pola Tidur Terganggu (00198)
Definisi: Gangguan dalam kualitas atau kuantitas tidur yang mengganggu fungsi sehari-hari.
3. Intoleransi Aktivitas (00092)
Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan atau diperlukan karena keterbatasan fisik dan/atau psikologis.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh:
- Asupan nutrisi adekuat
- Kadar hemoglobin dalam batas normal
- Tidak ada tanda-tanda anemia
2. Pola Tidur Terganggu:
- Durasi tidur yang adekuat
- Kualitas tidur yang baik
- Merasakan istirahat yang cukup setelah tidur
3. Intoleransi Aktivitas:
- Kemampuan melakukan aktivitas tanpa hambatan
- Tidak ada keluhan kelelahan atau sesak saat melakukan aktivitas
- Mempertahankan aktivitas harian yang biasa dilakukan
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh:
- Asesmen nutrisi komprehensif
- Edukasi mengenai kebutuhan nutrisi selama kehamilan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk merencanakan diet yang sesuai
- Monitoring asupan nutrisi dan status nutrisi (Hb, hematokrit, serum besi)
- Pemberian suplemen zat besi dan asam folat
2. Pola Tidur Terganggu:
- Asesmen pola tidur dan faktor-faktor yang mempengaruhi
- Edukasi mengenai praktik tidur yang baik
- Intervensi untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas tidur (manajemen stres, relaksasi, pengaturan lingkungan tidur)
- Monitoring kualitas dan kuantitas tidur
3. Intoleransi Aktivitas:
- Asesmen kemampuan fungsional dan faktor-faktor yang mempengaruhi
- Edukasi mengenai manajemen aktivitas yang tepat selama kehamilan
- Latihan aktivitas fisik yang sesuai dengan kondisi ibu
- Monitoring tanda-tanda intoleransi aktivitas
- Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk pelatihan aktivitas yang aman
Penjelasan rinci:
Berdasarkan kasus yang diberikan, Ny. M mengalami beberapa masalah keperawatan yang perlu ditangani. Diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh, Pola Tidur Terganggu, dan Intoleransi Aktivitas.
Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh disebabkan oleh pola makan yang kurang teratur dan asupan nutrisi yang tidak adekuat, terutama zat besi. Hal ini dapat menyebabkan anemia dan berdampak pada kondisi ibu dan janin. Luaran yang diharapkan adalah asupan nutrisi yang adekuat, kadar hemoglobin dalam batas normal, dan tidak ada tanda-tanda anemia.
Pola Tidur Terganggu ditandai dengan keluhan mudah mengantuk dan merasa jantung berdebar-debar. Hal ini dapat disebabkan oleh kondisi anemia dan perubahan fisiologis selama kehamilan. Luaran yang diharapkan adalah durasi tidur yang adekuat, kualitas tidur yang baik, dan ibu merasa istirahat yang cukup setelah tidur.
Intoleransi Aktivitas ditandai dengan keluhan cepat lelah, lemas, sering pusing, dan sesak saat berjalan jauh. Hal ini dapat disebabkan oleh kondisi anemia dan perubahan kardiovaskular selama kehamilan. Luaran yang diharapkan adalah kemampuan melakukan aktivitas tanpa hambatan, tidak ada keluhan kelelahan atau sesak saat melakukan aktivitas, dan ibu dapat mempertahankan aktivitas harian yang biasa dilakukan.
Intervensi keperawatan yang diperlukan mencakup asesmen komprehensif, edukasi, kolaborasi dengan ahli gizi dan fisioterapi, serta monitoring status nutrisi, pola tidur, dan toleransi aktivitas. Tujuannya adalah untuk membantu Ny. M mencapai luaran yang diharapkan dan meningkatkan kesehatan selama kehamilan. -
Article No. 11934 | 06 Feb 2025
Klinis : Bb bayi baru lahir 2220, hb 17, hemaktokrit 50, glukosa 64.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Untuk kondisi yang Anda deskripsikan, yaitu bayi baru lahir dengan berat badan 2220 gram, hemoglobin 17 g/dL, hematokrit 50%, dan glukosa 64 mg/dL, maka kode dan deskripsi diagnosis berdasarkan ICD-10 serta kode dan deskripsi prosedur/tindakan medis berdasarkan ICD-9-CM adalah sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: P07.1
- Deskripsi: Bayi besar untuk masa kehamilan
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 99.61
- Deskripsi: Pemantauan kadar glukosa darah
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 P07.1 (Bayi besar untuk masa kehamilan) digunakan untuk mengkodekan kondisi bayi baru lahir dengan berat badan 2220 gram, yang merupakan berat badan di atas rata-rata untuk masa kehamilan.
2. Kode ICD-9-CM 99.61 (Pemantauan kadar glukosa darah) dapat digunakan untuk mengkodekan tindakan pemantauan kadar glukosa darah yang dilakukan pada bayi baru lahir ini.
Perlu diperhatikan bahwa kode ICD-10 dan ICD-9-CM dapat berbeda, dan penggunaan yang tepat harus disesuaikan dengan kondisi dan tindakan medis yang dilakukan. Interpretasi dan penggunaan kode yang tepat harus dilakukan oleh tenaga kesehatan yang berwenang, seperti dokter atau perekam medis. -
Article No. 11935 | 06 Feb 2025
Klinis : Bb bayi baru lahir 2220, hb 17, hemaktokrit 50, glukosa 64.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan kondisi yang Anda berikan, berikut adalah diagnosa keperawatan, beserta penjelasan singkat mengenai SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) sesuai dengan standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
Diagnosa Keperawatan:
Risiko Hipoglikemia
Penjelasan:
SDKI: Risiko Hipoglikemia didefinisikan sebagai keadaan di mana individu berisiko mengalami penurunan kadar glukosa darah di bawah normal.
SLKI: Luaran yang diharapkan dari pengelolaan risiko hipoglikemia adalah kadar glukosa darah dalam batas normal, tidak terjadi komplikasi, dan tidak terjadi kejadian hipoglikemia.
SIKI: Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk mengelola risiko hipoglikemia pada bayi baru lahir dengan kondisi berat badan 2220 gram, hemoglobin 17 g/dL, hematokrit 50%, dan glukosa 64 mg/dL, antara lain pemantauan kadar glukosa darah secara berkala, pemberian nutrisi yang adekuat, dan penanganan segera jika terjadi hipoglikemia.
Tone: Akademis
Persona: Pakar, Perawat -
Article No. 11936 | 06 Feb 2025
Klinis : Luka post operasi caesar. Luka bernanah
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, saya akan memberikan kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis sesuai dengan kondisi yang Anda berikan. Berikut adalah rinciannya:
1. Kode ICD-10:
- Kode: O86.0
- Deskripsi: Infeksi luka pascaoperasi
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 86.22
- Deskripsi: Debridemen luka, infeksi yang ada
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 O86.0 (Infeksi luka pascaoperasi) merupakan kode diagnosis yang sesuai untuk kondisi "Luka post operasi caesar bernanah". Kode ini digunakan untuk mengindikasikan adanya infeksi pada luka bedah, termasuk luka pascaoperasi sesar (caesar).
2. Kode ICD-9-CM 86.22 (Debridemen luka, infeksi yang ada) merupakan kode prosedur/tindakan medis yang dapat digunakan untuk menangani kondisi "Luka post operasi caesar bernanah". Debridemen luka dilakukan untuk menghilangkan jaringan mati, kotoran, atau benda asing dari luka yang terinfeksi untuk memfasilitasi penyembuhan.
Penggunaan kode-kode ini membantu dalam dokumentasi dan pengkodean yang tepat untuk kondisi medis pasien, serta mendukung proses perawatan, pengkodean, dan penagihan yang akurat.