Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 24333 | 07 Mar 2026
Klinis : Ny. N mengalami luka bakar derajat II (ditandai dengan adanya lepuhan/bula dan area kemerahan) yang cukup luas akibat terkena kuah panas bakso, meliputi paha hingga ujung kaki kiri, pergelangan hingga ujung kaki kanan, serta kedua tangan dengan skala nyeri 7/10
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut dan Kerusakan Integritas Kulit akibat Luka Bakar Derajat II
Kode SDKI: 0016
Deskripsi Singkat: Nyeri Akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, dengan onset yang mendadak atau lambat, dengan intensitas ringan hingga berat, dan diperkirakan berakhir dalam waktu kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: 1401
Deskripsi : Kontrol Nyeri. Tujuan utama dari SLKI ini adalah agar nyeri klien dapat teratasi. Indikator pencapaiannya meliputi: klien mampu mendemonstrasikan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri, melaporkan penurunan skala nyeri setelah intervensi, menunjukkan tanda-tanda vital dalam rentang normal yang diharapkan, serta menunjukkan perilaku dan ekspresi wajah yang rileks (tidak mengekspresikan ketidaknyamanan). Pada kasus Ny. N dengan skala nyeri 7/10, intervensi keperawatan diarahkan untuk mencapai target penurunan skala nyeri menjadi ≤3/10, yang ditandai dengan klien melaporkan penurunan nyeri, mampu beristirahat dengan lebih tenang, dan tanda vital seperti denyut nadi dan tekanan darah kembali stabil setelah pemberian analgetik atau intervensi nonfarmakologis seperti distraksi atau posisi yang nyaman.
Kode SIKI: 3510
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Intervensi ini mencakup tindakan komprehensif untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri. Implementasinya pada Ny. N meliputi: (1) Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, dan faktor pencetus serta faktor yang meringankan, dengan menggunakan skala nyeri yang valid (skala numerik 0-10). (2) Memberikan analgetik farmakologis sesuai resep dokter (seperti parasetamol, ibuprofen, atau opioid untuk nyeri berat) dengan tepat waktu, memantau efektivitas, dan mengawasi efek samping. (3) Menerapkan intervensi nonfarmakologis seperti kompres dingin steril pada area sekitar luka (dengan teknik aseptik), teknik distraksi (misalnya mengajak bicara, mendengarkan musik), relaksasi napas dalam, dan reposisi untuk kenyamanan. (4) Memberikan edukasi kepada klien tentang pentingnya melaporkan nyeri secara dini dan tidak menahannya, serta cara menggunakan skala nyeri untuk komunikasi yang efektif. (5) Mengevaluasi respons klien terhadap intervensi yang diberikan dalam waktu 30 menit hingga 1 jam setelah intervensi, dan mendokumentasikan hasilnya.
Kondisi: Nyeri Akut dan Kerusakan Integritas Kulit akibat Luka Bakar Derajat II
Kode SDKI: 0003
Deskripsi Singkat: Kerusakan Integritas Kulit adalah gangguan pada epidermis dan/atau dermis. Kondisi ini melibatkan perubahan struktur dan fungsi kulit sebagai barier protektif, yang dapat meningkatkan risiko infeksi, kehilangan cairan, dan gangguan regulasi suhu.
Kode SLKI: 1101
Deskripsi : Penyembuhan Luka: Tingkat Kedua. Tujuan dari SLKI ini adalah tercapainya proses penyembuhan luka secara optimal tanpa komplikasi. Indikator pencapaiannya meliputi: (1) Luka menunjukkan pembentukan jaringan granulasi (warna merah muda hingga merah), (2) Ukuran luka menurun secara progresif, (3) Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus, kemerahan yang meluas, bau busuk, atau edema yang memburuk, (4) Drainase luka (eksudat) bersifat serous (jernih) dan jumlahnya minimal, serta (5) Kulit di sekitar luka (peri-wound) utuh, tidak eritema, dan tidak edema. Pada luka bakar derajat II Ny. N yang luas dan melibatkan ekstremitas, target jangka pendek adalah mencegah infeksi, menjaga kelembaban luka yang optimal untuk epitelisasi, dan melindungi bula (lepuhan) agar tidak pecah sebelum waktunya. Penyembuhan diharapkan terjadi dalam waktu 10-14 hari tanpa infeksi sekunder.
Kode SIKI: 3360
Deskripsi : Perawatan Luka. Intervensi ini meliputi pencegahan komplikasi dan pemulihan integritas kulit. Implementasi spesifik untuk Ny. N adalah: (1) Melakukan pembersihan luka dengan teknik aseptik menggunakan larutan salin normal atau antiseptik yang diresepkan, dengan irigasi lembut. (2) Melakukan debridemen lembut pada jaringan nekrotik jika ada, sesuai kebijakan institusi. (3) Memilih dan menerapkan balutan yang tepat untuk luka bakar derajat II, seperti balutan hidrogel atau silver sulfadiazine yang diresepkan dokter, yang berfungsi menjaga lingkungan lembab, mencegah infeksi, dan mengurangi nyeri. (4) Melindungi bula (lepuhan) yang masih utuh dengan balutan yang tidak menempel; jika bula pecah, lakukan debridemen kulit yang terlepas dengan steril. (5) Melakukan perawatan luka dengan frekuensi yang ditentukan, misalnya setiap 24 jam atau sesuai kondisi balutan. (6) Memposisikan ekstremitas yang terluka dengan elevasi (tinggikan) untuk mengurangi edema dan meningkatkan sirkulasi. (7) Memantau tanda-tanda infeksi dan komplikasi seperti selulitis atau sepsis secara ketat. (8) Mendokumentasikan karakteristik luka secara berkala: ukuran, kedalaman, warna, jenis jaringan, jumlah dan jenis eksudat, serta kondisi kulit sekitar. (9) Memberikan edukasi kepada klien dan keluarga untuk tidak menggaruk atau memecahkan lepuhan, pentingnya nutrisi tinggi protein dan vitamin C untuk penyembuhan, serta cara melindungi area luka dari trauma lebih lanjut.
-
Article No. 24334 | 07 Mar 2026
Klinis : Ny. N mengalami luka bakar derajat II (ditandai dengan adanya lepuhan/bula dan area kemerahan) yang cukup luas akibat terkena kuah panas bakso, meliputi paha hingga ujung kaki kiri, pergelangan hingga ujung kaki kanan, serta kedua tangan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Infeksi
Kode SDKI: 0017
Deskripsi Singkat: Risiko meningkatnya respons inflamasi tubuh terhadap mikroorganisme patogen atau toksinnya, yang dapat mengancam integritas tubuh.
Kode SLKI: 1002
Deskripsi : Pengendalian Infeksi. Pasien mampu mencegah dan mengendalikan penyebaran infeksi. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Menunjukkan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) seperti mencuci tangan dengan benar. 2) Menjaga kebersihan lingkungan dan alat yang digunakan. 3) Luka menunjukkan tanda-tanda penyembuhan tanpa indikasi infeksi seperti kemerahan yang meluas, bengkak, nyeri bertambah, nanah, atau demam. 4) Memahami tanda-tanda infeksi yang perlu dilaporkan. 5) Mematuhi protokol perawatan luka dan pemberian antibiotik jika diresepkan.
Kode SIKI: 2002
Deskripsi : Manajemen Luka. Intervensi keperawatan yang dilakukan untuk memfasilitasi penyembuhan luka dan mencegah komplikasi. Tindakan spesifik meliputi: 1) Melakukan asesmen luka secara teratur (luas, kedalaman, adanya eksudat, bau, tanda infeksi). 2) Melakukan perawatan luka bakar dengan teknik aseptik ketat sesuai protokol (misalnya, pembersihan luka, debridemen lepuhan yang sudah pecah, aplikasi topikal sesuai resep). 3) Mempertahankan lingkungan luka yang lembab dan optimal untuk penyembuhan dengan memilih balutan yang tepat (misalnya, balutan hidrokoloid, silver sulfadiazine). 4) Melindungi luka dari trauma lebih lanjut dan kontaminasi. 5) Mengajarkan pasien/keluarga tentang perawatan luka di rumah. 6) Memantau tanda-tanda sistemik infeksi (suhu, denyut nadi, leukosit). 7) Melakukan kolaborasi pemberian analgesi sebelum perawatan luka dan pemberian antibiotik sistemik jika diperlukan. 8) Meningkatkan asupan nutrisi tinggi protein dan vitamin C untuk mendukung regenerasi jaringan.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: 0013
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, dengan onset mendadak atau lambat, intensitas ringan hingga berat, dengan durasi kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: 1401
Deskripsi : Kontrol Nyeri. Pasien mampu mengontrol dan mengurangi pengalaman nyeri. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Melaporkan penurunan intensitas nyeri (skala nyeri menurun). 2) Menunjukkan tanda-tanda fisiologis terkontrolnya nyeri (tanda vital stabil, otot rileks). 3) Dapat beristirahat dan tidur dengan cukup. 4) Dapat melakukan aktivitas sesuai toleransi. 5) Mendemonstrasikan metode non-farmakologis untuk mengurangi nyeri (misalnya, teknik distraksi, posisi nyaman). 6) Mematuhi regimen terapi analgesik yang diresepkan.
Kode SIKI: 2330
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Intervensi keperawatan untuk meringankan atau mengurangi nyeri hingga tingkat yang dapat ditoleransi pasien. Tindakan spesifik meliputi: 1) Melakukan asesmen nyeri komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, faktor pencetus dan pereda, skala nyeri). 2) Memberikan analgesik sesuai resep (misalnya, parasetamol, NSAID, atau opioid untuk nyeri berat) dan mengevaluasi efektivitas serta efek sampingnya. 3) Menerapkan intervensi non-farmakologis seperti kompres dingin/dingin steril pada area luka bakar (sesuai indikasi), reposisi, imobilisasi area yang nyeri, dan teknik relaksasi. 4) Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman. 5) Mengajarkan pasien tentang skala nyeri dan pentingnya melaporkan nyeri. 6) Melakukan kolaborasi dengan tim medis untuk penyesuaian regimen analgesik jika diperlukan. 7) Meminimalkan prosedur yang menimbulkan nyeri dan mengkoordinasikan perawatan.
Kondisi: Gangguan Integritas Kulit
Kode SDKI: 0003
Deskripsi Singkat: Kerusakan pada epidermis dan/atau dermis yang mengganggu struktur dan fungsi kulit sebagai barier protektif.
Kode SLKI: 1101
Deskripsi : Penyembuhan Luka. Pasien mengalami proses penyembuhan luka yang optimal. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Luka menunjukkan perkembangan granulasi jaringan. 2) Ukuran luka menurun. 3) Tidak ada perluasan area luka. 4) Eksudat luka berkurang dan tidak berbau. 5) Kulit di sekitar luka utuh, tidak iritasi. 6) Pasien memahami faktor-faktor yang mendukung penyembuhan luka.
Kode SIKI: 3530
Deskripsi : Perawatan Luka. Intervensi keperawatan untuk mempertahankan integritas kulit dan mempercepat penyembuhan jaringan yang rusak. Tindakan spesifik meliputi: 1) Melakukan asesmen luka secara berkala dan mendokumentasikannya. 2) Melakukan perawatan luka dengan teknik steril, termasuk pembersihan, debridemen jaringan nekrotik (jika ada), dan aplikasi balutan yang sesuai untuk luka bakar derajat II (seperti balutan hidrogel atau silver). 3) Melindungi kulit di sekitar luka (peri-wound) dengan barrier cream. 4) Meninggikan ekstremitas yang terluka untuk mengurangi edema dan meningkatkan aliran darah balik. 5) Mencegah tekanan dan gesekan pada area luka. 6) Mengajarkan pasien/keluarga untuk tidak memecahkan lepuhan/bula secara sengaja. 7) Memonitor status nutrisi dan hidrasi pasien untuk mendukung regenerasi sel. 8) Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk peningkatan asupan protein, zinc, dan vitamin.
Kondisi: Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan
Kode SDKI: 0006
Deskripsi Singkat: Risiko mengalami penurunan, peningkatan, atau perpindahan cepat cairan intravaskular, interstisial, atau intraselular yang dapat mengancam kesehatan.
Kode SLKI: 1601
Deskripsi : Keseimbangan Cairan. Pasien mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit yang adekuat. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Tanda vital dalam batas normal (tekanan darah, nadi, suhu). 2) Turgor kulit baik (di area yang tidak terbakar). 3) Mukosa bibir lembab. 4) Produksi urin adekuat (output > 0.5 ml/kgBB/jam). 5) Tidak ada tanda dehidrasi atau edema berlebihan.
Kode SIKI: 4120
Deskripsi : Manajemen Cairan. Intervensi keperawatan untuk mempromosikan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan. Tindakan spesifik meliputi: 1) Memantau tanda vital dan status hemodinamik secara ketat, terutama dalam 24-48 jam pertama pasca luka bakar dimana risiko syok hipovolemik tinggi. 2) Memonitor asupan dan keluaran cairan (balance cairan) secara akurat. 3) Memberikan resusitasi cairan intravena sesuai formula resusitasi luka bakar (misalnya, formula Parkland) yang dikolaborasikan dengan dokter. 4) Menganjurkan dan memfasilitasi asupan oral cairan yang cukup jika pasien mampu. 5) Memantau berat badan harian untuk mendeteksi perubahan cairan yang cepat. 6) Mengobservasi tanda kelebihan cairan (edema, dyspnea) atau kekurangan cairan (oliguria, takikardia, hipotensi). 7) Memeriksa elektrolit serum secara berkala. 8) Melindungi kulit yang utuh dan luka dari kehilangan cairan lebih lanjut dengan balutan yang tepat.
-
Article No. 24335 | 07 Mar 2026
Klinis : ny M mempunyai riwayat hipertensi sudah 2 tahun TD saat ini 160/100 sudah berobat ke puskesmas beberapa kali namun obat tidak rutin diminum, Ny M mengatakan masih sering menambahkan garam dalam makanannya,jika memasak tidak pernah mengurangi garam
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Ketidakstabilan Tekanan Darah
Kode SDKI: 0016
Deskripsi Singkat: Risiko peningkatan atau penurunan tekanan darah dari rentang yang diinginkan yang dapat menyebabkan kerusakan pada organ.
Kode SLKI: 1401
Deskripsi : Tekanan darah dalam rentang yang diinginkan. SLKI ini memiliki kriteria hasil yang spesifik, namun berdasarkan kondisi Ny. M, fokus intervensi keperawatan adalah untuk mencapai kriteria: Tekanan darah sistolik dan diastolik dalam rentang target yang ditetapkan (misalnya <140/90 mmHg untuk populasi umum atau target individu yang lebih ketat), Denyut nadi dalam rentang normal, dan Pasien melaporkan tidak adanya gejala terkait hipertensi (seperti sakit kepala, pusing, penglihatan kabur). Tujuan akhirnya adalah menstabilkan tekanan darah Ny. M melalui modifikasi perilaku dan kepatuhan terapi.
Kode SIKI: 4320
Deskripsi : Manajemen Hipertensi. Intervensi ini mencakup serangkaian tindakan komprehensif untuk membantu Ny. M. Pertama, dilakukan pemantauan tekanan darah secara teratur dan akurat untuk menilai tren dan respons terhadap terapi. Kedua, pendidikan kesehatan yang mendalam sangat krusial, meliputi penjelasan tentang hipertensi sebagai penyakit kronis yang memerlukan penanganan berkelanjutan, bahaya komplikasi (seperti stroke, penyakit jantung, gagal ginjal), dan pentingnya kepatuhan minum obat meskipun gejala tidak dirasakan. Ketiga, intervensi diet spesifik difokuskan pada modifikasi asupan garam (natrium), termasuk mengajarkan cara membaca label makanan, menghindari penambahan garam di meja makan, mengurangi penggunaan penyedap rasa seperti MSG, serta memilih metode memasak seperti mengukus atau memanggang dibandingkan menggoreng dengan banyak garam. Keempat, kolaborasi dengan dokter atau ahli gizi untuk evaluasi regimen obat dan penyesuaian dosis jika diperlukan, serta memastikan Ny. M memahami jadwal dan tujuan setiap obat. Kelima, mendorong aktivitas fisik ringan hingga sedang yang teratur sesuai toleransi. Keenam, melibatkan keluarga untuk mendukung perubahan gaya hidup, seperti menyiapkan makanan rendah garam untuk seluruh anggota keluarga. Ketujuh, mengajarkan teknik manajemen stres karena stres dapat memicu peningkatan tekanan darah. Dan terakhir, menetapkan rencana tindak lanjut yang jelas untuk memantau perkembangan, mengatasi hambatan kepatuhan, dan memberikan reinforcement positif atas setiap kemajuan yang dicapai. Pendekatan ini bersifat holistik, menggabungkan aspek biologis, perilaku, psikologis, dan sosial untuk mencapai kontrol tekanan darah yang optimal dan mencegah komplikasi jangka panjang.
-
Article No. 24336 | 07 Mar 2026
Klinis : an.m muncul bintik-bintik di muka lalu menyebar ke seluruh tubuh. menurut penjelasan dari ibunya, an.m tertular cacar dari kakaknya. keesokan harinya suhu tubuh an.m meningkat disertai dengan menggigil. orangtua an.m langsung membawa an.m ke igd untuk segera mendapatkan penanganan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Hipertermia terkait proses infeksi (Varicella/Cacar Air)
Kode SDKI: 00007
Deskripsi Singkat: Peningkatan suhu tubuh di atas rentang normal yang terkait dengan paparan patogen (virus Varicella Zoster), ditandai dengan suhu tubuh meningkat (dari riwayat menggigil) dan riwayat kontak dengan sumber infeksi (kakak).
Kode SLKI: 0801
Deskripsi : Pengaturan Suhu Tubuh: Kemampuan untuk mengatur keseimbangan antara produksi dan kehilangan panas untuk mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal. Pada kasus An.M, tujuan keperawatan adalah mengembalikan dan mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal (36,5°C - 37,5°C), menghilangkan menggigil, dan mencegah komplikasi seperti dehidrasi atau kejang demam. Kriteria hasilnya meliputi: suhu tubuh pasien kembali dalam rentang normal dalam waktu tertentu setelah intervensi, kulit teraba hangat (tidak panas atau dingin berkeringat), tanda-tanda vital stabil, pasien tampak nyaman (tidak rewel atau menggigil), dan tidak terjadi komplikasi terkait hipertermia. Pencapaian SLKI ini diukur melalui pemantauan suhu berkala, observasi klinis, dan evaluasi kenyamanan pasien.
Kode SIKI: 2610
Deskripsi : Manajemen Hipertermia: Intervensi keperawatan untuk mengurangi suhu tubuh tinggi yang disebabkan oleh faktor-faktor seperti penyakit, trauma, atau dehidrasi. Pada An.M, intervensi ini dilaksanakan secara komprehensif. Pertama, memantau suhu tubuh, nadi, pernapasan, dan tekanan darah secara teratur (misal setiap 2-4 jam) untuk menilai perkembangan dan respons terhadap terapi. Kedua, memberikan terapi antipiretik (obat penurun panas) sesuai resep dokter, seperti parasetamol, dengan dosis dan interval yang tepat, sambil memantau efektivitas dan efek sampingnya. Ketiga, melakukan tindakan pendinginan secara fisik, seperti kompres hangat (bukan dingin) di daerah lipatan (ketiak, selangkangan) dan dahi, serta memandikan dengan air hangat. Keempat, mempertahankan lingkungan yang nyaman, yaitu ruangan berventilasi baik dengan suhu ruang sejuk dan tidak pengap. Kelima, meningkatkan asupan cairan (cairan oral seperti air putih, jus, atau susu) untuk mencegah dehidrasi akibat peningkatan penguapan dari tubuh. Keenam, memberikan edukasi kepada orang tua tentang penyebab demam, cara perawatan di rumah, tanda-tanda bahaya yang harus diwaspadai (seperti kejang, lemas berlebihan, dehidrasi), dan pentingnya pemberian cairan serta obat sesuai anjuran. Intervensi ini dilakukan secara kolaboratif, berkelanjutan, dan dievaluasi secara periodik hingga suhu tubuh terkontrol.
-
Article No. 24337 | 07 Mar 2026
Klinis : pasien penurunan kesadaran, sebelumnya keluhan pusing berputar mendadak RPD: HT (+) terkontrol KU lemah, GCS E1V1M3 TD: 129/77 HR: 87 x/m RR: 33 x/m SB: 35.5 C SpO2: 91% on NC 3 lpm Status generalis Mata CA -/-, SI -/-, RC +/+ lemah, pupil isokor 3mm/3mm, refleks kornea (+/+) Mulut : lidah kotor (-), mukosa bibir kering (-) Thorax : SDV +/+ rhonki -/- , wheezing -/-, retraksi -/- Jantung : BJ I-II reguler (+), murmur (-) Abdomen : supel, BU (+) dbn, timpani (+), nyeri tekan (-) Eks. superior : akral hangat (+/+), oedem (-/-), ikterik (-/-), CRT <2 detik Eks. inferior : akral hangat (+/+), oedem (-/-), ikterik (-/-), CRT <2 detik Status Neurologis Sensorik sde motorik sde Refleks fisIlogis: +4/+4 // +2/+2 Refleks patologis: (-) Meningeal sign (-) Nistagmus: (-) Blink to threat (-) Visual pursuit (-) Voluntary eye movement (-) Meningeal sign (-) NIHSS: 24 FR: hipertensi Komplikasi tirah baring: - Infeksi: - - Stress ulcer: (+) - DVT: - - Disfagia: - - cemas: - Komorbid: hipertensi Lab 06/03 hb 13.15 eritrosit 4.62 hmt 38.9 lekosit 15.16 trombosit 272 GDS 205 (H) Ur: 26.1 Cr: 0.64 Elektrolit: Na: 137 K: 2.9 (L) Cl: 102 Ca2+: 1.1 pH: 7.51 GDS 7/3: 141 CT scan kepala non contrast 6/3 Kesan: - Intracerebelli hemorrhagic di vermis cerebelli dextra et sinistra dengan perifocal oedema di sekitarnya. - Intracerebri hemorrhagic di thalamus dextra - Infark cerebri di lobus frontalis dextra - Hydrocephalus obstruktivus RO Thorax 6/3 Kesan : - Cardiomegali dan Pulmo normal - Elongatio aortae
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Kesadaran dan Gangguan Neurologis Akibat Perdarahan Intrakranial dan Infark Serebri
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Risiko Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial dan disregulasi sistem saraf otonom. Pasien dengan perdarahan intraserebral dan edema perifokal mengalami peningkatan tekanan intrakranial (TIK) yang dapat mengganggu perfusi serebral dan fungsi batang otak, mempengaruhi regulasi kardiovaskular. Hal ini ditunjukkan dengan adanya takipnea (RR 33x/m) dan cardiomegali pada foto thorax, yang dapat merupakan kompensasi awal atau tanda gangguan sistemik. Risiko penurunan curah jantung merupakan ancaman langsung terhadap perfusi jaringan, termasuk otak yang sudah mengalami cedera.
Kode SLKI: L.03103
Deskripsi : Curah Jantung Memadai. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: tekanan darah dalam rentang yang dapat diterima untuk pasien (TD 129/77 sudah adekuat), denyut nadi teraba kuat dan reguler (HR 87x/m reguler), tidak ada tanda syok, ekstremitas hangat (akral hangat (+)), CRT < 2 detik, dan status mental stabil (pada kasus ini, kesadaran dipertahankan tidak memburuk). Tujuan utamanya adalah mempertahankan hemodinamik yang stabil untuk menjamin perfusi serebral yang adekuat meskipun ada peningkatan TIK. Pemantauan ketat terhadap TD, HR, nadi, suhu akral, dan CRT dilakukan secara berkelanjutan. Intervensi ditujukan untuk mencegah hipotensi atau hipertensi ekstrem yang dapat memperburuk perdarahan atau menyebabkan iskemi sekunder.
Kode SIKI: I.05266
Deskripsi : Pemantauan Curah Jantung. Intervensi keperawatan spesifik meliputi: 1) Memantau dan mencatat tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi napas, dan suhu secara berkala (setiap 1-2 jam atau sesuai kondisi kritis). 2) Memantau kualitas nadi (kuat/lemah) dan pengisian kapiler. 3) Mengobservasi tanda-tanda peningkatan TIK (seperti penurunan GCS lebih lanjut, perubahan pola napas, gangguan pupil) yang dapat mempengaruhi pusat kardiovaskular di batang otak. 4) Mempertahankan posisi kepala tempat tidur 30 derajat untuk memfasilitasi aliran balik vena dan menurunkan TIK. 5) Mengkolaborasi pemberian obat-obatan sesuai resep (seperti antihipertensi, diuretik osmotik seperti manitol jika diperlukan) dengan pemantauan efek samping elektrolit (terutama kalium yang sudah rendah 2.9 mEq/L). 6) Membatasi aktivitas yang dapat meningkatkan TIK (seperti batuk, mengejan, suction yang tidak hati-hati). 7) Memantau balance cairan secara ketat. Intervensi ini bertujuan mendeteksi dini tanda-tanda kegagalan sirkulasi atau memburuknya peningkatan TIK, serta menerapkan tindakan untuk mempertahankan curah jantung dan perfusi serebral yang optimal.
Kondisi: Penurunan Kesadaran dan Gangguan Neurologis Akibat Perdarahan Intrakranial dan Infark Serebri
Kode SDKI: D.0129
Deskripsi Singkat: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan depresi refleks batuk dan menelan akibat penurunan kesadaran (GCS E1V1M3=5) dan kemungkinan gangguan batang otak. Pasien dengan GCS 5 berada dalam risiko tinggi aspirasi dan obstruksi jalan napas karena hilangnya refleks protektif. Nilai SpO2 91% pada oksigen nasal 3 lpm menunjukkan hipoksemia, dan RR 33x/m dapat menunjukkan upaya kompensasi atau distress pernapasan. Kondisi neurologis yang berat mengancam patensi jalan napas dan pertukaran gas, yang dapat memperburuk cedera otak sekunder akibat hipoksia.
Kode SLKI: L.03011
Deskripsi : Bersihan Jalan Napas Efektif. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: jalan napas paten, suara napas vesikuler/tidak ada ronkhi (ronkhi -/-), frekuensi napas dalam rentang normal (16-20x/m), SpO2 >95% dengan terapi oksigen yang diberikan, tidak ada sianosis, dan sekret dapat dikeluarkan. Pada pasien ini, tujuan utamanya adalah mencegah atelektasis, pneumonia aspirasi, dan mempertahankan oksigenasi adekuat untuk kebutuhan metabolisme otak. Pemantauan bunyi napas, pola napas, dan saturasi oksigen dilakukan terus-menerus.
Kode SIKI: I.05002
Deskripsi : Manajemen Jalan Napas. Intervensi keperawatan spesifik meliputi: 1) Memantau status pernapasan (frekuensi, irama, kedalaman, dan usaha napas) serta saturasi oksigen secara terus menerus. 2) Melakukan suction jalan napas atas (orofaring/nasofaring) dengan teknik steril dan hati-hati untuk menghindari peningkatan TIK. 3) Mempertahankan posisi lateral atau kepala elevasi 30 derajat jika tidak terkontraindikasi untuk mencegah aspirasi lidah dan sekret. 4) Mengkolaborasi pemberian terapi oksigen sesuai kebutuhan dan mempertimbangkan persiapan alat bantu napas invasif jika gagal napas mengancam. 5) Melakukan fisioterapi dada pasif seperti perubahan posisi untuk mencegah stasis sekret. 6) Mengauskultasi bunyi napas setiap 2-4 jam. 7) Memantau analisa gas darah jika diperlukan. Intervensi ini bertujuan menjaga patensi jalan napas, mencegah komplikasi infeksi paru, dan menjamin oksigenasi yang adekuat.
Kondisi: Penurunan Kesadaran dan Gangguan Neurologis Akibat Perdarahan Intrakranial dan Infark Serebri
Kode SDKI: D.0106
Deskripsi Singkat: Perfusi Serebral Tidak Efektif berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial akibat perdarahan intracerebelli, thalamus, edema perifokal, dan hidrosefalus obstruktif. Ini adalah diagnosa keperawatan inti dari kondisi pasien. Peningkatan TIK secara langsung mengganggu aliran darah ke otak, menyebabkan iskemi dan kerusakan neuronal lebih lanjut. Hal ini dimanifestasikan secara klinis dengan penurunan kesadaran berat (GCS 5), defisit neurologis fokal (NIHSS 24 yang sangat berat), dan tanda-tanda seperti hidrosefalus obstruktif pada CT Scan yang mengancam perfusi. Gangguan perfusi serebral yang berkelanjutan akan memperburuk outcome neurologis pasien.
Kode SLKI: L.03120
Deskripsi : Perfusi Serebral Memadai. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: tingkat kesadaran tidak memburuk (GCS dipertahankan atau membaik), tanda-tanda vital stabil terutama tekanan darah yang memadai untuk perfusi serebral, tidak ada keluhan sakit kepala hebat (pada pasien sadar), dan tidak ada defisit neurologis baru. Tujuannya adalah meminimalkan kerusakan otak sekunder dengan mempertahankan tekanan perfusi serebral yang adekuat (Tekanan Darah Rata-rata dikurangi Tekanan Intrakranial). Pemantauan GCS, pupil, dan tanda vital adalah kunci.
Kode SIKI: I.05176
Deskripsi : Pemantauan Neurologis. Intervensi keperawatan spesifik meliputi: 1) Memantau dan mendokumentasikan status neurologis secara ketat dan teratur menggunakan GCS (setiap 30 menit - 1 jam pada fase akut), termasuk pembukaan mata, respons verbal, dan respons motorik. 2) Memantau ukuran, kesamaan, dan reaksi pupil terhadap cahaya (pupil isokor 3mm/3mm, refleks kornea (+/+)). 3) Memantau tanda-tanda peningkatan TIK seperti penurunan GCS, anisokor, perubahan pola napas (Cheyne-Stokes, apneu), perubahan tekanan darah dan nadi (sindrom Cushing: hipertensi, bradikardia), dan postur deserebrasi/dekortikasi. 4) Mempertahankan posisi kepala netral dan elevasi kepala tempat tidur 30 derajat. 5) Menghindari faktor peningkat TIK seperti fleksi/ekstensi leher berlebihan, batuk, mengejan, suction yang agresif, dan emosi. 6) Mengkolaborasi pemberian terapi medis untuk menurunkan TIK (seperti manitol, hiperventilasi terkontrol, sedasi) dan mempersiapkan tindakan bedah seperti pemasangan EVD (External Ventricular Drain) untuk hidrosefalus obstruktif. 7) Memantau balance cairan dan elektrolit (terutama natrium) untuk mencegah edema serebral. Intervensi ini bertujuan mendeteksi dini deteriorasi neurologis dan menerapkan tindakan untuk mempertahankan perfusi serebral.
Kondisi: Penurunan Kesadaran dan Gangguan Neurologis Akibat Perdarahan Intrakranial dan Infark Serebri
Kode SDKI:Article No. 24338 | 07 Mar 2026
Klinis : Pasien penurunan kesadaran RPS/ Penkes 4 jam SMRS, keluarga mengatakan ada kelemahan anggota gerak kanan, wajah perot ke kanan, muntah (+) 2x lendir, sesak napas (+), 1 hari sebelumnya pasien mengeluh pusing hilang timbul RPD/ HT (+) KU lemah, GCS E1V1M2 TD: 168/97 HR: 83 x/m RR: 14 x/m SB: 36.5 C SpO2: 94% Status generalis Mata CA -/-, SI -/-, RC -/-, pupil isokor 3mm/3mm, refleks kornea (+/+) Mulut : lidah kotor (-), mukosa bibir kering (-), bibir mencos ke kanan Thorax : SDV +/+ rhonki +/+ , wheezing -/-, retraksi -/- Jantung : BJ I-II reguler (+), murmur (-) Abdomen : supel, BU (+) dbn, timpani (+), nyeri tekan (-) Eks. superior : akral hangat (+/+), oedem (-/-), ikterik (-/-), CRT <2 detik Eks. inferior : akral hangat (+/+), oedem (-/-), ikterik (-/-), CRT <2 detik Status Neurologis Sensorik sde motorik sde Refleks fisIlogis: +2/+2 // +2/+2 Refleks patologis: (-) Meningeal sign (-) Nistagmus: (-) Blink to threat (-) Visual pursuit (-) Voluntary eye movement (-) Meningeal sign (-) NIHSS: 27 FR: hipertensi Komplikasi tirah baring: - Infeksi: - - Stress ulcer: (+) - DVT: - - Disfagia: - - cemas: - Komorbid: hipertensi Lab 06/03 hb 14.21 eritrosit 5.03 hmt 41.9 lekosit 13.33 trombosit 213 Ur: 25.1 Cr: 0.65 GDS 184 Elektrolit: Na: 138 K: 2.9 (L) Cl: 103 Ca2+: 1.1 pH: 7.45 osmolal: 290 mOsm/kg CT Scan kepala non contrast 6/3 Kesan: - Intracerebral hemorrhagic di thalamus sinistra dengan perifocal oedema di sekitarnya yang extensi ke intraventrikuler dextra et sinistra cornu anterior et posterior RO Thorax PA 6/3 Kesan : - Cardiomegali dan pulmo normal - Elongatio aorta dan aortosklerosis - Skoliosis thoracalis
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Kesadaran (Coma) pada Pasien Stroke Hemoragik dengan Hipertensi
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Penurunan kesadaran adalah keadaan berkurangnya kemampuan seseorang untuk berespons terhadap rangsangan dari lingkungan, mulai dari kebingungan ringan hingga koma. Pada kasus ini, penurunan kesadaran (GCS E1V1M2 = 4, termasuk kategori koma) disebabkan oleh perdarahan intraserebral (ICH) di thalamus kiri dengan perluasan ke ventrikel dan edema perifokal, yang merupakan komplikasi dari hipertensi yang tidak terkontrol. Kondisi ini mengancam jiwa karena peningkatan tekanan intrakranial dapat menyebabkan herniasi batang otak. Data pendukung meliputi riwayat hipertensi, kelemahan sisi kanan, wajah perot, muntah, dan hasil CT scan. GDS 184 juga menunjukkan gangguan metabolik yang dapat memperburuk status neurologis.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : Tercapainya tingkat kesadaran yang optimal sesuai kemampuan pasien. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Peningkatan skor GCS secara bertahap menuju E4V5M6, 2) Tanda-tanda vital (terutama TD dan RR) dalam rentang yang ditargetkan untuk mencegah perluasan perdarahan, 3) Tidak terjadi peningkatan defisit neurologis fokal (seperti kelemahan yang memberat), 4) Fungsi pernapasan adekuat dengan SpO2 >95%, dan 5) Tidak terjadi komplikasi lebih lanjut dari imobilisasi (seperti aspirasi, infeksi). Pada kasus ini, target jangka pendek adalah mempertahankan stabilitas neurologis dan mencegah penurunan lebih lanjut, sementara target jangka panjang adalah pemulihan kesadaran seoptimal mungkin.
Kode SIKI: I.08079
Deskripsi : Intervensi keperawatan untuk mempertahankan dan memulihkan kesadaran serta mencegah komplikasi. Intervensi utama meliputi: 1) Pemantauan Neurologis Ketat: Monitor GCS setiap jam atau sesuai protokol, ukur pupil (ukuran, kesamaan, reaksi), dan amati adanya tanda peningkatan TIK (seperti muntah proyektil, penurunan GCS, anisokor). NIHSS 27 menunjukkan defisit berat yang memerlukan observasi sangat cermat. 2) Manajemen Jalan Napas dan Oksigenasi: Posisikan pasien dengan head up 30 derajat untuk menurunkan TIK, lakukan suction dengan teknik steril dan hati-hati untuk mencegah refleks yang meningkatkan TIK, pertahankan SpO2 >95% dengan pemberian oksigen sesuai kebutuhan. 3) Pengendalian Tekanan Darah: Kolaborasi pemberian antihipertensi intravena sesuai target terapi (biasanya sistolik 140-160 mmHg pada stroke hemoragik akut) untuk mencegah perdarahan berulang atau perluasan. Monitor TD kontinu. 4) Manajemen Lingkungan dan Stimulasi: Kurangi stimulasi berlebihan (cahaya, suara), lakukan orientasi secara verbal saat melakukan perawatan, dan libatkan keluarga dalam komunikasi yang menenangkan. 5) Perawatan Dasar dan Pencegahan Komplikasi: Lakukan perawatan kulit untuk mencegah dekubitus, perawatan mulut, latihan rentang gerak pasif untuk mencegah kontraktur dan DVT, serta manajemen nutrisi (mungkin melalui NGT karena penurunan kesadaran dan risiko disfagia). 6) Kolaborasi dan Edukasi Keluarga: Jelaskan kondisi pasien kepada keluarga, kolaborasi dengan tim medis untuk tatalaksana edema serebral (misal, pemberian manitol atau hipertonik), dan koreksi ketidakseimbangan elektrolit (hipokalemia K: 2.9). Intervensi ini bersifat dinamis dan terus dievaluasi berdasarkan respons pasien.
Article No. 24339 | 07 Mar 2026
Klinis : Pasien penurunan kesadaran RPS/ Penkes 4 jam SMRS, keluarga mengatakan ada kelemahan anggota gerak kanan, wajah perot ke kanan, muntah (+) 2x lendir, sesak napas (+), 1 hari sebelumnya pasien mengeluh pusing hilang timbul RPD/ HT (+) Status generalis Mata CA -/-, SI -/-, RC -/-, pupil isokor 3mm/3mm, refleks kornea (+/+) Mulut : lidah kotor (-), mukosa bibir kering (-), bibir mencos ke kanan Thorax : SDV +/+ rhonki +/+ , wheezing -/-, retraksi -/- Jantung : BJ I-II reguler (+), murmur (-) Abdomen : supel, BU (+) dbn, timpani (+), nyeri tekan (-) Eks. superior : akral hangat (+/+), oedem (-/-), ikterik (-/-), CRT <2 detik Eks. inferior : akral hangat (+/+), oedem (-/-), ikterik (-/-), CRT <2 detik Status Neurologis Sensorik sde motorik sde Refleks fisIlogis: +2/+2 // +2/+2 Refleks patologis: (-) Meningeal sign (-) Nistagmus: (-) Blink to threat (-) Visual pursuit (-) Voluntary eye movement (-) Meningeal sign (-) NIHSS: 27 FR: hipertensi Komplikasi tirah baring: - Infeksi: - - Stress ulcer: (+) - DVT: - - Disfagia: - - cemas: - Komorbid: hipertensi Lab 06/03 hb 14.21 eritrosit 5.03 hmt 41.9 lekosit 13.33 trombosit 213 Ur: 25.1 Cr: 0.65 GDS 184 Elektrolit: Na: 138 K: 2.9 (L) Cl: 103 Ca2+: 1.1 pH: 7.45 osmolal: 290 mOsm/kg CT Scan kepala non contrast 6/3 Kesan: - Intracerebral hemorrhagic di thalamus sinistra dengan perifocal oedema di sekitarnya yang extensi ke intraventrikuler dextra et sinistra cornu anterior et posterior RO Thorax PA 6/3 Kesan : - Cardiomegali dan pulmo normal - Elongatio aorta dan aortosklerosis - Skoliosis thoracalis
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Kesadaran (Coma) pada Pasien Stroke Hemoragik dengan Hipertensi dan Komplikasi
Kode SDKI: D.0014
Deskripsi Singkat: Penurunan kesadaran adalah keadaan berkurangnya kemampuan seseorang untuk berespons terhadap rangsangan dari lingkungan, mulai dari kebingungan ringan hingga koma. Pada kasus ini, penurunan kesadaran (NIHSS 27 menunjukkan defisit neurologis berat) disebabkan oleh perdarahan intraserebral di thalamus kiri dengan perluasan ke ventrikel dan edema perifokal. Kondisi ini mengancam jiwa karena dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial, herniasi batang otak, dan kegagalan fungsi vital. Faktor risiko utama adalah hipertensi (HT (+)) yang tidak terkontrol. Penurunan kesadaran juga menyebabkan risiko tinggi komplikasi imobilisasi seperti stress ulcer (yang sudah terjadi), infeksi, dan disfungsi multiorgan.
Kode SLKI: L.03115
Deskripsi : SLKI ini berfokus pada pemulihan dan pemeliharaan tingkat kesadaran. Tujuan keperawatan adalah agar pasien menunjukkan peningkatan respons terhadap rangsangan dan tanda-tanda vital yang stabil. Intervensi keperawatan meliputi: 1) Pemantauan neurologis ketat setiap jam (GCS, pupil, tanda vital) untuk mendeteksi deteriorasi. 2) Mempertahankan jalan napas dengan posisi semi-fowler 30 derajat, suction rutin, dan siapkan alat bantu napas. 3) Mempertahankan perfusi serebral dengan mengelola tekanan darah secara ketat sesuai target (biasanya MAP 80-110 mmHg pada stroke hemoragik), menghindari hipotensi atau hipertensi ekstrem. 4) Memberikan stimulasi sensori terapeutik seperti berbicara dengan pasien, sentuhan, dan orientasi realitas meskipun respons minimal. 5) Kolaborasi pemberian obat-obatan neuroprotektif, anti-edema (seperti manitol sesuai indikasi), dan pengontrol tekanan darah. 6) Memantau dan mencegah komplikasi peningkatan TIK seperti dengan menghindari manuver valsava, batuk berlebihan, dan posisi kepala netral.
Kode SIKI: I.08049
Deskripsi : SIKI ini adalah intervensi spesifik untuk memantau dan mengelola status neurologis. Implementasinya meliputi: a) Pengkajian Komprehensif: Menilai tingkat kesadaran menggunakan GCS secara detail (mata, motorik, verbal) setiap jam dan mencatat perubahannya. Mengobservasi ukuran, bentuk, dan reaksi pupil terhadap cahaya. Memeriksa refleks batang otak seperti refleks kornea (yang masih positif) dan refleks muntah. b) Pemantauan Tanda Vital Khusus: Memantau pola pernapasan (Cheyne-Stokes, apneu), tekanan darah (sistolik, diastolik, MAP), nadi (apakah ada bradikardia), dan suhu (hipertermia dapat memperburuk edema otak). c) Manajemen Lingkungan: Menciptakan lingkungan tenang, redup cahaya, dan minim kebisingan untuk mengurangi stimulasi yang dapat meningkatkan TIK. Melakukan perawatan dengan teknik cluster untuk meminimalkan gangguan. d) Pencegahan Cedera: Menggunakan baring dingin jika perlu, memasang side rail, dan memastikan selang atau alat terpasang aman. e) Kolaborasi dan Edukasi: Melaporkan segera setiap penurunan GCS >2 poin, anisokor, atau tanda herniasi. Berkolaborasi dalam tindakan diagnostik seperti CT scan serial. Memberikan edukasi pada keluarga tentang kondisi pasien, tujuan pemantauan, dan cara berkomunikasi dengan pasien. f) Manajemen Komplikasi: Memantau ketat tanda-tanda stress ulcer (seperti aspirat lambung berwarna kopi) dan kolaborasi pemberian PPI. Memantau elektrolit (terutama kalium yang rendah 2.9 mEq/L) dan kolaborasi koreksi untuk menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit yang optimal bagi perfusi otak.
Article No. 24340 | 07 Mar 2026
Klinis : pasien dengan penurunan kesadaran, kelemahan anggota gerak kiri, kejang 3x SMRS KU lemah, E3V2M4 TD 125/83 mmHg HR 122 x/mnt RR 44 x/mnt S 36,5 C SPO2 98 % Status generalis Mata CA -/-, SI -/- mulut : trismus - leher : kaku kuduk - Thorax SDV +/+ rh -/-, wh -/-, S1S2 reguler, BJ (-) Abdomen supel, BU (+), NT (-) Ext akral pucat +/+, edem -/- Status Neurologis Sensorik tidak dapat dievaluasi Kekuatan motorik: sulit untuk dievaluasi Refleks fisiologis: +3/+3//+3/+3 Refleks patologis: (-/-/-/-) Parese NC. VII (-) blink to threat (-) visual pursuit (-) voluntary eye movement (-) Meningeal sign (-) lab 3/3/26 --> 4/3/26 hb 15.23 eritrosit 4.98 hmt 45.3 lekosit 23.95 trombosit 391 Na 134 --> 137 K 2.9 --> 2.7 Cl 90 --> 92 Ca2+ 0.9 --> 0.7 pH 7.44 --> 7.40 GDS 147 ureum 44.9 kreatinin 1.91 CT scan Kesan : - Infark cerebri di occipitalis sinistra - Atrofi cerebri - Tak tampak perdarahan intracerebri maupun intracerebelli Thorax PA Kesan : - Pulmo dan besar cor normal
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Penurunan Curah Jantung
Kode SDKI: D.0017
Deskripsi Singkat: Risiko terjadinya ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Pada pasien ini, didukung oleh data takikardia (HR 122 x/mnt) sebagai upaya kompensasi, adanya kelemahan ekstremitas, dan hasil laboratorium yang menunjukkan hipokalemia (K 2.7) dan hipokalsemia (Ca2+ 0.7) yang berat. Gangguan elektrolit ini dapat mengganggu konduksi listrik dan kontraktilitas otot jantung, meningkatkan risiko disritmia dan penurunan curah jantung. Kondisi infark serebri akut juga dapat menyebabkan disregulasi sistem saraf otonom yang mempengaruhi kerja jantung.
Kode SLKI: L.03109
Deskripsi : Curah jantung adekuat. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: frekuensi jantung dalam rentang normal, tekanan darah dalam rentang yang dapat diterima, nadi perifer teraba, kulit hangat dan kering, tidak ada edema paru, haluaran urine adekuat (>0,5 mL/kgBB/jam), dan status mental baik. Pada pasien ini, tujuan utamanya adalah menstabilkan frekuensi jantung, mengoreksi gangguan elektrolit, dan memantau tanda-tanda kegagalan pompa jantung.
Kode SIKI: I.05042
Deskripsi : Intervensi untuk mempertahankan atau meningkatkan curah jantung. Intervensi keperawatan yang harus dilakukan meliputi: 1) Memantau tanda-tanda vital (TD, HR, RR) dan saturasi oksigen secara ketat dan berkelanjutan. 2) Memantau status neurologis (GCS) dan kesadaran sebagai indikator perfusi serebral. 3) Kolaborasi pemberian terapi koreksi elektrolit (Kalium dan Kalsium) sesuai resep dengan pemantauan ketat. 4) Mengatur keseimbangan cairan, memantau asupan dan keluaran (balance cairan). 5) Memposisikan pasien dengan kepala agak tinggi (jika tidak ada kontraindikasi) untuk memfasilitasi pernapasan dan menurunkan beban jantung. 6) Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan untuk memastikan suplai oksigen ke jantung dan otak. 7) Memantau hasil pemeriksaan laboratorium (elektrolit, gas darah, fungsi ginjal). 8) Mengobservasi adanya tanda-tanda syok atau gagal jantung.
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0006
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas paten. Pada pasien dengan penurunan kesadaran (E3V2M4), refleks batuk dan kemampuan untuk mengeluarkan sekresi sangat terganggu. Pola napas yang cepat (RR 44 x/mnt) dan dangkal sering kali tidak efektif untuk pertukaran gas yang optimal, meskipun SpO2 masih 98% dengan kemungkinan bantuan oksigen. Trismus negatif dan kaku kuduk negatif memungkinkan untuk dilakukan tindakan pembersihan jalan napas, namun risiko aspirasi dan retensi sekresi tetap tinggi akibat penurunan kesadaran dan kelemahan.
Kode SLKI: L.03003
Deskripsi : Bersihan jalan napas efektif. Kriteria hasil meliputi: jalan napas paten, suara napas bersih, frekuensi dan irama napas dalam rentang normal, tidak ada sianosis, dan saturasi oksigen dalam batas normal. Tujuan pada pasien ini adalah mencegah atelektasis dan pneumonia aspirasi, serta mempertahankan pertukaran gas yang adekuat.
Kode SIKI: I.04006
Deskripsi : Manajemen jalan napas. Intervensi keperawatan yang harus dilakukan meliputi: 1) Melakukan suction (penghisapan lendir) rutin dan sesuai kebutuhan dengan teknik steril. 2) Memantau suara napas dan pola pernapasan (takipnea) setiap jam. 3) Memposisikan pasien dalam posisi semi-fowler atau lateral jika memungkinkan untuk mencegah aspirasi dan memaksimalkan ekspansi dada. 4) Memberikan oksigenasi sesuai program terapi. 5) Melakukan fisioterapi dada (perkusi, vibrasi) jika tidak ada kontraindikasi. 6) Memantau status gas darah secara berkala. 7) Menjaga kebersihan mulut (oral hygiene) untuk mengurangi risiko infeksi saluran napas. 8) Siapkan alat bantu jalan napas (airway) dan alat suction di dekat pasien.
Kondisi: Risiko Cedera
<>Kode SDKI: D.0372Deskripsi Singkat: Risiko meningkatnya kerentanan terhadap cedera fisik yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan atau gangguan fungsi tubuh. Risiko ini sangat tinggi pada pasien ini karena: 1) Riwayat kejang 3x SMRS. Kejang dapat berulang kapan saja dan menyebabkan trauma fisik (jatuh dari tempat tidur, gigitan lidah). 2) Penurunan kesadaran (GCS 9) dan kelemahan anggota gerak kiri yang mengganggu kemampuan proteksi diri. 3) Hasil CT scan menunjukkan infark cerebri yang merupakan fokus iritatif potensial pemicu kejang berulang. 4) Gangguan elektrolit (hipokalemia, hipokalsemia) yang dapat memperberat iritabilitas saraf dan memicu kejang.
Kode SLKI: L.18065
Deskripsi : Pasien bebas dari cedera. Kriteria hasil meliputi: tidak mengalami cedera fisik, tidak terjadi episode kejang, atau jika kejang terjadi, pasien terlindungi dari konsekuensi cedera. Lingkungan perawatan aman dan meminimalkan faktor risiko.
Kode SIKI: I.23230
Deskripsi : Pencegahan kejang. Intervensi keperawatan yang harus dilakukan meliputi: 1) Memasang pengaman tempat tidur (side rail) yang selalu dalam posisi terangkat. 2) Menempatkan pasien di tempat tidur yang rendah. 3) Menyiapkan alat suction dan airway di dekat tempat tidur. 4) Hindari penggunaan restraint, lebih baik pengawasan ketat. 5) Kolaborasi pemberian terapi antikonvulsan sesuai resep. 6) Mengobservasi tanda-tanda prodomal kejang. 7) Jika kejang terjadi, lakukan tindakan selama kejang: longgarkan pakaian, posisi miring, jangan memasukkan apa pun ke mulut, lakukan suction jika perlu, amankan lingkungan sekitar, dan catat durasi serta karakteristik kejang. 8) Memantau dan mengoreksi ketidakseimbangan elektrolit (K, Ca).
Kondisi: Gangguan Mobilitas Fisik
Kode SDKI: D.0090
Deskripsi Singkat: Keterbatasan dalam pergerakan fisik secara mandiri dan bertujuan. Gangguan ini disebabkan oleh lesi neurologis akibat infark cerebri di area occipitalis sinistra yang dapat mempengaruhi jalur motorik, ditandai dengan kelemahan anggota gerak kiri (hemiparese) dan penurunan kesadaran (GCS 9) yang membuat pasien tidak dapat menggerakkan tubuh secara volunter dan aman. Kekuatan motorik yang sulit dievaluasi mengindikasikan keterbatasan yang signifikan. Kondisi ini berisiko menyebabkan komplikasi imobilitas seperti kontraktur, dekubitus, trombosis vena dalam, dan pneumonia.
Kode SLKI: L.09001
Deskripsi : Mobilitas fisik optimal. Kriteria hasil meliputi: tidak terjadi kontraktur, kulit utuh tanpa tanda dekubitus, kekuatan otot dapat dipertahankan atau membaik, dan pasien dapat melakukan rentang gerak (ROM) dengan atau tanpa bantuan.
Kode SIKI: I.10001
Deskripsi : Terapi latihan: latihan rentang gerak (Range of Motion/ROM). Intervensi keperawatan yang harus dilakukan meliputi: 1) Melakukan latihan rentang gerak (ROM) pasif pada semua ekstremitas, terutama sisi yang lemah (kiri), secara rutin 2-3 kali sehari. 2) Memposisikan pasien dengan alignment tubuh yang baik, menggunakan bantal untuk menyangga. 3) Ganti posisi pasien secara teratur setiap 2 jam (decubitus, lateral, supine) untuk mencegah dekubitus dan kontraktur. 4) Lakukan perawatan kulit, periksa area-area tekanan (tumit, sakrum, scapula) setiap kali mengganti posisi. 5) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk mobilisasi dini sesuai kondisi neurologis pasien. 6) Gunakan footboard atau penyangga kaki untuk mencegah foot drop. 7) Pada ekstremitas yang sehat (kanan), dapat dilakukan ROM aktif jika pasien kooperatif.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0028
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, dengan onset mendadak atau lambat, intensitas ringan hingga berat, dan durasi kurang dari 3 bulan. Meskipun pasien dengan penurunan kesadaran tidak dapat melapork
Article No. 24341 | 07 Mar 2026
Klinis : penurunan kesadaran KU lemah, E3V1M1 TD 128/70 HR 97 RR 20 Suhu 37 SpO2 99% on NRM 15 LPM qSofa 2 News Score : 10 (RR +3, supplement oxygen +2, HR +2, AVPU +3) -> High Risk Mata : CA (-/-), SI (-/-), mata cowong (-/-) Mulut : lidah kotor (-), mukosa bibir kering (-), Thoraks : simetris kanan dan kiri, retraksi (-) Jantung : BJ I-II reguler (+), murmur (-) Paru : SDV (+/+), RBH (-/-), RBK (+/+), wheezing (-/-) Abdomen : distended (-) supel (+), BU (+) meningkat, timpani (+), nyeri tekan (-) Eks. Superior : akral hangat (+/+), oedem (-/-) Eks. Inferior : akral hangat (+/+), ulkus (-/-) Lab 03/03 -> 06/03 HB 14.76 -> 11.83 AE 5.20 -> 4.19 HMT 43.1 -> 36.2 AL 25.32 -> 16.87 AT 263 -> 160 GDS 691 C -> 650 C UR 147.7 C -> 193.3 C CR 2.13 H -> 3.30 Natrium 136 -> 145 Kalium 6.1 C -> 6.2 Chlorida 98 -> 110 Calsium 1.2 -> 1.1 pH 7.24 L -> 7.30 SGOT 34 -> 360 SGPT 53 -> 177 Lab 06/03 PT 12.1 INR 1.10 D-Dimer 6090 H APTT 39.4 Albumin 06/03 -> 07/03 (Post Transfusi) 2.30 -> 2.7 AGD 05/03 pH 7.34 L PCO2 30.6 PO2 253 HCO3 16.6 Rontgen Thorax 04/03 Kesan : - Bronchopneumonia - Besar cor normal CURB -65 : 4 -> HIGH RISK PSI : 190 --> Risk class V Kultur Darah -> menunggu hasil GDS 07/03 299
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Kesadaran (Gangguan Kesadaran)
Kode SDKI: D.0010
Deskripsi Singkat: Keadaan di mana individu mengalami penurunan dalam kemampuan untuk berespons terhadap rangsangan dari lingkungan, mulai dari kebingungan ringan hingga koma. Kondisi ini ditandai dengan skor GCS rendah (E3V1M1 pada pasien ini), dan dinilai sebagai AVPU (V atau P/U) dalam skor NEWS yang tinggi.
Kode SLKI: L.03101
Deskripsi : Pemantauan status neurologis dan kesadaran secara komprehensif dan berkelanjutan. Intervensi ini mencakup pemantauan GCS, ukuran pupil dan reaksinya, tanda-tanda vital, serta respons motorik dan sensorik. Perawat akan mendokumentasikan setiap perubahan, memastikan jalan napas paten, dan memposisikan pasien untuk mencegah aspirasi dan meningkatkan sirkulasi serebral. Pada pasien dengan GCS rendah, pemantauan ketat terhadap tren neurologis sangat penting untuk mendeteksi deteriorasi atau perbaikan. Pemantauan juga mencakup observasi terhadap tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial, meskipun pada kasus ini penyebab utama diduga akibat gangguan metabolik (hiperglikemia berat, asidosis, gangguan elektrolit) dan infeksi berat (pneumonia dengan CURB-65 tinggi).
Kode SIKI: I.05080
Deskripsi : Manajemen jalan napas. Intervensi ini merupakan prioritas mutlak pada pasien dengan penurunan kesadaran. Tindakan mencakup memastikan patensi jalan napas, melakukan manuver chin lift atau jaw thrust jika diperlukan, dan menyiapkan alat bantu jalan napas. Pada pasien ini, meskipun SpO2 99% dengan oksigen aliran tinggi, refleks batuk dan proteksi jalan napas sangat mungkin terganggu. Perawat harus siap melakukan suction untuk membersihkan sekret, memposisikan pasien dalam posisi lateral atau semi-prone jika memungkinkan untuk mencegah obstruksi dan aspirasi, serta berkolaborasi untuk persiapan intubasi jika terjadi penurunan lebih lanjut. Manajemen jalan napas juga terkait erat dengan upaya mengatasi penyebab dasar, yaitu infeksi paru (Bronchopneumonia) yang dapat memperburuk pertukaran gas.
Kondisi: Risiko Infeksi
Kode SDKI: D.0068
Deskripsi Singkat: Meningkatnya kerentanan terhadap invasi patogen yang dapat membahayakan kesehatan. Risiko ini sangat tinggi pada pasien ini karena adanya infeksi pneumonia berat (dibuktikan dengan CURB-65=4, PSI Kelas V, dan temuan radiologis), hiperglikemia ekstrem (yang mengganggu fungsi imun), penurunan kesadaran (yang meningkatkan risiko aspirasi dan infeksi nosokomial), serta hasil laboratorium yang mendukung infeksi (D-Dimer sangat tinggi, leukositosis awal yang kemudian turun mungkin karena perjalanan penyakit, dan peningkatan enzim hati yang dapat terkait sepsis).
Kode SLKI: L.09011
Deskripsi : Pengendalian Infeksi. Intervensi ini meliputi penerapan kewaspadaan standar dan tambahan secara ketat. Perawat akan memastikan prosedur aseptik dalam setiap tindakan invasif (seperti pemasangan infus, suction, perawatan luka jika ada). Cuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan pasien adalah hal yang mutlak. Mengelola alat medis sekali pakai dan sterilisasi alat yang digunakan kembali. Memantau tanda-tanda infeksi baru seperti peningkatan suhu, perubahan sekret, atau kemerahan di area tertentu. Pada kasus ini, pengendalian infeksi juga mencakup pengelolaan pneumonia yang ada dengan memastikan terapi antibiotik sesuai program, fisioterapi dada (sesuai toleransi), dan memantau respons terapi melalui tanda klinis dan laboratorium (seperti kultur darah). Pencegahan infeksi silang dengan isolasi mungkin diperlukan.
Kode SIKI: I.09037
Deskripsi : Manajemen Terapi Antibiotik. Intervensi ini berfokus pada pemberian terapi antimikroba yang tepat untuk mengendalikan infeksi yang mengancam jiwa. Perawat bertanggung jawab untuk memberikan antibiotik spektrum luas sesuai resep, tepat waktu, dalam dosis dan rute yang benar. Memantau efek samping antibiotik (seperti reaksi alergi, gangguan ginjal) sangat penting, terutama dengan nilai kreatinin yang meningkat. Perawat juga harus mengoordinasikan pengambilan sampel kultur (darah, dahak) sebelum pemberian antibiotik pertama untuk identifikasi kuman dan uji sensitivitas, serta memantau hasilnya untuk evaluasi keefektifan terapi. Edukasi kepada keluarga tentang pentingnya terapi ini juga perlu dilakukan.
Kondisi: Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Kode SDKI: D.0030
Deskripsi Singkat: Asupan nutrisi yang tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh. Hal ini ditandai dengan penurunan kesadaran yang menyebabkan pasien tidak dapat makan secara oral, nilai albumin yang sangat rendah (2.3 - 2.7 g/dL), serta kondisi hiperkatabolik akibat infeksi berat dan hiperglikemia. Tubuh menggunakan cadangan protein untuk energi dan perbaikan jaringan, sehingga berisiko tinggi terjadi malnutrisi dan menghambat penyembuhan.
Kode SLKI: L.04012
Deskripsi : Manajemen Nutrisi. Intervensi ini bertujuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi makro dan mikro pasien. Karena pasien tidak sadar, pemberian nutrisi akan dilakukan melalui enteral (selang nasogastrik/NGT) atau parenteral. Perawat akan berkolaborasi dengan dokter dan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan kalori dan protein berdasarkan kondisi pasien (infeksi, gagal ginjal akut). Pemberian nutrisi enteral dimulai secara bertahap, memantau toleransi (distensi abdomen, sisa lambung, pola BAB). Pada pasien ini, adanya bising usus meningkat (+) dan distensi (-) merupakan tanda yang mendukung pemberian enteral dengan hati-hati. Pemantauan kadar gula darah sangat ketat karena pasien mengalami hiperglikemia berat, sehingga diperlukan insulin dan penyesuaian formula nutrisi.
Kode SIKI: I.04029
Deskripsi : Pemberian Nutrisi Melalui Selang. Intervensi teknis ini mencakup pemasangan dan perawatan selang NGT, serta pemberian formula nutrisi yang telah ditentukan. Perawat memastikan posisi selang yang benar di lambung sebelum pemberian, memberikan nutrisi dengan metode bolus atau kontinu menggunakan pompa infus untuk mengurangi risiko diare dan aspirasi. Kebersihan area hidung dan mulut (oral hygiene) harus dijaga untuk mencegah infeksi. Posisi kepala pasien ditinggikan 30-45 derajat selama dan setelah pemberian nutrisi untuk mencegah refluks dan aspirasi pneumonia. Volume, konsentrasi, dan kecepatan pemberian nutrisi dicatat dan dievaluasi setiap hari.
Kondisi: Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Kode SDKI: D.0184
Deskripsi Singkat: Berisiko mengalami variasi kadar glukosa darah di luar rentang normal. Pasien menunjukkan bukti ketidakstabilan yang ekstrem dengan kadar GDS >600 mg/dL yang persisten. Hiperglikemia berat ini dapat menyebabkan dehidrasi osmotik, ketoasidosis diabetik atau status hiperglikemik hiperosmolar, memperburuk infeksi, dan memperlambat penyembuhan. Kondisi ini merupakan faktor kontributor utama terhadap penurunan kesadaran dan gangguan metabolik lainnya (seperti hiperkalemia, asidosis).
Kode SLKI: L.07029
Deskripsi : Pemantauan Glukosa Darah. Intervensi ini melibatkan pengukuran kadar glukosa darah secara berkala (setiap 1-2 jam atau sesuai protokol) menggunakan glukometer. Perawat mencatat fluktuasi kadar glukosa dan melaporkan trennya. Pemantauan tidak hanya pada GDS tetapi juga tanda-tanda klinis hipo/hiperglikemia seperti perubahan status mental, nafas kussmaul, dehidrasi, atau diaphoresis. Pada pasien ini, pemantauan ketat diperlukan untuk mengevaluasi respons terapi insulin dan penyesuaian dosis, serta mencegah penurunan glukosa yang terlalu drastis yang dapat membahayakan.
Kode SIKI: I.07064
Deskripsi : Manajemen Terapi Insulin. Intervensi ini adalah tindakan spesifik untuk mengendalikan hiperglikemia. Perawat bertanggung jawab memberikan insulin intravena (biasanya drip kontinu) sesuai protokol dengan dosis yang dititrasi berdasarkan hasil GDS serial. Ketepatan penghitungan dosis, kecepatan infus, dan pengenceran sangat krusial. Perawat harus waspada terhadap tanda-tanda hipoglikemia sebagai komplikasi terapi. Selain itu, perawat berkolaborasi dalam memantau elektrolit (terutama kalium, yang sudah tinggi pada pasien ini) karena insulin akan mendorong kalium masuk ke sel dan berisiko menyebabkan hipokalemia. Cairan intravena juga diberikan untuk koreksi dehidrasi dan membantu menurunkan glikemia.
Article No. 24342 | 07 Mar 2026
Klinis : Sesak, muntah, lemas, post kejang, pasien sebelumnya sudah pernah periksan ke sp.pd dengan ckd namun beum HD Riw. HT tidak rutin minum obat, CKD KU Sedang GCS E4V5M6 TD: 185/77 mmHg SB: 36,5 C HR: 83x/mnt RR: 15x/mnt SpO2 : 100% Status Generalisata Mata: CA +/+, SI -/- Leher:dbn Thorax: Simetris ka/ki Paru: Sdv +/+, Wh -/- RBH +/+ Abdomen: supel, BU (+), nyeri tekan epigastric (-) Genitalia : Tidak ada kelainan Extremitas Superior: Akral hangat +/+, CRT <2detik, edema -/- Extremitas Inferior: Akral hangat +/+, CRT <2detik,edema -/- Lab (05/03) --> (06/03) Post TRF PRC on HD I Hb 3.9 --> 7.38 AE 1.39 --> 2.66 Hmt 11.4 --> 21.1 AL 7.38 --> 7.71 AT 244 --> 120 GDS 162 Ur 365.9 --> 154.1 Kr 24.11 --> 10.58 HbsAg (-) Anti-HIV NR Anti HCV (-) Fungsi Hepar (05/03) SGOT 17 SGPT 13 GDS Stik (06/03) : 118 mg/dL
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Curah Jantung
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Kondisi dimana volume darah yang dipompa oleh jantung per menit (curah jantung) tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh atau kebutuhan oksigenasi jaringan.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : Tujuan keperawatan adalah tercapainya curah jantung yang adekuat. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: tekanan darah dalam rentang yang dapat diterima untuk pasien (meskipun pada kasus ini TD 185/77 mmHg masih tinggi, targetnya adalah penurunan bertahap dan terkontrol), denyut nadi dalam rentang normal (83x/menit sudah dalam batas normal), nadi perifer teraba kuat dan simetris (CRT <2 detik dan akral hangat menunjukkan perfusi perifer baik saat ini), tidak ada edema paru (wheezing negatif), status mental baik (GCS E4V5M6 menunjukkan kesadaran baik), dan kulit hangat serta kering. SLKI ini berfokus pada pemantauan tanda-tanda hemodinamik, pemberian terapi sesuai resep (seperti obat antihipertensi), dan edukasi untuk menghindari faktor pemicu.
Kode SIKI: I.08006
Deskripsi : Intervensi keperawatan spesifik untuk meningkatkan atau mempertahankan curah jantung. Pada pasien ini, intervensi meliputi: 1) Memonitor tanda-tanda vital (TD, HR, RR) dan status pernapasan secara berkala, mengingat riwayat sesak dan hipertensi yang tidak terkontrol. 2) Memonitor status neurologis (GCS) secara berkala, mengingat riwayat post-kejang yang mungkin berhubungan dengan uremia atau hipertensi emergensi. 3) Memonitor keseimbangan cairan dengan ketat melalui balance cairan input-output dan pemantauan tanda kelebihan cairan (edema, crackles) maupun kekurangan (hipotensi, takikardia). 4) Kolaborasi pemberian terapi obat-obatan sesuai resep seperti antihipertensi, dengan monitoring efek dan efek samping. 5) Mempertahankan tirah baring atau aktivitas terbatas untuk mengurangi beban kerja jantung selama kondisi akut. 6) Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan untuk memastikan suplai oksigen ke jaringan. 7) Edukasi pasien dan keluarga tentang pentingnya kepatuhan minum obat dan kontrol tekanan darah, terutama dengan riwayat HT tidak rutin minum obat.
Kondisi: Intoleransi Aktivitas
Kode SDKI: D.0010
Deskripsi Singkat: Keadaan dimana seseorang mengalami ketidakcukupan energi fisiologis atau psikologis untuk bertahan atau menyelesaikan aktivitas sehari-hari yang diperlukan atau diinginkan.
Kode SLKI: L.09001
Deskripsi : Tujuan keperawatan adalah meningkatnya toleransi aktivitas pasien. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: pasien mampu melakukan aktivitas dengan tingkat bantuan yang sesuai (dari total bantuan menuju mandiri), melaporkan penurunan keluhan lemas dan sesak saat beraktivitas, tanda-tanda vital (terutama nadi dan pernapasan) dalam batas normal selama dan setelah aktivitas, tidak terjadi kelelahan yang berlebihan, dan mampu mengidentifikasi aktivitas yang dapat ditoleransi. Pada pasien dengan kondisi post-kejang, anemia berat (Hb awal 3.9), dan CKD, peningkatan toleransi aktivitas akan berjalan lambat seiring dengan perbaikan kondisi umum dan hasil lab setelah transfusi dan HD.
Kode SIKI: I.09005
Deskripsi : Intervensi keperawatan untuk mengelola intoleransi aktivitas. Pada pasien ini meliputi: 1) Menilai respons fisiologis terhadap aktivitas (perubahan TD, HR, RR, dan keluhan sesak/lemas) sebelum, selama, dan setelah aktivitas. 2) Merencanakan periode istirahat yang cukup sebelum dan sesudah aktivitas yang melelahkan seperti hemodialisa. 3) Membantu pasien dalam aktivitas perawatan diri sesuai tingkat kemampuannya, mendorong kemandirian secara bertahap. 4) Mengatur lingkungan untuk meminimalkan energi yang dikeluarkan pasien (misalnya, menempatkan barang-barang yang sering digunakan dalam jangkauan). 5) Kolaborasi dalam pemberian transfusi PRC dan terapi hemodialisa rutin untuk memperbaiki kapasitas pengangkut oksigen (Hb) dan menurunkan toksin uremik yang menyebabkan lemas dan mual. 6) Edukasi pasien dan keluarga tentang teknik penghematan energi, seperti duduk saat melakukan aktivitas, membagi tugas menjadi bagian-bagian kecil, dan mengenali tanda-tanda kelelahan yang mengharuskan beristirahat.
Kondisi: Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan
Kode SDKI: D.0003
Deskripsi Singkat: Keadaan dimana seseorang berisiko mengalami penurunan, peningkatan, atau perpindahan cepat cairan intravaskular, interstisial, atau intraselular.
Kode SLKI: L.06001
Deskripsi : Tujuan keperawatan adalah terpeliharanya keseimbangan volume cairan dan elektrolit. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: tanda-tanda vital dalam rentang normal (pada CKD dengan HD, target TD terkontrol), turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada edema perifer atau paru (edema -/-, RBH +/+ perlu dipantau), balance cairan mendekati seimbang dengan mempertimbangkan output urin (pada CKD mungkin anuria/oliguri) dan cairan yang dibuang saat HD, serta kadar elektrolit (K, Na) dan ureum-kreatinin mendekati normal. Pasien dengan anuria post-HD memiliki risiko tinggi kelebihan volume cairan jika intake tidak dibatasi.
Kode SIKI: I.06012
Deskripsi : Intervensi keperawatan untuk mempertahankan keseimbangan cairan. Pada pasien CKD yang menjalani HD, intervensi ini sangat kritis: 1) Memantau balance cairan secara ketat (intake oral, infus, dan output urin, drainase, perdarahan) setiap shift. 2) Memantau tanda-tanda kelebihan cairan: edema, kenaikan berat badan cepat, crackles (ronki basah) di paru, sesak nafas, dan peningkatan tekanan darah. 3) Memantau tanda-tanda kekurangan cairan: turgor kulit menurun, membran mukosa kering, takikardia, dan hipotensi. 4) Membatasi asupan cairan sesuai program HD dan kondisi klinis pasien (biasanya 500cc + output urin per 24 jam). 5) Menimbang berat badan setiap hari dengan timbangan yang sama dan kondisi yang sama (sebelum makan, setelah BAK) untuk menilai retensi cairan. 6) Kolaborasi dalam pelaksanaan hemodialisa rutin sebagai terapi pengganti ginjal untuk membuang kelebihan cairan dan toksin. 7) Edukasi pasien dan keluarga tentang pentingnya pembatasan cairan dan diet rendah kalium, natrium, serta fosfor sesuai kondisi CKD.
Kondisi: Risiko Cedera
<Kode SDKI: D.0023
Deskripsi Singkat: Keadaan dimana seseorang berisiko mengalami cedera fisik akibat faktor lingkungan atau kondisi internal yang berinteraksi dengan sumber bahaya eksternal.
Kode SLKI: L.19001
Deskripsi : Tujuan keperawatan adalah pasien terbebas dari cedera. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: pasien tidak mengalami jatuh, tidak mengalami kejang berulang, tidak mengalami luka atau trauma, dapat mengidentifikasi faktor risiko di lingkungan, dan keluarga mampu menerapkan tindakan pencegahan cedera. Faktor risiko utama pada pasien ini adalah riwayat post-kejang (yang berpotensi berulang akibat uremia, ketidakseimbangan elektrolit, atau hipertensi), kelemahan fisik, dan kemungkinan penurunan kesadaran jika kejang terjadi.
Kode SIKI: I.19001
Deskripsi : Intervensi keperawatan untuk mencegah cedera. Pada pasien ini meliputi: 1) Melakukan pengawasan ketat, terutama jika ada faktor risiko kejang berulang. 2) Menjaga lingkungan aman: tempat tidur dalam posisi rendah, pagar tempat tidur terpasang, lantai tidak licin, pencahayaan cukup, dan menyingkirkan benda-benda berbahaya. 3) Menginstruksikan pasien untuk meminta bantuan saat akan berpindah atau beraktivitas jika merasa lemas atau pusing. 4) Memastikan alat komunikasi (bel pemanggil) dalam jangkauan pasien. 5) Kolaborasi pemberian terapi antikejang jika diperlukan dan pengobatan untuk mengontrol uremia serta hipertensi sebagai faktor pemicu. 6) Edukasi keluarga tentang tindakan yang harus dilakukan jika pasien kejang (melindungi kepala, memiringkan posisi, tidak memasukkan apapun ke mulut, dan segera meminta bantuan). 7) Memantau kadar elektrolit (seperti natrium, kalsium) dan ureum-kreatinin secara berkala untuk mengantisipasi faktor pemicu kejang internal.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 787 788 789 790 791 792 793 794 795 796 797 798 799 800 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811 812 813 814 815 816 817 818 819 820 821 822 823 824 825 826 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844 845 846 847 848 849 850 851 852 853 854 855 856 857 858 859 860 861 862 863 864 865 866 867 868 869 870 871 872 873 874 875 876 877 878 879 880 881 882 883 884 885 886 887 888 889 890 891 892 893 894 895 896 897 898 899 900 901 902 903 904 905 906 907 908 909 910 911 912 913 914 915 916 917 918 919 920 921 922 923 924 925 926 927 928 929 930 931 932 933 934 935 936 937 938 939 940 941 942 943 944 945 946 947 948 949 950 951 952 953 954 955 956 957 958 959 960 961 962 963 964 965 966 967 968 969 970 971 972 973 974 975 976 977 978 979 980 981 982 983 984 985 986 987 988 989 990 991 992 993 994 995 996 997 998 999 1000 1001 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1008 1009 1010 1011 1012 1013 1014 1015 1016 1017 1018 1019 1020 1021 1022 1023 1024 1025 1026 1027 1028 1029 1030 1031 1032 1033 1034 1035 1036 1037 1038 1039 1040 1041 1042 1043 1044 1045 1046 1047 1048 1049 1050 1051 1052 1053 1054 1055 1056 1057 1058 1059 1060 1061 1062 1063 1064 1065 1066 1067 1068 1069 1070 1071 1072 1073 1074 1075 1076 1077 1078 1079 1080 1081 1082 1083 1084 1085 1086 1087 1088 1089 1090 1091 1092 1093 1094 1095 1096 1097 1098 1099 1100 1101 1102 1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109 1110 1111 1112 1113 1114 1115 1116 1117 1118 1119 1120 1121 1122 1123 1124 1125 1126 1127 1128 1129 1130 1131 1132 1133 1134 1135 1136 1137 1138 1139 1140 1141 1142 1143 1144 1145 1146 1147 1148 1149 1150 1151 1152 1153 1154 1155 1156 1157 1158 1159 1160 1161 1162 1163 1164 1165 1166 1167 1168 1169 1170 1171 1172 1173 1174 1175 1176 1177 1178 1179 1180 1181 1182 1183 1184 1185 1186 1187 1188 1189 1190 1191 1192 1193 1194 1195 1196 1197 1198 1199 1200 1201 1202 1203 1204 1205 1206 1207 1208 1209 1210 1211 1212 1213 1214 1215 1216 1217 1218 1219 1220 1221 1222 1223 1224 1225 1226 1227 1228 1229 1230 1231 1232 1233 1234 1235 1236 1237 1238 1239 1240 1241 1242 1243 1244 1245 1246 1247 1248 1249 1250 1251 1252 1253 1254 1255 1256 1257 1258 1259 1260 1261 1262 1263 1264 1265 1266 1267 1268 1269 1270 1271 1272 1273 1274 1275 1276 1277 1278 1279 1280 1281 1282 1283 1284 1285 1286 1287 1288 1289 1290 1291 1292 1293 1294 1295 1296 1297 1298 1299 1300 1301 1302 1303 1304 1305 1306 1307 1308 1309 1310 1311 1312 1313 1314 1315 1316 1317 1318 1319 1320 1321 1322 1323 1324 1325 1326 1327 1328 1329 1330 1331 1332 1333 1334 1335 1336 1337 1338 1339 1340 1341 1342 1343 1344 1345 1346 1347 1348 1349 1350 1351 1352 1353 1354 1355 1356 1357 1358 1359 1360 1361 1362 1363 1364 1365 1366 1367 1368 1369 1370 1371 1372 1373 1374 1375 1376 1377 1378 1379 1380 1381 1382 1383 1384 1385 1386 1387 1388 1389 1390 1391 1392 1393 1394 1395 1396 1397 1398 1399 1400 1401 1402 1403 1404 1405 1406 1407 1408 1409 1410 1411 1412 1413 1414 1415 1416 1417 1418 1419 1420 1421 1422 1423 1424 1425 1426 1427 1428 1429 1430 1431 1432 1433 1434 1435 1436 1437 1438 1439 1440 1441 1442 1443 1444 1445 1446 1447 1448 1449 1450 1451 1452 1453 1454 1455 1456 1457 1458 1459 1460 1461 1462 1463 1464 1465 1466 1467 1468 1469 1470 1471 1472 1473 1474 1475 1476 1477 1478 1479 1480 1481 1482 1483 1484 1485 1486 1487 1488 1489 1490 1491 1492 1493 1494 1495 1496 1497 1498 1499 1500 1501 1502 1503 1504 1505 1506 1507 1508 1509 1510 1511 1512 1513 1514 1515 1516 1517 1518 1519 1520 1521 1522 1523 1524 1525 1526 1527 1528 1529 1530 1531 1532 1533 1534 1535 1536 1537 1538 1539 1540 1541 1542 1543 1544 1545 1546 1547 1548 1549 1550 1551 1552 1553 1554 1555 1556 1557 1558 1559 1560 1561 1562 1563 1564 1565 1566 1567 1568 1569 1570 1571 1572 1573 1574 1575 1576 1577 1578 1579 1580 1581 1582 1583 1584 1585 1586 1587 1588 1589 1590 1591 1592 1593 1594 1595 1596 1597 1598 1599 1600 1601 1602 1603 1604 1605 1606 1607 1608 1609 1610 1611 1612 1613 1614 1615 1616 1617 1618 1619 1620 1621 1622 1623 1624 1625 1626 1627 1628 1629 1630 1631 1632 1633 1634 1635 1636 1637 1638 1639 1640 1641 1642 1643 1644 1645 1646 1647 1648 1649 1650 1651 1652 1653 1654 1655 1656 1657 1658 1659 1660 1661 1662 1663 1664 1665 1666 1667 1668 1669 1670 1671 1672 1673 1674 1675 1676 1677 1678 1679 1680 1681 1682 1683 1684 1685 1686 1687 1688 1689 1690 1691 1692 1693 1694 1695 1696 1697 1698 1699 1700 1701 1702 1703 1704 1705 1706 1707 1708 1709 1710 1711 1712 1713 1714 1715 1716 1717 1718 1719 1720 1721 1722 1723 1724 1725 1726 1727 1728 1729 1730 1731 1732 1733 1734 1735 1736 1737 1738 1739 1740 1741 1742 1743 1744 1745 1746 1747 1748 1749 1750 1751 1752 1753 1754 1755 1756 1757 1758 1759 1760 1761 1762 1763 1764 1765 1766 1767 1768 1769 1770 1771 1772 1773 1774 1775 1776 1777 1778 1779 1780 1781 1782 1783 1784 1785 1786 1787 1788 1789 1790 1791 1792 1793 1794 1795 1796 1797 1798 1799 1800 1801 1802 1803 1804 1805 1806 1807 1808 1809 1810 1811 1812 1813 1814 1815 1816 1817 1818 1819 1820 1821 1822 1823 1824 1825 1826 1827 1828 1829 1830 1831 1832 1833 1834 1835 1836 1837 1838 1839 1840 1841 1842 1843 1844 1845 1846 1847 1848 1849 1850 1851 1852 1853 1854 1855 1856 1857 1858 1859 1860 1861 1862 1863 1864 1865 1866 1867 1868 1869 1870 1871 1872 1873 1874 1875 1876 1877 1878 1879 1880 1881 1882 1883 1884 1885 1886 1887 1888 1889 1890 1891 1892 1893 1894 1895 1896 1897 1898 1899 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 2044 2045 2046 2047 2048 2049 2050 2051 2052 2053 2054 2055 2056 2057 2058 2059 2060 2061 2062 2063 2064 2065 2066 2067 2068 2069 2070 2071 2072 2073 2074 2075 2076 2077 2078 2079 2080 2081 2082 2083 2084 2085 2086 2087 2088 2089 2090 2091 2092 2093 2094 2095 2096 2097 2098 2099 2100 2101 2102 2103 2104 2105 2106 2107 2108 2109 2110 2111 2112 2113 2114 2115 2116 2117 2118 2119 2120 2121 2122 2123 2124 2125 2126 2127 2128 2129 2130 2131 2132 2133 2134 2135 2136 2137 2138 2139 2140 2141 2142 2143 2144 2145 2146 2147 2148 2149 2150 2151 2152 2153 2154 2155 2156 2157 2158 2159 2160 2161 2162 2163 2164 2165 2166 2167 2168 2169 2170 2171 2172 2173 2174 2175 2176 2177 2178 2179 2180 2181 2182 2183 2184 2185 2186 2187 2188 2189 2190 2191 2192 2193 2194 2195 2196 2197 2198 2199 2200 2201 2202 2203 2204 2205 2206 2207 2208 2209 2210 2211 2212 2213 2214 2215 2216 2217 2218 2219 2220 2221 2222 2223 2224 2225 2226 2227 2228 2229 2230 2231 2232 2233 2234 2235 2236 2237 2238 2239 2240 2241 2242 2243 2244 2245 2246 2247 2248 2249 2250 2251 2252 2253 2254 2255 2256 2257 2258 2259 2260 2261 2262 2263 2264 2265 2266 2267 2268 2269 2270 2271 2272 2273 2274 2275 2276 2277 2278 2279 2280 2281 2282 2283 2284 2285 2286 2287 2288 2289 2290 2291 2292 2293 2294 2295 2296 2297 2298 2299 2300 2301 2302 2303 2304 2305 2306 2307 2308 2309 2310 2311 2312 2313 2314 2315 2316 2317 2318 2319 2320 2321 2322 2323 2324 2325 2326 2327 2328 2329 2330 2331 2332 2333 2334 2335 2336 2337 2338 2339 2340 2341 2342 2343 2344 2345 2346 2347 2348 2349 2350 2351 2352 2353 2354 2355 2356 2357 2358 2359 2360 2361 2362 2363 2364 2365 2366 2367 2368 2369 2370 2371 2372 2373 2374 2375 2376 2377 2378 2379 2380 2381 2382 2383 2384 2385 2386 2387 2388 2389 2390 2391 2392 2393 2394 2395 2396 2397 2398 2399 2400 2401 2402 2403 2404 2405 2406 2407 2408 2409 2410 2411 2412 2413 2414 2415 2416 2417 2418 2419 2420 2421 2422 2423 2424 2425 2426 2427 2428 2429 2430 2431 2432 2433