Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 24384 | 09 Mar 2026
Klinis : S/ pasien rujukan dari RS PKU Muhammadiyah Sragen dengan penurunan kesadaran sejak 2 hari yang lalu, sulit diajak komunikasi, mual (-), muntah (-), sesak napas (-), nyeri dada (-), terdapat luka di kaki kiri RPD: DM dan stroke O/ KU cukup, GCS E1V2M2 TD: 102/63 mmhg HR: 109x/m RR: 20 x/m SB: 36,1C SpO2: 98% on room air Mata CA -/-, SI -/-, RC +/+, pupil isokor +/+ 3mm/3mm Thorax svd +/+, RBH -/-, RBK +/+, WHZ -/- Abdomen Supel , BU (+) , NT(-) Ext akral dungin +/+, crt > 3 detik , edem -/-, motoric sde
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Kesadaran
Kode SDKI: 0005
Deskripsi Singkat: Penurunan kesadaran adalah keadaan berkurangnya kemampuan seseorang untuk berespons terhadap rangsangan dari lingkungan, mulai dari kebingungan ringan hingga koma. Pada pasien ini, kondisi ini ditandai dengan GCS E1V2M2 (total 5), yang mengindikasikan penurunan kesadaran berat (stupor atau koma). Pasien sulit diajak komunikasi dan memiliki riwayat stroke, yang merupakan faktor risiko utama untuk gangguan neurologis ini. Penurunan kesadaran dapat disebabkan oleh berbagai faktor, termasuk komplikasi stroke baru, gangguan metabolik (seperti hipoglikemia atau ketoasidosis diabetik), infeksi sistemik, atau peningkatan tekanan intrakranial. Kondisi ini merupakan ancaman langsung terhadap kehidupan karena dapat menyebabkan kegagalan fungsi protektif jalan napas, aspirasi, dan gangguan fungsi vital lainnya. Perawat perlu memantau dan mempertahankan fungsi vital, melindungi jalan napas, dan mengidentifikasi penyebab yang mendasari secara kolaboratif.
Kode SLKI: 0901
Deskripsi : SLKI 0901 berfokus pada pemantauan status neurologis untuk mendeteksi perubahan secara dini. Pada pasien ini, implementasinya meliputi: 1) Memantau dan mendokumentasikan tingkat kesadaran (GCS: Eye, Verbal, Motor) secara berkala (setiap 1-2 jam atau sesuai protokol) untuk mendeteksi perburukan atau perbaikan. 2) Memantau ukuran, kesamaan, dan reaksi pupil terhadap cahaya (pupil isokor 3mm/3mm, reaksi positif). 3) Mengobservasi tanda-tanda vital (TD, HR, RR, Suhu, SpO2) untuk mengidentifikasi ketidakstabilan yang berkaitan dengan gangguan neurologis atau sistemik. 4) Memantau fungsi motorik dan sensorik ekstremitas (dari data: motoric sde perlu diklarifikasi lebih lanjut). 5) Memantau tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial seperti sakit kepala, muntah proyektil, atau perubahan pola napas. Pemantauan yang ketat dan teratur sangat penting untuk mengevaluasi efektivitas terapi dan menentukan kebutuhan intervensi lebih lanjut.
Kode SIKI: 0901
Deskripsi : SIKI 0901 mencakup tindakan pemantauan neurologis yang spesifik. Tindakan yang dilakukan perawat meliputi: 1) Menilai GCS (E1V2M2) dengan alat yang valid dan konsisten, mencatat setiap komponen secara terpisah. 2) Memeriksa pupil menggunakan penlight dalam ruangan redup, mencatat ukuran (dalam mm), bentuk, kesamaan (isokor), dan kecepatan reaksi terhadap cahaya. 3) Memeriksa tanda-tanda vital (TD 102/63 mmHg, HR 109x/m, RR 20x/m, Suhu 36.1°C, SpO2 98%) dan mencatatnya pada grafik pemantauan neurologis. 4) Melakukan pemeriksaan neurologis fokal sederhana seperti kekuatan genggaman, mengangkat tungkai, dan respons terhadap nyeri (misalnya, tekanan kuku). 5) Memposisikan kepala pasien sedikit elevasi (30 derajat) jika tidak ada kontraindikasi, untuk memfasilitasi drainase vena dan menurunkan tekanan intrakranial. 6) Mempertahankan lingkungan yang tenang untuk menghindari stimulasi berlebihan yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial. 7) Berkolaborasi dalam pemberian terapi oksigen jika diperlukan untuk mempertahankan saturasi oksigen >95%. 8) Mendokumentasikan semua temuan secara akurat dan komprehensif untuk komunikasi tim kesehatan.
Kondisi: Risiko Infeksi
Kode SDKI: 0028
Deskripsi Singkat: Risiko infeksi adalah keadaan di mana individu rentan terhadap invasi dan multiplikasi patogen, yang dapat mengancam kesehatan. Pada pasien ini, faktor risiko utama adalah adanya luka di kaki kiri. Luka merupakan port de entri bagi mikroorganisme. Risiko ini diperberat oleh kondisi dasar pasien, yaitu Diabetes Mellitus (DM), di mana hiperglikemia dapat mengganggu fungsi sel darah putih (leukosit) dan sirkulasi, sehingga menurunkan kemampuan tubuh untuk melawan infeksi dan menyembuhkan luka. Selain itu, status imobilisasi akibat penurunan kesadaran dan riwayat stroke dapat meningkatkan risiko infeksi lain seperti pneumonia aspirasi dan infeksi saluran kemih. Tanda vital seperti suhu 36.1°C masih normal, namun takikardia (HR 109x/m) bisa menjadi tanda awal respons sistemik terhadap stres atau infeksi. Tujuan keperawatan adalah mencegah terjadinya infeksi dengan mengendalikan faktor risiko dan memantau tanda-tanda dini infeksi.
Kode SLKI: 2001
Deskripsi : SLKI 2001 bertujuan untuk mencegah terjadinya infeksi melalui pengendalian faktor risiko. Implementasinya pada pasien ini meliputi: 1) Melindungi pasien dari paparan patogen dengan menerapkan prinsip aseptik dan antiseptik ketat, terutama saat melakukan perawatan luka. 2) Mempertahankan integritas kulit dan membran mukosa dengan perawatan kulit yang baik, perubahan posisi teratur (reposisi) untuk mencegah dekubitus, dan perawatan mulut. 3) Memantau tanda-tanda vital, khususnya suhu tubuh, untuk mendeteksi demam sebagai indikator infeksi. 4) Memantau karakteristik luka di kaki kiri (seperti kemerahan, bengkak, nyeri, panas, adanya pus/drainase, dan bau) setiap kali melakukan perawatan. 5) Meningkatkan pertahanan alamiah tubuh dengan memastikan kebutuhan nutrisi dan hidrasi terpenuhi, serta mengendalikan kadar gula darah secara kolaboratif. 6) Mencegah infeksi nosokomial dengan cuci tangan yang benar sebelum dan setelah kontak dengan pasien.
Kode SIKI: 4208
Deskripsi : SIKI 4208 berfokus pada tindakan pencegahan dan pengendalian infeksi. Tindakan spesifik yang dilakukan perawat adalah: 1) Melakukan cuci tangan dengan air mengalir dan sabun atau handrub berbasis alkohol sesuai 5 momen WHO. 2) Menggunakan alat pelindung diri (APD) yang sesuai (sarung tangan steril) saat melakukan perawatan luka. 3) Melakukan perawatan luka di kaki kiri dengan teknik aseptik: membersihkan luka dengan larutan antiseptik yang sesuai, membalut dengan balutan steril, dan mendokumentasikan kondisi luka. 4) Melakukan reposisi pasien minimal setiap 2 jam untuk mencegah tekanan pada kulit dan meningkatkan sirkulasi. 5) Melakukan perawatan kebersihan diri pasien (mandi di tempat tidur) untuk menjaga kebersihan kulit. 6) Memantau dan mendokumentasikan suhu tubuh secara teratur. 7) Melakukan perawatan mulut untuk mencegah stomatitis dan pneumonia aspirasi. 8) Mengajarkan (jika pasien dapat berespons) atau menginformasikan kepada keluarga tentang pentingnya pencegahan infeksi. 9) Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian antibiotik profilaksis atau terapi jika diperlukan.
Kondisi: Perfusi Perifer Tidak Efektif
Kode SDKI: 0020
Deskripsi Singkat: Perfusi perifer tidak efektif adalah keadaan dimana penurunan suplai darah ke ekstremitas mengganggu pemenuhan kebutuhan oksigen dan nutrisi pada tingkat jaringan. Pada pasien ini, kondisi ini ditandai dengan temuan ekstremitas akral dingin (+/+), capillary refill time (CRT) > 3 detik, dan adanya luka di kaki kiri. CRT yang memanjang merupakan indikator langsung dari perlambatan aliran darah kapiler. Faktor penyebabnya multifaktorial: 1) Riwayat Diabetes Mellitus yang dapat menyebabkan angiopati perifer dan neuropati, 2) Kemungkinan dehidrasi atau syok (ditunjukkan oleh tekanan darah 102/63 mmHg yang cenderung rendah dan takikardia 109x/m sebagai kompensasi), 3) Imobilisasi akibat penurunan kesadaran yang mengurangi pompa otot betis (sirkulasi vena), dan 4) Riwayat stroke yang mungkin mempengaruhi regulasi vasomotor sentral. Perfusi yang buruk akan memperlambat penyembuhan luka dan meningkatkan risiko nekrosis jaringan serta infeksi.
Kode SLKI: 0802
Deskripsi : SLKI 0802 bertujuan untuk meningkatkan atau mempertahankan perfusi jaringan perifer. Implementasi pada pasien ini meliputi: 1) Memantau status perfusi perifer dengan menilai warna kulit, suhu, CRT, dan denyut nadi perifer (seperti dorsalis pedis dan tibialis posterior) secara berkala. 2) Mempertahankan atau meningkatkan curah jantung dengan memastikan kecukupan cairan intravaskuler melalui pemberian cairan intravena sesuai kolaborasi. 3) Melindungi ekstremitas dari cedera lebih lanjut, terutama area yang sudah memiliki luka dan perfusi buruk. 4) Meningkatkan aliran darah vena dengan melakukan mobilisasi pasif (range of motion/ROM) pada ekstremitas jika kondisi pasien memungkinkan, atau elevasi ekstremitas bawah (kecuali jika ada kontraindikasi seperti edema berat atau kondisi arteri). 5) Memantau tanda-tanda vital untuk menilai status hemodinamik secara keseluruhan. 6) Memantau karakteristik luka sebagai indikator tidak langsung dari kecukupan perfusi.
Kode SIKI: 0801
<
Article No. 24385 | 09 Mar 2026
Klinis : Pasien post operasi, masih merasa nyeri KU: Sedang Kesadaran: CM, E3V5M6 Vital sign TD: 168/89mmHg HR: 145x/menit RR: 25x/menit Suhu: 36 °C SpO2: 91% on room air, terpasang ETT 6 Hidung: terpasang NGT, produk (-) Genital : terpasang DC dengan produk 100cc berwarna kecoklatan Status Lokalis R. Abdomen I: luka terbalut kassa (+) A : BU (+) minimal, metallic sound (-) P: Timpani (+) P: NT (+) post op Laboratorium RSSP Sragen (07/03/2026) > 08/03 Hb 11.11 (L) Hmt 32.4 (L) AE 4.25 AL 8.56 AT 338 Goldar O Ur 191.9 > 233.3 Cr 4.59 > 4.44 GDS 73 PT 13.8 (H) INR 1.26 (H) APTT 42.5 (H) Elektrolit - Na 125 (L) - K 3.2 (L) - Cl 94 (L) - Ca2+ 1.1 - pH 7.45 Albumin 2.67 (L) HbsAg Negatif Anti HIV Non Reaktif Abdomen 3 Posisi Klinik Prasma (07/03/26) Kesan: Pneumoperitoneum (perforasi) Tak tampak gambaran ileus
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut; onset mendadak atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan durasi ≤ 3 bulan.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : SLKI untuk diagnosa keperawatan Nyeri Akut (D.0001) adalah Kontrol Nyeri. Standar ini diukur dengan kriteria hasil: 1) Ekspresi nyeri terkontrol, 2) Perilaku nyeri terkontrol, 3) Tanda fisiologis nyeri terkontrol, 4) Pengetahuan tentang penanganan nyeri, dan 5) Fungsi fisik terkait nyeri. Pada pasien ini, tujuan utamanya adalah mencapai kontrol nyeri yang ditandai dengan penurunan skala nyeri verbal atau nonverbal, berkurangnya perilaku melindungi area nyeri (seperti postur tubuh atau ekspresi wajah), serta stabilisasi tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan) yang saat ini meningkat sebagai respons terhadap nyeri. Pasien atau keluarga juga diharapkan memahami dan berpartisipasi dalam intervensi non-farmakologis untuk mengatasi nyeri.
Kode SIKI: I.08059
Deskripsi : SIKI yang relevan adalah Manajemen Nyeri. Intervensi ini mencakup tindakan sistematis yang dilakukan perawat untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri. Langkah-langkah spesifik meliputi: 1) Melakukan penilaian nyeri komprehensif secara berkala menggunakan skala yang sesuai (misalnya, Numeric Rating Scale/NRS atau Critical-Care Pain Observation Tool/CPOT untuk pasien dengan ETT), dengan memperhatikan lokasi (abdomen pasca operasi), karakteristik, dan faktor pemicu. 2) Mengelola analgesik sesuai resep dokter (misalnya, opioid atau non-opioid) dengan memantau efektivitas dan efek samping. 3) Menerapkan intervensi non-farmakologis seperti reposisi yang nyaman, teknik distraksi, lingkungan yang tenang, dan kompres hangat/dingin jika diindikasikan. 4) Melakukan edukasi kepada pasien (jika kooperatif) atau keluarga tentang laporan nyeri dan metode koping. 5) Memonitor dan mendokumentasikan respons pasien terhadap terapi nyeri, termasuk perubahan tanda vital (TD 168/89 mmHg dan HR 145x/menit yang tinggi dapat menjadi indikator nyeri yang tidak terkontrol) dan perilaku. Intervensi ini harus diintegrasikan dengan manajemen kondisi lain seperti gangguan keseimbangan elektrolit dan perfusi jaringan.
Kondisi: Risiko Ketidakefektifan Perfusi Perifer
Kode SDKI: D.0020
Deskripsi Singkat: Berisiko mengalami penurunan nutrisi dan oksigenasi pada tingkat kapiler akibat penurunan suplai darah arteri atau gangguan drainase vena.
Kode SLKI: L.09002
Deskripsi : SLKI untuk diagnosa ini adalah Perfusi Perifer. Standar ini diukur dengan kriteria: 1) Tanda vital dalam rentang yang diharapkan, 2) Kualitas nadi perifer adekuat, 3) Warna kulit dan membran mukosa normal, 4) Suhu kulit hangat, 5) Pengisian kapiler < 3 detik, dan 6) Tidak ada edema perifer. Pada pasien dengan tanda vital yang sangat tidak stabil (hipertensi dan takikardia), saturasi oksigen rendah (SpO2 91%), serta hasil laboratorium yang mengindikasikan kemungkinan syok atau gangguan hemodinamik (hematokrit rendah, kreatinin tinggi), tujuan SLKI adalah mempertahankan atau mengembalikan perfusi perifer yang adekuat. Hal ini ditandai dengan upaya menstabilkan tekanan darah dan denyut jantung, mempertahankan kehangatan ekstremitas, serta memastikan warna kulit tidak pucat atau sianosis.
Kode SIKI: I.09021
Deskripsi : SIKI yang utama adalah Pemantauan Hemodinamik. Intervensi ini meliputi: 1) Memantau dan mendokumentasikan tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu) secara ketat dan berkelanjutan. 2) Memantau saturasi oksigen (SpO2) secara terus-menerus dan melaporkan jika < 92%, serta memastikan patensi dan keamanan ETT. 3) Mengobservasi warna, kehangatan, dan kelembaban kulit serta pengisian kapiler. 4) Memantau haluaran urine melalui DC (saat ini 100cc berwarna kecoklatan yang perlu dipantau trennya) sebagai indikator perfusi ginjal. 5) Melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi cairan dan obat-obatan untuk mengoptimalkan volume intravaskuler dan kontraktilitas jantung sesuai resep, dengan pertimbangan kondisi elektrolit (Na dan K rendah). 6) Memposisikan pasien untuk meningkatkan sirkulasi (misalnya, elevasi ekstremitas jika tidak terkontraindikasi). 7) Melindungi pasien dari hipotermia. Intervensi ini sangat krusial mengingat status pasca operasi dengan perforasi dan potensi syok septik atau hipovolemik.
Kondisi: Risiko Infeksi
Kode SDKI: D.0026
Deskripsi Singkat: Peningkatan kerentanan terhadap invasi patogen yang dapat membahayakan kesehatan.
Kode SLKI: L.11001
Deskripsi : SLKI untuk diagnosa ini adalah Kontrol Infeksi. Standar ini diukur dengan kriteria: 1) Tidak ada tanda dan gejala infeksi, 2) Nilai laboratorium terkait infeksi dalam rentang normal, 3) Melakukan perilaku pencegahan infeksi. Tujuan utamanya adalah mencegah terjadinya infeksi baru, terutama infeksi luka operasi, pneumonia terkait ventilator (karena terpasang ETT), atau infeksi saluran kemiah (karena terpasang DC). Pasien dianggap mencapai hasil jika tidak menunjukkan demam (suhu saat ini 36°C), leukositosis (leukosit 8.56 dalam batas normal), drainase luka purulen, atau perubahan sputum. Namun, kondisi dasar (perforasi usus, pneumoperitoneum) dan adanya beberapa alat invasif (ETT, NGT, DC) sangat meningkatkan risikonya.
Kode SIKI: I.11030
Deskripsi : SIKI yang utama adalah Perawatan Luka. Intervensi ini mencakup: 1) Melakukan perawatan luka operasi abdomen secara aseptik dan steril sesuai protokol, mengobservasi tanda-tanda infeksi seperti kemerahan, bengkak, hangat, nyeri, dan drainase. 2) Mempertahankan integritas balutan luka agar tetap kering dan bersih. 3) Melakukan perawatan mulut dan higiene oral rutin untuk pasien dengan ETT dan NGT. 4) Melakukan perawatan DC dan NGT dengan teknik steril untuk mencegah kontaminasi. 5) Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi secara ketat, termasuk cuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan pasien atau alat. 6) Memantau hasil laboratorium seperti leukosit dan suhu tubuh. 7) Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik sesuai resep secara tepat waktu. 8) Memposisikan pasien dengan elevasi kepala 30-45 derajat untuk mencegah aspirasi dan pneumonia. Intervensi ini vital untuk mencegah komplikasi infeksi yang dapat memperburuk prognosis pasien.
Kondisi: Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Kode SDKI: D.0004
Deskripsi Singkat: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Kode SLKI: L.03001
Deskripsi : SLKI untuk diagnosa ini adalah Status Nutrisi. Standar ini diukur dengan kriteria: 1) Asupan nutrisi sesuai kebutuhan, 2) Berat badan stabil atau meningkat sesuai target, 3) Nilai laboratorium terkait nutrisi dalam rentang normal. Pada pasien ini, tujuan SLKI adalah mencapai status nutrisi yang adekuat untuk mendukung penyembuhan pasca operasi. Hal ini ditandai dengan pemberian nutrisi enteral/parenteral yang sesuai kebutuhan, pencegahan penurunan berat badan lebih lanjut, serta perbaikan nilai laboratorium seperti albumin (saat ini 2.67, rendah) dan hemoglobin. Pasien dengan NGT dan status pasca operasi abdomen memerlukan manajemen nutrisi yang hati-hati.
Kode SIKI: I.03006
Deskripsi : SIKI yang utama adalah Manajemen Nutrisi. Intervensi meliputi: 1) Berkolaborasi dengan dokter dan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan kalori, protein, dan cairan harian. 2) Memantau dan memelihara fungsi NGT (saat ini produk (-)), memastikan posisi yang benar sebelum pemberian nutrisi enteral. 3) Memberikan nutrisi enteral sesuai protokol (misalnya, secara bertahap, dengan pompa infus) dan memantau toleransi (mendengarkan bising usus, observasi distensi, mual). 4) Memantau status hidrasi dan elektrolit (Na, K, Cl yang rendah memerlukan koreksi). 5) Memantau nilai laboratorium terkait nutrisi (Hb
Article No. 24386 | 09 Mar 2026
Klinis : nyeri pada kaki kanan riw dm + ht ku cm td 124/ 65 hr 74 x/m s 38
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: 00032
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut; onset mendadak atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan durasi ≤ 3 bulan.
Kode SLKI: 0801
Deskripsi : Nyeri dikendalikan. Kriteria hasil: 1) Melaporkan nyeri hilang atau terkontrol. 2) Menunjukkan tanda-tanda nyeri hilang atau terkontrol. 3) Melakukan metode nonfarmakologis untuk mengatasi nyeri. 4) Mengikuti regimen farmakologis yang diresepkan. 5) Mempertahankan tingkat fungsi yang diinginkan. 6) Menggunakan sumber daya yang tepat untuk manajemen nyeri.
Kode SIKI: 3360
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Intervensi: 1) Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas (skala 0-10), dan faktor presipitasi. 2) Observasi tanda-tanda nonverbal ketidaknyamanan, terutama pada pasien dengan kesulitan komunikasi. 3) Kaji faktor-faktor yang memperberat dan meringankan nyeri. 4) Kaji pengetahuan dan keyakinan pasien tentang nyeri dan manajemen nyeri, termasuk kekhawatiran tentang penggunaan analgesik. 5) Ajarkan penggunaan teknik skala nyeri untuk melaporkan intensitas. 6) Berikan analgesik sesuai resep, evaluasi efektivitas dan efek samping. 7) Lakukan intervensi nonfarmakologis sebelum, setelah, dan bersama pemberian obat (misal: reposisi, kompres hangat/dingin, distraksi, relaksasi, sentuhan terapeutik). 8) Kurangi faktor presipitasi nyeri jika memungkinkan. 9) Atur posisi untuk kenyamanan dan dukungan fungsi tubuh. 10) Ajarkan pasien/keluarga tentang rencana manajemen nyeri. 11) Gunakan pendekatan multimodal atau kombinasi terapi untuk manajemen nyeri. 12) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain jika nyeri tidak terkontrol.
Kondisi: Risiko Infeksi
Kode SDKI: 00004
Deskripsi Singkat: Peningkatan kerentanan terhadap invasi dan multiplikasi patogen, yang dapat mengancam kesehatan.
Kode SLKI: 0702
Deskripsi : Risiko infeksi dicegah. Kriteria hasil: 1) Tidak menunjukkan tanda dan gejala infeksi. 2) Menunjukkan perilaku untuk mencegah infeksi. 3) Mempertahankan nilai laboratorium terkait infeksi dalam rentang normal. 4) Kondisi luka menunjukkan penyembuhan.
Kode SIKI: 6540
Deskripsi : Proteksi terhadap Infeksi. Intervensi: 1) Pantau tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal (seperti demam, kemerahan, panas, bengkak, nyeri, drainage purulen). Pada pasien ini, pantau suhu tubuh (saat ini 38°C). 2) Lakukan dan ajarkan cuci tangan secara efektif sebelum dan setelah memberikan asuhan. 3) Pertahankan teknik aseptik dan steril selama perawatan luka (jika ada) dan prosedur invasif. 4) Berikan perawatan kulit dan membran mukosa secara optimal. 5) Anjurkan asupan nutrisi dan cairan yang adekuat untuk mendukung pertahanan alami tubuh. 6) Ajarkan pasien/keluarga mengenali tanda-tanda infeksi. 7) Ajarkan cara mencegah penyebaran infeksi. 8) Kolaborasi pemberian terapi antibiotik jika diperlukan. 9) Batasi pengunjung yang sedang sakit. 10) Tingkatkan istirahat untuk mendukung penyembuhan. 11) Berikan pendidikan kesehatan tentang pentingnya vaksinasi sesuai kondisi (mengingat riwayat DM).
Kondisi: Ketidakefektifan Manajemen Regimen Terapeutik
Kode SDKI: 00092
Deskripsi Singkat: Pola mengatur dan mengintegrasikan terapi penyakit dan regimen ke dalam kehidupan sehari-hari yang tidak memenuhi tujuan kesehatan terkait.
Kode SLKI: 1806
Deskripsi : Manajemen regimen terapeutik efektif. Kriteria hasil: 1) Menyatakan kemauan untuk mengelola regimen terapeutik. 2) Menjelaskan regimen terapeutik dengan tepat. 3) Memilih strategi yang tepat untuk mengelola regimen. 4) Memasukkan regimen terapeutik ke dalam kehidupan sehari-hari. 5) Meminimalkan faktor risiko yang dapat mempengaruhi manajemen regimen. 6) Memantau respons terhadap regimen terapeutik. 7) Mencapai tujuan terapeutik.
Kode SIKI: 5620
Deskripsi : Edukasi: Proses Penyakit. Intervensi: 1) Kaji pengetahuan dan pemahaman pasien tentang kondisi penyakitnya (Diabetes Mellitus dan Hipertensi) dan hubungannya dengan keluhan nyeri kaki serta demam. 2) Jelaskan patofisiologi penyakit DM dan HT serta komplikasinya (seperti neuropati perifer, penyakit pembuluh darah perifer, risiko infeksi yang lebih tinggi) secara sederhana. 3) Diskusikan pentingnya manajemen glukosa darah dan tekanan darah yang optimal untuk mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan. 4) Kaji hambatan dalam menjalankan regimen terapeutik (diet, obat, aktivitas, pemantauan). 5) Bantu pasien mengidentifikasi strategi untuk mengatasi hambatan tersebut. 6) Tekankan pentingnya perawatan kaki secara rutin pada pasien DM untuk mencegah luka dan infeksi. 7) Ajarkan cara memantau tanda-tanda infeksi dan hiperglikemia. 8) Anjurkan untuk melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala. 9) Libatkan keluarga dalam proses edukasi jika memungkinkan. 10) Rujuk ke edukator diabetes atau ahli gizi untuk pendidikan lebih lanjut jika diperlukan.
Article No. 24349 | 08 Mar 2026
Klinis : pencegahan perdarahan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Pencegahan Perdarahan
Kode SDKI: 0204
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan volume darah yang dapat mengancam jiwa.
Kode SLKI: 1001
Deskripsi : Pencegahan Perdarahan: Tindakan keperawatan untuk mencegah atau meminimalkan perdarahan. Intervensi ini mencakup serangkaian tindakan proaktif yang ditujukan untuk mengidentifikasi pasien dengan risiko perdarahan, memantau tanda-tanda awal, dan menerapkan strategi untuk melindungi integritas vaskular dan mendukung mekanisme hemostasis tubuh. Perawat mengkaji faktor risiko seperti gangguan koagulasi (hemofilia, penyakit von Willebrand), trombositopenia, penggunaan obat antikoagulan atau antiplatelet (warfarin, heparin, aspirin), prosedur invasif terbaru, kondisi hati yang parah, atau trauma. Edukasi pasien dan keluarga merupakan komponen kunci, meliputi cara mengenali tanda perdarahan (petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena, hematuri), pentingnya melaporkan gejala tersebut segera, dan modifikasi gaya hidup untuk menghindari cedera. Perawat juga menginstruksikan untuk menghindari aktivitas berat, mengedan, atau olahraga kontak, serta penggunaan sikat gigi berbulu halus dan alat cukur listrik. Dalam konteks perawatan di fasilitas kesehatan, intervensi mencakup pemantauan ketat tanda vital (terutama tekanan darah dan nadi), nilai laboratorium (jumlah trombosit, PT, aPTT, INR), serta penerapan teknik hemostatik selama prosedur perawatan. Perawat memastikan pemberian obat sesuai resep (seperti tranexamic acid atau desmopressin) dan memfasilitasi pemberian produk darah (seperti trombosit atau fresh frozen plasma) jika diperlukan. Lingkungan dibuat aman untuk mencegah jatuh dan trauma. Tindakan ini bersifat kolaboratif, sering kali melibatkan dokter, ahli farmasi, dan terapis fisik, dengan tujuan akhir mempertahankan volume darah yang adekuat, mencegah syok hipovolemik, dan menjaga kualitas hidup pasien.
Kode SIKI: 4501
Deskripsi : Pemantauan Pencegahan Perdarahan: Pengumpulan sistematis dan analisis informasi tentang pasien untuk mencegah atau mendeteksi dini perdarahan. Kriteria hasil ini diukur melalui kemampuan pasien untuk tetap bebas dari tanda-tanda perdarahan yang tidak diinginkan atau terkendali. Perawat mengevaluasi keberhasilan intervensi dengan memantau tidak adanya atau penurunan kejadian perdarahan spontan atau perdarahan akibat trauma minor. Kulit dan membran mukosa pasien diperiksa secara teratur untuk memastikan tidak ada petekie baru, ekimosis yang meluas, atau perdarahan aktif. Tanda vital tetap stabil dalam rentang yang diharapkan untuk pasien, menunjukkan tidak ada kompensasi untuk kehilangan darah. Hasil laboratorium terkait koagulasi (seperti jumlah trombosit, INR) berada dalam rentang target yang ditetapkan. Pasien dan keluarga mampu mendemonstrasikan pemahaman tentang faktor risiko, tindakan pencegahan, dan kapan harus mencari bantuan medis. Pasien melaporkan kepatuhan terhadap pembatasan aktivitas dan penggunaan obat sesuai anjuran. Selain itu, tidak ada komplikasi terkait perdarahan yang memerlukan intervensi darurat atau transfusi darah yang tidak terencana. Pencapaian kriteria ini menunjukkan bahwa rencana asuhan keperawatan efektif dalam meminimalkan risiko, memberdayakan pasien, dan mempertahankan homeostasis hemostatik.
Article No. 24350 | 08 Mar 2026
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Infeksi Tuberkulosis Paru
Kode SDKI: D.0018
Deskripsi Singkat: Risiko peningkatan patogen, seperti bakteri, virus, jamur, parasit, atau prion lainnya.
Kode SLKI: L.03116
Deskripsi : Pengendalian Infeksi: Tindakan untuk mengurangi atau menghilangkan risiko penularan mikroorganisme kepada individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat. Pada pasien ini, fokusnya adalah mencegah penularan Mycobacterium tuberculosis ke orang lain dan mencegah infeksi sekunder pada pasien sendiri. Intervensi keperawatan mencakup edukasi tentang etika batuk dan bersin yang benar (menutup mulut dengan tisu atau lengan baju), pembuangan dahak yang aman ke dalam wadah tertutup yang berisi desinfektan, pentingnya penggunaan masker terutama saat berinteraksi dengan orang lain di fase awal pengobatan, dan pentingnya ventilasi udara yang baik di ruangan. Perawat juga memastikan ketaatan pasien terhadap terapi pengobatan jangka panjang (OAT) untuk mencapai kesembuhan dan mengurangi risiko penularan. Pemantauan tanda-tanda infeksi sekunder atau komplikasi juga dilakukan. Selain itu, perawat berperan dalam identifikasi dan skrining kontak erat pasien untuk memutus rantai penularan di masyarakat.
Kode SIKI: I.01290
Deskripsi : Manajemen Infeksi: Tindakan untuk mencegah, memantau, dan mengatasi infeksi. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi pasien dan keluarga dapat mendemonstrasikan perilaku pencegahan penularan, tidak ada penularan infeksi kepada pengunjung atau petugas kesehatan, dan pasien bebas dari tanda-tanda infeksi sekunder seperti demam yang memberat atau sputum purulen. Perawat mengkaji faktor risiko penularan, status imunologi pasien, dan pemahaman pasien/keluarga tentang penyakit. Intervensi spesifik termasuk mengajarkan teknik kebersihan tangan (hand hygiene) yang benar, mengatur posisi pasien untuk memfasilitasi drainase sekret (jika diperlukan), memantau hasil pemeriksaan laboratorium seperti BTA, dan memastikan isolasi droplet diimplementasikan dengan tepat di fasilitas kesehatan. Perawat juga mengkoordinasikan pemberian terapi obat anti-tuberkulosis (OAT) tepat waktu dan memantau efek sampingnya untuk mencegah putus obat yang dapat meningkatkan risiko resistensi dan penularan berkelanjutan.
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0010
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan napas yang paten.
Kode SLKI: L.03004
Deskripsi : Status Pernapasan: Ventilasi: Pergerakan udara masuk dan keluar dari paru-paru. Tujuan intervensi adalah mencapai dan mempertahankan ventilasi yang adekuat. Hal ini diukur melalui parameter seperti frekuensi napas dalam rentang normal, suara napas yang bersih (setelah sekret berkurang), tidak adanya sianosis, dan nilai saturasi oksigen (SpO2) >95%. Perawat akan memantau pola, kedalaman, dan usaha pernapasan pasien. Intervensi dapat mencakup latihan napas dalam dan batuk efektif untuk membantu mengeluarkan dahak. Terapi inhalasi atau nebulisasi mungkin diberikan sesuai instruksi untuk mengencerkan sekret. Posisi semi-Fowler atau high-Fowler dapat diterapkan untuk memudahkan ekspansi dada dan pengeluaran dahak. Hidrasi yang adekuat juga sangat penting untuk mengencerkan sekret sehingga lebih mudah dikeluarkan. Pemantauan terus menerus terhadap karakteristik dahak (jumlah, warna, konsistensi) dilakukan untuk mengevaluasi efektivitas intervensi dan terapi medis.
Kode SIKI: I.01201
Deskripsi : Manajemen Jalan Napas: Tindakan untuk mempertahankan jalan napas yang paten dan meningkatkan pertukaran gas. Perawat mengkaji faktor-faktor yang mempengaruhi bersihan jalan napas seperti peningkatan produksi sputum, kelemahan otot pernapasan akibat kelelahan atau malnutrisi, dan adanya lesi di paru. Intervensi keperawatan dilakukan dengan mengajarkan dan mendampingi pasien melakukan latihan batuk efektif, yaitu dengan menarik napas dalam, menahan sebentar, lalu batik dengan tenaga dari diafragma. Jika pasien lemah, dapat dibantu dengan teknik batuk dengan bantuan atau suction. Fisioterapi dada seperti perkusi dan vibrasi dapat dilakukan untuk membantu melonggarkan sekret. Lingkungan dijaga kelembabannya untuk mencegah sekret mengering. Pemberian oksigen tambahan diberikan jika diperlukan berdasarkan hasil analisis gas darah atau saturasi oksigen. Evaluasi keberhasilan intervensi ditandai dengan berkurangnya keluhan sesak, bunyi napas tambahan (ronkhi/wheezing) yang menurun, dan peningkatan pertukaran gas.
Kondisi: Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Kode SDKI: D.0027
Deskripsi Singkat: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Kode SLKI: L.04001
Deskripsi : Status Nutrisi: Asupan makanan dan cairan dalam kaitannya dengan kebutuhan metabolik. Tujuan intervensi adalah meningkatkan asupan nutrisi hingga memenuhi kebutuhan untuk proses penyembuhan dan melawan infeksi. Kriteria hasil meliputi peningkatan berat badan yang bertahap sesuai target, peningkatan nilai laboratorium seperti albumin dan hemoglobin, serta pasien melaporkan peningkatan nafsu makan. Perawat akan melakukan pemantauan berat badan secara berkala, mencatat asupan makanan dan cairan harian, serta mengkaji faktor penyebab seperti anoreksia akibat efek sistemik TB (demam, toksin), rasa tidak enak di mulut, atau efek samping obat OAT. Kolaborasi dengan ahli gizi sangat penting untuk menyusun diet tinggi kalori dan tinggi protein (TKTP) yang disesuaikan dengan kondisi dan preferensi pasien. Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya nutrisi dalam proses penyembuhan TB dan cara mengatasi mual atau anoreksia juga diberikan.
Kode SIKI: I.01164
Deskripsi : Manajemen Nutrisi: Tindakan untuk memberikan atau mempertahankan keseimbangan nutrisi. Perawat mengkaji status nutrisi awal pasien melalui pengukuran antropometri, biokimia, klinis, dan dietary recall. Intervensi dimulai dengan menciptakan lingkungan makan yang nyaman, menyajikan makanan dalam porsi kecil namun sering untuk mengurangi rasa cepat kenyang dan mual. Makanan disajikan dalam bentuk yang menarik dan mudah dicerna. Perawat dapat merekomendasikan suplemen nutrisi oral jika asupan dari makanan tidak mencukupi. Manajemen efek samping OAT yang mengganggu nutrisi (seperti mual, muntah, hepatotoksik) dilakukan dengan pemberian obat tepat waktu dan sesuai anjuran (misal, dengan makanan). Monitoring tanda-tanda kekurangan nutrisi lebih lanjut dan keberhasilan intervensi dilakukan secara terus-menerus. Dukungan psikologis juga penting karena kondisi penyakit kronis dan isolasi sosial dapat memperburuk nafsu makan.
Article No. 24351 | 08 Mar 2026
Klinis : pencegahan perdarahan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Pencegahan Perdarahan
Kode SDKI: 0206
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan volume darah yang dapat mengancam jiwa.
Kode SLKI: 2001
Deskripsi : Perdarahan dapat dicegah. Pasien menunjukkan tanda-tanda vital dalam rentang normal yang diharapkan, membran mukosa lembab, pengisian kapiler kurang dari 3 detik, dan tidak ada memar atau tanda perdarahan yang tidak biasa. Tindakan pencegahan seperti menghindari trauma, menggunakan teknik injeksi yang aman, dan memantau nilai laboratorium terkait pembekuan darah (seperti hitung trombosit, PT, aPTT) dilaksanakan secara konsisten. Pasien dan keluarga juga berpartisipasi aktif dalam mengenali tanda-tanda perdarahan dini (seperti petekie, epistaksis, gusi berdarah, memar spontan) dan tahu kapan harus mencari bantuan medis. Lingkungan pasien dimodifikasi untuk meminimalkan risiko cedera, seperti menghilangkan bahaya tersandung, menggunakan sikat gigi lembut, dan menghindari obat-obatan yang mempengaruhi fungsi trombosit (seperti aspirin, NSAID). Intervensi keperawatan difokuskan pada edukasi, pemantauan, dan kolaborasi untuk mempertahankan integritas vaskular dan fungsi hemostatik.
Kode SIKI: 4201
Deskripsi : Pemantauan perdarahan. Perawat secara sistematis dan berkelanjutan mengumpulkan data untuk mendeteksi secara dini tanda-tanda atau gejala perdarahan. Ini meliputi pengkajian menyeluruh terhadap kulit dan membran mukosa untuk mencari petekie, ekimosis, atau hematoma. Pemantauan tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan) dilakukan secara rutin untuk mendeteksi tanda-tanda syok hipovolemik dini seperti takikardia dan hipotensi ortostatik. Perawat memeriksa sekret tubuh (sputum, urin, feses, muntahan) untuk adanya darah dengan inspeksi visual atau tes khusus seperti guaiac. Pada pasien dengan risiko tinggi, pemantauan neurologis ketat dilakukan untuk mendeteksi tanda perdarahan intrakranial seperti sakit kepala hebat, perubahan kesadaran, atau defisit neurologis fokal. Perawat juga memantau hasil laboratorium yang terkait dengan hemostasis, seperti jumlah trombosit, waktu protrombin (PT), waktu tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT), dan kadar hemoglobin/hematokrit. Semua temuan didokumentasikan dengan akurat dan dilaporkan kepada tim kesehatan. Pemantauan juga mencakup evaluasi efektivitas intervensi yang diberikan, seperti respons terhadap transfusi trombosit atau obat hemostatik. Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang tanda-tanda perdarahan yang harus diwaspadai merupakan bagian integral dari intervensi ini, memastikan kewaspadaan berlanjut bahkan setelah pasien pulang.
Article No. 24352 | 08 Mar 2026
Klinis : Pasien penurunan kesadaran 3 Jam SMRS, muntah darah 10x, pusing bab cair. mual - R/ Stroke 2019, HT DM obat rutin KU lemah, GCS E1V1M2 TD : 207/120mmhg N : 114x/mnt RR 9x/mnt SPO2 98 % T 36,5 c Status generalis Mata CA +/+, SI -/-, RC +/+, pupil isokor 3mm/3mm, refleks kornea (+/+) Mulut : lidah kotor (-), mukosa bibir kering (-), bibir mencos ke kanan Thorax : SDV +/+ rhonki +/+ , wheezing -/-, retraksi -/- Jantung : BJ I-II reguler (+), murmur (-) Abdomen : supel, BU (+) dbn, timpani (+), nyeri tekan (-) Eks. superior : akral hangat (+/+), oedem (-/-), ikterik (-/-), CRT <2 detik Eks. inferior : akral dingin (+/+), oedem (-/-), ikterik (-/-), CRT <2 detik Status Neurologis Sensorik sde motorik sde Refleks fisIlogis: +4/+4 // +3/+3 Refleks patologis: Babinski (+) Meningeal sign:- Nistagmus: (-) Blink to threat (-) Visual pursuit (-) Voluntary eye movement (-) NIHSS: 24 FR: hipertensi Komplikasi tirah baring: - Infeksi: - - Stress ulcer: (+) - DVT: - - Disfagia: - - cemas: - Komorbid: hipertensi Lab 07/03 hb 6.51 (C) eritrosit 1.79 hmt 18.7 lekosit 6.23 trombosit 329 Ur: 59.9 Cr: 1.30 GDS 155 Elektrolit: Na: 139 K: 3.5 Cl: 104 Ca2+: 1.0 pH: 7.41 GDS 07/03: 216 CT Scan kepala non contrast 7/3 Kesan: - Intracerebral hemorrhagic di pons dengan perifocal oedema di sekitarnya dengan tanda-tanda hydrocephalus obstruktivus - Multipel infark cerebri di lobus parietalis dextra dan di lobus parietooccipitalis sinistra - Sinusitis maxilaris dextra et ethmoidalis sinistra RO Thorax PA 7/3 Kesan : - Pulmo dan besar cor normal - Elongatio aortae dan aortosklerosis
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Ketidakefektifan Perfusi Serebral
Kode SDKI: 0005
Deskripsi Singkat: Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak yang dapat menyebabkan gangguan metabolisme.
Kode SLKI: 0901
Deskripsi : Perfusi serebral membaik, ditandai dengan: 1) Tekanan darah dalam rentang yang ditetapkan, 2) Denyut nadi dalam rentang normal, 3) Tidak ada peningkatan tekanan intrakranial, 4) Status neurologis stabil atau membaik, 5) Tingkat kesadaran stabil atau membaik.
Kode SIKI: 3501, 3502, 3503, 3504, 3505, 3506, 3507, 3508, 3510, 3511
Deskripsi : Intervensi keperawatan yang komprehensif untuk mempertahankan dan memantau perfusi serebral. Termasuk: (3501) Memonitor tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (seperti penurunan GCS, sakit kepala, muntah). (3502) Memonitor status neurologis secara berkala (GCS, pupil, refleks, fungsi motorik/sensorik). (3503) Memonitor tanda-tanda vital, khususnya tekanan darah, dengan ketat. (3504) Mempertahankan posisi kepala tempat tidur 30 derajat untuk optimalisasi aliran darah dan pengurangan edema. (3505) Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit. (3506) Kolaborasi pemberian terapi oksigen sesuai kebutuhan. (3507) Menciptakan lingkungan yang tenang, membatasi pengunjung, dan menghindari stimulasi berlebihan. (3508) Melakukan perawatan dengan teknik non-stimulasi (misalnya, menghindari manuver Valsalva saat suction). (3510) Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai program (antihipertensi, neuroprotektif, diuretik osmotik untuk edema). (3511) Edukasi keluarga tentang kondisi pasien dan pentingnya mengurangi stimulasi.
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: 0004
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan patensi jalan napas.
Kode SLKI: 0401
Deskripsi : Bersihan jalan napas efektif, ditandai dengan: 1) Jalan napas paten, 2) Suara napas bersih, 3) Frekuensi napas dalam rentang normal, 4) Irama napas teratur, 5) Tidak ada sianosis, 6) Nilai gas darah arteri dalam rentang normal.
Kode SIKI: 3180, 3181, 3182, 3183, 3184, 3185, 3186, 3187, 3188, 3190
Deskripsi : Intervensi untuk mempertahankan patensi jalan napas dan pertukaran gas. Termasuk: (3180) Memonitor status pernapasan (frekuensi, irama, kedalaman, suara napas). (3181) Memonitor tanda-tanda hipoksia/hipoksemia (gelisah, sianosis, perubahan kesadaran). (3182) Memonitor hasil pemeriksaan penunjang (analisa gas darah, saturasi oksigen). (3183) Melakukan fisioterapi dada (postural drainage, perkusi, vibrasi) jika memungkinkan. (3184) Melakukan suction jalan napas atas dan bawah sesuai indikasi. (3185) Memberikan terapi oksigen sesuai program. (3186) Mengatur posisi semi fowler atau fowler untuk memudahkan ekspansi paru. (3187) Melakukan perawatan mulut dan kebersihan jalan napas. (3188) Kolaborasi pemberian bronkodilator atau obat lain sesuai program. (3190) Kolaborasi dalam pemasangan dan perawatan alat bantu napas jika diperlukan.
Kondisi: Risiko Infeksi
Kode SDKI: 0006
Deskripsi Singkat: Peningkatan kerentanan terhadap invasi patogen yang dapat membahayakan kesehatan.
Kode SLKI: 1001
Deskripsi : Risiko infeksi tidak terjadi, ditandai dengan: 1) Tanda-tanda vital dalam rentang normal, 2) Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor, functio laesa), 3) Hasil laboratorium dalam rentang normal, 4) Luka bersih, kering, dan tidak kemerahan.
Kode SIKI: 6520, 6521, 6522, 6523, 6524, 6525, 6526, 6527, 6528, 6529
Deskripsi : Intervensi untuk mencegah terjadinya infeksi. Termasuk: (6520) Memonitor tanda-tanda infeksi sistemik dan lokal (demam, leukositosis, kemerahan, drainage). (6521) Menerapkan dan mengajarkan prinsip aseptik dan antiseptik dalam setiap tindakan. (6522) Melakukan perawatan luka dengan teknik steril jika ada. (6523) Mempertahankan integritas kulit (perubahan posisi, perawatan kulit, alas tempat tidur yang bersih dan kering). (6524) Melakukan perawatan mulut untuk mencegah stomatitis dan pneumonia aspirasi. (6525) Melakukan perawatan area perineal untuk mencegah infeksi saluran kemih. (6526) Melakukan perawatan pada area pemasangan selang/kateter/infus dengan steril. (6527) Meningkatkan daya tahan tubuh dengan pemenuhan nutrisi yang adekuat. (6528) Membatasi pengunjung yang sedang sakit. (6529) Kolaborasi pemberian terapi antibiotik sesuai program.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: 0016
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, dengan onset mendadak atau lambat, dengan intensitas ringan hingga berat.
Kode SLKI: 1701
Deskripsi : Nyeri terkontrol, ditandai dengan: 1) Mengungkapkan nyeri berkurang/hilang, 2) Ekspresi wajah rileks, 3) Tanda-tanda vital dalam rentang normal, 4) Dapat beristirahat dengan tenang, 5) Tidak ada perilaku melindungi area nyeri.
Kode SIKI: 1400, 1401, 1402, 1403, 1404, 1405, 1406, 1407, 1408, 1409
Deskripsi : Intervensi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri. Termasuk: (1400) Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, intensitas, skala, karakter, faktor pencetus/pereda). (1401) Mengobservasi respon non-verbal tanda nyeri (gelisah, ekspresi wajah, perubahan tanda vital). (1402) Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang. (1403) Mengatur posisi yang nyaman untuk pasien. (1404) Memberikan terapi non-farmakologi (distraksi, relaksasi, kompres hangat/dingin sesuai indikasi). (1405) Melakukan kolaborasi pemberian analgetik sesuai program, dengan mempertimbangkan kondisi neurologis pasien. (1406) Mengevaluasi efektivitas dan efek samping terapi analgetik yang diberikan. (1407) Memberikan edukasi pada keluarga tentang cara mengenali tanda nyeri pada pasien tidak sadar. (1408) Meminimalkan faktor pencetus nyeri (gerakan tiba-tiba, lingkungan bising). (1409) Melakukan pendekatan terapeutik untuk mengurangi kecemasan yang dapat memperberat persepsi nyeri.
Article No. 24353 | 08 Mar 2026
Klinis : pasien datang diantar keluarganya dengan keluhan tidak sadar sejak pukul 08.30 (4 jam SMRS), keluarga mengatakan ada kelemahan anggota gerak kanan, wajah perot ke kanan, muntah (+) 2x lendir, sesak napas (+), 1 hari sebelumnya pasien mengeluh pusing hilang timbul RPD: HT (+), Stroke hemiparese (S) KU lemah, GCS E2V2M3 TD: 130/90 HR: 90 x/m RR: 20 x/m SB: 36 C SpO2: 100% on O2 NK Mata RC +/+, isokor 3mm/3mm Deviasi lidah sde Thorax SDV +/+ RBH -/- RBK +/+ min WHZ -/- Abdomen supel, BU (+), NT (-) Ext atas motorik 3/1, sensorik sde Ext Bawah motorik 3/1, sensorik sde
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Perfusi Serebral
Kode SDKI: 0002
Deskripsi Singkat: Penurunan sirkulasi darah ke otak yang dapat mengakibatkan kerusakan neurologis, ditandai dengan perubahan status mental, defisit motorik/sensorik, dan gangguan fungsi kranial.
Kode SLKI: 0801
Deskripsi : Perfusi Serebral Terpelihara. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Status neurologis mendekati tingkat fungsi optimal pasien (GCS 15 atau sesuai potensi), tanpa deteriorasi. 2) Tanda-tanda vital dalam rentang yang dapat diterima (TD sistolik biasanya 110-180 mmHg tergantung target terapi stroke, nadi teraba kuat dan reguler). 3) Fungsi motorik dan sensorik membaik atau stabil, tidak ada kelemahan baru. 4) Fungsi kranial (seperti penglihatan, gerakan bola mata, menelan, bicara) utuh atau membaik. 5) Pasien menunjukkan tingkat kesadaran optimal (alert dan responsif). Pada kasus ini, tujuan SLKI adalah menstabilkan kondisi, mencegah perluasan area infark/iskemik di otak, dan meminimalkan defisit neurologis permanen melalui pemantauan ketat dan intervensi tepat waktu.
Kode SIKI: 3510
Deskripsi : Pemantauan Perfusi Serebral. Intervensi keperawatan yang dilakukan meliputi: 1) Memantau status neurologis secara ketat dan berkala menggunakan GCS, ukuran pupil, reaksi cahaya, serta kekuatan motorik dan sensorik ekstremitas. Pada pasien ini, pemantauan GCS (E2V2M3=7), deviasi lidah, dan kelemahan hemiparese kanan (motorik 3/1) harus didokumentasikan trend-nya setiap 1-2 jam atau sesuai protokol stroke. 2) Memantau dan mencatat tanda-tanda vital (TD, Nadi, RR, Suhu) untuk mendeteksi peningkatan tekanan intrakranial atau ketidakstabilan hemodinamik. TD 130/90 pada pasien dengan riwayat HT perlu dikelola agar tidak terlalu tinggi (yang bisa memperburuk edema) atau terlalu rendah (yang bisa memperburuk perfusi). 3) Mempertahankan jalan napas dan oksigenasi yang adekuat. Pasien dengan GCS 7 dan sesak napas berisiko tinggi mengalami gagal napas. SpO2 100% dengan O2 harus dipertahankan, dan kesiapan alat bantu napas harus disiapkan. 4) Memposisikan kepala tempat tidur 30 derajat (kecuali kontraindikasi) untuk meningkatkan aliran balik vena dan mengurangi tekanan intrakranial. 5) Menghindari manipulasi leher yang berlebihan dan fleksi pada pinggang untuk mencegah peningkatan tekanan intrakranial. 6) Memantau dan mencatat asupan dan haluaran cairan untuk menjaga keseimbangan cairan dan mencegah edema serebral. 7) Berkolaborasi dalam pemberian terapi medis sesuai instruksi (seperti antihipertensi, neuroprotektor, antiplatelet/antikoagulan bila indikasi). 8) Memberikan pendidikan kesehatan kepada keluarga tentang kondisi pasien, tujuan pemantauan, dan tanda-tanda bahaya yang harus segera dilaporkan seperti penurunan kesadaran, kelemahan bertambah, sakit kepala hebat, atau muntah proyektil. Intervensi ini bertujuan untuk mendeteksi dini komplikasi, mengoptimalkan lingkungan untuk penyembuhan otak, dan mendukung fungsi neurologis yang tersisa.
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: 0006
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan kepatenan jalan napas, ditandai dengan suara napas abnormal, sesak napas, dan batuk tidak efektif.
Kode SLKI: 0401
Deskripsi : Bersihan Jalan Napas Efektif. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Jalan napas paten dengan suara napas vesikuler jelas di semua lapang paru. 2) Tidak ada suara napas tambah seperti ronki atau wheezing yang mengindikasikan penumpukan sekret. 3) Pasien mampu mengeluarkan sekret secara efektif atau sekret dapat dikeluarkan dengan bantuan. 4) Frekuensi dan irama pernapasan dalam rentang normal (12-20x/menit pada dewasa). 5) Nilai saturasi oksigen (SpO2) ≥95% pada udara ruangan atau sesuai target terapi. 6) Tidak ada sianosis atau penggunaan otot bantu napas yang berlebihan. Pada pasien dengan penurunan kesadaran (GCS 7) dan riwayat muntah, tujuan utamanya adalah mencegah aspirasi, mempertahankan oksigenasi adekuat, dan mencegah komplikasi seperti pneumonia aspirasi atau hipoksia serebral yang dapat memperburuk kondisi stroke.
Kode SIKI: 3180
Deskripsi : Manajemen Jalan Napas. Intervensi keperawatan yang dilakukan meliputi: 1) Menilai status jalan napas: suara napas (ronki basal kanan +), frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya pernapasan (menggunakan otot bantu). Ronki basal menunjukkan kemungkinan adanya penumpukan sekret atau risiko aspirasi. 2) Memantau saturasi oksigen secara terus menerus (SpO2 100% on O2 NK) dan nilai analisis gas darah jika diperlukan. 3) Melakukan fisioterapi dada dan suction sesuai kebutuhan untuk mengeluarkan sekret. Pada pasien tidak sadar, suction harus dilakukan dengan teknik steril dan hati-hati untuk merangsang refleks batuk tanpa menyebabkan trauma atau hipoksia. 4) Memposisikan pasien dalam posisi semi-Fowler atau lateral (miring) dengan sisi yang lemah (kanan) di bawah dengan pertimbangan klinis, untuk mencegah aspirasi lidah dan memudahkan drainase sekret, serta memperhatikan kondisi neurologis. 5) Memberikan terapi oksigen sesuai kebutuhan dan memantau keefektifannya. 6) Melakukan penghisapan lendir/oral hygiene secara teratur untuk mengurangi risiko infeksi dan aspirasi. 7) Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian nebulizer atau obat bronkodilator jika diperlukan. 8) Mempersiapkan alat bantu jalan napas (airway, ventilator) di tempat tidur pasien mengingat GCS yang rendah. 9) Mendokumentasikan setiap perubahan karakter sekret, suara napas, dan respons terhadap terapi. Intervensi ini sangat krusial karena kegagalan menjaga bersihan jalan napas dapat menyebabkan hipoksia yang akan memperburuk kerusakan neurologis pasca stroke.
Kondisi: Risiko Cedera
<Kode SDKI: 0022
<>Deskripsi Singkat: Peningkatan kerentanan terhadap cedera fisik yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan atau trauma, terkait dengan faktor internal (kelemahan, gangguan sensori, penurunan kesadaran) dan eksternal (lingkungan).
Kode SLKI: 1901
Deskripsi : Cedera Tidak Terjadi. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Pasien bebas dari tanda-tanda cedera fisik seperti jatuh, memar, luka, atau trauma lainnya. 2) Lingkungan perawatan aman dan bebas dari bahaya yang dapat menyebabkan cedera. 3) Alat penunjang keamanan (seperti pinggiran tempat tidur, restrain yang sesuai protokol) digunakan dengan tepat untuk mencegah cedera. 4) Fungsi motorik dan sensorik yang terganggu terlindungi dari kerusakan lebih lanjut (seperti kontraktur, ulkus dekubitus, atau trauma pada ekstremitas yang lemah). Pada pasien stroke dengan hemiparese kanan dan penurunan kesadaran, risiko jatuh dari tempat tidur, trauma akibat kejang, atau cedera pada ekstremitas yang lemah (seperti tertekuk atau terbentur) sangat tinggi, sehingga pencegahan menjadi fokus utama.
Kode SIKI: 6540
Deskripsi : Pencegahan Jatuh. Intervensi keperawatan yang dilakukan meliputi: 1) Melakukan penilaian risiko jatuh secara komprehensif dengan skala yang valid (misalnya Morse Fall Scale atau Hendrich II Fall Risk Model) yang mempertimbangkan faktor neurologis, mobilitas, dan kognitif. 2) Menempatkan pasien di ruangan yang mudah diawasi, dekat dengan pos perawat. 3) Menggunakan pinggiran tempat tidur yang selalu terpasang dalam posisi naik saat perawat tidak berada di samping pasien, dan memberikan penjelasan kepada keluarga tentang tujuannya. 4) Memastikan lingkungan sekitar tempat tidur aman, bebas dari barang berantakan, dan pencahayaan cukup. 5) Memposisikan pasien dengan nyaman dan aman, menggunakan bantal untuk menyangga ekstremitas yang lemah (kanan) dalam posisi anatomi untuk mencegah kontraktur dan cedera sendi. 6) Melakukan mobilisasi bertahap sesuai kemampuan dan instruksi, dengan bantuan penuh dan menggunakan alat bantu jika diperlukan. Pada fase akut dengan GCS 7, mobilisasi mungkin sangat terbatas. 7) Menggunakan restrain fisik atau kimia hanya sebagai upaya terakhir dan sesuai protokol etik serta hukum, dengan dokumentasi yang jelas, karena pasien berisiko menarik selang infus atau NG tube. 8) Memeriksa kulit secara teratur pada area-area tekanan (tumit, sakrum,
Article No. 24354 | 08 Mar 2026
Klinis : S/ pasien rujukan dari RS PKU Muhammadiyah Sragen dengan penurunan kesadaran sejak 2 hari yang lalu, sulit diajak komunikasi, mual (-), muntah (-), sesak napas (-), nyeri dada (-), terdapat luka di kaki kiri RPD: DM dan stroke O/ KU cukup, GCS E1V2M2 TD: 102/63 mmhg HR: 109x/m RR: 20 x/m SB: 36,1C SpO2: 98% on room air Mata CA -/-, SI -/-, RC +/+, pupil isokor +/+ 3mm/3mm Thorax svd +/+, RBH -/-, RBK +/+, WHZ -/- Abdomen Supel , BU (+) , NT(-) Ext akral dungin +/+, crt > 3 detik , edem -/-, motoric sde
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Kesadaran
Kode SDKI: 0005
Deskripsi Singkat: Penurunan dari tingkat kesadaran, responsivitas, atau orientasi yang biasanya terhadap diri sendiri, orang lain, tempat, dan waktu.
Kode SLKI: 0901
Deskripsi : Pasien menunjukkan peningkatan tingkat kesadaran. Indikator: 1) Respon membuka mata spontan atau terhadap rangsang. 2) Respon verbal sesuai atau kata-kata terdengar. 3) Respon motorik mengikuti perintah atau melokalisir nyeri. 4) Orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu membaik. 5) Fungsi kognitif (perhatian, memori, berpikir) membaik.
Kode SIKI: 3540
Deskripsi : Pemantauan status neurologis. Tindakan: 1) Kaji tingkat kesadaran (GCS) secara teratur dan bandingkan dengan hasil sebelumnya. 2) Kaji ukuran, kesamaan, dan reaksi pupil terhadap cahaya. 3) Kaji fungsi motorik dan sensorik. 4) Kaji tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (mual, muntah proyektil, sakit kepala, perubahan tanda vital). 5) Kaji fungsi saraf kranial. 6) Monitor tanda-tanda vital dan saturasi oksigen. 7) Kolaborasi pemberian terapi oksigen sesuai kebutuhan. 8) Atur posisi kepala tempat tidur 30 derajat (kecuali kontraindikasi). 9) Minimalkan stimulasi yang berlebihan. 10) Berikan informasi kepada keluarga tentang kondisi pasien.
Kondisi: Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Kode SDKI: 0006
Deskripsi Singkat: Risiko terhadap variasi kadar glukosa darah dari rentang normal.
Kode SLKI: 0902
Deskripsi : Kadar glukosa darah pasien dalam rentang target. Indikator: 1) Kadar glukosa darah dalam rentang yang ditentukan. 2) Tidak ada tanda dan gejala hipoglikemia (lemah, berkeringat, gemetar, lapar, penurunan kesadaran). 3) Tidak ada tanda dan gejala hiperglikemia (poliuri, polidipsi, polifagi, lemas, penurunan kesadaran). 4) Pasien dan keluarga memahami tanda-tanda hipo/hiperglikemia.
Kode SIKI: 2760
Deskripsi : Manajemen Hiperglikemia/Hipoglikemia. Tindakan: 1) Monitor kadar glukosa darah secara berkala sesuai program. 2) Kaji tanda dan gejala hipoglikemia (lemah, diaforesis, tremor, takikardia) dan hiperglikemia (poliuri, polidipsi, kulit kering, napas aseton). 3) Kolaborasi pemberian insulin atau terapi antidiabetik oral sesuai program. 4) Kolaborasi pemberian cairan intravena sesuai program. 5) Kolaborasi pemberian glukosa (dekstrosa) jika terjadi hipoglikemia. 6) Atur diet sesuai program (jenis, jumlah, jadwal). 7) Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda, gejala, dan penanganan darurat hipo/hiperglikemia. 8) Lakukan perawatan kulit untuk mencegah luka dan infeksi.
Kondisi: Risiko Infeksi
Kode SDKI: 0004
Deskripsi Singkat: Risiko meningkatnya respons terhadap patogen.
Kode SLKI: 0801
Deskripsi : Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi. Indikator: 1) Suhu tubuh dalam rentang normal. 2) Tidak ada kemerahan, bengkak, nyeri, hangat, atau pus pada area luka. 3) Tanda-tanda vital dalam rentang normal. 4) Hasil laboratorium penunjang (leukosit) dalam batas normal. 5) Luka menunjukkan proses penyembuhan (granulasi, tidak ada discharge purulen).
Kode SIKI: 1880
Deskripsi : Manajemen Luka. Tindakan: 1) Kaji luka (lokasi, ukuran, kedalaman, jaringan dasar, eksudat, bau, kondisi kulit sekitar). 2) Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik. 3) Lakukan debridemen luka jika diperlukan. 4) Pilih balutan luka yang sesuai. 5) Monitor tanda-tanda infeksi sistemik dan lokal (kalor, dolor, rubor, tumor, functio laesa). 6) Monitor tanda-tanda vital, terutama suhu tubuh. 7) Anjurkan asupan nutrisi yang adekuat (tinggi protein dan vitamin C). 8) Kolaborasi pemberian terapi antibiotik jika diperlukan. 9) Ajarkan pasien dan keluarga tentang perawatan luka di rumah.
Kondisi: Perfusi Perifer Tidak Efektif
Kode SDKI: 0020
Deskripsi Singkat: Penurunan nutrisi dan oksigenasi pada tingkat jaringan perifer akibat penurunan suplai darah.
Kode SLKI: 1001
Deskripsi : Pasien menunjukkan perfusi perifer yang adekuat. Indikator: 1) Warna kulit ekstremitas normal (tidak pucat, sianosis, atau kemerahan). 2) Suhu kulit ekstremitas hangat. 3) Pengisian kapiler (CRT) ≤ 2 detik. 4) Denyut nadi perifer teraba kuat dan simetris. 5) Tidak ada edema. 6) Tidak ada keluhan nyeri, kesemutan, atau baal.
Kode SIKI: 4090
Deskripsi : Pemantauan Perfusi Jaringan. Tindakan: 1) Kaji warna, suhu, kelembaban, dan tekstur kulit ekstremitas. 2) Kaji pengisian kapiler (capillary refill time/CRT). 3) Palpasi denyut nadi perifer (dorsalis pedis, tibialis posterior) dan bandingkan sisi kanan dan kiri. 4) Kaji adanya edema, nyeri, atau kesemutan. 5) Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan). 6) Anjurkan dan bantu mobilisasi bertahap jika memungkinkan. 7) Atur posisi untuk meningkatkan sirkulasi (hindari tekanan langsung pada pembuluh darah). 8) Lindungi ekstremitas dari cedera dan suhu ekstrem. 9) Kolaborasi pemberian terapi untuk meningkatkan curah jantung jika diperlukan.
Article No. 24355 | 08 Mar 2026
Klinis : Nyeri perut dan sulit BAB KU: Sedang Kesadaran: CM, E4V5M6 Vital sign TD: 129/65mmHg HR: 120x/menit RR: 20x/menit Suhu: 36 °C SpO2: 98% on room air Hidung: terpasang NGT, produk (-) Genital : terpasang DC dengan produk 100cc berwarna kuning jernih Status Lokalis R. Abdomen I: Distended (+), darm contour (-) A : BU (+) minimal, metallic sound (-) P: Hipertimpani (+) P: NT (+) seluruh regio abdomen terutama R. Episgastrium, McBurney Sign (-), Rovsing sign (-), Psoas sign (-), Obturator sign (-), defense muscular (+) DRE: TMSA kuat (+), ampula kolaps (-), STLD (-), feses (-), teraba massa (-), nyeri (-) Laboratorium RSSP Sragen (07/03/2026) Hb 11.11 (L) Hmt 32.4 (L) AE 4.25 AL 8.56 AT 338 Goldar O Ur 191.9 Cr 4.59 GDS 73 PT 13.8 (H) INR 1.26 (H) APTT 42.5 (H) Elektrolit - Na 125 (L) - K 3.2 (L) - Cl 94 (L) - Ca2+ 1.1 - pH 7.45 Albumin 2.67 (L) HbsAg Negatif Anti HIV Non Reaktif Abdomen 3 Posisi Klinik Prasma (07/03/26) Kesan: Pneumoperitoneum (perforasi) Tak tampak gambaran ileus
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut dan Gangguan Eliminasi Feses (Konstipasi/Obstruksi) terkait dengan Proses Penyakit Intra-Abdomen (Perforasi Usus)
Kode SDKI: D.0016
Deskripsi Singkat: Nyeri Akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, yang onsetnya mendadak atau lambat, dengan intensitas ringan hingga berat, dan diperkirakan berakhir dalam waktu kurang dari 3 bulan. Pada kasus ini, nyeri dirasakan di seluruh regio abdomen terutama epigastrium, dengan karakteristik distensi abdomen, nyeri tekan (+), dan defense muscular (+), yang disebabkan oleh kondisi pneumoperitoneum/perforasi. Sementara itu, gangguan eliminasi feses dimanifestasikan dengan sulit BAB, distensi abdomen, bising usus minimal, dan temuan rectal toucher (TMSA kuat, ampula kolaps, feses (-)) yang mengindikasikan obstipasi atau ileus paralitik sebagai dampak dari perforasi dan iritasi peritoneum.
Kode SLKI: L.14016
Deskripsi : SLKI ini berfokus pada pengendalian nyeri. Kriteria hasil yang diharapkan adalah nyeri terkontrol, yang ditandai dengan: 1) Skala nyeri menurun (dari yang dirasakan pasien menjadi lebih ringan), 2) Ekspresi nyeri (verbal atau non-verbal) menurun atau hilang, 3) Tanda vital dalam rentang normal (pada pasien ini, HR 120x/menit menunjukkan takikardia respons nyeri/stres yang perlu diturunkan), 4) Perilaku dapat beristirahat dan beraktivitas sesuai kemampuan, dan 5) Klien menyatakan nyeri berkurang setelah dilakukan intervensi. Tujuan dari SLKI ini adalah memastikan kenyamanan pasien, mengurangi distress, dan mencegah komplikasi yang timbul akibat respons fisiologis terhadap nyeri (seperti peningkatan konsumsi oksigen miokard).
Kode SIKI: I.08016
Deskripsi : Intervensi keperawatan utama untuk menangani diagnosa ini adalah Manajemen Nyeri. Intervensi ini mencakup serangkaian tindakan sistematis: 1) Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (PQRST: Provocation, Quality, Region, Severity, Time) dan memantau tanda vital. 2) Memberikan terapi farmakologis analgesik sesuai instruksi dokter (misal, analgesik opioid atau non-opioid) dengan mempertimbangkan kondisi perforasi. 3) Melakukan intervensi non-farmakologis seperti teknik relaksasi napas dalam, distraksi, dan reposisi yang nyaman (posisi semi-Fowler dapat mengurangi ketegangan abdomen). 4) Memonitor dan mendokumentasi efektivitas intervensi serta efek samping pengobatan. 5) Kolaborasi dengan tim medis untuk penanganan penyebab nyeri (persiapan tindakan bedah, pemberian antibiotik). Selain itu, intervensi terkait Gangguan Eliminasi Feses (I.04005) juga penting, seperti memantau bising usus, distensi, dan output kolostomi/NGT, serta kolaborasi dalam manajemen NGT dan pembatasan oral untuk mengistirahatkan usus.
Kondisi: Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan dan Elektrolit kurang dari Kebutuhan Tubuh terkait dengan Perpindahan Cairan ke Ruang Ketiga (Intra-Abdomen) dan Restriksi Asupan
Kode SDKI: D.0005
Deskripsi Singkat: Risiko ketidakseimbangan volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh adalah keadaan dimana individu berisiko mengalami penurunan volume sirkulasi, intraseluler, atau interstitial. Pada pasien ini, risiko ini sangat tinggi dan nyata ditunjukkan oleh data objektif. Kondisi perforasi usus menyebabkan kebocoran isi usus dan cairan ke rongga peritoneum (perpindahan ke ruang ketiga), yang ditunjukkan oleh temuan pneumoperitoneum dan distensi abdomen. Asupan dibatasi (NGT dipasang, produk (-) menunjukkan disfungsi atau sumbatan). Hasil laboratorium menunjukkan hiponatremia (Na 125) dan hipokalemia (K 3.2), serta peningkatan ureum (191.9) dan kreatinin (4.59) yang mengindikasikan penurunan perfusi ginjal (pra-renal). Tanda klinis seperti takikardia (HR 120) dengan tekanan darah masih normal dapat menjadi tanda kompensasi awal dari hipovolemia.
Kode SLKI: L.03005
Deskripsi : SLKI ini bertujuan untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Tanda vital stabil dalam rentang normal (TD, HR, RR), 2) Tanda klinis dehidrasi/hipovolemia tidak ada (turgor kulit baik, membran mukosa lembab, pengisian kapiler < 3 detik), 3) Keseimbangan masukan dan haluan cairan seimbang atau sesuai target, 4) Elektrolit serum (Na, K, Cl) dalam batas normal, 5) Berat badan stabil (tidak ada penurunan akut yang signifikan), dan 6) Output urin adekuat (>0.5 ml/kgBB/jam; pada pasien ini output 100cc/beberapa jam perlu dievaluasi lebih lanjut). Pencapaian SLKI ini penting untuk mencegah syok hipovolemik dan gagal ginjal akut.
Kode SIKI: I.06029
Deskripsi : Intervensi keperawatan utama adalah Manajemen Keseimbangan Cairan. Tindakan yang dilakukan meliputi: 1) Memantau ketat tanda vital dan status hemodinamik (tekanan darah, nadi, frekuensi napas) setiap jam atau sesuai kebutuhan. 2) Memantau keseimbangan cairan secara akurat (intake dari infus, output dari urin, drainase NGT/DC). 3) Memantau tanda-tanda klinis dehidrasi dan overload cairan. 4) Melakukan kolaborasi pemberian terapi cairan intravena dan koreksi elektrolit sesuai resep dokter, dengan memperhatikan kecepatan dan jenis cairan (misal, NaCl 0.9% untuk koreksi natrium, suplemen kalium). 5) Memantau hasil pemeriksaan laboratorium (elektrolit, ureum, kreatinin, hematokrit) secara serial. 6) Mempertahankan fungsi akses intravena. 7) Kolaborasi dalam pemasangan dan pemeliharaan kateter urin untuk mengukur output urin secara akurat. Intervensi ini bersifat kritis mengingat kondisi pasien yang memerlukan resusitasi cairan sebelum, selama, dan setelah tindakan operasi.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 787 788 789 790 791 792 793 794 795 796 797 798 799 800 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811 812 813 814 815 816 817 818 819 820 821 822 823 824 825 826 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844 845 846 847 848 849 850 851 852 853 854 855 856 857 858 859 860 861 862 863 864 865 866 867 868 869 870 871 872 873 874 875 876 877 878 879 880 881 882 883 884 885 886 887 888 889 890 891 892 893 894 895 896 897 898 899 900 901 902 903 904 905 906 907 908 909 910 911 912 913 914 915 916 917 918 919 920 921 922 923 924 925 926 927 928 929 930 931 932 933 934 935 936 937 938 939 940 941 942 943 944 945 946 947 948 949 950 951 952 953 954 955 956 957 958 959 960 961 962 963 964 965 966 967 968 969 970 971 972 973 974 975 976 977 978 979 980 981 982 983 984 985 986 987 988 989 990 991 992 993 994 995 996 997 998 999 1000 1001 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1008 1009 1010 1011 1012 1013 1014 1015 1016 1017 1018 1019 1020 1021 1022 1023 1024 1025 1026 1027 1028 1029 1030 1031 1032 1033 1034 1035 1036 1037 1038 1039 1040 1041 1042 1043 1044 1045 1046 1047 1048 1049 1050 1051 1052 1053 1054 1055 1056 1057 1058 1059 1060 1061 1062 1063 1064 1065 1066 1067 1068 1069 1070 1071 1072 1073 1074 1075 1076 1077 1078 1079 1080 1081 1082 1083 1084 1085 1086 1087 1088 1089 1090 1091 1092 1093 1094 1095 1096 1097 1098 1099 1100 1101 1102 1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109 1110 1111 1112 1113 1114 1115 1116 1117 1118 1119 1120 1121 1122 1123 1124 1125 1126 1127 1128 1129 1130 1131 1132 1133 1134 1135 1136 1137 1138 1139 1140 1141 1142 1143 1144 1145 1146 1147 1148 1149 1150 1151 1152 1153 1154 1155 1156 1157 1158 1159 1160 1161 1162 1163 1164 1165 1166 1167 1168 1169 1170 1171 1172 1173 1174 1175 1176 1177 1178 1179 1180 1181 1182 1183 1184 1185 1186 1187 1188 1189 1190 1191 1192 1193 1194 1195 1196 1197 1198 1199 1200 1201 1202 1203 1204 1205 1206 1207 1208 1209 1210 1211 1212 1213 1214 1215 1216 1217 1218 1219 1220 1221 1222 1223 1224 1225 1226 1227 1228 1229 1230 1231 1232 1233 1234 1235 1236 1237 1238 1239 1240 1241 1242 1243 1244 1245 1246 1247 1248 1249 1250 1251 1252 1253 1254 1255 1256 1257 1258 1259 1260 1261 1262 1263 1264 1265 1266 1267 1268 1269 1270 1271 1272 1273 1274 1275 1276 1277 1278 1279 1280 1281 1282 1283 1284 1285 1286 1287 1288 1289 1290 1291 1292 1293 1294 1295 1296 1297 1298 1299 1300 1301 1302 1303 1304 1305 1306 1307 1308 1309 1310 1311 1312 1313 1314 1315 1316 1317 1318 1319 1320 1321 1322 1323 1324 1325 1326 1327 1328 1329 1330 1331 1332 1333 1334 1335 1336 1337 1338 1339 1340 1341 1342 1343 1344 1345 1346 1347 1348 1349 1350 1351 1352 1353 1354 1355 1356 1357 1358 1359 1360 1361 1362 1363 1364 1365 1366 1367 1368 1369 1370 1371 1372 1373 1374 1375 1376 1377 1378 1379 1380 1381 1382 1383 1384 1385 1386 1387 1388 1389 1390 1391 1392 1393 1394 1395 1396 1397 1398 1399 1400 1401 1402 1403 1404 1405 1406 1407 1408 1409 1410 1411 1412 1413 1414 1415 1416 1417 1418 1419 1420 1421 1422 1423 1424 1425 1426 1427 1428 1429 1430 1431 1432 1433 1434 1435 1436 1437 1438 1439 1440 1441 1442 1443 1444 1445 1446 1447 1448 1449 1450 1451 1452 1453 1454 1455 1456 1457 1458 1459 1460 1461 1462 1463 1464 1465 1466 1467 1468 1469 1470 1471 1472 1473 1474 1475 1476 1477 1478 1479 1480 1481 1482 1483 1484 1485 1486 1487 1488 1489 1490 1491 1492 1493 1494 1495 1496 1497 1498 1499 1500 1501 1502 1503 1504 1505 1506 1507 1508 1509 1510 1511 1512 1513 1514 1515 1516 1517 1518 1519 1520 1521 1522 1523 1524 1525 1526 1527 1528 1529 1530 1531 1532 1533 1534 1535 1536 1537 1538 1539 1540 1541 1542 1543 1544 1545 1546 1547 1548 1549 1550 1551 1552 1553 1554 1555 1556 1557 1558 1559 1560 1561 1562 1563 1564 1565 1566 1567 1568 1569 1570 1571 1572 1573 1574 1575 1576 1577 1578 1579 1580 1581 1582 1583 1584 1585 1586 1587 1588 1589 1590 1591 1592 1593 1594 1595 1596 1597 1598 1599 1600 1601 1602 1603 1604 1605 1606 1607 1608 1609 1610 1611 1612 1613 1614 1615 1616 1617 1618 1619 1620 1621 1622 1623 1624 1625 1626 1627 1628 1629 1630 1631 1632 1633 1634 1635 1636 1637 1638 1639 1640 1641 1642 1643 1644 1645 1646 1647 1648 1649 1650 1651 1652 1653 1654 1655 1656 1657 1658 1659 1660 1661 1662 1663 1664 1665 1666 1667 1668 1669 1670 1671 1672 1673 1674 1675 1676 1677 1678 1679 1680 1681 1682 1683 1684 1685 1686 1687 1688 1689 1690 1691 1692 1693 1694 1695 1696 1697 1698 1699 1700 1701 1702 1703 1704 1705 1706 1707 1708 1709 1710 1711 1712 1713 1714 1715 1716 1717 1718 1719 1720 1721 1722 1723 1724 1725 1726 1727 1728 1729 1730 1731 1732 1733 1734 1735 1736 1737 1738 1739 1740 1741 1742 1743 1744 1745 1746 1747 1748 1749 1750 1751 1752 1753 1754 1755 1756 1757 1758 1759 1760 1761 1762 1763 1764 1765 1766 1767 1768 1769 1770 1771 1772 1773 1774 1775 1776 1777 1778 1779 1780 1781 1782 1783 1784 1785 1786 1787 1788 1789 1790 1791 1792 1793 1794 1795 1796 1797 1798 1799 1800 1801 1802 1803 1804 1805 1806 1807 1808 1809 1810 1811 1812 1813 1814 1815 1816 1817 1818 1819 1820 1821 1822 1823 1824 1825 1826 1827 1828 1829 1830 1831 1832 1833 1834 1835 1836 1837 1838 1839 1840 1841 1842 1843 1844 1845 1846 1847 1848 1849 1850 1851 1852 1853 1854 1855 1856 1857 1858 1859 1860 1861 1862 1863 1864 1865 1866 1867 1868 1869 1870 1871 1872 1873 1874 1875 1876 1877 1878 1879 1880 1881 1882 1883 1884 1885 1886 1887 1888 1889 1890 1891 1892 1893 1894 1895 1896 1897 1898 1899 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 2044 2045 2046 2047 2048 2049 2050 2051 2052 2053 2054 2055 2056 2057 2058 2059 2060 2061 2062 2063 2064 2065 2066 2067 2068 2069 2070 2071 2072 2073 2074 2075 2076 2077 2078 2079 2080 2081 2082 2083 2084 2085 2086 2087 2088 2089 2090 2091 2092 2093 2094 2095 2096 2097 2098 2099 2100 2101 2102 2103 2104 2105 2106 2107 2108 2109 2110 2111 2112 2113 2114 2115 2116 2117 2118 2119 2120 2121 2122 2123 2124 2125 2126 2127 2128 2129 2130 2131 2132 2133 2134 2135 2136 2137 2138 2139 2140 2141 2142 2143 2144 2145 2146 2147 2148 2149 2150 2151 2152 2153 2154 2155 2156 2157 2158 2159 2160 2161 2162 2163 2164 2165 2166 2167 2168 2169 2170 2171 2172 2173 2174 2175 2176 2177 2178 2179 2180 2181 2182 2183 2184 2185 2186 2187 2188 2189 2190 2191 2192 2193 2194 2195 2196 2197 2198 2199 2200 2201 2202 2203 2204 2205 2206 2207 2208 2209 2210 2211 2212 2213 2214 2215 2216 2217 2218 2219 2220 2221 2222 2223 2224 2225 2226 2227 2228 2229 2230 2231 2232 2233 2234 2235 2236 2237 2238 2239 2240 2241 2242 2243 2244 2245 2246 2247 2248 2249 2250 2251 2252 2253 2254 2255 2256 2257 2258 2259 2260 2261 2262 2263 2264 2265 2266 2267 2268 2269 2270 2271 2272 2273 2274 2275 2276 2277 2278 2279 2280 2281 2282 2283 2284 2285 2286 2287 2288 2289 2290 2291 2292 2293 2294 2295 2296 2297 2298 2299 2300 2301 2302 2303 2304 2305 2306 2307 2308 2309 2310 2311 2312 2313 2314 2315 2316 2317 2318 2319 2320 2321 2322 2323 2324 2325 2326 2327 2328 2329 2330 2331 2332 2333 2334 2335 2336 2337 2338 2339 2340 2341 2342 2343 2344 2345 2346 2347 2348 2349 2350 2351 2352 2353 2354 2355 2356 2357 2358 2359 2360 2361 2362 2363 2364 2365 2366 2367 2368 2369 2370 2371 2372 2373 2374 2375 2376 2377 2378 2379 2380 2381 2382 2383 2384 2385 2386 2387 2388 2389 2390 2391 2392 2393 2394 2395 2396 2397 2398 2399 2400 2401 2402 2403 2404 2405 2406 2407 2408 2409 2410 2411 2412 2413 2414 2415 2416 2417 2418 2419 2420 2421 2422 2423 2424 2425 2426 2427 2428 2429 2430 2431 2432 2433