Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 12733 | 22 Feb 2025
Klinis : Ny. W berusia 42 tahun, seorang ibu IRT masuk rumah sakit dengan keluhan lemas seluruh tubuh, nyeri kepala, demam, sariawan pada mulut dan nyeri menelan dan demam. Keluhan nyeri kepala dirasakan sejak 6 hari sebelum MRS. Nyeri dirasakan di seluruh kepala seperti tertindih beban. Nyeri muncul terus menerus dan dirasakan memberat saat beraktivitas. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 5 hari sebelum MRS. Demam dikatakan naik turun. Keluhan nyeri kepala dan demam membaik setelah minum obat dan kembali muncul beberapa jam kemudian. Saat ini pasien sudah tidak mengeluhkan adanya nyeri kepala ataupun demam. Pasien mengeluhkan sariawan pada mulut dan nyeri telan sejak 6 hari sebelum MRS. Sariawan dan nyeri telan dirasakan semakin memberat hingga pasien sulit makan dan mengalami penurunan berat badan 6 Kg. Selain itu pasien juga mengeluhkan batuk. Batuk muncul 4 hari setelah MRS. Batuk hilang timbul, disertai dahak kental, berwarna putih, volume sekitar 1⁄4 sendok makan. Batuk dirasakan tidak terlalu berat. Batuk juga tidak disertai darah. Pasien menyangkal mengalami sesak, rasa berdebar dan nyeri dada. Nyeri sendi bahu dan siku sejak 1 bulan dan memberat 6 hari sebelum MRS. Nyeri memberat saat bahu digerakkan dan membaik jika diistirahatkan. Nyeri sendi ini menganggu pergerakan pasien sehingga mengganggu aktivitasnya. Pasien juga mengeluhkan muncul bercak-bercak kemerahan pada daerah pipi, lengan atas kanan dan kiri, punggung, telapak tangan dan telapak kaki. Keluhan ini muncul sejak ±6 bulan sebelum MRS. Bercak ini muncul hilang timbul, tidak gatal, tidak bentol dan tidak nyeri. Pasien juga mengeluhkan rambut rontok sejak 3 bulan dan adanya penurunan berat badan sejak ±6 bulan sebelum MRS. Pasien tidak tahu persis berapa jumlah penurunan berat badan karena tidak pernah menimbang secara rutin. Dari riwayat penyakit dahulu, pasien mengatakan pernah mengalami keluhan yang sama seperti dengan yang dialami sekarang. MRS 2 tahun yang lalu selama seminggu karena keluhan lemas dan oleh dokter didiagnosis sebagai penyakit Lupus. Pasien rutin kontrol dan minum obat metilprednisolone. Riwayat penyakit jantung, hipertensi, alergi obat, kencing manis, penyakit hati, atau penyakit persendian tidak ada. Tidak ada Riwayat anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. Hasil pemeriksaan tekanan darah= 116/79 mmHg; denyut jantung= 114x/mnt; RR= 18x/mnt; suhu tubuh= 38.0°C; berat badan= 47.8 Kg; Tinggi badan= 163 cm. Terlihat bercak eritomatosa berbatas tegas, seperti kupu-kupu, dan melintasi batang hidung tanpa mengenai nasolabial. Conjungtiva anemis. Terlihat rambut tipis dan rontok. Ditemukan pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran bervariasi yang tidak ada keluhan nyeri pada submandibular dan supraklavikula. Pasien dalam keadaan sadar dan orientasi baik. Pemeriksaan Laboratorium Hb = 7.5 g/dl, Trombosit = 60.000/mm3, Leukosit= 3000/mm3, Limposit 700/mm3 , ANA Positif, anti-dsDNA meningkat, komplemen C3 dan C4 menurun. Pemeriksaan urin: keton +1, urobilinogen +1, bilirubin +1, eritrosit +3 Pemeriksaan Radiologi : pemeriksaa thoraks AP didapatkan kesan pneumonia. Penatalaksanaan dan pengobatan: Diet 1800 kkal, IVFD NaCl 0,9% : Aminofusin = 1 : 1, 20 tetes per menit, Methylprednisolone 3x16 mg per oral, Ciprofloxacin 2x4 mg intravena, Ceftriaxone 2x2 gr intravena, Paracetamol 3x500 mg per oral. diagnosa keperawatan sesuai kasus pasien dengan LES
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kasus Ny. W yang dideskripsikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI berdasarkan standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan nyeri dada dan pneumonia.
2. Penurunan volume cairan berhubungan dengan demam, malnutrisi, dan peningkatan metabolisme.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, nyeri sendi, dan malnutrisi.
4. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan anemia dan trombositopenia.
5. Risiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun.
6. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan fisik (rambut rontok, bercak kulit).
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
1. Ketidakefektifan pola napas
- SDKI: Gangguan ventilasi dan oksigenasi yang menyebabkan pertukaran gas tidak adekuat.
- SLKI: Intervensi keperawatan dalam mempertahankan dan meningkatkan pola napas yang efektif.
- SIKI: Tindakan keperawatan dalam mengatasi gangguan pola napas, seperti terapi oksigen, pengaturan posisi, dan tindakan suportif pernapasan.
2. Penurunan volume cairan
- SDKI: Penurunan cairan dalam tubuh yang menyebabkan ketidakseimbangan antara intake dan output cairan.
- SLKI: Intervensi keperawatan dalam mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit yang adekuat.
- SIKI: Tindakan keperawatan dalam mengatasi penurunan volume cairan, seperti pemberian cairan intravena, monitoring tanda-tanda dehidrasi, dan edukasi asupan cairan.
3. Intoleransi aktivitas
- SDKI: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas sehari-hari yang diinginkan.
- SLKI: Intervensi keperawatan dalam memfasilitasi peningkatan toleransi dan kapasitas aktivitas.
- SIKI: Tindakan keperawatan dalam mengatasi intoleransi aktivitas, seperti manajemen energi, edukasi aktivitas, dan rehabilitasi.
4. Perubahan perfusi jaringan
- SDKI: Perubahan aliran darah ke jaringan tubuh yang dapat menyebabkan gangguan oksigenasi dan nutrisi pada jaringan.
- SLKI: Intervensi keperawatan dalam mempertahankan dan meningkatkan perfusi jaringan yang adekuat.
- SIKI: Tindakan keperawatan dalam mengatasi perubahan perfusi jaringan, seperti pemantauan tanda-tanda vital, manajemen anemia, dan tindakan hemodinamik.
5. Risiko infeksi
- SDKI: Peningkatan rentan atau mudah terserang infeksi.
- SLKI: Intervensi keperawatan dalam mencegah dan mengendalikan infeksi.
- SIKI: Tindakan keperawatan dalam mengurangi risiko infeksi, seperti pemberian antibiotik, manajemen sistem imun, dan tindakan pencegahan infeksi.
6. Gangguan citra tubuh
- SDKI: Perubahan persepsi atau gambaran mental individu terhadap penampilan fisiknya.
- SLKI: Intervensi keperawatan dalam memfasilitasi penerimaan dan penyesuaian individu terhadap perubahan citra tubuh.
- SIKI: Tindakan keperawatan dalam mengatasi gangguan citra tubuh, seperti konseling, terapi suportif, dan edukasi. -
Article No. 12734 | 22 Feb 2025
Klinis : Ny. W berusia 42 tahun, seorang ibu IRT masuk rumah sakit dengan keluhan lemas seluruh tubuh, nyeri kepala, demam, sariawan pada mulut dan nyeri menelan dan demam. Keluhan nyeri kepala dirasakan sejak 6 hari sebelum MRS. Nyeri dirasakan di seluruh kepala seperti tertindih beban. Nyeri muncul terus menerus dan dirasakan memberat saat beraktivitas. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 5 hari sebelum MRS. Demam dikatakan naik turun. Keluhan nyeri kepala dan demam membaik setelah minum obat dan kembali muncul beberapa jam kemudian. Saat ini pasien sudah tidak mengeluhkan adanya nyeri kepala ataupun demam. Pasien mengeluhkan sariawan pada mulut dan nyeri telan sejak 6 hari sebelum MRS. Sariawan dan nyeri telan dirasakan semakin memberat hingga pasien sulit makan dan mengalami penurunan berat badan 6 Kg. Selain itu pasien juga mengeluhkan batuk. Batuk muncul 4 hari setelah MRS. Batuk hilang timbul, disertai dahak kental, berwarna putih, volume sekitar 1⁄4 sendok makan. Batuk dirasakan tidak terlalu berat. Batuk juga tidak disertai darah. Pasien menyangkal mengalami sesak, rasa berdebar dan nyeri dada. Nyeri sendi bahu dan siku sejak 1 bulan dan memberat 6 hari sebelum MRS. Nyeri memberat saat bahu digerakkan dan membaik jika diistirahatkan. Nyeri sendi ini menganggu pergerakan pasien sehingga mengganggu aktivitasnya. Pasien juga mengeluhkan muncul bercak-bercak kemerahan pada daerah pipi, lengan atas kanan dan kiri, punggung, telapak tangan dan telapak kaki. Keluhan ini muncul sejak ±6 bulan sebelum MRS. Bercak ini muncul hilang timbul, tidak gatal, tidak bentol dan tidak nyeri. Pasien juga mengeluhkan rambut rontok sejak 3 bulan dan adanya penurunan berat badan sejak ±6 bulan sebelum MRS. Pasien tidak tahu persis berapa jumlah penurunan berat badan karena tidak pernah menimbang secara rutin. Dari riwayat penyakit dahulu, pasien mengatakan pernah mengalami keluhan yang sama seperti dengan yang dialami sekarang. MRS 2 tahun yang lalu selama seminggu karena keluhan lemas dan oleh dokter didiagnosis sebagai penyakit Lupus. Pasien rutin kontrol dan minum obat metilprednisolone. Riwayat penyakit jantung, hipertensi, alergi obat, kencing manis, penyakit hati, atau penyakit persendian tidak ada. Tidak ada Riwayat anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. Hasil pemeriksaan tekanan darah= 116/79 mmHg; denyut jantung= 114x/mnt; RR= 18x/mnt; suhu tubuh= 38.0°C; berat badan= 47.8 Kg; Tinggi badan= 163 cm. Terlihat bercak eritomatosa berbatas tegas, seperti kupu-kupu, dan melintasi batang hidung tanpa mengenai nasolabial. Conjungtiva anemis. Terlihat rambut tipis dan rontok. Ditemukan pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran bervariasi yang tidak ada keluhan nyeri pada submandibular dan supraklavikula. Pasien dalam keadaan sadar dan orientasi baik. Pemeriksaan Laboratorium Hb = 7.5 g/dl, Trombosit = 60.000/mm3, Leukosit= 3000/mm3, Limposit 700/mm3 , ANA Positif, anti-dsDNA meningkat, komplemen C3 dan C4 menurun. Pemeriksaan urin: keton +1, urobilinogen +1, bilirubin +1, eritrosit +3 Pemeriksaan Radiologi : pemeriksaa thoraks AP didapatkan kesan pneumonia. Penatalaksanaan dan pengobatan: Diet 1800 kkal, IVFD NaCl 0,9% : Aminofusin = 1 : 1, 20 tetes per menit, Methylprednisolone 3x16 mg per oral, Ciprofloxacin 2x4 mg intravena, Ceftriaxone 2x2 gr intravena, Paracetamol 3x500 mg per oral. diagnosa keperawatan sesuai kasus pasien dengan LES
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output yang diharapkan (SLKI), dan intervensi keperawatan (SIKI) yang sesuai dengan kasus Ny. W.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh
2. Intoleransi aktivitas
3. Nyeri akut
4. Risiko infeksi
5. Perubahan perfusi jaringan
6. Gangguan citra tubuh
Luaran/Output yang diharapkan (SLKI):
1. Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh
- Indikator: Berat badan, asupan makanan dan cairan, status otot, kadar albumin
- Luaran yang diharapkan: Pasien menunjukkan peningkatan berat badan, asupan makanan dan cairan yang adekuat, status otot yang membaik, dan kadar albumin dalam batas normal.
2. Intoleransi aktivitas
- Indikator: Kelelahan, kelemahan, keterbatasan dalam melakukan aktivitas
- Luaran yang diharapkan: Pasien menunjukkan peningkatan kemampuan untuk melakukan aktivitas dan toleransi aktivitas yang membaik.
3. Nyeri akut
- Indikator: Skala nyeri, perilaku nyeri
- Luaran yang diharapkan: Pasien melaporkan nyeri berkurang dan dapat beraktivitas dengan nyaman.
4. Risiko infeksi
- Indikator: Tanda-tanda infeksi, hasil laboratorium
- Luaran yang diharapkan: Pasien tidak mengalami tanda-tanda infeksi dan hasil laboratorium dalam batas normal.
5. Perubahan perfusi jaringan
- Indikator: Tekanan darah, denyut nadi, suhu tubuh, kapiler refill
- Luaran yang diharapkan: Pasien menunjukkan tanda-tanda perfusi jaringan yang membaik.
6. Gangguan citra tubuh
- Indikator: Persepsi pasien terhadap perubahan fisik, perilaku yang menunjukkan gangguan citra tubuh
- Luaran yang diharapkan: Pasien dapat menerima perubahan fisik yang terjadi dan menunjukkan perilaku yang positif terkait citra tubuh.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh
- Monitor asupan makanan dan cairan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan nutrisi
- Berikan makanan dengan kalori dan protein yang tinggi
- Lakukan asuhan keperawatan nutrisi
2. Intoleransi aktivitas
- Identifikasi faktor yang menyebabkan intoleransi aktivitas
- Berikan tindakan untuk meningkatkan toleransi aktivitas, seperti latihan fisik bertahap
- Berikan edukasi mengenai manajemen energi
3. Nyeri akut
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- Berikan intervensi farmakologis dan non-farmakologis untuk mengurangi nyeri
- Ajarkan pasien teknik manajemen nyeri
4. Risiko infeksi
- Lakukan pengkajian tanda dan gejala infeksi
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan untuk pemberian terapi antibiotik
- Berikan tindakan pencegahan infeksi, seperti cuci tangan, prosedur aseptik, dan perawatan luka
5. Perubahan perfusi jaringan
- Lakukan pemantauan tanda-tanda vital secara berkala
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan untuk pemberian terapi cairan dan obat-obatan
- Berikan tindakan untuk meningkatkan perfusi jaringan, seperti posisi pasien
6. Gangguan citra tubuh
- Identifikasi persepsi pasien terhadap perubahan fisik
- Berikan dukungan psikologis dan edukasi mengenai perubahan fisik
- Libatkan keluarga dalam memberikan dukungan
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat harus memperhatikan kondisi pasien secara holistik dan menggunakan pendekatan kolaboratif dengan tenaga kesehatan lainnya untuk mencapai luaran yang diharapkan. -
Article No. 12735 | 22 Feb 2025
Klinis : KASUS Lupus Eritomatosus Sistemik (LES) Ny. W, berusia 42 tahun, seorang ibu IRT masuk rumah sakit dengan keluhan lemas seluruh tubuh, nyeri kepala, demam, sariawan pada mulut dan nyeri menelan dan demam. Keluhan nyeri kepala dirasakan sejak 6 hari sebelum MRS. Nyeri dirasakan di seluruh kepala seperti tertindih beban. Nyeri muncul terus menerus dan dirasakan memberat saat beraktivitas. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 5 hari sebelum MRS. Demam dikatakan naik turun. Keluhan nyeri kepala dan demam membaik setelah minum obat dan kembali muncul beberapa jam kemudian. Saat ini pasien sudah tidak mengeluhkan adanya nyeri kepala ataupun demam. Pasien mengeluhkan sariawan pada mulut dan nyeri telan sejak 6 hari sebelum MRS. Sariawan dan nyeri telan dirasakan semakin memberat hingga pasien sulit makan dan mengalami penurunan berat badan 6 Kg. Selain itu pasien juga mengeluhkan batuk. Batuk muncul 4 hari setelah MRS. Batuk hilang timbul, disertai dahak kental, berwarna putih, volume sekitar 1⁄4 sendok makan. Batuk dirasakan tidak terlalu berat. Batuk juga tidak disertai darah. Pasien menyangkal mengalami sesak, rasa berdebar dan nyeri dada. Nyeri sendi bahu dan siku sejak 1 bulan dan memberat 6 hari sebelum MRS. Nyeri memberat saat bahu digerakkan dan membaik jika diistirahatkan. Nyeri sendi ini menganggu pergerakan pasien sehingga mengganggu aktivitasnya. Pasien juga mengeluhkan muncul bercak-bercak kemerahan pada daerah pipi, lengan atas kanan dan kiri, punggung, telapak tangan dan telapak kaki. Keluhan ini muncul sejak ±6 bulan sebelum MRS. Bercak ini muncul hilang timbul, tidak gatal, tidak bentol dan tidak nyeri. Pasien juga mengeluhkan rambut rontok sejak 3 bulan dan adanya penurunan berat badan sejak ±6 bulan sebelum MRS. Pasien tidak tahu persis berapa jumlah penurunan berat badan karena tidak pernah menimbang secara rutin. Dari riwayat penyakit dahulu, pasien mengatakan pernah mengalami keluhan yang sama seperti dengan yang dialami sekarang. MRS 2 tahun yang lalu selama seminggu karena keluhan lemas dan oleh dokter didiagnosis sebagai penyakit Lupus. Pasien rutin kontrol dan minum obat metilprednisolone. Riwayat penyakit jantung, hipertensi, alergi obat, kencing manis, penyakit hati, atau penyakit persendian tidak ada. Tidak ada Riwayat anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. Hasil pemeriksaan tekanan darah= 116/79 mmHg; denyut jantung= 114x/mnt; RR= 18x/mnt; suhu tubuh= 38.0°C; berat badan= 47.8 Kg; Tinggi badan= 163 cm. Terlihat bercak eritomatosa berbatas tegas, seperti kupu-kupu, dan melintasi batang hidung tanpa mengenai nasolabial. Conjungtiva anemis. Terlihat rambut tipis dan rontok. Ditemukan pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran bervariasi yang tidak ada keluhan nyeri pada submandibular dan supraklavikula. Pasien dalam keadaan sadar dan orientasi baik. Pemeriksaan Laboratorium Hb = 7.5 g/dl, Trombosit = 60.000/mm3, Leukosit= 3000/mm3, Limposit 700/mm3, ANA Positif, anti-dsDNA meningkat, komplemen C3 dan C4 menurun. Pemeriksaan urin: keton +1, urobilinogen +1, bilirubin +1, eritrosit +3 Pemeriksaan Radiologi : pemeriksaa thoraks AP didapatkan kesan pneumonia. Penatalaksanaan dan pengobatan: Diet 1800 kkal, IVFD NaCl 0,9% : Aminofusin = 1 : 1, 20 tetes per menit, Methylprednisolone 3x16 mg per oral, Ciprofloxacin 2x4 mg intravena, Ceftriaxone 2x2 gr intravena, Paracetamol 3x500 mg per oral.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berdasarkan kasus Lupus Eritematosus Sistemik (LES) pada Ny. W, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri berhubungan dengan proses penyakit (SDKI)
2. Gangguan Aktivitas Spiritual berhubungan dengan Perubahan Kondisi Kesehatan (SDKI)
3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Kelemahan Fisik (SDKI)
4. Perubahan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan Intake yang tidak Adekuat (SDKI)
5. Risiko Infeksi berhubungan dengan Sistem Imun yang Tidak Efektif (SDKI)
Penjelasan Singkat SDKI - SLKI - SIKI:
1. Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri
- SDKI: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah seperti itu.
- SLKI: Intervensi untuk membantu klien mengatasi nyeri, meningkatkan kenyamanan, dan mempertahankan/meningkatkan fungsi.
- SIKI: Tindakan mandiri perawat untuk mengidentifikasi, menilai, dan mengelola nyeri klien.
2. Gangguan Aktivitas Spiritual
- SDKI: Perubahan dalam kemampuan individu untuk mengekspresikan dan mempraktikkan keyakinan spiritual dan agama.
- SLKI: Intervensi untuk memfasilitasi dan mendukung praktik spiritual dan keagamaan klien.
- SIKI: Tindakan mandiri perawat untuk memfasilitasi praktik spiritual dan keagamaan klien.
3. Intoleransi Aktivitas
- SDKI: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas harian yang diinginkan atau diperlukan, seperti yang ditunjukkan oleh kelelahan yang berlebihan, kekurangan energi, atau kelemahan.
- SLKI: Intervensi untuk memfasilitasi partisipasi klien dalam aktivitas yang diinginkan atau diperlukan.
- SIKI: Tindakan mandiri perawat untuk membantu klien mencapai tingkat aktivitas yang diinginkan.
4. Perubahan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- SDKI: Asupan nutrisi yang tidak memadai untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- SLKI: Intervensi untuk memfasilitasi asupan nutrisi yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- SIKI: Tindakan mandiri perawat untuk memantau dan memfasilitasi asupan nutrisi yang adekuat.
5. Risiko Infeksi
- SDKI: Rentan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen, yang dapat membahayakan kesehatan.
- SLKI: Intervensi untuk mencegah atau meminimalkan risiko infeksi pada klien.
- SIKI: Tindakan mandiri perawat untuk mencegah atau meminimalkan risiko infeksi pada klien.
Dalam kasus Ny. W dengan Lupus Eritematosus Sistemik (LES), diagnosa keperawatan dan penjelasan SDKI - SLKI - SIKI di atas dapat diterapkan untuk memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan sesuai dengan standar praktik keperawatan di Indonesia. -
Article No. 12736 | 22 Feb 2025
Klinis : Ny. S, berusia 45 tahun, seorang ibu RT datang ke Poli penyakit dalam dengan keluhan nyeri, bengkak dan kekakuan pada sendi tangan dan kaki. Pasien mengeluh nyeri ringan pada sendi- sendi kecil tangan, terutama jari-jari dan pergelangan tangan. Awalnya nyeri timbul saat beraktivitas, namun keluhan ini dirasakan semakin berat terutama pada pagi hari dengan lama nyeri lebih dari 1 jam dan masih dirasakan saat istirahat. Pasien juga mengeluhkan lemas dan lelah serta demam ringan (suhu berkisar 38°C). Pasien mengalami kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Tiga bulan lalu pasien merasakan nyeri ringan pada sendi-sendi kecil tangan, terutama jari-jari dan pergelangan tangan pada pagi hari dengan lama nyeri kurang dari 1 jam Seiring waktu, nyeri semakin meluas ke sendi lutut, siku, dan bahu. Pasien belum pernah menjalani pengobatan secara rutin dan hanya mengkonsumsi obat pereda nyeri yang dibeli di warung obat. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. Hasil pemeriksaan didapatkan TD: 120/80 mmHg, N: 88x/menit, Suhu: 38.2°C. Terdapat pembengkakan dan nyeri tekan pada sendi metacarpophalangeal, pergelangan tangan, lutut, dan siku. Teraba hangat pada sendi yang terkena. Squeeze test (+), Deformitas: swan neck (+), boutonniere (+), deviasi ulnar (+). Hasil pemeriksaan labor Rheumatoid Factor (RF) Positif; ACPA Positif; LED = 50 mm/jam; CRP= 2 mg/L, Fungsi hati dan ginjal dalam batas normal; Skrining Hepatitis B dan C: Negatif, IGRA/Tuberculin Test: Negatif. Hasil pemeriksaan radiologi: Rontgen sendi menunjukkan adanya erosi tulang dan penyempitan celah sendi pada pergelangan tangan dan jari. USG musculoskeletal: memperlihatkan sinovitis aktif dengan peningkatan vaskularisasi. BMD: Menunjukkan osteopenia periarticular. Penatalaksanaan farmakologi: Metotreksat 10 mg/minggu, ibuprofen 400 mg jika nyeri, Prednison 8 mg/hari, Vitamin D dan Kalsium.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosis pasien Ny. S dapat diidentifikasi sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: M06.0
- Deskripsi: Artritis reumatoid seropositive
Pada kasus ini, pasien Ny. S memenuhi kriteria diagnosis artritis reumatoid berdasarkan keluhan nyeri, bengkak, dan kekakuan pada sendi-sendi kecil tangan, lutut, siku, dan bahu; pemeriksaan fisik yang menunjukkan tanda-tanda inflamasi sendi; serta pemeriksaan laboratorium yang positif untuk Rheumatoid Factor (RF) dan Anti-Citrullinated Protein Antibody (ACPA).
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 99.23
- Deskripsi: Pemberian obat-obatan antiinflamasi non-steroid (NSAID)
Pada penatalaksanaan farmakologis, pasien diberikan ibuprofen, yang merupakan salah satu golongan NSAID, untuk mengatasi keluhan nyeri.
Selain itu, pasien juga diberikan pengobatan lain berupa metotreksat (obat antireumatik sintetik), prednison (kortikosteroid), serta vitamin D dan kalsium. Pemberian terapi kombinasi ini bertujuan untuk mengendalikan proses inflamasi, mengurangi gejala, serta mencegah kerusakan sendi yang lebih lanjut pada pasien dengan artritis reumatoid. -
Article No. 12737 | 22 Feb 2025
Klinis : Ny. S, berusia 45 tahun, seorang ibu RT datang ke Poli penyakit dalam dengan keluhan nyeri, bengkak dan kekakuan pada sendi tangan dan kaki. Pasien mengeluh nyeri ringan pada sendi- sendi kecil tangan, terutama jari-jari dan pergelangan tangan. Awalnya nyeri timbul saat beraktivitas, namun keluhan ini dirasakan semakin berat terutama pada pagi hari dengan lama nyeri lebih dari 1 jam dan masih dirasakan saat istirahat. Pasien juga mengeluhkan lemas dan lelah serta demam ringan (suhu berkisar 38°C). Pasien mengalami kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Tiga bulan lalu pasien merasakan nyeri ringan pada sendi-sendi kecil tangan, terutama jari-jari dan pergelangan tangan pada pagi hari dengan lama nyeri kurang dari 1 jam Seiring waktu, nyeri semakin meluas ke sendi lutut, siku, dan bahu. Pasien belum pernah menjalani pengobatan secara rutin dan hanya mengkonsumsi obat pereda nyeri yang dibeli di warung obat. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. Hasil pemeriksaan didapatkan TD: 120/80 mmHg, N: 88x/menit, Suhu: 38.2°C. Terdapat pembengkakan dan nyeri tekan pada sendi metacarpophalangeal, pergelangan tangan, lutut, dan siku. Teraba hangat pada sendi yang terkena. Squeeze test (+), Deformitas: swan neck (+), boutonniere (+), deviasi ulnar (+). Hasil pemeriksaan labor Rheumatoid Factor (RF) Positif; ACPA Positif; LED = 50 mm/jam; CRP= 2 mg/L, Fungsi hati dan ginjal dalam batas normal; Skrining Hepatitis B dan C: Negatif, IGRA/Tuberculin Test: Negatif. Hasil pemeriksaan radiologi: Rontgen sendi menunjukkan adanya erosi tulang dan penyempitan celah sendi pada pergelangan tangan dan jari. USG musculoskeletal: memperlihatkan sinovitis aktif dengan peningkatan vaskularisasi. BMD: Menunjukkan osteopenia periarticular. Penatalaksanaan farmakologi: Metotreksat 10 mg/minggu, ibuprofen 400 mg jika nyeri, Prednison 8 mg/hari, Vitamin D dan Kalsium.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, pasien Ny. S, usia 45 tahun, seorang ibu rumah tangga, memiliki diagnosis keperawatan sebagai berikut:
1. NYERI KRONIS
SDKI: Nyeri Kronis
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial yang berlangsung lebih dari 3 bulan.
Penjelasan: Pasien mengeluhkan nyeri ringan pada sendi-sendi kecil tangan, terutama jari-jari dan pergelangan tangan. Nyeri semakin berat terutama pada pagi hari dengan lama nyeri lebih dari 1 jam dan masih dirasakan saat istirahat.
2. HAMBATAN MOBILITAS FISIK
SDKI: Hambatan Mobilitas Fisik
Definisi: Keterbatasan dalam satu atau lebih pergerakan fisik yang disengaja dari satu atau lebih ekstremitas.
Penjelasan: Pasien mengalami kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari akibat nyeri dan pembengkakan pada sendi-sendi tangan dan kaki.
3. INTOLERANSI AKTIVITAS
SDKI: Intoleransi Aktivitas
Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin.
Penjelasan: Pasien mengeluhkan kelelahan dan lemas serta demam ringan, yang menyebabkan keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
Penjelasan SLKI dan SIKI:
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Nyeri Kronis: Pasien dapat melaporkan penurunan intensitas nyeri, pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa nyeri.
2. Hambatan Mobilitas Fisik: Pasien dapat melakukan pergerakan sendi dengan rentang gerak yang optimal, pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
3. Intoleransi Aktivitas: Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa kelelahan yang berlebihan, pasien dapat mempertahankan status fungsional.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen Nyeri: Intervensi untuk mengurangi atau mengontrol nyeri yang dirasakan pasien.
2. Peningkatan Mobilitas: Intervensi untuk memfasilitasi pergerakan sendi dan ekstremitas pasien.
3. Manajemen Energi: Intervensi untuk membantu pasien dalam mengelola energi yang dimiliki.
Secara keseluruhan, diagnosis keperawatan yang sesuai dengan kasus Ny. S adalah Nyeri Kronis, Hambatan Mobilitas Fisik, dan Intoleransi Aktivitas. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah Manajemen Nyeri, Peningkatan Mobilitas, dan Manajemen Energi, sesuai dengan Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). -
Article No. 12738 | 22 Feb 2025
Klinis : Ny. S, berusia 45 tahun, seorang ibu RT datang ke Poli penyakit dalam dengan keluhan nyeri, bengkak dan kekakuan pada sendi tangan dan kaki. Pasien mengeluh nyeri ringan pada sendi- sendi kecil tangan, terutama jari-jari dan pergelangan tangan. Awalnya nyeri timbul saat beraktivitas, namun keluhan ini dirasakan semakin berat terutama pada pagi hari dengan lama nyeri lebih dari 1 jam dan masih dirasakan saat istirahat. Pasien juga mengeluhkan lemas dan lelah serta demam ringan (suhu berkisar 38°C). Pasien mengalami kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Tiga bulan lalu pasien merasakan nyeri ringan pada sendi-sendi kecil tangan, terutama jari-jari dan pergelangan tangan pada pagi hari dengan lama nyeri kurang dari 1 jam Seiring waktu, nyeri semakin meluas ke sendi lutut, siku, dan bahu. Pasien belum pernah menjalani pengobatan secara rutin dan hanya mengkonsumsi obat pereda nyeri yang dibeli di warung obat. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. Hasil pemeriksaan didapatkan TD: 120/80 mmHg, N: 88x/menit, Suhu: 38.2°C. Terdapat pembengkakan dan nyeri tekan pada sendi metacarpophalangeal, pergelangan tangan, lutut, dan siku. Teraba hangat pada sendi yang terkena. Squeeze test (+), Deformitas: swan neck (+), boutonniere (+), deviasi ulnar (+). Hasil pemeriksaan labor Rheumatoid Factor (RF) Positif; ACPA Positif; LED = 50 mm/jam; CRP= 2 mg/L, Fungsi hati dan ginjal dalam batas normal; Skrining Hepatitis B dan C: Negatif, IGRA/Tuberculin Test: Negatif. Hasil pemeriksaan radiologi: Rontgen sendi menunjukkan adanya erosi tulang dan penyempitan celah sendi pada pergelangan tangan dan jari. USG musculoskeletal: memperlihatkan sinovitis aktif dengan peningkatan vaskularisasi. BMD: Menunjukkan osteopenia periarticular. Penatalaksanaan farmakologi: Metotreksat 10 mg/minggu, ibuprofen 400 mg jika nyeri, Prednison 8 mg/hari, Vitamin D dan Kalsium.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, pasien Ny. S, usia 45 tahun, dengan keluhan nyeri, bengkak, dan kekakuan pada sendi tangan dan kaki, kemungkinan besar mengalami Rheumatoid Arthritis (RA). Berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat menggunakan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri Kronis (SDKI)
- Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang potensial atau aktual, yang berlangsung lebih dari 3 bulan.
- Penyebab: Proses penyakit muskuloskeletal (Rheumatoid Arthritis).
- Gejala: Nyeri pada sendi-sendi kecil, bengkak, kekakuan, dan keterbatasan pergerakan.
2. Gangguan Mobilitas Fisik (SDKI)
- Definisi: Keterbatasan dalam pergerakan fisik yang disebabkan oleh penurunan kekuatan, ketahanan, atau fleksibilitas otot dan sendi.
- Penyebab: Proses penyakit muskuloskeletal (Rheumatoid Arthritis).
- Gejala: Kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
3. Kelelahan (SDKI)
- Definisi: Pengalaman subjektif dari keletihan fisik, emosional, dan/atau kognitif yang tidak dapat diatasi dengan beristirahat.
- Penyebab: Proses penyakit muskuloskeletal (Rheumatoid Arthritis).
- Gejala: Lemas dan lelah.
Rencana Asuhan Keperawatan (SLKI dan SIKI):
1. Pengelolaan Nyeri (SLKI)
- Intervensi: Manajemen Nyeri (SIKI)
- Identifikasi nyeri: lokasi, karakteristik, durasi, dan faktor pencetus.
- Identifikasi strategi koping nyeri yang efektif.
- Kolaborasi dengan tim kesehatan untuk pemberian analgesik yang sesuai.
2. Peningkatan Mobilitas (SLKI)
- Intervensi: Terapi Latihan (SIKI)
- Evaluasi kemampuan fisik dan identifikasi hambatan mobilitas.
- Berikan latihan rentang gerak dan penguatan otot untuk mempertahankan fungsi sendi.
- Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk terapi latihan yang komprehensif.
3. Manajemen Kelelahan (SLKI)
- Intervensi: Manajemen Kelelahan (SIKI)
- Identifikasi faktor penyebab kelelahan.
- Ajarkan teknik manajemen energi dan istirahat yang cukup.
- Kolaborasi dengan tim kesehatan untuk terapi farmakologis yang sesuai.
Penjelasan singkat:
Rheumatoid Arthritis (RA) adalah penyakit autoimun kronis yang menyebabkan peradangan pada sendi-sendi, terutama sendi kecil pada tangan dan kaki. Hal ini dapat menimbulkan nyeri, pembengkakan, kekakuan, dan keterbatasan pergerakan. Pasien juga dapat mengalami kelelahan dan kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Penatalaksanaan keperawatan berfokus pada pengelolaan nyeri, peningkatan mobilitas, dan manajemen kelelahan melalui intervensi farmakologis dan non-farmakologis dalam kolaborasi dengan tim kesehatan. -
Article No. 12739 | 22 Feb 2025
Klinis : . W, berusia 42 tahun, seorang ibu IRT masuk rumah sakit dengan keluhan lemas seluruh tubuh, nyeri kepala, demam, sariawan pada mulut dan nyeri menelan dan demam. Keluhan nyeri kepala dirasakan sejak 6 hari sebelum MRS. Nyeri dirasakan di seluruh kepala seperti tertindih beban. Nyeri muncul terus menerus dan dirasakan memberat saat beraktivitas. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 5 hari sebelum MRS. Demam dikatakan naik turun. Keluhan nyeri kepala dan demam membaik setelah minum obat dan kembali muncul beberapa jam kemudian. Saat ini pasien sudah tidak mengeluhkan adanya nyeri kepala ataupun demam. Pasien mengeluhkan sariawan pada mulut dan nyeri telan sejak 6 hari sebelum MRS. Sariawan dan nyeri telan dirasakan semakin memberat hingga pasien sulit makan dan mengalami penurunan berat badan 6 Kg. Selain itu pasien juga mengeluhkan batuk. Batuk muncul 4 hari setelah MRS. Batuk hilang timbul, disertai dahak kental, berwarna putih, volume sekitar 1⁄4 sendok makan. Batuk dirasakan tidak terlalu berat. Batuk juga tidak disertai darah. Pasien menyangkal mengalami sesak, rasa berdebar dan nyeri dada. Nyeri sendi bahu dan siku sejak 1 bulan dan memberat 6 hari sebelum MRS. Nyeri memberat saat bahu digerakkan dan membaik jika diistirahatkan. Nyeri sendi ini menganggu pergerakan pasien sehingga mengganggu aktivitasnya. Pasien juga mengeluhkan muncul bercak-bercak kemerahan pada daerah pipi, lengan atas kanan dan kiri, punggung, telapak tangan dan telapak kaki. Keluhan ini muncul sejak ±6 bulan sebelum MRS. Bercak ini muncul hilang timbul, tidak gatal, tidak bentol dan tidak nyeri. Pasien juga mengeluhkan rambut rontok sejak 3 bulan dan adanya penurunan berat badan sejak ±6 bulan sebelum MRS. Pasien tidak tahu persis berapa jumlah penurunan berat badan karena tidak pernah menimbang secara rutin. Dari riwayat penyakit dahulu, pasien mengatakan pernah mengalami keluhan yang sama seperti dengan yang dialami sekarang. MRS 2 tahun yang lalu selama seminggu karena keluhan lemas dan oleh dokter didiagnosis sebagai penyakit Lupus. Pasien rutin kontrol dan minum obat metilprednisolone. Riwayat penyakit jantung, hipertensi, alergi obat, kencing manis, penyakit hati, atau penyakit persendian tidak ada. Tidak ada Riwayat anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. Hasil pemeriksaan tekanan darah= 116/79 mmHg; denyut jantung= 114x/mnt; RR= 18x/mnt; suhu tubuh= 38.0°C; berat badan= 47.8 Kg; Tinggi badan= 163 cm. Terlihat bercak eritomatosa berbatas tegas, seperti kupu-kupu, dan melintasi batang hidung tanpa mengenai nasolabial. Conjungtiva anemis. Terlihat rambut tipis dan rontok. Ditemukan pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran bervariasi yang tidak ada keluhan nyeri pada submandibular dan supraklavikula. Pasien dalam keadaan sadar dan orientasi baik. Pemeriksaan Laboratorium Hb = 7.5 g/dl, Trombosit = 60.000/mm3, Leukosit= 3000/mm3, Limposit 700/mm3 , ANA Positif, anti-dsDNA meningkat, komplemen C3 dan C4 menurun. Pemeriksaan urin: keton +1, urobilinogen +1, bilirubin +1, eritrosit +3 Pemeriksaan Radiologi : pemeriksaa thoraks AP didapatkan kesan pneumonia. Penatalaksanaan dan pengobatan: Diet 1800 kkal, IVFD NaCl 0,9% : Aminofusin = 1 : 1, 20 tetes per menit, Methylprednisolone 3x16 mg per oral, Ciprofloxacin 2x4 mg intravena, Ceftriaxone 2x2 gr intravena, Paracetamol 3x500 mg per oral. Analisa data senjang dan pendukung, dan rumuskan masalah serta diagnosa keperawatan sesuai kasus pasien dengan LES.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kasus yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat menggunakan standar SDKI - SLKI - SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (Lupus Eritematosus Sistemik)
- SDKI: Nyeri Akut
- SLKI: Manajemen Nyeri
- SIKI: Manajemen Nyeri Akut
2. Risiko infeksi berhubungan dengan penurunan imunitas
- SDKI: Risiko Infeksi
- SLKI: Manajemen Infeksi
- SIKI: Manajemen Risiko Infeksi
3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, sariawan, dan nyeri menelan
- SDKI: Gangguan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- SLKI: Manajemen Nutrisi
- SIKI: Manajemen Gangguan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan dan nyeri sendi
- SDKI: Intoleransi Aktivitas
- SLKI: Peningkatan Toleransi Aktivitas
- SIKI: Manajemen Intoleransi Aktivitas
5. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan fisik (bercak pada kulit, rambut rontok)
- SDKI: Gangguan Citra Tubuh
- SLKI: Peningkatan Citra Tubuh
- SIKI: Manajemen Gangguan Citra Tubuh
Penjelasan Singkat:
1. Nyeri Akut: Pasien mengalami nyeri kepala dan nyeri pada sendi bahu dan siku yang dirasakan sejak beberapa hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri ini terkait dengan proses penyakit Lupus Eritematosus Sistemik (LES) yang diderita pasien.
2. Risiko Infeksi: Pasien mengalami penurunan sistem imun akibat penyakit LES, sehingga berisiko tinggi mengalami infeksi. Hal ini terlihat dari gejala sariawan dan pneumonia yang ditemukan.
3. Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh: Pasien mengalami sariawan dan nyeri menelan, sehingga mengalami penurunan asupan makanan dan berat badan yang cukup signifikan.
4. Intoleransi Aktivitas: Pasien mengalami kelemahan dan nyeri pada sendi, sehingga mengganggu pergerakan dan aktivitasnya sehari-hari.
5. Gangguan Citra Tubuh: Pasien mengalami perubahan fisik berupa bercak-bercak pada kulit dan rambut rontok, yang dapat mempengaruhi citra tubuh dan psikologis pasien.
Penatalaksanaan dan pengobatan yang diberikan sesuai dengan kondisi pasien, meliputi pemberian cairan intravena, terapi antibiotik, kortikosteroid, dan analgesik untuk mengatasi gejala-gejala yang dialami. -
Article No. 12740 | 22 Feb 2025
Klinis : Ny. W, berusia 42 tahun, seorang ibu IRT masuk rumah sakit dengan keluhan lemas seluruh tubuh, nyeri kepala, demam, sariawan pada mulut dan nyeri menelan dan demam. Keluhan nyeri kepala dirasakan sejak 6 hari sebelum MRS. Nyeri dirasakan di seluruh kepala seperti tertindih beban. Nyeri muncul terus menerus dan dirasakan memberat saat beraktivitas. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 5 hari sebelum MRS. Demam dikatakan naik turun. Keluhan nyeri kepala dan demam membaik setelah minum obat dan kembali muncul beberapa jam kemudian. Saat ini pasien sudah tidak mengeluhkan adanya nyeri kepala ataupun demam. Pasien mengeluhkan sariawan pada mulut dan nyeri telan sejak 6 hari sebelum MRS. Sariawan dan nyeri telan dirasakan semakin memberat hingga pasien sulit makan dan mengalami penurunan berat badan 6 Kg. Selain itu pasien juga mengeluhkan batuk. Batuk muncul 4 hari setelah MRS. Batuk hilang timbul, disertai dahak kental, berwarna putih, volume sekitar 1⁄4 sendok makan. Batuk dirasakan tidak terlalu berat. Batuk juga tidak disertai darah. Pasien menyangkal mengalami sesak, rasa berdebar dan nyeri dada. Nyeri sendi bahu dan siku sejak 1 bulan dan memberat 6 hari sebelum MRS. Nyeri memberat saat bahu digerakkan dan membaik jika diistirahatkan. Nyeri sendi ini menganggu pergerakan pasien sehingga mengganggu aktivitasnya. Pasien juga mengeluhkan muncul bercak-bercak kemerahan pada daerah pipi, lengan atas kanan dan kiri, punggung, telapak tangan dan telapak kaki. Keluhan ini muncul sejak ±6 bulan sebelum MRS. Bercak ini muncul hilang timbul, tidak gatal, tidak bentol dan tidak nyeri. Pasien juga mengeluhkan rambut rontok sejak 3 bulan dan adanya penurunan berat badan sejak ±6 bulan sebelum MRS. Pasien tidak tahu persis berapa jumlah penurunan berat badan karena tidak pernah menimbang secara rutin. Dari riwayat penyakit dahulu, pasien mengatakan pernah mengalami keluhan yang sama seperti dengan yang dialami sekarang. MRS 2 tahun yang lalu selama seminggu karena keluhan lemas dan oleh dokter didiagnosis sebagai penyakit Lupus. Pasien rutin kontrol dan minum obat metilprednisolone. Riwayat penyakit jantung, hipertensi, alergi obat, kencing manis, penyakit hati, atau penyakit persendian tidak ada. Tidak ada Riwayat anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. Hasil pemeriksaan tekanan darah= 116/79 mmHg; denyut jantung= 114x/mnt; RR= 18x/mnt; suhu tubuh= 38.0°C; berat badan= 47.8 Kg; Tinggi badan= 163 cm. Terlihat bercak eritomatosa berbatas tegas, seperti kupu-kupu, dan melintasi batang hidung tanpa mengenai nasolabial. Conjungtiva anemis. Terlihat rambut tipis dan rontok. Ditemukan pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran bervariasi yang tidak ada keluhan nyeri pada submandibular dan supraklavikula. Pasien dalam keadaan sadar dan orientasi baik. Pemeriksaan Laboratorium Hb = 7.5 g/dl, Trombosit = 60.000/mm3 , Leukosit= 3000/mm3 , Limposit 700/mm3 , ANA Positif, anti-dsDNA meningkat, komplemen C3 dan C4 menurun. Pemeriksaan urin: keton +1, urobilinogen +1, bilirubin +1, eritrosit +3 Pemeriksaan Radiologi : pemeriksaa thoraks AP didapatkan kesan pneumonia. Penatalaksanaan dan pengobatan: Diet 1800 kkal, IVFD NaCl 0,9% : Aminofusin = 1 : 1, 20 tetes per menit, Methylprednisolone 3x16 mg per oral, Ciprofloxacin 2x4 mg intravena, Ceftriaxone 2x2 gr intravena, Paracetamol 3x500 mg per oral.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat mengenai SDKI, SLKI, dan SIKI yang sesuai dengan kondisi pasien Ny. W:
1. Diagnosa Keperawatan:
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b. Nyeri akut
c. Intoleransi aktivitas
d. Gangguan tidur
e. Perubahan perfusi jaringan
f. Risiko infeksi
2. Penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI:
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
- SDKI: Keadaan di mana asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- SLKI: Peningkatan berat badan, Peningkatan kemampuan makan, Peningkatan asupan nutrisi.
- SIKI: Manajemen nutrisi, Konseling gizi, Terapi nutrisi parenteral.
b. Nyeri akut
- SDKI: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
- SLKI: Penurunan tingkat nyeri, Peningkatan kemampuan mengendalikan nyeri, Peningkatan kenyamanan.
- SIKI: Manajemen nyeri, Pemberian analgesik, Terapi komplementer.
c. Intoleransi aktivitas
- SDKI: Keterbatasan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin.
- SLKI: Peningkatan toleransi aktivitas, Peningkatan kemampuan berjalan, Peningkatan kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari.
- SIKI: Manajemen aktivitas, Terapi latihan, Bantuan alat bantu.
d. Gangguan tidur
- SDKI: Gangguan kuantitas dan kualitas tidur yang mengganggu fungsi normal individu.
- SLKI: Peningkatan kualitas tidur, Penurunan frekuensi gangguan tidur, Peningkatan durasi tidur.
- SIKI: Manajemen tidur, Terapi relaksasi, Pengaturan lingkungan.
e. Perubahan perfusi jaringan
- SDKI: Penurunan sirkulasi darah dan oksigen ke jaringan.
- SLKI: Peningkatan sirkulasi perifer, Peningkatan status perfusi jaringan, Penurunan tanda-tanda gangguan sirkulasi.
- SIKI: Terapi oksigen, Terapi cairan, Intervensi kardiovaskular.
f. Risiko infeksi
- SDKI: Rentan terhadap invasi dan perkembangan mikroorganisme patogen.
- SLKI: Penurunan tanda dan gejala infeksi, Peningkatan pengetahuan tentang pencegahan infeksi, Peningkatan perilaku pencegahan infeksi.
- SIKI: Manajemen infeksi, Perawatan luka, Pemberian antibiotik. -
Article No. 12741 | 22 Feb 2025
Klinis : Ny. W, berusia 42 tahun, seorang ibu IRT masuk rumah sakit dengan keluhan lemas seluruh tubuh, nyeri kepala, demam, sariawan pada mulut dan nyeri menelan dan demam. Keluhan nyeri kepala dirasakan sejak 6 hari sebelum MRS. Nyeri dirasakan di seluruh kepala seperti tertindih beban. Nyeri muncul terus menerus dan dirasakan memberat saat beraktivitas. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 5 hari sebelum MRS. Demam dikatakan naik turun. Keluhan nyeri kepala dan demam membaik setelah minum obat dan kembali muncul beberapa jam kemudian. Saat ini pasien sudah tidak mengeluhkan adanya nyeri kepala ataupun demam. Pasien mengeluhkan sariawan pada mulut dan nyeri telan sejak 6 hari sebelum MRS. Sariawan dan nyeri telan dirasakan semakin memberat hingga pasien sulit makan dan mengalami penurunan berat badan 6 Kg. Selain itu pasien juga mengeluhkan batuk. Batuk muncul 4 hari setelah MRS. Batuk hilang timbul, disertai dahak kental, berwarna putih, volume sekitar 1⁄4 sendok makan. Batuk dirasakan tidak terlalu berat. Batuk juga tidak disertai darah. Pasien menyangkal mengalami sesak, rasa berdebar dan nyeri dada. Nyeri sendi bahu dan siku sejak 1 bulan dan memberat 6 hari sebelum MRS. Nyeri memberat saat bahu digerakkan dan membaik jika diistirahatkan. Nyeri sendi ini menganggu pergerakan pasien sehingga mengganggu aktivitasnya. Pasien juga mengeluhkan muncul bercak-bercak kemerahan pada daerah pipi, lengan atas kanan dan kiri, punggung, telapak tangan dan telapak kaki. Keluhan ini muncul sejak ±6 bulan sebelum MRS. Bercak ini muncul hilang timbul, tidak gatal, tidak bentol dan tidak nyeri. Pasien juga mengeluhkan rambut rontok sejak 3 bulan dan adanya penurunan berat badan sejak ±6 bulan sebelum MRS. Pasien tidak tahu persis berapa jumlah penurunan berat badan karena tidak pernah menimbang secara rutin. Dari riwayat penyakit dahulu, pasien mengatakan pernah mengalami keluhan yang sama seperti dengan yang dialami sekarang. MRS 2 tahun yang lalu selama seminggu karena keluhan lemas dan oleh dokter didiagnosis sebagai penyakit Lupus. Pasien rutin kontrol dan minum obat metilprednisolone. Riwayat penyakit jantung, hipertensi, alergi obat, kencing manis, penyakit hati, atau penyakit persendian tidak ada. Tidak ada Riwayat anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. Hasil pemeriksaan tekanan darah= 116/79 mmHg; denyut jantung= 114x/mnt; RR= 18x/mnt; suhu tubuh= 38.0°C; berat badan= 47.8 Kg; Tinggi badan= 163 cm. Terlihat bercak eritomatosa berbatas tegas, seperti kupu-kupu, dan melintasi batang hidung tanpa mengenai nasolabial. Conjungtiva anemis. Terlihat rambut tipis dan rontok. Ditemukan pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran bervariasi yang tidak ada keluhan nyeri pada submandibular dan supraklavikula. Pasien dalam keadaan sadar dan orientasi baik. Pemeriksaan Laboratorium Hb = 7.5 g/dl, Trombosit = 60.000/mm3 , Leukosit= 3000/mm3 , Limposit 700/mm3 , ANA Positif, anti-dsDNA meningkat, komplemen C3 dan C4 menurun. Pemeriksaan urin: keton +1, urobilinogen +1, bilirubin +1, eritrosit +3 Pemeriksaan Radiologi : pemeriksaa thoraks AP didapatkan kesan pneumonia. Penatalaksanaan dan pengobatan: Diet 1800 kkal, IVFD NaCl 0,9% : Aminofusin = 1 : 1, 20 tetes per menit, Methylprednisolone 3x16 mg per oral, Ciprofloxacin 2x4 mg intravena, Ceftriaxone 2x2 gr intravena, Paracetamol 3x500 mg per oral.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: 1. Kode ICD-10:
- Kode: M32.9
- Deskripsi: Lupus eritematosus sistemik, tidak diklasifikasikan di tempat lain
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 99.23
- Deskripsi: Pemberian terapi antibiotik intravena
Penjelasan:
Berdasarkan informasi yang diberikan, pasien Ny. W, usia 42 tahun, memiliki gejala-gejala yang mengarah pada diagnosis Lupus Eritematosus Sistemik (LES). Pasien mengeluhkan gejala umum seperti lemas, nyeri kepala, demam, sariawan, dan nyeri menelan yang sesuai dengan manifestasi LES. Selain itu, pasien juga mengalami gejala-gejala lain seperti nyeri sendi, bercak-bercak kulit, rambut rontok, dan penurunan berat badan yang sering dijumpai pada pasien dengan LES.
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan hasil yang mendukung diagnosis LES, yakni ditemukannya peningkatan ANA, anti-dsDNA, serta penurunan komplemen C3 dan C4. Pemeriksaan radiologi juga menunjukkan adanya pneumonia, yang dapat menjadi komplikasi pada pasien LES.
Berdasarkan kriteria diagnosis LES, pasien Ny. W memenuhi kriteria klinis dan laboratorium sehingga dapat didiagnosis dengan Lupus Eritematosus Sistemik (M32.9).
Terkait penatalaksanaan, pasien telah diberikan terapi sesuai standar, yaitu pemberian kortikosteroid (Methylprednisolone), antibiotik (Ciprofloxacin, Ceftriaxone), dan terapi simptomatik lainnya (Paracetamol). Selain itu, pasien juga mendapatkan terapi intravena berupa cairan (IVFD NaCl 0,9% dan Aminofusin) yang merupakan kode ICD-9-CM 99.23 (Pemberian terapi antibiotik intravena). -
Article No. 12742 | 22 Feb 2025
Klinis : Ny. W, berusia 42 tahun, seorang ibu IRT masuk rumah sakit dengan keluhan lemas seluruh tubuh, nyeri kepala, demam, sariawan pada mulut dan nyeri menelan dan demam. Keluhan nyeri kepala dirasakan sejak 6 hari sebelum MRS. Nyeri dirasakan di seluruh kepala seperti tertindih beban. Nyeri muncul terus menerus dan dirasakan memberat saat beraktivitas. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 5 hari sebelum MRS. Demam dikatakan naik turun. Keluhan nyeri kepala dan demam membaik setelah minum obat dan kembali muncul beberapa jam kemudian. Saat ini pasien sudah tidak mengeluhkan adanya nyeri kepala ataupun demam. Pasien mengeluhkan sariawan pada mulut dan nyeri telan sejak 6 hari sebelum MRS. Sariawan dan nyeri telan dirasakan semakin memberat hingga pasien sulit makan dan mengalami penurunan berat badan 6 Kg. Selain itu pasien juga mengeluhkan batuk. Batuk muncul 4 hari setelah MRS. Batuk hilang timbul, disertai dahak kental, berwarna putih, volume sekitar 1⁄4 sendok makan. Batuk dirasakan tidak terlalu berat. Batuk juga tidak disertai darah. Pasien menyangkal mengalami sesak, rasa berdebar dan nyeri dada. Nyeri sendi bahu dan siku sejak 1 bulan dan memberat 6 hari sebelum MRS. Nyeri memberat saat bahu digerakkan dan membaik jika diistirahatkan. Nyeri sendi ini menganggu pergerakan pasien sehingga mengganggu aktivitasnya. Pasien juga mengeluhkan muncul bercak-bercak kemerahan pada daerah pipi, lengan atas kanan dan kiri, punggung, telapak tangan dan telapak kaki. Keluhan ini muncul sejak ±6 bulan sebelum MRS. Bercak ini muncul hilang timbul, tidak gatal, tidak bentol dan tidak nyeri. Pasien juga mengeluhkan rambut rontok sejak 3 bulan dan adanya penurunan berat badan sejak ±6 bulan sebelum MRS. Pasien tidak tahu persis berapa jumlah penurunan berat badan karena tidak pernah menimbang secara rutin. Dari riwayat penyakit dahulu, pasien mengatakan pernah mengalami keluhan yang sama seperti dengan yang dialami sekarang. MRS 2 tahun yang lalu selama seminggu karena keluhan lemas dan oleh dokter didiagnosis sebagai penyakit Lupus. Pasien rutin kontrol dan minum obat metilprednisolone. Riwayat penyakit jantung, hipertensi, alergi obat, kencing manis, penyakit hati, atau penyakit persendian tidak ada. Tidak ada Riwayat anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. Hasil pemeriksaan tekanan darah= 116/79 mmHg; denyut jantung= 114x/mnt; RR= 18x/mnt; suhu tubuh= 38.0°C; berat badan= 47.8 Kg; Tinggi badan= 163 cm. Terlihat bercak eritomatosa berbatas tegas, seperti kupu-kupu, dan melintasi batang hidung tanpa mengenai nasolabial. Conjungtiva anemis. Terlihat rambut tipis dan rontok. Ditemukan pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran bervariasi yang tidak ada keluhan nyeri pada submandibular dan supraklavikula. Pasien dalam keadaan sadar dan orientasi baik. Pemeriksaan Laboratorium Hb = 7.5 g/dl, Trombosit = 60.000/mm3 , Leukosit= 3000/mm3 , Limposit 700/mm3 , ANA Positif, anti-dsDNA meningkat, komplemen C3 dan C4 menurun. Pemeriksaan urin: keton +1, urobilinogen +1, bilirubin +1, eritrosit +3 Pemeriksaan Radiologi : pemeriksaa thoraks AP didapatkan kesan pneumonia. Penatalaksanaan dan pengobatan: Diet 1800 kkal, IVFD NaCl 0,9% : Aminofusin = 1 : 1, 20 tetes per menit, Methylprednisolone 3x16 mg per oral, Ciprofloxacin 2x4 mg intravena, Ceftriaxone 2x2 gr intravena, Paracetamol 3x500 mg per oral.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi Ny. W yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik dan keterbatasan gerak
2. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (lupus)
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan dan penurunan nafsu makan
4. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun
Penjelasan Singkat:
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik dan keterbatasan gerak
SDKI: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan atau diperlukan, yang disebabkan oleh keterbatasan fisik, psikologis, atau lingkungan.
SLKI: Meningkatkan toleransi terhadap aktivitas
SIKI: Manajemen aktivitas, Manajemen energi, Perawatan diri: aktivitas/latihan
2. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (lupus)
SDKI: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau yang digambarkan dalam istilah seperti itu.
SLKI: Manajemen nyeri
SIKI: Manajemen nyeri akut, Manajemen nyeri kronis, Penatalaksanaan farmakologi: analgesik
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan dan penurunan nafsu makan
SDKI: Asupan nutrisi yang tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
SLKI: Manajemen nutrisi
SIKI: Manajemen nutrisi: oral, Konseling nutrisi, Pemberian makanan parenteral
4. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun
SDKI: Rentan terhadap serangan organisme patogen yang dapat membahayakan kesehatan.
SLKI: Pencegahan infeksi
SIKI: Pemantauan tanda-tanda infeksi, Manajemen infeksi, Pemberian obat: intravena