Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 12957 | 27 Feb 2025
Klinis : asma, nyeri jantung
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk kondisi asma dan nyeri jantung.
Untuk asma:
Diagnosa Keperawatan:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
2. Kesiapan Meningkatkan Pengetahuan
3. Ketidakefektifan Pola Napas
Penjelasan SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan ventilasi yang adekuat.
2. Kesiapan Meningkatkan Pengetahuan: Pola pikir atau perilaku seseorang yang menunjukkan keinginan dan motivasi untuk meningkatkan pemahaman mengenai kondisi kesehatannya.
3. Ketidakefektifan Pola Napas: Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
Untuk nyeri jantung:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri Akut
2. Intoleransi Aktivitas
3. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Kardiak
Penjelasan SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
1. Nyeri Akut: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut.
2. Intoleransi Aktivitas: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan karena keterbatasan fisiologis atau psikologis.
3. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Kardiak: Penurunan sirkulasi darah dan oksigen ke jantung yang dapat mengakibatkan gangguan fungsi.
Penjelasan SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia) dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) dapat dijelaskan lebih lanjut jika diperlukan. -
Article No. 12958 | 27 Feb 2025
Klinis : Pasien Ny. N usia 48 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri abdomen bagian bawah, bagian kiri bawah, nyeri memberat 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri hilang timbul dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan juga BAB bercampur darah. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit lainnya. Namun ada keluarga yang pernah menderita tumor. Hasil pemeriksaan didapatkan kesadaran compos mentis, Td: 111/86 mmHg, N: 106 x/menit, RR: 24x/ menit, S: 36,5oC. Hasil pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis, sklera ikterik, di leher tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening, membrane mukosa pucat. Hasil pemeriksaan paru simetris kiri dan kanan, suara napas vesikuler. Pemeriksaan jantung, ictus cordis teraba 2 jari di RIC 5 LMCS, auskultasi terdengar bunyi jantung I dan II, bising (-). Hasil pemeriksaan abdomen, tampak distensi, tidak ada bekas luka, terdapat benjolan di bagian kiri bawah ukuran sekitar 4-5 cm, bising usus (+), nyeri tekan (+). Ekstremitas tidak ada kelainan, CRT >3 detik. Pasien mengalami penurunan berat badan, IMT 17,3, tidak nafsu makan sejak 8 bulan belakangan. Pasien juga mengalami BAB tidak teratur, kadang sekali 4 hari akdang sekali seminggu, BAB yang keluar kecil-kecil, seperti kotoran kambing disertai darah dan nyeri saat BAB. Nyeri abdomen terasa menusuk, skala nyeri 8, nyeri hilang timbul. Pasien mengatakan ia memiliki riwayat suka mengkonsumsi daging dan jarang mengkonsumsi sayur dan buah, pasien juga suka mengkomsumsi makanan olahan (fast food). Hasil pemeriksaan penunjang Hb: 7,2 g/dl, leukosit 22.120/mm3, trombosit 284.000/mm3 , Ht 30%, eritrosit 3,8 jt/mm3, MCV 78, MCH 26. Hasil ronxent abdomen terdapat massa pada bagian kiri bawah area sigmoid. Pasien direncanakan untuk tindakan operasi. Pasien mengatakan takut dan cemas untuk dioperasi.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan, luaran/output yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi pasien Ny. N. Saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci untuk setiap poin dengan tone akademis dan persona sebagai perawat pakar.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (tumor) yang ditandai dengan keluhan nyeri abdomen, nyeri saat BAB, dan skala nyeri 8.
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan yang ditandai dengan IMT 17,3.
3. Gangguan eliminasi berhubungan dengan perubahan pola BAB yang tidak teratur, BAB kecil-kecil, dan disertai darah.
4. Cemas berhubungan dengan rencana tindakan operasi.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Nyeri Akut:
- Pasien dapat melaporkan penurunan skala nyeri.
- Pasien dapat melakukan manajemen nyeri yang efektif.
- Pasien dapat mempertahankan aktivitas sehari-hari.
2. Defisit Nutrisi:
- Pasien dapat mempertahankan berat badan ideal.
- Pasien dapat mengonsumsi makanan yang seimbang dan bergizi.
- Pasien dapat mengalami peningkatan nafsu makan.
3. Gangguan Eliminasi:
- Pasien dapat mengembalikan pola defekasi yang normal.
- Pasien dapat melaporkan pengurangan keluhan saat BAB.
- Pasien dapat mempertahankan kebersihan perineal.
4. Cemas:
- Pasien dapat mengungkapkan penurunan kecemasan terhadap tindakan operasi.
- Pasien dapat mendemonstrasikan teknik relaksasi untuk mengurangi kecemasan.
- Pasien dapat bekerja sama dengan tim kesehatan selama proses perawatan.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Nyeri Akut:
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
- Berikan analgesik sesuai dengan instruksi medis.
- Ajarkan teknik non-farmakologis untuk mengurangi nyeri (relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin).
- Kolaborasi dengan dokter untuk penanganan nyeri lebih lanjut.
2. Defisit Nutrisi:
- Kaji status nutrisi pasien secara menyeluruh.
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menyusun diet yang sesuai.
- Berikan makanan yang tinggi kalori, protein, dan nutrisi.
- Monitoring berat badan secara berkala.
- Edukasi pasien dan keluarga tentang pentingnya nutrisi yang seimbang.
3. Gangguan Eliminasi:
- Kaji pola eliminasi pasien secara rinci.
- Berikan intervensi untuk memfasilitasi pola eliminasi yang normal (posisi, diet tinggi serat, dan pemberian laksatif).
- Ajarkan pasien tentang teknik defekasi yang tepat.
- Pantau frekuensi, konsistensi, dan karakteristik BAB.
- Kolaborasi dengan dokter untuk penanganan lebih lanjut.
4. Cemas:
- Lakukan pengkajian kecemasan secara komprehensif.
- Berikan dukungan emosional dan psikologis.
- Ajarkan teknik relaksasi (napas dalam, visualisasi, musik).
- Kolaborasi dengan tim kesehatan lain (psikolog, konselor) jika diperlukan.
- Libatkan keluarga dalam proses perawatan untuk memberikan dukungan.
Dengan diagnosa keperawatan, luaran/output yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang telah diuraikan, diharapkan dapat membantu menangani kondisi pasien Ny. N secara komprehensif dan meningkatkan kualitas asuhan keperawatan yang diberikan. -
Article No. 12959 | 27 Feb 2025
Klinis : KASUS SIROSIS HEPATIS Tn R usia 52 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan utama perut membesar sejak 3 bulan terakhir. Pasien juga mengeluhkan mual, muntah, penurunan nafsu makan, gatal pada kulit serta mudah lelah. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering mengeluhkan nyeri perut kanan atas dan mengalami pembengkakan pada kedua tungkai sejak satu bulan terakhir. Pasien memiliki riwayat konsumsi alkohol sejak 20 tahun lalu, dengan rata-rata konsumsi 2-3 botol bir per hari. Selain itu, pasien pernah didiagnosis hepatitis B 10 tahun yang lalu tetapi tidak menjalani pengobatan secara teratur. Hasil pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran: Compos mentis, TD: 100/70 mmHg, N: 92x/menit, RR: 22x/menit, Suhu: 37,5°C, Terdapat spider angioma di dada dan tangan, Sklera ikterik, asites, Tungkai edema (+2), Hati dan limpa teraba membesar dengan konsistensi keras. Pemeriksaan Penunjang: • Laboratorium: o Hb: 10 g/dL o Leukosit: 9.500/mm3 o Trombosit: 80.000/mm3 o SGOT: 95 U/L o SGPT: 72 U/L o Albumin: 2,8 g/dL o Bilirubin total: 4,2 mg/dL o Bilirubin direct: 2,5 mg/dL o INR ((International Normalized Ratio)) : 1,8 • USG Abdomen: o Hati tampak mengecil dengan permukaan tidak rata o Terdapat cairan asites dalam jumlah sedang o Splenomegali (+) • Endoskopi: o Varises esofagus derajat II
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kasus di atas, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat terkait SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) yang dikeluarkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
Diagnosa Keperawatan :
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan dan kelemahan fisik.
2. Gangguan rasa nyaman: gatal berhubungan dengan sirosis hati.
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan.
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan fungsi hati.
5. Risiko ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan peningkatan tekanan intra-abdomen.
Penjelasan Singkat:
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan dan kelemahan fisik:
- SDKI: Intoleransi aktivitas
- SLKI: Toleransi aktivitas
- SIKI: Manajemen aktivitas
2. Gangguan rasa nyaman: gatal berhubungan dengan sirosis hati:
- SDKI: Gangguan rasa nyaman: gatal
- SLKI: Kenyamanan: Bebas dari gatal
- SIKI: Manajemen rasa nyeri
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan:
- SDKI: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
- SLKI: Status nutrisi: Seimbang
- SIKI: Manajemen nutrisi
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan fungsi hati:
- SDKI: Ketidakefektifan perfusi jaringan
- SLKI: Perfusi jaringan: Efektif
- SIKI: Manajemen sirkulasi
5. Risiko ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan peningkatan tekanan intra-abdomen:
- SDKI: Risiko ketidakefektifan pola napas
- SLKI: Pola napas: Efektif
- SIKI: Manajemen jalan napas
Secara singkat, diagnosa keperawatan di atas berfokus pada masalah aktivitas, kenyamanan, nutrisi, perfusi jaringan, dan pola napas yang terkait dengan kondisi sirosis hati pada pasien. Setiap diagnosa dilengkapi dengan SDKI, SLKI, dan SIKI sebagai panduan dalam memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif. -
Article No. 12960 | 27 Feb 2025
Klinis : Trigger Kasus Tugas Mandiri : Seorang perempuan berusia 46 tahun datang ke RS dengan keluhan nyeri pada luka gangren di daerah kaki. Dua hari SMRS klien merasa nafsu makan dan minumnya meningkat. Namun rasa lapar dan hausnya tidak teratasi. Klien sering BAK dan berkeringat dingin pada malam hari. Klien juga mengeluh lemas dan nyeri pada luka tangan kanannya dan tak kunjung sembuh. Kemudian pada tanggal 21 desember 2024 klien dibawa ke RSU Tangerang oleh suaminya. Pihak RS menganjurkan klien untuk dirawat inap. Di IGD klien dilkakukan tindakan pemberian cairan NaCl 20 tetes/menit dan dilakukan pemeriksaan GDS dengan hasil 287 mg/dl. Selanjutnya klien dibawa ke paviliun flamboyant untuk dirawat inap. Pada saat dikaji, klien mengatakan badan terasa lemas dan terasa nyeri. pada luka ditangan kanan klien. Nyeri bertambah saat tangan digerakan dan berkurang bila diistirahatkan. Nyeri dirasa seperti tertusuk jarum. Nyeri terasa sekitar luka yaitu tangan sebelah kanan, tepatnya dipunggung tangan. Skala nyeri 3 (pada pengukuran skala nyeri 0-5). Nyeri dirasakan hilang timbul. Hasil pemeriksaan didapatkan TD : 130/80 mmHg, frekwensi nadi : 96 x/menit , frekwensi nafas : 18 x/menit, BB sebelum sakit: 55 Kg, BB saat dikaji : 45 Kg, TB : 155 cm. Hasil pemeriksaan laboratorium : GDS : 216 Mg/dl, Hematokrit : 36%, Leukosit : 15000/ul, Trombosit : 431000/ul.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan analisis yang rinci terkait kondisi klien tersebut.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Definisi: Asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Penyebab: Tidak mampu mengonsumsi makanan/minuman yang adekuat, penurunan nafsu makan.
Tanda dan Gejala: Penurunan berat badan, keluhan rasa lapar/haus yang tidak teratasi.
2. Nyeri Akut
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial.
Penyebab: Proses penyakit, prosedur medis/keperawatan.
Tanda dan Gejala: Keluhan nyeri, perubahan tanda-tanda vital, ekspresi wajah, perilaku protektif.
3. Risiko Infeksi
Definisi: Rentan mengalami invasi dan multiplikasi organisme patogen.
Penyebab: Kerusakan integumen, prosedur invasif.
Tanda dan Gejala: Luka yang tidak membaik, peningkatan tanda-tanda inflamasi.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Keseimbangan Nutrisi
- Klien mampu mengonsumsi makanan/minuman yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan tubuh.
- Klien menunjukkan peningkatan berat badan sesuai dengan target.
2. Kontrol Nyeri
- Klien melaporkan nyeri berkurang atau hilang.
- Klien menunjukkan perilaku yang mengindikasikan kontrol nyeri efektif.
3. Integritas Kulit
- Luka menunjukkan perbaikan yang progresif.
- Tidak terjadi tanda-tanda infeksi pada luka.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Keseimbangan Nutrisi:
- Asesmen status nutrisi dan faktor risiko kekurangan nutrisi.
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan nutrisi.
- Pemberian nutrisi parenteral atau enteral sesuai kebutuhan.
- Pemantauan asupan dan output nutrisi.
2. Manajemen Nyeri:
- Asesmen nyeri komprehensif.
- Pemberian analgesik sesuai indikasi.
- Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk penanganan nyeri.
- Terapi nonfarmakologis (kompres hangat, distraksi, relaksasi).
3. Perawatan Luka:
- Asesmen luka secara komprehensif.
- Pemberian terapi lokal (pembersihan, debridemen, balutan) sesuai kondisi luka.
- Pemantauan tanda-tanda infeksi dan respons terapi.
- Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk penanganan luka yang tidak membaik.
Dengan intervensi keperawatan yang tepat, diharapkan klien dapat mencapai luaran yang diinginkan, yaitu terpenuhinya kebutuhan nutrisi, kontrol nyeri yang efektif, serta perbaikan integritas kulit dan penyembuhan luka. -
Article No. 12961 | 27 Feb 2025
Klinis : Trigger Kasus Tugas Mandiri : Seorang perempuan berusia 46 tahun datang ke RS dengan keluhan nyeri pada luka gangren di daerah kaki. Dua hari SMRS klien merasa nafsu makan dan minumnya meningkat. Namun rasa lapar dan hausnya tidak teratasi. Klien sering BAK dan berkeringat dingin pada malam hari. Klien juga mengeluh lemas dan nyeri pada luka tangan kanannya dan tak kunjung sembuh. Kemudian pada tanggal 21 desember 2024 klien dibawa ke RSU Tangerang oleh suaminya. Pihak RS menganjurkan klien untuk dirawat inap. Di IGD klien dilkakukan tindakan pemberian cairan NaCl 20 tetes/menit dan dilakukan pemeriksaan GDS dengan hasil 287 mg/dl. Selanjutnya klien dibawa ke paviliun flamboyant untuk dirawat inap. Pada saat dikaji, klien mengatakan badan terasa lemas dan terasa nyeri. pada luka ditangan kanan klien. Nyeri bertambah saat tangan digerakan dan berkurang bila diistirahatkan. Nyeri dirasa seperti tertusuk jarum. Nyeri terasa sekitar luka yaitu tangan sebelah kanan, tepatnya dipunggung tangan. Skala nyeri 3 (pada pengukuran skala nyeri 0-5). Nyeri dirasakan hilang timbul. Hasil pemeriksaan didapatkan TD : 130/80 mmHg, frekwensi nadi : 96 x/menit , frekwensi nafas : 18 x/menit, BB sebelum sakit: 55 Kg, BB saat dikaji : 45 Kg, TB : 155 cm. Hasil pemeriksaan laboratorium : GDS : 216 Mg/dl, Hematokrit : 36%, Leukosit : 15000/ul, Trombosit : 431000/ul.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan adalah:
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik yang ditandai dengan keluhan lemas.
- SDKI: Intoleransi Aktivitas
- Definisi: Keterbatasan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin.
- Faktor yang berhubungan: Kondisi fisik, seperti nyeri, penyakit kronis, kurang energi.
2. Nyeri kronis berhubungan dengan luka gangren di kaki dan luka tangan.
- SDKI: Nyeri Kronis
- Definisi: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan terkait kerusakan jaringan aktual atau potensial yang berlangsung lebih dari 3 bulan.
- Faktor yang berhubungan: Proses patologis, seperti luka, penyakit kronis.
3. Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan makanan yang tidak adekuat yang ditandai dengan penurunan berat badan.
- SDKI: Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- Definisi: Asupan nutrisi yang tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- Faktor yang berhubungan: Penurunan asupan makanan, penyakit kronis.
4. Risiko infeksi berhubungan dengan luka gangren dan diabetes yang tidak terkontrol.
- SDKI: Risiko Infeksi
- Definisi: Rentan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen yang dapat membahayakan kesehatan.
- Faktor yang berhubungan: Penyakit kronis, kerusakan jaringan, diabetes.
Penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI:
- SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia) adalah standar yang digunakan untuk menentukan diagnosa keperawatan.
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia) adalah standar yang digunakan untuk menentukan hasil atau luaran yang diharapkan dari asuhan keperawatan.
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) adalah standar yang digunakan untuk menentukan tindakan atau intervensi keperawatan yang akan dilakukan.
Standar-standar ini disusun oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) sebagai pedoman bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas. -
Article No. 12962 | 27 Feb 2025
Klinis : Trigger Kasus Tugas Mandiri : Seorang perempuan berusia 46 tahun datang ke RS dengan keluhan nyeri pada luka gangren di daerah kaki. Dua hari SMRS klien merasa nafsu makan dan minumnya meningkat. Namun rasa lapar dan hausnya tidak teratasi. Klien sering BAK dan berkeringat dingin pada malam hari. Klien juga mengeluh lemas dan nyeri pada luka tangan kanannya dan tak kunjung sembuh. Kemudian pada tanggal 21 desember 2024 klien dibawa ke RSU Tangerang oleh suaminya. Pihak RS menganjurkan klien untuk dirawat inap. Di IGD klien dilkakukan tindakan pemberian cairan NaCl 20 tetes/menit dan dilakukan pemeriksaan GDS dengan hasil 287 mg/dl. Selanjutnya klien dibawa ke paviliun flamboyant untuk dirawat inap. Pada saat dikaji, klien mengatakan badan terasa lemas dan terasa nyeri. pada luka ditangan kanan klien. Nyeri bertambah saat tangan digerakan dan berkurang bila diistirahatkan. Nyeri dirasa seperti tertusuk jarum. Nyeri terasa sekitar luka yaitu tangan sebelah kanan, tepatnya dipunggung tangan. Skala nyeri 3 (pada pengukuran skala nyeri 0-5). Nyeri dirasakan hilang timbul. Hasil pemeriksaan didapatkan TD : 130/80 mmHg, frekwensi nadi : 96 x/menit , frekwensi nafas : 18 x/menit, BB sebelum sakit: 55 Kg, BB saat dikaji : 45 Kg, TB : 155 cm. Hasil pemeriksaan laboratorium : GDS : 216 Mg/dl, Hematokrit : 36%, Leukosit : 15000/ul, Trombosit : 431000/ul.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami kondisi sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: E11.6
- Deskripsi: Diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi lainnya
Penjelasan:
Pasien mengalami gejala-gejala yang mengarah pada diabetes melitus tipe 2, seperti polifagia (peningkatan nafsu makan), polidipsia (peningkatan rasa haus), poliuria (sering buang air kecil), dan penurunan berat badan yang signifikan. Hasil pemeriksaan menunjukkan kadar glukosa darah sewaktu yang tinggi (287 mg/dL dan 216 mg/dL), yang merupakan salah satu kriteria diagnosis diabetes melitus. Selain itu, pasien juga mengalami komplikasi lain berupa gangren di kaki dan luka yang tidak kunjung sembuh di tangan kanan.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 99.15
- Deskripsi: Pemberian cairan intravena
Penjelasan:
Pada saat pasien datang ke IGD, telah dilakukan tindakan pemberian cairan infus NaCl 20 tetes per menit. Tindakan ini dapat dikodekan dengan ICD-9-CM kode 99.15, yang merupakan kode untuk pemberian cairan intravena.
Perlu diperhatikan bahwa kode ICD-9-CM digunakan untuk tindakan medis yang dilakukan di Amerika Serikat, sedangkan di Indonesia umumnya menggunakan Klasifikasi Prosedur Medis Indonesia (KPM-I) atau Sistem Klasifikasi dan Terminologi Tindakan Kedokteran (KSTT). Namun, tindakan pemberian cairan intravena dapat dikodekan dengan ICD-9-CM kode 99.15 sebagai contoh untuk keperluan analisis dan pemahaman dalam kasus ini. -
Article No. 12963 | 27 Feb 2025
Klinis : Seorang perempuan berusia 46 tahun datang ke RS dengan keluhan nyeri pada luka gangren di daerah kaki. Dua hari SMRS klien merasa nafsu makan dan minumnya meningkat. Namun rasa lapar dan hausnya tidak teratasi. Klien sering BAK dan berkeringat dingin pada malam hari. Klien juga mengeluh lemas dan nyeri pada luka tangan kanannya dan tak kunjung sembuh. Kemudian pada tanggal 21 desember 2024 klien dibawa ke RSU Tangerang oleh suaminya. Pihak RS menganjurkan klien untuk dirawat inap. Di IGD klien dilkakukan tindakan pemberian cairan NaCl 20 tetes/menit dan dilakukan pemeriksaan GDS dengan hasil 287 mg/dl. Selanjutnya klien dibawa ke paviliun flamboyant untuk dirawat inap. Pada saat dikaji, klien mengatakan badan terasa lemas dan terasa nyeri. pada luka ditangan kanan klien. Nyeri bertambah saat tangan digerakan dan berkurang bila diistirahatkan. Nyeri dirasa seperti tertusuk jarum. Nyeri terasa sekitar luka yaitu tangan sebelah kanan, tepatnya dipunggung tangan. Skala nyeri 3 (pada pengukuran skala nyeri 0-5). Nyeri dirasakan hilang timbul. Hasil pemeriksaan didapatkan TD : 130/80 mmHg, frekwensi nadi : 96 x/menit , frekwensi nafas : 18 x/menit, BB sebelum sakit: 55 Kg, BB saat dikaji : 45 Kg, TB : 155 cm. Hasil pemeriksaan laboratorium : GDS : 216 Mg/dl, Hematokrit : 36%, Leukosit : 15000/ul, Trombosit : 431000/ul.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, dapat diidentifikasi beberapa diagnosa keperawatan yang sesuai dengan kondisi klien, yaitu:
1. Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
- Definisi: Risiko terjadinya peningkatan atau penurunan kadar glukosa darah yang berada di luar batas normal.
- Faktor Risiko: Riwayat diabetes melitus, pola makan yang tidak teratur, aktivitas fisik yang tidak adekuat.
- Kondisi pada klien: Klien memiliki kadar glukosa darah sewaktu yang tinggi (287 mg/dL dan 216 mg/dL), mengeluh nafsu makan dan minum meningkat, serta sering BAK.
2. Nyeri Kronis
- Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang potensial atau aktual, atau digambarkan dalam istilah-istilah kerusakan tersebut, yang berlangsung lebih dari 3 bulan.
- Karakteristik Mayor: Klien melaporkan nyeri, klien menunjukkan ekspresi nyeri, klien menggunakan analgesik untuk mengatasi nyeri.
- Kondisi pada klien: Klien mengeluh nyeri pada luka di tangan kanan, nyeri dirasakan seperti tertusuk jarum, skala nyeri 3 dari 0-5.
3. Risiko Infeksi
- Definisi: Rentan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen, yang dapat mengganggu kesehatan.
- Faktor Risiko: Penurunan sistem imun, penyakit kronis, luka.
- Kondisi pada klien: Klien memiliki luka gangren di kaki dan luka di tangan kanan yang belum sembuh, serta penurunan berat badan yang signifikan (55 kg menjadi 45 kg).
Penjelasan singkat mengenai SDKI, SLKI, dan SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
1. SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia)
- Standar yang digunakan untuk mengidentifikasi masalah kesehatan klien dan menentukan diagnosa keperawatan.
- Memuat definisi, karakteristik mayor, faktor yang berhubungan, dan batasan karakteristik dari berbagai diagnosa keperawatan.
2. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)
- Standar yang digunakan untuk menentukan hasil atau luaran yang diharapkan dari intervensi keperawatan.
- Memuat definisi, kriteria hasil, dan skala pengukuran untuk berbagai luaran keperawatan.
3. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)
- Standar yang digunakan untuk menentukan tindakan atau intervensi keperawatan yang dilakukan untuk mencapai luaran yang diharapkan.
- Memuat definisi, aktivitas, dan batasan aktivitas untuk berbagai intervensi keperawatan.
Penggunaan SDKI, SLKI, dan SIKI membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang terstandar, sistematis, dan berkualitas. -
Article No. 12964 | 27 Feb 2025
Klinis : Risiko infeksi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan diagnosis keperawatan dan penjelasan singkat mengenai SDKI, SLKI, dan SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi risiko infeksi.
Diagnosa Keperawatan:
Risiko Infeksi
Definisi:
Risiko Infeksi adalah kerentanan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen yang dapat mengganggu kesehatan.
Faktor Risiko:
1. Ketidakadekuatan sistem pertahanan tubuh
2. Paparan terhadap patogen
3. Prosedur invasif
4. Lingkungan yang tidak higienis
5. Malnutrisi
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI):
SDKI merupakan standar yang digunakan untuk mengidentifikasi diagnosis keperawatan yang sesuai dengan kondisi pasien. Dalam kasus risiko infeksi, SDKI mencakup definisi, faktor risiko, karakteristik definitif, dan intervensi keperawatan yang sesuai.
Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI):
SLKI merupakan standar yang digunakan untuk mengidentifikasi luaran atau hasil yang diharapkan dari intervensi keperawatan. Dalam kasus risiko infeksi, SLKI mencakup luaran seperti kontrol tanda dan gejala infeksi, pemulihan status kesehatan, dan pencegahan komplikasi.
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI):
SIKI merupakan standar yang digunakan untuk mengidentifikasi intervensi keperawatan yang sesuai dengan diagnosis keperawatan. Dalam kasus risiko infeksi, SIKI mencakup intervensi seperti manajemen lingkungan, pencegahan infeksi, dan pemantauan tanda-tanda vital.
Dengan menggunakan SDKI, SLKI, dan SIKI, perawat dapat mengidentifikasi, merencanakan, dan melaksanakan intervensi keperawatan yang tepat untuk mengelola risiko infeksi pada pasien, sehingga dapat mencegah atau mengurangi komplikasi yang mungkin terjadi. -
Article No. 12965 | 27 Feb 2025
Klinis : pasien tampak terpasang OPA, suara nafas snorring dan tampak di suction bagian OPA dan mulut pasien
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi pasien yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan:
Pola Napas Tidak Efektif
Penjelasan:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Pola napas tidak efektif adalah ketidakmampuan untuk mempertahankan pola napas yang adekuat untuk mendukung kebutuhan oksigenasi.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Pola napas membaik
2. Tidak ada tanda-tanda obstruksi jalan napas
3. Oksigenasi adekuat
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Pasang dan pertahankan alat bantu jalan napas (OPA)
2. Lakukan suction sekret jalan napas
3. Pantau status pernapasan dan oksigenasi
4. Terapkan terapi oksigen sesuai kebutuhan
Berdasarkan kondisi pasien yang tampak terpasang OPA, suara napas snoring, dan perlu dilakukan suction pada OPA dan mulut, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami pola napas tidak efektif. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah memasang dan mempertahankan alat bantu jalan napas (OPA), melakukan suction sekret jalan napas, memantau status pernapasan dan oksigenasi, serta memberikan terapi oksigen sesuai kebutuhan. -
Article No. 12966 | 27 Feb 2025
Klinis : Tuan X (50 tahun) bekerja sebagai tenaga kerja di proyek bangunan, dan jarang bisa ditemui di rumah. Beliau tinggal di rumah kos bersama istrinya Ny. A (44 tahun), dan dua orang anaknya (E 16 tahun dan N 5 tahun). Saat ini, Ny A sedang hamil (G3P2-2) memasuki usia kehamilan 24 minggu. Menurut pemeriksaan terakhir, Skor Puji Rochiyati Ny A termasuk kehamilan resiko tinggi disertai hipertensi, dan tes urine yang pernah dilakukan oleh perawat keluarga menunjukan adanya proteinuria. Keluarga Tn X belum terdaftar dan belum mau mendaftar sebagai peserta BPJS. Anggapan keluarga tuan X, jika menggunakan BPJS akan tidak mendapatkan pelayanan yang layak di rumah sakit saat akan bersalin nanti. Pemahaman ini Tn X dapatkan dari tetangga. Sementara Ny A mulai menunjukkan kekhawatiran akan keselamatan diri dan bayinya terkait keluarga yang belum pasti. Tentukan diagnosa dan intervensi yang sesuai untuk kasus tersebut
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang dideskripsikan, berikut adalah diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI), dan intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI):
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Ketidakpatuhan: Kemauan dan/atau kemampuan yang tidak memadai untuk mengikuti rejimen pengobatan atau tindakan yang disarankan oleh penyedia layanan kesehatan.
2. Kecemasan: Respon emosional dan fisik terhadap sumber ancaman atau bahaya yang tidak jelas atau tidak diketahui.
3. Risiko Komplikasi Kehamilan: Keadaan yang meningkatkan kemungkinan terjadinya komplikasi selama kehamilan.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Kepatuhan: Tingkat konsistensi perilaku individu dalam mengikuti rejimen pengobatan atau tindakan yang disarankan oleh penyedia layanan kesehatan.
2. Tingkat Kecemasan: Tingkat respons emosional dan fisik terhadap sumber ancaman atau bahaya yang tidak jelas atau tidak diketahui.
3. Risiko Komplikasi Kehamilan: Tingkat kemungkinan terjadinya komplikasi selama kehamilan.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Untuk Diagnosa Keperawatan "Ketidakpatuhan":
a. Identifikasi penyebab ketidakpatuhan (misalnya, pemahaman yang salah, kepercayaan budaya, kurangnya dukungan sosial, dll).
b. Edukasi tentang pentingnya kepatuhan dalam perawatan kehamilan dan konsekuensi yang mungkin terjadi jika tidak patuh.
c. Diskusikan hambatan dan cara mengatasi ketidakpatuhan.
d. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain (misalnya bidan, dokter) untuk memastikan perawatan yang komprehensif.
e. Pantau dan evaluasi tingkat kepatuhan secara berkala.
2. Untuk Diagnosa Keperawatan "Kecemasan":
a. Identifikasi sumber dan tingkat kecemasan klien.
b. Berikan dukungan emosional dan informasi yang akurat tentang kondisi kehamilannya.
c. Ajarkan teknik relaksasi dan manajemen stres.
d. Libatkan keluarga dalam memberikan dukungan.
e. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan mental jika diperlukan.
f. Pantau dan evaluasi perkembangan kondisi kecemasan secara berkala.
3. Untuk Diagnosa Keperawatan "Risiko Komplikasi Kehamilan":
a. Identifikasi faktor risiko yang ada, seperti hipertensi dan proteinuria.
b. Monitor tanda-tanda vital, hasil tes laboratorium, dan perkembangan kehamilan secara ketat.
c. Berikan edukasi tentang pentingnya pemantauan kehamilan dan perawatan yang tepat.
d. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain (misalnya bidan, dokter) untuk memastikan perawatan yang komprehensif.
e. Libatkan keluarga dalam memberikan dukungan dan memastikan kepatuhan terhadap rencana perawatan.
f. Pantau dan evaluasi perkembangan kondisi secara berkala.
Penjelasan rinci:
Diagnosa keperawatan dan intervensi yang diberikan bertujuan untuk meningkatkan kepatuhan Ny. A dalam menjalani perawatan kehamilan, mengelola kecemasan yang dialami, dan mencegah komplikasi kehamilan yang berisiko tinggi. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain serta keterlibatan keluarga sangat penting untuk mencapai luaran yang diharapkan. Pemantauan dan evaluasi secara berkala juga diperlukan untuk memastikan efektivitas intervensi yang diberikan.