Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 13129 | 02 Mar 2025
Klinis : Pada tanggal 8 Juli 2024 pukul 16.00 WIB, Ny. R, seorang perempuan berusia 52 tahun, datang ke IGD RSUD Muara Teweh dengan keluhan utama sesak napas yang semakin memburuk dan nyeri dada tengah. Pasien memiliki riwayat gastritis tetapi tidak memiliki riwayat penyakit jantung atau pembedahan sebelumnya. Hasil pemeriksaan menunjukkan adanya sputum pada jalan napas, frekuensi napas 26 kali per menit dengan retraksi otot dada, serta bunyi ronchi. Pasien mengalami sesak bahkan saat beristirahat, batuk berdahak sejak empat hari yang lalu dengan dahak kental kekuningan yang sulit dikeluarkan. Saturasi oksigen awalnya hanya 76%. Pada pemeriksaan sirkulasi, didapatkan nadi 96 kali per menit dengan tekanan darah 87/53 mmHg, ekstremitas terasa dingin, kulit pucat, berkeringat dingin, dan mukosa bibir kering. Pasien sadar penuh dengan refleks pupil normal dan tidak ditemukan jejas atau perdarahan. Selain sesak napas, pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati, nafsu makan menurun, mual, serta muntah satu kali sebelum ke IGD. Pemeriksaan fisik menunjukkan sklera tampak ikterik, bibir kering, dada simetris namun dengan penggunaan otot bantu pernapasan, serta nyeri tekan pada perut bagian tengah atas. Kulit tampak pucat, pembuluh darah vena samar, dan denyut nadi teraba lemah. Hasil pemeriksaan penunjang menunjukkan adanya pneumonia berdasarkan rontgen thorax, sementara pemeriksaan EKG menunjukkan sinus ritme, iskemia infero antero septal lateral, dan Left Bundle Branch Block (LBBB). Hasil laboratorium mengindikasikan leukositosis (21.710/mm³), trombositopenia (105.000/mm³), peningkatan SGPT (134 U/L), serta gangguan fungsi ginjal dengan ureum 113 mg/dL dan kreatinin 2,63 mg/dL. Pemeriksaan HbsAg dan Dengue menunjukkan hasil negatif. Berdasarkan temuan tersebut, pasien didiagnosis dengan pneumonia yang kemungkinan disertai gangguan kardiovaskular serta penurunan fungsi ginjal.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Berhubungan dengan akumulasi sekret, ketidakmampuan batuk efektif, dan retraksi otot bantu pernapasan.
- Ditandai dengan adanya sputum pada jalan napas, frekuensi napas 26 kpm dengan retraksi otot dada, dan bunyi ronchi.
2. Pola Napas Tidak Efektif
- Berhubungan dengan peningkatan aktivitas metabolik, kelelahan, dan penyakit paru.
- Ditandai dengan sesak napas bahkan saat beristirahat, frekuensi napas 26 kpm, dan saturasi oksigen awal 76%.
3. Gangguan Perfusi Jaringan Kardiovaskular
- Berhubungan dengan penurunan kardiak output, iskemia, dan gangguan fungsi ginjal.
- Ditandai dengan nadi 96 kpm, tekanan darah 87/53 mmHg, ekstremitas terasa dingin, kulit pucat, berkeringat dingin, dan mukosa bibir kering.
4. Nyeri Akut
- Berhubungan dengan inflamasi pada saluran cerna dan dada.
- Ditandai dengan keluhan nyeri ulu hati dan nyeri tekan pada perut bagian tengah atas.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas Efektif:
- Pasien dapat batuk efektif dan mengeluarkan sekret dengan mudah.
- Pasien tidak mengalami napas cuping hidung atau retraksi otot pernapasan.
- Pasien dapat mempertahankan saturasi oksigen dalam batas normal.
2. Pola Napas Efektif:
- Pasien dapat bernapas dengan irama dan kedalaman yang efektif.
- Pasien tidak mengalami sesak napas saat beristirahat.
- Pasien dapat melakukan aktivitas tanpa mengalami peningkatan sesak napas.
3. Perfusi Jaringan Kardiovaskular Membaik:
- Pasien memiliki nadi perifer yang teraba kuat dan simetris.
- Pasien memiliki tekanan darah dalam batas normal.
- Pasien tidak mengalami tanda-tanda hipoperfusi (ekstremitas dingin, kulit pucat, berkeringat dingin).
4. Nyeri Terkontrol:
- Pasien dapat mengontrol nyeri dengan menggunakan teknik nonfarmakologis.
- Pasien dapat melaporkan penurunan skala nyeri.
- Pasien dapat beristirahat dan melakukan aktivitas dengan nyaman.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif:
- Observasi tanda-tanda vital dan saturasi oksigen.
- Auskultasi suara napas dan identifikasi pola pernapasan.
- Lakukan fisioterapi dada dan batuk efektif.
- Berikan mukolitik dan bronkodilator sesuai instruksi medis.
- Lakukan suction jika diperlukan.
2. Pola Napas Tidak Efektif:
- Pantau frekuensi, kedalaman, dan irama pernapasan.
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan untuk mempertahankan saturasi oksigen.
- Ajarkan teknik relaksasi dan latihan pernapasan.
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian bronkodilator dan diuretik.
3. Gangguan Perfusi Jaringan Kardiovaskular:
- Pantau tanda-tanda vital, intake-output, dan status sirkulasi.
- Berikan cairan intravena dan vasopressor sesuai indikasi.
- Kolaborasi dengan tim medis untuk penanganan penyakit jantung dan ginjal.
- Berikan posisi semifowler untuk memfasilitasi perfusi.
4. Nyeri Akut:
- Kaji karakteristik, lokasi, durasi, dan intensitas nyeri.
- Berikan analgesik sesuai instruksi medis.
- Ajarkan teknik nonfarmakologis seperti relaksasi, distraksi, dan kompres hangat.
- Kolaborasi dengan tim medis untuk penanganan penyakit gastritis.
Penjelasan yang diberikan di atas merupakan rincian dan detail yang komprehensif terkait diagnosa keperawatan, luaran/output, dan intervensi keperawatan yang sesuai dengan kondisi pasien. Diharapkan penjelasan ini dapat membantu dalam memberikan asuhan keperawatan yang optimal bagi Ny. R. -
Article No. 13130 | 02 Mar 2025
Klinis : Pada tanggal 8 Juli 2024 pukul 16.00 WIB, Ny. R, seorang perempuan berusia 52 tahun, datang ke IGD RSUD Muara Teweh dengan keluhan utama sesak napas yang semakin memburuk dan nyeri dada tengah. Pasien memiliki riwayat gastritis tetapi tidak memiliki riwayat penyakit jantung atau pembedahan sebelumnya. Hasil pemeriksaan menunjukkan adanya sputum pada jalan napas, frekuensi napas 26 kali per menit dengan retraksi otot dada, serta bunyi ronchi. Pasien mengalami sesak bahkan saat beristirahat, batuk berdahak sejak empat hari yang lalu dengan dahak kental kekuningan yang sulit dikeluarkan. Saturasi oksigen awalnya hanya 76%. Pada pemeriksaan sirkulasi, didapatkan nadi 96 kali per menit dengan tekanan darah 87/53 mmHg, ekstremitas terasa dingin, kulit pucat, berkeringat dingin, dan mukosa bibir kering. Pasien sadar penuh dengan refleks pupil normal dan tidak ditemukan jejas atau perdarahan. Selain sesak napas, pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati, nafsu makan menurun, mual, serta muntah satu kali sebelum ke IGD. Pemeriksaan fisik menunjukkan sklera tampak ikterik, bibir kering, dada simetris namun dengan penggunaan otot bantu pernapasan, serta nyeri tekan pada perut bagian tengah atas. Kulit tampak pucat, pembuluh darah vena samar, dan denyut nadi teraba lemah. Hasil pemeriksaan penunjang menunjukkan adanya pneumonia berdasarkan rontgen thorax, sementara pemeriksaan EKG menunjukkan sinus ritme, iskemia infero antero septal lateral, dan Left Bundle Branch Block (LBBB). Hasil laboratorium mengindikasikan leukositosis (21.710/mm³), trombositopenia (105.000/mm³), peningkatan SGPT (134 U/L), serta gangguan fungsi ginjal dengan ureum 113 mg/dL dan kreatinin 2,63 mg/dL. Pemeriksaan HbsAg dan Dengue menunjukkan hasil negatif. Berdasarkan temuan tersebut, pasien didiagnosis dengan pneumonia yang kemungkinan disertai gangguan kardiovaskular serta penurunan fungsi ginjal.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang telah dijelaskan, berikut adalah diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI), serta intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI):
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Pola Napas Tidak Efektif
Karakteristik Definisi: Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat.
2. Gangguan Perfusi Jaringan Paru
Karakteristik Definisi: Ketidakmampuan mempertahankan oksigenasi jaringan paru yang adekuat.
3. Intoleransi Aktivitas
Karakteristik Definisi: Ketidakmampuan untuk menyelesaikan aktivitas rutin karena keterbatasan energi.
4. Nyeri Akut
Karakteristik Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial.
5. Gangguan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Karakteristik Definisi: Asupan nutrisi tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Pola Napas Efektif
- Karakteristik: Frekuensi napas dalam rentang normal, irama napas teratur, dan tidak ada retraksi otot bantu pernapasan.
- Kriteria Hasil: Pasien dapat bernapas dengan irama dan kedalaman yang adekuat tanpa kesulitan.
2. Perfusi Jaringan Paru Membaik
- Karakteristik: Oksigenasi jaringan paru yang adekuat, tidak ada sputum pada jalan napas, dan saturasi oksigen dalam rentang normal.
- Kriteria Hasil: Pasien menunjukkan peningkatan saturasi oksigen dan tidak ada tanda-tanda hipoksemia.
3. Toleransi Aktivitas Membaik
- Karakteristik: Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa kelelahan yang berlebihan.
- Kriteria Hasil: Pasien dapat melakukan aktivitas tanpa sesak napas atau gejala yang berkaitan dengan intoleransi aktivitas.
4. Nyeri Terkontrol
- Karakteristik: Pasien dapat mengontrol rasa nyeri dan mengurangi dampak negatif yang ditimbulkan.
- Kriteria Hasil: Pasien dapat mengelola rasa nyeri yang dirasakan dan dapat beraktivitas dengan nyaman.
5. Status Nutrisi Membaik
- Karakteristik: Asupan nutrisi memenuhi kebutuhan tubuh, tidak ada tanda-tanda malnutrisi.
- Kriteria Hasil: Pasien menunjukkan peningkatan nafsu makan, tidak ada mual atau muntah, dan terjadi peningkatan berat badan.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Pola Napas Tidak Efektif:
- Manajemen Jalan Napas
- Terapi Oksigen
- Manajemen Ventilasi
2. Gangguan Perfusi Jaringan Paru:
- Manajemen Jalan Napas
- Terapi Oksigen
- Manajemen Cairan
3. Intoleransi Aktivitas:
- Manajemen Aktivitas
- Manajemen Energi
- Peningkatan Mobilitas
4. Nyeri Akut:
- Manajemen Nyeri
- Terapi Analgesik
- Pengurangan Stres
5. Gangguan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh:
- Manajemen Nutrisi
- Terapi Nutrisi
- Peningkatan Masukan Oral
Penjelasan rinci untuk setiap intervensi keperawatan:
1. Manajemen Jalan Napas:
- Identifikasi dan atasi penyebab obstruksi jalan napas
- Berikan suction untuk mengeluarkan sekret/sputum
- Lakukan postural drainage dan perkusi dada untuk membantu pengeluaran sekret
2. Terapi Oksigen:
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien untuk meningkatkan saturasi oksigen
- Monitor tanda-tanda pernapasan dan status oksigenasi
3. Manajemen Ventilasi:
- Pantau parameter ventilasi (frekuensi napas, kedalaman napas, dll.)
- Pertahankan pola napas yang efektif dengan berbagai teknik
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian ventilasi mekanik jika diperlukan
4. Manajemen Cairan:
- Pantau intake dan output cairan pasien
- Berikan cairan intravena sesuai kebutuhan
- Pertahankan status hidrasi yang adekuat
5. Manajemen Aktivitas:
- Nilai tingkat aktivitas dan toleransi pasien
- Berikan aktivitas bertahap sesuai kemampuan pasien
- Ajarkan teknik konservasi energi dalam beraktivitas
6. Manajemen Energi:
- Identifikasi faktor-faktor yang dapat memengaruhi energi pasien
- Bantu pasien mengatur jadwal aktivitas dan istirahat
- Kolaborasi dengan tim gizi untuk meningkatkan asupan nutrisi
7. Peningkatan Mobilitas:
- Lakukan mobilisasi dini sesuai toleransi pasien
- Berikan bantuan alat bantu mobilisasi jika diperlukan
- Libatkan keluarga dalam program mobilisasi pasien
8. Manajemen Nyeri:
- Identifikasi karakteristik nyeri yang dialami pasien
- Berikan intervensi farmakologis dan non-farmakologis untuk mengurangi nyeri
- Ajarkan pasien teknik manajemen nyeri mandiri
9. Terapi Analgesik:
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian analgesik yang sesuai
- Monitor efektivitas dan efek samping terapi analgesik
- Modifikasi terapi analgesik sesuai respons pasien
10. Pengurangan Stres:
- Identifikasi sumber stres pasien dan bantu pengelolaannya
- Berikan dukungan emosional dan informasi yang dibutuhkan
- Ajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi stres
11. Manajemen Nutrisi:
- Nilai status nutrisi pasien dan kebutuhan nutrisinya
- Berikan nutrisi enteral atau parenteral sesuai kebutuhan
- Kolaborasi dengan tim gizi untuk perencanaan nutrisi yang adekuat
12. Terapi Nutrisi:
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi nutrisi yang sesuai
- Monitor toleransi dan efek samping pemberian nutrisi
- Modifikasi terapi nutrisi berdasarkan respons pasien
Dengan implementasi intervensi keperawatan yang komprehensif dan kolaboratif, diharapkan pasien dapat mencapai luaran/output yang diharapkan, yaitu perbaikan pola napas, perfusi jaringan paru, toleransi aktivitas, pengelolaan nyeri, serta perbaikan status nutrisi. Hal ini akan memberikan dampak positif bagi pemulihan kondisi pasien secara keseluruhan. -
Article No. 13131 | 02 Mar 2025
Klinis : Pada tanggal 8 Juli 2024 pukul 16.00 WIB, Ny. R, seorang perempuan berusia 52 tahun, datang ke IGD RSUD Muara Teweh dengan keluhan utama sesak napas yang semakin memburuk dan nyeri dada tengah. Pasien memiliki riwayat gastritis tetapi tidak memiliki riwayat penyakit jantung atau pembedahan sebelumnya. Hasil pemeriksaan menunjukkan adanya sputum pada jalan napas, frekuensi napas 26 kali per menit dengan retraksi otot dada, serta bunyi ronchi. Pasien mengalami sesak bahkan saat beristirahat, batuk berdahak sejak empat hari yang lalu dengan dahak kental kekuningan yang sulit dikeluarkan. Saturasi oksigen awalnya hanya 76%. Pada pemeriksaan sirkulasi, didapatkan nadi 96 kali per menit dengan tekanan darah 87/53 mmHg, ekstremitas terasa dingin, kulit pucat, berkeringat dingin, dan mukosa bibir kering. Pasien sadar penuh dengan refleks pupil normal dan tidak ditemukan jejas atau perdarahan. Selain sesak napas, pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati, nafsu makan menurun, mual, serta muntah satu kali sebelum ke IGD. Pemeriksaan fisik menunjukkan sklera tampak ikterik, bibir kering, dada simetris namun dengan penggunaan otot bantu pernapasan, serta nyeri tekan pada perut bagian tengah atas. Kulit tampak pucat, pembuluh darah vena samar, dan denyut nadi teraba lemah. Hasil pemeriksaan penunjang menunjukkan adanya pneumonia berdasarkan rontgen thorax, sementara pemeriksaan EKG menunjukkan sinus ritme, iskemia infero antero septal lateral, dan Left Bundle Branch Block (LBBB). Hasil laboratorium mengindikasikan leukositosis (21.710/mm³), trombositopenia (105.000/mm³), peningkatan SGPT (134 U/L), serta gangguan fungsi ginjal dengan ureum 113 mg/dL dan kreatinin 2,63 mg/dL. Pemeriksaan HbsAg dan Dengue menunjukkan hasil negatif. Berdasarkan temuan tersebut, pasien didiagnosis dengan pneumonia yang kemungkinan disertai gangguan kardiovaskular serta penurunan fungsi ginjal.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat mengenai Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) yang sesuai untuk kondisi Ny. R:
1. Diagnosa Keperawatan: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- SDKI: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau halangan dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas.
- SLKI: Pasien dapat mempertahankan jalan napas terbuka dan bersih dari sekret.
- SIKI: Intervensi yang dapat diberikan meliputi manajemen jalan napas, manajemen ventilasi mekanis, dan fisioterapi dada.
2. Diagnosa Keperawatan: Penurunan Curah Jantung
- SDKI: Ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh.
- SLKI: Pasien dapat mempertahankan curah jantung yang adekuat.
- SIKI: Intervensi yang dapat diberikan meliputi manajemen sirkulasi, manajemen tekanan darah, dan manajemen kardiovaskular.
3. Diagnosa Keperawatan: Nyeri Akut
- SDKI: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
- SLKI: Pasien dapat melaporkan nyeri terkendali.
- SIKI: Intervensi yang dapat diberikan meliputi manajemen nyeri, terapi farmakologis, dan terapi nonfarmakologis.
4. Diagnosa Keperawatan: Gangguan Perfusi Jaringan
- SDKI: Pengurangan aliran darah ke satu atau lebih jaringan tubuh.
- SLKI: Pasien dapat mempertahankan perfusi jaringan yang adekuat.
- SIKI: Intervensi yang dapat diberikan meliputi manajemen sirkulasi, manajemen tekanan darah, dan manajemen cairan.
Diagnosa keperawatan tersebut didasarkan pada tanda dan gejala yang dialami pasien, seperti sesak napas, ronchi pada auskultasi paru, penurunan saturasi oksigen, tanda-tanda syok (nadi lemah, ekstremitas dingin, pucat, hipotensi), dan gangguan fungsi hati dan ginjal. Intervensi keperawatan yang dapat diberikan berfokus pada manajemen jalan napas, kardiovaskular, nyeri, dan perfusi jaringan untuk memulihkan kondisi pasien. -
Article No. 13132 | 02 Mar 2025
Klinis : Pada tanggal 8 Juli 2024 pukul 16.00 WIB, Ny. R, seorang perempuan berusia 52 tahun, datang ke IGD RSUD Muara Teweh dengan keluhan utama sesak napas yang semakin memburuk dan nyeri dada tengah. Pasien memiliki riwayat gastritis tetapi tidak memiliki riwayat penyakit jantung atau pembedahan sebelumnya. Hasil pemeriksaan menunjukkan adanya sputum pada jalan napas, frekuensi napas 26 kali per menit dengan retraksi otot dada, serta bunyi ronchi. Pasien mengalami sesak bahkan saat beristirahat, batuk berdahak sejak empat hari yang lalu dengan dahak kental kekuningan yang sulit dikeluarkan. Saturasi oksigen awalnya hanya 76%. Pada pemeriksaan sirkulasi, didapatkan nadi 96 kali per menit dengan tekanan darah 87/53 mmHg, ekstremitas terasa dingin, kulit pucat, berkeringat dingin, dan mukosa bibir kering. Pasien sadar penuh dengan refleks pupil normal dan tidak ditemukan jejas atau perdarahan. Selain sesak napas, pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati, nafsu makan menurun, mual, serta muntah satu kali sebelum ke IGD. Pemeriksaan fisik menunjukkan sklera tampak ikterik, bibir kering, dada simetris namun dengan penggunaan otot bantu pernapasan, serta nyeri tekan pada perut bagian tengah atas. Kulit tampak pucat, pembuluh darah vena samar, dan denyut nadi teraba lemah. Hasil pemeriksaan penunjang menunjukkan adanya pneumonia berdasarkan rontgen thorax, sementara pemeriksaan EKG menunjukkan sinus ritme, iskemia infero antero septal lateral, dan Left Bundle Branch Block (LBBB). Hasil laboratorium mengindikasikan leukositosis (21.710/mm³), trombositopenia (105.000/mm³), peningkatan SGPT (134 U/L), serta gangguan fungsi ginjal dengan ureum 113 mg/dL dan kreatinin 2,63 mg/dL. Pemeriksaan HbsAg dan Dengue menunjukkan hasil negatif. Berdasarkan temuan tersebut, pasien didiagnosis dengan pneumonia yang kemungkinan disertai gangguan kardiovaskular serta penurunan fungsi ginjal.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, dapat disimpulkan bahwa Ny. R mengalami kondisi klinis yang kompleks dengan pneumonia, kemungkinan gangguan kardiovaskular, dan penurunan fungsi ginjal. Berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat berdasarkan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
1. Diagnosa Keperawatan (SDKI):
a. Pola Napas Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk menarik napas yang cukup untuk memenuhi kebutuhan oksigen.
Karakteristik Utama: Perubahan frekuensi napas, penggunaan otot bantu pernapasan, bunyi napas tambahan.
b. Perfusi Jaringan Tidak Efektif
Definisi: Penurunan sirkulasi darah ke jaringan perifer yang dapat mengancam kesehatan.
Karakteristik Utama: Ekstremitas dingin, kulit pucat, takikardi, hipotensi.
c. Gangguan Eliminasi Urin
Definisi: Perubahan pola eliminasi urin yang menyebabkan gangguan kesehatan.
Karakteristik Utama: Perubahan frekuensi, volume, dan karakteristik urin.
2. Rencana Asuhan Keperawatan (SLKI):
a. Manajemen Jalan Napas
b. Manajemen Oksigenasi
c. Manajemen Perfusi
d. Manajemen Cairan
e. Manajemen Obat-obatan
3. Intervensi Keperawatan (SIKI):
a. Pemantauan Respirasi
b. Manajemen Oksigen
c. Manajemen Cairan
d. Manajemen Syok
e. Terapi Obat
Penjelasan singkat:
Ny. R mengalami kondisi klinis yang kompleks dengan pneumonia, kemungkinan gangguan kardiovaskular, dan penurunan fungsi ginjal. Diagnosa keperawatan yang ditetapkan mencakup pola napas tidak efektif, perfusi jaringan tidak efektif, dan gangguan eliminasi urin. Rencana asuhan keperawatan dan intervensi yang diperlukan akan fokus pada manajemen jalan napas, oksigenasi, perfusi, cairan, dan pemberian obat-obatan yang sesuai untuk mengatasi permasalahan yang dialami oleh pasien. -
Article No. 13133 | 02 Mar 2025
Klinis : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, maka Tingkat Ansietas [L.09093] menurun, dengan kriteria hasil: Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun (5) Perilaku gelisah menurun (5) Pola tidur membaik (5) Frekuensi nadi membaik (5)
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah penjelasan rinci untuk setiap poin yang diminta:
Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai:
Diagnosa Keperawatan yang sesuai dengan kondisi yang diuraikan adalah "Ansietas [L.09093]". Ansietas adalah respon emosional dan fisiologis individu terhadap sumber stres atau ancaman yang tidak jelas dan menimbulkan perasaan tidak nyaman.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
Luaran (Outcome) yang diharapkan setelah implementasi Asuhan Keperawatan adalah "Tingkat Ansietas Menurun [L.09094]". Kriteria hasil yang diharapkan adalah:
1. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun (skor 5)
2. Perilaku gelisah menurun (skor 5)
3. Pola tidur membaik (skor 5)
4. Frekuensi nadi membaik (skor 5)
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (Outcome) tersebut adalah:
1. Manajemen Ansietas [I.13006]
- Identifikasi faktor-faktor penyebab dan pencetus ansietas
- Berikan informasi tentang ansietas dan cara mengatasi
- Ajarkan teknik relaksasi (misalnya napas dalam, visualisasi, musik terapi)
- Bantu klien mengembangkan strategi koping yang efektif
- Berikan dukungan emosional dan penguat positif
2. Peningkatan Tidur [I.15021]
- Identifikasi pola tidur klien saat ini
- Ajarkan teknik relaksasi untuk memfasilitasi tidur
- Modifikasi lingkungan yang dapat mendukung tidur (suhu, cahaya, suara)
- Atur jadwal tidur dan bangun yang konsisten
- Berikan obat tidur jika diperlukan, dengan monitoring yang ketat
Penjelasan rinci:
Diagnosa Keperawatan "Ansietas" dipilih karena sesuai dengan kondisi yang diuraikan, yaitu adanya perasaan khawatir, gelisah, dan perubahan fisiologis (frekuensi nadi) pada klien. Luaran yang diharapkan adalah "Tingkat Ansietas Menurun", dengan kriteria hasil yang menunjukkan perbaikan pada gejala ansietas.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan adalah Manajemen Ansietas dan Peningkatan Tidur. Manajemen Ansietas bertujuan untuk membantu klien mengidentifikasi faktor penyebab, mengembangkan strategi koping, dan menerapkan teknik relaksasi untuk mengurangi gejala ansietas. Peningkatan Tidur bertujuan untuk memfasilitasi pola tidur yang lebih baik, yang merupakan salah satu indikator perbaikan kondisi klien.
Penerapan Asuhan Keperawatan yang komprehensif dan berpusat pada klien diharapkan dapat membantu menurunkan tingkat ansietas klien sesuai dengan kriteria hasil yang ditetapkan. -
Article No. 13134 | 02 Mar 2025
Klinis : apa evaluasi nya berdasarkan diagnosis Konsumsi Hydroxychloroquine sulfate dan Curbexvit ↓ Reaksi Hipersensitivitas Obat ↓ Proses Inflamasi Dermal dan Epidermal ↓ Terbentuknya Lesi Makula Eritematous dan Erosi pada Wajah, Thorax, dan Bibir ↓ Kerusakan Lapisan Epidermis dan Mukosa Bibir ↓ Gangguan Integritas Kulit
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Sebagai perawat profesional, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat mengenai standar SDKI, SLKI, dan SIKI untuk kondisi yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan:
1. Reaksi Hipersensitivitas Obat (SDKI: Reaksi Hipersensitivitas)
2. Gangguan Integritas Kulit (SDKI: Kerusakan Integritas Kulit)
Penjelasan:
1. Reaksi Hipersensitivitas Obat (SDKI: Reaksi Hipersensitivitas)
- Definisi: Respons imun yang berlebihan terhadap paparan obat yang menyebabkan timbulnya tanda dan gejala klinis.
- Penyebab: Konsumsi Hydroxychloroquine sulfate dan Curbexvit.
- Manifestasi Klinis: Proses Inflamasi Dermal dan Epidermal, Terbentuknya Lesi Makula Eritematous dan Erosi pada Wajah, Thorax, dan Bibir.
2. Gangguan Integritas Kulit (SDKI: Kerusakan Integritas Kulit)
- Definisi: Perubahan struktur dan fungsi kulit yang menyebabkan ketidakmampuan untuk melakukan fungsi perlindungan.
- Penyebab: Proses Inflamasi Dermal dan Epidermal, Kerusakan Lapisan Epidermis dan Mukosa Bibir.
- Manifestasi Klinis: Terbentuknya Lesi Makula Eritematous dan Erosi pada Wajah, Thorax, dan Bibir.
Evaluasi berdasarkan diagnosis:
1. Reaksi Hipersensitivitas Obat:
- Perubahan tanda dan gejala klinis setelah penghentian obat dan pemberian terapi antihistamin atau kortikosteroid.
- Penurunan atau hilangnya proses inflamasi dermal dan epidermal.
- Penyembuhan lesi makula eritematous dan erosi pada wajah, thorax, dan bibir.
2. Gangguan Integritas Kulit:
- Perbaikan struktur dan fungsi kulit yang ditandai dengan penyembuhan lesi pada wajah, thorax, dan bibir.
- Pemulihan lapisan epidermis dan mukosa bibir.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi atau komplikasi lain.
Standar SDKI, SLKI, dan SIKI yang digunakan:
- SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Reaksi Hipersensitivitas, Kerusakan Integritas Kulit
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Kontrol Tanda dan Gejala Alergi, Integritas Jaringan
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Manajemen Alergi, Perawatan Luka -
Article No. 13135 | 02 Mar 2025
Klinis : apa evaluasi SOAP nya berdasarkan diagnosis Konsumsi Hydroxychloroquine sulfate dan Curbexvit ↓ Reaksi Hipersensitivitas Obat ↓ Proses Inflamasi Dermal dan Epidermal ↓ Terbentuknya Lesi Makula Eritematous dan Erosi pada Wajah, Thorax, dan Bibir ↓ Kerusakan Lapisan Epidermis dan Mukosa Bibir ↓ Gangguan Integritas Kulit
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan Diagnosa Keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI dan evaluasi SOAP untuk kondisi yang Anda paparkan.
Diagnosa Keperawatan:
1. Reaksi Hipersensitivitas Obat
2. Kerusakan Integritas Kulit
Penjelasan Singkat:
1. Reaksi Hipersensitivitas Obat
- SDKI: Reaksi Hipersensitivitas Obat
- SLKI: Penanganan Efek Samping Obat
- SIKI: Pengelolaan Efek Samping Obat
Reaksi hipersensitivitas obat adalah respons berlebihan terhadap obat-obatan yang dikonsumsi, yang dapat menyebabkan gejala seperti ruam kulit, gatal-gatal, dan pembengkakan. Kondisi ini dapat terjadi akibat konsumsi Hydroxychloroquine sulfate dan Curbexvit.
2. Kerusakan Integritas Kulit
- SDKI: Kerusakan Integritas Kulit
- SLKI: Pemulihan Kulit
- SIKI: Perawatan Luka
Kerusakan integritas kulit merupakan kondisi di mana terjadi kerusakan pada lapisan epidermis dan dermis kulit, yang dapat menyebabkan munculnya lesi, erosi, dan gangguan pada fungsi kulit. Kondisi ini dapat terjadi sebagai akibat dari proses inflamasi dermal dan epidermal yang terjadi.
Evaluasi SOAP:
S (Subjektif):
- Pasien mengeluhkan adanya ruam, gatal-gatal, dan pembengkakan pada wajah, thorax, dan bibir.
- Pasien merasa nyeri dan tidak nyaman dengan kondisi kulitnya saat ini.
O (Objektif):
- Ditemukan lesi makula eritematous dan erosi pada wajah, thorax, dan bibir.
- Terdapat kerusakan pada lapisan epidermis dan mukosa bibir.
- Tanda-tanda inflamasi seperti kemerahan, pembengkakan, dan rasa terbakar.
A (Analisis):
- Pasien mengalami reaksi hipersensitivitas obat akibat konsumsi Hydroxychloroquine sulfate dan Curbexvit.
- Hal ini menyebabkan proses inflamasi pada lapisan dermal dan epidermal, sehingga terjadi kerusakan integritas kulit.
P (Perencanaan):
- Hentikan penggunaan obat-obatan yang diduga menyebabkan reaksi hipersensitivitas.
- Berikan terapi antihistamin dan kortikosteroid topikal untuk mengurangi reaksi inflamasi.
- Lakukan perawatan luka untuk memulihkan integritas kulit yang rusak.
- Edukasikan pasien mengenai pencegahan dan penanganan reaksi hipersensitivitas obat.
Saya harap penjelasan ini bermanfaat bagi Anda. Jangan ragu untuk menanyakan hal lain yang berkaitan dengan kondisi pasien. -
Article No. 13136 | 02 Mar 2025
Klinis : apa evaluasi SOAP nya berdasarkan diagnosis gangguan rasa nyaman dan kasus Perempuan usia 38 tahun didiagnosis dengan Stevens Johnson Syndrome. Pasien datang ke IGD RS Madani dengan keluhan wajah terasa seperti terbakar, keluhan rasa panas, dan perih keluhan sebelumnya sudah dirasakan sejak 7 tahun terakhir, keluhan disertai adanya rasa menebal di area bibir. Beberapa minggu terakhir pasien ada mengkonsumsi obat-obatan yaitu Hydroxychloroquine sulfate dan curbexvit, setelah 2 hari meminum obat tersebut pasien mulai merasakan keluhan wajah yang semakin terasa perih.Pasien sebelumnya pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya, riwayat alergi (-), riwayat keluarga tidak ada yang pernah mengalami keluhan yang serupa. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan Umum: baik, status gizi baik, kesadaran komposmentis. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan hasil pemeriksaan tekanan darah 160/100x/m, nadi 98x/m, suhu, 37,3oC, respirasi pasien yaitu 20x/menit. Pada status dermatologis didapatkan lesi makula eritematous di regio zygomatic, maxilla, mandibula, dan regio thorax, juga tampak lesi berupa erosi yang tersebar difuse di area tubercle of upper and lower lips.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan rasa nyaman: nyeri akut
- Definisi: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau dijelaskan dalam istilah seperti kerusakan tersebut.
- Penyebab: Efek samping penggunaan obat-obatan (Hydroxychloroquine sulfate dan Curbexvit)
- Data Subjektif: Pasien mengeluh wajah terasa seperti terbakar, rasa panas, dan perih sejak 7 tahun terakhir. Keluhan semakin dirasakan setelah 2 hari mengonsumsi obat-obatan.
- Data Objektif: Pada pemeriksaan fisik didapatkan lesi makula eritematous di regio zygomatic, maxilla, mandibula, dan regio thorax, serta erosi yang tersebar difus di area tubercle of upper and lower lips.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, atau dijelaskan dalam istilah seperti kerusakan tersebut.
- Karakteristik Utama: Laporan verbal nyeri, perilaku menghindari, perubahan ekspresi wajah, dan perubahan tanda-tanda vital.
- Faktor yang Berhubungan: Agen kimia, seperti efek samping obat-obatan.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Luaran yang Diharapkan: Pasien melaporkan nyeri berkurang, menunjukkan perilaku kooperatif, dan menunjukkan tanda-tanda vital dalam batas normal.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi: Manajemen nyeri, seperti pemberian analgesik, kompres dingin/hangat, distraksi, dan relaksasi.
Evaluasi SOAP:
S (Subjektif): Pasien melaporkan nyeri berkurang dan wajah tidak lagi terasa seperti terbakar.
O (Objektif): Lesi makula eritematous dan erosi di area wajah dan tubuh berkurang.
A (Analisis): Intervensi manajemen nyeri yang diberikan efektif dalam mengurangi nyeri pasien.
P (Perencanaan): Melanjutkan intervensi manajemen nyeri dan memantau perkembangan kondisi pasien. -
Article No. 13138 | 02 Mar 2025
Klinis : sedikit pusing || O: 09:07 | Kesadaran CM, CRT < 2 dtk, akral hangat. pEWS kuning BB 27 kg Kekuatan Otot 5555|5555 4444|4444 Terpasang: akses 24G Brakhialis Sinistra (22/02) TTV jam 22 HR: 62x/menit, S: 36.3 C, RR: 22x/menit, SpO2: 98% RA TTV jam 06 HR: 63x/menit, S: 36.5 C, RR: 22x/menit, SpO2: 98% RA Status cairan/24 jam Intake: 1540 ml (dengan iv) Output: 1680 ml (dengan iwl) Balance: -140 ml Diuresis: 1.62 ml/kgbb/jam Skor humpty dumpty > 12 (risiko jatuh tinggi)
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan informasi yang rinci dan terperinci mengenai diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah "Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif" (00025). Hal ini didasarkan pada gejala pusing yang dialami pasien, yang dapat mengindikasikan adanya risiko penurunan aliran darah ke otak. Selain itu, tanda-tanda vital menunjukkan tachycardia dan suhu tubuh yang sedikit meningkat, yang juga dapat berkontribusi pada risiko perfusi serebral tidak efektif.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Integritas Sirkulasi: Keadaan sirkulasi darah yang memadai (0408)
- Kriteria Hasil:
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
- Perfusi perifer adekuat
- Tidak ada tanda-tanda gangguan perfusi serebral
2. Stabilitas Neurologi: Keadaan sistem saraf yang stabil (0909)
- Kriteria Hasil:
- Kesadaran pasien tetap komposmentis
- Tidak ada tanda-tanda penurunan fungsi neurologis
- Tidak ada keluhan pusing atau gejala lain yang mengarah pada gangguan perfusi serebral
3. Keamanan: Terhindar dari Cedera (1912)
- Kriteria Hasil:
- Skor risiko jatuh rendah
- Tidak ada insiden jatuh selama perawatan
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Pemantauan Tanda-Tanda Vital (6720)
- Mengukur dan mencatat tanda-tanda vital secara teratur
- Mengidentifikasi perubahan tanda-tanda vital yang dapat mengindikasikan gangguan perfusi serebral
2. Manajemen Perfusi Serebral (6740)
- Mempertahankan posisi yang meningkatkan aliran darah ke otak (seperti kepala sedikit elevasi)
- Memantau dan mengevaluasi status neurologi pasien
- Menjaga hidrasi yang adekuat untuk mempertahankan volume darah
3. Pencegahan Jatuh (6486)
- Menilai faktor risiko jatuh dan mengimplementasikan intervensi yang sesuai
- Menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien
- Memberikan edukasi dan pendampingan kepada pasien dan keluarga terkait pencegahan jatuh
Penjelasan rinci:
Diagnosa keperawatan "Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif" didasarkan pada gejala pusing yang dialami pasien, yang dapat mengindikasikan adanya risiko penurunan aliran darah ke otak. Tanda-tanda vital pasien, seperti tachycardia dan suhu tubuh sedikit meningkat, juga dapat berkontribusi pada risiko ini.
Luaran yang diharapkan setelah asuhan keperawatan adalah tercapainya integritas sirkulasi yang adekuat, stabilitas neurologis, dan terhindarnya pasien dari cedera, khususnya risiko jatuh. Kriteria hasil yang diharapkan mencakup tanda-tanda vital dalam batas normal, perfusi perifer yang adekuat, tidak ada tanda-tanda gangguan perfusi serebral, serta skor risiko jatuh yang rendah.
Intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran meliputi pemantauan tanda-tanda vital secara teratur, manajemen perfusi serebral (seperti menjaga posisi yang meningkatkan aliran darah ke otak dan memantau status neurologi), serta pencegahan jatuh (melalui penilaian risiko, penyediaan lingkungan yang aman, dan edukasi bagi pasien dan keluarga).
Dengan implementasi intervensi keperawatan yang tepat, diharapkan pasien dapat mencapai luaran yang diinginkan, yaitu mempertahankan integritas sirkulasi yang baik, stabilitas neurologis, dan terhindar dari risiko cedera, khususnya jatuh. -
Article No. 13139 | 02 Mar 2025
Klinis : DS : - Keluarga mengatakan pasien sering buang air kecil (poliuria) sebelum kehilangan kesadaran. - Pasien mengalami rasa haus berlebihan (polidipsia) sebelum masuk IGD. DO : - Tekanan darah 90/60 mmHg (hipotensi). - Nadi 120 x/menit (takikardia), lemah. - Turgor kulit menurun. - Membran mukosa kering. - Kadar glukosa darah >600 mg/dL. - Kadar natrium dan kalium tidak seimbang (terjadi hipokalemia atau hipernatremia).
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan mengacu pada data subjektif dan objektif yang Anda berikan, maka diagnosa keperawatan yang sesuai adalah:
1. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
- Definisi: Asupan nutrisi yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- Tanda dan gejala: Poliuria, polidipsia, hipotensi, takikardia, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, hiperglikemia.
2. Risiko ketidakseimbangan cairan
- Definisi: Berisiko mengalami kekurangan atau kelebihan cairan, elektrolit, dan/atau asam-basa yang dapat mengganggu kesehatan.
- Tanda dan gejala: Hipotensi, takikardia, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, gangguan elektrolit (hipokalemia atau hipernatremia).
Berdasarkan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
1. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
- SDKI: Keadaan individu atau kelompok dengan asupan nutrisi yang tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- SLKI: Pemulihan status nutrisi sesuai kebutuhan tubuh.
- SIKI: Intervensi yang dilakukan untuk mengatasi masalah ketidakseimbangan nutrisi, seperti pemantauan asupan dan output cairan, pemberian nutrisi enteral atau parenteral, edukasi gizi, dan kolaborasi dengan tim terkait.
2. Risiko ketidakseimbangan cairan
- SDKI: Keadaan individu atau kelompok yang berisiko mengalami kekurangan atau kelebihan cairan, elektrolit, dan/atau asam-basa yang dapat mengganggu kesehatan.
- SLKI: Pemulihan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa.
- SIKI: Intervensi yang dilakukan untuk mencegah atau mengatasi ketidakseimbangan cairan, seperti pemantauan tanda vital, pemantauan intake dan output cairan, pemberian cairan intravena, dan kolaborasi dengan tim terkait.
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat harus menggunakan pendekatan yang komprehensif dengan melibatkan pasien dan keluarga, serta berkolaborasi dengan tim kesehatan lainnya untuk mencapai hasil yang optimal.