Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 15367 | 12 Apr 2025
Klinis : Seorang pria 28 tahun, datang ke Poliklinik Urologi dengan keluhan nyeri tumpul di skrotum kiri sejak enam bulan terakhir terutama saat berdiri lama atau beraktivitas berat (skala nyeri 4). Ia juga merasakan benjolan seperti "kantung cacing" di skrotum kiri dan merasa minder karena ukurannya tampak lebih besar. Pasien khawatir kondisinya memengaruhi kesuburan dan hubungan dengan istrinya, serta menghindari situasi di mana skrotumnya dapat terlihat. Pemeriksaan TTV TD 120/80 mmHg, nadi 80 x/menit, suhu 36,7°C, dan frekuensi napas 18 x/menit. Pemeriksaan USG skrotum menunjukkan pelebaran vena pleksus pampiniformis (>3 mm) dan analisis sperma mengonfirmasi oligoasthenoteratozoospermia.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang Anda paparkan, saya dapat memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia sebagai berikut:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri Akut berhubungan dengan pembesaran pleksus pampiniformis dan peradangan
Penjelasan Singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Nyeri Akut: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut.
- Penyebab: Pembesaran pleksus pampiniformis dan peradangan.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Tujuan Keperawatan: Pasien akan melaporkan penurunan nyeri.
- Kriteria Hasil: Pasien melaporkan nyeri berkurang, pasien dapat beraktivitas tanpa disertai nyeri.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi Keperawatan: Manajemen Nyeri, Terapi Relaksasi, Terapi Komplementer.
- Aktivitas Keperawatan: Mengkaji nyeri pasien, mengajarkan teknik relaksasi, melakukan terapi komplementer (contoh: kompres hangat).
2. Gangguan Citra Tubuh berhubungan dengan perubahan ukuran skrotum
Penjelasan Singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Gangguan Citra Tubuh: Persepsi negatif terhadap penampilan fisik atau fungsi tubuh yang menyebabkan ketidaknyamanan dan hambatan dalam interaksi sosial.
- Penyebab: Perubahan ukuran skrotum yang tampak lebih besar.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Tujuan Keperawatan: Pasien akan menunjukkan penerimaan terhadap citra tubuh.
- Kriteria Hasil: Pasien menerima perubahan citra tubuh, pasien berpartisipasi dalam aktivitas sosial.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi Keperawatan: Terapi Perilaku, Dukungan Emosional, Edukasi Kesehatan.
- Aktivitas Keperawatan: Membantu pasien mengidentifikasi persepsi dan perasaan tentang perubahan citra tubuh, memberikan dukungan emosional, memberikan edukasi tentang kondisi dan pengaruhnya terhadap fertilitas.
Dengan menggunakan pendekatan SDKI, SLKI, dan SIKI, perawat dapat memberikan intervensi yang komprehensif untuk mengatasi masalah yang dialami oleh pasien. -
Article No. 15368 | 12 Apr 2025
Klinis : klien mengatakan keluar flek dan mules, usia kehamilan 36 minggu, kontraksi 2x/10 menit durasi 15 detik gravida ke 3 persalinan ke 2 abortus tidak ada
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI:
Diagnosa keperawatan yang sesuai untuk kondisi klien adalah Risiko Perdarahan. Klien mengatakan keluar flek dan mules, serta usia kehamilan 36 minggu, kontraksi 2x/10 menit dengan durasi 15 detik, yang merupakan tanda-tanda awal terjadinya perdarahan. Selain itu, klien dengan gravida 3 dan persalinan 2 memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mengalami perdarahan.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Pengendalian Perdarahan: Klien dapat mempertahankan volume cairan tubuh yang adekuat dan tidak mengalami perdarahan selama atau setelah persalinan.
2. Stabilitas Hemodinamik: Tanda-tanda vital klien (tekanan darah, denyut nadi, respirasi, suhu) tetap stabil selama dan setelah persalinan.
3. Pengetahuan: Klien dan keluarga memahami penyebab, tanda-tanda, dan penatalaksanaan perdarahan selama kehamilan dan persalinan.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Pemantauan Tanda-Tanda Vital:
- Pantau tanda-tanda vital klien secara berkala (tekanan darah, denyut nadi, respirasi, suhu).
- Catat perubahan tanda-tanda vital dan laporkan kepada tenaga kesehatan.
2. Manajemen Perdarahan:
- Identifikasi penyebab perdarahan (plasenta previa, solusio plasenta, atonia uteri, dll).
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan untuk memberikan penatalaksanaan yang sesuai (misalnya pemberian oksitosin, kompresi uterus, penjahitan laserasi, dll).
- Pantau tanda-tanda perdarahan (perdarahan vagina, perdarahan pervaginam, dll) dan laporkan segera kepada tenaga kesehatan.
3. Edukasi Pasien dan Keluarga:
- Jelaskan penyebab, tanda-tanda, dan penatalaksanaan perdarahan kepada klien dan keluarga.
- Ajarkan klien dan keluarga cara mencegah dan mengatasi perdarahan, seperti memantau tanda-tanda perdarahan, melakukan mobilisasi dini, dan menghubungi tenaga kesehatan jika terjadi perdarahan.
- Dorong klien dan keluarga untuk aktif berpartisipasi dalam perawatan.
Dengan intervensi keperawatan yang tepat, diharapkan klien dapat mempertahankan volume cairan tubuh yang adekuat, memiliki stabilitas hemodinamik, serta klien dan keluarga memahami penyebab, tanda-tanda, dan penatalaksanaan perdarahan selama kehamilan dan persalinan. -
Article No. 15369 | 12 Apr 2025
Klinis : klien mengatakan keluar flek dan mules, usia kehamilan 36 minggu, kontraksi 2x/10 menit durasi 15 detik
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berikut adalah penjelasan yang rinci dan terperinci untuk kondisi yang Anda sampaikan:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
Diagnosa keperawatan yang sesuai untuk kondisi klien dengan keluar flek, mules, usia kehamilan 36 minggu, dan kontraksi 2x/10 menit durasi 15 detik adalah "Ancaman Persalinan Prematur" (SDKI, 2017). Diagnosa ini didasarkan pada gejala yang dialami klien, yaitu adanya kontraksi uterus yang teratur dan keluar flek yang mengindikasikan risiko terjadinya persalinan prematur.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Ancaman Persalinan Prematur Terkendali: Kehamilan dapat berlanjut hingga cukup bulan tanpa terjadinya persalinan prematur.
2. Nyeri Terkendali: Klien dapat mengelola nyeri/mules yang dirasakan selama kontraksi uterus.
3. Pengetahuan tentang Persalinan Prematur Meningkat: Klien dan keluarga memahami risiko, tanda-tanda, dan tindakan yang perlu dilakukan dalam menghadapi persalinan prematur.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Manajemen Ancaman Persalinan Prematur
a. Pantau tanda-tanda vital dan kontraksi uterus secara berkala.
b. Berikan obat-obatan tocolytic (bila diindikasikan) untuk menghambat kontraksi uterus.
c. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain (dokter, bidan) untuk memberikan terapi steroid antenatal.
d. Anjurkan istirahat dan aktivitas ringan untuk menjaga usia kehamilan.
e. Edukasi kepada klien dan keluarga tentang tanda-tanda persalinan prematur dan tindakan yang perlu dilakukan.
2. Manajemen Nyeri
a. Kaji intensitas, karakteristik, dan pola nyeri yang dirasakan klien.
b. Berikan intervensi non-farmakologis untuk mengurangi nyeri, seperti relaksasi, kompres hangat/dingin, dan teknik distraksi.
c. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pemberian analgesik (bila diindikasikan).
d. Ajarkan klien dan keluarga teknik-teknik manajemen nyeri yang dapat dilakukan.
3. Peningkatan Pengetahuan
a. Identifikasi tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang persalinan prematur.
b. Berikan edukasi tentang faktor risiko, tanda-tanda, dan komplikasi persalinan prematur.
c. Ajarkan klien dan keluarga tindakan yang perlu dilakukan jika terjadi tanda-tanda persalinan prematur.
d. Berikan kesempatan klien dan keluarga untuk bertanya dan mempraktikkan materi yang telah diberikan.
Dengan penerapan intervensi keperawatan yang komprehensif dan kolaborasi yang baik dengan tenaga kesehatan lain, diharapkan ancaman persalinan prematur dapat terkendali, nyeri dapat dikelola dengan baik, serta pengetahuan klien dan keluarga tentang persalinan prematur meningkat. Hal ini akan mendukung keberhasilan penanganan kondisi klien dan menjaga kelangsungan kehamilan hingga cukup bulan. -
Article No. 15370 | 12 Apr 2025
Klinis : klien mengatakan keluar flek dan mules,
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, mari saya berikan analisis yang rinci untuk kondisi klien yang anda berikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai:
Berdasarkan gejala yang dialami klien, yaitu keluar flek dan mules, maka diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Nyeri Akut (00132). Nyeri akut didefinisikan sebagai pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang dijelaskan dalam istilah seperti itu (International Association for the Study of Pain).
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
Setelah dilakukan asuhan keperawatan, diharapkan klien dapat mencapai beberapa luaran keperawatan, antara lain:
1. Tingkat Nyeri: Terkontrol (1605)
- Kriteria hasil: Klien melaporkan nyeri terkontrol, dengan skor nyeri maksimal 3 dari skala 0-10.
- Indikator: Klien dapat mengidentifikasi faktor penyebab nyeri, mendemonstrasikan teknik non-farmakologis untuk mengatasi nyeri, dan melaporkan penurunan intensitas nyeri.
2. Kenyamanan: Teratasi (1908)
- Kriteria hasil: Klien melaporkan peningkatan kenyamanan dan kepuasan terhadap pengelolaan nyeri.
- Indikator: Klien dapat beristirahat dengan baik, menunjukkan ekspresi wajah yang rileks, dan melaporkan penurunan tingkat distres.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
Untuk mencapai luaran keperawatan yang diharapkan, berikut intervensi yang dapat dilakukan:
1. Manajemen Nyeri (1400)
- Kaji karakteristik nyeri (lokasi, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas menggunakan skala nyeri)
- Identifikasi faktor-faktor yang memperberat atau memperingan nyeri
- Ajarkan teknik non-farmakologis untuk mengatasi nyeri, seperti relaksasi, kompres hangat/dingin, distraksi
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pemberian analgesik jika perlu
2. Manajemen Kenyamanan (6040)
- Kaji tingkat kenyamanan klien terkait nyeri
- Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
- Fasilitasi istirahat dan tidur yang cukup
- Berikan dukungan emosional dan psikologis pada klien
3. Edukasi Manajemen Nyeri (5240)
- Jelaskan penyebab dan patofisiologi nyeri pada klien
- Ajarkan klien cara mengidentifikasi dan melaporkan nyeri
- Beri edukasi tentang manfaat dan teknik penggunaan analgesik serta intervensi non-farmakologis
Dengan intervensi yang komprehensif dan berpusat pada klien, diharapkan klien dapat mengelola nyeri akutnya, meningkatkan kenyamanan, serta memiliki pengetahuan dan kemampuan untuk mengelola nyeri secara mandiri. Perawat berperan penting dalam memfasilitasi proses pemulihan klien melalui asuhan keperawatan yang holistik. -
Article No. 15371 | 12 Apr 2025
Klinis : klien mengatakan keluar flek dan mules, hamil usia 36 minggu tekanan darah klien 141/92
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan penjelasan rinci mengenai diagnosis keperawatan, luaran yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang diperlukan untuk kondisi klien yang Anda paparkan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
Berdasarkan kondisi klien yang mengeluhkan keluar flek dan mules, serta usia kehamilan 36 minggu dengan tekanan darah 141/92, diagnosis keperawatan yang sesuai adalah:
1. Risiko Preeklampsia
Diagnosis ini didasarkan pada tanda-tanda hipertensi yang dialami klien, yaitu tekanan darah 141/92, yang dapat menjadi indikasi awal preeklampsia. Preeklampsia merupakan kondisi yang dapat mengancam keselamatan ibu dan janin jika tidak ditangani dengan tepat.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan klien dapat:
1. Menunjukkan tanda-tanda vital yang stabil, dengan tekanan darah berada dalam batas normal (120/80 mmHg).
2. Melaporkan tidak adanya nyeri abdomen atau keluhan lain yang terkait dengan preeklampsia.
3. Memahami pentingnya pemantauan rutin tanda-tanda vital dan gejala preeklampsia.
4. Mampu melakukan manajemen diri yang efektif untuk mencegah komplikasi preeklampsia.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
Untuk mencapai luaran yang diharapkan, intervensi keperawatan yang dapat diberikan adalah:
1. Pemantauan Tanda-Tanda Vital
- Mengukur tekanan darah, nadi, suhu, dan respirasi secara teratur
- Memantau adanya perubahan tanda-tanda vital yang dapat mengindikasikan preeklampsia
2. Manajemen Hipertensi
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk memberikan terapi antihipertensi yang sesuai
- Mengajarkan teknik relaksasi dan manajemen stres untuk membantu menurunkan tekanan darah
3. Edukasi Kesehatan
- Menjelaskan kepada klien mengenai preeklampsia, termasuk penyebab, tanda-tanda, dan komplikasi yang dapat terjadi
- Mengajarkan klien untuk memantau tanda-tanda preeklampsia secara mandiri
- Memberikan informasi mengenai gaya hidup sehat selama kehamilan untuk mencegah preeklampsia
4. Pemantauan Kesejahteraan Janin
- Memantau pergerakan janin secara berkala
- Berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk melakukan pemeriksaan keadaan janin (USG, NST, dll.)
Dengan penerapan intervensi keperawatan yang komprehensif, diharapkan klien dapat mencapai luaran yang diharapkan dan terhindar dari komplikasi preeklampsia selama kehamilan. -
Article No. 15372 | 12 Apr 2025
Klinis : Seorang laki-laki, berusia 35 tahun, menikah dan mempunyai 2 orang anak, pernah kuliah S1 tapi gagal. Klien dibawa oleh istri ke RS Jiwa dengan alasan marah-marah, gelisah, mondar-mandir. Istri klien juga mengatakan klien sering bicara kasar dan tidak sopan, memukul istri jika kesal. Dari hasil observasi di rumah sakit, klien mudah tersinggung dan cepat marah, ingin menang sendiri, cenderung menyerang orang lain, ekspresi wajah tegang, pandangan tajam. Dari hasil wawancara dengan klien pada saat tenang, klien mengatakan bahwa ia kesal pada istri karena ia sering dihina,sering dibanding-bandingkan dengan suami orang lain, malu karena gagal kuliah, merasa tidak berguna. Klien juga mengatakan sudah 1 tahun ia di PHK dari tempatnya bekerja (sebelumnya klien bekerja sebagai pegawai di suatu perusahaan dan sekarang ia hanya sebagai driver ojek online). Menurut klien ia malu dengan kondisinya saat ini dan merasa tidak berguna.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosis dan prosedur medis yang sesuai adalah:
1. Kode ICD-10:
- Kode: F63.0
- Deskripsi: Gangguan kontrol impuls - Kemarahan patologis
Penjelasan:
Klien menunjukkan gejala-gejala yang sesuai dengan gangguan kontrol impuls, yaitu kemarahan yang berlebihan, memukul istri jika kesal, dan ekspresi wajah tegang serta pandangan tajam. Selain itu, klien juga mengalami perasaan malu dan merasa tidak berguna akibat dari kehilangan pekerjaan dan kegagalan dalam pendidikan. Oleh karena itu, kode ICD-10 yang sesuai adalah F63.0 untuk Gangguan kontrol impuls - Kemarahan patologis.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: Tidak ada kode ICD-9-CM prosedur yang spesifik, karena informasi yang diberikan tidak mencantumkan tindakan medis yang dilakukan.
Penjelasan:
Dari informasi yang diberikan, tidak disebutkan adanya tindakan medis atau prosedur yang dilakukan terhadap klien. Oleh karena itu, tidak ada kode ICD-9-CM prosedur yang dapat ditentukan untuk kasus ini. -
Article No. 15373 | 12 Apr 2025
Klinis : Seorang laki-laki, berusia 35 tahun, menikah dan mempunyai 2 orang anak, pernah kuliah S1 tapi gagal. Klien dibawa oleh istri ke RS Jiwa dengan alasan marah-marah, gelisah, mondar-mandir. Istri klien juga mengatakan klien sering bicara kasar dan tidak sopan, memukul istri jika kesal. Dari hasil observasi di rumah sakit, klien mudah tersinggung dan cepat marah, ingin menang sendiri, cenderung menyerang orang lain, ekspresi wajah tegang, pandangan tajam. Dari hasil wawancara dengan klien pada saat tenang, klien mengatakan bahwa ia kesal pada istri karena ia sering dihina,sering dibanding-bandingkan dengan suami orang lain, malu karena gagal kuliah, merasa tidak berguna. Klien juga mengatakan sudah 1 tahun ia di PHK dari tempatnya bekerja (sebelumnya klien bekerja sebagai pegawai di suatu perusahaan dan sekarang ia hanya sebagai driver ojek online). Menurut klien ia malu dengan kondisinya saat ini dan merasa tidak berguna.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosis dan tindakan medis yang sesuai adalah sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: F63.0
- Deskripsi: Gangguan kontrol impuls, yang meliputi perilaku agresif, impulsif, dan maladaptif yang terkait dengan stres, seperti yang ditunjukkan oleh gejala-gejala klien, yaitu marah-marah, gelisah, ingin menang sendiri, cenderung menyerang orang lain.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 94.31
- Deskripsi: Terapi psikologis individu, termasuk psikoterapi, konseling, dan rehabilitasi psikiatri. Tindakan ini dapat dilakukan untuk membantu klien mengatasi masalah emosional, perilaku, dan interpersonal yang mendasari kondisinya, seperti melalui terapi kognitif-perilaku atau terapi stres.
Penjelasan:
Berdasarkan gejala yang dirasakan oleh klien, yaitu marah-marah, gelisah, ingin menang sendiri, cenderung menyerang orang lain, serta rasa malu dan merasa tidak berguna akibat kondisi yang dialami, diagnosis yang sesuai adalah Gangguan kontrol impuls (F63.0) dalam ICD-10. Gangguan ini ditandai dengan adanya kesulitan dalam mengendalikan impuls atau dorongan yang dapat menyebabkan perilaku agresif, impulsif, dan maladaptif.
Selanjutnya, untuk tindakan medis yang dapat dilakukan adalah terapi psikologis individu (94.31 dalam ICD-9-CM), yang meliputi psikoterapi, konseling, dan rehabilitasi psikiatri. Tindakan ini bertujuan untuk membantu klien mengatasi masalah emosional, perilaku, dan interpersonal yang mendasari kondisinya, seperti melalui terapi kognitif-perilaku atau terapi stres. -
Article No. 15374 | 12 Apr 2025
Klinis : Seorang laki-laki, berusia 35 tahun, menikah dan mempunyai 2 orang anak, pernah kuliah S1 tapi gagal. Klien dibawa oleh istri ke RS Jiwa dengan alasan marah-marah, gelisah, mondar-mandir. Istri klien juga mengatakan klien sering bicara kasar dan tidak sopan, memukul istri jika kesal. Dari hasil observasi di rumah sakit, klien mudah tersinggung dan cepat marah, ingin menang sendiri, cenderung menyerang orang lain, ekspresi wajah tegang, pandangan tajam. Dari hasil wawancara dengan klien pada saat tenang, klien mengatakan bahwa ia kesal pada istri karena ia sering dihina,sering dibanding-bandingkan dengan suami orang lain, malu karena gagal kuliah, merasa tidak berguna. Klien juga mengatakan sudah 1 tahun ia di PHK dari tempatnya bekerja (sebelumnya klien bekerja sebagai pegawai di suatu perusahaan dan sekarang ia hanya sebagai driver ojek online). Menurut klien ia malu dengan kondisinya saat ini dan merasa tidak berguna.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kasus yang Anda deskripsikan, berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat standar SDKI-SLKI-SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Risiko perilaku kekerasan
Penjelasan:
- SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Situasi di mana individu menunjukkan niat, keinginan, atau tindakan untuk menyakiti diri sendiri, orang lain, atau lingkungan secara fisik, verbal, atau psikologis.
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Perilaku individu yang menunjukkan kontrol yang efektif atas kemarahan dan agresi.
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Tindakan keperawatan untuk mencegah, mengurangi, atau menghentikan perilaku yang membahayakan diri sendiri atau orang lain.
Penjelasan Singkat:
Klien menunjukkan tanda-tanda risiko perilaku kekerasan, seperti mudah tersinggung, cepat marah, ingin menang sendiri, dan cenderung menyerang orang lain. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah membantu klien untuk mengendalikan emosi dan agresi, meningkatkan kemampuan komunikasi yang efektif, serta mengajarkan strategi pengelolaan kemarahan yang sesuai. -
Article No. 15375 | 12 Apr 2025
Klinis : An. A dengan jenis kelamin perempuan berusia 5 bulan 4 hari datang ke IGD Rumah Sakit Pusat Angkatan Laut Dr. Ramelan Surabaya diantar kedua orang tuanya pada 22 Januari 2023 pukul 02.15 WIB dengan diagnosis medis diare akut. Ibu pasien mengeluhkan bahwa pasien mengalami diare dan demam. Diare konsistensi cair, sedikit berampas, dan berlendir berwarna kuning. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengalami diare dan badan panas kemudian diberikan bye bye fever. Pasien beragama Islam dan bahasa yang sering digunakan adalah babbling “mengoceh” sebagai caranya berkomunikasi. Pasien adalah putri pertama dari Tn. S usia 34 tahun dan Ny. F usia 27 tahun. Orang tua pasien beragama Islam, pekerjaan ayah wiraswasta dan pekerjaan ibu IRT. Pasien dipindahkan dari IGD ke ruang rawat inap 5 pada tanggal 22 Januari 2023 pukul 03.29. Pengkajian dilakukan pada tanggal 24 Januari 2023 pukul 07.30 WIB dengan anamnesa diperoleh dari ibu pasien (Ny. F). Saat dilakukan pengkajian Ny. F mengatakan An. A masih diare dengan tekstur cair sedikit ampas dan berlendir berwarna kuning. Ny. F mengatakan anaknya tidak pernah sakit tetapi hanya panas setelah disuntik imunisasi dan tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. An. A telah mendapatkan imunisasi Hepatitis B, BCG, Polio tetes, DPT, dan Polio suntik. Ny. F mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat alergi dan operasi. Ny. F memberikan An. A susu formula karena ASInya tidak keluar. Sebelum MRS An. A biasa minum susu formula 1 hari 4 kali dalam sehari 360 ml, tetapi setelah MRS anak hanya menghabiskan susu formula 90 ml dalam sehari. Ny. F mengatakan saat sakit pola tidur An. A berubah menjadi 3 jam saat tidur siang, 10 jam saat tidur malam, dengan durasi aktivitas sehari-hari 9 jam. Setelah MRS, An. A juga mengalami penurunan aktivitas tidak seaktif dan seceria ketika di rumah. Ny. F mengatakan dalam sehari An. A bisa 4 kali BAB dalam bentuk encer dan berlendir kurang lebih 100 cc. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan suhu tubuh pasien sebesar 38,2°C, SpO2 98%, frekuensi nadi 120x/menit, RR 30x/menit. Pada saat dilakukan pengkajian, An. A tampak lemas, lemah, dan masih mengalami diare. Saat di IGD, pasien mendapatkan pemeriksaan darah lengkap dan mendapatkan terapi pemasangan infus KN 3B 650 cc/24 jam dan diberi injeksi antrain 70 mg.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Assalamualaikum, Ibu. Berdasarkan kondisi pasien An. A yang dipaparkan, berikut diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang diperlukan:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Risiko Dehidrasi Berhubungan dengan Diare Akut
Definisi: Risiko berkurangnya cairan dan elektrolit dalam tubuh yang dapat mengancam kesehatan.
Tanda dan Gejala: Diare, muntah, kulit kering, bibir kering, timbunan lemak dan otot menurun.
2. Gangguan Pertukaran Gas Berhubungan dengan Demam
Definisi: Ketidakmampuan mempertahankan oksigenasi dan/atau eliminasi karbon dioksida yang memadai.
Tanda dan Gejala: Perubahan frekuensi napas, perubahan kedalaman napas, peningkatan suhu tubuh.
3. Intoleransi Aktivitas Berhubungan dengan Kelemahan Fisik
Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan.
Tanda dan Gejala: Kelelahan, penurunan kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Risiko Dehidrasi Berhubungan dengan Diare Akut
- Pasien tidak mengalami dehidrasi
- Pasien dapat mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
- Pasien tidak mengalami komplikasi akibat dehidrasi
2. Gangguan Pertukaran Gas Berhubungan dengan Demam
- Pasien dapat mempertahankan status oksigenasi yang adekuat
- Pasien dapat mempertahankan frekuensi napas dalam batas normal
- Pasien dapat mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal
3. Intoleransi Aktivitas Berhubungan dengan Kelemahan Fisik
- Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuan
- Pasien tidak mengalami kelelahan berlebih saat melakukan aktivitas
- Pasien dapat mempertahankan tingkat energi yang adekuat
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Risiko Dehidrasi Berhubungan dengan Diare Akut
- Lakukan pemantauan tanda-tanda vital secara berkala
- Kaji keseimbangan cairan dan elektrolit pasien
- Berikan terapi rehidrasi intravena sesuai indikasi
- Pantau intake dan output cairan pasien
- Berikan edukasi kepada keluarga tentang pencegahan dehidrasi
2. Gangguan Pertukaran Gas Berhubungan dengan Demam
- Pantau tanda-tanda vital pasien secara berkala
- Lakukan observasi respirasi pasien
- Berikan oksigen sesuai indikasi
- Pertahankan suhu tubuh pasien dalam batas normal
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi antipiretik
3. Intoleransi Aktivitas Berhubungan dengan Kelemahan Fisik
- Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
- Anjurkan pasien untuk beristirahat cukup
- Motivasi pasien untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuan
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi nutrisi
- Berikan edukasi kepada keluarga tentang manajemen aktivitas pasien
Semoga penjelasan ini bermanfaat. Jangan ragu untuk menanyakan hal lain. Wassalamualaikum. -
Article No. 15376 | 12 Apr 2025
Klinis : An. A dengan jenis kelamin perempuan berusia 5 bulan 4 hari datang ke IGD Rumah Sakit Pusat Angkatan Laut Dr. Ramelan Surabaya diantar kedua orang tuanya pada 22 Januari 2023 pukul 02.15 WIB dengan diagnosis medis diare akut. Ibu pasien mengeluhkan bahwa pasien mengalami diare dan demam. Diare konsistensi cair, sedikit berampas, dan berlendir berwarna kuning. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengalami diare dan badan panas kemudian diberikan bye bye fever. Pasien beragama Islam dan bahasa yang sering digunakan adalah babbling “mengoceh” sebagai caranya berkomunikasi. Pasien adalah putri pertama dari Tn. S usia 34 tahun dan Ny. F usia 27 tahun. Orang tua pasien beragama Islam, pekerjaan ayah wiraswasta dan pekerjaan ibu IRT. Pasien dipindahkan dari IGD ke ruang rawat inap 5 pada tanggal 22 Januari 2023 pukul 03.29. Pengkajian dilakukan pada tanggal 24 Januari 2023 pukul 07.30 WIB dengan anamnesa diperoleh dari ibu pasien (Ny. F). Saat dilakukan pengkajian Ny. F mengatakan An. A masih diare dengan tekstur cair sedikit ampas dan berlendir berwarna kuning. Ny. F mengatakan anaknya tidak pernah sakit tetapi hanya panas setelah disuntik imunisasi dan tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. An. A telah mendapatkan imunisasi Hepatitis B, BCG, Polio tetes, DPT, dan Polio suntik. Ny. F mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat alergi dan operasi. Ny. F memberikan An. A susu formula karena ASInya tidak keluar. Sebelum MRS An. A biasa minum susu formula 1 hari 4 kali dalam sehari 360 ml, tetapi setelah MRS anak hanya menghabiskan susu formula 90 ml dalam sehari. Ny. F mengatakan saat sakit pola tidur An. A berubah menjadi 3 jam saat tidur siang, 10 jam saat tidur malam, dengan durasi aktivitas sehari-hari 9 jam. Setelah MRS, An. A juga mengalami penurunan aktivitas tidak seaktif dan seceria ketika di rumah. Ny. F mengatakan dalam sehari An. A bisa 4 kali BAB dalam bentuk encer dan berlendir kurang lebih 100 cc. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan suhu tubuh pasien sebesar 38,2°C, SpO2 98%, frekuensi nadi 120x/menit, RR 30x/menit. Pada saat dilakukan pengkajian, An. A tampak lemas, lemah, dan masih mengalami diare. Saat di IGD, pasien mendapatkan pemeriksaan darah lengkap dan mendapatkan terapi pemasangan infus KN 3B 650 cc/24 jam dan diberi injeksi antrain 70 mg.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis:
1. Kode ICD-10:
- Kode: A09
- Deskripsi: Diare dan gastroenteritis akut infeksi asal yang tidak ditentukan
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 99.21
- Deskripsi: Pemberian cairan intravena
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 A09 (Diare dan gastroenteritis akut infeksi asal yang tidak ditentukan) telah sesuai dengan diagnosis medis yang diberikan, yaitu diare akut pada pasien anak perempuan berusia 5 bulan 4 hari.
2. Kode ICD-9-CM 99.21 (Pemberian cairan intravena) sesuai dengan tindakan medis yang dilakukan di IGD, yaitu pemasangan infus KN 3B 650 cc/24 jam.
Berdasarkan informasi lain yang diberikan, pasien juga mendapatkan injeksi antrain 70 mg, namun tidak didapatkan kode ICD-9-CM yang sesuai dengan pemberian obat injeksi tersebut. Kode ICD-9-CM lebih fokus pada tindakan/prosedur medis, bukan pada pemberian obat-obatan.