Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 24489 | 16 Mar 2026
Klinis : Pasien Terpilih Sri Wahyuni P614672 | 55 th | Laki-laki | ICU Status 🟢 Stabil TD 121/79 HR 84 x/m Suhu 36.7°C RR 16 x/m SpO2 98% 📋 Pengkajian Pengkajian Keperawatan Keluhan Utama Nyeri dada sebelah kiri menjalar ke lengan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0006
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah seperti cedera (Asosiasi Internasional untuk Studi Nyeri); timbulnya mendadak atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diperkirakan dan durasi kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: L.08015
Deskripsi : Kontrol Nyeri: Tindakan untuk mengontrol nyeri. Tujuan: Nyeri terkontrol dengan kriteria hasil: 1) Pasien melaporkan nyeri dapat terkontrol. 2) Ekspresi wajah/tubuh rileks. 3) Tanda-tanda vital dalam rentang yang diharapkan. 4) Dapat beristirahat, tidur, dan beraktivitas dengan tepat.
Kode SIKI: I.08079
Deskripsi : Manajemen Nyeri: Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk meringankan atau mengurangi persepsi nyeri hingga tingkat kenyamanan yang dapat diterima pasien. Intervensi ini meliputi serangkaian tindakan komprehensif dimulai dari pengkajian yang akurat. Pertama, lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif dengan menggunakan metode PQRST (Provocation/Palliation, Quality, Region/Radiation, Severity, Time) atau skala nyeri yang valid (misal, Numeric Rating Scale 0-10). Kaji lokasi, penyebaran (seperti ke lengan), karakteristik, intensitas, faktor yang memperberat dan meringankan, serta durasi nyeri. Amati respons nonverbal seperti ekspresi wajah, postur tubuh, dan perilaku gelisah. Pantau tanda-tanda vital (TD, HR, RR) sebagai indikator fisiologis respons terhadap nyeri, meskipun pada kondisi stabil seperti pasien, nyeri masih dapat ada tanpa perubahan signifikan pada tanda vital. Kedua, berikan penjelasan kepada pasien tentang penyebab nyeri dan rencana penatalaksanaannya untuk mengurangi kecemasan. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesik sesuai resep (seperti nitrogliserin, morfin, atau analgesik lainnya yang sesuai dengan dugaan diagnosis iskemik jantung), dengan memantau efektivitas dan efek sampingnya. Lakukan intervensi non-farmakologis seperti teknik relaksasi napas dalam, distraksi, atau penciptaan lingkungan yang tenang. Posisikan pasien dengan nyaman, biasanya posisi semi-Fowler dapat mengurangi beban jantung dan ketegangan dada. Keempat, evaluasi respons pasien terhadap intervensi yang diberikan dengan menilai kembali skala nyeri, kenyamanan, dan tanda vital secara berkala. Edukasi pasien untuk segera melaporkan jika nyeri muncul kembali atau berubah karakter. Dokumentasikan semua temuan, intervensi, dan evaluasi secara lengkap. Pendekatan holistik ini memastikan penanganan nyeri akut yang cepat dan efektif, mencegah komplikasi seperti syok atau perluasan infark, serta meningkatkan kenyamanan dan kooperasi pasien dalam perawatan.
Kondisi: Intoleransi Aktivitas
Kode SDKI: D.0091
Deskripsi Singkat: Ketidakcukupan energi fisiologis atau psikologis untuk bertahan atau menyelesaikan aktivitas sehari-hari yang diperlukan atau yang diinginkan.
Kode SLKI: L.09001
Deskripsi : Toleransi Aktivitas: Kemampuan untuk melakukan aktivitas yang diperlukan atau diinginkan. Tujuan: Toleransi aktivitas meningkat dengan kriteria hasil: 1) Pasien melaporkan peningkatan toleransi dalam melakukan aktivitas. 2) Tanda vital dalam rentang yang diharapkan selama dan setelah aktivitas. 3) Tidak mengalami dyspnea, kelemahan, atau kelelahan yang berlebihan selama dan setelah aktivitas.
Kode SIKI: I.09012
Deskripsi : Manajemen Energi: Tindakan keperawatan untuk menyeimbangkan suplai dan konsumsi oksigen dalam tubuh untuk aktivitas yang dibutuhkan. Intervensi ini sangat relevan mengingat pasien dengan nyeri dada diduga iskemik memiliki ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen miokard. Tindakan dimulai dengan pengkajian tingkat toleransi aktivitas saat ini, dengan memantau tanda vital (TD, HR, RR, SpO2) sebelum, selama, dan setelah aktivitas ringan sekalipun. Kaji adanya gejala intoleransi seperti nyeri dada, dyspnea, kelelahan berlebihan, pucat, diaforesis, atau perubahan tanda vital yang signifikan (peningkatan HR >20 denyut dari baseline, penurunan TD, aritmia). Rencanakan dan atur jadwal aktivitas dengan periode istirahat yang cukup. Bantu pasien dalam aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan, namun dorong partisipasi bertahap untuk mencegah deconditioning. Ajarkan teknik penghematan energi, seperti duduk saat melakukan aktivitas, memecah tugas menjadi bagian-bagian kecil, dan menghindari aktivitas yang menahan napas (manuver Valsalva). Kolaborasi dengan tim medis dalam mengatur terapi oksigen jika diperlukan untuk mempertahankan saturasi optimal >95%. Lakukan edukasi pada pasien tentang pentingnya membatasi aktivitas pada fase akut untuk mengurangi beban kerja jantung dan mencegah perluasan iskemia. Anjurkan untuk segera berhenti beraktivitas dan melaporkan jika muncul nyeri dada, sesak napas, atau pusing. Tingkatkan aktivitas secara bertahap sesuai dengan protokol rehabilitasi jantung fase awal di ICU. Lingkungan diatur untuk meminimalkan stres dan gangguan, memastikan istirahat yang cukup. Dokumentasi yang cermat terhadap respons pasien terhadap aktivitas menjadi panduan untuk kemajuan rencana aktivitas selanjutnya. Tujuan akhirnya adalah meningkatkan kapasitas fungsional secara aman tanpa memicu iskemia kembali.
Kondisi: Ansietas
Kode SDKI: D.0012
Deskripsi Singkat: Perasaan tidak nyaman yang samar-samar atau takut disertai respons otonom (sumber seringkali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan khawatir karena antisipasi bahaya. Merupakan sinyal peringatan akan ancaman yang akan datang, memungkinkan individu untuk mengambil tindakan untuk menghadapi ancaman.
Kode SLKI: L.14008
Deskripsi : Kontrol Ansietas: Tindakan untuk mengendalikan perasaan gugup, khawatir, gelisah, atau takut yang berlebihan. Tujuan: Ansietas terkontrol dengan kriteria hasil: 1) Pasien melaporkan ansietas berkurang. 2) Menunjukkan perilaku yang sesuai. 3) Tanda vital dalam rentang yang diharapkan. 4) Ekspresi wajah/tubuh rileks.
Kode SIKI: I.14031
Deskripsi : Pengurangan Ansietas: Tindakan keperawatan untuk mengurangi perasaan gelisah, khawatir, dan ketakutan yang dialami oleh pasien terkait dengan ancaman yang aktual atau yang akan datang. Pada pasien di ICU dengan nyeri dada akut, ansietas sering muncul karena ketakutan akan kematian, ketidakpastian diagnosis, lingkungan ICU yang asing, dan perpisahan dari keluarga. Intervensi diawali dengan pengkajian tingkat ansietas (ringan, sedang, berat, panik) melalui wawancara dan observasi perilaku (gelisah, ketegangan wajah, waspada berlebihan). Bangun hubungan saling percaya dengan pendekatan yang tenang, empatik, dan informatif. Berikan informasi yang jujur, jelas, dan sesuai tentang kondisi, prosedur, dan suara-suara alat di ICU. Jelaskan setiap tindakan sebelum melakukannya. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan dan kekhawatirannya. Gunakan teknik komunikasi terapeutik seperti mendengarkan aktif dan validasi emosi. Ajarkan teknik relaksasi sederhana seperti napas dalam dan perlahan, relaksasi otot progresif, atau imajinasi terbimbing jika memungkinkan. Fasilitasi kunjungan keluarga dengan pengaturan waktu yang tepat untuk memberikan dukungan emosional. Kolaborasi dengan tim medis jika ansietas sangat berat dan memerlukan terapi farmakologis. Kurangi stimulasi lingkungan yang tidak perlu seperti suara alarm yang keras (atur volume jika memungkinkan) dan cahaya berlebihan. Bantu pasien untuk mengidentifikasi coping mechanism yang biasa digunakan dan positif. Evaluasi efektivitas intervensi dengan menanyakan kembali tingkat kekhawatiran pasien dan mengamati perubahan perilaku serta tanda vital. Ansietas yang terkontrol dapat menurunkan aktivasi sistem saraf simpatis, sehingga mengurangi beban kerja jantung dan konsumsi oksigen miokard, yang sangat penting dalam kondisi iskemik akut.
-
Article No. 24490 | 16 Mar 2026
Klinis : Ketidakseimbangan nutrisi b.d nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh d.d nafsu makan menurun dan rasa mual/tidak nyaman setelah makan.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Kode ICD-10: E46
Deskripsi Singkat : Kode E46 dalam ICD-10 mengklasifikasikan kondisi "Malnutrisi protein-energi yang tidak tergolongkan". Kondisi ini menggambarkan keadaan diberapa asupan nutrisi, khususnya energi dan protein, tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme dan fisiologis tubuh, sehingga dapat menyebabkan defisit berat badan, penurunan massa otot, kelelahan, dan gangguan fungsi sistem imun. Dalam konteks deskripsi kasus, kondisi ini "berhubungan dengan" (b.d.) nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dan "dimanifestasikan oleh" (d.d.) gejala penurunan nafsu makan serta rasa mual atau tidak nyaman setelah makan. Gejala-gejala tersebut merupakan faktor penyebab dan penanda klinis yang memperparah atau mempertahankan keadaan malnutrisi. Kode E46 digunakan ketika bentuk malnutrisi spesifik seperti marasmus atau kwashiorkor tidak terdiagnosis, tetapi defisit nutrisi secara umum jelas ada dan berdampak pada status kesehatan. Penegakan diagnosis ini memerlukan penilaian klinis menyeluruh termasuk riwayat diet, pemeriksaan fisik, dan pengukuran antropometri untuk menyingkirkan penyebab lain seperti penyakit kronis atau gangguan penyerapan.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 24491 | 16 Mar 2026
Klinis : Rasa kesemutan di ujung jari tangan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Rasa kesemutan di ujung jari tangan
Kode SDKI: 00038
Deskripsi Singkat: Gangguan Sensori Persepsi
Kode SLKI: 1409
Deskripsi : Status Neuro-Sensori: Sensasi Perifer. Pasien menunjukkan atau melaporkan sensasi perifer (seperti sentuhan, suhu, nyeri, getaran, posisi) yang adekuat dan sesuai. Intervensi keperawatan diarahkan untuk mempertahankan atau meningkatkan integritas sensori perifer, mengidentifikasi faktor risiko, dan mencegah cedera lebih lanjut. Penjelasan mendalam: Rasa kesemutan (parestesia) di ujung jari tangan merupakan manifestasi dari gangguan pada sistem saraf perifer, yang dapat mengindikasikan adanya masalah pada transmisi atau interpretasi sensasi. Diagnosa "Gangguan Sensori Persepsi" dipilih karena gejala tersebut mencerminkan perubahan dalam penerimaan, transmisi, atau integrasi stimulus sensorik. Penyebabnya sangat beragam, mulai dari kompresi saraf (seperti pada Carpal Tunnel Syndrome atau sindrom outlet toraks), defisiensi vitamin (terutama B1, B6, B12, dan E), kondisi sistemik (diabetes melitus dengan neuropati perifer, hipotiroidisme), gangguan sirkulasi (penyakit Raynaud, aterosklerosis), hingga efek samping obat, paparan toksin, atau kondisi lain seperti multiple sclerosis. Perawat perlu melakukan pengkajian menyeluruh yang mencakup riwayat kesehatan (onset, durasi, pola, faktor yang memperberat atau meringankan), pemeriksaan neurologis fokus (uji sensorik sentuhan ringan, suhu, nyeri, getaran, dan posisi sendi di ekstremitas atas), serta pemeriksaan tanda-tanda kompresi atau iskemia (kekuatan otot, warna kulit, suhu, denyut nadi kapiler). Tujuan utama SLKI ini adalah memastikan sensasi perifer yang adekuat, yang berarti mengurangi atau menghilangkan keluhan kesemutan, mencegah cedera akibat hilangnya sensasi protektif (seperti luka bakar atau trauma), dan meningkatkan kualitas hidup pasien. Intervensi mencakup edukasi tentang penyebab potensial, teknik modifikasi aktivitas untuk mengurangi kompresi (ergonomi kerja, penggunaan splint), manajemen kondisi medis yang mendasari, serta latihan untuk meningkatkan sirkulasi. Evaluasi dilakukan dengan memantau laporan subjektif pasien tentang frekuensi dan intensitas kesemutan, serta hasil pemeriksaan neurologis serial.
Kode SIKI: 3220
Deskripsi : Manajemen Neurovaskular: Ekstremitas. Tindakan untuk mengoptimalkan aliran darah dan fungsi saraf pada ekstremitas. Penjelasan mendalam: Intervensi ini secara langsung menangani masalah yang mendasari gejala kesemutan di ujung jari, yang sering kali berkaitan dengan kompromi neurovaskular (gangguan suplai darah dan saraf). Tindakan keperawatan dimulai dengan pengkajian komprehensif status neurovaskular ekstremitas atas, meliputi: pemeriksaan warna, suhu, pengisian kapiler, denyut nadi (radialis dan ulnaris), edema, serta fungsi sensorik dan motorik secara detail. Perawat akan memposisikan ekstremitas untuk meningkatkan aliran darah dan mengurangi tekanan pada struktur neurovaskular, misalnya dengan menghindari fleksi pergelangan tangan yang berkepanjangan atau posisi yang menekan ketiak. Edukasi pasien menjadi komponen kritis, meliputi: pentingnya menghindari gerakan repetitif yang memberatkan, teknik peregangan dan istirahat selama aktivitas, penggunaan alat bantu ergonomis, serta perlindungan ekstremitas dari suhu ekstrem (dingin dapat memicu vasokonstriksi dan memperburuk gejala). Perawat juga mengajarkan pasien untuk memantau tanda-tanda bahaya seperti peningkatan kesemutan, mati rasa, kelemahan, perubahan warna menjadi pucat atau kebiruan, dan nyeri yang memberat, yang memerlukan konsultasi medis segera. Jika terkait dengan kondisi seperti diabetes, intervensi mencakup edukasi manajemen glikemik yang ketat untuk mencegah progresi neuropati. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain sangat diperlukan, seperti dengan dokter untuk evaluasi medik dan terapi farmakologi (analgesik, neurotropik), dengan ahli terapi fisik untuk latihan dan modalitas terapi, atau dengan ahli okupasi untuk modifikasi aktivitas. Intervensi juga dapat mencakup teknik stimulasi sirkulasi seperti latihan gerak jari dan pergelangan tangan yang aman, serta kompres hangat (jika tidak ada kontraindikasi) untuk meningkatkan aliran darah. Dokumentasi yang akurat dan serial terhadap temuan neurovaskular sangat penting untuk mengevaluasi efektivitas intervensi dan perkembangan kondisi pasien. Tujuan akhir adalah memulihkan atau mempertahankan integritas neurovaskular, mengurangi gejala kesemutan, dan mencegah komplikasi jangka panjang seperti kerusakan saraf permanen atau ulserasi.
-
Article No. 24492 | 16 Mar 2026
Klinis : Leher terasa kaku
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Leher terasa kaku
Kode SDKI: D.0016
Deskripsi Singkat: Nyeri Akut
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : Nyeri dikendalikan. Ditandai dengan: 1) Melaporkan nyeri terkontrol, 2) Menunjukkan perilaku nyeri terkontrol (misalnya: ekspresi wajah rileks, posisi tubuh nyaman, dapat beristirahat), 3) Tanda-tanda vital dalam rentang normal, 4) Menunjukkan kemampuan menggunakan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi nyeri.
Kode SIKI: I.08079
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Tindakan: 1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, faktor presipitasi). 2) Observasi tanda-tanda nonverbal dari ketidaknyamanan (perubahan tanda vital, ekspresi wajah, perilaku gelisah, postur tubuh). 3) Lakukan dan dokumentasikan skala nyeri. 4) Berikan analgetik sesuai program terapeutik. 5) Evaluasi efektivitas dan efek samping analgetik. 6) Ajarkan teknik nonfarmakologis (relaksasi napas dalam, distraksi, imajinasi terbimbing). 7) Bantu posisi yang nyaman dan dukungan pada area yang nyeri. 8) Lakukan kompres hangat atau dingin sesuai indikasi. 9) Kurangi rangsangan yang dapat meningkatkan persepsi nyeri (cahaya, suara). 10) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain sesuai kebutuhan.
Kode SDKI: D.0095
Deskripsi Singkat: Risiko Cedera
Kode SLKI: L.14001
Deskripsi : Cedera tidak terjadi. Ditandai dengan: 1) Mempertahankan keamanan lingkungan, 2) Mendemonstrasikan perilaku untuk mencegah cedera, 3) Tidak ada tanda-tanda cedera fisik.
Kode SIKI: I.14048
Deskripsi : Pencegahan Cedera. Tindakan: 1) Identifikasi faktor risiko cedera pada pasien (nyeri leher, keterbatasan gerak, pusing). 2) Lakukan penilaian risiko jatuh. 3) Pertahankan lingkungan yang aman (pencahayaan cukup, lantai tidak licin, barang-barang tertata rapi). 4) Anjurkan pasien untuk meminta bantuan saat akan beraktivitas jika merasa pusing atau nyeri hebat. 5) Ajarkan teknik menggerakkan tubuh yang aman untuk mengurangi regangan pada leher (misal: menggerakkan seluruh tubuh saat menoleh). 6) Anjurkan penggunaan alas kaki yang aman. 7) Tempatkan bel atau alat komunikasi dalam jangkauan. 8) Evaluasi efek samping obat yang dapat meningkatkan risiko jatuh. 9) Berikan penyuluhan pada keluarga tentang pencegahan cedera. 10) Kolaborasi dalam pemberian alat bantu jika diperlukan.
Kode SDKI: D.0107
Deskripsi Singkat: Ansietas
Kode SLKI: L.10001
Deskripsi : Ansietas teratasi. Ditandai dengan: 1) Melaporkan perasaan cemas berkurang, 2) Ekspresi wajah dan bahasa tubuh rileks, 3) Tanda-tanda vital dalam rentang normal, 4) Dapat beristirahat dengan cukup, 5) Mengungkapkan pemahaman tentang kondisinya.
Kode SIKI: I.10031
Deskripsi : Pengurangan Ansietas. Tindakan: 1) Kaji tingkat ansietas pasien (ringan, sedang, berat, panik) dan faktor penyebab (kekhawatiran terhadap diagnosis, ketidaknyamanan). 2) Dengarkan dengan penuh perhatian ungkapan perasaan pasien. 3) Berikan informasi yang akurat dan jelas tentang penyebab kaku leher dan rencana perawatan. 4) Ajarkan teknik relaksasi sederhana (napas dalam). 5) Bantu pasien mengidentifikasi mekanisme koping yang biasa digunakan. 6) Kurangi stimulasi berlebihan dari lingkungan. 7) Temani pasien untuk meningkatkan rasa aman. 8) Libatkan keluarga dalam memberikan dukungan emosional. 9) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain jika ansietas sangat berat. 10) Evaluasi respons pasien terhadap intervensi yang diberikan.
-
Article No. 24493 | 16 Mar 2026
Klinis : nyeri mc burney, mual, muntah, panas,
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut pada Abdomen (Diduga Apendisitis Akut)
Kode SDKI: D.0006
Deskripsi Singkat: Nyeri Akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, yang terjadi atau berlangsung kurang dari 3 bulan. Pada kondisi pasien dengan nyeri titik McBurney, mual, muntah, dan demam, nyeri akut terutama terkait dengan proses inflamasi pada apendiks (usus buntu). Inflamasi dan distensi dari apendiks yang meradang merangsang serabut saraf nyeri. Mual dan muntah merupakan respons autonom terhadap iritasi peritoneal dan nyeri hebat, sementara demam menandakan respon sistemik terhadap infeksi. Nyeri bersifat tumpul awal di daerah umbilikus kemudian terlokalisasi tajam di kuadran kanan bawah (titik McBurney) akibat peradangan yang melibatkan peritoneum parietal. Diagnosa ini menekankan pada pengalaman subjektif pasien yang memerlukan intervensi segera untuk mengurangi penderitaan dan mencegah komplikasi seperti perforasi.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : SLKI L.08001 adalah "Tingkat nyeri terkontrol". Tujuan utama dari intervensi keperawatan dalam konteks ini adalah untuk mencapai pengendalian nyeri yang adekuat pada pasien. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: pasien melaporkan penurunan skala intensitas nyeri (misalnya dari skala 8/10 menjadi ≤3/10), mampu menunjukkan teknik non-farmakologis yang digunakan untuk mengatasi nyeri, tanda-tanda vital (seperti nadi dan tekanan darah) kembali dalam rentang normal pasien, serta perilaku nonverbal (ekspresi wajah, postur tubuh, gelisah) menunjukkan pengurangan distress. Pengendalian nyeri bukan hanya menghilangkan sensasi nyeri sepenuhnya, tetapi menguranginya ke tingkat yang dapat ditoleransi sehingga pasien dapat beristirahat, berpartisipasi dalam pemeriksaan, dan mencegah komplikasi immobilitas. Kontrol nyeri juga berdampak pada penurunan respons mual dan muntah yang dipicu oleh nyeri hebat.
Kode SIKI: I.08041
Deskripsi : SIKI I.08041 adalah "Manajemen Nyeri". Intervensi ini mencakup serangkaian tindakan komprehensif yang dilakukan perawat. Pertama, Pengkajian menyeluruh: menilai karakteristik nyeri (PQRST: Provokasi, Quality, Region, Severity, Time) setiap jam, menggunakan skala nyeri yang valid, dan mengobservasi tanda nonverbal. Kedua, Intervensi farmakologis: kolaborasi pemberian analgesik sesuai resep (seperti injeksi analgesik non-opioid atau opioid dengan monitoring efek samping), dan evaluasi efektivitas serta efek sampingnya. Ketiga, Intervensi non-farmakologis: menerapkan kompres dingin pada abdomen jika tidak kontraindikasi, membantu posisi nyaman (kaki ditekuk), teknik distraksi, dan lingkungan yang tenang. Keempat, Edukasi: menjelaskan penyebab nyeri, pentingnya melaporkan nyeri, dan apa yang diharapkan sebelum dan setelah intervensi bedah. Kelima, Monitoring dan kolaborasi: memantau tanda-tanda perforasi (nyeri menyebar, distensi abdomen, demam tinggi), menjaga puasa untuk persiapan operasi, dan berkolaborasi dengan tim medis untuk penatalaksanaan definitif. Semua tindakan didokumentasikan secara lengkap untuk evaluasi berkelanjutan.
-
Article No. 24494 | 16 Mar 2026
Klinis : pasien kurang merasa nyaman dan aman selama penyakit nya
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Ansietas
Kode SDKI: D.0005
Deskripsi Singkat: Ansietas adalah perasaan tidak nyaman atau ketakutan yang samar-samar disertai respons otonom (sumbernya seringkali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan khawatir karena antisipasi bahaya. Ini adalah sinyal peringatan akan adanya ancaman yang akan datang, memungkinkan individu untuk mengambil tindakan untuk mengatasinya.
Kode SLKI: L.07001
Deskripsi : SLKI L.07001: Kontrol Ansietas. Deskripsi: Tindakan keperawatan untuk meminimalkan atau mengurangi perasaan gelisah, khawatir, ketakutan, atau ancaman yang dialami oleh individu/keluarga terkait dengan antisipasi bahaya. Intervensi ini berfokus pada penciptaan lingkungan yang terapeutik, pemberian dukungan emosional, dan pemberdayaan pasien untuk mengelola perasaannya. Perawat akan melakukan pendekatan yang tenang dan meyakinkan, mendengarkan dengan penuh perhatian, memberikan informasi yang akurat dan jujur tentang kondisi penyakit dan rencana perawatan untuk mengurangi ketidakpastian yang menjadi sumber kecemasan. Perawat juga akan mengajarkan teknik relaksasi sederhana seperti napas dalam atau distraksi, serta mengidentifikasi dan memobilisasi sistem pendukung sosial pasien (keluarga, teman). Tujuan akhirnya adalah agar pasien dapat menunjukkan penurunan tanda-tanda fisiologis dan psikologis ansietas, serta melaporkan perasaan lebih tenang dan memiliki kendali atas situasinya.
Kode SIKI: I.07001
Deskripsi : SIKI I.07001: Monitor tingkat ansietas. Deskripsi: Tindakan keperawatan yang sistematis dan berkelanjutan untuk mengobservasi, mengenali, dan mendokumentasikan intensitas serta manifestasi dari perasaan ansietas yang dialami pasien. Ini adalah langkah kritis yang mendasari intervensi lebih lanjut. Perawat akan mengkaji baik tanda subjektif (pernyataan pasien tentang kekhawatiran, ketakutan, perasaan tidak nyaman atau tidak aman) maupun tanda objektif (perilaku gelisah, tremor, ketegangan otot, ekspresi wajah cemas, peningkatan tanda vital seperti nadi dan tekanan darah, pola tidur dan nafsu makan yang terganggu). Pengkajian dilakukan secara teratur menggunakan skala yang valid (jika ada) atau melalui wawancara terapeutik untuk memahami sumber dan tingkat ansietas pasien. Data yang dikumpulkan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas intervensi yang diberikan (seperti teknik relaksasi atau edukasi) dan menentukan apakah diperlukan modifikasi rencana asuhan. Pemantauan yang cermat memungkinkan perawat memberikan dukungan yang tepat waktu dan personal, mencegah eskalasi ansietas menjadi panik atau distress yang lebih parah, yang dapat menghambat proses penyembuhan dan partisipasi pasien dalam perawatan.
-
Article No. 24495 | 16 Mar 2026
Klinis : masalah aman nyaman nyeri
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: 0016
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut (International Association for the Study of Pain); onset mendadak atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diperkirakan atau diprediksi dan durasi kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: 1401
Deskripsi : Kontrol Nyeri. Pasien mampu mengontrol nyeri. Kriteria hasil: 1) Menyatakan nyeri terkontrol. 2) Mengenali faktor penyebab. 3) Melaporkan terjadinya nyeri. 4) Menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengatasi nyeri. 5) Menggunakan analgesik sesuai resep. 6) Mempertahankan aktivitas sesuai kemampuan. 7) Memperlihatkan tanda-tanda vital dalam rentang normal. 8) Memperlihatkan ekspresi wajah rileks. Tujuan utama dari SLKI ini adalah pasien dapat mencapai tingkat kenyamanan yang memadai, yang ditunjukkan melalui pengelolaan nyeri yang efektif baik secara farmakologis maupun non-farmakologis, sehingga tidak mengganggu aktivitas dan kualitas hidupnya. Pengendalian nyeri merupakan indikator penting dari asuhan keperawatan yang berfokus pada kenyamanan dan keselamatan pasien.
Kode SIKI: 3510
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Tindakan untuk meringankan atau mengurangi nyeri hingga tingkat yang dapat ditoleransi. Aktivitas keperawatan: 1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/skala nyeri, dan faktor presipitasi). 2) Observasi tanda-tanda nonverbal dari ketidaknyamanan, terutama pada pasien yang tidak mampu berkomunikasi. 3) Tentukan dampak nyeri terhadap fungsi hidup (tidur, nafsu makan, aktivitas fisik, hubungan, emosi, pekerjaan). 4) Kaji pengetahuan dan keyakinan pasien tentang nyeri. 5) Evaluasi efektivitas intervensi nyeri yang sedang berlangsung. 6) Berikan analgesik sesuai resep dan evaluasi efektivitas serta efek sampingnya. 7) Gunakan pendekatan farmakologis dan nonfarmakologis secara kombinasi. 8) Ajarkan teknik nonfarmakologi (relaksasi napas dalam, distraksi, imajinasi terbimbing, masase, kompres hangat/dingin). 9) Lakukan reposisi dan bantu pasien dalam posisi yang nyaman. 10) Kurangi faktor presipitasi nyeri. 11) Berikan informasi tentang nyeri dan penanganannya. 12) Libatkan keluarga dalam manajemen nyeri. 13) Monitor dan dokumentasi respons pasien terhadap intervensi. Intervensi ini bersifat holistik, menggabungkan pendekatan biopsikososio-spiritual. Perawat berperan sebagai edukator, fasilitator, dan pemberi asuhan langsung untuk memastikan bahwa nyeri, sebagai pengalaman subjektif, dikelola dengan penuh empati dan berdasarkan bukti ilmiah. Manajemen nyeri yang efektif tidak hanya meredakan penderitaan tetapi juga mempercepat penyembuhan, mencegah komplikasi (seperti imobilisasi), dan meningkatkan kepuasan pasien terhadap asuhan keperawatan.
-
Article No. 24496 | 16 Mar 2026
Klinis : lemah anggota gerak kiri Telaahdialami tiba tiba saja sejak sore dan semakin lemah saat ini,os juga merasakan kepala pusing dan oyong, os juga merasakan kedua kaki bengkak sudah 2 hari ini, os juga merasakan kebas pada tangan dan kaki Riwayat Penyakit Dahuludisangkal OKes:CM KU: sedang VAS:8 TD:193/97 HR:72x/i RR:20x/i T:36.3 Spo2 :98% Pemeriksaan fisik Mata: pupil isokor Thorax: PUL: vesikuler (+/+) ronki (-), wheezing (-) COR: BJ I/II regular Abdomen: nyeri tekan epigastrium ,peristaltik baik Ekstremitas:akral hangat,CRT<2, motoric 5/4/5/4 sensorik 5/5/5/5/
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
Kode SDKI: 0002
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan sirkulasi darah ke otak yang dapat menyebabkan kerusakan neurologis.
Kode SLKI: 0801
Deskripsi : Perfusi Serebral. Tujuan: Perfusi jaringan serebral klien membaik atau tetap adekuat. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Tingkat kesadaran compos mentis (CM) seperti data subjektif dan objektif; 2) Tidak ada keluhan sakit kepala, pusing, atau oyong; 3) Tanda vital dalam rentang yang dapat diterima (tekanan darah terkontrol); 4) Fungsi motorik dan sensorik ekstremitas normal dan simetris; 5) Tidak ada kelemahan atau kebas anggota gerak. Diagnosa ini dipilih karena pasien datang dengan kelemahan anggota gerak kiri tiba-tiba yang memberat, disertai pusing dan oyong, serta tekanan darah yang sangat tinggi (193/97 mmHg). Kombinasi hipertensi berat dengan defisit neurologis fokal (kelemahan) sangat mengindikasikan ancaman terhadap perfusi serebral, seperti pada stroke atau ensefalopati hipertensif. Tujuan intervensi adalah mencegah kerusakan lebih lanjut dengan menstabilkan hemodinamik dan memantau status neurologis.
Kode SIKI: 2610
Deskripsi : Pemantauan Neurologis. Intervensi: 1) Kaji status neurologis secara berkala (GCS, pupil, kekuatan motorik, sensasi) untuk mendeteksi perubahan awal. 2) Pantau dan catat tanda vital, terutama tekanan darah, dengan frekuensi ketat sesuai kondisi. 3) Pertahankan posisi kepala tempat tidur sesuai indikasi (biasanya ditinggikan) untuk meningkatkan aliran balik vena dan mengurangi tekanan intrakranial. 4) Kaji keluhan sakit kepala, pusing, mual, atau perubahan penglihatan. 5) Kolaborasi dalam pemberian terapi obat antihipertensi dan neuroprotektif sesuai resep. 6) Berikan lingkungan yang tenang, hindari aktivitas yang mengejan. 7) Edukasi pasien dan keluarga untuk segera melaporkan jika keluhan bertambah berat. Intervensi ini bertujuan untuk mendeteksi dini deteriorasi neurologis, memantau respons terhadap terapi, dan menciptakan kondisi optimal untuk perfusi otak.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: 0016
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, dengan onset mendadak atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat.
Kode SLKI: 1401
Deskripsi : Kontrol Nyeri. Tujuan: Nyeri klien teratasi. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Skala nyeri (VAS) menurun menjadi ≤3; 2) Ekspresi wajah rileks; 3) Klien dapat beristirahat dengan tenang; 4) Klien melaporkan penurunan keluhan pusing dan oyong; 5) Tanda vital dalam rentang normal. Diagnosa ini ditetapkan berdasarkan keluhan pasien akan kepala pusing dan oyong dengan skala nyeri (VAS) 8, yang mengindikasikan distress yang signifikan. Meskipun tidak nyeri tajam, sensasi pusing dan oyong yang berat dapat dikategorikan sebagai pengalaman sensori tidak menyenangkan yang mengganggu kenyamanan. Nyeri atau ketidaknyamanan ini juga dapat menjadi gejala dari peningkatan tekanan intrakranial atau gangguan perfusi serebral yang mendasari.
Kode SIKI: 0840
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Intervensi: 1) Kaji karakteristik nyeri/ketidaknyamanan (lokasi, intensitas dengan skala, faktor pencetus dan pereda). 2) Ajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk mengurangi ketegangan. 3) Atur posisi pasien senyaman mungkin, hindari gerakan kepala tiba-tiba. 4) Ciptakan lingkungan yang tenang, redupkan cahaya jika diperlukan. 5) Kolaborasi pemberian farmakologis (analgesik, anti-vertigo) sesuai resep dokter. 6) Evaluasi keefektifan intervensi non-farmakologis dan farmakologis dalam menurunkan skala nyeri. Intervensi ini bertujuan untuk mengurangi sensasi tidak nyaman, menurunkan stres, dan meningkatkan kenyamanan pasien secara holistik.
Kondisi: Intoleransi Aktivitas
<>Kode SDKI: 0004Deskripsi Singkat: Ketidakcukupan energi fisiologis atau psikologis untuk bertahan atau menyelesaikan aktivitas sehari-hari yang diperlukan atau diinginkan.
Kode SLKI: 0301
Deskripsi : Kontrol Aktivitas. Tujuan: Klien dapat melakukan aktivitas sesuai toleransi. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Kekuatan otot ekstremitas membaik (skala motorik mendekati 5 di semua ekstremitas); 2) Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri dengan bantuan sesuai kebutuhan; 3) Tanda vital stabil selama dan setelah aktivitas; 4) Tidak mengeluh lelah berlebihan atau pusing saat beraktivitas; 5) Tidak terjadi cedera akibat kelemahan. Diagnosa ini didasarkan pada kelemahan anggota gerak kiri (motorik 4) yang tiba-tiba dan memberat, serta keluhan kebas pada tangan dan kaki. Kelemahan ini secara langsung membatasi kemampuan pasien untuk bergerak, ambulasi, dan melakukan aktivitas hidup sehari-hari secara mandiri dan aman, sehingga berisiko menyebabkan kelelahan, jatuh, atau ketergantungan.
Kode SIKI: 0220
Deskripsi : Manajemen Energi. Intervensi: 1) Kaji respons fisiologis terhadap aktivitas (denyut nadi, tekanan darah, pernapasan, kelelahan). 2) Bantu pasien dalam aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan (misalnya: makan, toileting). 3) Rencanakan periode istirahat yang cukup di sela aktivitas. 4) Ajarkan teknik penghematan energi. 5) Lakukan mobilisasi bertahap sesuai toleransi dan kondisi neurologis. 6) Kolaborasi dengan fisioterapi untuk latihan rentang gerak dan penguatan otot. 7) Atur lingkungan yang aman untuk mencegah jatuh (pinggir tempat tidur terpasang, lantai tidak licin). Intervensi ini bertujuan untuk mencegah kelelahan, mempertahankan fungsi muskuloskeletal, dan memastikan keamanan pasien selama proses pemulihan fungsi geraknya.
Kondisi: Kelebihan Volume Cairan
Kode SDKI: 0026
Deskripsi Singkat: Peningkatan retensi cairan isotonik yang mengakibatkan edema atau kongesti.
Kode SLKI: 0602
Deskripsi : Keseimbangan Cairan. Tujuan: Keseimbangan cairan klien membaik. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Edema pada kedua kaki berkurang; 2) Berat badan stabil (tidak meningkat tajam); 3) Tanda vital dalam batas normal (terutama tekanan darah); 4) Asupan dan haluaran cairan seimbang. Diagnosa ini ditetapkan berdasarkan keluhan objektif edema pada kedua kaki sejak 2 hari lalu dan tekanan darah yang sangat tinggi (193/97 mmHg). Edema bilateral dapat mengindikasikan gagal jantung atau gangguan ginjal, yang juga berkontribusi terhadap hipertensi. Kelebihan cairan meningkatkan beban kerja jantung dan dapat memperburuk hipertensi, yang merupakan faktor risiko utama untuk gangguan neurologis yang dialami pasien.
Kode SIKI: 2120
Deskripsi : Manajemen Cairan. Intervensi: 1) Pantau asupan dan haluaran cairan secara ketat. 2) Pantau berat badan harian dengan timbangan yang sama. 3) Kaji tanda edema (lokasi, derajat, pitting). 4) Kolaborasi pembatasan asupan cairan dan natrium sesuai resep. 5) Anjurkan posisi elevasi ekstremitas bawah saat duduk atau berbaring. 6) Kolaborasi pemberian terapi diuretik sesuai resep. 7) Observasi tanda kelebihan beban cairan (dispnea, ronki, peningkatan JVP). Intervensi ini bertujuan untuk mengurangi edema, menurunkan preload jantung, dan membantu mengontrol tekanan darah, sehingga secara tidak langsung juga mendukung perfusi serebral yang lebih baik.
-
Article No. 24497 | 16 Mar 2026
Klinis : pusing berputar disertai oyong dan nyeri kepala serta ulu hati Telaahdialami sudah 2 hari ini dan memberat saat ini,os merasakan leher tegang dan kepala terasa nyeri pada sisi kiri, os merasakan kepala pusing berputar dan terasa memberat membuka mata, mual dirasakan namun tidak dapat muntah, os juga merasakan ulu hati perih Riwayat Penyakit Dahuluneuralgia trigeminal,HT OKes:CM KU: sedang VAS:8 TD:193/122 HR:88x/i RR:20x/i T:36.3 Spo2 :98% Pemeriksaan fisik Mata: nystagmus(+) Thorax: PUL: vesikuler (+/+) ronki (-), wheezing (-) COR: BJ I/II regular Abdomen: nyeri tekan epigastrium ,peristaltik baik Ekstremitas:akral hangat,CRT<2
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut (International Association for the Study of Pain); onset mendadak atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat, diperkirakan atau antisipasi berakhir dalam waktu singkat.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : Nyeri Terkontrol. Kriteria Hasil: 1) Melaporkan nyeri terkontrol. 2) Menunjukkan tanda-tanda nyeri terkontrol (misalnya, tanda vital dalam rentang normal, tidak ada perilaku yang menunjukkan nyeri seperti mengaduh, melindungi area nyeri). 3) Menggunakan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi nyeri. 4) Menggunakan analgesik sesuai resep. 5) Mempertahankan tingkat fungsi yang diinginkan.
Kode SIKI: I.08001
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Tindakan Keperawatan: 1) Kaji karakteristik nyeri (lokasi, kualitas, intensitas menggunakan skala nyeri, waktu, faktor pencetus, dan faktor pereda). 2) Observasi tanda-tanda nonverbal ketidaknyamanan atau nyeri (perubahan tanda vital, gelisah, ekspresi wajah, postur tubuh). 3) Lakukan tindakan untuk mengurangi nyeri sebelum menjadi berat. 4) Ajarkan dan bantu penggunaan teknik nonfarmakologis (distraksi, relaksasi napas dalam, imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin sesuai indikasi). 5) Kolaborasi pemberian analgesik sesuai resep dan evaluasi efektivitas serta efek sampingnya. 6) Atur posisi yang nyaman. 7) Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman. 8) Edukasi pasien dan keluarga tentang rencana penatalaksanaan nyeri.
Kondisi: Risiko Ketidakstabilan Tekanan Darah
Kode SDKI: D.0024
Deskripsi Singkat: Risiko peningkatan, penurunan, atau fluktuasi tekanan darah sistolik dan/atau diastolik dari rentang normal yang dapat mengancam kesehatan.
Kode SLKI: L.14008
Deskripsi : Tekanan Darah Terkontrol. Kriteria Hasil: 1) Tekanan darah dalam rentang yang diharapkan. 2) Denyut nadi dalam rentang normal. 3) Tidak ada keluhan sakit kepala, pusing, atau penglihatan kabur. 4) Menunjukkan perilaku untuk mengontrol tekanan darah (misalnya, diet sesuai, minum obat teratur, menghindari faktor risiko).
Kode SIKI: I.14029
Deskripsi : Pemantauan Tekanan Darah. Tindakan Keperawatan: 1) Ukur tekanan darah dengan teknik dan alat yang tepat, bandingkan dengan nilai sebelumnya. 2) Pantau dan catat tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan) secara teratur sesuai kondisi. 3) Observasi tanda dan gejala hipertensi (sakit kepala, pusing, mual, epistaksis, kelelahan, penglihatan kabur) dan hipotensi. 4) Anjurkan tirah baring atau aktivitas terbatas selama tekanan darah sangat tinggi. 5) Kolaborasi pemberian terapi farmakologis antihipertensi sesuai resep. 6) Monitor respons terhadap terapi dan laporkan adanya efek samping. 7) Edukasi pasien dan keluarga tentang pentingnya kontrol tekanan darah rutin, kepatuhan pengobatan, modifikasi diet (rendah garam, rendah lemak), dan gaya hidup sehat.
Kondisi: Mual
Kode SDKI: D.0030
Deskripsi Singkat: Sensasi tidak menyenangkan berupa keinginan untuk muntah.
Kode SLKI: L.10001
Deskripsi : Mual Terkontrol. Kriteria Hasul: 1) Melaporkan penurunan atau hilangnya mual. 2) Tidak menunjukkan perilaku yang terkait mual (seperti menolak makanan/minuman, ekspresi wajah mual). 3) Asupan nutrisi dan cairan adekuat. 4) Berpartisipasi dalam aktivitas sesuai kemampuan.
Kode SIKI: I.10001
Deskripsi : Manajemen Mual. Tindakan Keperawatan: 1) Kaji karakteristik mual (faktor pencetus, waktu, frekuensi, intensitas). 2) Observasi tanda-tanda mual (pucat, berkeringat dingin, peningkatan produksi saliva). 3) Atur posisi yang nyaman, duduk atau semi-Fowler setelah makan. 4) Anjurkan napas dalam dan perlahan. 5) Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering, hindari makanan berbau tajam, berminyak, atau terlalu manis. 6) Anjurkan untuk menghindari aktivitas fisik segera setelah makan. 7) Kolaborasi pemberian antiemetik sesuai resep. 8) Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan untuk meningkatkan kenyamanan. 9) Ciptakan lingkungan yang bebas dari bau yang tidak sedap.
Kondisi: Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Kode SDKI: D.0003
Deskripsi Singkat: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.
Kode SLKI: L.03001
Deskripsi : Status Nutrisi Memadai. Kriteria Hasil: 1) Berat badan dalam rentang normal. 2) Asupan makanan dan cairan sesuai kebutuhan. 3) Tidak ada tanda malnutrisi (kelemahan, kulit kering, rambut rontok). 4) Nilai laboratorium terkait nutrisi dalam batas normal.
Kode SIKI: I.03005
Deskripsi : Manajemen Nutrisi. Tindakan Keperawatan: 1) Kaji asupan makanan dan cairan, riwayat diet, serta faktor yang menghambat asupan (mual, nyeri ulu hati). 2) Timbang berat badan secara teratur. 3) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan kalori dan jenis diet. 4) Anjurkan dan bantu makan dalam porsi kecil dan sering dengan makanan yang mudah dicerna, hindari makanan yang merangsang (asam, pedas, kopi) untuk mengurangi keluhan ulu hati. 5) Berikan perawatan mulut sebelum makan. 6) Monitor tanda-tanda kekurangan atau kelebihan nutrisi. 7) Berikan edukasi pada pasien dan keluarga tentang pentingnya nutrisi sesuai kondisi dan penyakit penyerta (hipertensi).
-
Article No. 24473 | 15 Mar 2026
Klinis : Nyeri kepala (+), nyeri perut (+) bertambah TD : 110 / 63 - dengan SP NEpi 0.3mcg/kgBB/menit HR : 118 RR : 36 SpO2 : 100 % on NC 3 lpm Secondary Survey: Kepala : hematom (-) , active bleeding (-), VE R. Zygoma(S) Mata : konjungtiva anemis (+/+) Hidung : rhinorrhea (-/-), dry blood (-/-), Telinga : ottorhea (-/-), dry blood (-), tragus pain (-/-) Wajah : t.a.k Leher : t.a.k Thorax : I : jejas (-), pengembangan dada kanan = kiri A : SDV (+/+), Rh (-/+), Wh (-/-) P : sonor/sonor P : fremitus raba kanan = kiri, NT (-) Abdomen : I : jejas (+), VE R. Epigastric, dinding dada = dinding perut A : BU (+) N P : timpani (+) P : supel, nyeri tekan (-) Ekstremitas : Akral dingin (+/+), ROM Bebas, CRT <2” Urogenital : terpasang DC dengan produk 150cc kuning jernih Lab RSSP Sragen (14/03/26) → (14/03/26 : 19:23) → (15/03/26 : 00:50) HB 12.44 → 11.82 → 10.74 HT 38 → 34.8 → 31.0 AL 32.89 → 51.56 → 55.13 AT 207→ 140 → 154 AE 4.80 → 4.21 → 3.77 PT 12.9 APTT 42.8 INR 1.17 Gol. Darah B GDS 194 Cr 1.24 Ur 27.8 Na 137 K 2.9 Cl 103 Ca2+ 1.1 Albumin 3.90 HbsAg NR HIV NR USG FAST Tampak cairan bebas di perivesica
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0006
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, dengan onset yang tiba-tiba atau lambat, dengan intensitas ringan hingga berat, dan dengan perkiraan atau durasi yang berakhir kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : Kontrol nyeri. Kriteria hasil: 1) Menyatakan nyeri berkurang/hilang. 2) Mengungkapkan penyebab nyeri. 3) Menunjukkan ekspresi wajah rileks. 4) Mendemonstrasikan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi nyeri. 5) Tanda-tanda vital dalam rentang normal. 6) Tidak menunjukkan perilaku berfokus pada nyeri (misalnya merintih, menggeliat, menarik diri). Pada pasien ini, nyeri kepala dan nyeri perut yang bertambah menjadi fokus utama. SLKI ini bertujuan untuk mencapai pengurangan atau penghilangan nyeri, yang ditandai dengan pernyataan pasien, ekspresi wajah yang rileks, dan stabilnya tanda-tanda vital (seperti penurunan HR dari 118 yang mungkin dipicu nyeri dan stres).
Kode SIKI: I.08039
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Intervensi: 1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, faktor pencetus/penghilang). 2) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan (perubahan tanda vital, gelisah, ekspresi wajah). 3) Berikan analgetik sesuai program terapi. 4) Evaluasi efektivitas analgetik dan efek samping. 5) Ajarkan teknik nonfarmakologis (napas dalam, distraksi, reposisi). 6) Berikan informasi tentang nyeri dan penanganannya. 7) Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi. Pada kasus ini, intervensi ini sangat relevan untuk menangani keluhan nyeri kepala dan nyeri perut yang bertambah. Perawat perlu mengkaji karakteristik nyeri secara detail, memantau reaksi nonverbal (seperti wajah menahan sakit, gelisah), serta berkolaborasi dalam pemberian terapi farmakologis sesuai instruksi dokter (seperti pemberian SP NEpi yang mungkin terkait kondisi hemodinamik dan nyeri). Selain itu, teknik nonfarmakologis seperti pengaturan posisi dapat diajarkan untuk membantu mengontrol nyeri.
Kondisi: Risiko Syok Hipovolemik
Kode SDKI: D.0020
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan volume sirkulasi darah yang dapat mengancam jiwa.
Kode SLKI: L.09041
Deskripsi : Pemulihan syok. Kriteria hasil: 1) Tekanan darah dalam rentang normal. 2) Denyut nadi dalam rentang normal. 3) Pengisian kapiler kurang dari 3 detik. 4) Haluaran urine adekuat (0,5-1 mL/kgBB/jam). 5) Kulit hangat dan kering. 6) Status mental baik. Pada pasien ini, data menunjukkan tanda-tanda awal kemungkinan syok hipovolemik: takikardia (HR 118), akral dingin, dan penurunan serial HB/HT (dari 12.44/38 ke 10.74/31) serta adanya cairan bebas di perivesika pada USG FAST yang mengindikasikan perdarahan intra-abdomen/retroperitoneal. SLKI ini bertujuan untuk mencegah progresi ke syok dengan mempertahankan atau mengembalikan TD (110/63 masih normal tetapi perlu dipantau), menormalkan HR, memperbaiki CRT (<2" masih baik namun dengan akral dingin), dan memastikan produksi urine adekuat (150cc dalam waktu tertentu perlu dikonversi ke mL/kgBB/jam).
Kode SIKI: I.09018
Deskripsi : Manajemen Syok Hipovolemik. Intervensi: 1) Pertahankan jalan napas. 2) Pantau tanda-tanda vital, pengisian kapiler, haluaran urine setiap jam. 3) Lakukan pemasangan dua jalur IV dengan kanula besar. 4) Berikan cairan pengganti sesuai program terapi. 5) Atur posisi trendelenburg/syok jika tidak ada kontraindikasi cedera kepala/spinal. 6) Berikan terapi oksigen. 7) Siapkan pemberian transfusi darah jika diperlukan. 8) Observasi tanda-tanda perdarahan lebih lanjut. Pada pasien ini, intervensi ini adalah kunci. Pasien sudah terpasang infus dengan pemberian NEpi (vasopresor) yang menunjukkan upaya mempertahankan tekanan perfusi. Perawat harus memantau tanda vital dan haluaran urine ketat, memastikan akses IV adekuat untuk resusitasi cairan dan transfusi (mengingat penurunan HB dan golongan darah B sudah diketahui), serta terus memantau abdomen dan tanda perdarahan lainnya. Pemberian oksigen (NC 3 lpm) sudah dilakukan.
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0010
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas yang paten.
Kode SLKI: L.04001
Deskripsi : Pemeliharaan jalan napas. Kriteria hasil: 1) Jalan napas paten. 2) Suara napas bersih. 3) Tidak ada sianosis. 4) Frekuensi napas dalam rentang normal. 5) Mampu batuk efektif. 6) Tidak ada suara napas tambahan. Pada pasien ini, meskipun SpO2 100%, terdapat takipnea (RR 36) yang dapat menjadi tanda kompensasi awal terhadap gangguan oksigenasi atau perfusi (misalnya akibat nyeri, ansietas, atau respons terhadap kehilangan darah). Rh (-/+) menunjukkan mungkin ada penurunan atau tidak meratanya suara napas di satu area, yang perlu diwaspadai. SLKI ini bertujuan untuk memastikan jalan napas tetap terbuka dan pertukaran gas optimal.
Kode SIKI: I.04004
Deskripsi : Manajemen Jalan Napas. Intervensi: 1) Posisikan untuk memaksimalkan ventilasi (tinggikan kepala tempat tidur jika tidak ada kontraindikasi trauma spinal). 2) Auskultasi suara napas tiap 2-4 jam. 3) Ajarkan batuk efektif dan napas dalam. 4) Lakukan fisioterapi dada jika diperlukan. 5) Lakukan penghisapan lendir jika diperlukan. 6) Berikan terapi oksigen sesuai program. 7) Pantau status pernapasan dan saturasi oksigen. Pada pasien dengan kecurigaan trauma abdomen dan perdarahan, posisi semi-fowler dapat membantu pernapasan dan mengurangi ketegangan abdomen. Auskultasi rutin penting untuk memantau perubahan suara napas (ronkhi, wheezing, penurunan). Pemberian oksigen perlu dipertahankan untuk memenuhi kebutuhan oksigen jaringan yang mungkin meningkat akibat stres dan kehilangan darah.
Kondisi: Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Kode SDKI: D.0027
Deskripsi Singkat: Asupan nutrisi yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Kode SLKI: L.03002
Deskripsi : Status nutrisi. Kriteria hasil: 1) Berat badan dalam rentang normal. 2) Asupan makanan dan cairan adekuat. 3) Nilai laboratorium terkait nutrisi dalam rentang normal. 4) Tidak menunjukkan tanda malnutrisi. Pada pasien ini, data laboratorium menunjukkan beberapa ketidakseimbangan elektrolit yang dapat mempengaruhi status nutrisi dan metabolisme secara umum, seperti hipokalemia (K 2.9) yang berisiko menyebabkan kelemahan otot dan aritmia, serta hipokalsemia (Ca2+ 1.1). Albumin 3.90 masih di batas bawah normal. SLKI ini bertujuan untuk memastikan kebutuhan nutrisi dan elektrolit terpenuhi, terutama dalam kondisi stres pasca trauma yang meningkatkan kebutuhan metabolik.
Kode SIKI: I.03006
Deskripsi : Manajemen Nutrisi. Intervensi: 1) Kaji asupan makanan dan cairan. 2) Timbang berat badan setiap hari. 3) Kolaborasi pemberian diet sesuai kebutuhan dan kondisi pasien (mungkin NPO jika persiapan operasi, atau diet khusus). 4) Kolaborasi pemberian terapi nutrisi (enteral/parenteral) jika diperlukan. 5) Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit (seperti Kalium dan Kalsium) sesuai hasil laboratorium dan program dokter. 6) Pantau tanda-tanda gangguan elektrolit. Pada kondisi pasien dengan nyeri perut dan kecurigaan perdarahan intra-abdomen, manajemen nutrisi mungkin berfokus pada pemberian nutrisi parenteral atau enteral dengan hati-hati sambil memantau toleransi abdomen. Koreksi hipokalemia sangat penting untuk menjaga fungsi jantung dan otot.