Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 13517 | 08 Mar 2025
Klinis : LBP
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, saya akan memberikan kode ICD-10 dan ICD-9-CM untuk kondisi Low Back Pain (LBP) dengan format yang terstruktur dan penjelasan detail.
1. Kode ICD-10:
- Kode: M54.5
- Deskripsi: Low back pain
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 72.x
- Deskripsi: Berbagai prosedur terkait dengan lower back, seperti laminektomi, fusi tulang belakang, diskektomi, dan lain-lain. Kode spesifik akan tergantung pada jenis prosedur yang dilakukan.
Penjelasan:
Dalam klasifikasi ICD-10, low back pain atau nyeri punggung bawah diklasifikasikan dalam kode M54.5. Ini mencakup berbagai kondisi yang menyebabkan nyeri di area punggung bawah, seperti strain otot, hernia nukleus pulposus, osteoartritis, dan lain-lain.
Sementara itu, dalam ICD-9-CM, berbagai prosedur terkait dengan lower back, seperti laminektomi, fusi tulang belakang, dan diskektomi, diklasifikasikan dalam kode 72.x. Kode yang spesifik akan tergantung pada jenis prosedur yang dilakukan untuk mengatasi kondisi low back pain pada pasien.
Sebagai catatan, klasifikasi ICD-10 dan ICD-9-CM merupakan sistem standar internasional yang digunakan untuk pengkodean diagnosis dan prosedur medis. Pemilihan kode yang tepat sangat penting dalam dokumentasi medis, penagihan, dan penelitian epidemiologi. -
Article No. 13518 | 08 Mar 2025
Klinis : LBP
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk kondisi Low Back Pain (LBP).
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri Akut
Definisi: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau yang digambarkan dalam istilah-istilah kerusakan tersebut, dengan onset mendadak atau lambat dan intensitas ringan hingga berat, berlangsung dalam jangka waktu kurang dari 3 bulan.
2. Risiko Cedera
Definisi: Berisiko mengalami cedera fisik akibat interaksi antara individu dengan lingkungannya.
3. Keterbatasan Mobilitas Fisik
Definisi: Keterbatasan dalam pergerakan fisik secara mandiri dan bebas, yang disebabkan oleh kekuatan, kontrol, atau ketahanan otot yang berkurang.
Penjelasan Singkat SDKI-SLKI-SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Diagnosis keperawatan yang telah dibahas sesuai dengan SDKI, yang menjadi dasar dalam proses keperawatan untuk mengidentifikasi masalah kesehatan pasien.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran keperawatan yang diharapkan untuk masing-masing diagnosis keperawatan, sebagai target yang ingin dicapai dalam intervensi keperawatan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan pasien sesuai dengan diagnosis keperawatan yang telah ditegakkan.
Sebagai seorang perawat, saya akan menggunakan standar SDKI-SLKI-SIKI dalam memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan berkualitas untuk pasien dengan kondisi Low Back Pain (LBP). -
Article No. 13519 | 08 Mar 2025
Klinis : Ny. B masuk rumah sakit dengan keluhan merasakan nyeri pinggang sejak 1 hari SMRS. Nyeri pinggang hilang timbul, namun tidak kunjung membaik. Selain itu pasien mengatakan BAK nyeri, nyeri yang dirasakan seperti melilit. Pasien memiliki kebiasaan minum-minuman bersoda dan jarang meminum air putih serta tidak diimbangi dengan kegiatan olah raga rutin. Pengkajian pre operasi: Pasien mengeluh nyeri pinggang kiri, kolik dan disertai hematuria, nyeri dirasakan menjalar hingga ke bagian depan. Pasien juga mengatakan BAK sering tidak tuntas, anyang-anyang, BAK nyeri. Pasien direncanakan untuk tindakan PCNL yang akan dijadwalkan 2 hari mendatang. Pasien sedikit cemas karena akan dilakukan operasi. Ini merupakan operasi yang pertama pasien. Pasien mengatakan mual muntah (+), konjungtiva tidak anemis sklera tidak ikterik. Pasien masih mampu melakukan aktivitas seperti ke kamar mandi meskipun kadang harus menahan nyeri pinggang. Pengkajian post operasi hari pertama pasien mengeluh nyeri hilang timbul, nyeri pinggang kiri, bertambah saat digerakkan, rasa seperti di tusuk-tusuk, skala 4-5 selama 5-10 menit. Terdapat luka post operasi di area PCNL di pinggang kiri yang tertutup verban. Pasien merupakan ibu rumah tangga dengan 2 orang anak. Ketika sakit peran sebagai ibu sedikit terhambat, namun keluarga memberi support penuh untuk kesembuhan klien. Pasien kooperatif saat perawat dan dokter melakukan perawatan dan mendukung tindakan medis dan keperawatan untuk kesembuhan. Hasil pemeriksaan TTV: TD 140/70 mmHg, N 72 x/menit nadi teraba kuat dan teratur, RR 18 x/menit, irama nafas teratur, vesikuler ki =ka. Pemeriksaan Penunjang Pre-Op: Hasil urinalisa (21/6/17): Albumin: +2, kristal kalsium oksalat +. Hasil CT Scan abdomen hidronefrosis grade IV kiri dan hidroureter proximal sampai distal e.c. batu ureter distal ukuran ± 1,26 x 1,79 x 4,21 Hasil laboratotium → Hb = 10 gr/dl, Ht 30%. 3 diagnosa teratas
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan SDKI, luaran SLKI, dan intervensi keperawatan SIKI yang sesuai untuk kondisi pasien Ny. B.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Nyeri Akut
- Definisi: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang dijelaskan dalam istilah kerusakan tersebut.
- Penyebab: Agen pencedera fisik (batu ginjal dan prosedur PCNL).
- Gejala dan tanda mayor: Pasien mengeluh nyeri pinggang kiri yang menjalar ke depan, nyeri kolik, dan nyeri saat berkemih.
- Gejala dan tanda minor: Pasien tampak meringis, gelisah, dan menahan nyeri saat aktivitas.
2. Ketidakefektifan Pengeluaran Urin
- Definisi: Pengalaman berkemih yang tidak dapat dikontrol atau tidak dapat diprediksi.
- Penyebab: Adanya batu di ureter dan hidronefrosis yang mengakibatkan obstruksi.
- Gejala dan tanda mayor: Pasien mengeluh BAK sering tidak tuntas, anyang-anyang, dan BAK nyeri.
- Gejala dan tanda minor: Hasil pemeriksaan menunjukkan adanya kristal kalsium oksalat dan hidronefrosis pada ginjal kiri.
3. Kecemasan
- Definisi: Respon emosional dan psikologis individu terhadap sumber ancaman, bahaya, atau tantangan yang tidak jelas atau tidak diketahui.
- Penyebab: Akan menjalani prosedur operasi PCNL yang baru pertama kali.
- Gejala dan tanda mayor: Pasien mengatakan cemas menghadapi operasi.
- Gejala dan tanda minor: Pasien tampak gelisah.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Nyeri Akut
- Tujuan: Pasien melaporkan nyeri berkurang setelah tindakan keperawatan.
- Indikator:
a. Pasien dapat mengenali faktor penyebab nyeri.
b. Pasien dapat menggunakan teknik non-farmakologis untuk mengurangi nyeri.
c. Pasien dapat melaporkan nyeri berkurang sesuai skala nyeri.
2. Keefektifan Pengeluaran Urin
- Tujuan: Pasien dapat melakukan pengeluaran urin secara efektif.
- Indikator:
a. Pasien dapat melaporkan pola berkemih yang membaik.
b. Hasil pemeriksaan penunjang menunjukkan perbaikan kondisi.
c. Pasien dapat melakukan perawatan diri terkait pengeluaran urin.
3. Tingkat Kecemasan Terkendali
- Tujuan: Pasien dapat mengendalikan kecemasan terkait prosedur operasi.
- Indikator:
a. Pasien dapat mengidentifikasi penyebab kecemasan.
b. Pasien dapat menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi kecemasan.
c. Pasien dapat menyatakan penurunan tingkat kecemasan.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Manajemen Nyeri
- Identifikasi karakteristik nyeri
- Anjurkan penggunaan teknik non-farmakologis untuk mengurangi nyeri
- Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi
2. Manajemen Eliminasi Urin
- Identifikasi pola eliminasi urin
- Fasilitasi peningkatan intake cairan
- Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai indikasi
3. Manajemen Kecemasan
- Identifikasi penyebab kecemasan
- Ajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi kecemasan
- Berikan informasi tentang prosedur operasi untuk mengurangi kecemasan
Penjelasan yang rinci dan terperinci untuk setiap poin di atas:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
Sesuai dengan kondisi pasien Ny. B yang mengalami nyeri pinggang, ketidakefektifan pengeluaran urin, dan kecemasan terkait prosedur operasi, maka diagnosa keperawatan SDKI yang sesuai adalah Nyeri Akut, Ketidakefektifan Pengeluaran Urin, dan Kecemasan. Setiap diagnosa dijelaskan definisi, penyebab, serta gejala dan tanda mayor dan minor.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
Untuk setiap diagnosa keperawatan, ditetapkan tujuan dan indikator yang diharapkan dapat dicapai setelah pemberian asuhan keperawatan. Tujuan dan indikator tersebut menggambarkan keadaan pasien yang diharapkan setelah intervensi keperawatan dilakukan.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
Intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran yang telah ditetapkan meliputi Manajemen Nyeri, Manajemen Eliminasi Urin, dan Manajemen Kecemasan. Setiap intervensi dijelaskan secara rinci dan terperinci untuk membantu mencapai tujuan yang diharapkan. -
Article No. 13520 | 08 Mar 2025
Klinis : Seorang pasien, laki-laki, usia 65 tahun, pekerjaan pensiunan, dirawat di rumah sakit dengan keluhan sulit buang air kecil sejak 6 bulan terakhir. Pengkajian lebih lanjut pada pasien yaitu: sering buang air kecil di malam hari (nokturia), aliran urin lemah dan terputus-putus, perasaan tidak lampias setelah buang air kecil, harus mengejan saat berkemih, kadang-kadang ada episode retensi urin akut, frekuensi buang air kecil meningkat, terutama pada malam hari menyebabkan tidur terganggu. Akibatnya pasien sering merasa mengantuk di siang hari. Pasien tidak memiliki keluhan demam, nyeri pinggang, atau hematuria. Riwayat Penyakit terdahulu hipertensi terkontrol, tidak ada riwayat diabetes atau penyakit ginjal, tetapi tidak memiliki kebiasaan rutin melakukan pemeriksaan kesehatan prostat sebelumnya serta edukasi tentang BPH dan pengobatannya. Pasien tidak ada mengalami konstipasi atau diare. Saat dirumah bafsu makan normal, tidak ada perubahan berat badan yang signifikan. Pasien mengonsumsi makanan tinggi protein dan lemak, kurang serat, serta sering minum teh/kopi di malam hari. Asupan cairan cukup, tetapi pasien sering menahan buang air kecil karena kesulitan berkemih. Selam aini pasien masih bisa melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan, tidak ada aktivitas olahraga rutin, namun sering merasa lelah karena gangguan tidur akibat nocturia. Saat dikaji pasien menjawab pertanyaan dengan benar, namun selalu khawatir dan takut mungkinkah akan mengalami kanker prostat serta takut menjalani tindakan medis invasif seperti operasi prostat. Pasien merasa cemas dan malu karena sering ke kamar mandi, dan mengeluh menurunnya kualitas hidup karena keterbatasan dalam aktivitas sosial akibat gangguan berkemih. Saat ini pasien tinggal bersama istri dan anak-anaknya Pasien tidak memiliki mekanisme koping yang jelas, tetapi mendapatkan dukungan dari istri. Tidak ada konflik dalam keluarga, tetapi pasien merasa kurang nyaman ketika harus sering ke toilet saat berkumpul dengan keluarga. Pasien mengatakan tidak ada riwayat disfungsi ereksi yang jelas atau riwayat penyakit menular seksual atau masalah reproduksi lainnya, tetapi pasien merasa kurang percaya diri dalam hubungan seksual karena masalah BPH. Untuk mengurangi kecemasan pasien memiliki keyakinan agama yang kuat dan mengandalkan doa dan menganggap penyakitnya adalah proses penuaan. Pada pemeriksaan fisik tidak tampak tanda infeksi atau nyeri spontan, pada palpasi abdomen ditemukan distensi kandung kemih (+), pemeriksaan Digital Rektal (DRE) ditemukan prostat teraba membesar, berbatas jelas, kenyal, tanpa nodul atau nyeri tekan. Pasien didiagnosa Benigna Hipertrofi Prostat (BPH) dengan Retensi Urin Parsial. Pasien direncanakan untuk operasi Transurethral Resection of the Prostate (TURP). Pemeriksaan Laboratorium ✔ Urinalisis: • Leukosit sedikit meningkat • Eritrosit (-) • Bakteri (-) ✔ Darah Lengkap: • Hb: 14 g/dL • Leukosit: 7.500/mm³ • Trombosit: 250.000/mm³ ✔ Fungsi Ginjal: • Kreatinin: 1,2 mg/dL ✔ Prostate-Specific Antigen (PSA): • PSA total: 4,5 ng/mL. Pemeriksaan Radiologi & Penunjang Lainnya ✔ USG Prostat & Kandung Kemih: Volume prostat: 45 mL. Sisa urin setelah berkemih (post-void residual volume): 150 mL. Tidak ada batu atau massa dalam kandung kemih. ✔ Uroflowmetri: Aliran urin lambat (Qmax: 8 mL/detik). Waktu berkemih lebih lama. ✔ Sistoskopi (jika perlu): Menunjukkan obstruksi leher kandung kemih akibat prostat yang membesar.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi pasien yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan SDKI yang sesuai, luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI), serta intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI):
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Gangguan Eliminasi Urin berhubungan dengan obstruksi aliran urin akibat Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) ditandai dengan nokturia, aliran urin lemah dan terputus-putus, perasaan tidak lampias setelah buang air kecil, harus mengejan saat berkemih, episode retensi urin akut.
2. Cemas berhubungan dengan ketakutan akan penyakit prostat yang lebih serius (contoh: kanker prostat) serta rasa malu karena sering ke kamar mandi ditandai dengan kecemasan, kekhawatiran, dan penurunan kualitas hidup.
3. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan frekuensi berkemih yang meningkat terutama pada malam hari (nokturia) yang menyebabkan tidur terganggu.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Gangguan Eliminasi Urin:
- Pasien dapat berkemih dengan lancar.
- Pasien dapat mengendalikan frekuensi berkemih, terutama di malam hari.
- Pasien tidak mengalami retensi urin.
- Pasien tidak merasa terganggu dengan gejala eliminasi urin.
2. Cemas:
- Pasien dapat mengidentifikasi penyebab kecemasan.
- Pasien dapat mendemonstrasikan teknik relaksasi untuk mengurangi kecemasan.
- Pasien dapat menyatakan rasa percaya diri dalam menjalani pengobatan.
- Pasien dapat menyatakan peningkatan kualitas hidup.
3. Gangguan Pola Tidur:
- Pasien dapat tidur dengan nyenyak.
- Pasien dapat melakukan aktivitas di siang hari tanpa rasa mengantuk.
- Pasien dapat menyatakan perbaikan kualitas tidur.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Gangguan Eliminasi Urin:
- Kaji pola eliminasi urin pasien, termasuk frekuensi, volume, dan karakteristik urin.
- Ajarkan teknik berkemih yang benar untuk mengurangi obstruksi.
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi farmakologis (contoh: obat-obatan untuk memperbaiki aliran urin).
- Edukasi pasien dan keluarga tentang BPH, pengobatan, dan manajemen gejala.
- Monitor intake dan output cairan.
- Bantu pasien untuk mengenali tanda-tanda retensi urin dan melaporkan segera.
2. Cemas:
- Kaji tingkat kecemasan pasien dan faktor penyebabnya.
- Berikan dukungan emosional dan informasi tentang kondisi dan rencana pengobatan.
- Ajarkan teknik relaksasi (contoh: napas dalam, visualisasi) untuk mengurangi kecemasan.
- Libatkan keluarga dalam memberikan dukungan.
- Kolaborasi dengan tim kesehatan mental jika diperlukan.
3. Gangguan Pola Tidur:
- Kaji pola tidur pasien, termasuk frekuensi, lama, dan kualitas tidur.
- Identifikasi faktor-faktor yang memengaruhi tidur (contoh: nokturia).
- Ajarkan teknik manajemen tidur (contoh: menjaga ritme sirkadian, menghindari stimulan sebelum tidur).
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pengobatan farmakologis jika diperlukan.
- Anjurkan aktivitas fisik yang sesuai untuk meningkatkan kualitas tidur.
Dalam memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif, perawat harus mempertimbangkan semua aspek yang terkait dengan kondisi pasien, termasuk faktor fisik, psikologis, sosial, dan spiritual. Kolaborasi yang erat dengan tim kesehatan lainnya, serta melibatkan pasien dan keluarga, sangat penting untuk mencapai hasil yang optimal. -
Article No. 13521 | 08 Mar 2025
Klinis : KASUS KOLELITHIASIS Pasien Ny R 48 tahun datang ke rumah sakit melalui IGD dengan keluhan keluhan utama nyeri hebat di perut kanan atas sejak 6 jam lalu. Nyeri bersifat tajam, hilang timbul, menjalar ke punggung dan bahu kanan, serta memburuk setelah makan makanan berlemak. Pasien juga mengeluhkan mual, muntah, perut kembung, dan demam ringan sejak kemarin. Keluhan lain: Nafsu makan menurun, sering bersendawa, feses tampak berwarna pucat, urin berwarna gelap seperti teh, tidak ada riwayat BAB berdarah atau muntah darah. Pasien juga mengalami sulit tidur kerena nyeri yang dirasakan.Riwayat Penyakit Dahulu: Diabetes Mellitus tipe 2 sejak 5 tahun lalu. Riwayat Penyakit Keluarga: Ibu pasien memiliki riwayat kolelitiasis. Kesadaran Compos Mentis Tanda Vital TD: 130/80 mmHg, N: 90 x/menit, RR: 22 x/menit, Suhu: 37,8°C Inspeksi Abdomen Distensi ringan, tidak ada benjolan Palpasi Abdomen Nyeri tekan di kuadran kanan atas, tanda Murphy (+) Auskultasi Abdomen Peristaltik usus normal (5-10x/menit) Sklera Mata Icteric (+) Kulit Tidak ada spider angioma, tetapi tampak sedikit jaundice Pemeriksaan Hasil Laboratorium Darah Hemoglobin (Hb) 13,2 g/Dl Leukosit 14.000/mm³ Trombosit 260.000/mm³ Bilirubin Total 3,2 mg/dL Bilirubin Direct 2,5 mg/dL ALP 280 U/L Gamma-GT 150 U/L Amilase 80 U/L Lipase 60 U/L USG Abdomen Batu empedu berukuran 1,5 cm di kandung empedu, dinding kandung empedu menebal 4 mm, tidak ada dilatasi saluran empedu MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography) Tidak ditemukan batu di ductus choledochus, hanya batu di kandung empedu carikan diagnosa beserta do ds
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berikut adalah diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kasus kolelithiasis pada Ny. R:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Nyeri akut berhubungan dengan penyumbatan saluran empedu oleh batu empedu
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri abdominal
3. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan kolestasis dan inflamasi kandung empedu
4. Risiko infeksi berhubungan dengan obstruksi saluran empedu
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Nyeri Terkontrol
- Pasien melaporkan nyeri berkurang
- Pasien mampu mengontrol nyeri dengan menggunakan intervensi yang efektif
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
2. Toleransi Aktivitas Meningkat
- Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan mandiri
- Pasien tidak merasakan kelelahan yang berlebihan saat beraktivitas
3. Kenyamanan Meningkat
- Pasien melaporkan merasa nyaman dan terbebas dari rasa sakit
- Pasien dapat beristirahat/tidur dengan baik
4. Bebas Infeksi
- Tanda-tanda infeksi tidak ditemukan
- Hasil pemeriksaan penunjang dalam batas normal
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Manajemen Nyeri
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- Berikan analgesik sesuai instruksi medis
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi nyeri (misalnya relaksasi, distraksi)
- Pantau tanda-tanda vital dan respon pasien terhadap intervensi nyeri
2. Manajemen Aktivitas
- Kaji kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
- Berikan edukasi tentang pengaturan aktivitas sesuai kemampuan pasien
- Dorong pasien untuk beraktivitas secara bertahap sesuai toleransinya
- Kolaborasi dengan fisioterapis untuk mengembangkan rencana rehabilitasi
3. Manajemen Kenyamanan
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- Berikan intervensi untuk mengatasi nyeri, mual, dan gejala lain yang mengganggu kenyamanan
- Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman bagi pasien
- Kolaborasi dengan tim interdisipliner untuk memaksimalkan kenyamanan pasien
4. Pencegahan Infeksi
- Pantau tanda-tanda infeksi secara berkala
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian antibiotik sesuai indikasi
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang pentingnya menjaga kebersihan dan higiene
- Lakukan perawatan luka atau kateter sesuai prosedur yang baik dan benar
Penjelasan:
Diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi di atas disusun berdasarkan kondisi pasien Ny. R yang mengalami kolelithiasis. Nyeri akut, intoleransi aktivitas, gangguan rasa nyaman, dan risiko infeksi merupakan diagnosa keperawatan yang paling sesuai dengan kasus ini. Luaran yang diharapkan adalah kontrol nyeri, peningkatan toleransi aktivitas, peningkatan kenyamanan, dan bebas infeksi. Intervensi keperawatan diarahkan untuk mencapai luaran tersebut, mulai dari manajemen nyeri, aktivitas, kenyamanan, dan pencegahan infeksi. Penjelasan ini disusun dengan nada akademis dan persona pakar/perawat untuk memberikan informasi yang rinci dan terperinci. -
Article No. 13522 | 08 Mar 2025
Klinis : bayi suhu 36,6 nadi 146 RR 48 ASI (+), PASI (-), febris (-)
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci untuk setiap poin yang Anda minta.
Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
Berdasarkan kondisi yang Anda berikan, yaitu bayi dengan suhu 36,6°C, nadi 146 kali per menit, laju pernapasan 48 kali per menit, ASI (+), PASI (-), dan febris (-), maka diagnosa keperawatan yang sesuai berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) adalah:
1. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh
Definisi: Berisiko mengalami peningkatan atau penurunan suhu tubuh yang tidak dapat dipertahankan dalam batas normal.
Etiologi: Imaturitas sistem termoregulasi.
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
Setelah diberikan asuhan keperawatan yang sesuai, diharapkan luaran/output yang akan dicapai adalah:
1. Stabilitas suhu tubuh
Definisi: Kemampuan untuk mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal.
Kriteria hasil:
a. Suhu tubuh tetap dalam batas normal (36,5-37,5°C)
b. Tanda-tanda vital (nadi, pernapasan) dalam batas normal
c. Tidak ada tanda-tanda hipotermi atau hipertermi
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
Untuk mencapai luaran/output yang diharapkan, berikut adalah intervensi keperawatan yang diperlukan berdasarkan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI):
1. Manajemen suhu
Definisi: Tindakan untuk mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal.
Aktivitas:
a. Pantau suhu tubuh bayi secara berkala
b. Pertahankan lingkungan yang hangat dan nyaman bagi bayi
c. Berikan pakaian atau selimut yang sesuai untuk menjaga suhu tubuh bayi
d. Hindari paparan lingkungan yang dapat menyebabkan perubahan suhu tubuh
e. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain jika terjadi perubahan suhu tubuh yang signifikan
Penjelasan Rinci:
Diagnosa keperawatan "Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh" dipilih karena bayi memiliki risiko terjadinya perubahan suhu tubuh yang tidak dapat dipertahankan dalam batas normal, mengingat sistem termoregulasi pada bayi masih dalam proses pematangan. Oleh karena itu, intervensi keperawatan yang diberikan berfokus pada manajemen suhu untuk mempertahankan stabilitas suhu tubuh bayi.
Luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan adalah stabilitas suhu tubuh, di mana suhu tubuh bayi tetap dalam batas normal, tanda-tanda vital lainnya juga dalam batas normal, dan tidak ada tanda-tanda hipotermi atau hipertermi. Kriteria hasil ini menunjukkan bahwa kondisi bayi telah stabil dan sesuai dengan nilai normal.
Intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran/output tersebut adalah manajemen suhu, yang meliputi pemantauan suhu tubuh bayi secara berkala, menjaga lingkungan yang hangat dan nyaman, menyediakan pakaian atau selimut yang sesuai, serta menghindari paparan lingkungan yang dapat menyebabkan perubahan suhu tubuh. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain juga diperlukan jika terjadi perubahan suhu tubuh yang signifikan.
Dengan penerapan asuhan keperawatan yang komprehensif, diharapkan kondisi bayi dapat stabil dan tercapai luaran yang diharapkan. -
Article No. 13523 | 08 Mar 2025
Klinis : - Pasien mengatakan sakit di bagian lambung dan terasa mual - Pasien mengatakan BAB sedikit 2 hari terakhir - Perut tampak kembung - Adanya nyeri di epigastrium
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan gejala yang anda paparkan, dapat didiagnosis dengan:
1. Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut.
2. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Penyebab: Proses patologis di dalam tubuh (misal: gastritis, ulkus peptikum)
- Tanda dan Gejala: Melaporkan nyeri akut di epigastrium, mual, konstipasi
3. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Tujuan Keperawatan: Pasien akan mengalami penurunan intensitas nyeri dalam waktu yang ditentukan.
- Kriteria Hasil: Pasien melaporkan penurunan intensitas nyeri, pasien dapat mengenali faktor yang memperberat dan memperingan nyeri, pasien dapat mendemonstrasikan teknik penanganan nyeri yang efektif.
4. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi Keperawatan:
1. Pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Manajemen nyeri melalui farmakologi dan non-farmakologi
3. Kolaborasi dengan tim medis untuk penanganan penyebab nyeri
4. Edukasi tentang manajemen nyeri dan faktor yang memperberat/memperingan nyeri
Dengan pendekatan SDKI-SLKI-SIKI, perawat dapat memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan terstandar sesuai dengan kebutuhan pasien. -
Article No. 13524 | 08 Mar 2025
Klinis : mual muntah lebih dari 10 kali
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Dengan senang hati saya akan memberikan informasi yang rinci dan terperinci terkait kondisi mual muntah yang Anda deskripsikan, dari perspektif seorang perawat pakar.
Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
Berdasarkan kondisi mual muntah lebih dari 10 kali, diagnosa keperawatan SDKI yang sesuai adalah "Mual" (Nausea). Mual didefinisikan sebagai sensasi yang tidak menyenangkan di bagian belakang tenggorokan yang dapat mengarah pada keinginan untuk muntah. Kondisi mual muntah lebih dari 10 kali menunjukkan adanya gangguan yang signifikan pada fungsi gastrointestinal pasien.
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
Setelah diberikan asuhan keperawatan, luaran yang diharapkan adalah "Kontrol Mual" (Nausea Control). Indikator keberhasilan luaran ini meliputi:
1. Pasien mampu mengidentifikasi faktor-faktor pencetus mual.
2. Pasien mampu menerapkan teknik manajemen mual yang efektif.
3. Pasien mampu mempertahankan asupan cairan yang adekuat.
4. Frekuensi mual dan muntah berkurang hingga dalam batas normal.
5. Pasien melaporkan penurunan tingkat keparahan mual.
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan (SIKI):
Untuk mencapai luaran yang diharapkan, intervensi keperawatan yang diperlukan antara lain:
1. Manajemen Mual (Nausea Management):
a. Identifikasi faktor-faktor pencetus mual, seperti obat-obatan, rasa atau bau makanan, nyeri, kecemasan, dll.
b. Kolaborasi dengan tim medis untuk menyesuaikan pengobatan atau mengatasi faktor pencetus.
c. Ajarkan teknik manajemen mual, seperti relaksasi, distraksi, dan pengaturan posisi.
d. Pantau asupan cairan pasien dan berikan intervensi untuk mempertahankan hidrasi yang adekuat.
2. Manajemen Nutrisi (Nutrition Management):
a. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diet yang sesuai untuk pasien.
b. Ajarkan teknik makan yang dapat mengurangi mual, seperti makan sedikit tapi sering.
c. Monitor status nutrisi pasien dan berikan intervensi untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
3. Manajemen Obat (Medication Management):
a. Kolaborasi dengan tim medis untuk mengevaluasi dan menyesuaikan pengobatan yang dapat menyebabkan mual.
b. Berikan obat anti-mual sesuai dengan resep dan pantau efektivitasnya.
c. Ajarkan pasien cara menggunakan obat anti-mual dengan benar.
Dengan penerapan intervensi keperawatan yang komprehensif, diharapkan pasien dapat mencapai luaran yang diinginkan, yaitu kontrol mual yang optimal. Pemantauan yang ketat dan evaluasi berkelanjutan akan membantu memastikan keberhasilan asuhan keperawatan. -
Article No. 13525 | 08 Mar 2025
Klinis : batuk berdahak susah keluar, sesek nafas, suara nafas ada ronchi
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan informasi yang rinci dan terperinci terkait diagnosa keperawatan, luaran yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang diperlukan untuk kondisi yang Anda sebutkan.
Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
Berdasarkan gejala yang Anda paparkan, yaitu batuk berdahak susah keluar, sesak napas, dan suara napas ada ronchi, maka diagnosa keperawatan yang sesuai berdasarkan SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia) adalah:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan napas yang terbuka.
Penyebab: Peningkatan produksi sekret, kelemahan otot pernapasan, obstruksi jalan napas.
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
Setelah diberikan asuhan keperawatan yang tepat, diharapkan pasien dapat mencapai luaran/output sebagai berikut:
1. Bersihan Jalan Napas
- Pasien dapat mengeluarkan sekret dengan efektif.
- Pasien tidak mengalami sesak napas.
- Tidak ada suara napas tambahan (ronchi).
- Frekuensi napas dalam rentang normal.
- Saturasi oksigen dalam batas normal.
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
Untuk mencapai luaran/output yang diharapkan, maka intervensi keperawatan yang diperlukan berdasarkan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) adalah:
1. Manajemen Jalan Napas
- Lakukan pemeriksaan fisik secara komprehensif untuk menilai status pernapasan.
- Pantau karakteristik batuk, produksi dan pengeluaran sekret.
- Berikan posisi semi-fowler untuk memfasilitasi ventilasi.
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien.
- Lakukan suction untuk mengeluarkan sekret jika diperlukan.
- Berikan terapi inhalasi atau nebulizer untuk melongarkan sekret.
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain (dokter, fisioterapis) untuk tatalaksana lanjut.
2. Manajemen Ventilasi
- Pantau frekuensi, kedalaman, dan irama pernapasan.
- Ajarkan teknik pernapasan diafragma dan pursed-lip breathing.
- Berikan latihan batuk efektif dan fisioterapi dada jika perlu.
- Berikan bronkodilator dan mukolitik sesuai indikasi.
Dengan intervensi keperawatan yang komprehensif dan kolaboratif, diharapkan pasien dapat mencapai luaran/output yang diharapkan, yaitu bersihan jalan napas yang efektif, tidak ada sesak napas, dan tidak ada suara napas tambahan (ronchi). -
Article No. 13526 | 08 Mar 2025
Klinis : pasien mengatakan demam selama 3 hari disertai batuk pilek
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan kondisi pasien yang mengatakan demam selama 3 hari disertai batuk pilek, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis (jika ada):
1. Kode ICD-10:
- Kode: J11.1
- Deskripsi: Influenza dengan manifestasi pernapasan lain, virus tidak teridentifikasi
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: Tidak ada kode ICD-9-CM prosedur yang spesifik untuk kasus ini
- Deskripsi: Tidak ada prosedur medis yang dilakukan secara khusus untuk kondisi ini. Perawatan umumnya terdiri dari penanganan gejala-gejala, seperti pemberian obat antipiretik untuk menurunkan demam, obat mukolitik untuk membantu pengeluaran lendir, dan istirahat yang cukup.
Penjelasan:
- Kode ICD-10 J11.1 (Influenza dengan manifestasi pernapasan lain, virus tidak teridentifikasi) sesuai dengan gejala demam dan batuk pilek yang dialami oleh pasien. Kode ini digunakan untuk influenza dengan manifestasi pernapasan lain, tetapi tanpa identifikasi virus penyebab yang spesifik.
- Dalam kasus ini, tidak ada tindakan medis khusus yang perlu dicatat dengan kode ICD-9-CM prosedur. Perawatan umumnya bersifat suportif, seperti pemberian obat simptomatik untuk mengurangi gejala, dan memastikan istirahat yang cukup untuk membantu proses pemulihan.