Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 24550 | 22 Mar 2026
Klinis : Pasien umur 14th sering sakit kepala, rasa kebas di kepala sampe tegang seluruh tubuh
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: 0016
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut; onset mendadak atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat dan perkiraan akhir yang dapat diantisipasi.
Kode SLKI: 0801
Deskripsi : Kontrol Nyeri. Tujuan akhirnya adalah pasien dapat mengontrol nyeri secara mandiri. Kriteria hasilnya meliputi: 1) Pasien dapat mendemonstrasikan perilaku untuk mengontrol nyeri (misalnya, teknik relaksasi, distraksi, aktivitas yang sesuai). 2) Pasien melaporkan nyeri dapat dikontrol. 3) Pasien menggunakan analgesik sesuai anjuran. 4) Pasien mengidentifikasi faktor pencetus nyeri. 5) Pasien mematuhi regimen terapi nyeri. 6) Pasien menggunakan metode nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. 7) Pasien melaporkan penurunan intensitas, durasi, dan frekuensi nyeri. 8) Pasien tampak tenang dan mampu istirahat/tidur.
Kode SIKI: 3520
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Intervensi keperawatan ini mencakup tindakan kompleks untuk meringankan atau mengurangi persepsi nyeri, serta memberikan kenyamanan. Aktivitas yang dilakukan perawat meliputi: 1) Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, faktor pencetus). 2) Observasi isyarat verbal dan nonverbal ketidaknyamanan, terutama pada pasien dengan kemampuan komunikasi terbatas. 3) Gunakan pendekatan terapi farmakologis dan nonfarmakologis untuk mengatasi nyeri. 4) Ajarkan dan bantu pasien menggunakan teknik nonfarmakologi (relaksasi napas dalam, imajinasi terbimbing, distraksi, masase, kompres hangat/dingin). 5) Berikan analgesik sesuai resep dan evaluasi efektivitas serta efek sampingnya. 6) Kurangi faktor pencetus nyeri dari lingkungan. 7) Atur posisi pasien untuk kenyamanan maksimal. 8) Dukung dan bantu pasien dalam aktivitas perawatan diri saat nyeri berkurang. 9) Evaluasi efektivitas intervensi pengendalian nyeri secara berkala dan sesuaikan rencana. 10) Edukasi pasien dan keluarga tentang manajemen nyeri, termasuk penggunaan obat dan teknik nonfarmakologi. Pada kasus sakit kepala dengan ketegangan seluruh tubuh, intervensi seperti relaksasi, manajemen stres, dan posisi yang nyaman menjadi sangat krusial.
-
Article No. 24551 | 22 Mar 2026
Klinis : pasien pria berusia 28 tahun, tidak memiliki riwayat penyakit apapun, mengalami mual tidak muntah, BAB Cair 3-5 kali sehari, saat ditanya baru makan ayam dan bakso dengan porsi sambal lumayan banyak, belum minum obat apapun, dan tidak terdapat alergi obat apapun
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Gastroenteritis dan Kolitis Akut, Tidak Ditentukan
Kode ICD-10: A09.0
Deskripsi Singkat : Kondisi ini didiagnosis sebagai gastroenteritis akut, yang merupakan peradangan pada lapisan lambung dan usus. Gejala utama pasien berupa mual dan diare cair dengan frekuensi 3-5 kali per hari, yang sangat sesuai dengan gambaran klinis gastroenteritis. Riwayat konsumsi makanan seperti ayam, bakso, dan sambal dalam porsi banyak sangat relevan, karena sering dikaitkan dengan penyebab infeksi (bakteri seperti Salmonella, E. coli) atau iritasi non-infeksi (makanan pedas/berminyak) pada saluran cerna. Kode ICD-10 A09.0 digunakan untuk "Gastroenteritis dan kolitis yang tidak ditentukan asalnya" dan termasuk dalam kategori "Penyakit infeksi usus lainnya". Kode ini tepat diterapkan ketika etiologi spesifik (misalnya, bakteri, virus, atau parasit tertentu) belum dapat dipastikan dari anamnesis awal tanpa pemeriksaan penunjang lebih lanjut. Kode ini mencakup diagnosis seperti diare infeksius dan gastroenteritis akut yang tidak spesifik. Penggunaannya dalam konteks ini adalah sebagai saran kodifikasi awal berdasarkan informasi klinis yang tersedia, menekankan kemungkinan hubungan temporal antara konsumsi makanan dan onset gejala gastrointestinal akut.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 24552 | 22 Mar 2026
Klinis : Data subjektif menunjukkan bahwa pasien mengeluhkan batuk yang disertai sesak napas sejak tiga hari terakhir. Pasien juga menyatakan bahwa batuk yang dialami menghasilkan dahak berwarna kuning kehijauan dalam jumlah sedikit, serta kesulitan dalam mengeluarkan dahak secara optimal. Data yang objektif menunjukkan bahwa Pasien tampak mengalami batuk berdahak disertai sesak napas. Pada pemeriksaan ditemukan bunyi napas tambahan berupa wheezing dan ronki yang mengindikasikan adanya penumpukan sekret atau lendir di saluran pernapasan. Frekuensi napas meningkat (takipnea) disertai dispnea, serta terlihat penggunaan otot bantu pernapasan. Pasien menggunakan terapi oksigen sebesar 2 liter per menit dan terpasang infus Ringer Laktat (RL) 20 tetes per menit pada tangan kiri. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital menunjukkan tekanan darah 140/90 mmHg dengan kekuatan nadi baik, frekuensi nadi 78 kali per menit dengan irama reguler dan kekuatan sama kuat, frekuensi pernapasan 28 kali per menit dengan irama reguler, suhu tubuh 36,5°C, serta saturasi oksigen (SpO₂) sebesar 97%.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: 00031
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan napas yang paten.
Kode SLKI: 0400
Deskripsi : Peningkatan bersihan jalan napas. Kriteria hasil yang diharapkan mencakup: 1) Jalan napas paten, ditandai dengan bunyi napas bersih, tidak ada sianosis, dan saturasi oksigen dalam rentang normal. 2) Pasien mampu mengeluarkan sekret secara efektif, ditunjukkan dengan batuk produktif atau sekret yang dapat dikeluarkan dengan bantuan. 3) Pola napas normal, dengan frekuensi dan irama pernapasan dalam rentang normal untuk usia, serta tidak ada penggunaan otot bantu napas. 4) Perilaku yang mendukung bersihan jalan napas, seperti posisi yang tepat, hidrasi adekuat, dan menghindari iritan. 5) Pengetahuan tentang manajemen sekret dan pencegahan komplikasi.
Kode SIKI: 3240
Deskripsi : Manajemen jalan napas. Intervensi keperawatan yang dilakukan meliputi: 1) Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (misalnya, posisi semi-Fowler atau Fowler). 2) Memonitor status pernapasan termasuk frekuensi, irama, kedalaman, dan bunyi napas. 3) Melakukan fisioterapi dada sesuai indikasi, seperti perkusi, vibrasi, dan drainase postural. 4) Memberikan bantuan batuk efektif dan latihan napas dalam. 5) Melakukan penghisapan lendir (suction) jika diperlukan dan sesuai protokol. 6) Memastikan hidrasi yang adekuat (baik oral maupun intravena) untuk mengencerkan sekret. 7) Memberikan terapi nebulizer atau obat-obatan pengencer dahak sesuai instruksi dokter. 8) Memonitor saturasi oksigen dan memberikan terapi oksigen sesuai kebutuhan. 9) Mengajarkan pasien dan keluarga tentang teknik batuk efektif dan pentingnya hidrasi. 10) Menciptakan lingkungan yang bebas dari alergen atau iritan yang dapat memperburuk kondisi.
-
Article No. 24547 | 21 Mar 2026
Klinis : DS : Pasien mengatakan batuk berdahak sulit dikeluarkan Pasien mengatakan pilek/hidung meler sekali-sekali DO : TD : 110/80, RR : 20 rpm, HR : 88, SPO2 : 95%, tampak batuk berdahak, hidung mampet, tidak ada sesak
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Bronkitis Akut
Kode ICD-10: J20.9
Deskripsi Singkat : Kode J20.9 mengindikasikan diagnosis Bronkitis Akut yang Tidak Spesifik. Kondisi ini adalah peradangan akut pada saluran bronkial (cabang tenggorokan) yang biasanya disebabkan oleh infeksi virus, seperti common cold atau influenza. Gejala utama yang sesuai dengan deskripsi kasus adalah batuk produktif (berdahak) yang sulit dikeluarkan, sering disertai gejala infeksi saluran pernapasan atas seperti pilek atau hidung tersumbat. Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak batuk berdahak dan hidung mampet, namun tidak menunjukkan tanda-tanda distress pernapasan berat seperti sesak napas, yang didukung oleh tanda vital yang relatif stabil (RR 20, SpO2 95%). Kode ini digunakan ketika bronkitis akut diduga kuat sebagai penyebabnya, tetapi patogen spesifiknya tidak diidentifikasi. Kode ICD-10 J20.9 berada dalam bab "Penyakit pada Sistem Pernapasan" dan lebih spesifik dibandingkan kode untuk bronkitis kronis, menekankan pada onset akut dan sifat sementara dari kondisi ini, yang biasanya berlangsung kurang dari tiga minggu.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 24548 | 21 Mar 2026
Klinis : DS : Pasien mengatakan batuk berdahak sulit dikeluarkan Pasien mengatakan pilek/hidung meler sekali-sekali DO : TD : 110/80, RR : 20 rpm, HR : 88, SPO2 : 95%, tampak batuk berdahak, hidung mampet, tidak ada sesak
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: 00031
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan napas yang paten.
Kode SLKI: 0401
Deskripsi : Bersihan jalan napas. Tujuan keperawatan adalah pasien mampu mempertahankan atau mengembalikan bersihan jalan napas yang optimal. Indikator keberhasilan meliputi: suara napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan (seperti ronki atau wheezing), batuk efektif, sekret dapat dikeluarkan, frekuensi dan irama pernapasan dalam rentang normal, serta saturasi oksigen (SpO2) dalam rentang normal. Pada kondisi pasien ini, SLKI 0401 menjadi target dimana setelah intervensi keperawatan, pasien diharapkan batuknya menjadi efektif sehingga dahak dapat dikeluarkan, suara napas bersih, dan parameter vital pernapasan stabil.
Kode SIKI: 3210
Deskripsi : Manajemen jalan napas. Intervensi keperawatan ini melibatkan serangkaian tindakan untuk memastikan jalan napas tetap terbuka dan bersih dari hambatan. Penjelasan rinci meliputi: (1) **Memantau status pernapasan**: Mengobservasi frekuensi, irama, kedalaman pernapasan, penggunaan otot bantu napas, dan adanya sianosis. Memantau suara napas dan adanya sekret. Pada pasien ini, perawat akan memantau RR, suara napas (kemungkinan ronki basah halus akibat sekret), dan upaya batuk. (2) **Posisi**: Menempatkan pasien pada posisi semi-Fowler atau Fowler untuk memanfaatkan gravitasi memudahkan ekspansi paru dan pengeluaran sekret. (3) **Latihan batuk efektif**: Mengajarkan dan mendorong pasien untuk melakukan batuk dalam secara terkontrol. Teknik seperti "batuk berdahak" dengan menarik napas dalam, menahan sebentar, lalu batuk dengan kuat dua kali berturut-turut. (4) **Hidrasi adekuat**: Meningkatkan asupan cairan (kecuali kontraindikasi) untuk mengencerkan sekret sehingga lebih mudah dikeluarkan. (5) **Fisioterapi dada**: Jika diperlukan dan sesuai instruksi, dapat dilakukan perkusi, vibrasi, dan postural drainage untuk membantu mobilisasi sekret dari saluran napas kecil ke besar. (6) **Pelembaban udara**: Menyarankan penggunaan humidifier atau menghirup uap hangat untuk melembabkan saluran napas dan mengencerkan sekret. (7) **Manajemen sekret**: Membantu pasien mengeluarkan dahak dengan teknik yang benar, serta memberikan tisu dan wadah yang sesuai. (8) **Kebersihan hidung (nasal hygiene)**: Membersihkan lubang hidung dari sekret atau kerak untuk mengurangi sumbatan dan meningkatkan kenyamanan, karena pasien juga mengeluh hidung mampet. Ini dapat dilakukan dengan kapas basah atau nasal aspirator jika perlu. (9) **Edukasi**: Memberikan pendidikan kesehatan tentang pentingnya minum air, teknik batuk yang benar, menghindari iritan (seperti asap rokok), dan tanda-tanda memburuknya kondisi (seperti sesak napas, demam tinggi, dahak berubah warna) yang harus segera dilaporkan. Intervensi-intervensi ini dilakukan secara komprehensif dan terencana untuk mengatasi masalah utama yaitu ketidakefektifan bersihan jalan napas yang ditandai dengan batuk berdahak sulit dikeluarkan dan hidung mampet.
-
Article No. 24549 | 21 Mar 2026
Klinis : DS : Pasien mengatakan demam sejak 1 hari yang lalu DO : S : 36.9 C Leukosit : 5,13 ul
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Infeksi
Kode SDKI: 0004
Deskripsi Singkat: Peningkatan kerentanan terhadap invasi dan multiplikasi patogen, yang dapat membahayakan kesehatan.
Kode SLKI: 1900
Deskripsi : Manajemen Risiko Infeksi. Tujuan: Risiko infeksi dapat dicegah atau dikendalikan. Kriteria hasil: 1. Klien dan keluarga menyebutkan faktor risiko infeksi. 2. Klien dan keluarga mendemonstrasikan perilaku untuk mencegah infeksi. 3. Tanda-tanda vital dalam rentang normal. 4. Hasil laboratorium terkait infeksi dalam rentang normal. 5. Tidak ada tanda dan gejala infeksi.
Kode SIKI: 4230
Deskripsi : Manajemen Infeksi. Tindakan: 1. Identifikasi faktor risiko infeksi (mis., kerusakan integritas kulit, prosedur invasif, status imun). 2. Pantau tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernapasan, tekanan darah) secara berkala. 3. Observasi tanda dan gejala infeksi lokal (kalor, dolor, rubor, tumor, functio laesa) dan sistemik (mis., demam, malaise, peningkatan leukosit). 4. Lakukan dan ajarkan cuci tangan yang benar sebelum dan setelah kontak dengan klien atau lingkungan klien. 5. Pertahankan teknik aseptik dan steril sesuai indikasi selama perawatan luka atau prosedur invasif. 6. Ajarkan klien dan keluarga tentang etika batuk dan bersin. 7. Anjurkan asupan nutrisi dan cairan yang adekuat untuk mendukung sistem imun. 8. Kolaborasi pemberian terapi antibiotik sesuai resep dan pantau efek sampingnya. 9. Lakukan isolasi sesuai indikasi jenis infeksi. 10. Berikan pendidikan kesehatan tentang pencegahan infeksi di rumah.
-
Article No. 24545 | 20 Mar 2026
Klinis : Sesak napas TelaahPasien datang dengan keluhan sesak napas, hal ini dialami 2 hari ini. Sesak napas saat istirahat Riwayat Penyakit Dahulu- OSens : CM VAS : TD : HR : RR : Temp : SpO2 : 99% (room air) STATUS GENERALISATA Mata : CA (-/-), SI (-/-) Mulut : coated tongue (-), faring hiperemis (-), T1/T1 Leher : TVJ R-2cmHg, lymphadenopathy (-) Thoraks : sp ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-), BJ 1,2 reg, murmur (-) Abdomen : soepel, NT (-), normoperistaltik, normothympani, H/L tidak teraba, NT Mc. Burney (-) Eks : akral hangat, CRT<2, t/v teraba, edem pretibial (-/-) ASusp. CHF
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Pertukaran Gas
Kode SDKI: 0006
Deskripsi Singkat: Gangguan pertukaran gas adalah suatu keadaan ketika terjadi ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan oksigen di tingkat alveolus-kapiler, yang dapat mengakibatkan hipoksemia atau hiperkapnia. Pada pasien dengan keluhan sesak napas dan dugaan CHF (Congestive Heart Failure), mekanisme utamanya adalah edema interstisial dan alveolar akibat peningkatan tekanan hidrostatik di kapiler paru. Hal ini menebalkan membran alveolus-kapiler, menghambat difusi oksigen, dan mengurangi compliance paru, sehingga pasien harus berusaha lebih keras untuk bernapas (sesak). Meskipun SpO2 99% pada udara ruangan, sesak napas saat istirahat mengindikasikan adanya peningkatan kerja pernapasan dan kompensasi tubuh yang mungkin belum sepenuhnya terlihat pada saturasi oksigen. Kondisi ini memerlukan pemantauan ketat karena dapat memburuk dengan cepat.
Kode SLKI: 0401
Deskripsi : SLKI 0401 adalah "Peningkatan Fungsi Pernapasan". Tujuan dari luaran ini adalah agar pasien mencapai dan mempertahankan pertukaran gas yang adekuat sesuai dengan kondisinya. Kriteria luaran yang diharapkan meliputi: frekuensi pernapasan (RR) dalam rentang normal untuk usianya, pola pernapasan reguler dan tanpa usaha berlebihan, tidak adanya sianosis atau penggunaan otot bantu pernapasan, saturasi oksigen (SpO2) tetap ≥95% pada udara ruangan atau sesuai target, serta bunyi napas vesikuler jelas di semua lapang paru. Pada kasus ini, meskipun SpO2 normal, target luaran adalah mengurangi sensasi sesak (dispnea) hingga tingkat 0-1 pada skala analog, menstabilkan RR, dan mencegah penurunan saturasi oksigen. Pencapaian luaran ini menunjukkan bahwa intervensi keperawatan berhasil mengoptimalkan ventilasi dan oksigenasi.
Kode SIKI: 2010
Deskripsi : SIKI 2010 adalah "Manajemen Jalan Napas". Intervensi ini mencakup serangkaian tindakan untuk memastikan patensi jalan napas dan memfasilitasi pertukaran gas yang optimal. Pada pasien sesak dengan suspensi CHF, tindakan spesifik meliputi: 1) Posisikan pasien dalam posisi semi-Fowler atau Fowler tinggi (duduk) untuk memaksimalkan ekspansi dada dan mengurangi tekanan abdominal terhadap diafragma, sehingga meningkatkan kapasitas residu fungsional paru. 2) Memantau status pernapasan secara ketat setiap 1-2 jam atau sesuai kebutuhan, meliputi frekuensi, kedalaman, irama, usaha napas, penggunaan otot aksesori, dan bunyi napas (mengauskultasi adanya ronki atau wheezing). 3) Memantau saturasi oksigen secara terus-menerus atau berkala dengan pulse oximetry. 4) Mengajarkan dan mendorong teknik pernapasan dalam dan batuk efektif jika kondisi pasien memungkinkan, untuk mencegah atelektasis dan mobilisasi sekret. 5) Mengatur pemberian oksigen tambahan sesuai order dokter dan memantau efektivitasnya. 6) Kolaborasi pemberian terapi farmakologi seperti diuretik (untung mengurangi edema paru), bronkodilator, atau obat inotropik sesuai resep. 7) Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya posisi, tanda-tanda sesak yang memburuk, dan kapan harus meminta bantuan. Intervensi ini bersifat holistik, menggabungkan tindakan independen dan kolaboratif untuk mengatasi penyebab dan gejala gangguan pertukaran gas.
-
Article No. 24546 | 20 Mar 2026
Klinis : pasien mengeluhkan penurunan kesadaran sejak jam 04.00 (4 jam SMRS), mual (+), muntah terus menerus, sulit diajak komunikasi, awalnya sempat pusing cekot cekot, nyeri dada (-), sesak napas (-), keringat dingin (-) RPD: HT tidak terkontrol KU lemah, GCS E2V2M3 TD: 223/114 HR: 103 RR: 20 x/m SB: 36.4 C SpO2: 97% on room air Mata RC +/+ isokor 3mm/3mm JVP 5+2 Thorax SDV +/+ RBH -/- WHZ -/- Abdomen supel, BU (+), NT (-) Ext atas motorik sde, sensorik sde, r. patologis -/- Ext Bawah motorik sde, sensorik sde, r. patologis -/-
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Penurunan Perfusi Serebral
Kode SDKI: 0005
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan suplai darah yang mengancam kehidupan ke otak.
Kode SLKI: 0801
Deskripsi : Perfusi serebral membaik, ditandai dengan: 1) Tekanan darah dalam rentang yang ditargetkan, 2) Status neurologis stabil atau membaik (kesadaran, GCS, fungsi motorik/sensorik), 3) Tidak ada keluhan sakit kepala hebat, mual, atau muntah yang memberat, 4) Tanda vital dalam batas normal.
Kode SIKI: 3520, 3521, 3522, 3523, 3524, 3525
Deskripsi : Intervensi keperawatan untuk mengatasi risiko penurunan perfusi serebral meliputi: 1) 3520 - Pemantauan Neurologis: Memantau dan mendokumentasikan status neurologis (tingkat kesadaran/GCS, ukuran dan reaksi pupil, fungsi motorik dan sensorik, tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial) secara berkala dan berkelanjutan. 2) 3521 - Pemantauan Hemodinamik: Memantau dan mendokumentasikan tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu secara ketat untuk mendeteksi ketidakstabilan yang dapat memperburuk perfusi otak. 3) 3522 - Manajemen Hipertensi: Melakukan tindakan untuk menurunkan tekanan darah sesuai protokol/instruksi dokter (seperti pemberian obat antihipertensi, memastikan lingkungan tenang, membatasi aktivitas), dengan penurunan yang terkontrol untuk mencegah hipoperfusi mendadak. 4) 3523 - Manajemen Mual dan Muntah: Memberikan intervensi untuk mengurangi mual dan muntah (posisi, pemberian antiemetik sesuai order) karena muntah dapat meningkatkan tekanan intrakranial. 5) 3524 - Manajemen Lingkungan Terapeutik: Menciptakan lingkungan yang tenang, redup cahaya, dan membatasi pengunjung untuk meminimalkan stimulasi yang dapat meningkatkan tekanan darah dan tekanan intrakranial. 6) 3525 - Kolaborasi Pemberian Obat: Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi farmakologis seperti antihipertensi, anti edema serebral, atau neuroprotektif sesuai kondisi pasien.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: 0016
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, dengan onset yang tiba-tiba atau lambat, dari intensitas ringan hingga berat, dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dalam waktu kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: 1401
Deskripsi : Nyeri terkontrol, ditandai dengan: 1) Melaporkan nyeri berkurang atau hilang (skala nyeri menurun), 2) Ekspresi wajah rileks, dapat beristirahat atau tidur, 3) Tanda vital dalam batas normal, 4) Dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuan.
Kode SIKI: 1410, 1411, 1412, 1413, 1414
Deskripsi : Intervensi keperawatan untuk mengatasi nyeri akut meliputi: 1) 1410 - Manajemen Nyeri: Melakukan pendekatan komprehensif untuk mengurangi nyeri melalui kombinasi farmakologis dan non-farmakologis. 2) 1411 - Pemberian Analgesik: Memberikan obat pereda nyeri sesuai dengan resep dokter, memperhatikan dosis, rute, waktu pemberian, dan efek samping. 3) 1412 - Terapi Non-Farmakologis: Menerapkan teknik non-obat seperti distraksi (mengalihkan perhatian), relaksasi napas dalam, terapi musik, atau kompres dingin/panas (jika sesuai dan tidak kontraindikasi) pada area nyeri kepala. 4) 1413 - Pemantauan Nyeri: Menilai karakteristik nyeri (skala, lokasi, durasi, kualitas) secara berkala sebelum dan sesudah intervensi untuk mengevaluasi efektivitas penanganan. 5) 1414 - Pendidikan Manajemen Nyeri: Memberikan penjelasan kepada pasien/keluarga tentang penyebab nyeri, rencana pengobatan, dan teknik non-farmakologis yang dapat dilakukan untuk membantu mengontrol nyeri. Meskipun pasien saat ini sulit berkomunikasi, intervensi non-farmakologis seperti lingkungan tenang dan redup cahaya dapat membantu, dan penilaian nyeri dilakukan melalui observasi perilaku (gelisah, merintih) serta respons fisiologis.
Kondisi: Risiko Ketidakstabilan Tekanan Darah
Kode SDKI: 0026
Deskripsi Singkat: Risiko perubahan tekanan darah sistolik dan/atau diastolik dari rentang normal yang dapat mengancam kesehatan.
Kode SLKI: 0901
Deskripsi : Tekanan darah stabil, ditandai dengan: 1) Tekanan darah dalam rentang yang ditargetkan, 2) Denyut nadi dalam rentang normal, 3) Tidak ada keluhan seperti pusing, sakit kepala, atau penglihatan kabur akibat tekanan darah, 4) Mematuhi terapi dan modifikasi gaya hidup.
Kode SIKI: 3920, 3921, 3922, 3923
Deskripsi : Intervensi keperawatan untuk mengatasi risiko ketidakstabilan tekanan darah meliputi: 1) 3920 - Pemantauan Tekanan Darah: Mengukur dan mendokumentasikan tekanan darah secara teratur (setiap 15-30 menit dalam kondisi krisis) dengan teknik yang benar, membandingkan dengan nilai baseline. 2) 3921 - Manajemen Terapi Hipertensi: Melaksanakan rencana terapi untuk mengontrol tekanan darah, termasuk pemberian obat antihipertensi sesuai order dengan tepat waktu, memantau efek, dan waspada terhadap efek samping seperti hipotensi mendadak. 3) 3922 - Manajemen Aktivitas: Mengatur aktivitas fisik pasien, membatasi aktivitas yang berat, mendorong tirah baring dalam posisi semi-fowler untuk memfasilitasi sirkulasi dan mengurangi beban jantung. 4) 3923 - Pendidikan Pengelolaan Hipertensi: Memberikan edukasi kepada keluarga (mengingat penurunan kesadaran pasien) tentang pentingnya pengendalian tekanan darah, bahaya hipertensi yang tidak terkontrol (seperti stroke), dan perlunya kepatuhan pengobatan jangka panjang. Intervensi ini sangat krusial mengingat pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol dan saat ini berada dalam kondisi krisis hipertensi berat (TD 223/114) yang mengancam organ target seperti otak.
-
Article No. 24528 | 19 Mar 2026
Klinis : Seorang wanita berusia 73 tahun datang ke Unit Gawat Darurat setelah terjatuh, diikuti nyeri akut pada pinggul kanan dan ketidakmampuan untuk menopang berat badan, tanpa cedera lain. Riwayat medis sebelumnya termasuk disabilitas belajar, osteoartritis, gangguan pendengaran, epilepsi, dan hipertensi, tetapi tidak ada diagnosis diabetes sebelumnya dengan kadar gula darah normal saat masuk. Ia dapat bergerak secara mandiri dengan bantuan satu pengasuh untuk perawatan pribadi dan aktivitas sehari-hari. Pencitraan menunjukkan ia mengalami fraktur leher femur intrakapsular kanan yang diperbaiki keesokan harinya dengan hemiartroplasti pinggul kanan. Dua hari setelah operasi, ia muntah, mengalami cedera ginjal akut (AKI), dan malam harinya saturasi oksigennya turun menjadi 92% dengan oksigen 35%, dan ia mulai menjalani pengobatan untuk pneumonia aspirasi. Ia tetap puasa karena risiko tinggi pneumonia aspirasi berulang. Masukan dari tim terapi wicara dan bahasa (SALT) menyetujui rekomendasi untuk pemasangan selang nasogastrik (NG tube). Kadar natrium serum pasien ditemukan sedikit meningkat (154 mmol/L) pada pemeriksaan gas darah vena (VBG), yang kemudian mendorong dilakukannya pemeriksaan gula darah dan hasilnya 24,8 mmol/L Tidak ada diagnosis diabetes sebelumnya dan pasien tidak menunjukkan gejala diabetes, tetapi mengalami dehidrasi klinis saat pemeriksaan. Urea serum adalah 11,1 mmol/L dan osmolalitas serum dihitung sebesar 343,9 mOsm/kg, dan keton serum/urin tidak signifikan tanpa adanya asidosis. Ia mulai menjalani pengobatan untuk HHS, sesuai pedoman setempat, dan secara bertahap menunjukkan respons. HbA1c ditemukan sebesar 55 mmol/mol dan diagnosis diabetes tipe 2 ditegakkan. Tim diabetes memberikan masukan, dan pasien mulai diberikan insulin reguler 3 hari setelah diagnosis.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Hiperglikemia Hiperosmolar State (HHS) pada Diabetes Mellitus Tipe 2 yang baru didiagnosis, dengan fraktur leher femur dan pneumonia aspirasi
Kode ICD-10: E11.00 (Diabetes mellitus tipe 2 dengan hiperglikemia, tanpa komplikasi) dan R73.9 (Hiperglikemia, tidak spesifik)
Deskripsi Singkat : Pasien mengalami Hiperglikemia Hiperosmolar State (HHS), suatu komplikasi akut diabetes yang mengancam jiwa, ditandai dengan hiperglikemia ekstrem (gula darah 24,8 mmol/L), peningkatan osmolalitas serum (343,9 mOsm/kg), dehidrasi, dan gangguan kesadaran tanpa ketoasidosis signifikan. Kondisi ini muncul pada pasien dengan diagnosis baru Diabetes Mellitus Tipe 2 (HbA1c 55 mmol/mol), yang dipicu oleh stres fisiologis berat akibat fraktur leher femur, operasi hemiartroplasti, dan episode pneumonia aspirasi. Kode E11.00 mencatat diabetes tipe 2 dengan presentasi hiperglikemik akut, sementara R73.9 menambahkan spesifikasi untuk hiperglikemia yang sangat tinggi yang menjadi ciri HHS. Episode ini memerlukan penanganan intensif termasuk rehidrasi dan insulin, dan terjadi dalam konteks komorbiditas kompleks pasien termasuk cedera ginjal akut pasca-operasi. Diagnosis HHS ditegakkan berdasarkan triad: glukosa serum sangat tinggi, osmolalitas serum meningkat, dan tidak adanya asidosis ketotik yang signifikan.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 24529 | 19 Mar 2026
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Tuberkulosis Paru
Kode ICD-10: A15.0
Deskripsi Singkat : Tuberkulosis paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis, yang terutama menyerang jaringan paru-paru. Kondisi ini ditandai dengan gejala seperti batuk kronis (sering berdahak dan bisa berdarah), demam, keringat malam, penurunan berat badan, kehilangan nafsu makan, dan sesak napas. Diagnosis didukung oleh temuan klinis seperti suara napas bronkial, gambaran lesi pada radiologi toraks (rontgen), dan konfirmasi melalui pemeriksaan dahak. Kode ICD-10 A15.0 secara spesifik mengklasifikasikan "Tuberkulosis paru, dikonfirmasi secara bakteriologis dan histologis". Penggunaan kode ini mengindikasikan bahwa diagnosis tuberkulosis paru telah ditegakkan dengan metode konfirmasi yang kuat, seperti pemeriksaan mikroskopis dahak (BTA) atau biopsi jaringan, yang membedakannya dari diagnosis klinis semata. Kode ini berada dalam bab "Penyakit Infeksi dan Parasit" dan blok "Tuberkulosis", memungkinkan pelacakan epidemiologis yang akurat dan tata kelola pengobatan yang tepat.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***