Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 14185 | 15 Mar 2025
Klinis : Ny. E umur 47 tahun pasien mengeluh pusing tensi tinggi pemeriksaan lainnya TD : 150/100 mmHg, N : 89x/ menit, S : 36,2° c, Rr : 20 x/ menit sebutkan diagnosanya
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Dengan senang hati, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci untuk setiap poin yang Anda minta.
1. Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai:
Berdasarkan kondisi yang dipaparkan, yaitu Ny. E umur 47 tahun dengan keluhan pusing dan tekanan darah tinggi (TD: 150/100 mmHg), diagnosis keperawatan yang sesuai dengan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) adalah:
Diagnosis Keperawatan: Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan peningkatan beban jantung.
Penjelasan:
Keluhan pusing dan tekanan darah tinggi yang dialami oleh Ny. E dapat menyebabkan peningkatan beban kerja jantung, yang pada akhirnya dapat memengaruhi pola napas yang tidak efektif. Diagnosis ini mengacu pada SDKI, yang merupakan standar diagnosis keperawatan yang digunakan di Indonesia.
2. Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan luaran atau hasil yang ingin dicapai adalah:
Luaran Keperawatan: Pola napas efektif.
Penjelasan:
Luaran keperawatan ini mengacu pada Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), yang merupakan standar capaian hasil asuhan keperawatan. Dengan diagnosis keperawatan "Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan peningkatan beban jantung", maka luaran yang diharapkan adalah Ny. E dapat menunjukkan pola napas yang efektif setelah dilakukan intervensi keperawatan.
3. Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
Untuk mencapai luaran keperawatan "Pola napas efektif", maka intervensi keperawatan yang diperlukan berdasarkan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) adalah:
a. Monitor tanda-tanda vital secara berkala (TD, nadi, respirasi, suhu).
b. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam.
c. Berikan posisi semi-fowler untuk memfasilitasi ventilasi.
d. Kolaborasi pemberian obat antihipertensi sesuai resep.
e. Edukasi pasien dan keluarga tentang manajemen hipertensi.
Penjelasan:
Intervensi-intervensi tersebut bertujuan untuk memantau kondisi Ny. E, memberikan teknik relaksasi yang dapat membantu pola napas menjadi lebih efektif, serta memberikan posisi tubuh yang dapat memfasilitasi ventilasi. Selain itu, kolaborasi dengan pemberian obat antihipertensi dan edukasi manajemen hipertensi diharapkan dapat membantu menurunkan tekanan darah sehingga dapat memperbaiki pola napas.
Secara keseluruhan, penjelasan di atas mencakup diagnosis keperawatan, luaran keperawatan, dan intervensi keperawatan yang sesuai dengan kondisi Ny. E berdasarkan standar yang berlaku di Indonesia. Saya berharap penjelasan ini dapat membantu Anda dalam memahami dan menerapkan asuhan keperawatan yang tepat. -
Article No. 14186 | 15 Mar 2025
Klinis : Ny. E umur 47 tahun pasien mengeluh pusing tensi tinggi pemeriksaan lainnya TD : 150/100 mmHg, N : 89x/ menit, S : 36,2° c, Rr : 20 x/ menit sebutkan diagnosanya
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci untuk setiap poin yang Anda minta.
1. Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi Ny. E:
Berdasarkan keluhan dan data yang diberikan, yaitu Ny. E umur 47 tahun pasien mengeluh pusing dan memiliki tekanan darah tinggi dengan TD: 150/100 mmHg, maka diagnosa keperawatan yang sesuai adalah:
Diagnosa Keperawatan SDKI: Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral berhubungan dengan Hipertensi.
Penjelasan:
- Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral adalah keadaan di mana individu mengalami penurunan aliran darah ke otak, sehingga mengakibatkan pusing.
- Hal ini berhubungan dengan Hipertensi yang dialami oleh Ny. E, di mana tekanan darah yang tinggi dapat mengganggu aliran darah ke otak.
2. Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan, diharapkan Ny. E dapat mencapai Luaran/Output sebagai berikut:
Luaran SLKI: Perfusi Jaringan Serebral
Kriteria Hasil:
1. Tekanan darah dalam rentang normal
2. Tidak terjadi pusing
3. Tidak terjadi perubahan status mental
4. Tidak terjadi tanda-tanda gangguan aliran darah serebral
Penjelasan:
Luaran ini fokus pada pemulihan perfusi jaringan serebral Ny. E, di mana tanda-tanda vital seperti tekanan darah, serta gejala pusing dan perubahan status mental diharapkan dapat kembali normal, sehingga aliran darah ke otak dapat berjalan efektif.
3. Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
Untuk mencapai Luaran yang diharapkan, maka intervensi keperawatan yang diperlukan adalah:
Intervensi SIKI:
1. Pemantauan Tanda-tanda Vital
- Pantau tekanan darah, nadi, suhu, dan laju pernapasan secara teratur
- Pantau tanda-tanda perubahan status mental
2. Manajemen Hipertensi
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pemberian obat antihipertensi
- Ajarkan teknik relaksasi untuk menurunkan tekanan darah
- Anjurkan diet rendah garam dan rendah lemak
3. Manajemen Aktivitas
- Atur aktivitas sesuai toleransi pasien untuk mencegah kelelahan
- Anjurkan istirahat yang cukup
4. Edukasi Kesehatan
- Edukasi pasien dan keluarga tentang penyebab, gejala, dan penatalaksanaan hipertensi
- Edukasi tentang pentingnya kepatuhan dalam pengobatan dan modifikasi gaya hidup
Penjelasan:
Intervensi ini fokus pada pemantauan tanda-tanda vital, penatalaksanaan hipertensi, manajemen aktivitas, serta edukasi kesehatan kepada pasien dan keluarga. Tujuannya adalah untuk menstabilkan tekanan darah, mengurangi gejala pusing, dan memulihkan perfusi jaringan serebral Ny. E.
Semoga penjelasan ini dapat membantu Anda. Jika ada pertanyaan lain, jangan ragu untuk menanyakannya. -
Article No. 14187 | 15 Mar 2025
Klinis : Ny. E umur 47 tahun pasien mengeluh pusing tensi tinggi pemeriksaan lainnya TD : 150/100 mmHg, N : 89x/ menit, S : 36,2° c, Rr : 20 x/ menit sebutkan diagnosanya
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Assalamu'alaikum, Ny. E yang budiman.
Sebagai perawat profesional, saya akan memberikan analisis kondisi kesehatan Anda berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI).
Diagnosis Keperawatan:
Berdasarkan keluhan dan hasil pemeriksaan yang Anda sampaikan, diagnosis keperawatan yang dapat ditegakkan adalah:
1. Hipertensi
- SDKI: Hipertensi
- Definisi: Peningkatan tekanan darah sistolik dan/atau diastolik di atas nilai normal.
- Tanda dan gejala: Pusing, tekanan darah tinggi (150/100 mmHg).
Penjelasan singkat:
Hipertensi adalah kondisi di mana tekanan darah seseorang berada di atas nilai normal (TD sistolik ≥140 mmHg dan/atau TD diastolik ≥90 mmHg). Hipertensi dapat menyebabkan komplikasi serius jika tidak segera ditangani, seperti kerusakan organ vital, stroke, dan penyakit jantung. Penatalaksanaan hipertensi memerlukan pengobatan, perubahan gaya hidup, dan pemantauan berkala.
Sebagai perawat, saya akan bekerja sama dengan tim kesehatan lain untuk memberikan perawatan yang komprehensif dan kolaboratif bagi Ny. E. Kami akan merancang rencana asuhan keperawatan yang berfokus pada penurunan tekanan darah, pemantauan tanda-tanda vital, dan edukasi terkait gaya hidup sehat.
Semoga informasi ini bermanfaat bagi Anda. Jika ada pertanyaan lebih lanjut, jangan ragu untuk menghubungi saya. Saya siap membantu Anda dalam mencapai kesehatan yang optimal.
Wassalamu'alaikum. -
Article No. 14188 | 15 Mar 2025
Klinis : Ny. E umur 47 tahun pasien mengeluh pusing tensi tinggi pemeriksaan lainnya TD : 150/100 mmHg, N : 89x/ menit, S : 36,2° c, Rr : 20 x/ menit sebutkan diagnosanya
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Assalamualaikum, Terima kasih atas pertanyaan Anda. Sebagai perawat, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci mengenai kondisi Ny. E.
1. Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai:
Berdasarkan kondisi yang Anda paparkan, yaitu Ny. E umur 47 tahun mengeluh pusing dengan tekanan darah 150/100 mmHg, nadi 89x/menit, suhu 36,2°C, dan respirasi 20x/menit, maka diagnosa keperawatan SDKI yang sesuai adalah:
a. Hipertensi
Definisi: Peningkatan tekanan darah sistolik dan/atau diastolik melebihi nilai normal.
Karakteristik mayor: Tekanan darah sistolik ≥140 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik ≥90 mmHg.
Karakteristik minor: Pusing, sakit kepala, pandangan kabur, mudah marah, kelelahan.
b. Intoleransi Aktivitas
Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan.
Karakteristik mayor: Melaporkan kelelahan yang tidak dapat diatasi dengan istirahat.
Karakteristik minor: Peningkatan frekuensi nadi, napas, atau tekanan darah saat aktivitas.
2. Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
a. Tekanan Darah Terkendali
Definisi: Tekanan darah sistolik dan diastolik dalam rentang normal.
Indikator:
- Tekanan darah sistolik antara 120-139 mmHg
- Tekanan darah diastolik antara 80-89 mmHg
b. Toleransi Aktivitas Membaik
Definisi: Kemampuan untuk melakukan aktivitas tanpa mengalami kelelahan yang berlebihan.
Indikator:
- Melaporkan peningkatan kemampuan untuk melakukan aktivitas
- Tidak ada peningkatan yang signifikan pada tanda-tanda vital saat aktivitas
3. Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
a. Manajemen Hipertensi
- Kaji tekanan darah secara rutin
- Monitor tanda-tanda vital
- Anjurkan pasien untuk mematuhi program pengobatan
- Berikan edukasi tentang diet rendah garam, aktivitas fisik, dan manajemen stres
b. Manajemen Intoleransi Aktivitas
- Kaji kemampuan dan toleransi pasien dalam melakukan aktivitas
- Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sesuai dengan toleransinya
- Anjurkan pasien untuk beristirahat sesuai kebutuhan
- Berikan edukasi tentang manajemen energi dan teknik relaksasi
Dengan intervensi keperawatan yang tepat, diharapkan Ny. E dapat mencapai luaran yang diharapkan, yaitu tekanan darah terkendali dan toleransi aktivitas membaik. Saya harap penjelasan ini bermanfaat bagi Anda. Jika ada pertanyaan lain, jangan ragu untuk menanyakannya.
Wassalamualaikum. -
Article No. 14189 | 15 Mar 2025
Klinis : Pengkajian keperawatan dilakukan pada tanggal 06 Desember 2021 An. N berusia 4 tahun dengan nomor rekam medik 443xxxx berjenis kelamin Laki -laki, beragama islam, dan belum sekolah yang merupakan anak sulung dari dua bersaudara pasangan Ny. T berusia 29 tahun Pendidikan terakhir S1, pekerjaan sebagai ibu rumah tangga dan Tn. F 29 tahun pendidikan terakhir S1 dan bekerja sebagai pegawai swasta. Klien tinggal Bersama orangtua. Klien masuk melalui IGD (Instalasi Gawat Darurat) rujukan dari RS UI Depok pada 28 Agustus 2021 dengan diagnose medis IBD. Riwayat penyakit sekarang, klien mengalami Bab hitam 2 hari sebelum masuk rumah sakit dan diare dengan frekuensi 6 kali dalam satu hari. Klien sudah pernah dilakukan operasi laparatomi dan ileostomy pada tanggal 21 September 2021, kemudian dilakukan operasi relaparatomi ec perforasi IBD pada tanggal 27 September 2021, dan pada tanggal 01 Oktober 2021 telah dilakukan operasi yang ketiga Leakage tube ielostomi pasca reseksi ileum dan ileostomy double barrel. Pada saat pengkajian tampak perut datar, supel, bising usus positif, hepar sulit dinilai karena ada ileostomy, spleen tidak teraba, tampak klien terpasang ileostomy pada abdomen kuadran kanan dan fistula pada abdomen kuadran kiri, saat di inspeksi terdapat tanda-tanda infeksi adanya dolor (nyeri), tumor (bengkak), rubor (kemerahan) dibawah ileostomy serta adanya pus pada area post operasi Laparatomi, dilakukan pengkajian nyeri dengan metode Wong Baker Face Scales, didapatkan data klien memilih angka 6 dan dapat dibuktikan dengan klien tampak meringis sampai dengan menangis, klien tampak tidak nyaman saat perut disentuh dan upaya mengurangi rasa nyeri klien dengan cara menonton youtube dan dengan posisi telentang. Saat ini klien mendapatkan terapi obat Heparin 50 unit dalam 50 ml Nacl 0,9% = 1 ml/jam, Ka en 3b 83 ml (sampai dengan pukul 10.30 wib), Octreotide 100 mcg dalam 14 cc WFI = 0,5 ml/jam, Doripenem 70 mg/18 jam via intravena (IV), Paracetamol 100 mg/16 jam IV, Loperamid 0,3 mg/12 jam. Klien terpasang selang Nasogastrik pada lubang hidung sebelah kanan sehingga mendapatkan diit susu formula Neocate 8x40 ml dan pemberian nutrisi secara parenteral atau TPN 901 ml/24 jam = 37,5 ml/jam melalui CVC. Keadaan umum klien sakit sedang, kesadaran compos mentis, Tekanan Darah 92/56 mmhg, Nadi 108x/m, Pernapasan 26x/m, Suhu 36,8 C. Berat badan klien saat ini 7,1 kg dengan Panjang badan 78 cm. BBI klien dengan menggunakan pengukuran Z-score yaitu <-3 SD dimana masuk kedalam kategori sangat kurus, Sesuai dengan kebutuhan manusia, pada kebutuhan aman dan nyaman klien An. N dilakukan pengkajian dengan metode Wong Baker Face Scales didapatkan data klien menunjuk angka 6 dan dapat dibuktikan dengan klien tampak meringis sampai dengan menangis terutama ketika area luka disentuh dan saat sedang membersihkan stoma bag, Pada kebutuhan Nutrisi tampak klien mengalami penurunan berat badan, klien terpasang NGT, klien dipuasakan dan mendapat diit susu formula neocate 8x40ml dan pemberian nutrisi melalui vena sentral via CVC. Pada kebutuhan eliminasi klien BAB melalui lubang ileostomy dengan produksi feses cair dan berwarna kuning, frekuensi memakai popok dan BAK sering dan tidak terukur, dengan karakteristik berwarna kuning jernih, bau khas dan tidak ada masalah yang menyertai. Pada proses pertumbuhan dan perkembangan klien An. N saat ini kondisi klien tampak lemah, klien tampak kurus, tampak perawakan klien kecil, saat ini klien hanya mampu mengucapkan beberapa suku kata, dan tidak bisa berjalan dikarenakan lemas, kontak mata klien baik, tampak sosialisasi klien kurang dikarenakan enggan berbicara dan bermain dengan teman disamping tempat tidur, klien hanya diam malu/takut ketika diajak bicara dengan perawat. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil pemeriksaan laboratorium darah pada 04 Desember 2021 dengan hasil Leukosit ↑ 17,65 10^3μL (N: 5.00 –15.00), Neutrofil ↑ 91,8 % (N: 40,0 –80,0), Limfosit ↓ 12.0 % (N: 20 –40), Neutrophil count ↑ 16,20 10^3μL (N: 1,70 –7,50), CRP–quantitative ↑ 141,6 mg/L (N: <5,0), Prokalsitonin ↑ 0,70 ng/mL (N: < 0,05), RDW-CV ↑ 17,1 (N: 11,6 –14,0). Pemeriksaan elektrolit pada 03 Desember 2021 didapatkan hasil Natrium (Na) darah ↓ 132 mEq/L (138-145 mEq/L), Kalium (K) darah ↓ 3,1 mEq/L (3,4 –4,7 mEq/L), Klorida (Cl) darah ↓ 88,4 mEq/L (98,0 –107,0 mEq/L) Fosfat inorganik (P)darah ↓ 3,5 mg/dL (4,0 –7,0 mg/dl), Kalsium (Ca) darah ↓7,7 mg/dL (8,8 –10,8 mg/dL). Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal 06 Desember 2021 klien tampak sakit sedang, tampak perut datar, supel, bising usus positif, hepar sulit dinilai karena ada ileostomy, spleen tidak teraba, tampak klien terpasang ileostomy pada abdomen kuadran kanan dan fistula pada abdomen kuadran kiri, saat di inspeksi terdapat tanda-tanda infeksi adanya dolor (nyeri), tumor (bengkak), rubor (kemerahan) di bawah ileostomy serta adanya pus pada area post operasi Laparatomi, mata anemis, sklera anikerik, tidak ada edema palpebra, membrane mukosa klien tampak pucat, tampak suara paru vesikuler, saat diauskultasi tampak suara jantung S1-S2 normal, ekstremitas klien tampak akral hangat, CRT <2 detik, klien tampak lemah pada kedua kaki
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: 1. Kode ICD-10:
- Kode: K50.0
- Deskripsi: Penyakit Crohn's usus kecil
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 45.61
- Deskripsi: Laparotomi dan ileostomi
- Kode: 45.62
- Deskripsi: Rekonstruksi ileostomi
- Kode: 45.75
- Deskripsi: Reparasi fistula gastrointestinal
Penjelasan detail:
Berdasarkan informasi yang diberikan, pasien An. N, seorang anak laki-laki berusia 4 tahun, dirawat dengan diagnosis medis Inflammatory Bowel Disease (IBD). Pasien telah menjalani beberapa prosedur operatif, termasuk laparatomi dan ileostomi pada tanggal 21 September 2021, relaparatomi karena perforasi IBD pada tanggal 27 September 2021, serta operasi yang ketiga untuk mengatasi kebocoran pada tabung ileostomi pasca reseksi ileum dan ileostomi double barrel pada tanggal 1 Oktober 2021.
Kode ICD-10 yang sesuai adalah K50.0, yang menggambarkan Penyakit Crohn's pada usus kecil. Ini adalah salah satu bentuk Inflammatory Bowel Disease (IBD) yang dialami oleh pasien.
Sementara itu, beberapa tindakan medis yang telah dilakukan berdasarkan informasi yang diberikan adalah:
1. Kode ICD-9-CM 45.61: Laparotomi dan ileostomi
2. Kode ICD-9-CM 45.62: Rekonstruksi ileostomi
3. Kode ICD-9-CM 45.75: Reparasi fistula gastrointestinal
Kode-kode tersebut menggambarkan prosedur operatif yang telah dilakukan untuk mengatasi kondisi IBD yang dialami oleh pasien. -
Article No. 14190 | 15 Mar 2025
Klinis : Pengkajian keperawatan dilakukan pada tanggal 06 Desember 2021 An. N berusia 4 tahun dengan nomor rekam medik 443xxxx berjenis kelamin Laki -laki, beragama islam, dan belum sekolah yang merupakan anak sulung dari dua bersaudara pasangan Ny. T berusia 29 tahun Pendidikan terakhir S1, pekerjaan sebagai ibu rumah tangga dan Tn. F 29 tahun pendidikan terakhir S1 dan bekerja sebagai pegawai swasta. Klien tinggal Bersama orangtua. Klien masuk melalui IGD (Instalasi Gawat Darurat) rujukan dari RS UI Depok pada 28 Agustus 2021 dengan diagnose medis IBD. Riwayat penyakit sekarang, klien mengalami Bab hitam 2 hari sebelum masuk rumah sakit dan diare dengan frekuensi 6 kali dalam satu hari. Klien sudah pernah dilakukan operasi laparatomi dan ileostomy pada tanggal 21 September 2021, kemudian dilakukan operasi relaparatomi ec perforasi IBD pada tanggal 27 September 2021, dan pada tanggal 01 Oktober 2021 telah dilakukan operasi yang ketiga Leakage tube ielostomi pasca reseksi ileum dan ileostomy double barrel. Pada saat pengkajian tampak perut datar, supel, bising usus positif, hepar sulit dinilai karena ada ileostomy, spleen tidak teraba, tampak klien terpasang ileostomy pada abdomen kuadran kanan dan fistula pada abdomen kuadran kiri, saat di inspeksi terdapat tanda-tanda infeksi adanya dolor (nyeri), tumor (bengkak), rubor (kemerahan) dibawah ileostomy serta adanya pus pada area post operasi Laparatomi, dilakukan pengkajian nyeri dengan metode Wong Baker Face Scales, didapatkan data klien memilih angka 6 dan dapat dibuktikan dengan klien tampak meringis sampai dengan menangis, klien tampak tidak nyaman saat perut disentuh dan upaya mengurangi rasa nyeri klien dengan cara menonton youtube dan dengan posisi telentang. Saat ini klien mendapatkan terapi obat Heparin 50 unit dalam 50 ml Nacl 0,9% = 1 ml/jam, Ka en 3b 83 ml (sampai dengan pukul 10.30 wib), Octreotide 100 mcg dalam 14 cc WFI = 0,5 ml/jam, Doripenem 70 mg/18 jam via intravena (IV), Paracetamol 100 mg/16 jam IV, Loperamid 0,3 mg/12 jam. Klien terpasang selang Nasogastrik pada lubang hidung sebelah kanan sehingga mendapatkan diit susu formula Neocate 8x40 ml dan pemberian nutrisi secara parenteral atau TPN 901 ml/24 jam = 37,5 ml/jam melalui CVC. Keadaan umum klien sakit sedang, kesadaran compos mentis, Tekanan Darah 92/56 mmhg, Nadi 108x/m, Pernapasan 26x/m, Suhu 36,8 C. Berat badan klien saat ini 7,1 kg dengan Panjang badan 78 cm. BBI klien dengan menggunakan pengukuran Z-score yaitu <-3 SD dimana masuk kedalam kategori sangat kurus, Sesuai dengan kebutuhan manusia, pada kebutuhan aman dan nyaman klien An. N dilakukan pengkajian dengan metode Wong Baker Face Scales didapatkan data klien menunjuk angka 6 dan dapat dibuktikan dengan klien tampak meringis sampai dengan menangis terutama ketika area luka disentuh dan saat sedang membersihkan stoma bag, Pada kebutuhan Nutrisi tampak klien mengalami penurunan berat badan, klien terpasang NGT, klien dipuasakan dan mendapat diit susu formula neocate 8x40ml dan pemberian nutrisi melalui vena sentral via CVC. Pada kebutuhan eliminasi klien BAB melalui lubang ileostomy dengan produksi feses cair dan berwarna kuning, frekuensi memakai popok dan BAK sering dan tidak terukur, dengan karakteristik berwarna kuning jernih, bau khas dan tidak ada masalah yang menyertai. Pada proses pertumbuhan dan perkembangan klien An. N saat ini kondisi klien tampak lemah, klien tampak kurus, tampak perawakan klien kecil, saat ini klien hanya mampu mengucapkan beberapa suku kata, dan tidak bisa berjalan dikarenakan lemas, kontak mata klien baik, tampak sosialisasi klien kurang dikarenakan enggan berbicara dan bermain dengan teman disamping tempat tidur, klien hanya diam malu/takut ketika diajak bicara dengan perawat. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil pemeriksaan laboratorium darah pada 04 Desember 2021 dengan hasil Leukosit ↑ 17,65 10^3μL (N: 5.00 –15.00), Neutrofil ↑ 91,8 % (N: 40,0 –80,0), Limfosit ↓ 12.0 % (N: 20 –40), Neutrophil count ↑ 16,20 10^3μL (N: 1,70 –7,50), CRP–quantitative ↑ 141,6 mg/L (N: <5,0), Prokalsitonin ↑ 0,70 ng/mL (N: < 0,05), RDW-CV ↑ 17,1 (N: 11,6 –14,0). Pemeriksaan elektrolit pada 03 Desember 2021 didapatkan hasil Natrium (Na) darah ↓ 132 mEq/L (138-145 mEq/L), Kalium (K) darah ↓ 3,1 mEq/L (3,4 –4,7 mEq/L), Klorida (Cl) darah ↓ 88,4 mEq/L (98,0 –107,0 mEq/L) Fosfat inorganik (P)darah ↓ 3,5 mg/dL (4,0 –7,0 mg/dl), Kalsium (Ca) darah ↓7,7 mg/dL (8,8 –10,8 mg/dL). Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal 06 Desember 2021 klien tampak sakit sedang, tampak perut datar, supel, bising usus positif, hepar sulit dinilai karena ada ileostomy, spleen tidak teraba, tampak klien terpasang ileostomy pada abdomen kuadran kanan dan fistula pada abdomen kuadran kiri, saat di inspeksi terdapat tanda-tanda infeksi adanya dolor (nyeri), tumor (bengkak), rubor (kemerahan) di bawah ileostomy serta adanya pus pada area post operasi Laparatomi, mata anemis, sklera anikerik, tidak ada edema palpebra, membrane mukosa klien tampak pucat, tampak suara paru vesikuler, saat diauskultasi tampak suara jantung S1-S2 normal, ekstremitas klien tampak akral hangat, CRT <2 detik, klien tampak lemah pada kedua kaki
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, dapat disusun Diagnosa Keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI untuk kondisi klien An. N sebagai berikut:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit Inflammatory Bowel Disease (IBD) dan prosedur pembedahan yang dialami klien, ditandai dengan klien menunjukkan skala nyeri 6 pada Wong Baker Face Scales, tampak meringis hingga menangis terutama saat area luka disentuh, dan menunjukkan perilaku mengurangi nyeri seperti menonton YouTube dan posisi tidur.
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kehadiran ileostomi dan fistula pada abdomen, ditandai dengan adanya tanda-tanda infeksi seperti dolor (nyeri), tumor (bengkak), rubor (kemerahan) di bawah ileostomi serta adanya pus pada area pasca operasi.
3. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur pembedahan yang dilakukan dan adanya alat medis yang terpasang (ileostomi, fistula, NGT, CVC), ditandai dengan peningkatan nilai laboratorium seperti leukosit, neutrofil, CRP, dan prokalsitonin.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan oral yang kurang dan adanya malabsorpsi dari saluran cerna, ditandai dengan penurunan berat badan, klien terpasang NGT, dan mendapat terapi nutrisi parenteral melalui CVC.
5. Risiko gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan penyakit kronis IBD dan kurangnya asupan nutrisi yang adekuat, ditandai dengan perawakan klien yang tampak kecil, kemampuan motorik yang terbatas, dan perkembangan bicara yang belum optimal.
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
1. Nyeri Akut
SDKI: Nyeri yang timbul secara tiba-tiba atau bermakna, dan berlangsung dalam jangka waktu tertentu, seperti nyeri akibat penyakit, cidera, atau prosedur diagnostik/terapeutik.
SLKI: Peningkatan sensasi tidak menyenangkan di area tubuh yang dapat diidentifikasi dan dilaporkan.
SIKI: Tindakan keperawatan untuk mengatasi nyeri dan mempertahankan fungsi tubuh dalam rentang normal.
2. Gangguan Integritas Kulit
SDKI: Kerusakan pada lapisan kulit dan lapisan di bawahnya.
SLKI: Perubahan pada struktur dan fungsi kulit.
SIKI: Tindakan keperawatan untuk mempertahankan dan memperbaiki integritas kulit.
3. Risiko Infeksi
SDKI: Peningkatan risiko invasi dan multiplikasi organisme patogen.
SLKI: Peningkatan kerentanan terhadap serangan organisme patogen.
SIKI: Tindakan keperawatan untuk mencegah dan mengendalikan infeksi.
4. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
SDKI: Asupan nutrisi yang tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
SLKI: Ketidakmampuan untuk mencerna atau menyerap nutrisi yang dibutuhkan.
SIKI: Tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
5. Risiko Gangguan Pertumbuhan dan Perkembangan
SDKI: Peningkatan risiko terjadinya hambatan pada proses pertumbuhan dan perkembangan.
SLKI: Penurunan kemampuan untuk mencapai tahapan pertumbuhan dan perkembangan yang normal.
SIKI: Tindakan keperawatan untuk mempertahankan dan meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan. -
Article No. 14191 | 15 Mar 2025
Klinis : Ibu hamil usia 18th, hamil anak ke-2. keguguran 1 kali Mengeluh pendarahan sejak z jam lalu. HPHT 1 November 24 hasil pemeriksaan tgl 10 maret 25. fundur uteri 3 jań diatas simpisic Nyeri hebat. rerviks terbuka, ada jaringan yang keluar. apakah diagnora pada kasus tsb. & apa alarannya. sertakan tata laksananya
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci untuk setiap poin yang Anda minta.
Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi tersebut:
1. Diagnosa Keperawatan: Risiko Perdarahan Antepartum
Alasan:
- Pasien mengeluh perdarahan sejak 2 jam lalu.
- Pemeriksaan fisik menunjukkan serviks terbuka dan ada jaringan yang keluar, yang mengindikasikan adanya risiko perdarahan antepartum.
- Usia kehamilan 18 minggu, yang berada pada usia kehamilan trimester kedua, dimana perdarahan antepartum dapat terjadi.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Outcome: Tidak Terjadi Perdarahan Antepartum
Kriteria Hasil:
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
- Tidak ada perdarahan vagina
- Kontraksi uterus normal
- Serviks tertutup
- Fundus uteri sesuai usia kehamilan
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Intervensi Keperawatan:
a. Observasi Keadaan Umum
- Pantau tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu)
- Pantau perdarahan vagina
- Pantau kontraksi uterus
- Pantau kondisi serviks
b. Pemberian Tindakan Keperawatan
- Berikan posisi miring kiri untuk meningkatkan aliran darah ke janin
- Berikan oksigen bila diperlukan
- Siapkan infus dan berikan cairan sesuai kebutuhan
- Berikan obat-obatan untuk menghentikan perdarahan (jika diindikasikan)
- Lakukan perawatan serviks untuk mencegah infeksi
c. Kolaborasi dengan Tenaga Kesehatan Lain
- Berkoordinasi dengan dokter untuk pemeriksaan lebih lanjut dan penatalaksanaan medis
- Rujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai bila diperlukan
Penjelasan rinci:
Diagnosa Keperawatan "Risiko Perdarahan Antepartum" dipilih karena pasien mengeluh perdarahan sejak 2 jam lalu dan pemeriksaan fisik menunjukkan adanya keterbukaan serviks dan keluarnya jaringan, yang mengindikasikan adanya risiko perdarahan antepartum. Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi selama kehamilan sebelum persalinan, yang dapat disebabkan oleh beberapa kondisi seperti plasenta previa, solusio plasenta, atau ruptur uteri.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan adalah "Tidak Terjadi Perdarahan Antepartum". Kriteria hasil yang diharapkan adalah tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak ada perdarahan vagina, kontraksi uterus normal, serviks tertutup, dan fundus uteri sesuai usia kehamilan. Hal ini menunjukkan bahwa perdarahan antepartum dapat dihentikan dan diatasi.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran meliputi observasi keadaan umum (pemantauan tanda-tanda vital, perdarahan, kontraksi uterus, dan kondisi serviks), pemberian tindakan keperawatan (posisi miring kiri, pemberian oksigen, infus, obat-obatan, dan perawatan serviks), serta kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain (dokter untuk pemeriksaan dan penatalaksanaan medis, serta rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai jika diperlukan). Tujuan dari intervensi ini adalah untuk mencegah dan mengatasi perdarahan antepartum, serta memantau kondisi ibu dan janin secara ketat. -
Article No. 14192 | 15 Mar 2025
Klinis : Ny. K (55 tahun) dibawa ke RS karena keluhan sesak napas sejak 3 hari sebelum masuk RS. Batuk-batuk ada tapi tidak berdahak, Sesak dirasakan sudah 1 bulan yang lalu disertai bengkak, terutama di kaki dan perut. Pasien sudah pernah dirawat 1 bulan yang lalu di RS dengan keluhan yang sama. Saat itu pasien sudah disarankan untuk melakukan cuci darah tapi pasien menolak. 1 bulan berikutnya, pasien masuk kembali ke RS dengan keluhan sesak napas, dan kedua ekstremitas bengkak. Pasien masuk ke IGD TD pasien mencapai 205/110 mmHg dan mendapatkan drip perdipin 2 amp/titrasi. Hasil analisa gas darah di IGD menunjukkan asidosis metabolik pH; 7,242 pCO2: 27,5 pO2: 155,3 HCO3-: 11,6. Saat itu pasien diberikan koreksi biknat 200 meq. Di IGD pasien juga diberikan drip cedocard 1 mg/jam dan lasix 5 mg/jam. Pasien juga diberikan terapi oksigen nasal canul 5 lpm. Pasien dengan riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, dan juga menderita DM sejak 5 tahun yang lalu. Saat dilakukan pengkajian pasien sudah berada diruangan rawat inap. Tingkat kesadaran pasien composmentis E4M6V5. Perawat mencoba melakukan anamnesa kepada pasien kenapa pasien menolak tindaka hemodialisis yang telah dianjurkan 1 bulan yang lalu. Pasien mengatakan menolak melakukan tindakan hemodialisis dikarenakan pasien tidak mau nasibnya sama seperti tetangga nya yang meninggal setelah menjalani hemodialisis. Namun, setelah diberikan penjelasan kepada pasien oleh tenaga kesehatan akhirnya pasien bersedia untuk dilakukan tindakan hemodialisis. Pasien akan direncanakan untuk tindakan hemodialisis besok hari. Pasien mengatakan nafsu makan sejak 1 bulan belakangan menurun. BB= TB IMT 20,1 kg/m2. Keluhan mual (+), muntah (-). Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, membran mukosa bibir kering. Diet: diet RG 1500 kkal/kgBB/hari, protein 1 gr/hari. Saat ini semua kebutuhan dibantu perawat, pasien hanya bisa beraktivitas di tempat tidur dengan bantuan parsial dari perawat dan keluarga. Pasien masih tampak sulit untuk melakukan kegiatan. Pasien mengatakan sudah mencoba untuk beraktivitas namun setiap kali turun dari tempat tirud pasien mengeluh pusing dan sesak semakin berat. Pasien saat ini terpasang CDL di subclavia dextra, terpasang kateter dan edema pada ekstremitas atas dan bawah, pitting edema grade 2. Keluhan badan terasa lemas dan letih (+). Pasien terpasang folley kateter, produksi urine kuning jernih dengan jumlah 900ml/24 jam. Pasien terpasang lasix 5 mg/jam. BAB tidak masalah. Balance cairan/24 jam →intake cairan 500 ml, output cairan: 1500 ml, BC: -1000 ml. Pasien mengeluh sering terbangun akibat sesak yang masih yang masih dirasakannya. Pasien harus tidur dengan 2 bantal, pasien mengatakan tidur hanya ± 5 jam setiap malamnya. Personal hygiene pasien cukup baik, kulit kering. Pasien merupakan seorang istri dan seorang ibu. Pasien sehari-hari menjalani peranya sebagai ibu rumah tangga. Terkait peran di rumah tangga semenjak sakit 1 bulan terakhir terdapat perubahan yang dirasakan oleh pasien, pasien tidak dapat beraktivitas berat karena akan memicu timbulnya sesak napas. Pasien seorang ibu rumah tangga. Selama perawatan suami pasien yang bertanggung jawab terhadap segala kebutuhan pasien. Pasien mengatakan orang yang terdekat selama perawatan adalah suaminya. Suamninya dengan setia menunggui dan memberikan support untuk kesembuhan pasien. Hasil pemeriksaan fisik di ruangan di dapatkan TD 182/85 mmHg HR 84 x/menit, nadi teraba kuat dan reguler, suhu 36,80C, akral teraba hangat, CRT < 3 detik. Pemeriksaan fisik paru: RR 24x/menit, irama nafas irreguler dan teratur terpasang nasal canul 5 liter per menit. Hasil pemeriksaan laboratorium: Hb = 8,8 g/dl, Ht = 27%, leukosit= 9,7 ribu/ul, trombosit = 307ribu/ul, eritrosit = 3,22 juta/u, albumin = 2,5 mg/dl, natrium : 145 mmol/l, kalium 5,33 mmol/l, chlorida 118 mmol/l. Hasil pemeriksaan laboratorium pre HD: ureum : 152 mg/dl, kreatinin : 7 mg/dl. Hasil pemeriksaan laboratorium post HD: ureum: 101 mg/dl, kreatinin: 5 mg/dl. Hasil rontgen thoraks kardiomegali dengan edema paru + efusi bilateral.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kasus yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
1. Diagnosa Keperawatan: Penurunan Curah Jantung
- SDKI: Penurunan kemampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat ke seluruh tubuh untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- SLKI: Tindakan spesifik yang dilakukan perawat untuk mempertahankan atau meningkatkan kemampuan jantung dalam memompa darah yang adekuat ke seluruh tubuh.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang dilakukan untuk mempertahankan atau meningkatkan kemampuan jantung dalam memompa darah yang adekuat ke seluruh tubuh.
2. Diagnosa Keperawatan: Kelebihan Volume Cairan
- SDKI: Ketidakmampuan tubuh untuk membuang kelebihan cairan.
- SLKI: Tindakan spesifik yang dilakukan perawat untuk memulihkan keseimbangan cairan tubuh.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang dilakukan untuk memulihkan keseimbangan cairan tubuh.
3. Diagnosa Keperawatan: Intoleransi Aktivitas
- SDKI: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan atau diperlukan akibat keterbatasan kapasitas fisik.
- SLKI: Tindakan spesifik yang dilakukan perawat untuk mempertahankan atau meningkatkan kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang dilakukan untuk mempertahankan atau meningkatkan kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas.
4. Diagnosa Keperawatan: Gangguan Pola Tidur
- SDKI: Gangguan pada jumlah dan kualitas tidur yang mengganggu fungsi normal seseorang.
- SLKI: Tindakan spesifik yang dilakukan perawat untuk mempertahankan atau meningkatkan kualitas tidur pasien.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang dilakukan untuk mempertahankan atau meningkatkan kualitas tidur pasien.
5. Diagnosa Keperawatan: Defisit Perawatan Diri
- SDKI: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri.
- SLKI: Tindakan spesifik yang dilakukan perawat untuk mempertahankan atau meningkatkan kemampuan pasien dalam melakukan perawatan diri.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang dilakukan untuk mempertahankan atau meningkatkan kemampuan pasien dalam melakukan perawatan diri. -
Article No. 14193 | 15 Mar 2025
Klinis : sakit pinggang bagian belakang saat membungkukkan badan, air minum sudah cukup
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat berdasarkan standar SDKI - SLKI - SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan:
Nyeri Punggung Bawah
Penjelasan:
1. SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
Nyeri Punggung Bawah adalah "Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan aktual atau potensial pada struktur punggung bawah".
2. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Kontrol Nyeri: Kemampuan individu untuk mengendalikan nyeri yang dialami.
- Mobilitas Fisik: Kemampuan individu untuk bergerak secara independen.
- Kualitas Hidup: Persepsi individu terhadap posisi mereka dalam kehidupan dalam konteks budaya dan sistem nilai di mana mereka hidup.
3. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Manajemen Nyeri: Tindakan untuk mengurangi atau mengendalikan nyeri yang dialami individu.
- Terapi Modalitas: Penggunaan terapi komplementer dan alternatif untuk mengatasi masalah kesehatan.
- Peningkatan Mobilitas: Tindakan untuk memfasilitasi pergerakan individu secara mandiri.
Dalam kasus ini, pasien mengalami sakit pinggang bagian belakang saat membungkukkan badan, namun air minum sudah cukup. Diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Nyeri Punggung Bawah, dengan fokus intervensi pada Manajemen Nyeri, Terapi Modalitas, dan Peningkatan Mobilitas untuk membantu pasien mengelola nyeri dan meningkatkan mobilitas. -
Article No. 14194 | 15 Mar 2025
Klinis : sakit pinggang bagian belakang saat membungkukkan badan, air minum sudah cukup
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang Anda deskripsikan, yaitu sakit pinggang bagian belakang saat membungkukkan badan dengan air minum yang sudah cukup, berikut adalah Diagnosa Keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
Diagnosa Keperawatan:
Nyeri akut (SDKI)
Penjelasan Singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Nyeri akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah seperti itu (International Association for the Study of Pain/IASP, 1994).
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Tingkat nyeri menurun
2. Melaporkan strategi koping yang efektif
3. Melakukan aktivitas sehari-hari tanpa hambatan
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen nyeri
2. Mobilisasi
3. Edukasi kesehatan
Tone: Akademis
Persona: Pakar, Perawat
Penjelasan: Berdasarkan kondisi yang Anda deskripsikan, diagnosa keperawatan yang paling sesuai adalah "Nyeri akut" karena Anda mengalami rasa sakit pada bagian pinggang belakang saat membungkukkan badan. Standar diagnosis, luaran, dan intervensi keperawatan yang digunakan berasal dari PPNI, yang merupakan organisasi profesi perawat di Indonesia. Saya sebagai pakar perawat akan memberikan penjelasan singkat mengenai masing-masing komponen tersebut.