Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 21484 | 04 Sep 2025
Klinis : pasien dengan dx medis susp PPOK dd Pneumoni. masuk dengan keluhan batuk dan sesak sejak kemarin. keadaan umum cukup, gcs 456, kesadaran compos mentis, TD : 159/74 mmHg. N : 106x/mnt, RR : 30x/mnt, SPO2 : 80%, suhu : 37,1
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan informasi yang rinci dan terperinci terkait kondisi pasien yang Anda berikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai:
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi mukus berlebih ditandai dengan batuk, sesak napas, dan SPO2 80%.
Penjelasan: Pasien mengalami masalah pernapasan dengan keluhan batuk dan sesak napas. Hasil pemeriksaan menunjukkan adanya penurunan saturasi oksigen (SPO2 80%) yang mengindikasikan ketidakefektifan bersihan jalan napas. Hal ini disebabkan oleh sekresi mukus yang berlebih, yang merupakan salah satu gejala dari PPOK atau pneumonia.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Bersihan jalan napas efektif
Penjelasan: Setelah mendapatkan asuhan keperawatan yang tepat, diharapkan pasien dapat mempertahankan bersihan jalan napas yang efektif, ditandai dengan perbaikan klinis seperti berkurangnya batuk, sesak napas, dan peningkatan saturasi oksigen.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Manajemen jalan napas
- Lakukan pemantauan status pernapasan (frekuensi, irama, kedalaman, dan usaha napas)
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan untuk mempertahankan saturasi oksigen dalam batas normal
- Berikan bronkodilator dan mukolitik sesuai resep untuk membantu membersihkan jalan napas
- Ajarkan teknik batuk efektif dan latihan pernapasan
2. Manajemen ventilasi
- Pantau ventilasi dan oksigenasi (RR, SPO2, ABG)
- Pertahankan posisi yang memfasilitasi ventilasi optimal (misal: semi-fowler)
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pengaturan ventilasi mekanis jika diperlukan
3. Manajemen nyeri
- Identifikasi penyebab nyeri dan faktor yang mempengaruhinya
- Berikan analgesik sesuai resep untuk mengurangi nyeri dada yang mungkin timbul
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi nyeri (misalnya relaksasi, distraksi)
Melalui intervensi keperawatan yang komprehensif dan kolaboratif, diharapkan pasien dapat mempertahankan bersihan jalan napas yang efektif, sehingga dapat mencapai outcome yang optimal dalam proses pemulihan. -
Article No. 21485 | 04 Sep 2025
Klinis : pasien dengan dx medis susp PPOK dd Pneumoni. masuk dengan keluhan batuk dan sesak sejak kemarin. keadaan umum cukup, gcs 456, kesadaran compos mentis, TD : 159/74 mmHg. N : 106x/mnt, RR : 30x/mnt, SPO2 : 80%, suhu : 37,1
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: \rtf1\ansi\ansicpg1252\deff0\nouicompat{\fonttbl{\f0\fnil\fcharset0 Calibri;}}
{\colortbl;\red0\green0\blue0;\red0\green0\blue255;}
{\*\generator Riched20 10.0.22621}\viewkind4\uc1
\pard\sa200\sl276\slmult1\f0\fs22\lang1057 Berdasarkan data klinis yang disampaikan, berikut adalah diagnosa keperawatan utama yang relevan untuk pasien dengan kondisi susp PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik) dd (differential diagnosis) Pneumonia, disertai penjelasan singkat sesuai standar SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI).\par
\b Diagnosa Keperawatan:\b0\par
\cf2\ul \cf2\ulnone \b Gangguan Pertukaran Gas\b0 (Kode: 00030) berhubungan dengan ketidakefektifan bersihan jalan napas sekunder terhadap proses inflamasi dan obstruksi saluran napas.\par
\b Penjelasan Singkat:\par
\b0 1. \b SDKI (Diagnosa):\b0 Gangguan pertukaran gas ditandai dengan penurunan saturasi oksigen (SpO2: 80%), peningkatan frekuensi pernapasan (RR: 30x/menit), dan sesak napas. Kondisi ini terjadi akibat gangguan difusi oksigen dan retensi karbon dioksida yang disebabkan oleh inflamasi dan obstruksi pada saluran napas (PPOK dan/atau pneumonia).\par
2. \b SLKI (Luaran):\b0 \cf2\ul \cf2\ulnone \b Status Respiratori: Pertukaran Gas\b0 (Kode: 0402). Kriteria luaran yang diharapkan meliputi:\par
- Saturasi oksigen (SpO2) dalam rentang normal (95-100%).\par
- Frekuensi pernapasan dalam rentang normal (16-20x/menit).\par
- Tidak adanya sesak napas atau distress pernapasan.\par
- Analisis gas darah dalam batas normal.\par
3. \b SIKI (Intervensi):\b0 \cf2\ul \cf2\ulnone \b Manajemen Jalan Napas\b0 (Kode: 3140) dan \cf2\ul \cf2\ulnone \b Terapi Oksigen\b0 (Kode: 3320). Intervensi meliputi:\par
- Memonitor status pernapasan (frekuensi, irama, dan usaha napas).\par
- Memberikan terapi oksigen sesuai indikasi untuk mempertahankan SpO2 > 90%.\par
- Melakukan fisioterapi dada atau teknik batuk efektif untuk meningkatkan bersihan jalan napas.\par
- Memposisikan pasien untuk optimasi ventilasi (misalnya, posisi semi-Fowler).\par
- Kolaborasi pemberian bronkodilator atau antibiotik sesuai resep medis.\par
\b Catatan:\b0 Diagnosa ini diprioritaskan berdasarkan data kritis (SpO2 80% dan RR 30x/menit) yang mengindikasikan kegawatan respiratori. Evaluasi terus menerus dan penyesuaian intervensi diperlukan sesuai perkembangan kondisi pasien.\par
} -
Article No. 21486 | 04 Sep 2025
Klinis : Resiko jatuh
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang disampaikan, yaitu Risiko Jatuh, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI beserta kodenya, sesuai dengan yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
Diagnosa Keperawatan:
Risiko Jatuh (00155)
Definisi: Kerentanan untuk jatuh, yang dapat menyebabkan cidera fisik, yang dapat mengganggu aktivitas sehari-hari.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Kode: 00155
Definisi: Kerentanan untuk jatuh, yang dapat menyebabkan cidera fisik, yang dapat mengganggu aktivitas sehari-hari.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Kode: 1812
Judul: Tingkat Risiko Jatuh
Definisi: Tingkat kemungkinan seseorang mengalami jatuh yang dapat menyebabkan cedera.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Kode: 6480
Judul: Manajemen Risiko Jatuh
Definisi: Tindakan yang dilakukan untuk mengenali, mencegah, dan mengelola faktor risiko jatuh pada pasien.
Dalam kondisi ini, dengan tone akademis dan persona sebagai pakar/perawat, pendekatan yang dapat digunakan adalah memberikan informasi yang lebih terperinci dan ilmiah terkait diagnosa keperawatan, definisi, dan penjelasan singkat mengenai SDKI, SLKI, dan SIKI yang terkait dengan Risiko Jatuh. -
Article No. 21487 | 04 Sep 2025
Klinis : Pasien pria, usia 68 tahun, datang dengan keluhan sesak napas. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas murmur, kepatenan jalan nafas sekret berlebih, terpasang ett, ngt, opa, suction tube ventilator, nebulizer dan monitor. GCS e:4 V:1 m:5. Diagnosis diberikan gagal nafas tipe 2, ppok eksaserbasi berat badan dengan nafas tipe 2 mengancam jiwa da pneumonia kumunitas psi score 148
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, saya akan memberikan kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis sesuai dengan kondisi pasien yang Anda gambarkan, dengan format yang terstruktur dan penjelasan detail.
1. Kode ICD-10:
- Kode: J96.02
- Deskripsi: Gagal napas tipe 2, dengan hipoksemia
- Kode: J44.1
- Deskripsi: PPOK eksaserbasi berat
- Kode: J15.9
- Deskripsi: Pneumonia bakteri, tidak diklasifikasi di tempat lain
2. Kode ICD-9-CM Procedure:
- Kode: 96.04
- Deskripsi: Ventilasi mekanik, tidak spesifik
- Kode: 96.59
- Deskripsi: Penggunaan alat bantu pernapasan lainnya, termasuk nebulizer
Penjelasan:
- Kode ICD-10 J96.02 (Gagal napas tipe 2, dengan hipoksemia) digunakan karena pasien mengalami sesak napas dan memerlukan bantuan ventilasi mekanik.
- Kode ICD-10 J44.1 (PPOK eksaserbasi berat) digunakan karena pasien diketahui memiliki riwayat PPOK dan saat ini mengalami eksaserbasi (kondisi memburuk) yang berat.
- Kode ICD-10 J15.9 (Pneumonia bakteri, tidak diklasifikasi di tempat lain) digunakan karena pasien juga didiagnosis mengalami pneumonia komunitas.
- Kode ICD-9-CM 96.04 (Ventilasi mekanik, tidak spesifik) digunakan karena pasien sedang menerima bantuan ventilasi mekanik.
- Kode ICD-9-CM 96.59 (Penggunaan alat bantu pernapasan lainnya, termasuk nebulizer) digunakan karena pasien terpasang ETT, NGT, OPA, suction tube, ventilator, dan nebulizer. -
Article No. 21488 | 04 Sep 2025
Klinis : Pasien pria, usia 68 tahun, datang dengan keluhan sesak napas. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas murmur, kepatenan jalan nafas sekret berlebih, terpasang ett, ngt, opa, suction tube ventilator, nebulizer dan monitor. GCS e:4 V:1 m:5. Diagnosis diberikan gagal nafas tipe 2, ppok eksaserbasi berat badan dengan nafas tipe 2 mengancam jiwa da pneumonia kumunitas psi score 148
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi pasien yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Pola Napas Tidak Efektif
- Kode SDKI: 00032
- Definisi: Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
2. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Kode SDKI: 00031
- Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang terbuka.
3. Perfusi Jaringan Tidak Efektif
- Kode SDKI: 00024
- Definisi: Ketidakmampuan untuk mempertahankan sirkulasi darah ke jaringan tubuh.
4. Risiko Aspirasi
- Kode SDKI: 00039
- Definisi: Berisiko mengalami masuknya bahan asing ke dalam saluran pernapasan.
5. Kelelahan
- Kode SDKI: 00093
- Definisi: Perasaan keletihan dan keterbatasan energi yang berkelanjutan dan menetap.
Penjelasan Singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia)
- Merupakan acuan yang digunakan untuk mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dan menentukan diagnosa keperawatan yang sesuai.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)
- Merupakan acuan yang digunakan untuk menentukan luaran atau hasil yang diharapkan dari asuhan keperawatan yang diberikan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)
- Merupakan acuan yang digunakan untuk menentukan intervensi atau tindakan keperawatan yang akan dilakukan untuk mencapai luaran yang diharapkan.
Kode dan definisi di atas adalah berdasarkan SDKI yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia. -
Article No. 21489 | 04 Sep 2025
Klinis : Pasien pria, usia 68 tahun, datang dengan keluhan sesak napas. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas murmur, kepatenan jalan nafas sekret berlebih, terpasang ett, ngt, opa, suction tube ventilator, nebulizer dan monitor. GCS e:4 V:1 m:5. Diagnosis diberikan gagal nafas tipe 2, ppok eksaserbasi berat badan dengan gagal nafas tipe 2 mengancam jiwa da pneumonia kumunitas psi score 148
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: \rtf1\ansi\ansicpg1252\deff0\nouicompat{\fonttbl{\f0\fnil\fcharset0 Calibri;}}
{\colortbl;\red0\green0\blue0;\red0\green0\blue255;}
{\*\generator Riched20 10.0.22621}\viewkind4\uc1
\pard\sa200\sl276\slmult1\f0\fs22\lang1057 Berdasarkan data klinis yang disampaikan, berikut adalah diagnosa keperawatan utama yang relevan beserta penjelasan singkat sesuai standar SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):\par
\b DIAGNOSIS KEPERAWATAN:\b0\par
\cf2\ul \cf2\ul Gangguan Pertukaran Gas\cf1\ulnone (Kode SDKI: 00030)\cf0\par
\b PENJELASAN SINGKAT:\b0\par
\b SDKI (Diagnosa):\b0 Gangguan pertukaran gas didefinisikan sebagai kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbon dioksida pada membran alveolus-kapiler. Pada pasien ini, kondisi ini dimanifestasikan secara klinis melalui sesak napas, suara napas murmur, sekret berlebih, dan diagnosis medis gagal napas tipe 2 serta pneumonia, yang secara langsung mengganggu proses difusi gas.\par
\b SLKI (Luaran):\b0\par
Status Pernapasan: Pertukaran Gas (Kode SLKI: 0401)\par
Tujuan luaran keperawatan adalah untuk meningkatkan atau mempertahankan pertukaran gas yang adekuat. Indikator luaran yang dapat dimonitor meliputi:\par
- \i Tingkat kesadaran (GCS saat ini E4V1M5=10, target mendekati 15)\i0\par
- \i Nilai analisa gas darah (mengacu pada hasil pemeriksaan medis)\i0\par
- \i Frekuensi pernapasan\i0\par
- \i Warna kulit\i0\par
\b SIKI (Intervensi):\b0\par
\b1. Manajemen Jalan Napas (Kode SIKI: 3140)\b0\par
Intervensi ini sangat relevan mengingat pasien memiliki sekret berlebih dan terpasang ETT serta suction tube. Aktivitas keperawatan meliputi:\par
- \i Melakukan suction jalan napas secara steril dan sesuai indikasi.\i0\par
- \i Mempertahankan kepatenan kanula endotrakeal (ETT).\i0\par
- \i Memonitor sekret dari jalan napas (warna, volume, konsistensi).\i0\par
\b2. Manajemen Ventilasi (Kode SIKI: 3320)\b0\par
Mengingat pasien menggunakan ventilator, intervensi ini bertujuan untuk memastikan dukungan ventilasi mekanik yang optimal. Aktivitas keperawatan meliputi:\par
- \i Memonitor parameter ventilator dan alarm.\i0\par
- \i Memastikan kesesuaian setting ventilator dengan kondisi pasien dan program weaning.\i0\par
- \i Mengkaji synchrony antara pasien dan ventilator.\i0\par
\b3. Terapi Oksigen (Kode SIKI: 3320)\b0\par
Intervensi ini bertujuan untuk mempertahankan atau meningkatkan suplai oksigen sesuai kebutuhan pasien dengan gagal napas. Aktivitas keperawatan meliputi:\par
- \i Memonitor saturasi oksigen (SpO2) secara terus menerus.\i0\par
- \i Mengadministrasikan oksigen sesuai order dan protokol.\i0\par
- \i Memonitor efek terapi dan tanda-tanda hipoksia/hiperkapnia.\i0\par
\b4. Manajemen Nebulizer (Kode SIKI: 6680)\b0\par
Intervensi ini dilakukan untuk pemberian obat bronkodilator atau lainnya melalui nebulizer yang telah terpasang. Aktivitas keperawatan meliputi:\par
- \i Menyiapkan dan memberikan obat nebulizer sesuai program terapi.\i0\par
- \i Memonitor efek samping dan respons terapi.\i0\par
- \i Memastikan teknik pemberian yang tepat.\i0\par
\pard\sa200\sl276\slmult1 Rencana asuhan keperawatan ini bersifat dinamis dan harus selalu dievaluasi serta disesuaikan dengan perkembangan kondisi klinis pasien dan hasil pemeriksaan penunjang terkini.\par
} -
Article No. 21490 | 04 Sep 2025
Klinis : Pasien pria, usia 68 tahun, datang dengan keluhan sesak napas. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas murmur, kepatenan jalan nafas sekret berlebih, terpasang ett, ngt, opa, suction tube ventilator, nebulizer dan monitor. GCS e:4 V:1 m:5. Diagnosis diberikan gagal nafas tipe 2, ppok eksaserbasi berat badan dengan gagal nafas tipe 2 mengancam jiwa da pneumonia kumunitas psi score 148
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI), dan intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI) untuk kondisi pasien yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan napas yang paten.
- Penyebab: Adanya sekret berlebih, gangguan membran mukosa, dan kelemahan otot pernapasan.
- Gejala dan Tanda: Suara napas wheezing, batuk produktif dengan sekret berlebih, sianosis, dan perubahan pola napas.
2. Ketidakefektifan Pola Napas
- Definisi: Ketidakmampuan untuk mempertahankan pola pernapasan yang memberikan ventilasi adekuat.
- Penyebab: Gangguan mekanik, neuromuskular, dan kontrol pernapasan.
- Gejala dan Tanda: Perubahan frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan otot bantu pernapasan, dan kelelahan otot pernapasan.
3. Perubahan Perfusi Jaringan Perifer
- Definisi: Perubahan dalam sirkulasi darah ke bagian tubuh yang mengakibatkan penurunan atau peningkatan suplai oksigen dan nutrisi.
- Penyebab: Penurunan curah jantung, gangguan pada pembuluh darah, dan hipoksemia.
- Gejala dan Tanda: Perubahan warna kulit, suhu ekstremitas, dan pulsasi distal.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas Efektif
- Kriteria hasil: Pasien mampu membersihkan jalan napas dengan batuk efektif, suara napas murmur, sputum berkurang, dan saturasi oksigen dalam batas normal.
2. Pola Napas Efektif
- Kriteria hasil: Pasien mampu mempertahankan pola napas dengan frekuensi, kedalaman, dan irama yang normal, serta tidak mengalami kelelahan saat bernapas.
3. Perfusi Jaringan Perifer Membaik
- Kriteria hasil: Pasien menunjukkan peningkatan warna, suhu, dan pulsasi distal ekstremitas, serta tidak ada tanda-tanda gangguan perfusi.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas
- Manajemen Jalan Napas: Mempertahankan jalan napas tetap paten dengan menggunakan alat bantu, seperti ETT, OPA, dan suction.
- Manajemen Ventilasi: Memantau dan mengoptimalkan ventilasi mekanik, seperti pengaturan parameter ventilator.
- Terapi Pernapasan: Memberikan terapi inhalasi, seperti nebulizer, untuk membantu melonggarkan sekret dan memperlancar pernapasan.
2. Manajemen Pernapasan
- Pemantauan Pernapasan: Memantau frekuensi, kedalaman, dan irama pernapasan secara berkala.
- Manajemen Energi: Membantu pasien untuk melakukan aktivitas dengan mengatur energi dan menghindari kelelahan.
- Terapi Oksigen: Memberikan terapi oksigen sesuai kebutuhan untuk mempertahankan saturasi oksigen yang optimal.
3. Manajemen Perfusi
- Pemantauan Sirkulasi: Memantau tanda-tanda vital, seperti tekanan darah, nadi, dan suhu tubuh, untuk mendeteksi perubahan perfusi.
- Manajemen Cairan: Memantau dan mengatur keseimbangan cairan untuk mempertahankan volume darah yang adekuat.
- Terapi Vasoaktif: Memberikan obat-obatan vasoaktif, jika diperlukan, untuk mempertahankan perfusi jaringan yang optimal.
Penjelasan ini didasarkan pada kondisi pasien yang dideskripsikan, menggunakan tone akademis dan persona pakar perawat. Saya harap penjelasan ini dapat membantu Anda dalam memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif untuk pasien tersebut. -
Article No. 21491 | 04 Sep 2025
Klinis : pasien, perempuan berusia 32 tahun, dirawat di rumah sakit dengan keluhan kulit kemerahan luas, nyeri, disertai lepuhan di tubuh dan luka di mulut sejak 3 hari terakhir. Pasien mengatakan awalnya mengalami demam, nyeri tenggorokan, serta mata terasa perih seperti terbakar. Dua hari kemudian, muncul ruam kemerahan di wajah yang menyebar ke dada, punggung, dan lengan. Ruam berkembang menjadi bula yang mudah pecah sehingga kulit tampak melepuh dan terasa sangat nyeri. Pasien juga mengalami sariawan parah yang membuatnya sulit makan dan minum. Saat ditanya riwayat sebelumnya, pasien mengatakan baru 10 hari lalu mengonsumsi obat antibiotik golongan sulfa untuk infeksi saluran kemih. Sejak itu pasien merasa badannya lemah dan muncul gejala prodromal menyerupai flu. Saat ini pasien tampak gelisah, menangis karena nyeri, dan sangat khawatir kondisi kulitnya akan semakin parah. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis seperti diabetes mellitus, hipertensi, atau penyakit jantung. Riwayat alergi makanan tidak ada, namun pasien belum pernah diketahui alergi obat. Tidak ada riwayat penyakit kulit sebelumnya. Ayah pasien memiliki riwayat asma, ibu sehat. Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat alergi obat berat atau penyakit kulit serupa. Pasien sadar compos mentis, orientasi baik. Keluhan utama pasien adalah nyeri kulit (skala 9/10), nyeri mulut, dan perih pada mata. Pasien juga mengatakan pandangannya mulai kabur sejak dua hari terakhir. Tidur sangat terganggu karena nyeri hebat pada kulit dan mulut. Pasien sering terbangun dan hanya tidur 2–3 jam per malam. Aktivitas sangat menurun karena nyeri dan lemah. Pasien lebih banyak berbaring, membutuhkan bantuan keluarga untuk berpindah tempat tidur. Sebelum sakit, pola BAB dan BAK normal. Saat ini BAK berkurang, urin lebih pekat karena asupan cairan kurang. aat ini pasien sulit makan karena adanya luka di mulut dan tenggorokan, serta bibir pecah-pecah. Nafsu makan sangat menurun, hanya bisa menelan bubur dan minum sedikit air. Berat badan menurun 2 kg dalam 1 minggu. Kulit tampak melepuh luas, beberapa area terkelupas. Pasien biasanya jarang sakit, tetapi jika sakit lebih sering mengonsumsi obat dari apotek tanpa resep dokter. Tidak pernah mendapat edukasi mengenai alergi obat. Pasien merasa cemas, takut wajah dan kulitnya akan rusak permanen. Ia merasa citra dirinya menurun dan malu bila bertemu orang lain. Pasien tampak menangis dan gelisah, sulit menenangkan diri. Saat ditanya cara mengatasi stres, ia mengatakan berdoa dan mendapat dukungan dari suami. Pasien meyakini bahwa sakit merupakan ujian. Ia percaya dengan pengobatan medis dan doa, ia bisa sembuh. Pemeriksaan Fisik ? Keadaan umum: tampak sakit sedang-berat, kesadaran compos mentis. ? Tanda vital: TD 100/70 mmHg, Nadi 108x/menit, RR 24x/menit, Suhu 38,5°C. ? Kulit: ruam eritema menyebar di wajah, dada, punggung, lengan, sebagian tungkai. Lepuhan multipel dengan epidermis mudah terkelupas (positif tanda Nikolsky). Luas area luka ±15–20% TBSA. ? Mata: konjungtiva merah, sekret mukopurulen, pasien mengeluh nyeri dan pandangan kabur. ? Mulut: mukosa bibir dan orofaring penuh ulserasi, terdapat krusta berdarah, pasien sulit menelan. ? Genitalia: tampak lesi eritema dan erosi di daerah vulva. Pemeriksaan Penunjang ? Darah rutin: Leukosit 13.000/?L (meningkat), Hb 12 g/dL, Trombosit 220.000/?L. ? Elektrolit: Na 130 mmol/L (menurun), K 3,2 mmol/L (menurun). ? Fungsi ginjal: Ureum 45 mg/dL, Kreatinin 1,6 mg/dL ? tanda awal gangguan ginjal akibat dehidrasi. ? Tes fungsi hati: SGOT/SGPT meningkat ringan. ? Kultur darah & swab luka: sedang dalam pemeriksaan untuk menilai infeksi sekunder. ? Konsultasi oftalmologi: ditemukan konjungtivitis berat dengan risiko kerusakan kornea
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi pasien yang dideskripsikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI, SLKI, SIKI yang sesuai dengan kasus tersebut:
Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan Integritas Kulit (00046)
SDKI: Kerusakan pada struktur dan fungsi kulit yang merupakan respon terhadap suatu kondisi.
SLKI: Pemeliharaan fungsi dan struktur kulit dalam batas normal.
SIKI: Intervensi untuk mempertahankan dan memperbaiki struktur serta fungsi integritas kulit.
2. Nyeri Akut (00132)
SDKI: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial.
SLKI: Pengendalian rasa nyeri pada tingkat yang dapat diterima oleh pasien.
SIKI: Intervensi untuk mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri yang dirasakan pasien.
3. Risiko Perubahan Keseimbangan Cairan (00025)
SDKI: Ketidakmampuan untuk mempertahankan volume dan/atau komposisi cairan intra- dan ekstraseluler.
SLKI: Pemeliharaan keseimbangan cairan yang optimal.
SIKI: Intervensi untuk mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh yang seimbang.
4. Risiko Infeksi (00004)
SDKI: Peningkatan risiko terkena infeksi.
SLKI: Pencegahan atau pengendalian infeksi.
SIKI: Intervensi untuk mencegah atau mengendalikan infeksi.
5. Cemas (00146)
SDKI: Respon emosional dan psikologis terhadap sumber stres yang dirasakan atau ditangkap.
SLKI: Pengendalian rasa cemas pada tingkat yang dapat diterima oleh pasien.
SIKI: Intervensi untuk mengurangi rasa cemas yang dirasakan pasien.
Kode dan Definisi:
1. Kerusakan Integritas Kulit (00046)
Kode: 00046
Definisi: Kerusakan pada struktur dan fungsi kulit yang merupakan respon terhadap suatu kondisi.
2. Nyeri Akut (00132)
Kode: 00132
Definisi: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial.
3. Risiko Perubahan Keseimbangan Cairan (00025)
Kode: 00025
Definisi: Ketidakmampuan untuk mempertahankan volume dan/atau komposisi cairan intra- dan ekstraseluler.
4. Risiko Infeksi (00004)
Kode: 00004
Definisi: Peningkatan risiko terkena infeksi.
5. Cemas (00146)
Kode: 00146
Definisi: Respon emosional dan psikologis terhadap sumber stres yang dirasakan atau ditangkap. -
Article No. 21492 | 04 Sep 2025
Klinis : Ny. M, seorang ibu rumah tangga berusia 35 tahun dari suku Minang, beragama Islam, dengan tingkat pendidikan terakhir SMA, saat ini sedang hamil anak keduanya dengan usia kehamilan ±9 bulan. Ny. M mendapatkan informasi mengenai kehamilan dari orang tua dan bidan. Pada hari Jumat, 03 Agustus 2018 pukul 09.30 WIB, Ny. M datang ke fasilitas kesehatan untuk memeriksakan kehamilannya dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak malam sebelumnya. Hasil pemeriksaan menunjukkan kadar hemoglobin (Hb) sebesar 12 gr% (nilai normal 12–16 gr%), serta protein urine positif (++++) yang mengindikasikan adanya proteinuria. Tekanan darah ibu tercatat 170/100 mmHg. Riwayat kesehatan menunjukkan bahwa pada kehamilan pertama, Ny. M pernah mengalami hipertensi, namun tidak memiliki riwayat penyakit kronis lain maupun penyakit menular. Riwayat keluarga menunjukkan ibu kandung memiliki hipertensi, sedangkan anggota keluarga lain dalam keadaan sehat. Selama kehamilan ini, Ny. M melakukan pemeriksaan rutin di BPM sejak usia kehamilan 11 minggu dengan frekuensi pemeriksaan trimester I sebanyak 2 kali, trimester II sebanyak 3 kali, dan trimester III sebanyak 2 kali. Ibu telah mendapatkan imunisasi TT lengkap. Hasil pemeriksaan objektif menunjukkan: keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, berat badan sebelum hamil 70 kg dan saat ini 85 kg, tinggi badan 153 cm, LILA 33 cm, respirasi 20 kali/menit, nadi 80 kali/menit, suhu 36,8 °C. Pada pemeriksaan fisik, tidak ditemukan kelainan pada kepala, mata, telinga, hidung, mulut, leher, dada, dan mamae. Abdomen sesuai umur kehamilan, hasil palpasi Leopold I–IV menunjukkan presentasi bokong dengan bagian terbawah janin masuk PAP secara divergen. Tinggi fundus uteri (TFU) 30 cm, taksiran berat janin (TBJ) ±2945 gram. DJJ terdengar jelas dengan frekuensi 145 kali/menit. Tungkai tampak oedem tanpa varises. Refleks patella positif bilateral, cek ginjal negatif. Berdasarkan data yang ada, ibu menunjukkan tanda-tanda preeklamsia berat dengan riwayat hipertensi dalam kehamilan sebelumnya, tekanan darah tinggi saat ini, serta proteinuria ++++.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, kondisi Ny. M menunjukkan tanda-tanda preeklamsia berat dengan riwayat hipertensi dalam kehamilan sebelumnya. Berikut adalah diagnosa keperawatan SDKI yang sesuai, luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI), serta intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI):
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral berhubungan dengan hipertensi
2. Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Kardiovaskular berhubungan dengan hipertensi
3. Risiko Kerusakan Ginjal berhubungan dengan hipertensi
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
a. Kontrol Tekanan Darah: Tekanan darah dalam batas normal
b. Perfusi Jaringan: Tidak ada tanda-tanda gangguan perfusi jaringan otak
2. Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Kardiovaskular
a. Kontrol Tekanan Darah: Tekanan darah dalam batas normal
b. Perfusi Jaringan: Tidak ada tanda-tanda gangguan perfusi jaringan kardiovaskular
3. Risiko Kerusakan Ginjal
a. Fungsi Ginjal: Tidak ada peningkatan kadar ureum dan kreatinin dalam darah
b. Eliminasi Urin: Tidak ada peningkatan protein dalam urin
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
1. Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
a. Pemantauan Tanda-Tanda Vital: Pemantauan tekanan darah, nadi, respirasi, dan suhu secara rutin
b. Manajemen Hipertensi: Pemberian obat antihipertensi, modifikasi gaya hidup, dan edukasi
c. Pemantauan Neurologi: Pemeriksaan reflek, kesadaran, dan fungsi sensorik
2. Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Kardiovaskular
a. Pemantauan Tanda-Tanda Vital: Pemantauan tekanan darah, nadi, respirasi, dan suhu secara rutin
b. Manajemen Hipertensi: Pemberian obat antihipertensi, modifikasi gaya hidup, dan edukasi
c. Pemantauan Kardiovaskular: Pemeriksaan denyut nadi, tanda-tanda gagal jantung, dan edema
3. Risiko Kerusakan Ginjal
a. Pemantauan Fungsi Ginjal: Pemantauan kadar ureum, kreatinin, dan protein dalam urin
b. Manajemen Cairan: Pemberian cairan intravena dan pemantauan intake-output
c. Edukasi: Edukasi mengenai pentingnya kontrol tekanan darah dan pemantauan fungsi ginjal
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat harus mempertimbangkan kondisi Ny. M yang sedang hamil anak kedua dengan usia kehamilan ±9 bulan. Asuhan keperawatan harus ditujukan untuk menjaga keselamatan ibu dan janin, serta mencegah komplikasi yang dapat terjadi akibat preeklamsia berat. -
Article No. 21493 | 04 Sep 2025
Klinis : KGD Askep Kasus 1. Pengkajian, primery dan secondary survey : kar 2. Analisa data : vany 3. Diagnosa keperawatan: 4. Intervensi Keperawatan:
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Terima kasih atas pertanyaan Anda. Berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis, dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis yang sesuai dengan kondisi yang Anda berikan:
1. Kode ICD-10:
- Kode: R00-R99
- Deskripsi: Gejala, tanda-tanda, dan temuan klinis tidak diklasifikasikan di tempat lain. Dalam kasus ini, R00-R99 mencakup berbagai gejala dan tanda-tanda yang diamati selama pengkajian primery dan secondary survey.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 93.01
- Deskripsi: Pengkajian keperawatan, evaluasi komprehensif. Kode ini digunakan untuk mendokumentasikan proses pengkajian yang dilakukan, termasuk pengumpulan data menyeluruh tentang pasien.
Untuk diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan, kode ICD-10 dan ICD-9-CM tidak tersedia, karena klasifikasi tersebut berfokus pada diagnosis dan prosedur medis. Namun, diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan dapat didokumentasikan menggunakan terminologi keperawatan yang diakui secara internasional, seperti NANDA-I (North American Nursing Diagnosis Association International) untuk diagnosa keperawatan dan NIC (Nursing Interventions Classification) untuk intervensi keperawatan.
Dalam kasus ini, diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan akan bergantung pada temuan pengkajian dan analisis data yang dilakukan. Hal ini memerlukan penilaian profesional oleh perawat yang menangani kasus tersebut.