Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 14943 | 02 Apr 2025
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan saran diagnosa keperawatan, luaran yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi pasien yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas (00031) berhubungan dengan produksi sekret yang berlebihan dan penyempitan jalan napas, ditandai dengan bunyi napas bronkial, sesak napas, dan dahak yang berlebihan.
2. Intoleransi aktivitas (00092) berhubungan dengan kelemahan umum dan penurunan kapasitas fungsional, ditandai dengan fatigue, sesak napas, dan penurunan nafsu makan.
3. Risiko infeksi (00004) berhubungan dengan penurunan sistem imun, ditandai dengan adanya lesi di paru-paru dan diagnosis awal tuberkulosis paru.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas
- Pasien akan menunjukkan jalan napas yang bebas dari obstruksi dengan bunyi napas normal dalam 3-5 hari.
- Pasien akan mampu mengeluarkan sekret dengan efektif dalam 3-5 hari.
- Pasien akan menunjukkan peningkatan saturasi oksigen dalam 3-5 hari.
2. Toleransi Aktivitas
- Pasien akan menunjukkan peningkatan energi dan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas perawatan diri dalam 1 minggu.
- Pasien akan melaporkan penurunan kelelahan dalam 1 minggu.
- Pasien akan menunjukkan peningkatan nafsu makan dalam 1 minggu.
3. Kontrol Infeksi
- Pasien akan menunjukkan tanda-tanda vital yang stabil dalam 1 minggu.
- Pasien akan bebas dari tanda-tanda infeksi (demam, leukositosis) dalam 1 minggu.
- Pasien akan menunjukkan perbaikan hasil pemeriksaan radiologis dalam 2 minggu.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas:
- Monitor status pernapasan dan saturasi oksigen
- Auskultasi suara napas dan identifikasi adanya ronki, wheezing, atau suara napas bronkial
- Bantu pasien dalam teknik batuk efektif dan fisioterapi dada
- Berikan bronkodilator dan mukolitik sesuai resep
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk manajemen pernapasan
2. Toleransi Aktivitas:
- Evaluasi toleransi pasien terhadap aktivitas dan tingkat energi
- Bantu pasien dalam perawatan diri sesuai dengan kemampuannya
- Anjurkan istirahat yang cukup dan upayakan lingkungan yang tenang
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk meningkatkan asupan nutrisi pasien
- Libatkan keluarga dalam memberikan dukungan dan motivasi
3. Kontrol Infeksi:
- Monitor tanda-tanda vital dan gejala infeksi secara berkala
- Lakukan perawatan luka dan pemberian antibiotik sesuai resep
- Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan penularan infeksi
- Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk manajemen infeksi
Penerapan asuhan keperawatan yang komprehensif, kolaboratif, dan berpusat pada pasien diharapkan dapat membantu pasien untuk mencapai luaran yang optimal dalam pemulihan. -
Article No. 14944 | 02 Apr 2025
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Assalamualaikum, salam sejahtera. Sebagai perawat profesional, saya akan memberikan analisis yang rinci terkait diagnosa keperawatan, luaran yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mengelola kondisi pasien pria usia 45 tahun dengan dugaan tuberkulosis paru.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Bersihan jalan napas yang tidak efektif ditandai dengan adanya batuk produktif, sesak napas, dan suara napas bronkial di paru kanan atas. Kondisi ini dapat disebabkan oleh peningkatan produksi sekret dan penyempitan/obstruksi jalan napas akibat proses penyakit tuberkulosis.
2. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
Ketidakefektifan bersihan jalan napas dapat diidentifikasi dari gejala batuk berdahak, sesak napas, dan hasil rontgen menunjukkan lesi di paru. Kondisi ini dapat mencerminkan adanya hambatan dalam pembersihan sekret dari saluran napas.
3. Intoleransi Aktivitas
Intoleransi aktivitas pada pasien ini dapat terlihat dari gejala keluhan utama, yaitu kehilangan nafsu makan. Hal ini dapat menggambarkan penurunan kemampuan fisik dan energi akibat proses penyakit.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas Efektif
- Pasien dapat mengeluarkan sekret dengan batuk efektif.
- Tidak ada suara napas tambahan.
- Tidak ada tanda-tanda sesak napas.
2. Toleransi Aktivitas Membaik
- Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa kelelahan yang berlebihan.
- Tidak ada keluhan penurunan nafsu makan.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Manajemen Jalan Napas
- Lakukan suction, ekspektorasi, dan terapi inhalasi untuk membantu membersihkan jalan napas.
- Ajarkan teknik batuk efektif dan senam napas.
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan.
2. Manajemen Nutrisi
- Kaji status nutrisi dan kebutuhan kalori pasien.
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menyusun diet yang sesuai.
- Pantau asupan dan keseimbangan cairan.
- Berikan edukasi mengenai pentingnya nutrisi bagi pemulihan.
3. Manajemen Aktivitas
- Kaji tingkat aktivitas dan toleransi pasien.
- Rencanakan aktivitas bertahap sesuai kemampuan pasien.
- Ajarkan teknik konservasi energi dan manajemen kelelahan.
- Berikan dukungan psikologis untuk meningkatkan motivasi.
Dengan penerapan asuhan keperawatan yang komprehensif, diharapkan pasien dapat mencapai luaran yang diharapkan, yaitu bersihan jalan napas yang efektif dan peningkatan toleransi aktivitas. Hal ini akan mendukung proses pemulihan dan pengelolaan tuberkulosis paru secara optimal. Saya siap untuk memberikan penjelasan lebih lanjut jika diperlukan. -
Article No. 14945 | 02 Apr 2025
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi ± 1 tahun Pola Eleminasi Urine / Sift Pada tanggal 12 April 2022 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi ada, ikontenensia tidak ada, jumlah 200 cc Feses/shift Pada tanggal 12 April 2022 frekuensi BAB 1 x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak. Pemeriksaan lab Feses : tidak ada Tingkat Kesadaran Gasgow Coma Scale Pada tanggal 12 April 2022, E 1, M 2, V ET. Status kesadaran Pada tanggal 12 April 2022, kesadaran soporoma. Status Nutrisi dan Cairan Nutrisi Status nutrisi perhari : F x A (BB x 30 kkal) x indeks aktivitas (60 x 30 kkal) x 0,9 1620 kkal/hari Aminovel/soporcomafusin hepar : 200 kkal/botol Total nutrisi yang diterima : Sonde + 1 botol aminovel/soporcomafusin hepar 1620 kkal/hari : sonde + 200 kkal Jadi sonde/hari: 1420 kkal @ shift : 473.3 kkal Cairan 24 Jam Pada tangal 12 April 2022, Intake, parenteral 1500 cc, enteral 500 cc, output, urin 200 cc, IWL 600 cc, feses 200 cc, balance cairan + 1000 cc.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosis keperawatan SDKI, luaran yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI), dan intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI) berdasarkan kasus yang diberikan.
Diagnosis Keperawatan SDKI:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas yang optimal.
Gejala dan tanda mayor: Batuk tidak efektif, peningkatan jumlah sekret, perubahan suara napas, perubahan irama napas.
Gejala dan tanda minor: Sesak napas, sianosis, perubahan warna sekret.
2. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Definisi: Asupan nutrisi yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Gejala dan tanda mayor: Perubahan berat badan, kehilangan nafsu makan, perubahan kadar albumin serum.
Gejala dan tanda minor: Perubahan turgor kulit, perubahan elastisitas kulit, perubahan tekstur rambut.
3. Intoleransi Aktivitas
Definisi: Ketidakmampuan untuk menahan atau melakukan aktivitas fisik secara aman.
Gejala dan tanda mayor: Kelelahan, dispnea saat aktivitas, perubahan tanda-tanda vital.
Gejala dan tanda minor: Kelemahan, penurunan kemampuan fisik.
Luaran / Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas:
- Pasien menunjukkan bersihan jalan napas yang efektif.
- Pasien dapat menggunakan teknik batuk dan napas dalam secara efektif.
- Pasien menunjukkan pola napas yang normal.
2. Status Nutrisi:
- Pasien menunjukkan asupan nutrisi yang adekuat.
- Pasien menunjukkan peningkatan berat badan sesuai target.
- Pasien menunjukkan parameter laboratorium yang normal (misalnya albumin serum).
3. Toleransi Aktivitas:
- Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan lebih baik.
- Pasien menunjukkan tanda-tanda vital yang stabil saat beraktivitas.
- Pasien mengekspresikan peningkatan energi dan kemampuan fisik.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif:
- Monitor dan catat karakteristik batuk, sekret, dan pola napas.
- Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan.
- Ajarkan teknik batuk dan napas dalam yang efektif.
- Lakukan fisioterapi dada dan suction jika perlu.
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk memberikan terapi farmakologis (misalnya bronkodilator, mukolitik).
2. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh:
- Kaji status nutrisi dan cairan pasien secara komprehensif.
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetapkan kebutuhan nutrisi pasien.
- Berikan nutrisi enteral melalui sonde sesuai kebutuhan.
- Pantau asupan dan output cairan pasien.
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang pentingnya nutrisi yang adekuat.
3. Intoleransi Aktivitas:
- Kaji tingkat aktivitas dan toleransi pasien.
- Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuan.
- Ajarkan teknik konservasi energi dan manajemen aktivitas.
- Berikan terapi fisik dan latihan yang sesuai dengan kondisi pasien.
- Pantau tanda-tanda vital pasien selama beraktivitas.
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan, perawat perlu mempertimbangkan kondisi klinis pasien secara holistik, melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain, serta melibatkan keluarga dalam proses perawatan. Tujuan akhirnya adalah untuk membantu pasien mencapai hasil kesehatan yang optimal. -
Article No. 14946 | 02 Apr 2025
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi ± 1 tahun Pola Eleminasi Urine / Sift Pada tanggal 12 April 2022 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi ada, ikontenensia tidak ada, jumlah 200 cc Feses/shift Pada tanggal 12 April 2022 frekuensi BAB 1 x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak. Pemeriksaan lab Feses : tidak ada Tingkat Kesadaran Gasgow Coma Scale Pada tanggal 12 April 2022, E 1, M 2, V ET. Status kesadaran Pada tanggal 12 April 2022, kesadaran soporoma. Status Nutrisi dan Cairan Nutrisi Status nutrisi perhari : F x A (BB x 30 kkal) x indeks aktivitas (60 x 30 kkal) x 0,9 1620 kkal/hari Aminovel/soporcomafusin hepar : 200 kkal/botol Total nutrisi yang diterima : Sonde + 1 botol aminovel/soporcomafusin hepar 1620 kkal/hari : sonde + 200 kkal Jadi sonde/hari: 1420 kkal @ shift : 473.3 kkal Cairan 24 Jam Pada tangal 12 April 2022, Intake, parenteral 1500 cc, enteral 500 cc, output, urin 200 cc, IWL 600 cc, feses 200 cc, balance cairan + 1000 cc.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi pasien yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat dari SDKI, SLKI, dan SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan produksi sekret yang berlebihan.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Definisi: Ketidakmampuan untuk mempertahankan jalan napas yang bebas dari akumulasi sekret atau obstruksi.
- Penyebab: Produksi sekret yang berlebihan, kelemahan batuk, dan aspirasi.
- Gejala dan tanda: Banyak sekret, suara napas tambahan, dispnea, sianosis, dan perubahan pola napas.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Luaran yang diharapkan: Jalan napas menjadi efektif, bebas dari sekret, dan pasien mampu mengeluarkan sekret.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi yang dapat dilakukan: Manajemen jalan napas, fisioterapi dada, dan suction.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.
SDKI:
- Definisi: Asupan nutrisi yang tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- Penyebab: Anoreksia, mual, dan disfagia.
- Gejala dan tanda: Penurunan berat badan, kehilangan nafsu makan, dan kelemahan.
SLKI:
- Luaran yang diharapkan: Keseimbangan nutrisi tercapai, berat badan stabil, dan tidak terjadi komplikasi malnutrisi.
SIKI:
- Intervensi yang dapat dilakukan: Manajemen nutrisi enteral dan parenteral, edukasi nutrisi, dan terapi nutrisi.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keterbatasan fisik.
SDKI:
- Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin.
- Penyebab: Kelemahan fisik, kelelahan, dan dispnea.
- Gejala dan tanda: Intoleransi terhadap aktivitas, penurunan ketahanan, dan kelelahan.
SLKI:
- Luaran yang diharapkan: Toleransi aktivitas meningkat, tidak terjadi komplikasi, dan kualitas hidup membaik.
SIKI:
- Intervensi yang dapat dilakukan: Manajemen aktivitas, terapi fisik, dan edukasi.
Penjelasan singkat:
Pasien dengan tuberkulosis paru memiliki kondisi yang dapat menyebabkan diagnosa keperawatan di atas. Ketidakefektifan bersihan jalan napas terkait dengan produksi sekret yang berlebihan, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh terkait dengan anoreksia, dan intoleransi aktivitas terkait dengan keterbatasan fisik. Intervensi keperawatan berfokus pada manajemen jalan napas, nutrisi, dan aktivitas untuk membantu pasien dalam pemulihan. -
Article No. 14947 | 02 Apr 2025
Klinis : Riwayat Keperawatan Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien datang ke rumah sakit karena open fraktur femur 1/3 proximal sinistra. Pasien mengatakan fraktur terjadi karena mengalami kecelakaan lalu lintas darat. Kejadian kecelakaan 6 jam sebelum tiba di rumah sakit. Riwayat Pemyakit Dahulu Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah bolak balik RS selama 3x karena alasan penyakit pencernaan (susah BAB) dan mendapatkan obat pencahar dari dokter. Pasien lupa nama obatnya. Walaupun telah menggunakan obat pencahar, tapi pasien tetap tidak bisa BAB. Penyakit yang pernah dialami pasien lainnya yaitu pasien mengatakan sebelumnya pernah mengalami penyakit seperti batuk, demam, pilek dan pusing. Pasien mengatakan alergi terhadap makanan laut, karena dapat menimbulkan reaksi gatal-gatal pada kulit. Sedangkan untuk obat-obatan pasien tidak mengalami alergi. Kebiasaan pasien merokok (-), alcohol (-), kopi (+). Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita seperti pasien. asthma (-), DM (-), penyakit jiwa (-), hipertensi (-). Pengkajian Primer Airway Tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas, tidak ada akumulasi senkret dimulut, lidah tidak jatuh ke dalam dan tidak terpasang OPA. Breating RR 30 x/menit, tidak terdapat napas cuping hidung. Circulation TD 150/100 mmHg, Hr 124x/menit, Sa02 100%, capillang refill < 3 detik, kulit pucat, kunjung tipa tidak anemis. Turgor kulit jelek. Disability Kesadaran: komposmentis, GCS : E4,V5,M6, reaksi pupil +/+. Oleh karena keadaaanya pasien terlihat cemas dan gelisah karena kesakitan akan kondisi yang dialami. Exposure Terdapat luka terbuka pada area femur sebelah kiri, suhu 37,5 ⁰C Pola kebutuhan dasar manusia Pola nafas Di rumah : pasien mengatakan sebelum sakit, tidak ada gangguan dalam bernafas, baik saat menarik maupun mengeluarkan nafas, nafas pasien normal. Saat pengkajian : pasien mengatakan merasa sesak nafas dan merasa letih ketika bernafas karena sambil menahan sakit. Pola makan dan minum Di rumah : Pasien mengatakan saat dirumah tidak ada gangguan makan, pasien biasa makan 3 x sehari dengan menu nasi,lauk pauk dan sayur. Pasien juga minum 7 gelas air putih perhari (± 1750cc) Saat pengkajian: pasien mengatakan tidak banyak makan dan minum, nafsu makannya juga berkurang karena menahan sakit yang dialami. Pasien mendapatkan cairan infuse NaCl 0,9 % 30 tetes /mnt. Pola eliminasi Buang air besar - Di rumah : sebelum sakit, pasien mengatakan biasa BAB 1x sehari setiap pagi. - Saat pengkajian : pasien mengatakan belum BAB namun bisa platus. Buang air kecil - Di rumah : pasien mengatakan biasa kencing 5x sehari. Warnanya kuning - Saat pengkajian : pasien mengatakan belum buang air kecil. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit, pasien biasa melakukan aktifitas dan bergerak secara mandiri. Saat Pengkajian : Pasien tidak bisa duduk, berjalan, berdiri dan mengangkat kaki oleh karena open fraktur yang dialami. Pola tidur dan istirahat Sebelum sakit,pasien biasa tidur dengan nyenyak dari pkl 22.00 sampai pkl 05.00. Terkadang pasien bangun untuk buang air kecil. Saat pengkajian : pasien baru masuk rumah sakit Pola berpakaian Sebelum sakit pasien biasa mengganti pakaiannya 2x sehari setelah mandi. Saat pengkajian : masih memakai pakaian saat terjadinya kecelakaan Pola rasa nyaman Sebelum masuk RS pasien mengatakan nyaman karena tidak mengalami masalah kesehatan yang serius. Saat pengkajian: pasien mengatakan nyeri sekali pada kaki sebelah kiri. Skala nyeri 8 (0-10), klien tampak menangis kesakitan, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan menetap. Pola kebersihan diri Sebelum masuk RS : pasien biasa mandi dan gosok gigi 2x sehari. Saat pengkajian : rambut pasien terlihat berminyak, kulitnya kotor, tercium bau badan, tercium bau amis khas darah karena pasien belum membersihkan diri. Pola rasa aman Di rumah: sebelum masuk RS pasien merasa aman tinggal dengan keluarganya. Saat pengkajian : pasien mengatakan merasa kurang aman karena situasi di IGD RS yang ramai dan penunggu pasien yang sering ribut. Pola komunikasi dan hubungan dengan orang lain Di rumah : pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien biasa berkomunikasi dengan tetangga, keluarga dan orang lain dengan baik dan biasa menggunakan bahasa bali. Saat pengkajian : pasien biasa berkomunikasi dengan keluarga, penunggu pasien, dan tim kesehatan. Pola beribadah Pasien menganut agama Hindu dan setiap hari raya pasien biasa sembahyang di merajan dan di pura. Karena sakitnya pasien hanya bisa sembahyang dari tempat tidur. Pola produktivitas Pasien sebagai kepala keluarga dan pasien mempunyai seorang istri dan 3 orang anak. Pekerjaan pasien sebagai PNS. Saat pengkajian pasien tidak bisa menjalankan tugasnya sebagai kepala keluarga dan PNS. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : tampak luka kecil di area tangan dan open fraktur femur sinistra Kesadaran : komposmentis GCS : E4, V5, M6 Tekanan darah :110/70 mmHg Nadi : 80 x/mnt Pernapasan : 20 x/mnt Suhu : 36,8oC Keadaan Fisik Kepala dan leher : bentuk oval, warna rambut kehitaman berminyak, nyeri tekan (-) mata : simetris, tanpa kaca mata, tampak ada lingkaran hitam pada mata, konjungtiva normal (merah muda). Dada : gerak nafas simetris Paru – paru : Retraksi dada normal.Whesing(-),ronchi(-) Jantung : Suara jantung I+II normal. Payudara dan ketiak : payudara simetris tidak ada benjolan ariola menonjol. Ketiak ada rambut dan tidak ada hiperpigmentasi. Abdomen : terdengar bising usus 16 x/mnt, teraba massa(skibala), pada perut bagian tengah kanan, dan kembung (+) platus(+) Hepar : Normal Lien : Normal Genetalia : Tidak dikaji.. Integumen : turgor kulit normal, kulit keriput (+) terdapat hiperpigmentasi pada lengan dan kulit wajah. Ekstremitas Atas : bentuknya simetris, edema (-), teraba hangat dan bisa berfungsi dengan baik dan pergerakan terkontrol terpasang infus pada tangan kiri Nacl 0,9% 30 tetes/mnt. Bawah : bentuk simetris, edema (-), open fraktur pada femur kaki kiri.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan riwayat keperawatan dan kondisi pasien yang dipaparkan, dapat disusun diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat mengenai standar SDKI - SLKI - SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia sebagai berikut:
1. Diagnosa Keperawatan:
a. Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik (open fraktur femur)
b. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka (open fraktur femur)
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakmampuan bergerak akibat open fraktur femur
2. Penjelasan Singkat SDKI - SLKI - SIKI:
a. Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik (open fraktur femur)
- SDKI: Nyeri Akut (10019)
- SLKI: Manajemen Nyeri (10015)
- SIKI: Manajemen Nyeri (10034)
Penjelasan: Pasien mengalami nyeri akut pada area open fraktur femur dengan skala nyeri 8 (0-10). Intervensi keperawatan difokuskan pada manajemen nyeri, seperti pemberian analgetik, teknik distraksi, dan relaksasi untuk mengurangi intensitas nyeri.
b. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka (open fraktur femur)
- SDKI: Risiko Infeksi (10028)
- SLKI: Pencegahan Infeksi (10023)
- SIKI: Manajemen Infeksi (10035)
Penjelasan: Pasien memiliki risiko infeksi yang tinggi akibat adanya luka terbuka pada area open fraktur femur. Intervensi keperawatan difokuskan pada pencegahan infeksi, seperti perawatan luka, pemberian antibiotik, dan pemantauan tanda-tanda infeksi.
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakmampuan bergerak akibat open fraktur femur
- SDKI: Gangguan Mobilitas Fisik (10008)
- SLKI: Peningkatan Mobilitas (10008)
- SIKI: Mobilisasi (10029)
Penjelasan: Pasien mengalami keterbatasan dalam melakukan aktivitas dan pergerakan akibat open fraktur femur. Intervensi keperawatan difokuskan pada peningkatan mobilitas, seperti penggunaan alat bantu, latihan range of motion, dan perawatan fisik untuk memfasilitasi mobilitas pasien secara aman dan efektif. -
Article No. 14948 | 02 Apr 2025
Klinis : pasien dengan keluhan sesak napas disertai dengan hemaptoe. Pasien pernah dirawat sebelumnya dengan keluhan yang sama 2 bulan yang lalu. Lebih dari tiga minggu penderita mengalami batuk berdahak namun masih bisa mengeluarkan dahaknya, badan terasa meriang, mudah lelah saat beraktivitas, nafsu makan berkurang sehingga berat badan menurun 5 kg (BB sebelum sakit 60 kg), asupan cairan per hari pasien cukup tidak ada keluhan. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan. Pada malam hari penderita sering berkeringat yang berlebih sampai harus mengganti baju. Hasil wawancara dengan keluarga pasien didapatkan informasi bahwa pasien sempat putus minum obat yang diberikan oleh puskesmas selama 1 hari. Pasien terdiagnosa TB Paru 9 bulan yang lalu dan diberikan terapi berupa INH (isoniazid), Rifampisin, Etambutol, Streptomisin dan Pirazinamid. Penyakit yang pernah diderita pasien adalah diare serta batuk pilek. Pasien sering mengeluhkan kencingnya berwarna merah dan sering menanyakan tentang hal itu. Pasien juga sering menanyakan mengenai kondisi kesehatannya sekarang. Pasien mengatakan ingin segera sembuh agar bisa beraktivitas seperti biasa di rumah. Hasil pengkajian didapatkan tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 80 kali/menit, frekuensi pernapasan 40 kali/menit, suhu tubuh 37,8 oC. Saat Inspeksi didapatkan data dada kanan tampak tertinggal saat inspirasi dan ekspirasi, terdapat penggunaan otot bantu pernafasan. Palpasi paru didapatkan paru kiri normal dan paru kanan tertinggal, vocal fremitus menurun. Hasil perkusi paru didapatkan terdengar redup. Auskultasi paru didapatkan bunyi napas paru kanan atas ronchi, bagian bawah terdengar vesikuler, paru kiri terdengar vesikuler. Hasil pemeriksaan laboratorium: Hb 7 g/dL, LED meningkat, hitung limfosit meningkat. Jumlah urine 1400cc/24 jam. Foto thoraks tampak bayangan perselubungan homogeny dengan meniscus sign setinggi iga III kanan belakang. Pada pasien terpasang IV line RL drip Adona 20 tpm di lengan kanan. Sebagai Ners professional berikan asuhan keperawatan kepada pasien tersebut.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Sebagai perawat profesional, saya akan memberikan asuhan keperawatan berdasarkan diagnosis keperawatan SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) yang sesuai dengan kondisi pasien.
Diagnosis Keperawatan:
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
- Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan napas yang terbuka.
- Faktor yang berhubungan: Peningkatan produksi sekresi, keletihan otot pernapasan, ketidakmampuan untuk batuk secara efektif.
2. Intoleransi Aktivitas
- Definisi: Ketidakmampuan untuk mentoleransi atau menyelesaikan aktivitas hidup sehari-hari.
- Faktor yang berhubungan: Kelemahan, gangguan pernapasan, penurunan massa otot.
3. Kecemasan
- Definisi: Respon emosional dan kognitif terhadap sumber ancaman yang tidak jelas atau tidak diketahui.
- Faktor yang berhubungan: Perubahan status kesehatan, ketidakpastian mengenai hasil pengobatan.
Penjelasan Singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia) adalah standar yang mengatur dan menjelaskan mengenai diagnosis keperawatan yang dapat digunakan oleh perawat dalam memberikan asuhan keperawatan.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia) adalah standar yang menjelaskan mengenai hasil yang diharapkan dari intervensi keperawatan yang dilakukan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) adalah standar yang menjelaskan mengenai tindakan keperawatan yang dapat dilakukan untuk mencapai hasil yang diharapkan.
Sebagai perawat profesional, saya akan menggunakan standar-standar tersebut dalam memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan terstruktur untuk membantu mengatasi masalah kesehatan pasien. -
Article No. 14949 | 02 Apr 2025
Klinis : pasien dengan keluhan sesak napas disertai dengan hemaptoe. Pasien pernah dirawat sebelumnya dengan keluhan yang sama 2 bulan yang lalu. Lebih dari tiga minggu penderita mengalami batuk berdahak namun masih bisa mengeluarkan dahaknya, badan terasa meriang, mudah lelah saat beraktivitas, nafsu makan berkurang sehingga berat badan menurun 5 kg (BB sebelum sakit 60 kg), asupan cairan per hari pasien cukup tidak ada keluhan. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan. Pada malam hari penderita sering berkeringat yang berlebih sampai harus mengganti baju. Hasil wawancara dengan keluarga pasien didapatkan informasi bahwa pasien sempat putus minum obat yang diberikan oleh puskesmas selama 1 hari. Pasien terdiagnosa TB Paru 9 bulan yang lalu dan diberikan terapi berupa INH (isoniazid), Rifampisin, Etambutol, Streptomisin dan Pirazinamid. Penyakit yang pernah diderita pasien adalah diare serta batuk pilek. Pasien sering mengeluhkan kencingnya berwarna merah dan sering menanyakan tentang hal itu. Pasien juga sering menanyakan mengenai kondisi kesehatannya sekarang. Pasien mengatakan ingin segera sembuh agar bisa beraktivitas seperti biasa di rumah. Hasil pengkajian didapatkan tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 80 kali/menit, frekuensi pernapasan 40 kali/menit, suhu tubuh 37,8 oC. Saat Inspeksi didapatkan data dada kanan tampak tertinggal saat inspirasi dan ekspirasi, terdapat penggunaan otot bantu pernafasan. Palpasi paru didapatkan paru kiri normal dan paru kanan tertinggal, vocal fremitus menurun. Hasil perkusi paru didapatkan terdengar redup. Auskultasi paru didapatkan bunyi napas paru kanan atas ronchi, bagian bawah terdengar vesikuler, paru kiri terdengar vesikuler. Hasil pemeriksaan laboratorium: Hb 7 g/dL, LED meningkat, hitung limfosit meningkat. Jumlah urine 1400cc/24 jam. Foto thoraks tampak bayangan perselubungan homogeny dengan meniscus sign setinggi iga III kanan belakang. Pada pasien terpasang IV line RL drip Adona 20 tpm di lengan kanan. Sebagai Ners professional berikan asuhan keperawatan kepada pasien tersebut.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang diderita oleh pasien, berikut diagnosa keperawatan SDKI yang sesuai:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan fungsi pernapasan yang optimal.
- Penyebab: Adanya sekret yang berlebihan, peningkatan produksi sekret, kegagalan batuk efektif.
2. Intoleransi Aktivitas
- Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan akibat keterbatasan fisik.
- Penyebab: Kelemahan umum, dispnea, kelelahan.
3. Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- Penyebab: Anoreksia, kemampuan makan yang buruk, mual.
4. Perubahan Perfusi Jaringan Paru
- Definisi: Penurunan sirkulasi darah ke paru yang dapat menyebabkan gangguan pertukaran gas.
- Penyebab: Penyakit paru, hemoptisis.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas Efektif
- Definisi: Kemampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan fungsi pernapasan yang optimal.
- Kriteria Hasil:
- Bebas dari sekresi pada saluran napas
- Batuk efektif
- Frekuensi napas dalam rentang normal
- Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan
2. Toleransi Aktivitas Meningkat
- Definisi: Kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan.
- Kriteria Hasil:
- Tidak ada tanda-tanda intoleransi aktivitas
- Mampu melakukan aktivitas rutin
- Tidak ada kelelahan yang berlebihan setelah aktivitas
3. Kebutuhan Nutrisi Terpenuhi
- Definisi: Asupan nutrisi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- Kriteria Hasil:
- Berat badan dalam rentang normal
- Tidak ada tanda-tanda kekurangan nutrisi
- Nafsu makan baik
- Tidak ada mual/muntah
4. Perfusi Jaringan Paru Membaik
- Definisi: Sirkulasi darah ke paru yang adekuat untuk mempertahankan pertukaran gas yang optimal.
- Kriteria Hasil:
- Tidak ada tanda-tanda gangguan perfusi paru
- Tidak ada hemoptisis
- Frekuensi napas dalam rentang normal
- Oksigenasi darah dalam batas normal
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Manajemen Jalan Napas
- Monitor status respirasi
- Berikan posisi semi-fowler
- Lakukan suction jika diperlukan
- Kolaborasi dengan tim medis untuk terapi bronkodilator/mukolitik
2. Manajemen Aktivitas
- Berikan edukasi tentang aktivitas yang dapat dilakukan
- Bantu aktivitas sesuai toleransi pasien
- Monitoring tanda-tanda intoleransi aktivitas
- Berikan program rehabilitasi pernapasan
3. Manajemen Nutrisi
- Nilai status nutrisi pasien
- Berikan diet sesuai kebutuhan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemenuhan nutrisi
- Monitor asupan dan output cairan
4. Manajemen Pernapasan
- Monitor status pernapasan
- Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
- Kolaborasi dengan tim medis untuk penanganan hemoptisis
- Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit dan pengelolaannya
Sebagai seorang perawat profesional, saya akan memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif kepada pasien ini dengan berfokus pada penatalaksanaan bersihan jalan napas, toleransi aktivitas, pemenuhan nutrisi, dan perfusi jaringan paru. Kolaborasi dengan tim medis juga akan dilakukan untuk mencapai hasil yang optimal bagi pasien. -
Article No. 14950 | 02 Apr 2025
Klinis : stress
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat tentang SDKI, SLKI, dan SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi stres.
Diagnosa Keperawatan:
Ansietas (Anxiety)
Definisi:
Ansietas adalah perasaan tidak nyaman atau khawatir yang disertai dengan respons autonom, perasaan tegang yang mempengaruhi perilaku dan dapat dialami secara subjektif dan objektif.
Penjelasan SDKI, SLKI, dan SIKI:
1. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Definisi: Ansietas adalah perasaan tidak nyaman atau khawatir yang disertai dengan respons autonom, perasaan tegang yang mempengaruhi perilaku dan dapat dialami secara subjektif dan objektif.
- Karakteristik Definisi: Meliputi gejala fisik, psikologis, dan perilaku yang terkait dengan ansietas.
2. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Luaran Keperawatan: Koping Efektif, Kontrol Ansietas, Ketenangan.
- Definisi Luaran: Kemampuan individu untuk mengelola stressor, merasa tenang, dan mengontrol perasaan cemas.
3. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi Keperawatan: Manajemen Ansietas, Terapi Relaksasi, Terapi Kognitif.
- Definisi Intervensi: Intervensi untuk membantu individu mengelola dan mengurangi perasaan cemas, serta meningkatkan kemampuan beradaptasi.
Dalam kondisi stres, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Ansietas (Anxiety). Intervensi keperawatan yang dapat diberikan mencakup Manajemen Ansietas, Terapi Relaksasi, dan Terapi Kognitif untuk membantu individu mengelola dan mengurangi perasaan cemas, serta meningkatkan kemampuan beradaptasi. -
Article No. 14951 | 02 Apr 2025
Klinis : Pemeriksaan tes IVA
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Dengan senang hati, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat menggunakan standar SDKI - SLKI - SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk kondisi pemeriksaan tes IVA.
Diagnosa Keperawatan:
1. Resiko Infeksi
Definisi: Rentan mengalami invasi dan multiplikasi organisme patogen yang dapat membahayakan kesehatan.
Faktor Risiko: Prosedur pemeriksaan tes IVA yang dapat menyebabkan luka atau trauma pada serviks.
2. Cemas
Definisi: Respon emosional dan psikolofisik individu terhadap sumber ancaman yang tidak jelas dan non spesifik.
Faktor Risiko: Kekhawatiran terkait hasil pemeriksaan tes IVA.
Penjelasan Singkat:
SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
SDKI adalah standar yang digunakan untuk mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dan menentukan diagnosa keperawatan yang tepat. Dalam kasus ini, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Resiko Infeksi dan Cemas.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
SLKI adalah standar yang digunakan untuk menetapkan luaran atau hasil yang diharapkan dari intervensi keperawatan. Untuk diagnosa Resiko Infeksi, luaran yang diharapkan adalah Tidak Terjadi Infeksi. Untuk diagnosa Cemas, luaran yang diharapkan adalah Tingkat Kecemasan Menurun.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
SIKI adalah standar yang digunakan untuk menentukan intervensi keperawatan yang tepat untuk mencapai luaran yang diharapkan. Untuk diagnosa Resiko Infeksi, intervensi yang dapat dilakukan adalah Pencegahan Infeksi. Untuk diagnosa Cemas, intervensi yang dapat dilakukan adalah Manajemen Kecemasan.
Sebagai perawat, saya akan bekerja sama dengan pasien untuk memastikan prosedur pemeriksaan tes IVA dilakukan dengan aman dan nyaman, serta memberikan dukungan emosional untuk mengurangi kecemasan pasien. Saya akan menerapkan standar SDKI, SLKI, dan SIKI untuk memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan sesuai dengan kebutuhan pasien. -
Article No. 14952 | 02 Apr 2025
Klinis : Dilakukan Pemeriksaan tes IVA
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat mengenai SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) untuk kondisi pemeriksaan tes IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat) dengan nada akademis dan persona sebagai pakar perawat.
Diagnosa Keperawatan:
Risiko Infeksi Vagina
Penjelasan:
Diagnosa keperawatan ini didasarkan pada risiko terjadinya infeksi vagina yang dapat timbul akibat dilakukannya pemeriksaan tes IVA. Tes IVA dilakukan dengan menyapukan asam asetat pada serviks, yang dapat menyebabkan iritasi atau infeksi pada vagina jika tidak dilakukan dengan prosedur yang tepat.
SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
Definisi: Keadaan di mana individu rentan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen, yang dapat membahayakan kesehatan.
Faktor Risiko: Prosedur invasif, kebersihan yang buruk, malnutrisi, usia ekstrem, penurunan sistem kekebalan.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran yang diharapkan:
1. Pasien bebas dari tanda-tanda infeksi vagina.
2. Pasien memahami cara menjaga kebersihan vagina.
3. Pasien berpartisipasi dalam perawatan diri untuk mencegah infeksi.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan:
1. Perawatan Vulva dan Vagina: Mempertahankan kebersihan area genital, menghindari iritasi, dan memantau tanda-tanda infeksi.
2. Edukasi Kesehatan: Memberikan informasi tentang cara menjaga kebersihan vagina dan mengenali tanda-tanda infeksi.
3. Manajemen Risiko: Mengidentifikasi faktor risiko infeksi dan mengambil langkah-langkah pencegahan.
Dengan memahami diagnosa keperawatan, SDKI, SLKI, dan SIKI, perawat dapat memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan terstandar dalam mengelola risiko infeksi vagina pada pasien yang menjalani pemeriksaan tes IVA.