Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 14977 | 04 Apr 2025
Klinis : Pasien berinisial Tn. C berusia 68 tahun dengan post thyroidectomy. Pasien sebelumnya dirawat di Rajawali 3A pada tanggal 19 Februari 2025 dan dipindahkan ICU Sentral setelah menjalani thyroidectomy pada tanggal 3 Maret 2025 untuk mendapatkan perawatan intensif. Kondisi pasien pada saat pengkajian tanggal 3 Maret 2025, pasien tampak lemah, tidak merespon rangsangan suara atau nyeri karena kesadaran tersedasi. Jalan napas pasien paten karena terpasang nasotracheal tube (NTT) dan OPA yang dihubungkan dengan ventilasi mekanik mode PSIMV FiO2 50% PEEP 5, PS 15, RR 10x/menit, SpO2 98%. Terdapat otot bantu napas, namun tidak terdapat suara napas tambahan. Tanda-tanda vital pasien TD 148/79 mmHg, MAP 102, nasi 81x/menit teraba kuat, suhu 36oC, CPOT skor 0, CRT >3 detik, akral dingin, tampak pucat, kulit kering, tidak terdapat edema. Terdapat bekas luka dan terpasang drain pada leher yang tertutupi oleh kassa dan tidak ada rembesan. Pasien terpasang infus 2 jalur tangan kanan dan kaki kanan, terpasang DC, NGT. Hasil pemeriksaan BGA pasien pada tanggal 3 Maret 2025 didapatkan hasil pH 7.268, PCO2 55.3 mmHg, PO2 169.2 mmHg, HCO3 25mmol/L, A-aDO2 126.5 mmHg (asidosis respiratorik tidak terkompensasi). Hasil pemeriksaan darah hemoglobin 8.8g/dL, hematokrit 28.1%, eritrosit 3.18 10^6/uL, leukosit 9.5 10^3/uL, trombosit 67 10^3/uL.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, akan saya berikan diagnosa, luaran, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi pasien Tn. C yang mengalami post thyroidectomy.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Pola Napas Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk bernapas dengan lancar dan adekuat.
Penyebab: Obstruksi jalan napas, kelelahan otot napas, ketidakseimbangan antara ventilasi dan perfusi.
Tanda dan Gejala: Tidak dapat mempertahankan pola napas yang adekuat, penggunaan otot bantu napas, gelisah, perubahan irama napas.
2. Perfusi Jaringan Terganggu
Definisi: Penurunan sirkulasi ke jaringan perifer yang mengancam kesehatan.
Penyebab: Penurunan cardiac output, vasokonstriksi perifer, hipovolemia.
Tanda dan Gejala: Akral dingin, pucat, takhikardi, CRT >3 detik, penurunan tekanan darah.
3. Risiko Infeksi
Definisi: Rentan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen, yang dapat mengancam kesehatan.
Penyebab: Prosedur bedah, lingkungan yang tidak kondusif, respons imun yang terganggu.
Tanda dan Gejala: Peningkatan suhu tubuh, peningkatan jumlah leukosit, malaise, nyeri.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Pola Napas Efektif
- Mempertahankan irama napas yang teratur.
- Mempertahankan kedalaman dan frekuensi napas yang adekuat.
- Tidak menggunakan otot bantu napas secara berlebihan.
2. Perfusi Jaringan Adekuat
- Mempertahankan tekanan darah, nadi, dan suhu dalam batas normal.
- Mempertahankan warna kulit, CRT, dan akral hangat.
- Mempertahankan saturasi oksigen dalam batas normal.
3. Bebas Infeksi
- Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka operasi atau daerah lain.
- Mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal.
- Mempertahankan jumlah leukosit dalam batas normal.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Pola Napas Tidak Efektif:
- Monitor status pernapasan (frekuensi, irama, kedalaman, penggunaan otot bantu napas).
- Atur ventilasi mekanik sesuai kebutuhan (sesuaikan mode, FiO2, PEEP, PS).
- Lakukan fisioterapi dada dan latihan pernapasan.
- Kolaborasi dengan ahli anestesi untuk pengaturan ventilasi.
2. Perfusi Jaringan Terganggu:
- Monitor tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu).
- Monitor status sirkulasi (warna kulit, CRT, akral).
- Pemberian cairan dan vasopressor sesuai indikasi.
- Kolaborasi dengan dokter untuk manajemen cairan dan vasopressor.
3. Risiko Infeksi:
- Monitor tanda-tanda infeksi (suhu, jumlah leukosit).
- Perawatan luka operasi secara aseptik.
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotik sesuai indikasi.
- Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang pencegahan infeksi.
Penjelasan rinci dan terperinci:
Diagnosa keperawatan yang sesuai dengan kondisi pasien Tn. C adalah Pola Napas Tidak Efektif, Perfusi Jaringan Terganggu, dan Risiko Infeksi. Pasien mengalami post thyroidectomy, sehingga rentan mengalami komplikasi pernapasan, gangguan perfusi, dan risiko infeksi. Pada kondisi saat ini, pasien tampak lemah, tidak merespon rangsangan, dan membutuhkan ventilasi mekanik. Terdapat juga gangguan perfusi dengan akral dingin, pucat, dan CRT yang memanjang, serta hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan anemia dan trombositopenia, yang dapat meningkatkan risiko infeksi.
Luaran yang diharapkan setelah asuhan keperawatan adalah pasien dapat mencapai Pola Napas Efektif, Perfusi Jaringan Adekuat, dan Bebas Infeksi. Hal ini bertujuan untuk memulihkan fungsi pernapasan, sirkulasi, dan mencegah komplikasi infeksi pada pasien.
Intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi pemantauan status pernapasan, pengaturan ventilasi mekanik, fisioterapi dada, pemantauan tanda-tanda vital dan status sirkulasi, serta perawatan luka operasi secara aseptik. Kolaborasi dengan dokter juga diperlukan untuk manajemen cairan, vasopressor, dan pemberian antibiotik. Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang pencegahan infeksi juga perlu dilakukan.
Dengan intervensi yang komprehensif dan kolaboratif, diharapkan pasien dapat pulih dari kondisi post thyroidectomy dan mencapai luaran keperawatan yang diharapkan. -
Article No. 14978 | 04 Apr 2025
Klinis : Riwayat Keperawatan Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien datang ke rumah sakit karena open fraktur femur 1/3 proximal sinistra. Pasien mengatakan fraktur terjadi karena mengalami kecelakaan lalu lintas darat. Kejadian kecelakaan 6 jam sebelum tiba di rumah sakit. Riwayat Pemyakit Dahulu Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah bolak balik RS selama 3x karena alasan penyakit pencernaan (susah BAB) dan mendapatkan obat pencahar dari dokter. Pasien lupa nama obatnya. Walaupun telah menggunakan obat pencahar, tapi pasien tetap tidak bisa BAB. Penyakit yang pernah dialami pasien lainnya yaitu pasien mengatakan sebelumnya pernah mengalami penyakit seperti batuk, demam, pilek dan pusing. Pasien mengatakan alergi terhadap makanan laut, karena dapat menimbulkan reaksi gatal-gatal pada kulit. Sedangkan untuk obat-obatan pasien tidak mengalami alergi. Kebiasaan pasien merokok (-), alcohol (-), kopi (+). Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita seperti pasien. asthma (-), DM (-), penyakit jiwa (-), hipertensi (-). Pengkajian Primer Airway Tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas, tidak ada akumulasi senkret dimulut, lidah tidak jatuh ke dalam dan tidak terpasang OPA. Breating RR 30 x/menit, tidak terdapat napas cuping hidung. Circulation TD 150/100 mmHg, Hr 124x/menit, Sa02 100%, capillang refill < 3 detik, kulit pucat, kunjung tipa tidak anemis. Turgor kulit jelek. Disability Kesadaran: komposmentis, GCS : E4,V5,M6, reaksi pupil +/+. Oleh karena keadaaanya pasien terlihat cemas dan gelisah karena kesakitan akan kondisi yang dialami. Exposure Terdapat luka terbuka pada area femur sebelah kiri, suhu 37,5 ⁰C Pola kebutuhan dasar manusia Pola nafas Di rumah : pasien mengatakan sebelum sakit, tidak ada gangguan dalam bernafas, baik saat menarik maupun mengeluarkan nafas, nafas pasien normal. Saat pengkajian : pasien mengatakan merasa sesak nafas dan merasa letih ketika bernafas karena sambil menahan sakit. Pola makan dan minum Di rumah : Pasien mengatakan saat dirumah tidak ada gangguan makan, pasien biasa makan 3 x sehari dengan menu nasi,lauk pauk dan sayur. Pasien juga minum 7 gelas air putih perhari (± 1750cc) Saat pengkajian: pasien mengatakan tidak banyak makan dan minum, nafsu makannya juga berkurang karena menahan sakit yang dialami. Pasien mendapatkan cairan infuse NaCl 0,9 % 30 tetes /mnt. Pola eliminasi Buang air besar - Di rumah : sebelum sakit, pasien mengatakan biasa BAB 1x sehari setiap pagi. - Saat pengkajian : pasien mengatakan belum BAB namun bisa platus. Buang air kecil - Di rumah : pasien mengatakan biasa kencing 5x sehari. Warnanya kuning - Saat pengkajian : pasien mengatakan belum buang air kecil. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit, pasien biasa melakukan aktifitas dan bergerak secara mandiri. Saat Pengkajian : Pasien tidak bisa duduk, berjalan, berdiri dan mengangkat kaki oleh karena open fraktur yang dialami. Pola tidur dan istirahat Sebelum sakit,pasien biasa tidur dengan nyenyak dari pkl 22.00 sampai pkl 05.00. Terkadang pasien bangun untuk buang air kecil. Saat pengkajian : pasien baru masuk rumah sakit Pola berpakaian Sebelum sakit pasien biasa mengganti pakaiannya 2x sehari setelah mandi. Saat pengkajian : masih memakai pakaian saat terjadinya kecelakaan Pola rasa nyaman Sebelum masuk RS pasien mengatakan nyaman karena tidak mengalami masalah kesehatan yang serius. Saat pengkajian: pasien mengatakan nyeri sekali pada kaki sebelah kiri. Skala nyeri 8 (0-10), klien tampak menangis kesakitan, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan menetap. Pola kebersihan diri Sebelum masuk RS : pasien biasa mandi dan gosok gigi 2x sehari. Saat pengkajian : rambut pasien terlihat berminyak, kulitnya kotor, tercium bau badan, tercium bau amis khas darah karena pasien belum membersihkan diri. Pola rasa aman Di rumah: sebelum masuk RS pasien merasa aman tinggal dengan keluarganya. Saat pengkajian : pasien mengatakan merasa kurang aman karena situasi di IGD RS yang ramai dan penunggu pasien yang sering ribut. Pola komunikasi dan hubungan dengan orang lain Di rumah : pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien biasa berkomunikasi dengan tetangga, keluarga dan orang lain dengan baik dan biasa menggunakan bahasa bali. Saat pengkajian : pasien biasa berkomunikasi dengan keluarga, penunggu pasien, dan tim kesehatan. Pola beribadah Pasien menganut agama Hindu dan setiap hari raya pasien biasa sembahyang di merajan dan di pura. Karena sakitnya pasien hanya bisa sembahyang dari tempat tidur. Pola produktivitas Pasien sebagai kepala keluarga dan pasien mempunyai seorang istri dan 3 orang anak. Pekerjaan pasien sebagai PNS. Saat pengkajian pasien tidak bisa menjalankan tugasnya sebagai kepala keluarga dan PNS. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : tampak luka kecil di area tangan dan open fraktur femur sinistra Kesadaran : komposmentis GCS : E4, V5, M6 Tekanan darah :110/70 mmHg Nadi : 80 x/mnt Pernapasan : 20 x/mnt Suhu : 36,8oC Keadaan Fisik Kepala dan leher : bentuk oval, warna rambut kehitaman berminyak, nyeri tekan (-) mata : simetris, tanpa kaca mata, tampak ada lingkaran hitam pada mata, konjungtiva normal (merah muda). Dada : gerak nafas simetris Paru – paru : Retraksi dada normal.Whesing(-),ronchi(-) Jantung : Suara jantung I+II normal. Payudara dan ketiak : payudara simetris tidak ada benjolan ariola menonjol. Ketiak ada rambut dan tidak ada hiperpigmentasi. Abdomen : terdengar bising usus 16 x/mnt, teraba massa(skibala), pada perut bagian tengah kanan, dan kembung (+) platus(+) Hepar : Normal Lien : Normal Genetalia : Tidak dikaji.. Integumen : turgor kulit normal, kulit keriput (+) terdapat hiperpigmentasi pada lengan dan kulit wajah. Ekstremitas Atas : bentuknya simetris, edema (-), teraba hangat dan bisa berfungsi dengan baik dan pergerakan terkontrol terpasang infus pada tangan kiri Nacl 0,9% 30 tetes/mnt. Bawah : bentuk simetris, edema (-), open fraktur pada femur kaki kiri.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan hasil pengkajian yang disajikan, berikut adalah diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI), dan intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI):
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Nyeri akut berhubungan dengan open fraktur femur sinistra
2. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka pada area femur sinistra
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan mobilitas akibat open fraktur femur sinistra
4. Ansietas berhubungan dengan kondisi kesehatan yang kritis dan lingkungan yang tidak familiar
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Nyeri Akut
- Pasien dapat mengendalikan nyeri dengan skala nyeri ≤4 dari 0-10
- Pasien dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang memengaruhi nyeri
- Pasien dapat menerapkan manajemen nyeri secara mandiri
2. Risiko Infeksi
- Tidak terjadi tanda-tanda infeksi pada luka open fraktur femur sinistra
- Pasien dapat merawat luka open fraktur femur sinistra secara mandiri
- Pasien dapat mengenali tanda-tanda infeksi dan segera melaporkannya
3. Defisit Perawatan Diri
- Pasien dapat melakukan perawatan diri secara mandiri atau dengan bantuan minimal
- Pasien dapat mempertahankan kebersihan diri dan kenyamanan
- Pasien dapat kembali mandiri dalam aktivitas sehari-hari sesuai kemampuan
4. Ansietas
- Pasien dapat mengenali penyebab dan gejala ansietas yang dialami
- Pasien dapat menerapkan teknik relaksasi untuk mengurangi ansietas
- Pasien dapat menyampaikan kekhawatiran dan perasaan cemas secara terbuka
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Nyeri Akut
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- Berikan informasi tentang nyeri dan manajemen nyeri
- Ajarkan teknik manajemen nyeri non-farmakologis (kompres hangat, relaksasi, distraksi)
- Kolaborasi dengan tenaga medis untuk pemberian analgesik sesuai indikasi
2. Risiko Infeksi
- Lakukan perawatan luka open fraktur femur sinistra secara aseptik
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang perawatan luka dan tanda-tanda infeksi
- Kolaborasi dengan tenaga medis untuk pemberian antibiotik profilaksis
- Pantau tanda-tanda vital dan tanda-tanda infeksi secara berkala
3. Defisit Perawatan Diri
- Bantu pasien dalam perawatan diri sesuai kemampuan dan kebutuhan
- Ajarkan dan dorong pasien untuk melakukan perawatan diri secara mandiri
- Berikan alat bantu untuk memfasilitasi perawatan diri pasien
- Dorong keluarga untuk terlibat dalam perawatan diri pasien
4. Ansietas
- Lakukan pengkajian komprehensif tentang penyebab dan gejala ansietas
- Berikan informasi dan edukasi tentang ansietas dan cara mengelolanya
- Ajarkan dan fasilitasi pasien untuk menerapkan teknik relaksasi
- Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan dan kekhawatirannya
- Kolaborasi dengan tenaga medis untuk pemberian obat antiansietas jika perlu
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat perlu mempertimbangkan kondisi pasien secara holistik, bekerjasama dengan tenaga medis lain, dan melibatkan keluarga untuk mencapai luaran yang diharapkan. -
Article No. 14979 | 04 Apr 2025
Klinis : Keluhan utama Pasien mengeluhkan batuk berdahak disertai sesak napas, riwayat keluhan utama Pasien mengatakan keluhan dirasakan sejak hari kamis yang lalu. lokasi keluhan utama Keluhan dirasakan pada area dada. Keluhan juga disertai dengan nyeri dan nyeri lebih terasa saat batuk. mulai timbulnya keluhan muncul saat hari kamis diawali dengan nyeri dada. sifat keluhan dirasakan hilang timbul sejak hari kamis namun memberat pada hari minggu tanggal 23 Maret 2025. Keluhan lain yang menyertai adalah Demam dan menggigil. Faktor pencetus yang menimbulkan serangan adalah udara dingin dan area berdebu. Keluhan berkurang jika pasien mengambil posisi tidur berbaring ke samping kiri atau kanan. upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan adalah keluarga membawa pasien ke RS. Riwayat penyakit yang pernah diderita adalah ASMA, cara mengatasinya adalah pasien menghindari area atau lingkungan yang dingin dan berdebu. Riwayat alergi (-), RIwayat operasi Operasi pemasangan pan pada area tulang di kedua paha Tahun 2022 di RSU SILOAM Kupang. Merokok (-), Minum alkohol (-), minum kopi (-). • Tekanan Darah : 114/68 mmHg • Nadi : 116x/Menit • Pernapasan : 30x/Menit • Suhu Badan : 36,8ºc • SPO2 : 94% a. Kepala • Keadaan kepala : Simetris • Sakit kepala : Tidak • Pusing : Tidak • Bentuk, ukuran dan posisi : Normal • Lesi : Tidak ada • Massa : Tidak ada • Observasi wajah : Simetris b. Penglihatan : Baik • Konjungtiva : Normal • Sklera : Putih • Pakai kaca mata : Ya (untuk membaca) • Penglihatan kabur : Ya (membaca tulisan yang kecil) • Nyeri : Tidak ada • Peradangan : Tidak ada • Operasi (Jenis,waktu,tempat) : Tidak ada c. Pendengaran • Gangguan pendengaran : Tidak • Nyeri : Tidak • Peradangan : Tidak d. Hidung • Alergi Rhinitus : Tidak • Riwayat polip : Tidak • Sinusitis : Tidak • Epistaksis : Tidak e. Tenggorokan dan Mulut • Keadaan gigi : lengkap • Caries : Tidak • Memakai gigi palsu : Tidak • Gangguan bicara : Tidak • Gangguan menelan : Tidak • Pembesaran kelenjar leher : Tidak a. Nyeri dada : Nyeri dirasakan sejak hari kamis dan memberat pada hari minggu. Nyeri memberat juga saat pasien batuk b. Inspeksi • Kesadaran/GCS ; Komposmentis/ E4V5M6 • Bentuk dada : simetris • Bibir : Normal • Kuku : Normal • CRT : Normal • Tangan : Normal • Kaki : Normal • Sendi : Normal • Ictus cordis/Apical Pulse : Teraba • Vena jugularis : Teraba c. Perkusi • Pembesaran jantung : Tidak ada d. Auskultasi • BJ 1 : Normal • BJ 2 : Normal • Murmur : Tidak • Gallop : Tidak a. Keluhan : batuk disertai sesak napas sejak hari kamis lalu dan memberat pada 1 hari yang lalu sebelum MRS b. Inspeksi • Jejas : Tidak • Bentuk dada : Simetris • Jenis pernapasan : Dispnea • Irama pernapasan : Tidak teratur • Retraksi otot pernapasan : Tidak • Penggunaan alat bantu pernapasan : Nasal kanus 3 Lpm c. Perkusi • Cairan : Tidak • Massa : Tidak d. Auskultasi • Inspirasi : Abnormal • Ekspirasi : Abnormal • Ronchi : Ya • Wheezing : Tidak • Krepitasi : Tidak • Rales : Tidak e. Clubbing Finger : Tidak 5. SISTEM PENCERNAAN a. Keluhan : Tidak ada keluhan b. Inspeksi • Turgor kulit : normal • Keadaan bibir : kering • Keadaan rongga mulut - Warna mukosa : merah muda - Luka/perdarahan : Tidak ada - Tanda-tanda radang : Tidak ada - Keadaan gusi : Normal • Keadaan abdomen - Warna kulit : kuning langsat - Luka : Tidak - Pembesaran : Tidak • Keadaan rektal - Luka : Tidak - Perdarahan : Tidak - Haemoroid : Tidak - Lecet/tumor/bengkak : Tidak c. Auskultasi • Bising usus/peristaltic : 10x/menit d. Perkusi • Cairan : Normal • Udara : Normal e. Palpasi • Tonus otot : Normal • Nyeri : Normal • Massa : Normal 6. SISTEM PERSYARAFAN a. Keluhan ; Tidak ada keluhan b. Tingkat kesadaran : Komposmentis c. GSC : E4V5M6 d. Pupil : isokor e. Kejang : Tidak f. Jenis kelumpuhan : Tidak g. Parasthesia : Tidak h. Koordinasi gerak : Tidak i. Cranial Nerves : Tidak j. Reflexes : Normal 7. SISTEM MUSKULOSKELETAL a. Keluhan : pasien terkadang mengalami nyeri pada kedua tungkai bawah sejak pemasangan PAN pada pangkal kedua paha di tahun 2022 b. Kelainan Ekstremitas : Tidak ada c. Nyeri otot : Nyeri otot paha d. Nyeri Sendi : Tidak ada e. Refleksi sendi : Normal f. Kekuatan otot 5 5 4 4 Keluhan pergerakan ekstremitas bagian bawah sejak di RS 8. SISTEM INTEGUMEN a. Rash : Tidak ada b. Lesi : Tidak ada c. Turgor : elastis d. Warna : kuning langsat e. Kelembaban : Normal f. Petechie : Tidak ada g. Lain lain : Tidak ada 9. SISTEM PERKEMIHAN a. Gangguan • kencing menetes : Tidak ada • inkontinensia retensi : Tidak ada • gross hematuri : Tidak ada • dysuria : Tidak ada • poliuri : Tidak ada • oliguri : Tidak ada • anuri : Tidak ada b. Alat bantu (kateter,dll) : Tidak ada c. Kandung kencing : tidak membesar d. Nyeri tekan : Tidak ada e. Produksi urine : pengeluaran urine 6-9x/hari f. Intake • Oral : 1.600cc/hari • Parenteral : 535 cc g. Bentuk kelamin : Tidak dikaji h. Uretra : Tidak dikaji 10. SISTEM ENDOKRIN a. Keluhan : Tidak ada b. Pembesaran Kelenjar : Tidak ada c. Lain – lain : Tidak ada 11. SISTEM REPRODUKSI a. Keluhan : Tidak ada b. Wanita: Siklus menstruasi : Menopause • Keadaan payudara : Normal • Riwayat Persalinan : G3P3A0 • Abortus : Tidak ada • Pengeluaran pervagina : Tidak ada • Lain-lain : Tidak ada c. Pria • Pembesaran prostat : Tidak ada d. Lain-lain 12. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI (ADL) a. Nutrisi • Kebiasaan - Pola makan : Pola makan baik sebelum MRS - Frekuensi makan : 3x/sehari dengan konsumsi nasi, sayur dan lauk pauk - Nafsu makan : baik - Makanan pantangan : Tidak ada - Makanan yang disukai : buah-buahan - Banyaknya minuman dalam sehari : 1.900cc/hari - Jenis minuman dan makanan yang tidak disukai : Tidak ada - BB : 47 kg - TB : 151 cm - IMT: 20,6 (Berat badan ideal) - Kenaikan/Penurunan BB: 2 kg, dalam waktu: 4 hari • Perubahan selama sakit b. Eliminasi • Buang air kecil (BAK) - Frekuensi dalam sehari : 7-8x/hari - Warna : kuning jernih - Bau ; Khas - Jumlah/ hari : ±2.000cc • Buang air besar (BAB) - Kebiasaan : Normal - Frekuensi dalam sehari : 1-2x/hari - Warna : coklat - Bau : khas feses - Konsistensi ; lembek - Perubahan selama sakit : tidak ada c. Olah raga dan Aktivitas • Tidur malam jam : 22.00 Wita • Bangun jam : 06.00 Wita • Tidur siang jam : 14.00 Wita • Bangun jam : 17.00 Wita • Apakah mudah terbangun : Tidak ada • Apa yang dapat menolong untuk tidur nyaman : menonton TV d. Istirahat dan tidur 13. POLA INTERAKSI SOSIAL a. Siapa orang yang penting/ terdekat : anak-anak b. Organisasi sosial yang diikuti : Tidak ada c. Keadaan rumah dan lingkungan : dalam keadaan bersih dengan kebiasaan membersihkan rumah setiap hari d. Status rumah : Milik sendiri - Cukup / tidak : - Bising / tidak: - Banjir / tidak : e. Jika mempunyai masalah apakah dibicarakan dengan orang lain yang dipercayai/ terdekat : anak-anak f. Bagaimana anda mengatasi suatu masalah dalam keluarga: diskusi dan berbagi Bersama keluarga g. Bagaimana interaksi dalam keluarga : baik 14. KEGIATAN KEAGAMAAN/ SPIRITUAL a. Ketaatan menjalankan ibadah : ibadah mingguan dan ibadah dalam keluarga b. Keterlibatan dalam organisasi keagamaan : tidak ada 15. KEADAAN PSIKOLOGIS SELAMA SAKIT a. Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita: pasien mengatakan optimis jika penyakit yang diderita dapat disembuhkan dengan penuh keyakinan. b. Persepsi klien terhadap keadaan kesehatannya : pasien mengatakan status kesehatannya dapat diatasi jika mengikuti pengobatan yang teratur. c. Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya : baik 16. DATA LABORATORIUM & DIAGNOSTIK TEST No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Pemeriksaan Tanggal 23/3/25 24/3/25 25/3/25 1 WBC 4.000 – 10.000 /µL 21,53 2 RBC 4,2 – 5,4 juta/µL 5,24 3 NATRIUM 135 – 145 mEq/L 133 4 KALIUM 3,5 – 5,1 mEq/L 2,60 5 KALSIUM 8,5 – 10,5 mg/dL 0,956 6 ALBUMIN 3,5 – 5,0 g/dL 3,2 7 NATRIUM 135 – 145 mEq/L 138,9 8 KALIUM 3,5 – 5,1 mEq/L 3,48 9 KLORIDA 96 – 106 mEq/L 109,8 10 KALSIUM 8,5 – 10,5 mg/dL 1,132 11 GDS < 200 mg/dL 231 12 TROPONIN < 15 ng/L 14,2 13 ANTI-HIV NON REAKTIF NON REAKTIF Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil 24/3/2025 Sputum Tidak ditemukan mycobacterium TB 24/3/2025 Sputum gram 1. Batang gram negative ; basil soliter (3+) 2. Batang gram positif ; tidak ditemukan 3. Kokus gram negative ; coccus gerombol (2=) Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil 23/3/2025 Thorax Peradangan paru dapat merupakan proses spesifik, Cor tak tampak kelainan, kesan ; Dispneumonia Foto gigi dan mulut - Foto oesophagus, lambung, dan usus halus - Cholescystogram - Foto colon -
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi tersebut:
Diagnosa Keperawatan:
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
2. Pola napas tidak efektif
3. Intoleransi aktivitas
Penjelasan Singkat:
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
- SDKI: Bersihan jalan napas tidak efektif
- SLKI: Bersihan jalan napas
- SIKI: Manajemen jalan nafas
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang terbuka.
Penyebab: Produksi sekret yang berlebihan, ketidakmampuan untuk batuk efektif, kekuatan otot pernapasan yang menurun.
Gejala: Batuk tidak efektif, sekresi pada jalan napas, dispnea, hipoksemia.
2. Pola napas tidak efektif
- SDKI: Pola napas tidak efektif
- SLKI: Ventilasi
- SIKI: Manajemen ventilasi
Definisi: Ketidakmampuan untuk mempertahankan pola napas yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi.
Penyebab: Kelelahan otot pernapasan, nyeri dada, obstruksi jalan napas.
Gejala: Dispnea, retraksi dinding dada, penggunaan otot bantu pernapasan, perubahan frekuensi napas.
3. Intoleransi aktivitas
- SDKI: Intoleransi aktivitas
- SLKI: Mobilitas
- SIKI: Manajemen aktivitas
Definisi: Keterbatasan dalam toleransi melakukan aktivitas fisik yang diinginkan atau dibutuhkan.
Penyebab: Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, kelemahan fisik.
Gejala: Dispnea saat beraktivitas, kelelahan, penurunan toleransi aktivitas.
Berdasarkan kondisi yang dipaparkan, pasien mengalami keluhan batuk berdahak disertai sesak napas, nyeri dada, disertai demam dan menggigil. Temuan pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang menunjukkan adanya permasalahan pada sistem pernapasan pasien, sehingga diagnosa keperawatan yang sesuai adalah bersihan jalan napas tidak efektif, pola napas tidak efektif, dan intoleransi aktivitas. -
Article No. 14980 | 04 Apr 2025
Klinis : Keluhan utama Pasien mengeluhkan batuk berdahak disertai sesak napas, riwayat keluhan utama Pasien mengatakan keluhan dirasakan sejak hari kamis yang lalu. lokasi keluhan utama Keluhan dirasakan pada area dada. Keluhan juga disertai dengan nyeri dan nyeri lebih terasa saat batuk. mulai timbulnya keluhan muncul saat hari kamis diawali dengan nyeri dada. sifat keluhan dirasakan hilang timbul sejak hari kamis namun memberat pada hari minggu tanggal 23 Maret 2025. Keluhan lain yang menyertai adalah Demam dan menggigil. Faktor pencetus yang menimbulkan serangan adalah udara dingin dan area berdebu. Keluhan berkurang jika pasien mengambil posisi tidur berbaring ke samping kiri atau kanan. upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan adalah keluarga membawa pasien ke RS. Riwayat penyakit yang pernah diderita adalah ASMA, cara mengatasinya adalah pasien menghindari area atau lingkungan yang dingin dan berdebu. Riwayat alergi (-), RIwayat operasi Operasi pemasangan pan pada area tulang di kedua paha Tahun 2022 di RSU SILOAM Kupang. Merokok (-), Minum alkohol (-), minum kopi (-). • Tekanan Darah : 114/68 mmHg • Nadi : 116x/Menit • Pernapasan : 30x/Menit • Suhu Badan : 36,8ºc • SPO2 : 94% a. Kepala • Keadaan kepala : Simetris • Sakit kepala : Tidak • Pusing : Tidak • Bentuk, ukuran dan posisi : Normal • Lesi : Tidak ada • Massa : Tidak ada • Observasi wajah : Simetris b. Penglihatan : Baik • Konjungtiva : Normal • Sklera : Putih • Pakai kaca mata : Ya (untuk membaca) • Penglihatan kabur : Ya (membaca tulisan yang kecil) • Nyeri : Tidak ada • Peradangan : Tidak ada • Operasi (Jenis,waktu,tempat) : Tidak ada c. Pendengaran • Gangguan pendengaran : Tidak • Nyeri : Tidak • Peradangan : Tidak d. Hidung • Alergi Rhinitus : Tidak • Riwayat polip : Tidak • Sinusitis : Tidak • Epistaksis : Tidak e. Tenggorokan dan Mulut • Keadaan gigi : lengkap • Caries : Tidak • Memakai gigi palsu : Tidak • Gangguan bicara : Tidak • Gangguan menelan : Tidak • Pembesaran kelenjar leher : Tidak a. Nyeri dada : Nyeri dirasakan sejak hari kamis dan memberat pada hari minggu. Nyeri memberat juga saat pasien batuk b. Inspeksi • Kesadaran/GCS ; Komposmentis/ E4V5M6 • Bentuk dada : simetris • Bibir : Normal • Kuku : Normal • CRT : Normal • Tangan : Normal • Kaki : Normal • Sendi : Normal • Ictus cordis/Apical Pulse : Teraba • Vena jugularis : Teraba c. Perkusi • Pembesaran jantung : Tidak ada d. Auskultasi • BJ 1 : Normal • BJ 2 : Normal • Murmur : Tidak • Gallop : Tidak a. Keluhan : batuk disertai sesak napas sejak hari kamis lalu dan memberat pada 1 hari yang lalu sebelum MRS b. Inspeksi • Jejas : Tidak • Bentuk dada : Simetris • Jenis pernapasan : Dispnea • Irama pernapasan : Tidak teratur • Retraksi otot pernapasan : Tidak • Penggunaan alat bantu pernapasan : Nasal kanus 3 Lpm c. Perkusi • Cairan : Tidak • Massa : Tidak d. Auskultasi • Inspirasi : Abnormal • Ekspirasi : Abnormal • Ronchi : Ya • Wheezing : Tidak • Krepitasi : Tidak • Rales : Tidak e. Clubbing Finger : Tidak 5. SISTEM PENCERNAAN a. Keluhan : Tidak ada keluhan b. Inspeksi • Turgor kulit : normal • Keadaan bibir : kering • Keadaan rongga mulut - Warna mukosa : merah muda - Luka/perdarahan : Tidak ada - Tanda-tanda radang : Tidak ada - Keadaan gusi : Normal • Keadaan abdomen - Warna kulit : kuning langsat - Luka : Tidak - Pembesaran : Tidak • Keadaan rektal - Luka : Tidak - Perdarahan : Tidak - Haemoroid : Tidak - Lecet/tumor/bengkak : Tidak c. Auskultasi • Bising usus/peristaltic : 10x/menit d. Perkusi • Cairan : Normal • Udara : Normal e. Palpasi • Tonus otot : Normal • Nyeri : Normal • Massa : Normal 6. SISTEM PERSYARAFAN a. Keluhan ; Tidak ada keluhan b. Tingkat kesadaran : Komposmentis c. GSC : E4V5M6 d. Pupil : isokor e. Kejang : Tidak f. Jenis kelumpuhan : Tidak g. Parasthesia : Tidak h. Koordinasi gerak : Tidak i. Cranial Nerves : Tidak j. Reflexes : Normal 7. SISTEM MUSKULOSKELETAL a. Keluhan : pasien terkadang mengalami nyeri pada kedua tungkai bawah sejak pemasangan PAN pada pangkal kedua paha di tahun 2022 b. Kelainan Ekstremitas : Tidak ada c. Nyeri otot : Nyeri otot paha d. Nyeri Sendi : Tidak ada e. Refleksi sendi : Normal f. Kekuatan otot 5 5 4 4 Keluhan pergerakan ekstremitas bagian bawah sejak di RS 8. SISTEM INTEGUMEN a. Rash : Tidak ada b. Lesi : Tidak ada c. Turgor : elastis d. Warna : kuning langsat e. Kelembaban : Normal f. Petechie : Tidak ada g. Lain lain : Tidak ada 9. SISTEM PERKEMIHAN a. Gangguan • kencing menetes : Tidak ada • inkontinensia retensi : Tidak ada • gross hematuri : Tidak ada • dysuria : Tidak ada • poliuri : Tidak ada • oliguri : Tidak ada • anuri : Tidak ada b. Alat bantu (kateter,dll) : Tidak ada c. Kandung kencing : tidak membesar d. Nyeri tekan : Tidak ada e. Produksi urine : pengeluaran urine 6-9x/hari f. Intake • Oral : 1.600cc/hari • Parenteral : 535 cc g. Bentuk kelamin : Tidak dikaji h. Uretra : Tidak dikaji 10. SISTEM ENDOKRIN a. Keluhan : Tidak ada b. Pembesaran Kelenjar : Tidak ada c. Lain – lain : Tidak ada 11. SISTEM REPRODUKSI a. Keluhan : Tidak ada b. Wanita: Siklus menstruasi : Menopause • Keadaan payudara : Normal • Riwayat Persalinan : G3P3A0 • Abortus : Tidak ada • Pengeluaran pervagina : Tidak ada • Lain-lain : Tidak ada c. Pria • Pembesaran prostat : Tidak ada d. Lain-lain 12. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI (ADL) a. Nutrisi • Kebiasaan - Pola makan : Pola makan baik sebelum MRS - Frekuensi makan : 3x/sehari dengan konsumsi nasi, sayur dan lauk pauk - Nafsu makan : baik - Makanan pantangan : Tidak ada - Makanan yang disukai : buah-buahan - Banyaknya minuman dalam sehari : 1.900cc/hari - Jenis minuman dan makanan yang tidak disukai : Tidak ada - BB : 47 kg - TB : 151 cm - IMT: 20,6 (Berat badan ideal) - Kenaikan/Penurunan BB: 2 kg, dalam waktu: 4 hari • Perubahan selama sakit b. Eliminasi • Buang air kecil (BAK) - Frekuensi dalam sehari : 7-8x/hari - Warna : kuning jernih - Bau ; Khas - Jumlah/ hari : ±2.000cc • Buang air besar (BAB) - Kebiasaan : Normal - Frekuensi dalam sehari : 1-2x/hari - Warna : coklat - Bau : khas feses - Konsistensi ; lembek - Perubahan selama sakit : tidak ada c. Olah raga dan Aktivitas • Tidur malam jam : 22.00 Wita • Bangun jam : 06.00 Wita • Tidur siang jam : 14.00 Wita • Bangun jam : 17.00 Wita • Apakah mudah terbangun : Tidak ada • Apa yang dapat menolong untuk tidur nyaman : menonton TV d. Istirahat dan tidur 13. POLA INTERAKSI SOSIAL a. Siapa orang yang penting/ terdekat : anak-anak b. Organisasi sosial yang diikuti : Tidak ada c. Keadaan rumah dan lingkungan : dalam keadaan bersih dengan kebiasaan membersihkan rumah setiap hari d. Status rumah : Milik sendiri - Cukup / tidak : - Bising / tidak: - Banjir / tidak : e. Jika mempunyai masalah apakah dibicarakan dengan orang lain yang dipercayai/ terdekat : anak-anak f. Bagaimana anda mengatasi suatu masalah dalam keluarga: diskusi dan berbagi Bersama keluarga g. Bagaimana interaksi dalam keluarga : baik 14. KEGIATAN KEAGAMAAN/ SPIRITUAL a. Ketaatan menjalankan ibadah : ibadah mingguan dan ibadah dalam keluarga b. Keterlibatan dalam organisasi keagamaan : tidak ada 15. KEADAAN PSIKOLOGIS SELAMA SAKIT a. Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita: pasien mengatakan optimis jika penyakit yang diderita dapat disembuhkan dengan penuh keyakinan. b. Persepsi klien terhadap keadaan kesehatannya : pasien mengatakan status kesehatannya dapat diatasi jika mengikuti pengobatan yang teratur. c. Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya : baik 16. DATA LABORATORIUM & DIAGNOSTIK TEST No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Pemeriksaan Tanggal 23/3/25 24/3/25 25/3/25 1 WBC 4.000 – 10.000 /µL 21,53 2 RBC 4,2 – 5,4 juta/µL 5,24 3 NATRIUM 135 – 145 mEq/L 133 4 KALIUM 3,5 – 5,1 mEq/L 2,60 5 KALSIUM 8,5 – 10,5 mg/dL 0,956 6 ALBUMIN 3,5 – 5,0 g/dL 3,2 7 NATRIUM 135 – 145 mEq/L 138,9 8 KALIUM 3,5 – 5,1 mEq/L 3,48 9 KLORIDA 96 – 106 mEq/L 109,8 10 KALSIUM 8,5 – 10,5 mg/dL 1,132 11 GDS < 200 mg/dL 231 12 TROPONIN < 15 ng/L 14,2 13 ANTI-HIV NON REAKTIF NON REAKTIF Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil 24/3/2025 Sputum Tidak ditemukan mycobacterium TB 24/3/2025 Sputum gram 1. Batang gram negative ; basil soliter (3+) 2. Batang gram positif ; tidak ditemukan 3. Kokus gram negative ; coccus gerombol (2=) Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil 23/3/2025 Thorax Peradangan paru dapat merupakan proses spesifik, Cor tak tampak kelainan, kesan ; Dispneumonia Foto gigi dan mulut - Foto oesophagus, lambung, dan usus halus - Cholescystogram - Foto colon -
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kasus yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan asuhan keperawatan yang dapat diberikan:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi pada paru-paru ditandai dengan sesak napas, pernapasan cuping hidung, batuk berdahak, dan peningkatan frekuensi pernapasan.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Pola napas efektif, ditandai dengan:
- Frekuensi napas 12-20 x/menit
- Irama napas teratur
- Tidak ada retraksi otot bantu napas
- Oksigenasi adekuat (SpO2 ≥ 95%)
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Manajemen jalan napas
- Monitor status pernapasan (frekuensi, irama, kedalaman)
- Atur posisi semi fowler untuk memudahkan pernapasan
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
- Auskultasi suara napas dan berikan humidifikasi oksigen untuk membantu mengeluarkan sekret
- Latih batuk efektif dan teknik pernapasan dalam
2. Manajemen nyeri
- Identifikasi faktor penyebab dan karakteristik nyeri
- Berikan analgesik sesuai indikasi
- Ajarkan teknik non-farmakologis dalam mengatasi nyeri (distraksi, relaksasi, kompres hangat)
3. Edukasi
- Jelaskan penyebab, tanda dan gejala, serta penatalaksanaan penyakit
- Anjurkan menghindari faktor pencetus (udara dingin, debu)
- Anjurkan minum air hangat dan batuk efektif untuk mengeluarkan dahak
- Anjurkan istirahat yang cukup
Tone: Akademis, persona: Pakar keperawatan
Penjelasan rinci untuk setiap poin:
1. Diagnosa Keperawatan SDKI: Pola napas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi pada paru-paru ditandai dengan sesak napas, pernapasan cuping hidung, batuk berdahak, dan peningkatan frekuensi pernapasan.
- Pasien mengalami keluhan utama berupa batuk berdahak disertai sesak napas, yang merupakan indikasi adanya proses inflamasi pada paru-paru.
- Tanda-tanda lain yang mendukung diagnosa ini adalah pernapasan cuping hidung dan peningkatan frekuensi pernapasan, yang menunjukkan upaya pasien untuk mempertahankan ventilasi dan oksigenasi.
2. Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI): Pola napas efektif.
- Frekuensi napas 12-20 x/menit menunjukkan pernapasan dalam rentang normal.
- Irama napas teratur menandakan koordinasi otot-otot pernapasan yang baik.
- Tidak ada retraksi otot bantu napas menunjukkan tidak ada upaya tambahan untuk bernapas.
- Oksigenasi adekuat (SpO2 ≥ 95%) mengindikasikan kebutuhan oksigen terpenuhi.
3. Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
a. Manajemen jalan napas:
- Memonitor status pernapasan untuk mendeteksi perubahan kondisi.
- Mengatur posisi semi fowler untuk memudahkan pernapasan dan mencegah sesak.
- Memberikan oksigen sesuai kebutuhan untuk meningkatkan oksigenasi.
- Melakukan auskultasi suara napas dan memberikan humidifikasi oksigen untuk membantu mengeluarkan sekret.
- Melatih pasien melakukan batuk efektif dan teknik pernapasan dalam untuk membantu pengeluaran sekret.
b. Manajemen nyeri:
- Mengidentifikasi faktor penyebab dan karakteristik nyeri yang dialami pasien.
- Memberikan analgesik sesuai indikasi untuk mengurangi nyeri.
- Mengajarkan teknik non-farmakologis dalam mengatasi nyeri, seperti distraksi, relaksasi, dan kompres hangat.
c. Edukasi:
- Menjelaskan penyebab, tanda dan gejala, serta penatalaksanaan penyakit kepada pasien.
- Menganjurkan pasien untuk menghindari faktor pencetus, seperti udara dingin dan debu.
- Menganjurkan pasien untuk minum air hangat dan melakukan batuk efektif untuk mengeluarkan dahak.
- Menganjurkan pasien untuk beristirahat yang cukup.
Melalui intervensi keperawatan yang komprehensif, diharapkan pasien dapat mencapai luaran yang diharapkan, yaitu pola napas yang efektif, sehingga dapat membantu pemulihan kondisi pasien. -
Article No. 14981 | 04 Apr 2025
Klinis : Pasien wanita, usia 60 tahun, mengalami nyeri dada yang hebat, menjalar ke lengan kiri, disertai dengan sesak napas, mual, dan keringat dingin. EKG menunjukkan infark miokard akut. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes melitus tipe 2.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat mengenai SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) untuk kondisi pasien tersebut.
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri Akut
2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Kardiak
3. Intoleransi Aktivitas
Penjelasan:
1. Nyeri Akut
- SDKI: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang dirasakan seperti itu.
- SLKI: Pasien melaporkan nyeri hilang, pasien mampu mengontrol nyeri, pasien mampu menggunakan teknik manajemen nyeri.
- SIKI: Pemberian analgesik, relaksasi, kompres hangat/dingin, teknik distraksi, pendidikan tentang manajemen nyeri.
2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Kardiak
- SDKI: Penurunan sirkulasi darah ke jantung yang dapat mengancam kesehatan.
- SLKI: Tanda-tanda vital stabil, tidak ada disritma, tidak ada edema, tidak ada nyeri dada.
- SIKI: Pemantauan tanda-tanda vital, pemberian oksigen, pemberian obat-obatan sesuai indikasi, edukasi terkait penyakit jantung.
3. Intoleransi Aktivitas
- SDKI: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas harian yang diinginkan atau yang diperlukan.
- SLKI: Pasien mampu melakukan aktivitas harian, tidak ada kelelahan saat beraktivitas, tidak ada sesak napas saat beraktivitas.
- SIKI: Pengaturan aktivitas, pemberian oksigen, latihan fisik, edukasi tentang manajemen energi.
Berdasarkan kondisi pasien, yaitu nyeri dada hebat, menjalar ke lengan kiri, disertai sesak napas, mual, dan keringat dingin, serta memiliki riwayat hipertensi dan diabetes melitus tipe 2, maka diagnosa keperawatan yang tepat adalah nyeri akut, ketidakefektifan perfusi jaringan kardiak, dan intoleransi aktivitas. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan sesuai dengan standar SIKI adalah pemberian analgesik, relaksasi, kompres hangat/dingin, pemantauan tanda-tanda vital, pemberian oksigen, pemberian obat-obatan sesuai indikasi, edukasi terkait penyakit jantung, pengaturan aktivitas, dan latihan fisik. -
Article No. 14982 | 04 Apr 2025
Klinis : Pasien wanita, usia 60 tahun, mengalami nyeri dada yang hebat, menjalar ke lengan kiri, disertai dengan sesak napas, mual, dan keringat dingin. EKG menunjukkan infark miokard akut. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes melitus tipe 2.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan penjelasan rinci dan terperinci mengenai diagnosis keperawatan, luaran/output yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang diperlukan untuk kondisi yang Anda paparkan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
Diagnosa keperawatan yang paling sesuai untuk kondisi pasien ini adalah "Nyeri Akut" (SDKI). Pasien mengalami nyeri dada yang hebat, menjalar ke lengan kiri, yang merupakan gejala khas dari infark miokard akut. Nyeri dada hebat ini dapat menyebabkan ketidaknyamanan dan membatasi aktivitas pasien.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Pasien akan melaporkan pengurangan nyeri dalam skala 0-10 dari tingkat 8 menjadi ≤ 4 dalam waktu 30 menit setelah intervensi.
2. Pasien akan mendemonstrasikan teknik manajemen nyeri yang efektif, seperti relaksasi napas dalam dan penggunaan obat analgesik.
3. Pasien akan menunjukkan tanda-tanda vital yang stabil, yaitu tekanan darah, nadi, dan laju pernapasan dalam batas normal.
4. Pasien akan melaporkan tidak ada mual atau muntah setelah intervensi.
5. Pasien akan melaporkan berkurangnya keringat dingin setelah intervensi.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor yang mempengaruhi.
2. Berikan oksigen sesuai kebutuhan untuk mengatasi sesak napas.
3. Berikan obat analgesik sesuai dengan resep dokter untuk mengurangi nyeri.
4. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk mengatasi nyeri.
5. Pantau tanda-tanda vital secara berkala, termasuk tekanan darah, nadi, dan laju pernapasan.
6. Berikan antiemetik sesuai resep dokter untuk mengatasi mual.
7. Berikan kehangatan dan kompres hangat pada ekstremitas untuk mengurangi keringat dingin.
8. Berikan dukungan emosional dan komunikasi terapeutik untuk mengurangi kecemasan pasien.
9. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain, seperti dokter dan ahli gizi, untuk penanganan komprehensif.
10. Edukasikan pasien dan keluarga mengenai penyakit, pengobatan, dan tindakan perawatan yang diberikan.
Tone: Akademis
Persona: Pakar, Nurse -
Article No. 14983 | 04 Apr 2025
Klinis : Keluhan utama Pasien mengeluhkan batuk berdahak disertai sesak napas, riwayat keluhan utama Pasien mengatakan keluhan dirasakan sejak hari kamis yang lalu. lokasi keluhan utama Keluhan dirasakan pada area dada. Keluhan juga disertai dengan nyeri dan nyeri lebih terasa saat batuk. mulai timbulnya keluhan muncul saat hari kamis diawali dengan nyeri dada. sifat keluhan dirasakan hilang timbul sejak hari kamis namun memberat pada hari minggu tanggal 23 Maret 2025. Keluhan lain yang menyertai adalah Demam dan menggigil. Faktor pencetus yang menimbulkan serangan adalah udara dingin dan area berdebu. Keluhan berkurang jika pasien mengambil posisi tidur berbaring ke samping kiri atau kanan. upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan adalah keluarga membawa pasien ke RS. Riwayat penyakit yang pernah diderita adalah ASMA, cara mengatasinya adalah pasien menghindari area atau lingkungan yang dingin dan berdebu. Riwayat alergi (-), RIwayat operasi Operasi pemasangan pan pada area tulang di kedua paha Tahun 2022 di RSU SILOAM Kupang. Merokok (-), Minum alkohol (-), minum kopi (-). • Tekanan Darah : 114/68 mmHg • Nadi : 116x/Menit • Pernapasan : 30x/Menit • Suhu Badan : 36,8ºc • SPO2 : 94% a. Kepala • Keadaan kepala : Simetris • Sakit kepala : Tidak • Pusing : Tidak • Bentuk, ukuran dan posisi : Normal • Lesi : Tidak ada • Massa : Tidak ada • Observasi wajah : Simetris b. Penglihatan : Baik • Konjungtiva : Normal • Sklera : Putih • Pakai kaca mata : Ya (untuk membaca) • Penglihatan kabur : Ya (membaca tulisan yang kecil) • Nyeri : Tidak ada • Peradangan : Tidak ada • Operasi (Jenis,waktu,tempat) : Tidak ada c. Pendengaran • Gangguan pendengaran : Tidak • Nyeri : Tidak • Peradangan : Tidak d. Hidung • Alergi Rhinitus : Tidak • Riwayat polip : Tidak • Sinusitis : Tidak • Epistaksis : Tidak e. Tenggorokan dan Mulut • Keadaan gigi : lengkap • Caries : Tidak • Memakai gigi palsu : Tidak • Gangguan bicara : Tidak • Gangguan menelan : Tidak • Pembesaran kelenjar leher : Tidak a. Nyeri dada : Nyeri dirasakan sejak hari kamis dan memberat pada hari minggu. Nyeri memberat juga saat pasien batuk b. Inspeksi • Kesadaran/GCS ; Komposmentis/ E4V5M6 • Bentuk dada : simetris • Bibir : Normal • Kuku : Normal • CRT : Normal • Tangan : Normal • Kaki : Normal • Sendi : Normal • Ictus cordis/Apical Pulse : Teraba • Vena jugularis : Teraba c. Perkusi • Pembesaran jantung : Tidak ada d. Auskultasi • BJ 1 : Normal • BJ 2 : Normal • Murmur : Tidak • Gallop : Tidak a. Keluhan : batuk disertai sesak napas sejak hari kamis lalu dan memberat pada 1 hari yang lalu sebelum MRS b. Inspeksi • Jejas : Tidak • Bentuk dada : Simetris • Jenis pernapasan : Dispnea • Irama pernapasan : Tidak teratur • Retraksi otot pernapasan : Tidak • Penggunaan alat bantu pernapasan : Nasal kanus 3 Lpm c. Perkusi • Cairan : Tidak • Massa : Tidak d. Auskultasi • Inspirasi : Abnormal • Ekspirasi : Abnormal • Ronchi : Ya • Wheezing : Tidak • Krepitasi : Tidak • Rales : Tidak e. Clubbing Finger : Tidak 5. SISTEM PENCERNAAN a. Keluhan : Tidak ada keluhan b. Inspeksi • Turgor kulit : normal • Keadaan bibir : kering • Keadaan rongga mulut - Warna mukosa : merah muda - Luka/perdarahan : Tidak ada - Tanda-tanda radang : Tidak ada - Keadaan gusi : Normal • Keadaan abdomen - Warna kulit : kuning langsat - Luka : Tidak - Pembesaran : Tidak • Keadaan rektal - Luka : Tidak - Perdarahan : Tidak - Haemoroid : Tidak - Lecet/tumor/bengkak : Tidak c. Auskultasi • Bising usus/peristaltic : 10x/menit d. Perkusi • Cairan : Normal • Udara : Normal e. Palpasi • Tonus otot : Normal • Nyeri : Normal • Massa : Normal 6. SISTEM PERSYARAFAN a. Keluhan ; Tidak ada keluhan b. Tingkat kesadaran : Komposmentis c. GSC : E4V5M6 d. Pupil : isokor e. Kejang : Tidak f. Jenis kelumpuhan : Tidak g. Parasthesia : Tidak h. Koordinasi gerak : Tidak i. Cranial Nerves : Tidak j. Reflexes : Normal 7. SISTEM MUSKULOSKELETAL a. Keluhan : pasien terkadang mengalami nyeri pada kedua tungkai bawah sejak pemasangan PAN pada pangkal kedua paha di tahun 2022 b. Kelainan Ekstremitas : Tidak ada c. Nyeri otot : Nyeri otot paha d. Nyeri Sendi : Tidak ada e. Refleksi sendi : Normal f. Kekuatan otot 5 5 4 4 Keluhan pergerakan ekstremitas bagian bawah sejak di RS 8. SISTEM INTEGUMEN a. Rash : Tidak ada b. Lesi : Tidak ada c. Turgor : elastis d. Warna : kuning langsat e. Kelembaban : Normal f. Petechie : Tidak ada g. Lain lain : Tidak ada 9. SISTEM PERKEMIHAN a. Gangguan • kencing menetes : Tidak ada • inkontinensia retensi : Tidak ada • gross hematuri : Tidak ada • dysuria : Tidak ada • poliuri : Tidak ada • oliguri : Tidak ada • anuri : Tidak ada b. Alat bantu (kateter,dll) : Tidak ada c. Kandung kencing : tidak membesar d. Nyeri tekan : Tidak ada e. Produksi urine : pengeluaran urine 6-9x/hari f. Intake • Oral : 1.600cc/hari • Parenteral : 535 cc g. Bentuk kelamin : Tidak dikaji h. Uretra : Tidak dikaji 10. SISTEM ENDOKRIN a. Keluhan : Tidak ada b. Pembesaran Kelenjar : Tidak ada c. Lain – lain : Tidak ada 11. SISTEM REPRODUKSI a. Keluhan : Tidak ada b. Wanita: Siklus menstruasi : Menopause • Keadaan payudara : Normal • Riwayat Persalinan : G3P3A0 • Abortus : Tidak ada • Pengeluaran pervagina : Tidak ada • Lain-lain : Tidak ada c. Pria • Pembesaran prostat : Tidak ada d. Lain-lain 12. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI (ADL) a. Nutrisi • Kebiasaan - Pola makan : Pola makan baik sebelum MRS - Frekuensi makan : 3x/sehari dengan konsumsi nasi, sayur dan lauk pauk - Nafsu makan : baik - Makanan pantangan : Tidak ada - Makanan yang disukai : buah-buahan - Banyaknya minuman dalam sehari : 1.900cc/hari - Jenis minuman dan makanan yang tidak disukai : Tidak ada - BB : 47 kg - TB : 151 cm - IMT: 20,6 (Berat badan ideal) - Kenaikan/Penurunan BB: 2 kg, dalam waktu: 4 hari • Perubahan selama sakit b. Eliminasi • Buang air kecil (BAK) - Frekuensi dalam sehari : 7-8x/hari - Warna : kuning jernih - Bau ; Khas - Jumlah/ hari : ±2.000cc • Buang air besar (BAB) - Kebiasaan : Normal - Frekuensi dalam sehari : 1-2x/hari - Warna : coklat - Bau : khas feses - Konsistensi ; lembek - Perubahan selama sakit : tidak ada c. Olah raga dan Aktivitas • Tidur malam jam : 22.00 Wita • Bangun jam : 06.00 Wita • Tidur siang jam : 14.00 Wita • Bangun jam : 17.00 Wita • Apakah mudah terbangun : Tidak ada • Apa yang dapat menolong untuk tidur nyaman : menonton TV d. Istirahat dan tidur 13. POLA INTERAKSI SOSIAL a. Siapa orang yang penting/ terdekat : anak-anak b. Organisasi sosial yang diikuti : Tidak ada c. Keadaan rumah dan lingkungan : dalam keadaan bersih dengan kebiasaan membersihkan rumah setiap hari d. Status rumah : Milik sendiri - Cukup / tidak : - Bising / tidak: - Banjir / tidak : e. Jika mempunyai masalah apakah dibicarakan dengan orang lain yang dipercayai/ terdekat : anak-anak f. Bagaimana anda mengatasi suatu masalah dalam keluarga: diskusi dan berbagi Bersama keluarga g. Bagaimana interaksi dalam keluarga : baik 14. KEGIATAN KEAGAMAAN/ SPIRITUAL a. Ketaatan menjalankan ibadah : ibadah mingguan dan ibadah dalam keluarga b. Keterlibatan dalam organisasi keagamaan : tidak ada 15. KEADAAN PSIKOLOGIS SELAMA SAKIT a. Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita: pasien mengatakan optimis jika penyakit yang diderita dapat disembuhkan dengan penuh keyakinan. b. Persepsi klien terhadap keadaan kesehatannya : pasien mengatakan status kesehatannya dapat diatasi jika mengikuti pengobatan yang teratur. c. Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya : baik 16. DATA LABORATORIUM & DIAGNOSTIK TEST No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Pemeriksaan Tanggal 23/3/25 24/3/25 25/3/25 1 WBC 4.000 – 10.000 /µL 21,53 2 RBC 4,2 – 5,4 juta/µL 5,24 3 NATRIUM 135 – 145 mEq/L 133 4 KALIUM 3,5 – 5,1 mEq/L 2,60 5 KALSIUM 8,5 – 10,5 mg/dL 0,956 6 ALBUMIN 3,5 – 5,0 g/dL 3,2 7 NATRIUM 135 – 145 mEq/L 138,9 8 KALIUM 3,5 – 5,1 mEq/L 3,48 9 KLORIDA 96 – 106 mEq/L 109,8 10 KALSIUM 8,5 – 10,5 mg/dL 1,132 11 GDS < 200 mg/dL 231 12 TROPONIN < 15 ng/L 14,2 13 ANTI-HIV NON REAKTIF NON REAKTIF Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil 24/3/2025 Sputum Tidak ditemukan mycobacterium TB 24/3/2025 Sputum gram 1. Batang gram negative ; basil soliter (3+) 2. Batang gram positif ; tidak ditemukan 3. Kokus gram negative ; coccus gerombol (2=) Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil 23/3/2025 Thorax Peradangan paru dapat merupakan proses spesifik, Cor tak tampak kelainan, kesan ; Dispneumonia Foto gigi dan mulut - Foto oesophagus, lambung, dan usus halus - Cholescystogram - Foto colon -
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi pasien yang diuraikan, berikut adalah diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI), serta intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI):
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas.
Penyebab: Sekret yang berlebihan, lemahnya batuk, dan obstruksi jalan napas.
2. Pola Napas Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk mempertahankan pola napas yang memberikan ventilasi adekuat.
Penyebab: Kekakuan dinding dada, perubahan mekanika pernapasan, dan kelelahan otot pernapasan.
3. Nyeri Akut
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam istilah tersebut.
Penyebab: Agen cedera biologis, seperti proses penyakit.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas Meningkat
Kriteria hasil:
a. Pasien mampu mengeluarkan sekret dengan batuk efektif.
b. Tidak ada obstruksi jalan napas.
c. Suara napas normal.
2. Pola Napas Membaik
Kriteria hasil:
a. Frekuensi napas normal.
b. Irama napas teratur.
c. Kedalaman napas adekuat.
3. Nyeri Terkontrol
Kriteria hasil:
a. Pasien melaporkan nyeri berkurang.
b. Pasien dapat beristirahat dengan nyaman.
c. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan nyaman.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
a. Manajemen Jalan Napas
- Posisikan pasien dengan kepala dan leher terangkat untuk memfasilitasi drainase sekret.
- Lakukan suction untuk mengeluarkan sekret jika perlu.
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan.
b. Manajemen Batuk
- Ajarkan teknik batuk efektif.
- Anjurkan pasien untuk melakukan deep breathing dan batuk setiap 1-2 jam.
c. Pemantauan Pernapasan
- Kaji frekuensi, kedalaman, dan irama pernapasan.
- Pantau adanya penggunaan otot tambahan dan retraksi dinding dada.
2. Pola Napas Tidak Efektif
a. Manajemen Jalan Napas
- Posisikan pasien dengan kepala dan leher terangkat untuk memfasilitasi ventilasi.
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan.
b. Manajemen Pernapasan
- Ajarkan teknik pernapasan diafragmatik.
- Anjurkan pasien untuk melakukan deep breathing dan batuk setiap 1-2 jam.
c. Pemantauan Pernapasan
- Kaji frekuensi, kedalaman, dan irama pernapasan.
- Pantau adanya penggunaan otot tambahan dan retraksi dinding dada.
3. Nyeri Akut
a. Manajemen Nyeri
- Kaji karakteristik nyeri (lokasi, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas).
- Berikan analgesik sesuai kebutuhan.
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi nyeri, seperti relaksasi dan distraksi.
b. Dokumentasi
- Catat respon pasien terhadap intervensi.
- Evaluasi efektivitas intervensi dalam mengurangi nyeri.
Catatan: Intervensi keperawatan di atas merupakan contoh yang dapat diterapkan untuk mengatasi diagnosa keperawatan yang teridentifikasi. Evaluasi dan modifikasi intervensi dapat dilakukan sesuai dengan perkembangan kondisi pasien. -
Article No. 14961 | 03 Apr 2025
Klinis : post stroke
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis pada kondisi post stroke:
1. Kode ICD-10:
- Kode: I69
- Deskripsi: Konsekuensi serebrovaskular akibat penyakit serebrovaskular sebelumnya
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 93.20-93.29
- Deskripsi: Terapi fisik, okupasi, dan terapi wicara; Terapi rehabilitasi pasca cedera, penyakit, atau tindakan medis.
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 I69 mencakup berbagai konsekuensi serebrovaskular yang dapat terjadi setelah stroke, seperti hemiplegia, afasia, disfagia, dan gangguan lainnya yang berkaitan dengan fungsi neurologis.
2. Kode ICD-9-CM 93.20-93.29 mencakup berbagai jenis terapi rehabilitasi yang dapat diberikan pada pasien post stroke, seperti terapi fisik, okupasi, dan wicara, untuk membantu pemulihan fungsi dan kemampuan pasien.
Pemilihan kode yang tepat bergantung pada kondisi klinis pasien dan rincian tindakan medis yang dilakukan. Evaluasi dan dokumentasi yang cermat oleh tenaga kesehatan sangat penting untuk memastikan kodefikasi yang akurat. -
Article No. 14962 | 03 Apr 2025
Klinis : stroke karena sumbatan
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur atau tindakan medis untuk kondisi stroke karena sumbatan:
1. Kode ICD-10:
- Kode: I63
- Deskripsi: Infark serebri
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 38.11
- Deskripsi: Trombektomi perkutan dari arteri serebral
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 I63 untuk Infark serebri mencakup semua jenis stroke iskemik, termasuk stroke karena sumbatan. Kode ini mencakup infark serebri akibat trombosis, emboli, atau kondisi lain yang menyebabkan oklusi atau stenosis pembuluh darah serebral.
2. Kode ICD-9-CM 38.11 untuk Trombektomi perkutan dari arteri serebral menggambarkan prosedur bedah untuk membuang bekuan darah atau plak yang menyumbat pembuluh darah serebral. Prosedur ini dilakukan secara perkutan (melalui kulit) untuk membuka kembali aliran darah ke otak dan menghentikan infark serebri.
Pengkodean yang tepat dan terstruktur seperti ini membantu dalam dokumentasi medis yang akurat, pemantauan penyakit, pengkajian kualitas perawatan, serta perhitungan biaya perawatan yang sesuai. -
Article No. 14963 | 03 Apr 2025
Klinis : Harga Diri Rendah Kronis (D.0086)
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis terkait kondisi "Harga Diri Rendah Kronis" (D.0086):
1. Kode ICD-10:
- Kode: F34.1
- Deskripsi: Distimia (Persistent Depressive Disorder)
Penjelasan:
Distimia, atau Persistent Depressive Disorder, adalah kondisi depresi kronis yang ditandai dengan perasaan putus asa, rendah diri, dan kurangnya minat atau motivasi yang berlangsung setidaknya selama 2 tahun. Hal ini sering dikaitkan dengan harga diri rendah sebagai salah satu gejala utamanya.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 94.44
- Deskripsi: Psikoterapi, individual
Penjelasan:
Dalam penanganan kondisi harga diri rendah kronis, psikoterapi individual dapat menjadi salah satu intervensi yang direkomendasikan. Psikoterapi ini bertujuan untuk membantu pasien mengembangkan pemahaman yang lebih positif tentang dirinya, meningkatkan rasa harga diri, dan mengatasi gejala depresi yang menyertai.
Kode ICD-9-CM 94.44 mencakup berbagai jenis psikoterapi individual, termasuk terapi kognitif-perilaku, terapi interpersonal, dan pendekatan psikodinamik, yang dapat disesuaikan berdasarkan kebutuhan dan preferensi pasien.