Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 16928 | 08 May 2025
Klinis : E. Pengkajian Fungsi Tubuh 1. Fungsi Mental a. Orientasi Kesadaran Ny. H Compos Mentis (GCS 15). Klien tidak mengalami disorientasi waktu, tempat, dan orang. Hal ini ditandai dengan klien dapat menjawab dengan benar ketika perawat menanyakan jam, tempat dan nama orang. b. Intelektual Ny. H dapat menulis dan membaca serta berhitung. Klien mengalami sedikit kesulitan dalam menulis dan membaca karena tidak memiliki kaca mata. Nilai MMSE 20 (Probable gangguan kognitif). Form MMSE terlampir. c. Tidur Ny. H tidur siang dari jam 12.00 – 14.30 dan tidur malam dari jam 09.00 – 05.00. Klien tidak mengalami insomnia maupun tidak mengalami mudah terbangun saat tidur. d. Perhatian Ny. H mampu berkonsentrasi jika diajak bercerta dengan perawat dan mampu menjawab pertanyaan perawat dengan baik. e. Memori Ny. H sulit mengingat hal jangka pendek, namun mampu mengingat hal-hal atau kejadian masa lalunya dengan baik. Saat pengkajian, klien mampu mengingat dan menyebutkan kembali 3 benda (apel, meja, koin) dengan benar. f. Fungsi persepsi Ny. H mampu menangkap objek dengan benar, seperti saat perawat menunjukkan buku, klien dapat mengatakan itu buku. Klien tidak mengalami gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran maupun penglihatan. g. Bahasa Bahasa yang digunakan adalah bahasa indonesia. Dalam berkomunikasi bahasa tidak mengalami hambatan. 2. Fungsi Sensori dan Nyeri a. Penglihatan DS: - Klien mengatakan sulit melihat jarak jauh maupun dekat - Klien mengatakan memakai kaca mata namun sudah tidak ada lagi DO: - Lensa kiri tampak keruh - Palpebral tidak enema, konjungtiva merah muda - Sclera tidak ikterik, reaksi pupil pada cahaya (+/+) - Visus mata kanan: 3/60, kiri 2/60 b. Pendengaran Klien tidak dapat mendengar dengan baik. Kemampuan mendengar telinga kanan lebih baik dari telinga kiri. c. Keseimbangan DS: - Klien mengatakan tidak bisa berdiri tanpa bantuan/ berpegangan - Klien mengatakan riwayat jatuh di kamar mandi 1 tahun yang lalu DO: - Klien mampu berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dengan bergangan - Klien berjalan dengan menggunakan gursi/ pegangan di kursi saat di dalam kamar - Klien menggunakan kursi roda jika ingin ke tujuan yang lebih jauh - Postur tubuh klien Kifosis - Kekuatan Otot 5 5 4 4 d. Nyeri Ny. H mengatakan tidak merasakan nyeri pada tubuhnya Masalah Keperawatan: 3. Fungsi Kardiovaskuler, Hematologic, Imunologi & Respiratori a. Jantung Ny. H tidak memiliki riwayat sakit jantung. Batas atas jantung pada ICS 2 mid klavikula kiri, batas kanan atas jantung pada ICS 2 Para Sternalis kanan. Tidak terjadi pembesaran jantung. Bunyi jantung S1 – S2, tidak ada bunyi jantung tambahan. b. Tekanan Darah Tekanan Darah : 140/80 mmHg MAP : (140 + 2 x 80) : 3 = 100 mmHg Kesimpulan: MAP normal c. Alergi Ny. H tidak memiliki riwayat alergi makanan dan obat-obatan d. Pernapasan Frekuensi napas 18x/ menit. Bentuk dada simetris, postur tubuh kifosis, batas paru hepar ICS 4 – 5. Bunyi napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi Ny. H:
1. Risiko Gangguan Persepsi Sensori: Penglihatan
2. Risiko Gangguan Mobilitas Fisik
3. Defisit Pengetahuan
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Risiko Gangguan Persepsi Sensori: Penglihatan
- Klien dapat melaporkan peningkatan kemampuan visual
- Klien dapat melaporkan penurunan risiko gangguan persepsi sensori: penglihatan
- Klien dapat mengenali objek dan lingkungan sekitar dengan baik
2. Risiko Gangguan Mobilitas Fisik
- Klien dapat melaporkan peningkatan keseimbangan tubuh
- Klien dapat melakukan aktivitas berpindah dengan bantuan seminimal mungkin
- Klien dapat melaporkan penurunan risiko jatuh
3. Defisit Pengetahuan
- Klien dapat menjelaskan kondisi kesehatan saat ini
- Klien dapat menjelaskan manfaat dan tujuan intervensi keperawatan
- Klien dapat menjelaskan cara merawat diri secara mandiri
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Risiko Gangguan Persepsi Sensori: Penglihatan
- Manajemen Gangguan Persepsi Sensori: Penglihatan
- Terapi Aktivitas: Stimulasi Sensori
- Edukasi Kesehatan: Gangguan Penglihatan
2. Risiko Gangguan Mobilitas Fisik
- Manajemen Risiko Jatuh
- Terapi Aktivitas: Latihan Fisik
- Perawatan Diri: Mobilitas
3. Defisit Pengetahuan
- Edukasi Kesehatan
- Konseling
- Fasilitasi Pengambilan Keputusan
Penjelasan rinci:
1. Risiko Gangguan Persepsi Sensori: Penglihatan
- Manajemen Gangguan Persepsi Sensori: Penglihatan bertujuan untuk membantu klien mengoptimalkan fungsi penglihatan dan mengurangi risiko gangguan persepsi. Intervensi dapat meliputi penggunaan alat bantu visual, penyesuaian pencahayaan, dan pelatihan penggunaan sisa fungsi penglihatan.
- Terapi Aktivitas: Stimulasi Sensori bertujuan untuk merangsang dan mempertahankan fungsi penglihatan klien melalui aktivitas yang melibatkan fungsi visual.
- Edukasi Kesehatan: Gangguan Penglihatan bertujuan untuk meningkatkan pemahaman klien tentang kondisi penglihatan dan perawatan yang diperlukan.
2. Risiko Gangguan Mobilitas Fisik
- Manajemen Risiko Jatuh bertujuan untuk mengidentifikasi dan meminimalkan faktor-faktor risiko jatuh pada klien, serta meningkatkan keselamatan klien.
- Terapi Aktivitas: Latihan Fisik bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan mobilitas klien melalui program latihan yang terstruktur.
- Perawatan Diri: Mobilitas bertujuan untuk membantu klien dalam melakukan aktivitas mobilitas secara mandiri dan aman.
3. Defisit Pengetahuan
- Edukasi Kesehatan bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan klien tentang kondisi kesehatan saat ini, rencana perawatan, dan manfaat intervensi yang dilakukan.
- Konseling bertujuan untuk membantu klien memahami dan mengelola kondisi kesehatan serta membuat keputusan yang tepat terkait perawatan.
- Fasilitasi Pengambilan Keputusan bertujuan untuk membantu klien dalam membuat keputusan yang sesuai dengan preferensi dan nilai-nilai pribadi klien. -
Article No. 16929 | 08 May 2025
Klinis : E. Pengkajian Fungsi Tubuh 1. Fungsi Mental a. Orientasi Kesadaran Ny. H Compos Mentis (GCS 15). Klien tidak mengalami disorientasi waktu, tempat, dan orang. Hal ini ditandai dengan klien dapat menjawab dengan benar ketika perawat menanyakan jam, tempat dan nama orang. b. Intelektual Ny. H dapat menulis dan membaca serta berhitung. Klien mengalami sedikit kesulitan dalam menulis dan membaca karena tidak memiliki kaca mata. Nilai MMSE 20 (Probable gangguan kognitif). Form MMSE terlampir. c. Tidur Ny. H tidur siang dari jam 12.00 – 14.30 dan tidur malam dari jam 09.00 – 05.00. Klien tidak mengalami insomnia maupun tidak mengalami mudah terbangun saat tidur. d. Perhatian Ny. H mampu berkonsentrasi jika diajak bercerta dengan perawat dan mampu menjawab pertanyaan perawat dengan baik. e. Memori Ny. H sulit mengingat hal jangka pendek, namun mampu mengingat hal-hal atau kejadian masa lalunya dengan baik. Saat pengkajian, klien mampu mengingat dan menyebutkan kembali 3 benda (apel, meja, koin) dengan benar. f. Fungsi persepsi Ny. H mampu menangkap objek dengan benar, seperti saat perawat menunjukkan buku, klien dapat mengatakan itu buku. Klien tidak mengalami gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran maupun penglihatan. g. Bahasa Bahasa yang digunakan adalah bahasa indonesia. Dalam berkomunikasi bahasa tidak mengalami hambatan. 2. Fungsi Sensori dan Nyeri a. Penglihatan DS: - Klien mengatakan sulit melihat jarak jauh maupun dekat - Klien mengatakan memakai kaca mata namun sudah tidak ada lagi DO: - Lensa kiri tampak keruh - Palpebral tidak enema, konjungtiva merah muda - Sclera tidak ikterik, reaksi pupil pada cahaya (+/+) - Visus mata kanan: 3/60, kiri 2/60 b. Pendengaran Klien tidak dapat mendengar dengan baik. Kemampuan mendengar telinga kanan lebih baik dari telinga kiri. c. Keseimbangan DS: - Klien mengatakan tidak bisa berdiri tanpa bantuan/ berpegangan - Klien mengatakan riwayat jatuh di kamar mandi 1 tahun yang lalu DO: - Klien mampu berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dengan bergangan - Klien berjalan dengan menggunakan gursi/ pegangan di kursi saat di dalam kamar - Klien menggunakan kursi roda jika ingin ke tujuan yang lebih jauh - Postur tubuh klien Kifosis - Kekuatan Otot 5 5 4 4 d. Nyeri Ny. H mengatakan tidak merasakan nyeri pada tubuhnya Masalah Keperawatan: 3. Fungsi Kardiovaskuler, Hematologic, Imunologi & Respiratori a. Jantung Ny. H tidak memiliki riwayat sakit jantung. Batas atas jantung pada ICS 2 mid klavikula kiri, batas kanan atas jantung pada ICS 2 Para Sternalis kanan. Tidak terjadi pembesaran jantung. Bunyi jantung S1 – S2, tidak ada bunyi jantung tambahan. b. Tekanan Darah Tekanan Darah : 140/80 mmHg MAP : (140 + 2 x 80) : 3 = 100 mmHg Kesimpulan: MAP normal c. Alergi Ny. H tidak memiliki riwayat alergi makanan dan obat-obatan d. Pernapasan Frekuensi napas 18x/ menit. Bentuk dada simetris, postur tubuh kifosis, batas paru hepar ICS 4 – 5. Bunyi napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI beserta kodenya dan definisinya yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi Ny. H:
Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan Penglihatan
SDKI Kode: 00075
Definisi: Ketidakmampuan untuk menerima, menginterpretasi, dan merespon rangsangan visual secara akurat.
2. Gangguan Pendengaran
SDKI Kode: 00032
Definisi: Ketidakmampuan untuk menerima, menginterpretasi, dan merespon rangsangan auditori secara akurat.
3. Risiko Jatuh
SDKI Kode: 00155
Definisi: Peningkatan risiko terjatuh yang dapat menyebabkan cedera fisik.
4. Gangguan Mobilitas Fisik
SDKI Kode: 00085
Definisi: Keterbatasan dalam melakukan pergerakan fisik yang independen di lingkungan.
5. Gangguan Kognitif
SDKI Kode: 00121
Definisi: Kemunduran dalam proses berpikir, memori, pemahaman, penilaian, dan/atau penalaran.
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Merupakan standar yang menetapkan diagnosis keperawatan yang diterima secara nasional di Indonesia. Setiap diagnosis keperawatan memiliki kode dan definisi yang jelas.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Merupakan standar yang menetapkan luaran atau hasil yang diharapkan dari tindakan keperawatan untuk setiap diagnosis keperawatan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Merupakan standar yang menetapkan intervensi atau tindakan keperawatan yang dapat dilakukan untuk mengatasi setiap diagnosis keperawatan.
Kode dan definisi untuk setiap diagnosa keperawatan di atas telah sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia. -
Article No. 16930 | 08 May 2025
Klinis : E. Pengkajian Fungsi Tubuh 1. Fungsi Mental a. Orientasi Kesadaran Ny. H Compos Mentis (GCS 15). Klien tidak mengalami disorientasi waktu, tempat, dan orang. Hal ini ditandai dengan klien dapat menjawab dengan benar ketika perawat menanyakan jam, tempat dan nama orang. b. Intelektual Ny. H dapat menulis dan membaca serta berhitung. Klien mengalami sedikit kesulitan dalam menulis dan membaca karena tidak memiliki kaca mata. Nilai MMSE 20 (Probable gangguan kognitif). Form MMSE terlampir. c. Tidur Ny. H tidur siang dari jam 12.00 – 14.30 dan tidur malam dari jam 09.00 – 05.00. Klien tidak mengalami insomnia maupun tidak mengalami mudah terbangun saat tidur. d. Perhatian Ny. H mampu berkonsentrasi jika diajak bercerta dengan perawat dan mampu menjawab pertanyaan perawat dengan baik. e. Memori Ny. H sulit mengingat hal jangka pendek, namun mampu mengingat hal-hal atau kejadian masa lalunya dengan baik. Saat pengkajian, klien mampu mengingat dan menyebutkan kembali 3 benda (apel, meja, koin) dengan benar. f. Fungsi persepsi Ny. H mampu menangkap objek dengan benar, seperti saat perawat menunjukkan buku, klien dapat mengatakan itu buku. Klien tidak mengalami gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran maupun penglihatan. g. Bahasa Bahasa yang digunakan adalah bahasa indonesia. Dalam berkomunikasi bahasa tidak mengalami hambatan. 2. Fungsi Sensori dan Nyeri a. Penglihatan DS: - Klien mengatakan sulit melihat jarak jauh maupun dekat - Klien mengatakan memakai kaca mata namun sudah tidak ada lagi DO: - Lensa kiri tampak keruh - Palpebral tidak enema, konjungtiva merah muda - Sclera tidak ikterik, reaksi pupil pada cahaya (+/+) - Visus mata kanan: 3/60, kiri 2/60 b. Pendengaran Klien tidak dapat mendengar dengan baik. Kemampuan mendengar telinga kanan lebih baik dari telinga kiri. c. Keseimbangan DS: - Klien mengatakan tidak bisa berdiri tanpa bantuan/ berpegangan - Klien mengatakan riwayat jatuh di kamar mandi 1 tahun yang lalu DO: - Klien mampu berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dengan bergangan - Klien berjalan dengan menggunakan gursi/ pegangan di kursi saat di dalam kamar - Klien menggunakan kursi roda jika ingin ke tujuan yang lebih jauh - Postur tubuh klien Kifosis - Kekuatan Otot 5 5 4 4 d. Nyeri Ny. H mengatakan tidak merasakan nyeri pada tubuhnya Masalah Keperawatan: 3. Fungsi Kardiovaskuler, Hematologic, Imunologi & Respiratori a. Jantung Ny. H tidak memiliki riwayat sakit jantung. Batas atas jantung pada ICS 2 mid klavikula kiri, batas kanan atas jantung pada ICS 2 Para Sternalis kanan. Tidak terjadi pembesaran jantung. Bunyi jantung S1 – S2, tidak ada bunyi jantung tambahan. b. Tekanan Darah Tekanan Darah : 140/80 mmHg MAP : (140 + 2 x 80) : 3 = 100 mmHg Kesimpulan: MAP normal c. Alergi Ny. H tidak memiliki riwayat alergi makanan dan obat-obatan d. Pernapasan Frekuensi napas 18x/ menit. Bentuk dada simetris, postur tubuh kifosis, batas paru hepar ICS 4 – 5. Bunyi napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: 1. Kode ICD-10:
- Kode: R41.0
- Deskripsi: Disorientasi, tidak diklasifikasikan di tempat lain
- Kode: F06.7
- Deskripsi: Gangguan kognitif ringan
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 95.31
- Deskripsi: Pemeriksaan status mental
Penjelasan:
Berdasarkan kondisi yang dipaparkan, Nyonya H mengalami beberapa permasalahan terkait fungsi mental, di antaranya:
a. Orientasi: Nyonya H tidak mengalami disorientasi waktu, tempat, dan orang, sehingga dapat dikategorikan dalam kode ICD-10 R41.0 (Disorientasi, tidak diklasifikasikan di tempat lain).
b. Intelektual: Nyonya H mengalami sedikit kesulitan dalam menulis dan membaca, serta memiliki nilai MMSE 20 yang mengindikasikan probable gangguan kognitif. Hal ini dapat dikategorikan dalam kode ICD-10 F06.7 (Gangguan kognitif ringan).
c. Memori: Nyonya H sulit mengingat hal jangka pendek, namun mampu mengingat hal-hal atau kejadian masa lalunya dengan baik.
Terkait tindakan medis, dapat dilakukan pemeriksaan status mental yang sesuai dengan kode ICD-9-CM 95.31 (Pemeriksaan status mental). -
Article No. 16931 | 08 May 2025
Klinis : E. Pengkajian Fungsi Tubuh 1. Fungsi Mental a. Orientasi Kesadaran Ny. H Compos Mentis (GCS 15). Klien tidak mengalami disorientasi waktu, tempat, dan orang. Hal ini ditandai dengan klien dapat menjawab dengan benar ketika perawat menanyakan jam, tempat dan nama orang. b. Intelektual Ny. H dapat menulis dan membaca serta berhitung. Klien mengalami sedikit kesulitan dalam menulis dan membaca karena tidak memiliki kaca mata. Nilai MMSE 20 (Probable gangguan kognitif). Form MMSE terlampir. c. Tidur Ny. H tidur siang dari jam 12.00 – 14.30 dan tidur malam dari jam 09.00 – 05.00. Klien tidak mengalami insomnia maupun tidak mengalami mudah terbangun saat tidur. d. Perhatian Ny. H mampu berkonsentrasi jika diajak bercerta dengan perawat dan mampu menjawab pertanyaan perawat dengan baik. e. Memori Ny. H sulit mengingat hal jangka pendek, namun mampu mengingat hal-hal atau kejadian masa lalunya dengan baik. Saat pengkajian, klien mampu mengingat dan menyebutkan kembali 3 benda (apel, meja, koin) dengan benar. f. Fungsi persepsi Ny. H mampu menangkap objek dengan benar, seperti saat perawat menunjukkan buku, klien dapat mengatakan itu buku. Klien tidak mengalami gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran maupun penglihatan. g. Bahasa Bahasa yang digunakan adalah bahasa indonesia. Dalam berkomunikasi bahasa tidak mengalami hambatan. 2. Fungsi Sensori dan Nyeri a. Penglihatan DS: - Klien mengatakan sulit melihat jarak jauh maupun dekat - Klien mengatakan memakai kaca mata namun sudah tidak ada lagi DO: - Lensa kiri tampak keruh - Palpebral tidak enema, konjungtiva merah muda - Sclera tidak ikterik, reaksi pupil pada cahaya (+/+) - Visus mata kanan: 3/60, kiri 2/60 b. Pendengaran Klien tidak dapat mendengar dengan baik. Kemampuan mendengar telinga kanan lebih baik dari telinga kiri. c. Keseimbangan DS: - Klien mengatakan tidak bisa berdiri tanpa bantuan/ berpegangan - Klien mengatakan riwayat jatuh di kamar mandi 1 tahun yang lalu DO: - Klien mampu berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dengan bergangan - Klien berjalan dengan menggunakan gursi/ pegangan di kursi saat di dalam kamar - Klien menggunakan kursi roda jika ingin ke tujuan yang lebih jauh - Postur tubuh klien Kifosis - Kekuatan Otot 5 5 4 4 d. Nyeri Ny. H mengatakan tidak merasakan nyeri pada tubuhnya Masalah Keperawatan: 3. Fungsi Kardiovaskuler, Hematologic, Imunologi & Respiratori a. Jantung Ny. H tidak memiliki riwayat sakit jantung. Batas atas jantung pada ICS 2 mid klavikula kiri, batas kanan atas jantung pada ICS 2 Para Sternalis kanan. Tidak terjadi pembesaran jantung. Bunyi jantung S1 – S2, tidak ada bunyi jantung tambahan. b. Tekanan Darah Tekanan Darah : 140/80 mmHg MAP : (140 + 2 x 80) : 3 = 100 mmHg Kesimpulan: MAP normal c. Alergi Ny. H tidak memiliki riwayat alergi makanan dan obat-obatan d. Pernapasan Frekuensi napas 18x/ menit. Bentuk dada simetris, postur tubuh kifosis, batas paru hepar ICS 4 – 5. Bunyi napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
1. Gangguan Sensori Persepsi: Penglihatan Terganggu
- Penyebab: Penurunan kemampuan visual akibat katarak
- Tanda & Gejala: Kesulitan melihat jarak jauh dan dekat, visus 3/60 mata kanan dan 2/60 mata kiri
2. Risiko Jatuh
- Penyebab: Gangguan keseimbangan akibat riwayat jatuh dan postur kifosis
- Tanda & Gejala: Tidak dapat berdiri tanpa bantuan, menggunakan kursi roda untuk mobilisasi
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Gangguan Sensori Persepsi: Penglihatan Terganggu
- Meningkatnya kemampuan visual
- Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan bantuan alat bantu penglihatan
2. Risiko Jatuh
- Menurunnya risiko jatuh
- Klien dapat melakukan mobilisasi dengan aman
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Gangguan Sensori Persepsi: Penglihatan Terganggu
- Identifikasi faktor penyebab dan faktor risiko penurunan penglihatan
- Kaji kemampuan visual klien
- Berikan edukasi dan latihan penggunaan alat bantu penglihatan
- Optimalkan lingkungan untuk meningkatkan visibilitas
- Kolaborasi dengan dokter untuk penanganan medis
2. Risiko Jatuh
- Identifikasi faktor risiko jatuh
- Kaji kemampuan mobilisasi dan keseimbangan klien
- Berikan bantuan dan alat bantu mobilisasi yang sesuai
- Modifikasi lingkungan untuk mencegah jatuh
- Kembangkan strategi pencegahan jatuh
Penjelasan Rinci:
Perawat perlu mengidentifikasi dan mengatasi masalah penglihatan dan risiko jatuh pada Ny. H. Intervensi yang komprehensif diperlukan untuk meningkatkan kemampuan visual, keseimbangan, dan keamanan mobilisasi klien. Kolaborasi dengan dokter untuk penanganan medis juga penting. Edukasi dan latihan penggunaan alat bantu serta modifikasi lingkungan menjadi bagian integral dari asuhan keperawatan. Tujuannya adalah untuk memenuhi kebutuhan klien, meningkatkan kemandirian, dan mencegah komplikasi lebih lanjut. -
Article No. 16932 | 08 May 2025
Klinis : E. Pengkajian Fungsi Tubuh 1. Fungsi Mental a. Orientasi Kesadaran Ny. H Compos Mentis (GCS 15). Klien tidak mengalami disorientasi waktu, tempat, dan orang. Hal ini ditandai dengan klien dapat menjawab dengan benar ketika perawat menanyakan jam, tempat dan nama orang. b. Intelektual Ny. H dapat menulis dan membaca serta berhitung. Klien mengalami sedikit kesulitan dalam menulis dan membaca karena tidak memiliki kaca mata. Nilai MMSE 20 (Probable gangguan kognitif). Form MMSE terlampir. c. Tidur Ny. H tidur siang dari jam 12.00 – 14.30 dan tidur malam dari jam 09.00 – 05.00. Klien tidak mengalami insomnia maupun tidak mengalami mudah terbangun saat tidur. d. Perhatian Ny. H mampu berkonsentrasi jika diajak bercerta dengan perawat dan mampu menjawab pertanyaan perawat dengan baik. e. Memori Ny. H sulit mengingat hal jangka pendek, namun mampu mengingat hal-hal atau kejadian masa lalunya dengan baik. Saat pengkajian, klien mampu mengingat dan menyebutkan kembali 3 benda (apel, meja, koin) dengan benar. f. Fungsi persepsi Ny. H mampu menangkap objek dengan benar, seperti saat perawat menunjukkan buku, klien dapat mengatakan itu buku. Klien tidak mengalami gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran maupun penglihatan. g. Bahasa Bahasa yang digunakan adalah bahasa indonesia. Dalam berkomunikasi bahasa tidak mengalami hambatan. 2. Fungsi Sensori dan Nyeri a. Penglihatan DS: - Klien mengatakan sulit melihat jarak jauh maupun dekat - Klien mengatakan memakai kaca mata namun sudah tidak ada lagi DO: - Lensa kiri tampak keruh - Palpebral tidak enema, konjungtiva merah muda - Sclera tidak ikterik, reaksi pupil pada cahaya (+/+) - Visus mata kanan: 3/60, kiri 2/60 b. Pendengaran Klien tidak dapat mendengar dengan baik. Kemampuan mendengar telinga kanan lebih baik dari telinga kiri. c. Keseimbangan DS: - Klien mengatakan tidak bisa berdiri tanpa bantuan/ berpegangan - Klien mengatakan riwayat jatuh di kamar mandi 1 tahun yang lalu DO: - Klien mampu berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dengan bergangan - Klien berjalan dengan menggunakan gursi/ pegangan di kursi saat di dalam kamar - Klien menggunakan kursi roda jika ingin ke tujuan yang lebih jauh - Postur tubuh klien Kifosis - Kekuatan Otot 5 5 4 4 d. Nyeri Ny. H mengatakan tidak merasakan nyeri pada tubuhnya Masalah Keperawatan: 3. Fungsi Kardiovaskuler, Hematologic, Imunologi & Respiratori a. Jantung Ny. H tidak memiliki riwayat sakit jantung. Batas atas jantung pada ICS 2 mid klavikula kiri, batas kanan atas jantung pada ICS 2 Para Sternalis kanan. Tidak terjadi pembesaran jantung. Bunyi jantung S1 – S2, tidak ada bunyi jantung tambahan. b. Tekanan Darah Tekanan Darah : 140/80 mmHg MAP : (140 + 2 x 80) : 3 = 100 mmHg Kesimpulan: MAP normal c. Alergi Ny. H tidak memiliki riwayat alergi makanan dan obat-obatan d. Pernapasan Frekuensi napas 18x/ menit. Bentuk dada simetris, postur tubuh kifosis, batas paru hepar ICS 4 – 5. Bunyi napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) sesuai dengan kondisi Ny. H:
---
### **1. Gangguan Persepsi Sensori: Penglihatan (SDKI Code: 0016)**
**Definisi SDKI**: Penurunan, perubahan, atau ketidakmampuan dalam menerima dan memproses rangsangan visual.
**Data Pendukung**:
- Visus mata kanan 3/60, kiri 2/60.
- Lensa kiri keruh, klien mengeluh sulit melihat jarak jauh/dekat.
**SLKI (Luaran)**:
- **Code: 1701 (Perilaku Pemantauan Kesehatan Mata)**
Kriteria: Klien mampu mengenali kebutuhan kacamata dan meminta bantuan untuk pemeriksaan mata.
**SIKI (Intervensi)**:
- **Code: 2610 (Promosi Penggunaan Alat Bantu Penglihatan)**
Tindakan: Anjurkan pemeriksaan mata dan penggunaan kacamata sesuai resep.
---
### **2. Risiko Cedera (SDKI Code: 0019)**
**Definisi SDKI**: Peningkatan kerentanan terhadap cedera fisik akibat gangguan keseimbangan atau penurunan fungsi penglihatan.
**Data Pendukung**:
- Riwayat jatuh di kamar mandi.
- Kifosis, kekuatan otot 4/5, dan ketergantungan pada kursi roda/pegangan.
**SLKI (Luaran)**:
- **Code: 1901 (Perilaku Pencegahan Cedera)**
Kriteria: Klien mampu menggunakan alat bantu (kursi roda/pegangan) dengan aman.
**SIKI (Intervensi)**:
- **Code: 6490 (Pencegahan Jatuh)**
Tindakan: Modifikasi lingkungan (lantai tidak licin, pencahayaan cukup) dan latihan keseimbangan.
---
### **3. Gangguan Mobilitas Fisik (SDKI Code: 0007)**
**Definisi SDKI**: Keterbatasan gerak independen akibat kifosis dan kelemahan otot.
**Data Pendukung**:
- Kekuatan otot 4/5, postur kifosis, dan ketergantungan alat bantu.
**SLKI (Luaran)**:
- **Code: 0403 (Kemampuan Mobilisasi)**
Kriteria: Klien dapat berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dengan bantuan minimal.
**SIKI (Intervensi)**:
- **Code: 5610 (Latihan Rentang Gerak)**
Tindakan: Latihan ROM dan penguatan otot ekstremitas bawah.
---
### **4. Defisit Perawatan Diri: Kebersihan Diri (SDKI Code: 0010)**
**Definisi SDKI**: Ketidakmampuan melakukan aktivitas kebersihan diri akibat gangguan mobilitas/penglihatan.
**Data Pendukung**:
- Ketergantungan pada kursi roda dan gangguan penglihatan.
**SLKI (Luaran)**:
- **Code: 0302 (Kemampuan Perawatan Diri)**
Kriteria: Klien mampu menyikat gigi/mandi dengan bantuan alat adaptif.
**SIKI (Intervensi)**:
- **Code: 4160 (Dukungan Perawatan Diri)**
Tindakan: Ajarkan teknik adaptif (misal: pegangan panjang untuk sikat gigi).
---
### **5. Gangguan Memori Jangka Pendek (SDKI Code: 0015)**
**Definisi SDKI**: Ketidakmampuan mengingat informasi baru (MMSE: 20 = probable gangguan kognitif).
**Data Pendukung**:
- Sulit mengingat hal jangka pendek, meski mampu mengingat 3 benda saat pengkajian.
**SLKI (Luaran)**:
- **Code: 1102 (Fungsi Kognitif)**
Kriteria: Klien dapat mengingat instruksi sederhana dengan bantuan pengulangan.
**SIKI (Intervensi)**:
- **Code: 5270 (Stimulasi Kognitif)**
Tindakan: Latihan memori (pengulangan kata, catatan pengingat).
---
### **Catatan Tambahan**:
- **Kode SDKI/SLKI/SIKI** mengacu pada buku *Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)* edisi terbaru PPNI.
- **Tone Akademis**: Diagnosa disusun berdasarkan data objektif dan menggunakan terminologi keperawatan yang baku.
Semoga penjelasan ini membantu dalam penyusunan rencana keperawatan. Jika memerlukan penyesuaian lebih lanjut, silakan konsultasikan dengan tim kesehatan terkait.
Salam profesional,
*[Nama Perawat]*
*Anggota PPNI* -
Article No. 16933 | 08 May 2025
Klinis : integritas kulit
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci terkait dengan diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi keperawatan untuk kondisi integritas kulit.
Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
Berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), diagnosa keperawatan yang sesuai untuk kondisi integritas kulit adalah 'Risiko Kerusakan Integritas Kulit'. Diagnosa ini menggambarkan adanya potensi atau kemungkinan terjadinya perubahan struktur dan fungsi epidermis dan/atau dermis yang dapat menyebabkan luka atau cedera.
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
Sesuai dengan Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), luaran yang diharapkan setelah pemberian asuhan keperawatan untuk kondisi risiko kerusakan integritas kulit adalah:
1. Integritas Kulit: Pemulihan
Luaran ini menggambarkan pemulihan struktur dan fungsi epidermis dan dermis sehingga kulit kembali dalam kondisi normal dan utuh.
2. Risiko Cedera: Terkendali
Luaran ini menggambarkan kemampuan pasien untuk mengenali dan mencegah faktor risiko yang dapat menyebabkan kerusakan integritas kulit.
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan (SIKI):
Berdasarkan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai luaran yang diharapkan pada kondisi risiko kerusakan integritas kulit adalah:
1. Perawatan Luka
Intervensi ini bertujuan untuk memfasilitasi penyembuhan luka, mencegah komplikasi, dan meminimalkan risiko infeksi. Contoh tindakan dalam intervensi ini antara lain: membersihkan luka, menerapkan tindakan aseptik, dan menggunakan balutan yang sesuai.
2. Manajemen Risiko
Intervensi ini bertujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan faktor risiko yang dapat menyebabkan kerusakan integritas kulit. Contoh tindakan dalam intervensi ini antara lain: melakukan asesmen risiko, menggunakan bantalan/peranti untuk mencegah gesekan/tekanan, dan mengoptimalkan status nutrisi pasien.
3. Edukasi Kesehatan
Intervensi ini bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan dan kemampuan pasien dalam menjaga integritas kulit. Contoh tindakan dalam intervensi ini antara lain: memberikan informasi tentang perawatan kulit, mendemonstrasikan teknik perawatan kulit, dan mengajarkan pasien untuk melakukan pemeriksaan kulit secara mandiri.
Dengan penerapan intervensi keperawatan yang komprehensif dan berpusat pada pasien, diharapkan dapat memfasilitasi pemulihan integritas kulit dan mencegah terjadinya kerusakan lebih lanjut. Selain itu, edukasi kesehatan juga penting untuk membangun kesadaran dan kemampuan pasien dalam mengelola kondisi kesehatannya. -
Article No. 16934 | 08 May 2025
Klinis : esadaran umum DPO. Sebelumnya pasien sesak napas berat. Saat ini telah terpasang ETT dan ventilator dengan mode CMV; RR = 14; VT = 500; PEEP = 5, FiO2 = 80%, Flow Trigger = 5; I:E = 1:2. Hemodinamik : TD = 120/70 mmHg; HR = 97 x/menit; RR = 14 x/menit; SpO2 = 99%. Alat invasif yang terpasang : IV line di tangan kanan (7-5-25), kateter urin (7-5-25).
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan, luaran yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang diperlukan untuk kondisi yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Gangguan Perfusi Jaringan Serebral berhubungan dengan kondisi umum buruk, penurunan aliran darah, dan peningkatan tekanan intrakranial.
2. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan obstruksi jalan napas oleh penyakit/cedera.
3. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan pemberian cairan intravena yang berlebihan.
Luaran/Output yang Diharapkan SLKI:
1. Pasien menunjukkan peningkatan aliran darah ke otak yang ditandai dengan membaik atau kembalinya kesadaran umum.
2. Pasien menunjukkan bersihan jalan napas yang efektif, ditandai dengan pergerakan udara yang lancar, tidak ada suara napas tambahan, dan oksigenasi yang adekuat.
3. Pasien menunjukkan keseimbangan cairan yang memadai, ditandai dengan tanda-tanda vital stabil, tidak ada edema, dan output urin yang sesuai.
Intervensi Keperawatan SIKI:
1. Gangguan Perfusi Jaringan Serebral:
a. Pantau tanda-tanda vital (TD, nadi, RR, suhu) secara berkala.
b. Pertahankan posisi kepala dan leher agar jalan napas tetap terbuka.
c. Berikan oksigen sesuai kebutuhan untuk mempertahankan saturasi oksigen.
d. Lakukan pemeriksaan neurologis secara berkala.
e. Berikan obat-obatan yang dapat meningkatkan aliran darah sesuai indikasi.
2. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif:
a. Lakukan suction untuk membersihkan jalan napas secara efektif.
b. Pertahankan posisi pasien untuk memfasilitasi drainase sekresi.
c. Berikan bronkodilator dan mukolitik sesuai indikasi.
d. Pertahankan parameter ventilator sesuai kebutuhan pasien.
e. Kolaborasi dengan tim medis untuk intervensi lanjutan jika diperlukan.
3. Kelebihan Volume Cairan:
a. Pantau tanda-tanda vital dan intake/output cairan secara ketat.
b. Batasi asupan cairan sesuai kebutuhan pasien.
c. Berikan diuretik sesuai indikasi untuk mengeluarkan kelebihan cairan.
d. Kolaborasi dengan tim medis untuk penyesuaian terapi cairan jika diperlukan.
Penjelasan rinci:
Diagnosa keperawatan yang diberikan sesuai dengan kondisi pasien yang mengalami penurunan kesadaran umum, sesak napas berat, dan kemungkinan kelebihan volume cairan akibat pemberian cairan intravena. Luaran yang diharapkan fokus pada perbaikan perfusi serebral, bersihan jalan napas yang efektif, dan keseimbangan cairan yang memadai. Intervensi keperawatan yang direkomendasikan bertujuan untuk mencapai luaran tersebut melalui pemantauan yang ketat, tindakan suportif, dan kolaborasi dengan tim medis untuk penanganan yang komprehensif. -
Article No. 16935 | 08 May 2025
Klinis : Hemangioma
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Sebagai seorang dokter atau perekam medis, berikut adalah informasi mengenai kode ICD-10 untuk diagnosis Hemangioma, serta kode ICD-9-CM untuk prosedur atau tindakan medis yang mungkin terkait:
1. Kode ICD-10:
- Kode: D18.0
- Deskripsi: Hemangioma
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 40.29
- Deskripsi: Eksisi atau penghancuran lesi atau jaringan kulit dan subkutan, lainnya
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 D18.0 digunakan untuk mengklasifikasikan kondisi Hemangioma, yang merupakan suatu masa atau lesi abnormal yang terdiri dari pembuluh darah yang tidak normal.
2. Kode ICD-9-CM 40.29 mengacu pada prosedur bedah untuk eksisi atau penghancuran lesi atau jaringan kulit dan subkutan, yang mungkin dibutuhkan dalam penanganan kasus Hemangioma, seperti pengangkatan atau penyinaran untuk mengurangi ukuran atau menghilangkan lesi.
Perlu diperhatikan bahwa pemilihan kode yang tepat sangat bergantung pada presentasi klinis spesifik dari setiap kasus dan hasil evaluasi serta pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab. -
Article No. 16936 | 08 May 2025
Klinis : Hemangioma 𝚋𝚊𝚢𝚒 𝚞𝚜𝚒𝚊 27 𝚑𝚊𝚛𝚒
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, saya akan menjawab dengan format yang Anda berikan.
1. Kode ICD-10:
- Kode: D18.0
- Deskripsi: Hemangioma
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 93.59
- Deskripsi: Prosedur pengobatan lainnya untuk vascular anomali, termasuk laser dan pembedahan.
Penjelasan:
Pada kasus ini, pasien mengalami kondisi Hemangioma pada usia 27 hari. Hemangioma adalah jenis tumor yang terdiri dari pembuluh darah yang bertumbuh berlebihan dan menyebabkan pembengkakan kulit. Kode ICD-10 yang sesuai adalah D18.0, yang mewakili Hemangioma.
Untuk tindakan medis yang mungkin dilakukan, kode ICD-9-CM yang relevan adalah 93.59, yang mencakup prosedur pengobatan lainnya untuk anomali vaskular, termasuk terapi laser dan pembedahan. Tindakan ini dapat dilakukan untuk menangani dan mengurangi ukuran hemangioma pada pasien.
Dokter atau perekam medis harus mendokumentasikan dengan tepat kondisi dan tindakan yang dilakukan sesuai dengan panduan klasifikasi ICD-10 dan ICD-9-CM, agar dapat melakukan penagihan dan pelaporan yang akurat. -
Article No. 16937 | 08 May 2025
Klinis : post operasi
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci terkait kondisi pasien post operasi, sesuai dengan format yang Anda minta.
Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
Untuk kondisi pasien post operasi, Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai adalah:
1. Nyeri Akut (NYRIA)
- Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang digambarkan dalam istilah-istilah kerusakan.
- Penyebab: Prosedur pembedahan yang telah dilakukan.
- Tanda dan Gejala: Pasien mengeluhkan rasa sakit di area operasi, ekspresi wajah menunjukkan kesakitan, napas dangkal, dan peningkatan tanda-tanda vital.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan, diharapkan pasien dapat mencapai luaran sebagai berikut:
1. Kontrol Nyeri
- Definisi: Kemampuan untuk mengendalikan pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
- Kriteria Hasil:
a. Mampu menggunakan teknik non-farmakologis untuk mengurangi nyeri.
b. Melaporkan penurunan intensitas nyeri.
c. Melaporkan nyeri terkontrol pada aktivitas sehari-hari.
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan (SIKI):
Untuk mencapai luaran yang diharapkan, berikut adalah Intervensi Keperawatan yang diperlukan:
1. Manajemen Nyeri
- Definisi: Serangkaian tindakan yang dilakukan untuk mengendalikan nyeri.
- Tindakan Keperawatan:
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri.
b. Berikan analgesik sesuai dengan instruksi dokter untuk mengurangi nyeri.
c. Ajarkan pasien teknik non-farmakologis, seperti relaksasi, distraksi, dan kompres hangat/dingin, untuk membantu mengurangi nyeri.
d. Pantau tanda-tanda vital pasien dan respons terhadap intervensi yang diberikan.
e. Kolaborasi dengan dokter untuk mengevaluasi efektivitas manajemen nyeri dan membuat penyesuaian jika diperlukan.
Penjelasan Rinci:
Diagnosis Keperawatan SDKI "Nyeri Akut" dipilih karena pasien post operasi cenderung mengalami nyeri akibat dari tindakan pembedahan yang telah dilakukan. Nyeri dapat menyebabkan ketidaknyamanan dan menghambat proses pemulihan pasien.
Luaran/Output yang diharapkan adalah "Kontrol Nyeri", di mana pasien mampu mengendalikan pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat nyeri. Kriteria hasil yang diharapkan adalah pasien mampu menggunakan teknik non-farmakologis, melaporkan penurunan intensitas nyeri, dan melaporkan nyeri terkontrol pada aktivitas sehari-hari.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan adalah "Manajemen Nyeri", di mana perawat melakukan serangkaian tindakan untuk mengendalikan nyeri yang dialami pasien. Tindakan-tindakan tersebut meliputi pengkajian nyeri secara komprehensif, pemberian analgesik, pengajaran teknik non-farmakologis, pemantauan tanda-tanda vital, dan kolaborasi dengan dokter untuk mengevaluasi efektivitas manajemen nyeri.
Dengan penerapan Diagnosa Keperawatan, Luaran, dan Intervensi yang tepat, diharapkan pasien post operasi dapat mencapai kontrol nyeri yang optimal, sehingga proses pemulihan dapat berjalan lancar.