Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 15453 | 13 Apr 2025
Klinis : Saat visitasi di hotel petugas dilaporkan ada seorang Jemaah haji Tn A, 28 thn asal kloter UPG 25 yang tampak bicara sendiri, tertawa sendiri, dan merasa dibicarakan oleh orang lain. Kadang – kadang memukul dan mengejar Jemaah lain yang ada disebelahnya, dan mengancam akan membunuh ibunya yang juga ikut sebagai jemaah haji dalam satu kloter. Menurut informasi dari ibunya TN A sering mendapat perlakuan bully oleh temen – teman sekantor dan lingkungan rumahnya. Dari pemeriksaan fisik ditemukan TD 120/80 mmHg, nadi 98 x/menit, RR 24 x menit.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, dapat ditegakkan diagnosa keperawatan dan dijelaskan terkait standar SDKI - SLKI - SIKI sebagai berikut:
Diagnosa Keperawatan:
1. Risiko perilaku kekerasan
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Risiko perilaku kekerasan didefinisikan sebagai kondisi/situasi yang memungkinkan individu/keluarga/komunitas untuk berpotensi menunjukkan perilaku yang membahayakan diri sendiri atau orang lain secara fisik, verbal, atau psikologis.
- Faktor risiko yang teridentifikasi pada kasus ini adalah riwayat perlakuan bullying di lingkungan sekitar.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Luaran yang diharapkan adalah klien dapat mengendalikan perilaku kekerasan dengan indikator:
1) Tidak terjadi tindakan kekerasan selama perawatan
2) Klien dapat mengungkapkan perasaan marah secara verbal
3) Klien dapat menggunakan teknik relaksasi untuk mengelola kemarahan
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi yang dapat dilakukan antara lain:
1) Observasi perilaku klien
2) Bina hubungan saling percaya
3) Bantu klien mengidentifikasi pemicu marah
4) Ajarkan teknik relaksasi
5) Libatkan keluarga dalam asuhan keperawatan
Dengan pendekatan SDKI-SLKI-SIKI, diharapkan petugas kesehatan dapat memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan terstandar untuk mengatasi risiko perilaku kekerasan pada Tn. A. -
Article No. 15454 | 13 Apr 2025
Klinis : Saat visitasi di hotel petugas dilaporkan ada seorang Jemaah haji Tn A, 28 thn asal kloter UPG 25 yang tampak bicara sendiri, tertawa sendiri, dan merasa dibicarakan oleh orang lain. Kadang – kadang memukul dan mengejar Jemaah lain yang ada disebelahnya, dan mengancam akan membunuh ibunya yang juga ikut sebagai jemaah haji dalam satu kloter. Menurut informasi dari ibunya TN A sering mendapat perlakuan bully oleh temen – teman sekantor dan lingkungan rumahnya. Dari pemeriksaan fisik ditemukan TD 120/80 mmHg, nadi 98 x/menit, RR 24 x menit.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Risiko Perilaku Kekerasan
Definisi: Ketidakmampuan individu untuk mengontrol perilaku agresi dan atau kekerasan secara efektif.
Penyebab:
- Stres dan koping yang tidak efektif
- Defisit pengetahuan tentang manajemen perilaku
- Lingkungan yang tidak mendukung
2. Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
Definisi: Persepsi palsu yang terjadi tanpa adanya stimulus eksternal yang sebenarnya.
Penyebab:
- Psikososial: Pengalaman traumatis, perlakuan salah, dan stres
- Biologis: Gangguan neurologis dan ketidakseimbangan kimia otak
Luaran/Output yang diharapkan (SLKI):
1. Risiko Perilaku Kekerasan
- Klien dapat mengidentifikasi pemicu perilaku kekerasan
- Klien dapat mendemonstrasikan strategi manajemen perilaku kekerasan
- Klien dapat mempertahankan perilaku non-kekerasan selama asuhan keperawatan
2. Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
- Klien dapat mengenali pengalaman halusinasi
- Klien dapat menerapkan strategi koping untuk mengatasi halusinasi
- Klien dapat melaporkan penurunan frekuensi dan durasi halusinasi
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Risiko Perilaku Kekerasan
- Identifikasi faktor pencetus perilaku kekerasan
- Ajarkan teknik manajemen marah dan strategi koping yang efektif
- Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman
- Berikan dukungan emosional dan bantu klien mengembangkan harga diri
2. Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
- Kaji tipe, frekuensi, durasi, dan isi halusinasi
- Ajarkan teknik mengontrol dan menghentikan halusinasi
- Berikan orientasi realitas dan bantu klien mempertahankan kontak dengan realitas
- Dorong klien mengungkapkan pengalaman halusinasi
- Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan
Penjelasan:
Berdasarkan informasi yang diberikan, klien Tn. A mengalami gejala-gejala yang mengarah pada dua diagnosa keperawatan, yaitu Risiko Perilaku Kekerasan dan Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi. Klien menunjukkan perilaku agresif dan kekerasan seperti memukul, mengejar, dan mengancam Jemaah lain, serta adanya halusinasi berupa merasa dibicarakan orang lain dan tertawa sendiri.
Faktor penyebab yang teridentifikasi adalah stres dan koping yang tidak efektif, defisit pengetahuan tentang manajemen perilaku, serta pengalaman traumatis dan perlakuan salah yang dialami klien di lingkungan tempat tinggal dan pekerjaan.
Luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan adalah klien dapat mengidentifikasi pemicu perilaku kekerasan, mendemonstrasikan strategi manajemen perilaku kekerasan, dan mempertahankan perilaku non-kekerasan. Selain itu, klien juga diharapkan dapat mengenali pengalaman halusinasi, menerapkan strategi koping untuk mengatasi halusinasi, dan melaporkan penurunan frekuensi dan durasi halusinasi.
Intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi identifikasi faktor pencetus perilaku kekerasan, pengajaran teknik manajemen marah dan strategi koping yang efektif, penciptaan lingkungan yang aman dan nyaman, serta pemberian dukungan emosional dan pengembangan harga diri untuk mengatasi risiko perilaku kekerasan. Untuk mengatasi gangguan persepsi sensori: halusinasi, intervensi yang diperlukan meliputi pengkajian tipe, frekuensi, durasi, dan isi halusinasi, pengajaran teknik mengontrol dan menghentikan halusinasi, pemberian orientasi realitas, dorongan untuk mengungkapkan pengalaman halusinasi, serta melibatkan keluarga untuk memberikan dukungan. -
Article No. 15455 | 13 Apr 2025
Klinis : Seorang jemaah Tn. N umur 48 tahun asal JKS 07 datang ke dokter kloter di hotel Makkah dengan keluhan sesak nafas disertai demam tinggi sejak tadi malam, pegal-pegal, nyeri sendi, pilek, batuk, nyeri menelan dan lemas. Riwayat penyakit lainnya disangkal. Dari pemeriksaan fisik GCS E4, V5, M6, TD 110/80 mmHg, Nadi: 100x/menit, RR: 28 x/menit, Suhu: 38,8°C, Saturasi O2 92 % room air.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Dengan mempertimbangkan kondisi yang dipaparkan, maka dapat diberikan kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: J11.1
- Deskripsi: Influenza dengan pneumonia, virus tidak diidentifikasi
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 99.04
- Deskripsi: Pemberian oksigen
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 J11.1 (Influenza dengan pneumonia, virus tidak diidentifikasi) dipilih karena pasien memiliki gejala-gejala yang khas dengan infeksi virus influenza, seperti demam tinggi, batuk, nyeri menelan, dan sesak napas, serta pemeriksaan fisik menunjukkan tanda-tanda pneumonia (frekuensi napas yang cepat).
2. Kode ICD-9-CM 99.04 (Pemberian oksigen) disarankan karena pasien memiliki saturasi oksigen yang rendah (92% room air), sehingga memerlukan pemberian oksigen untuk membantu mempertahankan pasokan oksigen yang adekuat.
Dengan pemberian kode ICD-10 dan ICD-9-CM ini, perekam medis dapat dengan jelas mendokumentasikan diagnosis dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien Tn. N. Hal ini penting untuk memastikan perawatan yang tepat, dokumentasi yang akurat, dan untuk keperluan coding dan penagihan. -
Article No. 15456 | 13 Apr 2025
Klinis : Seorang jemaah Tn. N umur 48 tahun asal JKS 07 datang ke dokter kloter di hotel Makkah dengan keluhan sesak nafas disertai demam tinggi sejak tadi malam, pegal-pegal, nyeri sendi, pilek, batuk, nyeri menelan dan lemas. Riwayat penyakit lainnya disangkal. Dari pemeriksaan fisik GCS E4, V5, M6, TD 110/80 mmHg, Nadi: 100x/menit, RR: 28 x/menit, Suhu: 38,8°C, Saturasi O2 92 % room air.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas.
Penyebab: Sekresi pernapasan yang berlebihan, kelemahan atau kelelahan otot pernapasan, edema, kecemasan.
2. Hipertermia
Definisi: Peningkatan suhu tubuh di atas rentang normal.
Penyebab: Proses inflamasi, infeksi.
3. Nyeri Akut
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut.
Penyebab: Penyakit, cedera, prosedur.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas Efektif
- Pasien dapat bernafas dengan irama, kedalaman, dan pola napas yang normal.
- Pasien dapat membatuk/batuk efektif untuk mengeluarkan sekret.
- Tidak ada bunyi napas tambahan.
2. Suhu Tubuh dalam Rentang Normal
- Suhu tubuh pasien kembali dalam rentang normal (36,5-37,5°C).
- Tidak ada tanda-tanda hipertermia (menggigil, wajah kemerahan, dll).
3. Nyeri Terkontrol
- Pasien melaporkan nyeri berkurang atau hilang.
- Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa hambatan akibat nyeri.
- Tidak ada tanda-tanda nyeri, seperti ekspresi wajah kesakitan, gerakan protektif, dll.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif:
- Lakukan suction untuk mengeluarkan sekret jika perlu.
- Ajarkan teknik batuk efektif dan latih pasien melakukannya.
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan.
- Pertahankan posisi semi-fowler untuk memfasilitasi ekspansi paru.
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu.
2. Hipertermia:
- Pantau suhu tubuh secara berkala.
- Berikan kompres hangat/dingin untuk menurunkan suhu jika perlu.
- Pertahankan asupan cairan yang adekuat.
- Berikan obat antipiretik sesuai resep dokter.
- Pantau tanda-tanda infeksi dan komplikasi.
3. Nyeri Akut:
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
- Berikan analgetik sesuai resep dokter.
- Ajarkan teknik non-farmakologis untuk mengatasi nyeri, seperti relaksasi, distraksi, dll.
- Pantau efektivitas intervensi dan respon pasien terhadap nyeri.
- Berikan kenyamanan dan dukungan emosional.
Penjelasan rinci:
Diagnosa keperawatan dipilih berdasarkan analisis data pasien, yaitu sesak nafas, demam tinggi, nyeri sendi, dan nyeri menelan. Luaran yang diharapkan merupakan tujuan yang ingin dicapai setelah intervensi keperawatan diberikan, seperti perbaikan bersihan jalan napas, penurunan suhu tubuh, dan penurunan nyeri. Intervensi keperawatan yang diperlukan merupakan tindakan-tindakan spesifik yang dapat dilakukan perawat untuk mencapai luaran yang diharapkan. Tone akademis dan persona pakar/perawat digunakan untuk memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci. -
Article No. 15457 | 13 Apr 2025
Klinis : Seorang jemaah Tn. N umur 48 tahun asal JKS 07 datang ke dokter kloter di hotel Makkah dengan keluhan sesak nafas disertai demam tinggi sejak tadi malam, pegal-pegal, nyeri sendi, pilek, batuk, nyeri menelan dan lemas. Riwayat penyakit lainnya disangkal. Dari pemeriksaan fisik GCS E4, V5, M6, TD 110/80 mmHg, Nadi: 100x/menit, RR: 28 x/menit, Suhu: 38,8°C, Saturasi O2 92 % room air.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai:
1. Pola Napas Tidak Efektif (00032)
Definisi: Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
Penyebab: Hipertermia, infeksi saluran napas.
Gejala dan Tanda: Sesak napas, frekuensi napas meningkat, suara napas tidak normal, sianosis.
2. Hipertermia (00007)
Definisi: Suhu tubuh meningkat di atas normal akibat kegagalan mekanisme regulasi suhu.
Penyebab: Infeksi.
Gejala dan Tanda: Demam, menggigil, vasokonstriksi perifer.
3. Nyeri Akut (00132)
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial.
Penyebab: Proses penyakit.
Gejala dan Tanda: Mengeluh nyeri, ekspresi wajah meringis, perilaku protektif.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Pola Napas Tidak Efektif (00032)
- Pasien menunjukkan peningkatan kemampuan ventilasi.
- Pasien melaporkan sesak napas berkurang.
- Pasien menunjukkan frekuensi napas normal.
2. Hipertermia (00007)
- Pasien menunjukkan suhu tubuh dalam batas normal.
- Pasien melaporkan keluhan demam, menggigil, dan vasokonstriksi perifer berkurang.
- Pasien menunjukkan tanda-tanda infeksi menurun.
3. Nyeri Akut (00132)
- Pasien melaporkan nyeri berkurang.
- Pasien menunjukkan ekspresi wajah tidak meringis dan perilaku tidak protektif.
- Pasien dapat beraktivitas tanpa hambatan nyeri.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Pola Napas Tidak Efektif (00032)
- Monitor tanda-tanda vital, terutama frekuensi napas dan saturasi oksigen.
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan.
- Latih teknik pernapasan diafragmatik.
- Kolaborasi pemberian bronkodilator jika diperlukan.
2. Hipertermia (00007)
- Monitor suhu tubuh secara berkala.
- Berikan kompres hangat untuk menurunkan suhu.
- Anjurkan banyak minum air putih.
- Kolaborasi pemberian antipiretik jika diperlukan.
3. Nyeri Akut (00132)
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, dan faktor pemicu nyeri.
- Berikan intervensi farmakologi sesuai indikasi.
- Ajarkan teknik manajemen nyeri non-farmakologi, seperti relaksasi.
- Kolaborasi pemberian analgetik jika diperlukan.
Penjelasan:
Berdasarkan kondisi pasien Tn. N yang mengalami sesak napas, demam tinggi, nyeri sendi, dan gejala infeksi saluran pernapasan, maka diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Pola Napas Tidak Efektif, Hipertermia, dan Nyeri Akut. Luaran yang diharapkan adalah perbaikan pola napas, penurunan suhu tubuh, dan pengurangan nyeri. Intervensi keperawatan yang diperlukan mencakup pemantauan tanda-tanda vital, pemberian oksigen, manajemen demam, dan manajemen nyeri secara farmakologi maupun non-farmakologi. Kolaborasi dengan tim medis juga diperlukan dalam pemberian terapi yang sesuai. -
Article No. 15458 | 13 Apr 2025
Klinis : Seorang jemaah laki – laki berumur 56 tahun dari Kloter JKS 20, ketika pulang dari sholat Jumat di pelataran Masjidil Nabawi tiba–tiba jatuh pingsan di lobi hotel. Menurut informasi jemaah lain, jemaah tersebut sejak jam 9.00 WAS sudah berada di pelataran masjid karena mengantri untuk sholat Jumat, pada saat itu suhu di pelataran Masjidil Nabawi 45° C udaranya sangat panas dan berdebu. Jemaah merasa kelelahan, sakit kepala, kulit kering dan panas. Dari hasil pemeriksaan fisik tekanan darah 90/60 mmHg, Nadi 120 X per menit, suhu tubuh 39° C, frekwensi nafas 28 x/menit, saturasi O2 94 %.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, kondisi jemaah tersebut dapat didiagnosis sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: T67.0
- Deskripsi: Hipertermia akibat paparan panas
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 98.02
- Deskripsi: Pengukuran tanda vital, termasuk suhu tubuh
Penjelasan:
Berdasarkan gejala yang dialami oleh jemaah, seperti jatuh pingsan, suhu tubuh 39°C, kulit kering dan panas, serta tanda-tanda vital yang menunjukkan hipotensi (tekanan darah 90/60 mmHg), takikardi (denyut nadi 120 per menit), dan takipnea (frekuensi napas 28 per menit), kondisi ini sesuai dengan diagnosis Hipertermia akibat paparan panas (T67.0).
Jemaah tersebut tampaknya mengalami hipertermia (peningkatan suhu tubuh) akibat paparan panas yang berkepanjangan di pelataran Masjidil Nabawi, dengan suhu udara mencapai 45°C dan kondisi lingkungan yang berdebu. Keadaan ini menyebabkan ketidakmampuan tubuh untuk mengatur suhu, sehingga terjadi peningkatan suhu tubuh yang dapat menimbulkan gejala seperti pingsan, sakit kepala, kulit kering dan panas, serta gangguan tanda-tanda vital.
Prosedur yang dilakukan dalam penanganan kasus ini adalah pengukuran tanda-tanda vital, termasuk suhu tubuh (kode ICD-9-CM 98.02), yang dilakukan untuk mengevaluasi kondisi pasien dan menentukan langkah penanganan selanjutnya. -
Article No. 15459 | 13 Apr 2025
Klinis : Seorang jemaah laki – laki berumur 56 tahun dari Kloter JKS 20, ketika pulang dari sholat Jumat di pelataran Masjidil Nabawi tiba–tiba jatuh pingsan di lobi hotel. Menurut informasi jemaah lain, jemaah tersebut sejak jam 9.00 WAS sudah berada di pelataran masjid karena mengantri untuk sholat Jumat, pada saat itu suhu di pelataran Masjidil Nabawi 45° C udaranya sangat panas dan berdebu. Jemaah merasa kelelahan, sakit kepala, kulit kering dan panas. Dari hasil pemeriksaan fisik tekanan darah 90/60 mmHg, Nadi 120 X per menit, suhu tubuh 39° C, frekwensi nafas 28 x/menit, saturasi O2 94 %.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Gangguan Termoregulasi berhubungan dengan paparan suhu lingkungan yang tinggi, ditandai dengan suhu tubuh 39°C, kulit kering dan panas.
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelelahan, ditandai dengan jatuh pingsan, tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 120 x/menit, dan frekuensi napas 28 x/menit.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Gangguan Termoregulasi:
a. Suhu tubuh dalam rentang normal (36,5-37,5°C)
b. Kulit lembab dan hangat
c. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
2. Intoleransi Aktivitas:
a. Mampu berpartisipasi dalam aktivitas sehari-hari
b. Tanda-tanda vital dalam rentang normal
c. Tidak ada tanda-tanda kelelahan
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Gangguan Termoregulasi:
a. Monitor suhu tubuh secara berkala
b. Berikan cairan rehidrasi oral atau intravena (jika diperlukan)
c. Aplikasikan kompres dingin pada daerah tubuh yang panas
d. Berikan ruang yang sejuk dan sirkulasi udara yang baik
e. Anjurkan istirahat yang cukup
2. Intoleransi Aktivitas:
a. Monitor tanda-tanda vital secara berkala
b. Kaji tingkat energi dan toleransi aktivitas pasien
c. Berikan bantuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kebutuhan
d. Anjurkan aktivitas bertahap dan sesuai kemampuan pasien
e. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk pengobatan dan manajemen gejala yang muncul
Penjelasan rinci:
Diagnosa keperawatan yang teridentifikasi adalah Gangguan Termoregulasi dan Intoleransi Aktivitas. Gangguan Termoregulasi disebabkan oleh paparan suhu lingkungan yang tinggi (45°C) selama menunggu sholat Jumat di pelataran Masjidil Nabawi. Hal ini menyebabkan peningkatan suhu tubuh, kulit kering dan panas. Intoleransi Aktivitas terjadi akibat kelelahan, ditandai dengan jatuh pingsan, tanda-tanda vital yang tidak stabil, seperti tekanan darah rendah, nadi cepat, dan napas cepat.
Luaran yang diharapkan setelah asuhan keperawatan adalah kembalinya suhu tubuh, kondisi kulit, dan tanda-tanda vital ke dalam rentang normal, serta kemampuan pasien untuk berpartisipasi dalam aktivitas sehari-hari tanpa menunjukkan tanda-tanda kelelahan.
Intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi pemantauan tanda-tanda vital dan suhu tubuh, pemberian cairan rehidrasi, aplikasi kompres dingin, penyediaan ruangan yang sejuk dan berventilasi baik, istirahat yang cukup, serta bantuan dalam aktivitas sehari-hari sesuai kemampuan pasien. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain juga diperlukan untuk pengobatan dan manajemen gejala yang muncul. -
Article No. 15460 | 13 Apr 2025
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan diagnosa keperawatan, luaran/output, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi pasien yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas.
Penyebab: Produksi sekret yang berlebihan, kekuatan atau koordinasi batuk yang tidak efektif.
2. Intoleransi Aktivitas
Definisi: Ketidakmampuan untuk bertoleransi atau menyelesaikan aktivitas rutin akibat keterbatasan energi.
Penyebab: Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, kelemahan/keletihan.
3. Gangguan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Definisi: Asupan nutrisi yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Penyebab: Anoreksia, mual, perubahan sensasi pengecapan.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas
- Pasien dapat mengeluarkan sekret dengan batuk yang efektif.
- Pasien tidak mengalami sesak napas saat beraktivitas.
- Pasien menunjukkan suara napas normal pada auskultasi.
2. Toleransi Aktivitas
- Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa mengalami kelelahan yang berlebihan.
- Pasien tidak mengalami sesak napas saat beraktivitas.
- Pasien dapat mempertahankan status nutrisi yang adekuat.
3. Status Nutrisi: Kebutuhan Terpenuhi
- Pasien menunjukkan peningkatan berat badan sesuai target.
- Pasien tidak mengalami mual dan anoreksia.
- Pasien menunjukkan asupan nutrisi yang adekuat.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Monitor pola napas, bunyi napas, dan produksi sekret
- Ajarkan teknik batuk dan napas dalam yang efektif
- Lakukan tindakan suction jika diperlukan
- Berikan bronkodilator dan mukolitik sesuai instruksi medis
2. Intoleransi Aktivitas
- Evaluasi tingkat kelelahan dan sesak napas saat aktivitas
- Anjurkan aktivitas fisik secara bertahap sesuai toleransi
- Ajarkan teknik manajemen energi
- Kolaborasi dengan tim gizi untuk pemenuhan nutrisi
3. Gangguan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- Monitor asupan dan output nutrisi pasien
- Kolaborasi dengan tim gizi untuk meningkatkan asupan nutrisi
- Berikan makanan yang disukai dan stimulasi nafsu makan
- Berikan suplemen nutrisi jika diperlukan
Penjelasan rinci:
Diagnosa keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi pasien ini adalah Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif, Intoleransi Aktivitas, dan Gangguan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh. Hal ini didasarkan pada gejala-gejala yang dialami pasien, yaitu batuk berdahak, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan.
Luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI) adalah pasien dapat mempertahankan bersihan jalan napas yang efektif, toleransi aktivitas yang baik, dan pemenuhan kebutuhan nutrisi yang adekuat. Hal ini akan membantu pasien dalam pemulihan dan mencegah komplikasi lebih lanjut.
Intervensi keperawatan (SIKI) yang diperlukan mencakup monitoring kondisi pasien, edukasi dan pelatihan teknik batuk efektif, aktivitas sesuai toleransi, serta kolaborasi dengan tim gizi untuk pemenuhan nutrisi. Intervensi-intervensi ini bertujuan untuk membantu pasien mencapai luaran/output yang diharapkan dan memulihkan kondisi kesehatannya.
Diharapkan dengan pendekatan yang komprehensif dan kolaboratif ini, pasien dapat mengatasi masalah kesehatan yang dihadapi dan mencapai kondisi yang optimal. -
Article No. 15461 | 13 Apr 2025
Klinis : Pasien anak perempuan, usia 5 tahun, mengalami demam tinggi selama 3 hari, ruam merah di kulit, bintik Koplik di mukosa mulut, batuk kering, dan mata merah. Hasil pemeriksaan menunjukkan kemungkinan campak.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan gejala yang dialami oleh pasien anak perempuan berusia 5 tahun tersebut, kemungkinan besar pasien tersebut mengalami penyakit campak (measles). Berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis yang sesuai:
1. Kode ICD-10:
- Kode: B05
- Deskripsi: Campak (Measles)
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 99.75
- Deskripsi: Pemberian vaksin campak
Penjelasan:
- Kode ICD-10 B05 adalah kode untuk penyakit campak (measles), yang sesuai dengan gejala-gejala yang dialami oleh pasien, yaitu demam tinggi, ruam merah di kulit, bintik Koplik di mukosa mulut, dan batuk kering.
- Jika diperlukan, pasien dapat diberikan tindakan berupa pemberian vaksin campak, yang memiliki kode ICD-9-CM 99.75. Pemberian vaksin ini dapat membantu mencegah komplikasi yang mungkin terjadi dan membantu mempercepat proses pemulihan.
Sebagai catatan, kode ICD-10 dan ICD-9-CM digunakan oleh tenaga kesehatan untuk mengkodekan diagnosis dan prosedur/tindakan medis dalam rekam medis pasien, yang berguna untuk keperluan dokumentasi, tagihan, dan analisis data kesehatan. -
Article No. 15462 | 13 Apr 2025
Klinis : Pasien anak perempuan, usia 5 tahun, mengalami demam tinggi selama 3 hari, ruam merah di kulit, bintik Koplik di mukosa mulut, batuk kering, dan mata merah. Hasil pemeriksaan menunjukkan kemungkinan campak.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Sebagai seorang perawat, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat berdasarkan standar SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi pasien anak perempuan usia 5 tahun dengan kemungkinan diagnosa campak.
Diagnosa Keperawatan:
1. Risiko Infeksi
- Penjelasan: Pasien mengalami demam tinggi, ruam merah di kulit, dan bintik Koplik di mukosa mulut, yang merupakan gejala khas campak. Hal ini menunjukkan adanya risiko infeksi virus campak.
2. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
- Penjelasan: Pasien mengalami batuk kering, yang dapat mengganggu proses bersihan jalan napas.
3. Intoleransi Aktivitas
- Penjelasan: Pasien mungkin mengalami kelelahan dan penurunan kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari akibat demam tinggi dan gejala campak lainnya.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Kontrol Infeksi: Pasien akan menunjukkan tanda-tanda infeksi yang terkendali.
2. Bersihan Jalan Napas Efektif: Pasien akan menunjukkan jalan napas yang bebas dari sekret.
3. Toleransi Aktivitas: Pasien akan menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen Infeksi: Intervensi untuk mencegah dan mengendalikan infeksi, seperti pemantauan tanda-tanda vital, pemberian obat anti-virus, dan isolasi pasien.
2. Manajemen Jalan Napas: Intervensi untuk mempertahankan dan meningkatkan bersihan jalan napas, seperti pemberian bronkodilator, hidrasi, dan latihan batuk efektif.
3. Manajemen Aktivitas: Intervensi untuk meningkatkan toleransi aktivitas, seperti pengaturan aktivitas, manajemen kelelahan, dan dukungan emosional.
Dengan penerapan standar asuhan keperawatan yang sesuai, diharapkan pasien dapat mengatasi risiko infeksi, mempertahankan bersihan jalan napas, dan meningkatkan toleransi aktivitas, sehingga proses penyembuhan dapat berjalan dengan optimal.