Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 15581 | 15 Apr 2025
Klinis : pasien datang dengan keluhan pusing dan sakit kepala sudah 2 hari
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan mempertimbangkan kondisi yang Anda deskripsikan, berikut adalah Diagnosa Keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri Kepala berhubungan dengan proses patologis.
Penjelasan singkat:
SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
Nyeri Kepala adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial di daerah kepala.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Pasien dapat melaporkan nyeri kepala berkurang.
2. Pasien dapat beradaptasi dengan nyeri kepala.
3. Pasien dapat mengenali dan menghindari faktor pencetus nyeri kepala.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Pengkajian nyeri kepala
2. Manajemen nyeri kepala
3. Edukasi tentang nyeri kepala
Sebagai perawat, saya akan melakukan pengkajian yang komprehensif untuk mengetahui karakteristik nyeri kepala pasien, faktor pencetus, serta dampaknya terhadap aktivitas dan kualitas hidup pasien. Selanjutnya, saya akan memberikan intervensi keperawatan yang sesuai untuk mengelola nyeri kepala, seperti terapi farmakologis, terapi nonfarmakologis, serta edukasi untuk membantu pasien dalam mengelola nyeri kepalanya. Tujuan akhirnya adalah pasien dapat melaporkan penurunan nyeri kepala, mampu beradaptasi dengan nyeri kepala, serta dapat mengenali dan menghindari faktor pencetus nyeri kepala. -
Article No. 15582 | 15 Apr 2025
Klinis : pasien datang dengan keluhan pusing dan sakit kepala sudah 2 hari seperti mau demam
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baiklah, dengan senang hati saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat berdasarkan SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi yang Anda jelaskan.
Diagnosa Keperawatan:
1. Risiko Ketidakstabilan Tanda-Tanda Vital
Penjelasan:
Pasien datang dengan keluhan pusing dan sakit kepala selama 2 hari, yang dapat mengindikasikan adanya risiko ketidakstabilan tanda-tanda vital. Hal ini perlu diidentifikasi dan diatasi untuk mencegah komplikasi yang lebih serius.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Definisi: Keadaan di mana individu berisiko mengalami perubahan tanda-tanda vital di luar rentang normal.
- Faktor Risiko: Perubahan fisiologis, stres, nyeri, demam, dan proses penyakit.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Kriteria Hasil: Tanda-tanda vital dalam rentang normal, tidak ada tanda-tanda ketidakstabilan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi Keperawatan: Pemantauan tanda-tanda vital, manajemen demam, manajemen nyeri, dan kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya.
Dengan pendekatan berbasis bukti dan berpusat pada pasien, perawat dapat membantu mengelola risiko ketidakstabilan tanda-tanda vital pada pasien dan mencegah komplikasi lebih lanjut. -
Article No. 15583 | 15 Apr 2025
Klinis : pasien datang dengan keluhan pusing dan sakit kepala meriang
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat mengenai SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi pasien yang datang dengan keluhan pusing, sakit kepala, dan meriang.
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri Akut
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau digambarkan dalam istilah-istilah kerusakan tersebut.
Ciri-ciri: Pasien mengeluhkan sakit kepala dan meriang.
2. Ketidakseimbangan Suhu Tubuh
Definisi: Peningkatan atau penurunan suhu tubuh di atas atau di bawah rentang normal.
Ciri-ciri: Pasien mengeluhkan meriang yang menandakan peningkatan suhu tubuh.
Penjelasan Singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia) adalah standar yang digunakan untuk mengidentifikasi masalah kesehatan pasien berdasarkan pengkajian keperawatan.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia) adalah standar yang digunakan untuk menentukan hasil yang diharapkan dari tindakan keperawatan yang diberikan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) adalah standar yang digunakan untuk menentukan tindakan keperawatan yang akan dilakukan untuk mencapai hasil yang diharapkan.
Dalam kasus ini, SDKI dapat digunakan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan "Nyeri Akut" dan "Ketidakseimbangan Suhu Tubuh". SLKI dapat digunakan untuk menentukan luaran yang diharapkan, seperti penurunan nyeri dan normalisasi suhu tubuh. SIKI dapat digunakan untuk menentukan intervensi keperawatan yang tepat, seperti pemberian analgetik, kompres hangat/dingin, dan pemantauan suhu tubuh.
Penggunaan SDKI, SLKI, dan SIKI yang tepat dapat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas dan berpusat pada pasien. -
Article No. 15584 | 15 Apr 2025
Klinis : pasien datang dengan keluhan pusing dan sakit kepala serta meriang
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosaa Keperawatan:
1. Nyeri Kepala Berhubungan dengan Ketegangan Otot
Penjelasan:
Pasien datang dengan keluhan pusing, sakit kepala, dan meriang, yang dapat menunjukkan adanya nyeri kepala. Nyeri kepala dapat disebabkan oleh ketegangan otot di sekitar kepala dan leher.
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI):
- Domain: Rasa Nyaman
- Kelas: Nyeri
- Diagnosa Keperawatan: Nyeri Kepala
Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI):
- Luaran Keperawatan: Tingkat Nyeri
- Kriteria Hasil: Pasien melaporkan penurunan tingkat nyeri kepala.
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI):
- Intervensi Keperawatan: Manajemen Nyeri
- Aktivitas Keperawatan:
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, keparahan, dan faktor yang memperburuk atau meringankan nyeri.
2. Berikan terapi analgesik sesuai indikasi.
3. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi nyeri, seperti relaksasi, kompres hangat/dingin, atau terapi lain yang sesuai.
4. Monitor efektivitas intervensi dalam mengurangi nyeri. -
Article No. 15585 | 15 Apr 2025
Klinis : pasien datng dengan keluhan bisul dibokong
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
Integritas Kulit Terganggu
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
Integritas Kulit Terganggu didefinisikan sebagai kerusakan atau perubahan struktur dan fungsi kulit. Kondisi ini dapat disebabkan oleh berbagai faktor seperti immobilitas, gangguan sirkulasi, edema, malnutrisi, dan faktor lainnya.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran yang diharapkan pada kondisi Integritas Kulit Terganggu adalah pemulihan integritas kulit, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan tidak ada komplikasi lain yang muncul.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk mengatasi Integritas Kulit Terganggu antara lain perawatan luka, manajemen nyeri, manajemen nutrisi, dan edukasi pasien serta keluarga.
Dengan tone akademis, persona pakar, dan nurse, saya memberikan penjelasan singkat mengenai standar asuhan keperawatan untuk kondisi Integritas Kulit Terganggu sesuai dengan SDKI, SLKI, dan SIKI yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Semoga informasi ini bermanfaat. -
Article No. 15586 | 15 Apr 2025
Klinis : pasien datang dengan keluhan pusing
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berdasarkan keluhan pasien yang datang dengan keluhan pusing, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat menurut SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri Kepala Berhubungan Dengan Ketidakseimbangan Perfusi Serebral
Penjelasan:
- SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Nyeri kepala adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan atau potensi kerusakan pada struktur atau fungsi otak.
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Pasien dapat melaporkan penurunan nyeri kepala, mendemonstrasikan strategi mengatasi nyeri kepala yang efektif, dan mendemonstrasikan pemantauan tanda-tanda vital yang tepat.
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Intervensi yang dapat dilakukan antara lain manajemen nyeri, terapi relaksasi, kompres hangat/dingin, pemberian analgesik, dan edukasi mengenai penyebab serta manajemen nyeri kepala.
Dengan tone akademis, persona pakar, dan identitas perawat, penjelasan di atas dapat disampaikan dengan bahasa yang komunikatif dan jelas, serta memberikan pemahaman yang komprehensif mengenai diagnosa keperawatan dan standar asuhan keperawatan terkait pasien dengan keluhan pusing. -
Article No. 15587 | 15 Apr 2025
Klinis : Asuhan keperawatan dari pengkajian, analisa, diagnosa keperawatan , intervensi , implementasi dan evaluasi dari data berikut ini; pasien denganNama Pasien : Tn. M Usia : 73 Tahun No. Register : 9018xx Jenis Kelamin : Laki-Laki Suku Bangsa : Jawa Pekerjaan : Tidak Bekerja Alamat : Jl. Bulak Pendidikan : SD Sederajat Tanggal MRS : 06 April 2025 / 00.30 WIB Diagnosa Medis : Hernia Inguinalis lateralis Dekstra Inkarserata + Partial Bowel obstruksi + Susp Striktur Uretra STATUS KESEHATAN Keluhan utama saat Masuk RS : Pasien mengatakan nyeri pada area selangkang kanan terdapat benjolan Keluhan utama saat pengkajian : Pasien mengatakan nyeri luka post Operasi dibagian selangkang kanan P : Aktivitas dan istirahat Q : Panas ditusuk-tusuk R : Area selangkangan kanan S : 4 (Sedang) T : Terus menerus Riwayat kesehatan : 1. Riwayat Kesehatan/Penyakit sekarang : Pasien mengatakan mengeluh nyeri perut 1 bulan dan nyeri pada benjolan selangkang kanan. Pada tanggal 30 maret 2025 pasien dibawa keluarganya ke puskesmas untuk berobat dan mendapat obat : spasminal, lansoprazole, dan caviplex akan tetapi masih susah bab. Selama 1 minggu dipuskesmas tidak mengalami perubahan kondisi jadi pasien dianjurkan pihak pukesmas untuk dirujuk ke RSUD Haji akan tetapi pasien tidak mau langsung dibawa ke RS Haji. Pasien bersedia dibawa ke IGD RSUD Haji tanggal 06 April 2025 karena sudah tidak kuat. Benjolan pada pasien keluar masuk di lipat paha kanan sejak ± 2 tahun, sejak 2 hari ini sebelum MRS tidak bisa masuk sendiri, pasien juga mengeluh tidak bisa BAB sudah 5 hari, masih bisa flatus tadi pagi, mual muntah (-) Demam (-), BAK tidak ada keluhan. Di IGD pasien disarankan untuk opname dan mendapatkan terapi Inf. Pz 14tpm, fleet enema, Inj. Metamizole 1gr, Inj. Metoclopramide 10 mg. Pasien dirawat oleh dr. Koernia Sp.B karena didiagnosa Hernia Incaserata inguinal D dan akan dilaksanakan Operasi Cito. Pasien dipasang NGT namun saat dipasang Dower katheter terjadi kegagalan dikarenakan pasien ada riwayat BPH dan akhirnya pasien juga akan dilakukan Operasi sachse Cito Pasien dikirim dari IGD ke OK jam 01:00 dan setelah selesai operasi dikirim ke Ruang Al-Aqsa 4 Jabal Rahmah Pukul 05.00 WIB di kamar C2. Pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi dan nyeri pada perut terasa kaku, panas dan kembung serta belum bisa flatus, sering menyeringai, takut bergerak . 2. Riwayat Kesehatan/Penyakit dahulu : HT tidak rutin minum obat, post op operasi prostat (Tahun 2021) di RSUD Haji, dan tidak pernak kontrol lagi dikarenkan tidak ada keluhan. 3. Riwayat Kesehatan/Penyakit keluarga : Anggota keluarga pasien yaitu anak pasien pertama dan kedua menderita HT dan tidak rutin kontrol. Pasien juga mengatakan untuk kebutuhan makan dan minum mengikuti apa yg sudah disediakan oleh anaknya. Untuk olahraga pasien kadang kadang melakukan jalan-jalan pada pagi hari dan mengangkat tangan untuk melemaskan otot. 4. Genogram Keterangan : = Laki-laki = Garis Keturunan = Perempuan = Garis Serumah = Pasien = Meninggal = Garis Perkawinan 5. Vital Signs: Kesadaran /GCS : Composmentis Tekanan Darah : 146/82 Mmhg Frekuensi Pernapasan : 22 x/mnt Suhu : 36.2 c Nadi : 108x/mnt Berat Badan : 68Kg Tinggi Badan : 165cm Masalah Keperawatan: 1. Nyeri akut 2. Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif POLA FUNGSI KESEHATAN : 1. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat Data Subyektif: Pasien mengatakan bahwa sebelumnya mempunyai riwayat merokok dan sudah berhenti kurang lebih 5 tahunan. Pasien kesehariannya kadang kadang melakukan olahraga jalan pagi Pasien juga mengatakan pergi ke puskesmas bila ada keluhan saja. Pasien mengatakan sudah 1 bulan mengeluh nyeri perut dan nyeri pada benjolan di selangkang kanan. Pernah berobat ke puskesmas seminggu sebelum ke RS atas inisiatif keluarga karena sudah tidak bisa lagi diobati sendiri dan karena sebelumnya pasien tidak mau. Data Obyektif: Pasien dan keluarga kooperatif saat diberi informasi tentang saat diberi informasi terkait mobilisasi dan puasa Masalah Keperawatan: Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif 2. Pola Nutrisi– Metabolik Data Subyektif: SMRS: Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu yang sudah disediakan oleh keluarga dan pasien juga mengkonsumsi kopi tapi tidak rutin. Pasien mengatakan selama sakit dirumah nafsu makan menurun dikarenakan mual dan nyeri di perut karena belum bisa flatus dan BAB. Untuk BB pasien jarang menimbang dan TB ±165 cm informasi dari keluarga pasien. MRS : Pasien mengatakan masih puasa sambil menunggu instruksi dari perawat dan dokter. Data Obyektif: Pasien tampak lemah, terpasang infus RL 21 tpm. Kesadaran /GCS : Composmentis / GCS E4V5M6 Tekanan Darah : 146/82 Mmhg Frekuensi Pernapasan : 22 x/mnt Suhu : 36.2 c Nadi : 108x/mnt Antropometri : BB: 68 kg, TB: 165, IMT: 25 termasuk dalam kategori Obesitas Biokimia : Hb: 13,4 g/dl GDA: 117mg/dl, BUN 31mg/dl, SC 1.1 mg/dl, Kalium: 4,8 mmol/L, Natrium: 135 mmol/L, Chlorida: 96 mmol/L, tidak ada pemeriksaan albumin. Clinis : Terpasang NGT tertutup, minum sedikit sedikit post operasi, pasien dicoba minum sedikit sedikit, kulit tidak ada bintik merah, kulit tidap melupas, rambut berwarna hitam, mukosa bibir kering, tugor kulit baik, mukosa mulut lembab, tidak ada masalah gusi, tidak ada perdarahan di mulut. Diit : Pasien disarankan minum sedikit sedikit akan tetapi bila tidak mual muntah direncanakan pemberian diit BH TKTP RG 2100 Kkal. Braden scale : 10 Resiko tinggi dan Norton Scale : 13 ≤14 Resiko tinggi Kesimpulan Braden scale dan Norton Scale adalah Resiko tinggi risiko tinggi mengalami luka tekan (decubitus) Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA) 1. Inspeksi: Pasien tampak lemah, pucat, sklera tidak ada ikterus, tidak ada anemia konjungtiva, mukosa bibir kering, tugor kulit baik, terpasang NGT, tidak ada trembesan luka, kering dengan balutan steril dari kamar operasi di lipat paha kanan. 3. Palpasi: Teraba keras perut ( distended ) dan nyeri tekan (+) di area perut 4. Perkusi: Timpani di area abdomen. 5. Auskultasi: Peristaltik usus 6 x/mnt suara usus terdengar lambat, dan lemah. Masalah Keperawatan : 1. Disfungsi motilitas gastrointestinal 2. Risiko luka tekan 3. Pola Eliminasi Alvi &Uri Data Subyektif: SMRS: Pasien mengatakan BAK ± 6-8 X/hari lancar warna kuning dan bau khas. Pasien BAB lancar 1X/ hari akan tetapi 5 hari sebelum MRS tidak bisa BAB dan sulit buang angin. MRS : Pasien mengatakan sudah buang angin tapi sedikit dan belum BAB . Data Obyektif: Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA) 3. Inspeksi: Pasien tampak lemah, pucat, sklera tidak ada ikterus, tidak ada anemia konjungtiva, mukosa bibir kering, tugor kulit baik, tidak ada trembesan luka di lipat paha kanan pasien terpasang kateter setelah dari kamar opersi. 4. Palpasi: Teraba keras perut ( distended ) dan nyeri tekan (+) di area perut. 5. Perkusi: Timpani di area abdomen dan nyeri perut serta terasa panas 6. Auskultasi: suara usus terdengar lambat, dan lemah Masalah Keperawatan: 1. Risiko infeksi 2. Risiko konstipasi 4. Pola Aktifitas Data Subyektif: SMRS: Pasien tidak bekerja, keseharian pasien saat dirumah membantu anaknya yang berjualan, seluruh aktivitas seperti makan, minum, mandi berpakaian, berpindah dari tempat satu ke tempat yang lain semua dilakukan secara mandiri tanpa bantuan MRS : Saat dirumah sakit seluruh aktivitas pasien dilakukan dengan membutuhkan bantuan yang dibantu oleh anak dan menantunya karena baru saja menjalani operasi. Data Obyektif: Status fungsional dengan Indeks bartel: 0 Ketergantungan total Morse Fall Scale (MFS) : 85 Risiko tinggi ≥51 Tekanan Darah : 146/82 Mmhg Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA): 1. Inspeksi: Pasien tampak lemah, pucat, tirah baring di tempat tidur, gerakan tubuh terbatas, berhati-hati saat bergerak karena nyeri luka, ekstremitas tidak ada kelainan bentuk dan oedema, tetapi tampak kurang aktif . RR: 22X/mnt. Terpasang infus RL 14 tpm 2. Palpasi: tidak ada pitting oedema, teraba keras perut ( distended ) dan nyeri tekan (+) di area perut, Nadi: 108x/mnt reguler , S: 36.2°C 3. Perkusi: Timpani di area abdomen dan nyeri perut serta terasa panas 4. Auskultasi: Bunyi jantung S1-S2 tunggal, suara napas vesikuler normal, tidak ada suara napas tambahan. Masalah Keperawatan: Defisit perawatan diri, Risiko jatuh 5.Pola Istirahat Tidur Data Subyektif: SMRS: Pasien mengatakan kebiasaan tidur sehari hari ±6-8 jam / hari mulai jam 22:00 sampai jam 04:00 pada malam hari dan jam 12:30-14:30 akan tetapi kurang tidur selama sakit dirumah ± 4-6 jam serta pasien mengeluh tidur tidak nyenyak karena sering terbangun akibat rasa nyeri di perut dan selangkangan. Sulit menemukan posisi nyaman saat tidur, sering berganti posisi karena rasa tidak nyaman di area selangkangan. MRS: Pasien mengatakan masih terasa sedikit mengantuk setelah operasi dan tidak nyaman akibat terpasang infus, kateter urine dan NGT. Data Obyektif: Nyeri di area luka operasi, Pasien tampak lemah, menyeringai, terpasang infus RL 21 tpm, Kesadaran /GCS : Composmentis / GCS E4V5M6 Tekanan Darah : 146/82 Mmhg Frekuensi Pernapasan: 22 x/mnt Suhu: 36.2 c Nadi: 108x/mnt Masalah Keperawatan: Nyeri akut 6. Pola Persepsi kognitif Data Subyektif: Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu pengelihatan ataupun pendengaran serta tidak terdapat masalah pada indra penciuman dan perasa. Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi selangkang kanan dan perut. P : Aktivitas dan istirahat Q : Panas ditusuk-tusuk R : Area selangkangan kanan S : 4 (Sedang) T : Terus menerus Data Obyektif: Keadaan umum lemah, kesadaran Composmentis GCS E4V5M6, pasien dapat berkomunikasi dengan baik. Masalah Keperawatan: Nyeri akut 7. Pola Konsep diri dan Persepsi diri Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali menjalankan aktifitasnya sehari-hari. Pasien bahwa ia yakin dan percaya akan kesembuhannya. Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan 8. Pola hubungan peran Persepsi klien tantang pola hubungan Pasien mengatakan bahwa keluarganya sangat perhatian dan menyayanginya serta setiap hari selalu dijaga dan dirawat saat sakit maupun dirumah sakit. Pasien juga mengatakan bahwa keluarganya mendukung kesembuhannya dengan selalu mendampinginya Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang bapak dari 5 orang anak yang sudah bekerja Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan 9. Pola Reproduksi Seksual Data Subyektif: Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang laki-laki yang sudah pernah menikah dan tidak terdapat masalah pada organ reproduksi serta mempunyai 5 orang anak. Data Obyektif: Terdapat luka post operasi di selangkang kanan. Terpasang kateter Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan 10. Mekanisme Koping Kemampuan mengendalian stress: Apabila ada masalah Pasien membantu kegiatan anaknya dalam berjualan serta berkumpul dengan keluarga atau temannya untuk saling mengobrol Sumber pendukung: Pasien mengatakan bahwa ia selalu didukung oleh keluarganya bagaimanapun keadaannya. Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan 11. Pola tata nilai dan kepercayaan Pasien mengatakan bahwa dirinya beragama islam dan melakukan kewajibannya baik dirumah maupun diRS, selalu berdoa kepada tuhan akan kesembuhannya agar bisa berkumpul kembali dengan keluarganya. Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium 2025/04/06 PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL Hematologi DARAH LENGKAP Hb 13.4 g/dL Bayi 0 - 1hr : 13,2 - 17,3 Bayi 2hr : 13.2 - 17.4 Bayi 3-5 hr : 15,0 - 24,6 Anak 1-6th : 10,7 - 14,7 Anak 7-13th :10,8 - 15,6 Dewasa >13th : 12,8 - 16,8 Lekosit 5,020 /mm3 Bayi 0-2hr : 9.400 - 34.000 Bayi 3-5hr : 9.402 - 34.000 Bayi 6-30hr : 5.500 - 18.000 Bayi 1-12bln: 6.000 - 17.500 Anak 1-13th : 4.500 - 13.500 Dewasa >13th : 4.500 - 13.500 Trombosit 369,000 /mm3 Bayi 0-12bln: 180.000 - 550.000 Anak 1-13th : 180.000 - 550.000 Dewasa >13th : 150.000 - 440.000 Hematokrit 42.1 % Bayi 0 - 1hr : 44 - 72 Bayi 2hr : 45 - 72 Bayi 3-5 hr : 50 - 82 Anak 1-13th :33 - 45 Dewasa >13th : 33 - 45 Eritrosit 5.32 /mm6 4,5 - 6,5 M C V 79.1 fl 77 - 93 fl M C H 25.2 pg 27 - 32 pg M C H C 31.8 % 31 - 35 % Eosinofil 2.6 % 1 - 4 % Basofil 0.4 % 0 - 1 % Neutrofil 69.9 % 50 - 70 % Limphosit 15.3 % 20 - 40 % Monosit 11.8 % 0 - 1 % IG% 0.0 % 0 - 1 % Kimia Klinik GDA STIK 117 mg / dl < 150 BUN 31 mg / dl 6 - 20 CREATININ SERUM 1.1 mg / dl Bayi 0-30 hr : <0,85 Bayi 1-12 bln : <0,5 Anak1-13 thn : <0.8 Dewasa >13thn : <1.2 SGOT 40 U/L <40 SGPT 23 U/L < 41 K/NA/CL Kalium 4.8 mmol/L Bayi 0 -12bln : 3.3 - 5.6 Anak 1 - 13th : 3.3 - 4.6 Dewasa >13th : 3.6 - 5.0 Natrium 135 mmol/L Bayi 0 -12bln : 132 -143 Anak 1 - 13th : 132 - 145 Dewasa >13th : 136 - 145 Chlorida 96 mmol/L Bayi 0 -12bln : 96 - 116 Anak 1 - 13th : 96 - 111 Dewasa >13th : 96- 106 PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL Hematologi FH (RJ) PPT 9,7 C : 11.0 Detik 9,3 - 11,4 Detik APTT 28,5 C : 26.5 Detik 24,5 - 32,8 Detik I N R 0.87 - 0,8 - 1,2 Kimia Klinik ALBUMIN 4.2 g/dL Bayi 0-12bln : 3.8 - 5.4 Anak1- 13th : 3.8 - 5.4 Dewasa 13th<: 3.8 - 5.4 HBS Ag Device NEGATIF NEGATIF imuno-serologi Anti HIV R1 : ARKAN NON REAKTIF NON REAKTIF 3. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan : THORAX 1 POSISI Cor : Ukuran dan bentuk normal Pulmo : Tidak tampak kelainan Bronchovascular pattern normal Sinus phrenicoscostalis kanan kiri tajam Tulang normal Kesimpulan : Foto thorax tidak didapatkan kelainan Pemeriksaan : BOF 2 POSISI : BOF-LLD Tampak step ladder sign Tak tampak gas bebas. Gas usus di colon descendens sampai rectum tak meningkat . Lipping pada corpus vertebra lumbal 1-5 Tidak tampak gas bebas Tidak tampak batu opaq Kesimpulan : Ileus obstruksi partial 4. Terapi dan Diet: Rl 1500 cc/ 24 jam inj. ceftriaxon 2 x 1g in¿. metamizole 3x 1g inj. metoclopamide 3 x 10 mg inj. omeprazole 2 x 40 mg NGT tutup, jika sudah flatus dan BAB -> aff NGT sadar baik MSS , selanjutnya Diet bebas Pertahankan kateter sampai 10 hari Raber TS kardio + TS Urologi BH TKTP RG 2100 Kkal DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan data yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk Tn. M:
1. Nyeri Akut
SDKI: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut.
SLKI: Peningkatan kemampuan klien untuk mencegah, mengurangi, dan mengatasi nyeri.
SIKI: Tindakan yang dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan klien.
2. Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
SDKI: Penurunan koordinasi dan kontraksi sistem gastrointestinal yang menyebabkan gangguan absorbsi dan eliminasi.
SLKI: Peningkatan kemampuan klien untuk mempertahankan fungsi gastrointestinal yang optimal.
SIKI: Tindakan yang dilakukan untuk memfasilitasi dan mempertahankan fungsi gastrointestinal yang optimal.
3. Risiko Luka Tekan
SDKI: Rentan terhadap kerusakan integritas kulit dan jaringan yang mendasarinya sebagai akibat dari tekanan yang berkepanjangan.
SLKI: Peningkatan kemampuan klien untuk mencegah/mengurangi risiko kerusakan integritas kulit dan jaringan.
SIKI: Tindakan yang dilakukan untuk mencegah/mengurangi risiko kerusakan integritas kulit dan jaringan.
4. Risiko Infeksi
SDKI: Rentan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen yang dapat membahayakan kesehatan.
SLKI: Peningkatan kemampuan klien untuk mencegah/mengurangi risiko infeksi.
SIKI: Tindakan yang dilakukan untuk mencegah/mengurangi risiko infeksi.
5. Risiko Konstipasi
SDKI: Rentan terhadap penurunan frekuensi, tidak adanya, atau kesulitan defekasi.
SLKI: Peningkatan kemampuan klien untuk mencegah/mengatasi konstipasi.
SIKI: Tindakan yang dilakukan untuk mencegah/mengatasi konstipasi.
6. Defisit Perawatan Diri
SDKI: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri yang rutin.
SLKI: Peningkatan kemampuan klien untuk melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri.
SIKI: Tindakan yang dilakukan untuk memfasilitasi klien dalam melakukan aktivitas perawatan diri.
7. Risiko Jatuh
SDKI: Rentan terhadap terjatuh yang dapat menyebabkan cidera fisik.
SLKI: Peningkatan kemampuan klien untuk mencegah/mengurangi risiko jatuh.
SIKI: Tindakan yang dilakukan untuk mencegah/mengurangi risiko jatuh.
8. Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif
SDKI: Pola perilaku dan tindakan keluarga yang tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan kesehatan anggota keluarga.
SLKI: Peningkatan kemampuan keluarga dalam mengelola kesehatan anggota keluarga.
SIKI: Tindakan yang dilakukan untuk memfasilitasi keluarga dalam mengelola kesehatan anggota keluarga. -
Article No. 15588 | 15 Apr 2025
Klinis : Asuhan keperawatan dari pengkajian, analisa, diagnosa keperawatan , intervensi , implementasi dan evaluasi dari data berikut ini; pasien denganNama Pasien : Tn. M Usia : 73 Tahun No. Register : 9018xx Jenis Kelamin : Laki-Laki Suku Bangsa : Jawa Pekerjaan : Tidak Bekerja Alamat : Jl. Bulak Pendidikan : SD Sederajat Tanggal MRS : 06 April 2025 / 00.30 WIB Diagnosa Medis : Hernia Inguinalis lateralis Dekstra Inkarserata + Partial Bowel obstruksi + Susp Striktur Uretra STATUS KESEHATAN Keluhan utama saat Masuk RS : Pasien mengatakan nyeri pada area selangkang kanan terdapat benjolan Keluhan utama saat pengkajian : Pasien mengatakan nyeri luka post Operasi dibagian selangkang kanan P : Aktivitas dan istirahat Q : Panas ditusuk-tusuk R : Area selangkangan kanan S : 4 (Sedang) T : Terus menerus Riwayat kesehatan : 1. Riwayat Kesehatan/Penyakit sekarang : Pasien mengatakan mengeluh nyeri perut 1 bulan dan nyeri pada benjolan selangkang kanan. Pada tanggal 30 maret 2025 pasien dibawa keluarganya ke puskesmas untuk berobat dan mendapat obat : spasminal, lansoprazole, dan caviplex akan tetapi masih susah bab. Selama 1 minggu dipuskesmas tidak mengalami perubahan kondisi jadi pasien dianjurkan pihak pukesmas untuk dirujuk ke RSUD Haji akan tetapi pasien tidak mau langsung dibawa ke RS Haji. Pasien bersedia dibawa ke IGD RSUD Haji tanggal 06 April 2025 karena sudah tidak kuat. Benjolan pada pasien keluar masuk di lipat paha kanan sejak ± 2 tahun, sejak 2 hari ini sebelum MRS tidak bisa masuk sendiri, pasien juga mengeluh tidak bisa BAB sudah 5 hari, masih bisa flatus tadi pagi, mual muntah (-) Demam (-), BAK tidak ada keluhan. Di IGD pasien disarankan untuk opname dan mendapatkan terapi Inf. Pz 14tpm, fleet enema, Inj. Metamizole 1gr, Inj. Metoclopramide 10 mg. Pasien dirawat oleh dr. Koernia Sp.B karena didiagnosa Hernia Incaserata inguinal D dan akan dilaksanakan Operasi Cito. Pasien dipasang NGT namun saat dipasang Dower katheter terjadi kegagalan dikarenakan pasien ada riwayat BPH dan akhirnya pasien juga akan dilakukan Operasi sachse Cito Pasien dikirim dari IGD ke OK jam 01:00 dan setelah selesai operasi dikirim ke Ruang Al-Aqsa 4 Jabal Rahmah Pukul 05.00 WIB di kamar C2. Pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi dan nyeri pada perut terasa kaku, panas dan kembung serta belum bisa flatus, sering menyeringai, takut bergerak . 2. Riwayat Kesehatan/Penyakit dahulu : HT tidak rutin minum obat, post op operasi prostat (Tahun 2021) di RSUD Haji, dan tidak pernak kontrol lagi dikarenkan tidak ada keluhan. 3. Riwayat Kesehatan/Penyakit keluarga : Anggota keluarga pasien yaitu anak pasien pertama dan kedua menderita HT dan tidak rutin kontrol. Pasien juga mengatakan untuk kebutuhan makan dan minum mengikuti apa yg sudah disediakan oleh anaknya. Untuk olahraga pasien kadang kadang melakukan jalan-jalan pada pagi hari dan mengangkat tangan untuk melemaskan otot. 4. Genogram Keterangan : = Laki-laki = Garis Keturunan = Perempuan = Garis Serumah = Pasien = Meninggal = Garis Perkawinan 5. Vital Signs: Kesadaran /GCS : Composmentis Tekanan Darah : 146/82 Mmhg Frekuensi Pernapasan : 22 x/mnt Suhu : 36.2 c Nadi : 108x/mnt Berat Badan : 68Kg Tinggi Badan : 165cm Masalah Keperawatan: 1. Nyeri akut 2. Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif POLA FUNGSI KESEHATAN : 1. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat Data Subyektif: Pasien mengatakan bahwa sebelumnya mempunyai riwayat merokok dan sudah berhenti kurang lebih 5 tahunan. Pasien kesehariannya kadang kadang melakukan olahraga jalan pagi Pasien juga mengatakan pergi ke puskesmas bila ada keluhan saja. Pasien mengatakan sudah 1 bulan mengeluh nyeri perut dan nyeri pada benjolan di selangkang kanan. Pernah berobat ke puskesmas seminggu sebelum ke RS atas inisiatif keluarga karena sudah tidak bisa lagi diobati sendiri dan karena sebelumnya pasien tidak mau. Data Obyektif: Pasien dan keluarga kooperatif saat diberi informasi tentang saat diberi informasi terkait mobilisasi dan puasa Masalah Keperawatan: Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif 2. Pola Nutrisi– Metabolik Data Subyektif: SMRS: Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu yang sudah disediakan oleh keluarga dan pasien juga mengkonsumsi kopi tapi tidak rutin. Pasien mengatakan selama sakit dirumah nafsu makan menurun dikarenakan mual dan nyeri di perut karena belum bisa flatus dan BAB. Untuk BB pasien jarang menimbang dan TB ±165 cm informasi dari keluarga pasien. MRS : Pasien mengatakan masih puasa sambil menunggu instruksi dari perawat dan dokter. Data Obyektif: Pasien tampak lemah, terpasang infus RL 21 tpm. Kesadaran /GCS : Composmentis / GCS E4V5M6 Tekanan Darah : 146/82 Mmhg Frekuensi Pernapasan : 22 x/mnt Suhu : 36.2 c Nadi : 108x/mnt Antropometri : BB: 68 kg, TB: 165, IMT: 25 termasuk dalam kategori Obesitas Biokimia : Hb: 13,4 g/dl GDA: 117mg/dl, BUN 31mg/dl, SC 1.1 mg/dl, Kalium: 4,8 mmol/L, Natrium: 135 mmol/L, Chlorida: 96 mmol/L, tidak ada pemeriksaan albumin. Clinis : Terpasang NGT tertutup, minum sedikit sedikit post operasi, pasien dicoba minum sedikit sedikit, kulit tidak ada bintik merah, kulit tidap melupas, rambut berwarna hitam, mukosa bibir kering, tugor kulit baik, mukosa mulut lembab, tidak ada masalah gusi, tidak ada perdarahan di mulut. Diit : Pasien disarankan minum sedikit sedikit akan tetapi bila tidak mual muntah direncanakan pemberian diit BH TKTP RG 2100 Kkal. Braden scale : 10 Resiko tinggi dan Norton Scale : 13 ≤14 Resiko tinggi Kesimpulan Braden scale dan Norton Scale adalah Resiko tinggi risiko tinggi mengalami luka tekan (decubitus) Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA) 1. Inspeksi: Pasien tampak lemah, pucat, sklera tidak ada ikterus, tidak ada anemia konjungtiva, mukosa bibir kering, tugor kulit baik, terpasang NGT, tidak ada trembesan luka, kering dengan balutan steril dari kamar operasi di lipat paha kanan. 3. Palpasi: Teraba keras perut ( distended ) dan nyeri tekan (+) di area perut 4. Perkusi: Timpani di area abdomen. 5. Auskultasi: Peristaltik usus 6 x/mnt suara usus terdengar lambat, dan lemah. Masalah Keperawatan : 1. Disfungsi motilitas gastrointestinal 2. Risiko luka tekan 3. Pola Eliminasi Alvi &Uri Data Subyektif: SMRS: Pasien mengatakan BAK ± 6-8 X/hari lancar warna kuning dan bau khas. Pasien BAB lancar 1X/ hari akan tetapi 5 hari sebelum MRS tidak bisa BAB dan sulit buang angin. MRS : Pasien mengatakan sudah buang angin tapi sedikit dan belum BAB . Data Obyektif: Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA) 3. Inspeksi: Pasien tampak lemah, pucat, sklera tidak ada ikterus, tidak ada anemia konjungtiva, mukosa bibir kering, tugor kulit baik, tidak ada trembesan luka di lipat paha kanan pasien terpasang kateter setelah dari kamar opersi. 4. Palpasi: Teraba keras perut ( distended ) dan nyeri tekan (+) di area perut. 5. Perkusi: Timpani di area abdomen dan nyeri perut serta terasa panas 6. Auskultasi: suara usus terdengar lambat, dan lemah Masalah Keperawatan: 1. Risiko infeksi 2. Risiko konstipasi 4. Pola Aktifitas Data Subyektif: SMRS: Pasien tidak bekerja, keseharian pasien saat dirumah membantu anaknya yang berjualan, seluruh aktivitas seperti makan, minum, mandi berpakaian, berpindah dari tempat satu ke tempat yang lain semua dilakukan secara mandiri tanpa bantuan MRS : Saat dirumah sakit seluruh aktivitas pasien dilakukan dengan membutuhkan bantuan yang dibantu oleh anak dan menantunya karena baru saja menjalani operasi. Data Obyektif: Status fungsional dengan Indeks bartel: 0 Ketergantungan total Morse Fall Scale (MFS) : 85 Risiko tinggi ≥51 Tekanan Darah : 146/82 Mmhg Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA): 1. Inspeksi: Pasien tampak lemah, pucat, tirah baring di tempat tidur, gerakan tubuh terbatas, berhati-hati saat bergerak karena nyeri luka, ekstremitas tidak ada kelainan bentuk dan oedema, tetapi tampak kurang aktif . RR: 22X/mnt. Terpasang infus RL 14 tpm 2. Palpasi: tidak ada pitting oedema, teraba keras perut ( distended ) dan nyeri tekan (+) di area perut, Nadi: 108x/mnt reguler , S: 36.2°C 3. Perkusi: Timpani di area abdomen dan nyeri perut serta terasa panas 4. Auskultasi: Bunyi jantung S1-S2 tunggal, suara napas vesikuler normal, tidak ada suara napas tambahan. Masalah Keperawatan: Defisit perawatan diri, Risiko jatuh 5.Pola Istirahat Tidur Data Subyektif: SMRS: Pasien mengatakan kebiasaan tidur sehari hari ±6-8 jam / hari mulai jam 22:00 sampai jam 04:00 pada malam hari dan jam 12:30-14:30 akan tetapi kurang tidur selama sakit dirumah ± 4-6 jam serta pasien mengeluh tidur tidak nyenyak karena sering terbangun akibat rasa nyeri di perut dan selangkangan. Sulit menemukan posisi nyaman saat tidur, sering berganti posisi karena rasa tidak nyaman di area selangkangan. MRS: Pasien mengatakan masih terasa sedikit mengantuk setelah operasi dan tidak nyaman akibat terpasang infus, kateter urine dan NGT. Data Obyektif: Nyeri di area luka operasi, Pasien tampak lemah, menyeringai, terpasang infus RL 21 tpm, Kesadaran /GCS : Composmentis / GCS E4V5M6 Tekanan Darah : 146/82 Mmhg Frekuensi Pernapasan: 22 x/mnt Suhu: 36.2 c Nadi: 108x/mnt Masalah Keperawatan: Nyeri akut 6. Pola Persepsi kognitif Data Subyektif: Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu pengelihatan ataupun pendengaran serta tidak terdapat masalah pada indra penciuman dan perasa. Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi selangkang kanan dan perut. P : Aktivitas dan istirahat Q : Panas ditusuk-tusuk R : Area selangkangan kanan S : 4 (Sedang) T : Terus menerus Data Obyektif: Keadaan umum lemah, kesadaran Composmentis GCS E4V5M6, pasien dapat berkomunikasi dengan baik. Masalah Keperawatan: Nyeri akut 7. Pola Konsep diri dan Persepsi diri Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali menjalankan aktifitasnya sehari-hari. Pasien bahwa ia yakin dan percaya akan kesembuhannya. Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan 8. Pola hubungan peran Persepsi klien tantang pola hubungan Pasien mengatakan bahwa keluarganya sangat perhatian dan menyayanginya serta setiap hari selalu dijaga dan dirawat saat sakit maupun dirumah sakit. Pasien juga mengatakan bahwa keluarganya mendukung kesembuhannya dengan selalu mendampinginya Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang bapak dari 5 orang anak yang sudah bekerja Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan 9. Pola Reproduksi Seksual Data Subyektif: Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang laki-laki yang sudah pernah menikah dan tidak terdapat masalah pada organ reproduksi serta mempunyai 5 orang anak. Data Obyektif: Terdapat luka post operasi di selangkang kanan. Terpasang kateter Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan 10. Mekanisme Koping Kemampuan mengendalian stress: Apabila ada masalah Pasien membantu kegiatan anaknya dalam berjualan serta berkumpul dengan keluarga atau temannya untuk saling mengobrol Sumber pendukung: Pasien mengatakan bahwa ia selalu didukung oleh keluarganya bagaimanapun keadaannya. Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan 11. Pola tata nilai dan kepercayaan Pasien mengatakan bahwa dirinya beragama islam dan melakukan kewajibannya baik dirumah maupun diRS, selalu berdoa kepada tuhan akan kesembuhannya agar bisa berkumpul kembali dengan keluarganya. Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium 2025/04/06 PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL Hematologi DARAH LENGKAP Hb 13.4 g/dL Bayi 0 - 1hr : 13,2 - 17,3 Bayi 2hr : 13.2 - 17.4 Bayi 3-5 hr : 15,0 - 24,6 Anak 1-6th : 10,7 - 14,7 Anak 7-13th :10,8 - 15,6 Dewasa >13th : 12,8 - 16,8 Lekosit 5,020 /mm3 Bayi 0-2hr : 9.400 - 34.000 Bayi 3-5hr : 9.402 - 34.000 Bayi 6-30hr : 5.500 - 18.000 Bayi 1-12bln: 6.000 - 17.500 Anak 1-13th : 4.500 - 13.500 Dewasa >13th : 4.500 - 13.500 Trombosit 369,000 /mm3 Bayi 0-12bln: 180.000 - 550.000 Anak 1-13th : 180.000 - 550.000 Dewasa >13th : 150.000 - 440.000 Hematokrit 42.1 % Bayi 0 - 1hr : 44 - 72 Bayi 2hr : 45 - 72 Bayi 3-5 hr : 50 - 82 Anak 1-13th :33 - 45 Dewasa >13th : 33 - 45 Eritrosit 5.32 /mm6 4,5 - 6,5 M C V 79.1 fl 77 - 93 fl M C H 25.2 pg 27 - 32 pg M C H C 31.8 % 31 - 35 % Eosinofil 2.6 % 1 - 4 % Basofil 0.4 % 0 - 1 % Neutrofil 69.9 % 50 - 70 % Limphosit 15.3 % 20 - 40 % Monosit 11.8 % 0 - 1 % IG% 0.0 % 0 - 1 % Kimia Klinik GDA STIK 117 mg / dl < 150 BUN 31 mg / dl 6 - 20 CREATININ SERUM 1.1 mg / dl Bayi 0-30 hr : <0,85 Bayi 1-12 bln : <0,5 Anak1-13 thn : <0.8 Dewasa >13thn : <1.2 SGOT 40 U/L <40 SGPT 23 U/L < 41 K/NA/CL Kalium 4.8 mmol/L Bayi 0 -12bln : 3.3 - 5.6 Anak 1 - 13th : 3.3 - 4.6 Dewasa >13th : 3.6 - 5.0 Natrium 135 mmol/L Bayi 0 -12bln : 132 -143 Anak 1 - 13th : 132 - 145 Dewasa >13th : 136 - 145 Chlorida 96 mmol/L Bayi 0 -12bln : 96 - 116 Anak 1 - 13th : 96 - 111 Dewasa >13th : 96- 106 PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL Hematologi FH (RJ) PPT 9,7 C : 11.0 Detik 9,3 - 11,4 Detik APTT 28,5 C : 26.5 Detik 24,5 - 32,8 Detik I N R 0.87 - 0,8 - 1,2 Kimia Klinik ALBUMIN 4.2 g/dL Bayi 0-12bln : 3.8 - 5.4 Anak1- 13th : 3.8 - 5.4 Dewasa 13th<: 3.8 - 5.4 HBS Ag Device NEGATIF NEGATIF imuno-serologi Anti HIV R1 : ARKAN NON REAKTIF NON REAKTIF 3. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan : THORAX 1 POSISI Cor : Ukuran dan bentuk normal Pulmo : Tidak tampak kelainan Bronchovascular pattern normal Sinus phrenicoscostalis kanan kiri tajam Tulang normal Kesimpulan : Foto thorax tidak didapatkan kelainan Pemeriksaan : BOF 2 POSISI : BOF-LLD Tampak step ladder sign Tak tampak gas bebas. Gas usus di colon descendens sampai rectum tak meningkat . Lipping pada corpus vertebra lumbal 1-5 Tidak tampak gas bebas Tidak tampak batu opaq Kesimpulan : Ileus obstruksi partial 4. Terapi dan Diet: Rl 1500 cc/ 24 jam inj. ceftriaxon 2 x 1g in¿. metamizole 3x 1g inj. metoclopamide 3 x 10 mg inj. omeprazole 2 x 40 mg NGT tutup, jika sudah flatus dan BAB -> aff NGT sadar baik MSS , selanjutnya Diet bebas Pertahankan kateter sampai 10 hari Raber TS kardio + TS Urologi BH TKTP RG 2100 Kkal DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berikut adalah diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI), dan intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI) untuk kondisi pasien Tn. M.
1. Diagnosa Keperawatan SDKI: Nyeri Akut
- Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Tujuan Jangka Pendek (3 hari): Pasien akan melaporkan penurunan nyeri dari skala 4 menjadi skala 2.
2. Tujuan Jangka Panjang (7 hari): Pasien akan melaporkan nyeri terkontrol dan dapat beristirahat dengan nyaman.
- Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Kaji nyeri pasien secara komprehensif (PQRST).
2. Berikan analgesik sesuai instruksi dokter.
3. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengatasi nyeri (misalnya relaksasi, distraksi).
4. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk evaluasi dan penyesuaian terapi analgetik.
2. Diagnosa Keperawatan SDKI: Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
- Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Tujuan Jangka Pendek (3 hari): Pasien akan memiliki peristaltik usus yang membaik dan dapat flatus.
2. Tujuan Jangka Panjang (7 hari): Pasien akan dapat buang air besar secara normal.
- Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Kaji status nutrisi dan cairan pasien.
2. Pertahankan posisi semi-fowler untuk memfasilitasi peristaltik usus.
3. Berikan diet sesuai indikasi (misalnya diet lunak, diet rendah serat).
4. Berikan laksatif atau enema sesuai instruksi dokter.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk evaluasi dan penyesuaian terapi.
3. Diagnosa Keperawatan SDKI: Risiko Luka Tekan
- Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Tujuan Jangka Pendek (3 hari): Tidak terjadi luka tekan pada pasien.
2. Tujuan Jangka Panjang (7 hari): Pasien mempertahankan integritas kulit yang baik.
- Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Kaji risiko luka tekan menggunakan skala Braden dan Norton.
2. Pertahankan posisi semi-fowler dan lakukan perubahan posisi secara berkala.
3. Menjaga kebersihan dan kelembaban kulit pasien.
4. Berikan alas yang sesuai untuk mencegah luka tekan.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk evaluasi dan penyesuaian intervensi.
4. Diagnosa Keperawatan SDKI: Risiko Infeksi
- Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Tujuan Jangka Pendek (3 hari): Tidak terjadi tanda-tanda infeksi pada pasien.
2. Tujuan Jangka Panjang (7 hari): Pasien akan menunjukkan tanda-tanda penyembuhan luka yang baik.
- Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Kaji tanda-tanda infeksi secara berkala.
2. Pertahankan teknik aseptik saat merawat luka dan kateter.
3. Berikan antibiotik sesuai instruksi dokter.
4. Motivasi pasien untuk menjaga kebersihan diri.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk evaluasi dan penyesuaian terapi.
5. Diagnosa Keperawatan SDKI: Risiko Konstipasi
- Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Tujuan Jangka Pendek (3 hari): Pasien akan dapat buang air besar secara normal.
2. Tujuan Jangka Panjang (7 hari): Pasien akan melaporkan tidak ada keluhan konstipasi.
- Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Kaji pola eliminasi dan faktor risiko konstipasi pada pasien.
2. Berikan cairan yang cukup dan diet sesuai indikasi.
3. Berikan laksatif atau enema sesuai instruksi dokter.
4. Ajarkan latihan pergerakan untuk meningkatkan motilitas usus.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk evaluasi dan penyesuaian terapi.
6. Diagnosa Keperawatan SDKI: Defisit Perawatan Diri
- Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Tujuan Jangka Pendek (3 hari): Pasien akan dapat melakukan perawatan diri secara mandiri atau dengan bantuan minimal.
2. Tujuan Jangka Panjang (7 hari): Pasien akan dapat melakukan perawatan diri secara mandiri.
- Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Kaji kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas perawatan diri.
2. Berikan bantuan dalam melakukan perawatan diri sesuai kebutuhan pasien.
3. Ajarkan dan latih pasien untuk melakukan perawatan diri secara bertahap.
4. Libatkan keluarga dalam memberikan bantuan perawatan diri pasien.
5. Evaluasi kemajuan pasien dalam melakukan perawatan diri secara mandiri.
7. Diagnosa Keperawatan SDKI: Risiko Jatuh
- Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Tujuan Jangka Pendek (3 hari): Tidak terjadi insiden jatuh pada pasien.
2. Tujuan Jangka Panjang (7 hari): Pasien dapat melakukan mobilisasi dengan aman.
- Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Kaji faktor risiko jatuh pada pasien menggunakan Morse Fall Scale.
2. Berikan bantuan dan alat bantu mobilisasi sesuai kebutuhan pasien.
3. Ciptakan lingkungan yang aman dan hindari hambatan di sekitar pasien.
4. Ajarkan dan latih pasien untuk melakukan mobilisasi dengan aman.
5. Kolaborasi dengan fisioterapis untuk program rehabilitasi yang sesuai.
8. Diagnosa -
Article No. 15589 | 15 Apr 2025
Klinis : pathway manajemen keluarga tidak efektif
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, sebagai seorang perawat profesional, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat mengenai SDKI, SLKI, dan SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk kondisi "pathway manajemen keluarga tidak efektif".
Diagnosa Keperawatan:
Manajemen Keluarga Tidak Efektif
Definisi:
Ketidakmampuan keluarga untuk mengidentifikasi, mencari, menggunakan, dan mempertahankan sumber daya yang tersedia secara efektif untuk mengatasi masalah kesehatan keluarga.
Penyebab:
1. Kurangnya pengetahuan dan keterampilan keluarga dalam mengelola masalah kesehatan.
2. Keterbatasan akses terhadap sumber daya yang dibutuhkan.
3. Dinamika keluarga yang tidak mendukung.
4. Faktor eksternal yang menghambat.
Gejala dan Tanda:
1. Keluarga tidak mampu mengidentifikasi masalah kesehatan yang ada.
2. Keluarga tidak dapat menentukan strategi penanganan yang tepat.
3. Keluarga tidak dapat memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara efektif.
4. Keluarga tidak dapat mempertahankan perubahan positif yang telah dicapai.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Standar SDKI memuat definisi, karakteristik klinis, faktor-faktor yang berhubungan, dan klasifikasi diagnosa keperawatan. Dalam kasus ini, "Manajemen Keluarga Tidak Efektif" merupakan salah satu diagnosa keperawatan yang tertuang dalam SDKI.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
SLKI menyediakan standar luaran atau hasil yang diharapkan dari intervensi keperawatan. Untuk diagnosa "Manajemen Keluarga Tidak Efektif", luaran yang diharapkan dapat mencakup peningkatan pengetahuan keluarga, peningkatan kemampuan keluarga dalam mengelola masalah kesehatan, dan tercapainya perubahan perilaku yang positif.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
SIKI memuat standar intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk mencapai luaran yang diharapkan. Intervensi yang dapat dilakukan untuk mengatasi "Manajemen Keluarga Tidak Efektif" dapat meliputi edukasi kesehatan, pelatihan keterampilan, pendampingan keluarga, serta penggunaan sumber daya yang ada secara optimal.
Penerapan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dalam praktik keperawatan dapat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang terstandar dan berkualitas, sehingga dapat meningkatkan outcome yang diharapkan bagi klien dan keluarga. -
Article No. 15590 | 15 Apr 2025
Klinis : Ny. S, seorang perempuan berusia 37 tahun, datang ke RSI Sultan Agung Semarang pada tanggal 10 Februari 2023 pukul 19.00 WIB dengan keluhan utama nyeri pada luka operasi di perut yang terasa kencang dan seperti ditusuk-tusuk, disertai perut membesar yang telah berlangsung selama kurang lebih dua tahun. Pasien mengalami kelemahan tubuh hingga tidak dapat berjalan. Dari hasil wawancara dan pemeriksaan, diketahui bahwa Ny. S memiliki riwayat medis Ca Ovarium dan belum pernah mengalami kehamilan selama 16 tahun pernikahan. Ia tidak memiliki riwayat penyakit serupa dalam keluarga, tinggal di lingkungan yang bersih, serta memiliki suami sebagai penanggung jawab yang turut mendukung pengobatannya. Pasien sebelumnya pernah dirawat di RS Mitra Bangsa Pati sebulan lalu akibat keluhan yang sama.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Assalamualaikum, Ny. S. Berdasarkan keluhan dan kondisi yang Anda sampaikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan luka operasi pada perut.
2. Ketidakstabilan hemodinamik berhubungan dengan pembesaran perut.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan tubuh.
Penjelasan Singkat:
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Luka Operasi pada Perut
- SDKI: Nyeri Akut
- SLKI: Manajemen Nyeri
- SIKI: Manajemen Nyeri
Kondisi ini disebabkan oleh luka operasi pada perut yang Ny. S alami, sehingga menimbulkan rasa nyeri yang kencang dan seperti ditusuk-tusuk. Perawatan yang dapat dilakukan adalah memberikan analgesik, menggunakan terapi non-farmakologi (relaksasi, distraksi, dan kompres hangat), serta memantau tanda-tanda vital.
2. Ketidakstabilan Hemodinamik berhubungan dengan Pembesaran Perut
- SDKI: Ketidakstabilan Hemodinamik
- SLKI: Manajemen Sirkulasi
- SIKI: Pemantauan Hemodinamik
Pembesaran perut yang terjadi selama kurang lebih dua tahun dapat menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik, seperti perubahan tekanan darah, nadi, dan frekuensi pernapasan. Perawatan yang dapat dilakukan adalah melakukan pemantauan tanda-tanda vital secara berkala, mencegah komplikasi, serta menjaga stabilitas hemodinamik.
3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Kelemahan Tubuh
- SDKI: Intoleransi Aktivitas
- SLKI: Peningkatan Toleransi Aktivitas
- SIKI: Manajemen Energi
Ny. S mengalami kelemahan tubuh hingga tidak dapat berjalan, hal ini dapat disebabkan oleh kondisi penyakit yang dialaminya. Perawatan yang dapat dilakukan adalah membantu Ny. S dalam melakukan aktivitas sehari-hari, menyediakan alat bantu jika diperlukan, serta memberikan edukasi mengenai manajemen energi.
Semoga penjelasan ini dapat membantu Ny. S dalam memahami kondisi kesehatannya saat ini. Saya sebagai perawat akan terus berupaya memberikan perawatan yang terbaik untuk membantu proses pemulihan Ny. S. Apabila ada pertanyaan lain, jangan ragu untuk menanyakannya. Wassalamualaikum.