Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 15871 | 21 Apr 2025
Klinis : Seorang perempuan, usia 45 tahun dirawat di ruang bedah saraf dengan trauma kepala. Hasil pengkajian suara nafas snoring, telah terpasang oksigen dengan NRM 8 lt/menit, frekuensi nafas 28 x/menit, frekuensi nadi 98 x/menit TD 110/80 mmHg. Pasien dilakukan suction. Perawat sudah mengambil kateter penghisap dengan tangan kanan tanpa menyentuh permukaan bak steril dan tangan kiri mengencangkan kateter pada selang. Apa langkah berikutnya yang harus dilakukan perawat sesuai kasus tersebut ? Select one: a. Melepas selang oksigen bila terpasang, dengan tangan kiri. b. Mengoleskan bagian distal 6 sampai 8 cm kateter dengan pelumas larut dalam air. c. Memasang perlak di bawah dagu. d. Memasukkan kateter menggunakan tangan kanan dengan cepat sambil menghisap. e. Mencek fungsi selang dengan cara menghisap sedikit cairan normal salin dari basin.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi pasien yang diberikan, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah:
Gangguan Pola Napas (NANDA-I: 00032)
Definisi: Tidak dapat mempertahankan pola napas yang adekuat untuk mendukung kebutuhan oksigenasi.
Penjelasan singkat berdasarkan SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Karakteristik Definisi: Suara napas snoring, frekuensi napas 28x/menit, penggunaan oksigen dengan NRM 8 lt/menit.
- Faktor Terkait: Trauma kepala.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Luaran yang diharapkan: Pola napas menjadi teratur, frekuensi napas dalam rentang normal, tidak ada suara napas abnormal.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi Keperawatan: Manajemen Jalan Napas, Manajemen Oksigenasi.
Langkah berikutnya yang harus dilakukan oleh perawat sesuai kasus tersebut adalah:
b. Mengoleskan bagian distal 6 sampai 8 cm kateter dengan pelumas larut dalam air.
Hal ini dilakukan untuk memudahkan pemasukan kateter dan meminimalkan trauma pada mukosa saluran napas. -
Article No. 15803 | 20 Apr 2025
Klinis : keluhan nyeri pinggang sejak 2 hari lalu yang dirasa memberat VAS 5. Pasien saat ini masih bisa berjalan. Nyeri saat aktivitas (+) hilang timbul
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan kondisi yang Anda deskripsikan, berikut adalah Diagnosa Keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri Akut
Penjelasan:
- SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam istilah-istilah kerusakan tersebut.
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Tingkat kenyamanan pasien saat bebas dari rasa sakit atau ketidaknyamanan.
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Upaya yang dilakukan untuk mengurangi atau menghilangkan rasa sakit yang dialami pasien.
Keluhan nyeri pinggang dengan VAS 5 yang dirasakan memberat dan hilang timbul saat aktivitas mengarah pada diagnosa keperawatan Nyeri Akut. Pasien masih dapat berjalan, namun nyeri saat beraktivitas merupakan indikasi adanya gangguan mobilitas fisik yang perlu diatasi.
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan antara lain:
- Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- Memberikan edukasi mengenai nyeri dan manajemen nyeri
- Mengidentifikasi faktor-faktor yang memengaruhi nyeri
- Menganjurkan pasien untuk beristirahat dan menghindari aktivitas yang memicu nyeri
- Memberikan terapi analgesik sesuai instruksi dokter
- Mengajarkan teknik-teknik non-farmakologis untuk mengurangi nyeri, seperti relaksasi, kompres hangat/dingin, masase, dan sebagainya.
Luaran yang diharapkan adalah pasien dapat melaporkan penurunan tingkat nyeri, peningkatan kemampuan aktivitas fisik, dan peningkatan kualitas hidup. -
Article No. 15804 | 20 Apr 2025
Klinis : keluhan nyeri pinggang sejak 2 hari lalu yang dirasa memberat VAS 5. Pasien saat ini masih bisa berjalan. Nyeri saat aktivitas (+) hilang timbul
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat dari standar SDKI, SLKI, dan SIKI yang dikeluarkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
Diagnosa Keperawatan:
Nyeri Akut
Penjelasan:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Nyeri akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah kerusakan seperti itu (International Association for the Study of Pain/IASP, 1979).
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Ekspresi nyeri yang dapat diamati berkurang
2. Melaporkan pengurangan nyeri
3. Melakukan aktivitas sehari-hari tanpa hambatan
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Pengkajian nyeri
2. Manajemen nyeri
3. Terapi modalitas nyeri
Tone: Akademis
Persona: Pakar/Perawat
Penjelasan singkat:
Berdasarkan informasi yang diberikan, pasien mengalami nyeri pinggang dengan VAS 5 yang dirasakan sejak 2 hari lalu. Pasien masih dapat berjalan, namun nyeri timbul saat aktivitas. Diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Nyeri Akut. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan meliputi pengkajian nyeri, manajemen nyeri, dan terapi modalitas nyeri untuk membantu mengurangi nyeri dan memfasilitasi aktivitas pasien. -
Article No. 15805 | 20 Apr 2025
Klinis : Pasien sering mengamuk tanpa alasan, mengalami halusinasi dan delusi, mengaku memiliki kekuatan supranatural, identitas tidak sesuai kenyataan (mengaku artis, saudara tokoh publik, dll), serta mengalami gangguan tidur.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
Penjelasan Singkat Berdasarkan SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi adalah pengalaman sensorik yang tampak nyata, tetapi sebenarnya tidak ada stimulus eksternal yang menyebabkannya. Pasien mengalami persepsi yang terdistorsi terhadap stimuli sensorik.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Pasien mampu mengenali halusinasi yang dialami.
2. Pasien dapat mengontrol halusinasi yang dialami.
3. Pasien dapat beradaptasi dengan halusinasi yang dialami.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Eksplorasi pengalaman halusinasi pasien.
2. Anjurkan pasien untuk mengungkapkan perasaan terkait halusinasi.
3. Ajarkan teknik mengontrol halusinasi (misalnya: relaksasi, distraksi, realitas orientasi).
4. Berikan obat anti-psikotik sesuai resep dokter.
5. Libatkan keluarga dalam memantau dan mendukung pasien.
Berdasarkan informasi yang diberikan, pasien menunjukkan gejala-gejala psikotik yang meliputi halusinasi, delusi, dan gangguan identitas. Diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi. Intervensi keperawatan yang dapat diberikan meliputi eksplorasi pengalaman halusinasi, terapi obat, dan dukungan keluarga untuk membantu pasien mengenali dan mengontrol halusinasi yang dialami. -
Article No. 15806 | 20 Apr 2025
Klinis : Pasien datang dengan nyeri dada sejak jam 9 pagi, terus-menerus, sempat mereda sedikit tetapi tidak pernah hilang total. Nyeri dada seperti ditiban benda berat menjalar ke pundak bagian belakang leher. Mual (+) munath (-) keringet dingin (-) demam (-) batuk (-) pilek (-) BAB dan BAK tak RPD: Ht (+) dm (+) batu empedu (+) batu saluran kemih (+) jantung (-) RPO: amlodipin 10 mg (terakhir kemarin pagi)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi pasien yang Anda sampaikan, diagnosis keperawatan yang dapat ditetapkan adalah:
1. Nyeri Dada Akut
Definisi: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang terkait dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial pada daerah dada.
Penjelasan Singkat:
- SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Nyeri dada yang muncul tiba-tiba, terus-menerus, dan menjalar ke pundak serta leher belakang, menunjukkan adanya nyeri dada akut.
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Tujuan keperawatan yang dapat ditetapkan adalah mengurangi nyeri dada, meningkatkan kemampuan pasien dalam mengatasi nyeri, dan mencegah komplikasi akibat nyeri.
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah memberikan analgesik, teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri, memantau tanda-tanda vital, dan memberikan edukasi kepada pasien.
Berdasarkan informasi RPD (Riwayat Penyakit Dahulu) dan RPO (Riwayat Pengobatan Sekarang) yang Anda berikan, kemungkinan diagnosis lain yang dapat dipertimbangkan adalah:
- Angina Pektoris: Nyeri dada yang muncul akibat gangguan aliran darah ke jantung.
- Infark Miokard: Nekrosis jaringan jantung akibat oklusi pembuluh darah koroner.
Namun, untuk menegakkan diagnosis yang tepat, diperlukan pemeriksaan fisik dan penunjang lebih lanjut oleh tenaga kesehatan yang kompeten. -
Article No. 15807 | 20 Apr 2025
Klinis : Pasien datang dengan nyeri dada sejak jam 9 pagi, terus-menerus, sempat mereda sedikit tetapi tidak pernah hilang total. Nyeri dada seperti ditiban benda berat menjalar ke pundak bagian belakang leher. Mual (+) munath (-) keringet dingin (-) demam (-) batuk (-) pilek (-) BAB dan BAK tak RPD: Ht (+) dm (+) batu empedu (+) batu saluran kemih (+) jantung (-) RPO: amlodipin 10 mg (terakhir kemarin pagi)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi pasien yang diberikan, berikut adalah Diagnosa Keperawatan dan penjelasan singkat menggunakan SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut
- SDKI: Nyeri akut
- SLKI: Manajemen nyeri
- SIKI: Pemberian analgetik
Penjelasan:
Pasien mengalami nyeri dada yang terus-menerus sejak pagi, dengan karakteristik seperti ditiban benda berat dan menjalar ke pundak bagian belakang leher. Hal ini menunjukkan adanya nyeri akut yang memerlukan intervensi keperawatan yang tepat.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
- SDKI: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
- SLKI: Manajemen nutrisi
- SIKI: Pemberian diet
Penjelasan:
Pasien mengalami mual, yang dapat menyebabkan asupan nutrisi yang kurang memadai. Intervensi keperawatan diperlukan untuk memantau dan mengatur pola makan serta intake nutrisi pasien.
3. Risiko gangguan perfusi jaringan kardiovaskular
- SDKI: Risiko gangguan perfusi jaringan kardiovaskular
- SLKI: Manajemen perfusi jaringan
- SIKI: Pemantauan tanda-tanda vital
Penjelasan:
Berdasarkan riwayat penyakit terdahulu (RPD), pasien memiliki riwayat hipertensi (HT) dan diabetes mellitus (DM), yang dapat meningkatkan risiko gangguan perfusi jaringan kardiovaskular. Intervensi keperawatan diperlukan untuk memantau tanda-tanda vital dan perfusi jaringan.
Catatan:
- SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia)
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) -
Article No. 15808 | 20 Apr 2025
Klinis : Tn.Junet (Usia 58 tahun) dirawat di ICU dengan kondisi syok kardiogenik. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes mellitus tipe 2 yang tidak terkontrol. Pasien datang dengan keluhan sesak napas berat, nyeri dada yang menjalar ke lengan kiri, serta lemas yang semakin parah dalam 24 jam terakhir. Tekanan darah saat masuk rumah sakit 70/55 mmHg, MAP 60 mmHg dengan denyut jantung takikardi 130 bpm teraba lemah, kulit yang dingin, pucat. Pernapasan yang cepat dan dangkal dengan RR 30x/menit dengan ronchi terdengar (+/+), edema pitting (+3/+3). Hasil pemeriksaan EKG menunjukkan tanda-tanda infark miokard akut dengan EKG sebagai berikut. Tampak kardiomegali dengan silhouette jantung melebar dan cardiothoracic ratio > 50%. Silhouette jantung tampak melebar, terutama pada sisi kiri. Terdapat tanda-tanda kongesti paru dengan redistribusi aliran darah ke bagian atas paru paru, yang mengindikasikan kemungkinan gagal jantung. Tidak terlihat efusi pleura yang signifikan. Kolaborasi terapi dari dokter adalah: Berikan Dopamin dimulai dengan dosis 4-6 mcg/kg/menit IV drip; Kalsium Asetat (667 mg per oral, 2x sehari dengan makanan), Furosemid (40 mg IV, 1x sehari atau lebih tergantung respons pasien); Epoetin Alfa (50-100 unit/kg subkutan, 3x seminggu); Insulin Regular (10 unit IV dengan 50 mL dextrose 50%); Ringer Laktat atau Normal Saline 500-1000 mL IV, sesuai dengan status cairan pasien.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi Tn. Junet yang dirawat di ICU dengan syok kardiogenik.
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan jantung (SDKI)
2. Gangguan pertukaran gas (SDKI)
3. Kelebihan volume cairan (SDKI)
4. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (SDKI)
Penjelasan Singkat:
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan jantung (SDKI)
- Definisi: Penurunan sirkulasi darah ke jaringan jantung yang dapat menyebabkan kerusakan sel jantung.
- Faktor Risiko: Syok kardiogenik, riwayat hipertensi dan diabetes mellitus tidak terkontrol.
- Gejala: Nyeri dada, tekanan darah rendah, takikardia, kulit dingin dan pucat.
2. Gangguan pertukaran gas (SDKI)
- Definisi: Ketidakmampuan untuk mempertahankan oksigenasi atau ventilasi yang adekuat.
- Faktor Risiko: Gagal jantung, edema paru, napas cepat dan dangkal.
- Gejala: Sesak napas, ronki di paru-paru.
3. Kelebihan volume cairan (SDKI)
- Definisi: Peningkatan cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraseluler.
- Faktor Risiko: Gagal jantung, penurunan perfusi, penggunaan cairan intravena.
- Gejala: Edema pitting, distensi vena leher, penambahan berat badan.
4. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (SDKI)
- Definisi: Asupan nutrisi yang tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- Faktor Risiko: Penurunan nafsu makan, malabsorpsi, peningkatan kebutuhan metabolik.
- Gejala: Berat badan menurun, asupan nutrisi yang inadekuat.
Rencana Keperawatan (SLKI - SIKI):
- Pemantauan hemodinamik dan tanda-tanda vital secara ketat.
- Manajemen syok kardiogenik (Manajemen Syok: Kardiak).
- Manajemen ventilasi dan oksigenasi (Manajemen Ventilasi).
- Manajemen cairan dan elektrolit (Manajemen Cairan).
- Asuhan nutrisi (Manajemen Nutrisi).
Evaluasi (SIKI):
- Stabilitas hemodinamik, perfusi jaringan, dan pertukaran gas yang membaik.
- Keseimbangan cairan dan elektrolit yang terpelihara.
- Pemenuhan nutrisi yang adekuat. -
Article No. 15809 | 20 Apr 2025
Klinis : Pasien datang dengan nyeri dada sejak jam 9 pagi, terus-menerus, sempat mereda sedikit tetapi tidak pernah hilang total. Nyeri dada seperti ditiban benda berat menjalar ke pundak bagian belakang leher. Mual (+) munath (-) keringet dingin (-) demam (-) batuk (-) pilek (-) BAB dan BAK tak RPD: Ht (+) dm (+) batu empedu (+) batu saluran kemih (+) jantung (-) RPO: amlodipin 10 mg (terakhir kemarin pagi)
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses patologis jantung, ditandai dengan nyeri dada yang terus-menerus, seperti ditiban benda berat, menjalar ke pundak bagian belakang leher.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Pasien melaporkan nyeri berkurang/hilang.
2. Pasien menunjukkan tanda-tanda vital dalam batas normal.
3. Pasien tidak mengalami komplikasi terkait nyeri dada.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif (intensitas, lokasi, karakteristik, durasi, dan faktor pencetus).
2. Berikan terapi analgesik sesuai resep dokter.
3. Anjurkan pasien untuk beristirahat, mengatur posisi, dan hindari aktivitas berat.
4. Pantau tanda-tanda vital secara berkala.
5. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyebab, penanganan, dan pencegahan komplikasi nyeri dada.
6. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi dan penatalaksanaan pasien.
Penjelasan rinci:
1. Diagnosa Keperawatan SDKI:
- Nyeri akut berhubungan dengan proses patologis jantung didasarkan pada keluhan utama pasien yaitu nyeri dada yang terus-menerus, seperti ditiban benda berat, menjalar ke pundak bagian belakang leher. Hal ini menunjukkan adanya gangguan di area jantung.
2. Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
- Pasien melaporkan nyeri berkurang/hilang, menandakan efektivitas intervensi keperawatan dalam mengatasi nyeri.
- Pasien menunjukkan tanda-tanda vital dalam batas normal, menunjukkan stabilnya kondisi hemodinamik pasien.
- Pasien tidak mengalami komplikasi terkait nyeri dada, menandakan keberhasilan penanganan masalah dan pencegahan komplikasi.
3. Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
- Pengkajian nyeri komprehensif bertujuan untuk mengetahui karakteristik nyeri dan faktor yang memengaruhinya.
- Pemberian terapi analgesik sesuai resep dokter bertujuan untuk mengurangi/menghilangkan nyeri.
- Anjuran istirahat dan hindari aktivitas berat bertujuan untuk mengurangi beban kerja jantung.
- Pemantauan tanda-tanda vital bertujuan untuk mendeteksi perubahan kondisi hemodinamik pasien.
- Edukasi kepada pasien dan keluarga bertujuan untuk meningkatkan pemahaman dan partisipasi dalam penanganan nyeri dada.
- Kolaborasi dengan tim medis bertujuan untuk mengoptimalkan penatalaksanaan pasien secara komprehensif. -
Article No. 15810 | 20 Apr 2025
Klinis : nyeri pada abdomen, gelisah badan lemas
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, saya akan memberikan kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur atau tindakan medis yang sesuai dengan gejala yang Anda sampaikan.
1. Kode ICD-10:
- Kode: R10.9
- Deskripsi: Nyeri abdomen, tidak diklasifikasikan di tempat lain
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 89.7
- Deskripsi: Observasi dan evaluasi medis, tidak diklasifikasikan di tempat lain
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 R10.9 (Nyeri abdomen, tidak diklasifikasikan di tempat lain) adalah kode yang sesuai untuk mewakili gejala nyeri pada abdomen yang Anda sampaikan. Kode ini digunakan untuk mengindikasikan nyeri di area abdomen tanpa spesifikasi lebih lanjut mengenai penyebabnya.
2. Kode ICD-9-CM 89.7 (Observasi dan evaluasi medis, tidak diklasifikasikan di tempat lain) adalah kode yang sesuai untuk mewakili tindakan medis yang mungkin dilakukan, yaitu observasi dan evaluasi medis untuk menentukan penyebab dari gejala gelisah dan badan lemas yang Anda sampaikan. Kode ini digunakan untuk tindakan pengamatan dan penilaian medis yang tidak diklasifikasikan di tempat lain.
Dalam praktik klinis, dokter atau perekam medis akan mengevaluasi lebih lanjut gejala yang Anda sampaikan untuk menentukan diagnosis yang tepat dan tindakan medis yang sesuai. Kode-kode yang saya berikan di sini merupakan kode awal yang dapat digunakan sebagai panduan, namun diagnosis dan tindakan akhir dapat berbeda tergantung pada hasil evaluasi medis yang lebih komprehensif. -
Article No. 15811 | 20 Apr 2025
Klinis : Tn. H (52 th) datang ke RS Harapan Bunda Pada tanggal 18/04/2025 dengan keluhan badan lemas, tidak nafsu makan, mual, Pasien mengatakan nyeri pada abdomen bagian kanan atas. Pasien mengatakan memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol sejak 6 tahun yang lalu (2-3 botol/hari). Keluarga Pasien juga mengatakan pasien perokok aktif karena merasa takut itu berdampak buruk bagi kesehatannya. Hasil pemeriksaan fisik, sklera mata ikterik. Hasil pemeriksaan laboratorium HbsAg (+). Tanda-tanda vital, TD : 110/70 mmHg, Nadi : 78x/menit, Pernafasan : 22x/ mnt, Suhu : 36,oC. Protein total : 6,62 gr/100 ml (6,6 – 8,7) Albumin : 3,51 gr/100 ml (3,8 – 4,4) BIlirubin total : 5,44 mg/100 ml ( 0,00 – 1,00) Bilirubin direk : 4,16 mg/100 ml (0,00-0,30) SGOT : 221 U/L (0-38) SGPT : 107 U/L (0-41) Alkali Phospahate: 777 U/L (0-270) Ureum : 32,7 mg/100 ml (10-50) Kreatinin : 0,76 mg/100 ml (0,0 – 1,1) Asam Urat : 14,5 mg/100 ml (3,4 – 7,0) Glukosa sewaktu : 65 mg/100 ml (140) HbsAg : (+) / positif
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: 1. Kode ICD-10:
- Kode: K70.0
- Deskripsi: Alkoholik hepatitis akut
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: Tidak ada tindakan medis khusus yang dilakukan, penanganan utama berupa terapi suportif.
Penjelasan:
Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosis yang paling sesuai adalah Alkoholik hepatitis akut (K70.0). Hal ini didasarkan pada:
- Pasien memiliki riwayat konsumsi alkohol yang berlebihan selama 6 tahun terakhir (2-3 botol per hari).
- Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan adanya ikterik pada sklera, yang merupakan tanda khas dari penyakit hati.
- Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan bilirubin total dan bilirubin direk, serta peningkatan enzim hati SGOT, SGPT, dan alkalin fosfatase, yang sesuai dengan gambaran hepatitis.
- Pasien juga positif HBsAg, yang menunjukkan adanya infeksi virus hepatitis B. Namun, kondisi utama yang menyebabkan gejala saat ini adalah hepatitis alkoholik akut.
Tidak ada tindakan medis khusus yang dicantumkan dalam kasus ini. Penanganan utama yang dilakukan umumnya berupa terapi suportif, seperti pemberian cairan, nutrisi, dan obat-obatan untuk mengatasi gejala (misalnya antiemetik untuk mengatasi mual).