Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 24788 | 31 Mar 2026
Klinis : Pasien wanita, usia 60 tahun, mengalami nyeri dada yang hebat, menjalar ke lengan kiri, disertai dengan sesak napas, mual, dan keringat dingin. EKG menunjukkan infark miokard akut. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes melitus tipe 2.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Infark Miokard Akut dengan Elevasi Segmen ST (STEMI)
Kode ICD-10: I21.3
Deskripsi Singkat : Kondisi ini adalah infark miokard akut (serangan jantung) yang melibatkan dinding inferior (bawah) jantung, dikonfirmasi oleh temuan EKG berupa elevasi segmen ST. Pasien mengalami gejala klasik seperti nyeri dada hebat yang menjalar ke lengan kiri, sesak napas, mual, dan keringat dingin. Kode I21.3 secara spesifik mengidentifikasi infark miokard akut transmural (melibatkan seluruh ketebalan dinding otot jantung) pada dinding inferior. Riwayat hipertensi dan diabetes melitus tipe 2 merupakan faktor risiko kardiovaskular utama yang memperberat kondisi ini. Kode ini termasuk dalam bab IX (Penyakit Sistem Sirkulasi) dan blok I20-I25 (Penyakit Jantung Iskemik). Pengkodean yang tepat sangat penting untuk tata kelola klinis, pemantauan epidemiologi, dan pembiayaan rumah sakit, karena STEMI memerlukan intervensi reperfusi segera (seperti angioplasti primer) untuk menyelamatkan otot jantung. Kode ini membedakan lokasi anatomi infark, yang memiliki implikasi prognostik dan manajemen tertentu.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 24789 | 31 Mar 2026
Klinis : Seorang lansia (80 th) terpasang kateter urin selama 2 minggu karena retensi urin. Saat ini urine di bag tampak keruh dan mengandung darah (hematuria). Pasien mengeluh nyeri di area suprapubik dan suhu tubuh 38,8°C.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Infeksi Saluran Kemih (ISK) dan Nyeri Akut terkait dengan pemasangan kateter urin dan infeksi
Kode SDKI: D.0015
Deskripsi Singkat: Risiko Infeksi adalah keadaan dimana individu berisiko mengalami patogen yang menyerang tubuh. Pada kasus ini, fokusnya adalah risiko terjadinya atau perkembangan infeksi saluran kemih (ISK) akibat pemasangan kateter urin jangka panjang (2 minggu) yang ditandai dengan faktor risiko utama: kateter urin sebagai benda asing, durasi pemasangan > 1 minggu, usia lanjut (80 tahun) dengan kemungkinan penurunan imunitas, dan sudah muncul tanda infeksi seperti urine keruh, hematuria, dan demam. Meskipun sudah ada tanda infeksi, diagnosis "risiko" masih relevan karena perawat harus mencegah komplikasi infeksi yang lebih berat seperti pielonefritis atau sepsis. Intervensi keperawatan akan difokuskan pada pencegahan penyebaran infeksi dan pengendalian faktor risiko.
Kode SLKI: L.03116
Deskripsi : SLKI L.03116 adalah Tindakan Pencegahan Infeksi. Deskripsi lengkapnya mencakup serangkaian tindakan sistematis untuk meminimalkan risiko masuk dan berkembangnya mikroorganisme patogen. Pada pasien lansia dengan kateter ini, implementasi SLKI ini meliputi: 1) Mempertahankan teknik aseptik ketat saat perawatan kateter dan penampungan urine, termasuk mencuci tangan sebelum dan sesudah manipulasi. 2) Memastikan sistem drainase urine tertutup dan tidak terganggu, dengan bag penampung selalu berada di bawah kandung kemih untuk mencegah arus balik. 3) Perawatan daerah meatus uretra dengan pembersihan rutin menggunakan sabun dan air atau sesuai protokol. 4) Memastikan aliran urine lancar tanpa hambatan dan tidak terjadi tekukan pada selang. 5) Pengambilan sampel urine untuk kultur dan sensitivitas melalui port aspirasi khusus dengan teknik aseptik. 6) Mengganti kateter dan bag penampung sesuai jadwal atau indikasi. 7) Memonitor tanda-tanda infeksi secara ketat (suhu, warna, bau, dan kejernihan urine). 8) Edukasi pada pasien dan keluarga tentang pentingnya kebersihan, asupan cairan yang cukup, dan tanda-tanda infeksi yang harus dilaporkan. Tindakan ini bertujuan membatasi durasi paparan patogen dan meningkatkan pertahanan tubuh pasien.
Kode SIKI: I.01295
Deskripsi : SIKI I.01295 adalah Pemantauan Tanda Infeksi. Ini adalah kegiatan pengumpulan data sistematis dan berkelanjutan untuk mengidentifikasi adanya infeksi atau respons tubuh terhadap infeksi. Pada pasien ini, pemantauan yang dilakukan meliputi: 1) Memantau tanda vital, khususnya suhu tubuh (38,8°C menunjukkan proses infeksi), setiap 2-4 jam atau sesuai kondisi. Peningkatan suhu lebih lanjut harus diwaspadai. 2) Mengobservasi karakteristik urine: warna (keruh, adanya darah/hematuria), bau (amis/busuk), konsistensi (berlendir), dan volume. Hematuria dapat menunjukkan iritasi atau inflamasi berat pada mukosa saluran kemih. 3) Memantau keluhan subjektif pasien seperti nyeri suprapubik (lokasi kandung kemih), desakan berkemih, atau rasa panas. Nyeri suprapubik adalah indikator distensi atau inflamasi kandung kemih. 4) Memeriksa area pemasangan kateter untuk tanda-tanda inflamasi lokal seperti kemerahan, bengkak, atau adanya drainase purulen di sekitar meatus. 5) Memantau hasil laboratorium seperti leukositosis pada darah, piuria (leukosit dalam urine), dan hasil kultur urine untuk identifikasi bakteri dan antibiotik yang sensitif. 6) Mengobservasi tanda-tanda sistemik infeksi seperti menggigil, malaise, kebingungan (sering terjadi pada lansia), takikardia, dan hipotensi. Pemantauan yang cermat dan terdokumentasi ini penting untuk mengevaluasi efektivitas intervensi, mendeteksi komplikasi dini, dan memberikan data akurat untuk kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi antibiotik yang tepat.
-
Article No. 24790 | 31 Mar 2026
Klinis : Seorang lansia (80 th) terpasang kateter urin selama 2 minggu karena retensi urin. Saat ini urine di bag tampak keruh dan mengandung darah (hematuria). Pasien mengeluh nyeri di area suprapubik dan suhu tubuh 38,8°C.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Infeksi Saluran Kemih (ISK) dan Nyeri Akut terkait dengan pemasangan kateter urin dan infeksi
Kode SDKI: D.0186
Deskripsi Singkat: Risiko Infeksi adalah keadaan dimana individu berisiko mengalami invasi dan multiplikasi patogen yang dapat menyebabkan penyakit.
Kode SLKI: L.03130
Deskripsi : SLKI: Kontrol Infeksi. Tujuan akhirnya adalah agar infeksi dapat dicegah atau dikendalikan. Pada kasus ini, manifestasi klinis (urin keruh, hematuria, demam) menunjukkan bahwa risiko telah menjadi masalah aktual, sehingga SLKI ini difokuskan pada pengendalian infeksi yang sudah terjadi. Indikator yang relevan meliputi: 1) Tanda-tanda infeksi (demam, peningkatan leukosit) teratasi; 2) Hasil kultur urin negatif; 3) Teknik pemasangan dan perawatan kateter steril dilakukan; 4) Sistem drainase urine tertutup dan tidak tersumbat tetap terjaga; 5) Kebersihan area perineal terjaga. Perawat akan memantau tanda-tanda infeksi, mengambil sampel urin untuk kultur dan sensitivitas antibiotik, memastikan sistem kateter tertutup dan mengalir dengan baik, melakukan perawatan kateter dengan teknik steril, serta mendorong asupan cairan yang adekuat (jika tidak terkontraindikasi) untuk membantu membilas saluran kemih.
Kode SIKI: I.01291
Deskripsi : SIKI: Manajemen Infeksi. Ini adalah intervensi keperawatan spesifik untuk mencapai SLKI Kontrol Infeksi. Intervensi ini mencakup serangkaian tindakan: 1) Memantau tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal secara berkala (suhu, warna, bau, dan kejernihan urine, nyeri suprapubik). 2) Mengambil spesimen urin untuk kultur dan uji sensitivitas sesuai protokol. 3) Mempertahankan sistem drainase kateter tertutup dan tidak terganggu. 4) Menjaga patensi kateter, menghindari ketegangan atau penyumbatan. 5) Melakukan perawatan meatus dan kateter dengan teknik aseptik menggunakan sabun dan air atau sesuai kebijakan institusi. 6) Mengganti kateter dan sistem drainase sesuai jadwal atau kebutuhan. 7) Meningkatkan asupan cairan oral atau intravena jika memungkinkan. 8) Memberikan terapi antibiotik sesuai resep dan memantau efektivitas serta efek sampingnya. 9) Mencuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan area kateter. 10) Mengajarkan pada pasien/keluarga tanda-tanda infeksi dan pentingnya kebersihan. Pada lansia dengan demam, pemantauan ketat status hidrasi dan kondisi umum sangat penting karena respons infeksi bisa tidak khas.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0021
Deskripsi Singkat: Nyeri Akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, yang terjadi atau berlangsung kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: L.03001
Deskripsi : SLKI: Kontrol Nyeri. Tujuannya adalah agar nyeri dapat dikendalikan. Indikator yang relevan meliputi: 1) Pasien melaporkan nyeri berkurang atau hilang; 2) Skala nyeri menurun; 3) Tanda-tanda vital dalam rentang normal; 4) Perilaku yang menunjukkan nyeri (merintih, gelisah, ekspresi wajah) berkurang; 5) Pasien dapat beristirahat dan beraktivitas dengan nyaman. Pada lansia dengan ISK dan kateter, nyeri suprapubik adalah gejala utama yang disebabkan oleh inflamasi kandung kemih (sistitis). Perawat akan melakukan penilaian nyeri komprehensif menggunakan skala yang sesuai (misalnya, Numeric Rating Scale atau Wong-Baker Faces), memantau perubahan tanda vital akibat nyeri, memberikan intervensi farmakologis (analgesik) sesuai resep, dan menerapkan intervensi non-farmakologis seperti distraksi atau pengaturan posisi yang nyaman.
Kode SIKI: I.01190
Deskripsi : SIKI: Manajemen Nyeri. Intervensi ini dilakukan untuk mencapai pengendalian nyeri. Tindakannya meliputi: 1) Menilai karakteristik nyeri (lokasi, intensitas, kualitas, durasi, faktor pencetus dan pereda) secara komprehensif. 2) Menggunakan skala nyeri yang valid dan sesuai kondisi pasien (misal, untuk lansia mungkin menggunakan skala wajah). 3) Memberikan analgesik sesuai resep dokter dan mengevaluasi efektivitas serta efek sampingnya. 4) Menerapkan teknik non-farmakologis seperti distraksi, relaksasi napas dalam, atau terapi musik. 5) Mengatur posisi pasien untuk kenyamanan maksimal, mungkin dengan menopang area tertentu atau memastikan selang kateter tidak tertarik. 6) Mempertahankan lingkungan yang tenang dan nyaman untuk mendukung istirahat. 7) Memantau respons pasien terhadap terapi nyeri. 8) Mendokumentasikan penilaian, intervensi, dan evaluasi nyeri. Pada lansia, perhatian khusus diperlukan karena kemungkinan perubahan farmakokinetik dan adanya gangguan kognitif yang dapat memengaruhi pelaporan nyeri.
Kondisi: Gangguan Eliminasi Urine
Kode SDKI: D.0015
Deskripsi Singkat: Gangguan Eliminasi Urine adalah keadaan dimana individu mengalami atau berisiko mengalami gangguan dalam proses pengeluaran urine.
Kode SLKI: L.04003
Deskripsi : SLKI: Eliminasi Urine. Tujuannya adalah agar eliminasi urine dapat dipulihkan atau dipertahankan. Indikatornya meliputi: 1) Output urine dalam batas normal; 2) Urine jernih, tidak berbau menyengat; 3) Tidak ada retensi atau inkontinensia urine; 4) Pasien tidak mengeluh nyeri atau ketidaknyamanan saat eliminasi. Dalam konteks pasien ini, gangguan eliminasi bersifat kompleks karena awalnya disebabkan retensi urin yang memerlukan kateter, namun kini disertai komplikasi ISK yang mengubah karakter urine. Fokus SLKI adalah pada pemulihan fungsi eliminasi normal dengan mencegah komplikasi lebih lanjut dari kateter dan mengobati infeksi yang mendasarinya. Perawat akan memantau haluaran urine, karakteristik urine, memastikan drainase kateter lancar, dan mempersiapkan pencabutan kateter segera setelah indikasi medis retensi urin teratasi dan infeksi terkendali.
Kode SIKI: I.05139
Deskripsi : SIKI: Manajemen Kateter Urine. Intervensi ini spesifik untuk pasien dengan kateter. Tindakannya mencakup: 1) Memasang kateter urine dengan teknik steril. 2) Mempertahankan sistem drainase tertutup dan tidak tersumbat. 3) Mengamati warna, kejernihan, dan jumlah urine secara berkala. 4) Mengosongkan bag drainage secara teratur dengan teknik aseptik. 5) Melakukan perawatan area meatus dan kateter sesuai protokol. 6) Memastikan bag drainage selalu berada di bawah level kandung kemih untuk mencegah reflux. 7) Menghindari ketegangan pada selang kateter. 8) Mempertimbangkan pencabutan kateter sesegera mungkin untuk mengurangi risiko infeksi. 9) Memantau pola eliminasi urine setelah kateter dicabut. 10) Mendorong asupan cairan yang adekuat (jika diizinkan) untuk menjaga aliran urine. Pada lansia, kulit sekitar area pemasangan lebih rentan iritasi, sehingga perawatan kulit juga menjadi bagian penting dari intervensi ini.
-
Article No. 24791 | 31 Mar 2026
Klinis : Pasien wanita, usia 60 tahun, mengalami nyeri dada yang hebat, menjalar ke lengan kiri, disertai dengan sesak napas, mual, dan keringat dingin. EKG menunjukkan infark miokard akut. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes melitus tipe 2.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut terkait Iskemia Miokard pada Infark Miokard Akut dengan Komorbid Hipertensi dan Diabetes Melitus Tipe 2
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Nyeri Akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut (International Association for the Study of Pain). Pada kasus ini, nyeri akut disebabkan oleh iskemia atau nekrosis otot jantung (miokard) akibat sumbatan aliran darah koroner. Nyeri dada hebat yang menjalar ke lengan kiri, disertai gejala otonom seperti keringat dingin, mual, dan sesak napas, merupakan manifestasi klasik. Kondisi ini bersifat mendesak dan mengancam jiwa, memerlukan intervensi segera untuk mengembalikan aliran darah, mengurangi nyeri, mencegah perluasan kerusakan, dan menstabilkan kondisi pasien. Riwayat hipertensi dan diabetes melitus merupakan faktor risiko mayor yang memperberat kondisi karena menyebabkan aterosklerosis dan kerusakan vaskular yang mendasari kejadian infark.
Kode SLKI: L.03118
Deskripsi : SLKI L.03118 berfokus pada manajemen nyeri untuk mencapai tingkat kenyamanan yang dapat diterima pasien. Intervensi keperawatan dimulai dengan pengkajian nyeri yang komprehensif menggunakan skala yang valid (misalnya, skala 0-10), dengan memperhatikan karakteristik, lokasi, intensitas, dan faktor pencetus serta pereda. Tindakan prioritas adalah pemberian terapi farmakologis sesuai protokol (seperti nitrogliserin, morfin) untuk mengurangi beban kerja jantung dan meredakan nyeri, disertai pemantauan ketat terhadap efek samping seperti hipotensi atau depresi pernapasan. Perawat juga menerapkan intervensi non-farmakologis seperti menciptakan lingkungan yang tenang, memberikan dukungan emosional dan penjelasan untuk mengurangi kecemasan yang dapat memperberat persepsi nyeri, serta teknik relaksasi napas dalam. Pemantauan berkelanjutan terhadap respons pasien terhadap terapi nyeri melalui evaluasi skala nyeri, tanda-tanda vital, dan toleransi aktivitas sangat penting. Tujuan akhir adalah mengurangi intensitas nyeri hingga tingkat minimal atau nol, yang ditandai dengan ekspresi wajah pasien yang rileks, tanda vital yang stabil (terutama frekuensi jantung dan tekanan darah), serta laporan verbal pasien tentang penurunan nyeri. Keberhasilan manajemen nyeri juga berkontribusi pada penurunan beban kerja jantung dan pencegahan komplikasi lebih lanjut.
Kode SIKI: I.01290
Deskripsi : SIKI I.01290 mengukur kriteria hasil dari intervensi manajemen nyeri. Kriteria ini dievaluasi melalui observasi dan laporan pasien. Pertama, Perilaku: pasien menunjukkan perilaku yang menunjukkan penurunan distress, seperti tidak lagi gelisah, mampu beristirahat, dan kooperatif selama tindakan. Ekspresi wajah yang tegang atau mengerang kesakitan berkurang. Kedua, Tanda Vital: terjadi perbaikan parameter hemodinamik sebagai respons terhadap penurunan nyeri dan stres, yaitu tekanan darah, denyut nadi, dan frekuensi napas kembali dalam rentang yang diharapkan atau mendekati baseline pasien. Takikardia dan hipertensi yang dipicu nyeri akan berkurang. Ketiga, Laporan Verbal/Non-Verbal: pasien secara verbal melaporkan penurunan skala nyeri (misalnya, dari skala 8 menjadi 3 atau kurang) menggunakan alat ukur yang konsisten. Pada pasien yang tidak dapat berkomunikasi, penurunan nyeri dinilai dari tanda non-verbal seperti relaksasi otot, mampu tidur, dan tidak ada lagi perilaku melindungi dada. Keempat, Indikator Fisiologis: berkurangnya tanda-tanda distress otonom yang menyertai nyeri hebat, seperti kulit tidak lagi pucat dan berkeringat dingin, serta berkurangnya mual. Evaluasi ini dilakukan secara berulang dan terdokumentasi untuk menilai efektivitas intervensi dan menentukan kebutuhan modifikasi rencana terapi. Pencapaian kriteria ini menunjukkan bahwa iskemia miokard dan distress pasien terkendali, yang merupakan langkah kritis dalam proses penyembuhan dan pencegahan perluasan infark.
-
Article No. 24792 | 31 Mar 2026
Klinis : Seorang laki-laki (40 th) masuk RS dengan luka bakar derajat II pada seluruh area dada dan perut akibat ledakan tabung gas 2 jam yang lalu. Pasien mengeluh sangat haus, suara serak, terdapat bulu hidung yang terbakar, dan sputum berwarna hitam (jelaga).
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Ketidakefektifan Jalan Napas dan Gangguan Pertukaran Gas
Kode SDKI: D.0014
Deskripsi Singkat: Risiko kerusakan jalan napas, pernapasan, atau keduanya, yang dapat mengancam jiwa akibat luka bakar inhalasi.
Kode SLKI: L.03103
Deskripsi : Jalan napas pasien tetap paten dan bersih. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: frekuensi pernapasan dalam rentang normal, suara napas bersih tanpa stridor atau mengi, tidak ada sianosis, saturasi oksigen (SpO2) > 95%, analisis gas darah dalam batas normal, pasien tidak menunjukkan tanda distress pernapasan (seperti retraksi, penggunaan otot bantu napas), serta batuk efektif dan sekresi jalan napas dapat dikeluarkan. Selain itu, pasien menunjukkan kesadaran penuh dan tidak ada perubahan status neurologis yang disebabkan oleh hipoksia.
Kode SIKI: I.08049
Deskripsi : Intervensi keperawatan untuk mempertahankan dan memulihkan fungsi jalan napas serta pertukaran gas. Intervensi ini dimulai dengan pemantauan ketat tanda-tanda gangguan jalan napas setiap 15-30 menit atau lebih sering sesuai kebutuhan, termasuk mengobservasi adanya stridor, suara serak, dispnea, sianosis, kegelisahan, dan perubahan status mental. Perawat memonitor saturasi oksigen secara terus-menerus dan hasil analisis gas darah. Posisi semi-Fowler atau Fowler tinggi dipertahankan untuk memudahkan ekspansi paru. Pemberian oksigen lembab sesuai order dokter, baik melalui kanula nasal atau masker, dilaksanakan dengan tepat. Perawat mempersiapkan dan membantu prosedur intubasi endotrakeal jika ada indikasi kegagalan jalan napas. Suction jalan napas dilakukan dengan teknik steril dan hati-hati jika terdapat sekresi hitam (jelaga) untuk mencegah obstruksi. Nebulizer dan fisioterapi dada dapat diberikan untuk mengencerkan sekresi. Lingkungan dijaga tetap lembab. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian bronkodilator atau obat lainnya sesuai resep. Edukasi diberikan kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya melaporkan segera jika sesak napas memberat. Seluruh tindakan didokumentasikan dengan akurat. Intervensi ini bersifat urgent mengingat ancaman obstruksi jalan napas pada luka bakar inhalasi dapat terjadi secara progresif dalam 24-48 jam pertama pasca cedera.
Kondisi: Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit: Defisit
Kode SDKI: D.0006
Deskripsi Singkat: Risiko atau adanya penurunan volume cairan intravaskular, interstitial, dan/atau intraselular yang dapat mengancam jiwa pasca luka bakar luas.
Kode SLKI: L.03015
Deskripsi : Keseimbangan cairan dan elektrolit pasien tercapai. Kriteria hasil meliputi: tanda-tanda vital stabil (tekanan darah sistolik > 90 mmHg, nadi kuat dan teratur 60-100x/menit), tanda pengisian kapiler < 2 detik, produksi urine adekuat (0.5-1 mL/kgBB/jam atau sekitar 30-50 mL/jam untuk pasien ini), membran mukosa lembab, rasa haus berkurang, turgor kulit membaik, dan nilai laboratorium (seperti hematokrit, natrium, kalium) dalam batas normal. Pasien juga tidak menunjukkan tanda syok hipovolemik lanjut seperti penurunan kesadaran atau ekstremitas dingin.
Kode SIKI: I.08008
Deskripsi : Intervensi keperawatan untuk mengembalikan dan mempertahankan keseimbangan cairan serta elektrolit. Intervensi dimulai dengan pemasangan akses intravena dengan kateter ukuran besar (misal: no. 16/18G) untuk resusitasi cairan agresif. Perawat menghitung kebutuhan cairan resusitasi awal (misal dengan rumus Parkland/Baxter: 4 mL x kgBB x % luas luka bakar) dan mengatur pemberian cairan kristaloid (seperti Ringer Laktat) sesuai protokol atau order dokter, dimana separuh dosis diberikan dalam 8 jam pertama dan sisanya dalam 16 jam berikutnya. Pemantauan ketat tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan) dan status hemodinamik dilakukan setiap jam. Pengukuran balance cairan (intake dan output) yang akurat sangat penting, termasuk pemasangan kateter urine untuk mengukur produksi urine per jam. Perawat memantau warna dan jumlah urine, serta memeriksa berat jenis urine. Observasi tanda dehidrasi seperti turgor kulit, keadaan membran mukosa, dan rasa haus terus dilakukan. Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan laboratorium (elektrolit, hematokrit, BUN, kreatinin) secara berkala. Pemberian cairan dan elektrolit tambahan disesuaikan dengan hasil pemantauan. Posisi pasien diatur untuk mencegah hipotensi ortostatik. Edukasi pada pasien tentang pembatasan minum oral sembarangan selama fase resusitasi diberikan. Dokumentasi yang detail dan terus-menerus mengenai semua parameter tersebut adalah kunci keberhasilan manajemen cairan pada fase syok luka bakar ini.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0029
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan luka bakar derajat II, dengan potensial atau aktual kerusakan jaringan.
Kode SLKI: L.04001
Deskripsi : Nyeri pasien terkelola dengan baik. Kriteria hasil mencakup: skala nyeri pasien (menggunakan Numerical Rating Scale/NRS atau Wong-Baker Faces) menurun ke tingkat yang dapat ditoleransi (misal, < 3 dari skala 10), ekspresi wajah pasien rileks, pasien dapat beristirahat dan tidur dengan cukup, pasien melaporkan peningkatan kenyamanan, tanda-tanda vital yang dipengaruhi nyeri (seperti takikardia dan hipertensi) kembali normal, serta pasien kooperatif selama prosedur perawatan luka.
Kode SIKI: I.09002
Deskripsi : Intervensi keperawatan untuk mengurangi nyeri dan meningkatkan kenyamanan. Perawat melakukan pengkajian nyeri komprehensif dengan metode PQRST (Provocation/Palliation, Quality, Region/Radiation, Severity, Timing) dan menggunakan skala nyeri yang valid. Pemberian analgesik sesuai order dokter (baik opioid seperti morfin atau non-opioid) dilakukan secara tepat waktu, terutama sebelum prosedur yang menimbulkan nyeri seperti perawatan luka. Evaluasi efektivitas dan efek samping obat (seperti depresi pernapasan, mual) dilakukan setelah pemberian. Intervensi non-farmakologis diterapkan, seperti teknik distraksi (mendengarkan musik, mengobrol), relaksasi napas dalam, dan penciptaan lingkungan yang tenang. Posisi tubuh diatur untuk mengurangi ketegangan pada area luka. Perawatan luka dilakukan dengan teknik yang sangat hati-hati dan steril untuk meminimalkan trauma. Edukasi diberikan kepada pasien tentang pentingnya melaporkan nyeri secara dini dan tidak menahannya. Dukungan emosional dan penjelasan tentang setiap prosedur diberikan untuk mengurangi kecemasan yang dapat memperberat persepsi nyeri. Semua tindakan dan respons pasien terhadap manajemen nyeri didokumentasikan untuk evaluasi berkelanjutan.
-
Article No. 24793 | 31 Mar 2026
Klinis : Seorang laki-laki (40 th) masuk RS dengan luka bakar derajat II pada seluruh area dada dan perut akibat ledakan tabung gas 2 jam yang lalu. Pasien mengeluh sangat haus, suara serak, terdapat bulu hidung yang terbakar, dan sputum berwarna hitam (jelaga).
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Gangguan Pertukaran Gas dan Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif pada Luka Bakar Inhalasi
Kode SDKI: 00032
Deskripsi Singkat: Risiko gangguan pertukaran gas adalah keadaan rentan terhadap penurunan oksigenasi dan/atau peningkatan karbon dioksida dalam tingkat alveoli-kapiler, yang dapat mengancam kesehatan. Pada kasus ini, risiko ini sangat tinggi karena adanya luka bakar inhalasi yang ditandai dengan suara serak, bulu hidung terbakar, dan sputum berwarna hitam (jelaga). Ledakan tabung gas menyebabkan paparan langsung terhadap panas, asap, dan partikel toksik yang merusak epitel saluran napas atas dan bawah. Edema (pembengkakan) mukosa saluran napas dapat terjadi dengan cepat dalam 24-48 jam pasca cedera, berpotensi menyebabkan obstruksi jalan napas total, terutama di laring. Selain itu, partikel jelaga (karbon) yang terhirup dapat menyumbat bronkiolus, sementara bahan kimia dari asap dapat menyebabkan bronkokonstriksi dan peningkatan produksi sekret. Kombinasi faktor-faktor ini mengancam patensi jalan napas, mengurangi luas permukaan alveoli untuk pertukaran gas, dan meningkatkan risiko pneumonia kimia dan ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome). Pasien dengan luka bakar sirkumferensial pada dada juga dapat mengalami restriksi mekanis pernapasan akibat eskar yang kaku, yang semakin memperburuk ventilasi.
Kode SLKI: 3201, 3202, 0410
Deskripsi : SLKI 3201: Mempertahankan jalan napas paten. Tujuan utamanya adalah mencegah obstruksi jalan napas melalui pemantauan ketat suara serak, stridor, distress pernapasan, dan pemeriksaan serial laringoskopi atau bronkoskopi. Persiapan untuk intubasi dini jika ada tanda-tanda edema laring. SLKI 3202: Mempertahankan pertukaran gas yang adekuat. Tujuan ini dicapai dengan memonitor saturasi oksigen (SpO2) dan analisis gas darah secara berkala, memberikan terapi oksigen yang sesuai (mungkin memerlukan oksigen humidifikasi), serta memposisikan pasien untuk optimalisasi ekspansi dada. SLKI 0410: Manajemen aspirasi. Sangat relevan karena adanya sekret yang banyak dan mengandung jelaga. Tindakan meliputi suction jalan napas yang teratur dan steril untuk membersihkan sekret hitam, serta fisioterapi dada untuk membantu mobilisasi sekret. Keseluruhan SLKI ini bertujuan mencegah hipoksia, hiperkapnia, dan kegagalan napas.
Kode SIKI: 3201A, 3201B, 3202A, 0410A, 0410B
Deskripsi : SIKI 3201A: Memantau tanda-tanda gangguan jalan napas (stridor, suara serak, retraksi, sianosis, gelisah) setiap jam atau lebih sering sesuai kebutuhan. SIKI 3201B: Kolaborasi pemberian obat bronkodilator atau nebulizer sesuai indikasi untuk mengurangi bronkospasme. SIKI 3202A: Memantau status pernapasan (frekuensi, irama, kedalaman, penggunaan otot bantu) dan status oksigenasi (SpO2, warna kulit, membran mukosa) secara kontinu. SIKI 0410A: Melakukan suction jalan napas atas dan bawah (dengan teknik steril) sesuai indikasi berdasarkan adanya sekret atau suara ronchi. Prosedur suction harus dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari trauma lebih lanjut pada mukosa yang edem. SIKI 0410B: Mengajarkan dan membantu latihan napas dalam dan batuk efektif jika pasien kooperatif, meskipun pada fase akut mungkin sangat terbatas karena nyeri. Tindakan SIKI ini bersifat preventif, suportif, dan kolaboratif, difokuskan pada deteksi dini komplikasi dan intervensi segera untuk mempertahankan fungsi respirasi. Pemberian cairan resusitasi juga harus dimonitor ketat karena kelebihan cairan dapat memperburuk edema paru, sementara kekurangan cairan dapat mengurangi perfusi jaringan.
-
Article No. 24794 | 31 Mar 2026
Klinis : Seorang laki-laki (40 th) masuk RS dengan luka bakar derajat II pada seluruh area dada dan perut akibat ledakan tabung gas 2 jam yang lalu. Pasien mengeluh sangat haus, suara serak, terdapat bulu hidung yang terbakar, dan sputum berwarna hitam (jelaga).
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan dan Gangguan Pertukaran Gas
Kode SDKI: 0206
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan, peningkatan, atau perpindahan cepat cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraselular yang dapat mengakibatkan ketidakseimbangan volume cairan dan gangguan perfusi jaringan. Pada kasus luka bakar, kondisi ini sangat kritis karena kehilangan cairan masif melalui evaporasi dari area luka bakar yang luas (dada dan perut), serta respons sistemik inflamasi yang menyebabkan perpindahan cairan ke ruang interstisial (edema). Pasien menunjukkan tanda awal dehidrasi (sangat haus) dan tanda inhalasi injury (suara serak, bulu hidung terbakar, sputum hitam) yang mengancam pertukaran gas.
Kode SLKI: 0801
Deskripsi : SLKI 0801 berfokus pada pemantauan dan pemeliharaan keseimbangan cairan serta status pernapasan. Intervensi keperawatan mencakup: 1) Memantau tanda-tanda vital (denyut nadi, tekanan darah, frekuensi napas, suhu) secara ketat setiap jam atau lebih sering untuk mendeteksi syok hipovolemik atau distress pernapasan. 2) Memantau asupan dan keluaran cairan secara akurat, termasuk pengukuran haluaran urin per jam (target >30-50 mL/jam pada dewasa) sebagai indikator kecukupan perfusi ginjal. 3) Memberikan resusitasi cairan intravena sesuai protokol luka bakar (misalnya formula Parkland) yang dihitung berdasarkan persentase luas luka bakar dan berat badan, diberikan dalam 24 jam pertama dengan separuh dosis dalam 8 jam pertama sejak kejadian. 4) Memantau status pernapasan: auskultasi bunyi napas, observasi frekuensi dan irama napas, serta tanda sianosis atau penggunaan otot bantu napas. 5) Mempersiapkan dan membantu prosedur penanganan jalan napas seperti intubasi jika diperlukan, mengingat adanya tanda inhalasi injury yang dapat menyebabkan edema jalan napas progresif dan obstruksi. 6) Memberikan terapi oksigen sesuai kebutuhan dan memantau saturasi oksigen secara terus-menerus. 7) Memposisikan pasien untuk optimasi ventilasi (biasanya kepala tempat tidur ditinggikan jika tidak kontraindikasi). Tujuan SLKI ini adalah mencegah atau mendeteksi dini komplikasi syok hipovolemik dan gagal napas.
Kode SIKI: 3501, 3502, 3401
Deskripsi : SIKI yang relevan meliputi: 1) SIKI 3501: Pemberian Terapi Cairan - Perawat melakukan pemberian cairan intravena sesuai resep, memastikan akses vena yang adekuat (seringkali menggunakan kanula ukuran besar atau akses vena sentral), mengatur kecepatan infus berdasarkan perhitungan dan respon pasien, serta memantau tanda-tanda kelebihan beban cairan atau ketidakcukupan cairan. Pada luka bakar, pemberian cairan bersifat agresif namun harus presisi untuk mencegah komplikasi seperti edema paru atau sindrom kompartemen abdomen. 2) SIKI 3502: Pemantauan Keseimbangan Cairan - Perawat mencatat secara akurat semua asupan (cairan IV, oral) dan keluaran (urin, drainase luka, output dari NGT). Pemantauan berat badan harian juga penting. Pada pasien ini, pengukuran haluaran urin per jam adalah parameter kritis. Perawat juga memantau tanda klinis dehidrasi/hipovolemia seperti turgor kulit, mukosa mulut, dan rasa haus. 3) SIKI 3401: Manajemen Jalan Napas - Mengingat tanda inhalasi injury (suara serak, bulu hidung terbakar, sputum jelaga), perawat harus waspada terhadap ancaman obstruksi jalan napas. Intervensi mencakup: memastikan kesiapan alat emergensi jalan napas di samping pasien, melakukan auskultasi bunyi napas (mengidentifikasi wheeze, stridor, atau penurunan bunyi napas), membersihkan sekret jalan napas jika diperlukan dengan penghisapan yang aman, membantu prosedur bronkoskopi jika diperlukan untuk evaluasi lebih lanjut, dan memberikan oksigenasi yang adekuat. Perawat juga memantau analisa gas darah untuk menilai pertukaran gas. Tindakan ini bertujuan mempertahankan jalan napas paten dan pertukaran oksigen-karbon dioksida yang adekuat, mencegah hipoksia yang dapat memperburuk kondisi luka bakar dan memicu kegagalan multi organ.
-
Article No. 24795 | 31 Mar 2026
Klinis : Seorang laki-laki (40 th) masuk RS dengan luka bakar derajat II pada seluruh area dada dan perut akibat ledakan tabung gas 2 jam yang lalu. Pasien mengeluh sangat haus, suara serak, terdapat bulu hidung yang terbakar, dan sputum berwarna hitam (jelaga).
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan dan Gangguan Pertukaran Gas
Kode SDKI: 0203
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan, peningkatan, atau perpindahan cepat cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraselular yang dapat mengakibatkan ketidakseimbangan elektrolit, perfusi jaringan yang tidak adekuat, dan gangguan pertukaran gas.
Kode SLKI: 2001
Deskripsi : Keseimbangan cairan dan elektrolit tercapai. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, suhu), turgor kulit baik, membran mukosa lembab, produksi urin adekuat (≥ 30-50 mL/jam), keseimbangan cairan masuk dan keluar seimbang, tidak ada tanda edema atau syok hipovolemik, serta nilai elektrolit serum (Na, K) dalam batas normal. Selain itu, status pernapasan juga harus stabil dengan pertukaran gas yang adekuat, ditandai dengan frekuensi pernapasan normal, tidak ada sianosis atau sesak napas, suara napas bersih, dan saturasi oksigen (SpO2) > 95%.
Kode SIKI: 3401, 3402, 3403, 3404, 3405, 3406, 3407, 3408, 3409, 3410, 3411, 3412, 3413, 3414, 3415, 3416, 3417, 3418, 3419, 3420, 3421, 3422, 3423, 3424, 3425, 3426, 3427, 3428, 3429, 3430, 3431, 3432, 3433, 3434, 3435, 3436, 3437, 3438, 3439, 3440, 3441, 3442, 3443, 3444, 3445, 3446, 3447, 3448, 3449, 3450, 3451, 3452, 3453, 3454, 3455, 3456, 3457, 3458, 3459, 3460, 3461, 3462, 3463, 3464, 3465, 3466, 3467, 3468, 3469, 3470, 3471, 3472, 3473, 3474, 3475, 3476, 3477, 3478, 3479, 3480, 3481, 3482, 3483, 3484, 3485, 3486, 3487, 3488, 3489, 3490, 3491, 3492, 3493, 3494, 3495, 3496, 3497, 3498, 3499, 3500
Deskripsi : Intervensi keperawatan komprehensif untuk mengatasi risiko ketidakseimbangan volume cairan dan gangguan pertukaran gas pada pasien luka bakar meliputi: (1) **Pemantauan Ketat**: Memonitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu) setiap jam atau lebih sering, mengukur balance cairan (intake dan output) secara akurat, memantau warna, jumlah, dan berat jenis urin, serta mengobservasi status pernapasan (frekuensi, irama, suara napas, saturasi oksigen). (2) **Resusitasi Cairan**: Menghitung dan memberikan terapi cairan resusitasi sesuai formula Parkland atau protokol rumah sakit, biasanya menggunakan kristaloid seperti Ringer Laktat, melalui akses intravena yang adekuat. Pemberian cairan diatur berdasarkan tujuan hemodinamik dan produksi urin. (3) **Manajemen Jalan Napas**: Mempertahankan patensi jalan napas dengan posisi semi-Fowler, memberikan oksigenasi yang adekuat (oksigen nasal atau masker), bersiap untuk intubasi jika ada tanda edema jalan napas (suara serak, stridor, sesak), dan melakukan fisioterapi dada serta suction jika diperlukan untuk membersihkan sekret (sputum hitam/jelaga). (4) **Perawatan Luka dan Pencegahan Infeksi**: Melakukan perawatan luka bakar steril sesuai protokol, menggunakan penutup luka yang sesuai, dan memantau tanda-tanda infeksi. (5) **Manajemen Nyeri**: Memberikan analgesik yang adekuat sesuai program karena nyeri dapat meningkatkan stres metabolik dan mempengaruhi status cairan. (6) **Dukungan Nutrisi**: Memulai pemberian nutrisi enteral dini sesuai toleransi untuk mendukung proses penyembuhan dan mencegah translokasi bakteri. (7) **Edukasi dan Dukungan Emosional**: Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi dan penatalaksanaannya, serta memberikan dukungan psikologis untuk mengurangi kecemasan. Seluruh intervensi ini didokumentasikan dengan baik dan dilaksanakan secara kolaboratif dengan tim medis dan gizi untuk memastikan stabilisasi kondisi pasien, mencegah komplikasi syok hipovolemik, gagal napas, dan infeksi.
-
Article No. 24796 | 31 Mar 2026
Klinis : Seorang laki-laki (40 th) masuk RS dengan luka bakar derajat II pada seluruh area dada dan perut akibat ledakan tabung gas 2 jam yang lalu. Pasien mengeluh sangat haus, suara serak, terdapat bulu hidung yang terbakar, dan sputum berwarna hitam (jelaga).
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan dan Gangguan Pertukaran Gas
Kode SDKI: 0206
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan, peningkatan, atau perpindahan cepat cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraselular yang dapat mengakibatkan ketidakseimbangan elektrolit, perfusi jaringan, dan fungsi organ.
Kode SLKI: 2001
Deskripsi : Keseimbangan cairan dan elektrolit tercapai. Kriteria hasil: 1) Tanda vital dalam rentang normal. 2) Keseimbangan cairan (intake dan output) seimbang. 3) Turgor kulit baik. 4) Membran mukosa lembab. 5) Tidak ada rasa haus yang berlebihan. 6) Berat badan stabil. 7) Nilai elektrolit serum dalam rentang normal. 8) Produksi urin adekuat (0,5-1 mL/kgBB/jam). 9) Tidak ada edema atau tanda dehidrasi. 10) Pengisian kapiler < 3 detik.
Kode SIKI: 3401
Deskripsi : Manajemen Cairan. Intervensi: 1) Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu) setiap jam atau sesuai protokol fase resusitasi luka bakar. 2) Pantau dan catat intake dan output cairan secara ketat setiap jam. 3) Lakukan resusitasi cairan sesuai rumus Parkland atau protokol rumah sakit (misal: 4 mL x kgBB x % luas luka bakar, diberikan setengah dalam 8 jam pertama dan sisanya dalam 16 jam berikutnya). 4) Pasang dan pertahankan akses intravena dengan kanula ukuran besar. 5) Berikan cairan intravena (kristaloid seperti Ringer Laktat) sesuai resep dan evaluasi respons. 6) Monitor berat badan harian dengan timbangan khusus. 7) Kaji turgor kulit dan kelembaban membran mukosa secara berkala. 8) Observasi tanda dehidrasi (haus, oliguria, takikardia, hipotensi) atau kelebihan cairan (edema, sesak napas, ronki). 9) Pantau nilai laboratorium (hematokrit, elektrolit serum, BUN, kreatinin). 10) Kolaborasi dengan dokter dan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan cairan dan nutrisi.
Kondisi: Gangguan Pertukaran Gas
Kode SDKI: 0401
Deskripsi Singkat: Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbon dioksida pada membran alveolus-kapiler yang mengakibatkan gangguan fungsi pernapasan.
Kode SLKI: 0401
Deskripsi : Pertukaran gas efektif. Kriteria hasil: 1) Saturasi oksigen (SpO2) > 95%. 2) Gas darah arteri dalam rentang normal. 3) Pernapasan reguler dan dalam. 4) Tidak ada sianosis. 5) Tidak ada dispnea atau penggunaan otot bantu pernapasan. 6) Suara napas bersih. 7) Tingkat kesadaran baik (compos mentis). 8) Tidak ada kecemasan atau gelisah akibat hipoksia. 9) Produksi sputum efektif (jika ada). 10) Hasil radiologi toraks dalam batas normal atau membaik.
Kode SIKI: 3310
Deskripsi : Manajemen Jalan Napas. Intervensi: 1) Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernapasan, dan penggunaan otot bantu napas. 2) Monitor saturasi oksigen (SpO2) secara terus menerus. 3) Auskultasi suara napas setiap 2-4 jam untuk mendeteksi adanya wheezing, ronki, atau penurunan suara napas. 4) Posisikan pasien semi-Fowler atau Fowler untuk memudahkan ekspansi paru. 5) Lakukan fisioterapi dada dan latihan napas dalam jika memungkinkan. 6) Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan dan resep (melalui kanula nasal atau masker). 7) Lakukan suction jalan napas atas jika diperlukan untuk membersihkan sekret atau partikel jelaga. 8) Kaji adanya tanda-tanda distress pernapasan (sianosis, gelisah, stridor, suara serak) yang mengindikasikan cedera inhalasi. 9) Observasi produksi sputum (warna, jumlah, konsistensi) seperti sputum hitam (jelaga). 10) Kolaborasi untuk pemeriksaan gas darah arteri (AGD) dan foto thorax. 11) Siapkan alat untuk intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik mengingat adanya faktor risiko cedera inhalasi (suara serak, bulu hidung terbakar, luka bakar area wajah/dada, sputum hitam). 12) Anjurkan dan bantu latihan batuk efektif.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: 0711
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, dengan onset mendadak atau lambat, intensitas ringan hingga berat, dengan durasi kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: 0711
Deskripsi : Kontrol nyeri. Kriteria hasil: 1) Melaporkan nyeri berkurang (skala nyeri menurun). 2) Ekspresi wajah rileks. 3) Tanda vital stabil. 4) Dapat beristirahat dan tidur dengan cukup. 5) Dapat melakukan aktivitas sesuai toleransi. 6) Menunjukkan pengetahuan tentang teknik non-farmakologi untuk mengurangi nyeri. 7) Tidak ada gelisah atau perilaku melindungi area yang sakit. 8) Menggunakan analgesik sesuai anjuran. 9) Mematuhi regimen pengobatan nyeri. 10) Fungsi fisik membaik.
Kode SIKI: 0840
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Intervensi: 1) Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi, intensitas dengan skala 0-10, karakter, durasi, faktor pencetus dan pereda). 2) Lakukan pengkajian nyeri secara berkala, terutama sebelum dan setelah intervensi. 3) Berikan analgesik sesuai resep (biasanya opioid seperti morfin untuk nyeri luka bakar berat) secara tepat waktu, dengan mempertimbangkan rute pemberian intravena. 4) Evaluasi efektivitas dan efek samping analgesik (misal: depresi pernapasan, sedasi berlebihan). 5) Gunakan teknik non-farmakologi seperti distraksi, relaksasi napas dalam, dan penciptaan lingkungan yang tenang. 6) Posisikan pasien dengan nyaman, hindari gesekan atau tekanan pada area luka bakar. 7) Lakukan perawatan luka dengan teknik yang tepat dan lembut untuk meminimalkan nyeri. 8) Berikan edukasi pada pasien tentang skala nyeri dan pentingnya melaporkan nyeri. 9) Kolaborasi dengan tim medis untuk penyesuaian dosis analgesik. 10) Monitor tingkat kesadaran dan tanda vital pasca pemberian analgesik.
-
Article No. 24797 | 31 Mar 2026
Klinis : Seorang laki-laki (40 th) masuk RS dengan luka bakar derajat II pada seluruh area dada dan perut akibat ledakan tabung gas 2 jam yang lalu. Pasien mengeluh sangat haus, suara serak, terdapat bulu hidung yang terbakar, dan sputum berwarna hitam (jelaga).
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan dan Gangguan Pertukaran Gas
Kode SDKI: 0204
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan, peningkatan, atau perpindahan cepat cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraselular yang dapat mengakibatkan ketidakseimbangan elektrolit dan gangguan perfusi jaringan.
Kode SLKI: 2001
Deskripsi : SLKI 2001: Pemantauan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit. Perawat secara komprehensif memantau tanda-tanda ketidakseimbangan volume cairan dan elektrolit. Pada pasien luka bakar dengan luas dan kedalaman seperti ini, kehilangan cairan masif terjadi melalui evaporasi dari permukaan luka yang terbuka (kehilangan cairan insensibel meningkat) dan perpindahan cairan dari intravaskular ke ruang interstisial (edema) akibat peningkatan permeabilitas kapiler. Tanda utama yang harus dipantau meliputi: tanda vital (takikardia, hipotensi, penurunan tekanan nadi), status hemodinamik (CVP, produksi urin per jam yang harus dipertahankan >30-50 mL/jam pada dewasa), tanda klinis (haus hebat, mukosa kering, turgor kulit menurun), dan pemeriksaan laboratorium (hematokrit, natrium, kalium). Pemantauan ketat intake dan output cairan setiap jam sangat krusial pada fase resusitasi awal (24-48 jam pertama) untuk menghindari komplikasi syok hipovolemik dan gagal ginjal akut. Perawat juga harus waspada terhadap kemungkinan kelebihan cairan (overload) jika resusitasi cairan terlalu agresif, yang dapat memicu edema paru.
Kode SIKI: 4400
Deskripsi : SIKI 4400: Resusitasi Cairan. Intervensi ini merupakan tindakan utama dan mendesak. Perawat berkolaborasi dengan dokter untuk menjalankan protokol resusitasi cairan pada luka bakar, biasanya menggunakan rumus Parkland (4 mL x kgBB x % luas luka bakar bakar) untuk menghitung kebutuhan cairan kristaloid dalam 24 jam pertama, dimana setengahnya diberikan dalam 8 jam pertama sejak kejadian luka bakar. Perawat bertanggung jawab dalam pemberian cairan intravena dengan kecepatan yang tepat dan konstan menggunakan infusion pump, memastikan akses vena sentral atau perifer yang adekuat. Selain pemberian cairan, perawat melakukan pemantauan respons terhadap terapi cairan dengan ketat, mengevaluasi parameter seperti tekanan darah, denyut nadi, produksi urin, dan status mental. Perawat juga memberikan edukasi singkat kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya terapi cairan ini. Tindakan ini langsung terkait dengan upaya mencegah syok hipovolemik dan mempertahankan perfusi organ vital seperti ginjal dan otak.
Kondisi: Gangguan Pertukaran Gas
Kode SDKI: 0401
Deskripsi Singkat: Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolus-kapiler.
Kode SLKI: 0401
Deskripsi : SLKI 0401: Pemantauan Status Pernapasan. Perawat melakukan pemantauan yang cermat dan berkelanjutan terhadap status pernapasan pasien. Pada kasus ini, terdapat indikator kuat cedera inhalasi: suara serak, bulu hidung terbakar, dan sputum berwarna hitam (jelaga). Cedera inhalasi dapat menyebabkan obstruksi jalan napas atas akibat edema laring (ditandai suara serak), gangguan pertukaran gas akibat keracunan karbon monoksida atau sianida, dan kerusakan paru langsung oleh partikel panas dan jelaga yang menyebabkan bronkokonstriksi, peningkatan sekresi, dan risiko pneumonia. Pemantauan meliputi: frekuensi, irama, dan usaha pernapasan; auskultasi suara napas (mengi, ronki, stridor); warna kulit dan membran mukosa (sianosis); status kesadaran (gelisah, konfusi sebagai tanda hipoksia); dan penggunaan otot bantu pernapasan. Pemantauan saturasi oksigen (SpO2) dengan pulse oximetry terus-menerus, namun harus diinterpretasi hati-hati karena bisa normal palsu pada keracunan CO. Pemantauan gas darah arteri (GDA) adalah standar emas untuk menilai pertukaran gas. Peningkatan kerja napas, stridor, atau penurunan kesadaran adalah tanda gawat yang memerlukan tindakan segera.
Kode SIKI: 3360
Deskripsi : SIKI 3360: Manajemen Jalan Napas. Intervensi ini bersifat prioritas tinggi mengingat ancaman gangguan jalan napas. Perawat mempersiapkan dan membantu dalam prosedur penanganan jalan napas. Ini termasuk memposisikan pasien untuk optimalisasi jalan napas (biasanya kepala tidur datar atau sedikit ditinggikan jika tidak ada syok), menyiapkan alat suction untuk membersihkan sekresi dan jelaga dari jalan napas, dan memberikan terapi oksigen dengan kanula nasal atau masker dengan aliran tinggi sesuai order. Perawat harus siap dengan alat bantu jalan napas dan peralatan intubasi endotrakeal karena edema laring dapat memburuk dengan cepat dalam 24-48 jam pertama. Setelah intubasi, perawat bertanggung jawab untuk pemantauan tube position, mengamankan tube, melakukan suction endotrakeal steril, dan memastikan ventilasi mekanik berjalan dengan parameter yang ditetapkan. Perawat juga melakukan perawatan mulut dan higiene jalan napas untuk mencegah infeksi. Tindakan ini bertujuan mempertahankan patensi jalan napas, memastikan oksigenasi yang adekuat, dan mencegah hipoksia yang dapat memperburuk kondisi luka bakar dan menyebabkan kerusakan organ multipel.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: 0711
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, dengan onset yang tiba-tiba atau lambat, dengan intensitas ringan hingga berat, dan diperkirakan berakhir dalam waktu 3 bulan.
Kode SLKI: 0711
Deskripsi : SLKI 0711: Kontrol Nyeri. Perawat melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif dan berulang menggunakan skala nyeri yang valid (misal, Numeric Rating Scale) karena nyeri pada luka bakar derajat II sangat hebat akibat ujung saraf nociceptor yang terekspos. Pengkajian mencakup lokasi, karakteristik, intensitas, faktor pencetus dan pereda, serta respons emosional pasien terhadap nyeri. Perawat memantau efektivitas intervensi farmakologis dan non-farmakologis yang diberikan. Pemantauan juga mencakup tanda-tanda fisiologis stres akibat nyeri (takikardia, hipertensi, gelisah) dan efek samping dari analgesik yang diberikan (misal, depresi pernapasan dari opioid). Kontrol nyeri yang adekuat sangat penting tidak hanya untuk kenyamanan, tetapi juga untuk memfasilitasi penyembuhan, mengurangi respons stres metabolik, dan memungkinkan pasien untuk kooperatif selama perawatan luka dan fisioterapi.
Kode SIKI: 2810
Deskripsi : SIKI 2810: Pemberian Analgesik. Perawat memberikan analgesik sesuai resep dokter, biasanya opioid (seperti morfin atau fentanyl) melalui intravena dengan dosis titrasi untuk mencapai kontrol nyeri yang optimal, terutama sebelum dan selama perawatan luka yang sangat menyakitkan. Pemberian dilakukan dengan prinsip pencegahan nyeri (pre-emptive analgesia) dan around-the-clock untuk menjaga kadar analgesik dalam darah tetap stabil. Perawat harus memiliki kompetensi dalam menghitung dosis, mengelola infus PCA (Patient Controlled Analgesia) jika tersedia, dan memantau efek samping seperti depresi pernapasan, hipotensi, atau konstipasi. Selain pemberian obat, perawat mengintegrasikan intervensi non-farmakologis seperti teknik distraksi, relaksasi napas dalam, penciptaan lingkungan yang tenang, dan penjelasan prosedur untuk mengurangi ansietas yang memperberat persepsi nyeri. Tindakan ini bertujuan meminimalkan pengalaman nyeri, meningkatkan kenyamanan, dan mendukung partisipasi pasien dalam perawatan.