Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 16077 | 24 Apr 2025
Klinis : hematemesis melena, anemia
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan informasi yang rinci dan terperinci mengenai diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi keperawatan untuk kondisi hematemesis melena dan anemia.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Perdarahan Gastrointestinal
Definisi: Penurunan volume cairan tubuh yang disebabkan oleh kehilangan darah melalui saluran cerna.
Karakteristik Mayor: Hematemesis, melena, hematochezia.
Karakteristik Minor: Takikardia, hipotensi, muntah darah, nyeri perut, anemia.
2. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Definisi: Asupan nutrisi yang tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Karakteristik Mayor: Berat badan kurang dari berat badan ideal, riwayat penurunan berat badan, nafsu makan menurun.
Karakteristik Minor: Perubahan kadar hemoglobin, protein, albumin, glukosa.
Luaran/Output SLKI:
1. Pemulihan Fungsi Gastrointestinal
- Indikator: Tidak ada keluhan perdarahan gastrointestinal, fungsi pencernaan kembali normal.
- Target: Pasien tidak mengalami perdarahan gastrointestinal lagi dan fungsi pencernaan kembali normal dalam waktu 1 minggu.
2. Keseimbangan Cairan
- Indikator: Tanda-tanda vital stabil, turgor kulit baik, tidak ada edema.
- Target: Tanda-tanda vital pasien stabil, turgor kulit baik, dan tidak ada edema dalam waktu 3 hari.
3. Keseimbangan Nutrisi
- Indikator: Berat badan kembali normal, kadar hemoglobin, protein, albumin, dan glukosa dalam batas normal.
- Target: Berat badan pasien kembali normal, serta kadar hemoglobin, protein, albumin, dan glukosa dalam batas normal dalam waktu 2 minggu.
Intervensi Keperawatan SIKI:
1. Manajemen Perdarahan Gastrointestinal
- Identifikasi tanda dan gejala perdarahan gastrointestinal
- Monitor tanda-tanda vital, intake output, dan karakteristik perdarahan
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat-obatan antasida, antagonis reseptor H2, dan proton pump inhibitor
- Anjurkan pasien untuk beristirahat dan hindari aktivitas yang dapat memicu perdarahan
- Berikan dukungan emosional dan informasi terkait kondisi pasien
2. Manajemen Risiko Malnutrisi
- Identifikasi faktor risiko malnutrisi, seperti anoreksia, mual, dan diare
- Lakukan pengkajian status nutrisi, seperti berat badan, lingkar lengan atas, dan kadar albumin
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk merencanakan diet yang sesuai dengan kebutuhan pasien
- Pantau asupan nutrisi pasien dan berikan suplemen nutrisi jika diperlukan
- Edukasi pasien dan keluarga mengenai pentingnya nutrisi yang adekuat
3. Manajemen Anemia
- Identifikasi penyebab anemia, seperti perdarahan dan defisiensi nutrisi
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi pengganti zat besi dan suplemen nutrisi
- Pantau kadar hemoglobin, hematokrit, dan parameter laboratorium lainnya
- Edukasi pasien dan keluarga mengenai anemia, penyebab, dan penatalaksanaannya
- Berikan dukungan emosional dan tindakan keperawatan untuk meningkatkan kesejahteraan pasien
Tone: Akademis
Persona: Pakar, Perawat -
Article No. 16078 | 24 Apr 2025
Klinis : pasien dengan total bowel obstruction dt. hernia interna + perforasi ileus + appendisitis post op laparotomy masuk ke ICU dengan penurunan kesadaran. riwayat cva + pembengkakan jantung, terpasang ventilator dan ett
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berikut adalah penjelasan yang rinci dan terperinci untuk kondisi yang Anda berikan:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Penurunan Perfusi Jaringan Terkait Perubahan Aliran Darah Akibat Perforasi Ileus dan Appendisitis Post Op
2. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Terkait Penurunan Kesadaran dan Ventilator
3. Risiko Infeksi Terkait Prosedur Invasif (ETT, Ventilator)
4. Gangguan Mobilitas Fisik Terkait Pembengkakan Jantung dan Riwayat CVA
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Perfusi Jaringan Membaik
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
- Tidak ada edema perifer
- Capillary refill time < 3 detik
2. Bersihan Jalan Napas Efektif
- Jalan napas paten
- Tidak ada sputum atau sekret tertahan
- Pasien dapat batuk dan mengeluarkan sekret dengan efektif
3. Bebas Infeksi
- Tanda-tanda infeksi tidak ada (suhu, leukosit, dan lain-lain)
- Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka dan akses intravena
4. Mobilitas Fisik Membaik
- Rentang gerak sendi dan kekuatan otot meningkat
- Pasien dapat melakukan aktivitas mandiri secara bertahap
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
1. Perfusi Jaringan Membaik:
- Monitor tanda-tanda vital secara berkala
- Kolaborasi dengan tim medis untuk penanganan perforasi ileus dan appendisitis
- Berikan cairan dan nutrisi sesuai kebutuhan
- Posisikan pasien untuk meningkatkan aliran darah
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
2. Bersihan Jalan Napas Efektif:
- Pantau ventilator dan lakukan suction endotrakeal bila perlu
- Berikan posisi Semi-Fowler untuk memfasilitasi ekspansi paru
- Berikan latihan batuk dan napas dalam
- Kolaborasi dengan fisioterapis untuk mobilisasi dini
3. Bebas Infeksi:
- Lakukan perawatan akses vaskuler dan perawatan luka secara aseptik
- Monitor tanda-tanda infeksi secara berkala
- Berikan antibiotik sesuai rekomendasi tim medis
- Edukasi pasien dan keluarga tentang pencegahan infeksi
4. Mobilitas Fisik Membaik:
- Lakukan latihan rentang gerak sendi dan kekuatan otot secara bertahap
- Berikan bantuan alat bantu mobilisasi sesuai kebutuhan
- Kolaborasi dengan fisioterapis untuk program rehabilitasi
Penjelasan rinci di atas mengacu pada kondisi klinis pasien yang disajikan, dengan menggunakan Diagnosa Keperawatan SDKI, Luaran/Output yang Diharapkan SLKI, dan Intervensi Keperawatan SIKI. Tone yang digunakan adalah akademis, dengan persona sebagai pakar keperawatan. -
Article No. 16079 | 24 Apr 2025
Klinis : luka pada jari
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Sebagai seorang petugas medis, saya akan memberikan kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis untuk kondisi luka pada jari.
1. Kode ICD-10:
- Kode: S61.x
- Deskripsi: Luka terbuka pada pergelangan dan tangan
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 86.22
- Deskripsi: Penjahitan luka terbuka pada jari tangan
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 S61.x (Luka terbuka pada pergelangan dan tangan) mencakup berbagai jenis luka terbuka yang terjadi pada jari tangan, mulai dari luka gores, tusuk, atau laserasi. Kode x dapat diganti dengan angka yang lebih spesifik, misalnya S61.0 untuk luka terbuka pada ibu jari, S61.1 untuk luka terbuka pada jari telunjuk, dan seterusnya.
2. Kode ICD-9-CM 86.22 (Penjahitan luka terbuka pada jari tangan) menggambarkan tindakan medis yang dilakukan untuk merawat luka terbuka pada jari tangan, yaitu menjahit atau menutup luka tersebut. Prosedur ini dilakukan untuk membantu penyembuhan dan mencegah komplikasi lebih lanjut.
Penentuan kode yang tepat sangat penting untuk dokumentasi medis yang akurat dan memastikan penagihan yang sesuai untuk layanan kesehatan yang diberikan. -
Article No. 16080 | 24 Apr 2025
Klinis : SPLt
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis untuk kondisi SPLt:
1. Kode ICD-10:
- Kode: D22.2
- Deskripsi: Nevus, pigmented, di kulit badan
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 86.2
- Deskripsi: Eksisi atau destruksi lesi atau jaringan kulit dan subkutan, kecuali lesi pada mata.
Penjelasan:
Dalam kasus SPLt (suspected pigmented lesion), kode ICD-10 yang sesuai adalah D22.2, yang menggambarkan nevus pigmented atau tahi lalat pigmented di kulit badan. Ini merupakan salah satu bentuk lesi pigmen kulit yang perlu dievaluasi lebih lanjut untuk menentukan apakah terdapat tanda-tanda keganasan, seperti perubahan bentuk, ukuran, atau warna.
Jika diperlukan tindakan medis untuk mengevaluasi atau menangani lesi pigmen ini, maka kode ICD-9-CM yang sesuai adalah 86.2, yang mencakup eksisi atau destruksi lesi atau jaringan kulit dan subkutan, kecuali untuk lesi pada mata. Prosedur ini dapat mencakup biopsi, pelepasan, atau penghancuran lesi pigmen untuk analisis lebih lanjut atau penanganan definitif.
Catatan: Kode ICD-10 digunakan untuk klasifikasi diagnosis, sedangkan kode ICD-9-CM digunakan untuk klasifikasi prosedur/tindakan medis. Pemilihan kode yang tepat sangat penting untuk dokumentasi medis yang akurat dan pengkodean yang sesuai. -
Article No. 16081 | 24 Apr 2025
Klinis : Febris vomitus
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan kondisi "Febris vomitus", berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis:
1. Kode ICD-10:
- Kode: R11.0
- Deskripsi: Vomitus (muntah)
Penjelasan:
- Kode ICD-10 R11.0 mewakili kondisi "Vomitus (muntah)", yang merupakan salah satu manifestasi dari "Febris vomitus" atau kondisi demam disertai dengan muntah.
- Kode ini digunakan untuk mengklasifikasikan dan menggambarkan secara umum gejala muntah yang dialami oleh pasien.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: Tidak ada kode ICD-9-CM prosedur yang secara spesifik terkait dengan kondisi "Febris vomitus".
- Deskripsi: Dalam kasus ini, tidak ada tindakan medis yang tercatat secara spesifik dalam kode ICD-9-CM untuk kondisi "Febris vomitus". Penanganan umum yang mungkin dilakukan adalah pemberian cairan, antiemetik (obat untuk mengurangi muntah), dan perawatan simptomatik lainnya, namun tidak ada kode prosedur yang terkait secara langsung.
Sebagai dokter atau perekam medis, kami akan mencatat kode ICD-10 R11.0 untuk menggambarkan kondisi "Febris vomitus" pada pasien, dan melakukan pencatatan yang rinci mengenai tindakan medis yang diberikan untuk mengatasi gejala-gejala yang dialami oleh pasien. -
Article No. 16082 | 24 Apr 2025
Klinis : Panas dan muntah
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, sesuai dengan format yang Anda berikan, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis untuk kondisi panas dan muntah:
1. Kode ICD-10:
- Kode: R50.9
- Deskripsi: Demam, tak tergolong lain
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 94.3
- Deskripsi: Pemberian cairan intravena
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 R50.9 (Demam, tak tergolong lain) digunakan untuk menggambarkan kondisi panas atau demam yang tidak memiliki penyebab yang jelas. Kondisi ini dapat disebabkan oleh berbagai faktor, termasuk infeksi viral, bakteri, atau kondisi medis lainnya.
2. Kode ICD-9-CM 94.3 (Pemberian cairan intravena) dapat digunakan untuk prosedur medis yang dilakukan untuk menangani kondisi panas dan muntah. Pemberian cairan intravena dapat membantu menggantikan cairan yang hilang akibat muntah dan mempertahankan keseimbangan elektrolit dalam tubuh.
Sebagai dokter atau perekam medis, penting untuk mencatat kode diagnosis dan prosedur yang sesuai untuk mendokumentasikan kondisi pasien dan tindakan medis yang dilakukan. Informasi ini berguna untuk keperluan perawatan, penagihan, dan analisis data epidemiologi. -
Article No. 16083 | 24 Apr 2025
Klinis : pasien datang dengan keluhan sakit kepala
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat berdasarkan SDKI - SLKI - SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk pasien dengan keluhan sakit kepala:
Diagnosa Keperawatan:
Nyeri Kepala
Penjelasan Singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Nyeri Kepala didefinisikan sebagai pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial di daerah kepala.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran yang diharapkan dari penanganan nyeri kepala adalah pasien dapat melaporkan pengurangan nyeri, dapat beraktivitas sesuai kemampuan, dan dapat beristirahat dengan cukup.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk mengatasi nyeri kepala antara lain:
1. Manajemen Nyeri: Mengkaji karakteristik nyeri, memberikan analgesik sesuai indikasi, dan mengajarkan teknik nonfarmakologis seperti relaksasi, kompres hangat/dingin, dan distraksi.
2. Manajemen Aktivitas: Mengatur istirahat dan aktivitas sesuai toleransi pasien.
3. Edukasi Kesehatan: Memberikan informasi tentang penyebab, pencegahan, dan penanganan nyeri kepala.
Harapannya, dengan penerapan standar asuhan keperawatan SDKI-SLKI-SIKI, pasien dapat mengatasi nyeri kepala yang dialami dan mencapai luaran keperawatan yang optimal. -
Article No. 16084 | 24 Apr 2025
Klinis : pasien datang dengan keluhan sakit kepala karena darah tinggi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat menggunakan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk kondisi pasien yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri Kepala Berhubungan dengan Hipertensi
Penjelasan Singkat:
a. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Definisi: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial di area kepala.
- Faktor Pencetus: Hipertensi
b. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Luaran yang Diharapkan: Pasien melaporkan nyeri kepala berkurang.
- Kriteria Hasil: Tingkat nyeri menurun, pola tidur membaik, dan aktivitas sehari-hari dapat dilakukan dengan lebih baik.
c. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi Keperawatan: Manajemen Nyeri, Manajemen Hipertensi, Edukasi Kesehatan.
- Aktivitas Keperawatan: Melakukan pengkajian nyeri, memberikan analgesik sesuai indikasi, mengajarkan teknik relaksasi, memantau tanda-tanda vital, memberikan edukasi tentang manajemen hipertensi, dan mempromosikan gaya hidup sehat.
Dalam konteks ini, pasien datang dengan keluhan sakit kepala yang disebabkan oleh hipertensi. Perawat akan melakukan pengkajian yang komprehensif, memberikan intervensi yang sesuai untuk mengatasi nyeri kepala dan mengelola hipertensi, serta memberikan edukasi kesehatan kepada pasien. Tujuannya adalah untuk menurunkan tingkat nyeri, memperbaiki pola tidur, dan memfasilitasi aktivitas sehari-hari pasien. -
Article No. 16085 | 24 Apr 2025
Klinis : pasien datang dengan keluhan gatal diselangkangan dan di kaki
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
1. Risiko Infeksi Kulit berhubungan dengan Higiene personal yang tidak adekuat
Penjelasan:
Pasien dengan keluhan gatal di selangkangan dan kaki memiliki risiko terjadinya infeksi kulit, seperti infeksi jamur (tinea cruris atau jock itch) atau infeksi bakteri. Hal ini dapat disebabkan oleh kurangnya perawatan dan higiene personal yang tidak adekuat di area tersebut.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Definisi: Kerentanan individu terhadap invasi dan proliferasi organisme patogen yang dapat mengganggu kesehatan.
- Faktor risiko: Higiene personal yang tidak adekuat, paparan agen infeksi, dan penurunan sistem imun.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Outcome yang diharapkan: Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi kulit.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi keperawatan: Perawatan kulit, manajemen higiene, dan edukasi terkait perawatan kebersihan diri. -
Article No. 16086 | 24 Apr 2025
Klinis : Pasien dengan usia 20 tahun mengalami nyeri perut bagian atas dan rasa tidak nyaman pada lambung, mengalami sesak nafas ringan, dan memiliki riwayat asma
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, pasien dengan usia 20 tahun mengalami gejala nyeri perut bagian atas, rasa tidak nyaman pada lambung, dan sesak napas ringan. Dengan mempertimbangkan riwayat asma, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah:
1. Diagnosa Keperawatan: Nyeri Akut
Definisi: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial, atau digambarkan dalam istilah-istilah tersebut.
2. Diagnosa Keperawatan: Gangguan Pola Napas
Definisi: Ketidakmampuan untuk bernapas dengan mudah dan lancar.
Penjelasan singkat terkait standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia)
- Merupakan standar yang menetapkan definisi, karakteristik, faktor berhubungan, dan faktor risiko dari diagnosa keperawatan.
- Berguna dalam mengidentifikasi dan merumuskan diagnosa keperawatan yang tepat.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)
- Merupakan standar yang menetapkan luaran (outcomes) yang diharapkan dari asuhan keperawatan.
- Membantu perawat dalam menetapkan tujuan dan kriteria hasil yang ingin dicapai.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)
- Merupakan standar yang menetapkan intervensi-intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk mencapai luaran yang diharapkan.
- Memberikan panduan bagi perawat dalam memilih dan melaksanakan intervensi yang sesuai.
Penggunaan standar SDKI, SLKI, dan SIKI ini dapat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang terstandar, komprehensif, dan berkualitas.