Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 18124 | 02 Jun 2025
Klinis : Pesiko perfisi serebral jaringan tidak efektif
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan informasi mengenai diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI berdasarkan kondisi yang Anda berikan.
Diagnosa Keperawatan:
Perfusi Serebral Tidak Efektif (00051)
Definisi:
Tidak adekuatnya aliran darah ke otak untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Kode: 00051
Definisi: Tidak adekuatnya aliran darah ke otak untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Kode: 1911
Definisi: Individu menunjukkan perfusi serebral yang efektif.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Kode: 6620
Definisi: Upaya mempertahankan dan meningkatkan aliran darah ke otak untuk memenuhi kebutuhan metaboliknya.
Dalam konteks akademis dan sebagai seorang pakar perawat, diagnosa keperawatan "Perfusi Serebral Tidak Efektif" menggambarkan kondisi di mana pasien mengalami penurunan aliran darah ke otak yang dapat menyebabkan gangguan fungsi otak. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah upaya untuk mempertahankan dan meningkatkan aliran darah ke otak, seperti memantau tanda-tanda vital, mengatur posisi pasien, dan memberikan oksigen jika diperlukan. Luaran yang diharapkan adalah pasien menunjukkan perfusi serebral yang efektif. -
Article No. 18125 | 02 Jun 2025
Klinis : Resiko perfisi serebral jaringan tidak efektif
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI untuk kondisi "Resiko perfisi serebral jaringan tidak efektif" dengan nada akademis dan persona sebagai pakar/perawat.
Diagnosa Keperawatan:
Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
Kode SDKI: 00201
Definisi: Risiko terjadinya penurunan suplai oksigen dan nutrisi ke jaringan otak, yang dapat mengakibatkan gangguan fungsi otak.
Penjelasan SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Kode: 00201
Definisi: Risiko terjadinya penurunan suplai oksigen dan nutrisi ke jaringan otak, yang dapat mengakibatkan gangguan fungsi otak.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Kode: 0208
Definisi: Pemulihan fungsi serebral yang optimal, yang ditandai dengan peningkatan atau pemeliharaan fungsi intelektual, sensorik, dan motorik.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Kode: 6250
Definisi: Serangkaian tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mempertahankan atau meningkatkan suplai oksigen dan nutrisi ke jaringan otak, serta mencegah atau mengatasi penurunan fungsi serebral.
Tindakan keperawatan yang dapat dilakukan antara lain:
- Memantau tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran pasien
- Mengatur posisi kepala untuk memfasilitasi aliran darah ke otak
- Memberikan oksigen dan cairan intravena sesuai indikasi
- Mengelola faktor-faktor yang dapat memengaruhi perfusi serebral
- Melakukan stimulasi kognitif dan sensorik untuk mempertahankan fungsi otak
- Melibatkan keluarga dalam perawatan untuk mendukung pemulihan.
Dengan penerapan SDKI, SLKI, dan SIKI, perawat dapat melakukan pengkajian, perencanaan, implementasi, dan evaluasi yang komprehensif untuk mengatasi risiko perfusi serebral tidak efektif pada pasien. -
Article No. 18126 | 02 Jun 2025
Klinis : pasien datang dengan keluhan sakit telinga
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, saya akan memberikan kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis yang sesuai dengan kondisi pasien yang datang dengan keluhan sakit telinga.
1. Kode ICD-10:
- Kode: H66.9
- Deskripsi: Otitis media, tidak spesifik
Penjelasan:
Kode ICD-10 H66.9 merupakan kode untuk "Otitis media, tidak spesifik", yang mencakup kondisi umum di mana pasien mengalami inflamasi atau infeksi pada telinga tengah tanpa adanya spesifikasi lebih lanjut. Ini dapat mencakup berbagai jenis otitis media, seperti otitis media akut, otitis media kronis, atau otitis media supuratif.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 20.01
- Deskripsi: Parasentesis membran timpani
Penjelasan:
Kode ICD-9-CM 20.01 merupakan kode untuk "Parasentesis membran timpani", yang adalah prosedur pembedahan untuk membuat lubang kecil pada membran timpani (gendang telinga) untuk mengeluarkan cairan atau sekret yang terkumpul di telinga tengah. Hal ini sering dilakukan sebagai tindakan untuk mengatasi otitis media dengan efusi atau untuk meningkatkan drainase.
Secara keseluruhan, kode ICD-10 H66.9 untuk otitis media tidak spesifik dan kode ICD-9-CM 20.01 untuk parasentesis membran timpani dapat digunakan untuk menggambarkan kondisi dan tindakan yang sesuai dengan keluhan sakit telinga yang dialami oleh pasien. -
Article No. 18127 | 02 Jun 2025
Klinis : pasien datang dengan keluhan sakit telinga
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan keluhan pasien yang datang dengan keluhan sakit telinga, berikut adalah contoh diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan Pendengaran (00124)
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Definisi: Pengurangan kemampuan untuk mendengar yang disebabkan oleh berbagai faktor.
Kode: 00124
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Peningkatan Pendengaran (1609)
Definisi: Kemampuan untuk mendengar dengan baik.
Kode: 1609
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen Gangguan Pendengaran (6610)
Definisi: Tindakan untuk memulihkan dan/atau meningkatkan kemampuan mendengar pasien.
Kode: 6610
Penjelasan Singkat:
Pasien datang dengan keluhan sakit telinga, yang dapat menyebabkan gangguan pendengaran. Diagnosa keperawatan yang sesuai adalah "Gangguan Pendengaran (00124)". Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) mendefinisikan gangguan pendengaran sebagai pengurangan kemampuan untuk mendengar yang disebabkan oleh berbagai faktor.
Untuk mengatasi masalah ini, Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) menetapkan "Peningkatan Pendengaran (1609)" sebagai luaran yang diharapkan, yaitu kemampuan untuk mendengar dengan baik. Sementara itu, Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) menyarankan "Manajemen Gangguan Pendengaran (6610)" sebagai intervensi keperawatan untuk memulihkan dan/atau meningkatkan kemampuan mendengar pasien.
Dengan tone akademis dan persona pakar/perawat, penjelasan ini diharapkan dapat memberikan informasi yang jelas dan komprehensif mengenai diagnosa keperawatan, SDKI, SLKI, dan SIKI yang sesuai dengan kondisi pasien yang datang dengan keluhan sakit telinga. -
Article No. 18128 | 02 Jun 2025
Klinis : pasien datang dengan keluhan rabun jauh
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan keluhan pasien yaitu rabun jauh, maka berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI yang dapat ditetapkan sesuai dengan Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
1. Diagnosa Keperawatan:
Gangguan Penglihatan (00124)
2. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Gangguan Penglihatan (00124)
Definisi: Pengalaman subyektif individu tentang perubahan kemampuan visual yang mengganggu aktivitas sehari-hari.
3. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Penglihatan Membaik (1011)
Definisi: Peningkatan kemampuan visual individu untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
4. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
a. Manajemen Penglihatan (6540)
Definisi: Tindakan untuk meningkatkan atau mempertahankan fungsi penglihatan.
b. Perawatan Mata (3590)
Definisi: Tindakan untuk memelihara kesehatan dan kebersihan mata.
Dalam konteks ini, pasien datang dengan keluhan rabun jauh, yang merupakan gangguan penglihatan. Diagnosa keperawatan yang tepat adalah Gangguan Penglihatan (00124). Tujuan keperawatan adalah Penglihatan Membaik (1011), yang dapat dicapai melalui intervensi Manajemen Penglihatan (6540) dan Perawatan Mata (3590).
Dengan persona akademis dan pakar, penjelasan ini dapat diberikan dengan nada formal dan terperinci, serta menggunakan istilah-istilah keperawatan yang sesuai. -
Article No. 18129 | 02 Jun 2025
Klinis : pasien datang dengan keluhan rabun jauh
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berikut adalah Diagnosa Keperawatan, penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI beserta kodenya dan definisinya yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk kondisi pasien dengan keluhan rabun jauh:
Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan Penglihatan Berhubungan dengan Perubahan Refraksi Mata
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Kode: 00077
Definisi: Pengurangan kemampuan untuk melihat dengan jelas pada jarak jauh yang disebabkan oleh perubahan pada struktur atau fungsi mata.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Kode: LS-0095
Definisi: Kemampuan pasien untuk beradaptasi dengan perubahan visus dan melakukan aktivitas sehari-hari dengan aman.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Kode: IP-0180
Definisi: Serangkaian tindakan yang dilakukan perawat untuk meningkatkan atau mempertahankan kemampuan pasien dalam menyesuaikan diri dengan perubahan visus.
Penjelasan Singkat:
Pasien dengan keluhan rabun jauh memiliki diagnosa keperawatan "Gangguan Penglihatan Berhubungan dengan Perubahan Refraksi Mata". Hal ini berkaitan dengan SDKI kode 00077 yang menjelaskan tentang pengurangan kemampuan untuk melihat dengan jelas pada jarak jauh akibat perubahan pada struktur atau fungsi mata.
Untuk mencapai luaran keperawatan yang diharapkan, perawat dapat menggunakan SLKI kode LS-0095 yang bertujuan untuk meningkatkan kemampuan pasien dalam beradaptasi dengan perubahan visus dan melakukan aktivitas sehari-hari dengan aman.
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan sesuai dengan SIKI kode IP-0180 yaitu serangkaian tindakan yang dilakukan perawat untuk meningkatkan atau mempertahankan kemampuan pasien dalam menyesuaikan diri dengan perubahan visus. -
Article No. 18130 | 02 Jun 2025
Klinis : pasien datang dengan keluhan sesak nafas
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berdasarkan keluhan pasien yaitu sesak nafas, berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan Pola Napas (10001)
- SDKI: Keadaan dimana individu mengalami perubahan dalam frekuensi, kedalaman, dan/atau irama pernapasan yang menyimpang dari normal.
- SLKI: Peningkatan kemampuan individu dalam mempertahankan pola napas yang efektif.
- SIKI: Intervensi keperawatan untuk membantu individu dalam mempertahankan pola napas yang efektif.
Penjelasan singkat:
Pasien datang dengan keluhan sesak napas, yang menunjukkan adanya gangguan dalam pola napas. Diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Gangguan Pola Napas, dengan kode 10001. Tujuan keperawatan adalah peningkatan kemampuan individu dalam mempertahankan pola napas yang efektif (SLKI), yang dicapai melalui intervensi keperawatan untuk membantu individu dalam mempertahankan pola napas yang efektif (SIKI).
Tone: Akademis
Persona: Pakar/Perawat -
Article No. 18131 | 02 Jun 2025
Klinis : - RR : 34x/menit - ABG : Ph 7.35,PaO2 55,PaCO242 - TD : 100/60 mmHg - Nadi : 102x/menit - Suhu : 38,9? - Foto thoraks : Konsolidasi lobus bawah kanan - WBC : 17.500,CRP meningkat - Kultur sputum : pseudomonas aerugionosa 3. Tindakan : Ventilator mekanik, antibiotik sesuai hasil kultur, fisioterapi dada 4. Riwayat PPOK,perokok berat 1. Sistem Neurologis • Kesadaran : Compos Mentis, mudah lelah • GCS : E4V5M6 =15 • Respon Verbal : Pendek karena sesak • Nyeri : Batuk nyeri, skala 4-5/10 • Kognisi : Orientasi baik ,tampak cemas 2. Sistem Pernapasan • RR : 34x/menit • spO2 : 84% RA, meningkat jadi 92% dengan FiO2 60% • ABG : o pH : 7,35 o PaO2 : 55 mmHg (hipoksia berat) o PaCO2 : 42 mmHg o HCO3 : 22 mEq/L • Mode ventilator : SIMV atau CPAP ( terpasang ) • Suara Napas : Ronki kasar basal kanan • Sputum : Purulen,kuning kehijauan • Batuk : Produktif,lemah • Foto Thoraks : Konsolidasi lobus bawah kanan • Fisioterapi dada : Dilakukaj untuk membantu eliminasi sekret 3. Sistem Kardiovaskuler • TD : 100/60 mmHg • Nadi : 102x/menit, reguler, cukup kuat • CRT : 2 detik (cukup) • Akral : Hangat • Bunyi jantung : S1-S2 normal,tidak ada mumur • EKG ( juka dilakukan ) : kemungkinan tanda hipertrofi ventrikel kanan ringan (sekunder PPOK) • Monitor : Rutin hemodinamik dan oksimetri 4. Sistem Gastrointestinal • Asupan : Makan per NGT atau oral lunak terbatas • Mual/muntah : tidak ada • Abdomen : Datar. Tidak ada nyeri tekan • Bising usus : Normal • BB?TB : BB 50 kg,TB 160 cm (IMT-19,5) • Nutrisi Diet garam kalori dan protein,sedang disesuaikan dengan kondisi pernapasan. 5. Sistem Genitourinaria • Output Urine : normal>0.5ml/kg/jam • Kateter urine : Terpasang • Warna urine : Kuning Jernih • Elektrolit(disesuaikan) : dalam batas normal 6. Sistem Integumen • Kulit : pucat, tidak sianosis • Akral : Hangat • Resiko Dekubitus : sedang ( Braden score -14) • Mobilisasi : terbatas,dibantu fisioterapi pasif • Turgor : baik 7. Metabolik & Endokrin • Suhu : 38,9? • WBC : 17.500/mm (leukositosis) • CRP : meningkat • Lultur sputum : Pseudomomonas aeruginosa ( resisten,perlu antibiotik spesifik) • GDS : 180 mg/dL (hiperglikemia ringan-kemungkinan stres/inflamasi ) • Status Cairan : rehidrasi seuai kebutuhan, cairan IV diberikan • Kesimbangan cairan : Dalam pemantauan 8. Sistem Psikososial • Emosi : Tampak cemas karena sesak • Komunikasi : terbatas, bicara pendek-pendek • Keluarga : istri mendampingi, kooperatif • Spiritual : muslim, telah didampingi secara rohani • Kebutuhan Dukungan : psikososial dan edukasi keluarga mengenai PPOK dan infeksi 9. Data Penunjang • Foto toraks : Kosolidasi lobus bawah kanan • ABG : Hipoksemia tanpa hiperkapnia ( gagal napas tipe 1) • Kultur sputum : Pseudomomas aeruginosa • WBC : 17.500 • CRP : Tinggi • Sputum mikroskopik : Leukosit +++, bakteri gram negatif.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan data yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI yang sesuai:
1. Diagnosa Keperawatan: Pola Napas Tidak Efektif
- SDKI: Pola Napas Tidak Efektif (00032)
Definisi: Ketidakmampuan untuk bernapas dengan mudah dan lancar.
- SLKI: Ventilasi Tidak Efektif (031601)
Definisi: Keadaan di mana proses pertukaran gas dalam paru-paru terganggu, sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan oksigen dan mengeluarkan karbon dioksida.
- SIKI: Manajemen Ventilasi (7310)
Definisi: Tindakan untuk mempertahankan atau meningkatkan ventilasi yang adekuat.
2. Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
- SDKI: Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas (00031)
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan dan mempertahankan jalan napas yang bebas dari sekret dan obstruksi.
- SLKI: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (031603)
Definisi: Keadaan di mana individu tidak dapat membersihkan dan mempertahankan jalan napas bebas dari sekret dan obstruksi.
- SIKI: Manajemen Jalan Napas (7310)
Definisi: Tindakan untuk mempertahankan atau meningkatkan ventilasi yang adekuat.
3. Diagnosa Keperawatan: Intoleransi Aktivitas
- SDKI: Intoleransi Aktivitas (00092)
Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan atau dibutuhkan karena keterbatasan fisik dan/atau psikologis.
- SLKI: Intoleransi Aktivitas (021001)
Definisi: Keadaan di mana individu mengalami keterbatasan dalam melakukan aktivitas fisik yang diinginkan atau dibutuhkan.
- SIKI: Manajemen Energi (5240)
Definisi: Tindakan untuk membantu individu mengatur energi sehingga dapat melakukan aktivitas tanpa kelelahan yang berlebihan.
4. Diagnosa Keperawatan: Risiko Infeksi
- SDKI: Risiko Infeksi (00004)
Definisi: Meningkatnya risiko terinfeksi organisme patogen.
- SLKI: Risiko Infeksi (070301)
Definisi: Keadaan di mana individu memiliki peningkatan risiko terinfeksi organisme patogen.
- SIKI: Manajemen Infeksi (6540)
Definisi: Tindakan untuk mencegah dan mengendalikan infeksi dalam individu dan lingkungan.
5. Diagnosa Keperawatan: Kecemasan
- SDKI: Kecemasan (00146)
Definisi: Perasaan tidak nyaman atau ketakutan yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya.
- SLKI: Kecemasan (100103)
Definisi: Keadaan di mana individu mengalami perasaan tidak nyaman atau takut terhadap sesuatu yang akan terjadi.
- SIKI: Manajemen Kecemasan (5820)
Definisi: Tindakan untuk mengurangi rasa takut, kekhawatiran, atau ketakutan yang dirasakan individu. -
Article No. 18132 | 02 Jun 2025
Klinis : - RR : 34x/menit - ABG : Ph 7.35,PaO2 55,PaCO242 - TD : 100/60 mmHg - Nadi : 102x/menit - Suhu : 38,9? - Foto thoraks : Konsolidasi lobus bawah kanan - WBC : 17.500,CRP meningkat - Kultur sputum : pseudomonas aerugionosa 3. Tindakan : Ventilator mekanik, antibiotik sesuai hasil kultur, fisioterapi dada 4. Riwayat PPOK,perokok berat 1. Sistem Neurologis • Kesadaran : Compos Mentis, mudah lelah • GCS : E4V5M6 =15 • Respon Verbal : Pendek karena sesak • Nyeri : Batuk nyeri, skala 4-5/10 • Kognisi : Orientasi baik ,tampak cemas 2. Sistem Pernapasan • RR : 34x/menit • spO2 : 84% RA, meningkat jadi 92% dengan FiO2 60% • ABG : o pH : 7,35 o PaO2 : 55 mmHg (hipoksia berat) o PaCO2 : 42 mmHg o HCO3 : 22 mEq/L • Mode ventilator : SIMV atau CPAP ( terpasang ) • Suara Napas : Ronki kasar basal kanan • Sputum : Purulen,kuning kehijauan • Batuk : Produktif,lemah • Foto Thoraks : Konsolidasi lobus bawah kanan • Fisioterapi dada : Dilakukaj untuk membantu eliminasi sekret 3. Sistem Kardiovaskuler • TD : 100/60 mmHg • Nadi : 102x/menit, reguler, cukup kuat • CRT : 2 detik (cukup) • Akral : Hangat • Bunyi jantung : S1-S2 normal,tidak ada mumur • EKG ( juka dilakukan ) : kemungkinan tanda hipertrofi ventrikel kanan ringan (sekunder PPOK) • Monitor : Rutin hemodinamik dan oksimetri 4. Sistem Gastrointestinal • Asupan : Makan per NGT atau oral lunak terbatas • Mual/muntah : tidak ada • Abdomen : Datar. Tidak ada nyeri tekan • Bising usus : Normal • BB?TB : BB 50 kg,TB 160 cm (IMT-19,5) • Nutrisi Diet garam kalori dan protein,sedang disesuaikan dengan kondisi pernapasan. 5. Sistem Genitourinaria • Output Urine : normal>0.5ml/kg/jam • Kateter urine : Terpasang • Warna urine : Kuning Jernih • Elektrolit(disesuaikan) : dalam batas normal 6. Sistem Integumen • Kulit : pucat, tidak sianosis • Akral : Hangat • Resiko Dekubitus : sedang ( Braden score -14) • Mobilisasi : terbatas,dibantu fisioterapi pasif • Turgor : baik 7. Metabolik & Endokrin • Suhu : 38,9? • WBC : 17.500/mm (leukositosis) • CRP : meningkat • Lultur sputum : Pseudomomonas aeruginosa ( resisten,perlu antibiotik spesifik) • GDS : 180 mg/dL (hiperglikemia ringan-kemungkinan stres/inflamasi ) • Status Cairan : rehidrasi seuai kebutuhan, cairan IV diberikan • Kesimbangan cairan : Dalam pemantauan 8. Sistem Psikososial • Emosi : Tampak cemas karena sesak • Komunikasi : terbatas, bicara pendek-pendek • Keluarga : istri mendampingi, kooperatif • Spiritual : muslim, telah didampingi secara rohani • Kebutuhan Dukungan : psikososial dan edukasi keluarga mengenai PPOK dan infeksi 9. Data Penunjang • Foto toraks : Kosolidasi lobus bawah kanan • ABG : Hipoksemia tanpa hiperkapnia ( gagal napas tipe 1) • Kultur sputum : Pseudomomas aeruginosa • WBC : 17.500 • CRP : Tinggi • Sputum mikroskopik : Leukosit +++, bakteri gram negatif.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosis pasien adalah:
1. Kode ICD-10:
- Kode: J15.1
- Deskripsi: Pneumonia yang disebabkan oleh Pseudomonas
2. Kode ICD-9-CM Procedure:
- Kode: 96.70
- Deskripsi: Ventilasi mekanik, tidak spesifik
Penjelasan:
Pasien ini memiliki gejala pneumonia, ditandai dengan konsolidasi pada foto toraks, sputum purulen yang positif untuk Pseudomonas aeruginosa, peningkatan tanda-tanda inflamasi (leukositosis dan CRP meningkat), dan gangguan fungsi pernapasan yang memerlukan ventilasi mekanik. Berdasarkan temuan klinis dan penunjang, diagnosis yang sesuai adalah Pneumonia yang disebabkan oleh Pseudomonas (kode ICD-10 J15.1).
Tindakan medis yang dilakukan adalah ventilasi mekanik, pemberian antibiotik sesuai hasil kultur, dan fisioterapi dada. Kode ICD-9-CM yang sesuai untuk ventilasi mekanik adalah 96.70.
Riwayat penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) dan merokok berat pada pasien ini juga merupakan faktor predisposisi yang memperberat kondisi pneumonia yang dialami. -
Article No. 18133 | 02 Jun 2025
Klinis : - RR : 34x/menit - ABG : Ph 7.35,PaO2 55,PaCO242 - TD : 100/60 mmHg - Nadi : 102x/menit - Suhu : 38,9? - Foto thoraks : Konsolidasi lobus bawah kanan - WBC : 17.500,CRP meningkat - Kultur sputum : pseudomonas aerugionosa 3. Tindakan : Ventilator mekanik, antibiotik sesuai hasil kultur, fisioterapi dada 4. Riwayat PPOK,perokok berat 1. Sistem Neurologis • Kesadaran : Compos Mentis, mudah lelah • GCS : E4V5M6 =15 • Respon Verbal : Pendek karena sesak • Nyeri : Batuk nyeri, skala 4-5/10 • Kognisi : Orientasi baik ,tampak cemas 2. Sistem Pernapasan • RR : 34x/menit • spO2 : 84% RA, meningkat jadi 92% dengan FiO2 60% • ABG : o pH : 7,35 o PaO2 : 55 mmHg (hipoksia berat) o PaCO2 : 42 mmHg o HCO3 : 22 mEq/L • Mode ventilator : SIMV atau CPAP ( terpasang ) • Suara Napas : Ronki kasar basal kanan • Sputum : Purulen,kuning kehijauan • Batuk : Produktif,lemah • Foto Thoraks : Konsolidasi lobus bawah kanan • Fisioterapi dada : Dilakukaj untuk membantu eliminasi sekret 3. Sistem Kardiovaskuler • TD : 100/60 mmHg • Nadi : 102x/menit, reguler, cukup kuat • CRT : 2 detik (cukup) • Akral : Hangat • Bunyi jantung : S1-S2 normal,tidak ada mumur • EKG ( juka dilakukan ) : kemungkinan tanda hipertrofi ventrikel kanan ringan (sekunder PPOK) • Monitor : Rutin hemodinamik dan oksimetri 4. Sistem Gastrointestinal • Asupan : Makan per NGT atau oral lunak terbatas • Mual/muntah : tidak ada • Abdomen : Datar. Tidak ada nyeri tekan • Bising usus : Normal • BB?TB : BB 50 kg,TB 160 cm (IMT-19,5) • Nutrisi Diet garam kalori dan protein,sedang disesuaikan dengan kondisi pernapasan. 5. Sistem Genitourinaria • Output Urine : normal>0.5ml/kg/jam • Kateter urine : Terpasang • Warna urine : Kuning Jernih • Elektrolit(disesuaikan) : dalam batas normal 6. Sistem Integumen • Kulit : pucat, tidak sianosis • Akral : Hangat • Resiko Dekubitus : sedang ( Braden score -14) • Mobilisasi : terbatas,dibantu fisioterapi pasif • Turgor : baik 7. Metabolik & Endokrin • Suhu : 38,9? • WBC : 17.500/mm (leukositosis) • CRP : meningkat • Lultur sputum : Pseudomomonas aeruginosa ( resisten,perlu antibiotik spesifik) • GDS : 180 mg/dL (hiperglikemia ringan-kemungkinan stres/inflamasi ) • Status Cairan : rehidrasi seuai kebutuhan, cairan IV diberikan • Kesimbangan cairan : Dalam pemantauan 8. Sistem Psikososial • Emosi : Tampak cemas karena sesak • Komunikasi : terbatas, bicara pendek-pendek • Keluarga : istri mendampingi, kooperatif • Spiritual : muslim, telah didampingi secara rohani • Kebutuhan Dukungan : psikososial dan edukasi keluarga mengenai PPOK dan infeksi 9. Data Penunjang • Foto toraks : Kosolidasi lobus bawah kanan • ABG : Hipoksemia tanpa hiperkapnia ( gagal napas tipe 1) • Kultur sputum : Pseudomomas aeruginosa • WBC : 17.500 • CRP : Tinggi • Sputum mikroskopik : Leukosit +++, bakteri gram negatif.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berdasarkan kondisi yang Anda sampaikan, berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat kode dan definisi SDKI, SLKI, dan SIKI yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas (SDKI: 13022)
- Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang paten.
- Kode SLKI: 0802 Bersihan Jalan Napas
- Kode SIKI: I0101 Manajemen Jalan Napas
2. Penurunan Pertukaran Gas (SDKI: 13047)
- Definisi: Ketidakmampuan paru-paru untuk melakukan pertukaran gas yang adekuat.
- Kode SLKI: 0801 Ventilasi
- Kode SIKI: I0102 Manajemen Ventilasi
3. Intoleransi Aktivitas (SDKI: 10023)
- Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan karena keterbatasan kapasitas fisik.
- Kode SLKI: 0701 Toleransi Aktivitas
- Kode SIKI: I0201 Manajemen Energi
4. Ansietas (SDKI: 10001)
- Definisi: Respon emosional dan psikologis terhadap sumber ancaman yang tidak jelas atau tidak diketahui.
- Kode SLKI: 1001 Manajemen Ansietas
- Kode SIKI: M0801 Terapi Ansietas
Penjelasan singkat:
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas: Klien mengalami sputum purulen, batuk produktif lemah, dan konsolidasi di lobus bawah kanan paru, menunjukkan adanya kesulitan dalam membersihkan sekresi dari saluran napas.
2. Penurunan Pertukaran Gas: Klien mengalami hipoksemia berat (PaO2 55 mmHg) dengan hiperkapnia normal (PaCO2 42 mmHg), menunjukkan adanya gangguan pada pertukaran gas di paru-paru.
3. Intoleransi Aktivitas: Klien mudah lelah dan terbatas dalam mobilisasi, terkait dengan kondisi penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) dan infeksi pernapasan.
4. Ansietas: Klien tampak cemas terkait dengan kondisi sesak napas yang dialami.