Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 16359 | 28 Apr 2025
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, kode ICD-10 dan ICD-9-CM yang sesuai untuk kondisi pasien adalah sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: A15.0
- Deskripsi: Tuberkulosis paru dengan konfirmasi bakteriologis dan histologis
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 87.44
- Deskripsi: Pemeriksaan mikroskopis sputum untuk Mycobacterium tuberculosis
Penjelasan:
Pasien pria usia 45 tahun datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, disertai demam, sesak napas, dan penurunan nafsu makan. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya suara napas bronkial di paru kanan atas, dan pemeriksaan radiologis mengindikasikan adanya lesi di paru. Berdasarkan gejala dan temuan pemeriksaan, diagnosis awal yang paling sesuai adalah tuberkulosis paru.
Kode ICD-10 A15.0 "Tuberkulosis paru dengan konfirmasi bakteriologis dan histologis" dipilih karena pasien memiliki gejala khas tuberkulosis paru, seperti batuk berdahak, demam, sesak napas, dan penurunan nafsu makan, serta ditemukan adanya lesi di paru pada pemeriksaan radiologis.
Kode ICD-9-CM 87.44 "Pemeriksaan mikroskopis sputum untuk Mycobacterium tuberculosis" dapat digunakan untuk prosedur pengambilan dan pemeriksaan sputum guna mengkonfirmasi diagnosis tuberkulosis secara bakteriologis.
Langkah selanjutnya yang perlu dilakukan adalah pengumpulan sampel sputum untuk pemeriksaan mikrobiologis, serta pemeriksaan penunjang lainnya (seperti tes tuberkulin, pemeriksaan radiologis lanjutan) untuk menegakkan diagnosis tuberkulosis paru dan menentukan rencana penatalaksanaan yang sesuai. -
Article No. 16360 | 28 Apr 2025
Klinis : pasien ibu partus dengan kala 1, gawat janin
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis yang sesuai dengan kondisi pasien ibu partus dengan kala 1, gawat janin:
1. Kode ICD-10:
- Kode: O62.2
- Deskripsi: Partus lama pada kala 1
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 73.1
- Deskripsi: Operasi sesar
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 O62.2 (Partus lama pada kala 1) adalah diagnosis yang sesuai dengan kondisi pasien ibu partus dengan kala 1 yang mengalami gawat janin. Partus lama pada kala 1 dapat disebabkan oleh berbagai faktor, seperti kontraksi uterus yang tidak adekuat, posisi janin yang tidak optimal, atau ketidaksesuaian antara ukuran janin dan panggul ibu.
2. Kode ICD-9-CM 73.1 (Operasi sesar) adalah prosedur yang mungkin dilakukan untuk mengatasi kondisi gawat janin selama partus kala 1. Operasi sesar merupakan tindakan bedah untuk melahirkan bayi melalui insisi pada dinding perut dan uterus ibu, dan dapat menjadi pilihan jika kondisi janin memburuk atau jika partus tidak dapat berlanjut secara normal.
Dalam kasus ini, diagnosis O62.2 (Partus lama pada kala 1) dan prosedur 73.1 (Operasi sesar) dapat digunakan untuk mendokumentasikan kondisi klinis pasien dan tindakan medis yang dilakukan. -
Article No. 16361 | 28 Apr 2025
Klinis : pasien ibu partus dengan kala 1, gawat janin
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang Anda sampaikan, yaitu pasien ibu partus dengan kala 1, gawat janin, berikut adalah Diagnosa Keperawatan, penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI beserta kodenya dan definisinya yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
Diagnosa Keperawatan:
1. Risiko ketidakstabilan kondisi janin (10084)
Definisi: Berisiko mengalami penurunan atau peningkatan pada tanda vital dan kesejahteraan janin selama proses persalinan.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
1. Risiko ketidakstabilan kondisi janin (10084)
Kode: 10084
Definisi: Berisiko mengalami penurunan atau peningkatan pada tanda vital dan kesejahteraan janin selama proses persalinan.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Stabilitas kondisi janin (10091)
Kode: 10091
Definisi: Keadaan di mana tanda vital dan kesejahteraan janin berada dalam batas normal selama proses persalinan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Pemantauan kondisi janin (10087)
Kode: 10087
Definisi: Tindakan untuk mengidentifikasi perubahan pada tanda vital dan kesejahteraan janin selama proses persalinan.
2. Manajemen komplikasi persalinan (10086)
Kode: 10086
Definisi: Tindakan untuk mencegah dan mengatasi komplikasi yang terjadi selama proses persalinan.
Penjelasan Singkat:
Pasien ibu partus dengan kala 1 dan gawat janin berisiko mengalami ketidakstabilan kondisi janin, seperti penurunan atau peningkatan pada tanda vital dan kesejahteraan janin selama proses persalinan. Oleh karena itu, diperlukan tindakan pemantauan kondisi janin dan manajemen komplikasi persalinan untuk mempertahankan stabilitas kondisi janin. -
Article No. 16362 | 28 Apr 2025
Klinis : pasien partus dengan pendarahaan dan palcenta previa
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Dengan memperhatikan kondisi pasien yang Anda deskripsikan, yaitu partus dengan perdarahan dan plasenta previa, maka kode diagnosis dan tindakan medis yang sesuai adalah sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: O44.1
- Deskripsi: Plasenta previa dengan perdarahan, yang tidak diklasifikasikan di tempat lain
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 74.99
- Deskripsi: Prosedur lain untuk asuhan kehamilan dan persalinan, termasuk tindakan pembedahan untuk penanganan plasenta previa dengan perdarahan.
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 O44.1 mengacu pada kondisi plasenta previa dengan perdarahan, yang merupakan salah satu komplikasi pada kehamilan dan persalinan. Plasenta previa adalah kondisi di mana plasenta menutupi atau berdekatan dengan serviks, yang dapat menyebabkan perdarahan sebelum atau selama persalinan.
2. Kode ICD-9-CM 74.99 mencakup berbagai prosedur atau tindakan medis yang dapat dilakukan untuk menangani kondisi plasenta previa dengan perdarahan, seperti tindakan pembedahan (misalnya, seksio sesarea) atau manajemen konservatif lainnya untuk mengendalikan perdarahan dan memastikan keselamatan ibu dan bayi.
Dalam penanganan kasus ini, dokter atau perekam medis harus memastikan dokumentasi yang lengkap dan akurat mengenai diagnosis dan tindakan medis yang dilakukan, sehingga kode-kode ini dapat diterapkan dengan tepat dalam rekam medis pasien. -
Article No. 16363 | 28 Apr 2025
Klinis : bayi cengeng, kurang asi
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis yang sesuai dengan kondisi yang Anda berikan.
1. Kode ICD-10:
- Kode: R46.0
- Deskripsi: Eksesif menangis dan tangisan yang berlebihan pada bayi.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 93.39
- Deskripsi: Konseling dan edukasi untuk menyusui, laktasi, dan penanganan masalah terkait ASI.
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 R46.0 (Eksesif menangis dan tangisan yang berlebihan pada bayi) sesuai dengan kondisi "bayi cengeng" yang Anda berikan. Kode ini digunakan untuk mengklasifikasikan perilaku bayi yang menangis secara berlebihan atau tidak proporsional dengan keadaan.
2. Kode ICD-9-CM 93.39 (Konseling dan edukasi untuk menyusui, laktasi, dan penanganan masalah terkait ASI) sesuai dengan kondisi "kurang ASI" yang Anda berikan. Kode ini digunakan untuk mengklasifikasikan tindakan konseling dan edukasi yang diberikan kepada pasien atau orang tua terkait permasalahan menyusui dan produksi ASI yang tidak optimal.
Dalam kasus ini, seorang dokter atau perekam medis akan menggunakan kode-kode tersebut untuk mencatat diagnosis dan tindakan medis yang dilakukan dalam penanganan bayi yang mengalami kondisi "bayi cengeng" dan "kurang ASI". -
Article No. 16364 | 28 Apr 2025
Klinis : ibu hamil 7 bulan dengan posisi bayi sungsang dan menutupi jalan lahir. di presiksi oleh dokter akan operasi caesar
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Dengan mempertimbangkan kondisi yang Anda sampaikan, yaitu ibu hamil 7 bulan dengan posisi bayi sungsang dan menutupi jalan lahir, serta rencana operasi caesar, maka didapatkan kode ICD-10 dan ICD-9-CM sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: O32.1
- Deskripsi: Presentasi sungsang yang memerlukan perawatan antenatal
2. Kode ICD-9-CM Procedure:
- Kode: 74.0
- Deskripsi: Seksio sesarea, tanpa indikasi sebelumnya
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 O32.1 (Presentasi sungsang yang memerlukan perawatan antenatal) digunakan untuk mengkodekan kondisi ibu hamil dengan posisi bayi sungsang, yang memerlukan perawatan dan pemantauan selama kehamilan.
2. Kode ICD-9-CM 74.0 (Seksio sesarea, tanpa indikasi sebelumnya) digunakan untuk mengkodekan prosedur operasi caesar yang akan dilakukan pada pasien, karena adanya posisi bayi sungsang yang menutupi jalan lahir.
Dalam kasus ini, pasien memerlukan intervensi bedah (seksio sesarea) untuk mengatasi komplikasi kehamilan terkait posisi bayi sungsang. Pemilihan kode ICD-10 dan ICD-9-CM yang tepat akan membantu dalam dokumentasi medis, penagihan, dan pelaporan yang akurat. -
Article No. 16365 | 28 Apr 2025
Klinis : Seorang ibu umur 35 th, G2P1AO usia kehamilan 37 mgg datang ke RS dengan keluhan merasa kenceng-kenceng namun jarang, belum keluar cairan, dari hasil pengkajian perawat didapatkan data sebagai berikut: TD 135/85 mmiig, Nadi B3x/menit, pembukaan 3 cm, klien sudah tampak keletihan, kurang bertenaga (kurang semangat), fase laten memanjang 14 jam, kontraksi setiap 7 menit "wa"aI'd 1 Jel, KontaksI setiap 7 serviks kaku, Pemeriksaan fisik : secara head to toe dilkukan, TB 157cm, BB 60kg, leopold I sebelah kanan teraba bagian kecil janin , leopold lll kepala belum turun dan masil bisa digoyangkan, leopold IV kepala belum masuk PAP. DJJ 152x/menit. His: kontraksi intermiten sampai regular yang kurang dari 10 menit selama paling sedikit 30 detik dalam 30-60 menit. Skala nyeri klien adalah 9, durasi dan mulainya nyeri yang dialami klien setiap 7 menit sekali saat kontraksi dan berakhir setelah kontraksi.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: **Diagnosa Keperawatan dan Penjelasan SDKI - SLKI - SIKI**
**Diagnosa Keperawatan:**
**Gangguan Proses Persalinan (SDKI Code: 00116)**
**Penjelasan Singkat:**
Klien mengalami fase laten persalinan yang memanjang (14 jam) dengan kontraksi tidak efektif (setiap 7 menit, durasi singkat), serviks kaku, dan kepala janin belum masuk PAP. Kondisi ini menunjukkan **distosia serviks** atau inersia uteri, yang dapat menyebabkan kelelahan ibu dan potensi komplikasi persalinan.
---
### **Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI)**
**Kode: 00116 – Gangguan Proses Persalinan**
**Definisi:** Ketidakmampuan tubuh ibu dalam mempertahankan proses persalinan normal karena faktor mekanis, his, atau psikologis.
**Faktor yang Berhubungan:**
- Kontraksi uterus tidak adekuat (interval >5 menit, durasi <30 detik).
- Fase laten memanjang (>20 jam pada primigravida atau >14 jam pada multigravida).
- Serviks kaku, pembukaan lambat.
- Kelelahan fisik/emosional ibu.
---
### **Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)**
**Kode: 1401 – Proses Persalinan Efektif**
**Kriteria Luaran:**
- Kontraksi uterus teratur (3-5 kali/10 menit, durasi 40-60 detik).
- Pembukaan serviks meningkat ≥1 cm/jam (fase aktif).
- Nyeri terkontrol (skala ≤4).
- Ibu mampu menggunakan teknik relaksasi/napas dalam.
---
### **Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)**
**Kode: 4400 – Manajemen Persalinan**
**Intervensi Utama:**
1. **Pantau kontraksi** (frekuensi, durasi, intensitas) dan pembukaan serviks.
2. **Kolaborasi pemberian oksitosin** (jika indikasi) untuk augmentasi persalinan.
3. **Anjurkan mobilisasi/ubah posisi** (jalan, duduk, squat) untuk stimulasi kontraksi.
4. **Berikan hidrasi oral/IV** untuk mencegah dehidrasi dan kelelahan.
5. **Ajarkan teknik relaksasi & napas dalam** untuk mengurangi nyeri (SIKI Code: 5314 – Manajemen Nyeri).
6. **Dukungan emosional** untuk mengurangi kecemasan (SIKI Code: 5820 – Dukungan Psikososial).
---
**Catatan Tambahan:**
- **Risiko Kelelahan (SDKI Code: 00136)** perlu dipertimbangkan karena klien tampak lelah dan kurang bertenaga.
- **Nyeri Akut (SDKI Code: 00132)** dengan skala 9 memerlukan intervensi non-farmakologis (massage, aromaterapi) atau kolaborasi analgesik.
**Referensi:**
PPNI. (2017). *Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)*.
Format RTF terlampir. -
Article No. 16366 | 28 Apr 2025
Klinis : berduka dan kehilangan
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan informasi yang rinci dan terperinci terkait asuhan keperawatan untuk kondisi berduka dan kehilangan.
Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
Diagnosa keperawatan yang sesuai untuk kondisi berduka dan kehilangan adalah Duka. Diagnosa ini didefinisikan sebagai "Respon emosional dan fisik terhadap kehilangan nyata, ancaman, atau persepsi kehilangan sesuatu yang signifikan" (SDKI, 2017).
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Ekspresi Duka: Pasien dapat mengekspresikan perasaan duka secara terbuka dan sesuai.
2. Adaptasi Duka: Pasien dapat beradaptasi dengan baik terhadap kehilangan yang dialami.
3. Dukungan Sosial: Pasien dapat menerima dukungan sosial yang memadai dari keluarga dan orang terdekat.
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
1. Fasilitasi Ekspresi Duka
- Menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman bagi pasien untuk mengekspresikan perasaan duka.
- Mendengarkan secara aktif dan penuh empati ketika pasien menceritakan pengalamannya.
- Mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, pemikiran, dan kekhawatiran terkait kehilangan yang dialami.
- Memberikan validasi dan normalisasi terhadap reaksi duka yang dialami pasien.
2. Dukungan Adaptasi Duka
- Membantu pasien untuk memahami proses duka yang normal dan sehat.
- Mendiskusikan strategi coping yang efektif untuk mengatasi perasaan duka.
- Mendorong pasien untuk terlibat dalam aktivitas yang dapat membantu proses penyembuhan, seperti ritual keagamaan atau budaya.
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain (misalnya konselor, psikolog) jika diperlukan untuk memfasilitasi proses adaptasi duka.
3. Fasilitasi Dukungan Sosial
- Mengidentifikasi jaringan dukungan sosial yang dimiliki pasien, seperti keluarga, teman, atau kelompok pendukung.
- Melibatkan keluarga dan orang terdekat dalam proses asuhan keperawatan untuk memberikan dukungan emosional dan praktis.
- Mengedukasi keluarga dan orang terdekat tentang cara memberikan dukungan yang efektif bagi pasien yang berduka.
- Memfasilitasi pertemuan atau interaksi antara pasien dengan jaringan dukungan sosialnya.
Melalui pendekatan ini, diharapkan pasien dapat mengekspresikan duka dengan baik, beradaptasi dengan kehilangan yang dialami, dan mendapatkan dukungan sosial yang memadai untuk menjalani proses pemulihan. -
Article No. 16367 | 28 Apr 2025
Klinis : berduka dan kehilangan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berikut adalah diagnosa keperawatan, SDKI, SLKI, dan SIKI yang sesuai dengan kondisi berduka dan kehilangan:
Diagnosa Keperawatan:
Berduka Disfungsional (00136)
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Kode: 00136
Definisi: Respon psikoemosional dan perilaku individual atau kelompok yang tidak dapat diterima secara budaya atau tidak memadai terhadap kehilangan yang nyata, antisipasi, atau simbolik.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Kode: 1306
Definisi: Kemampuan individu/keluarga untuk mengatasi kehilangan dan menyesuaikan diri dengan perubahan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Kode: 6680
Definisi: Bantuan yang diberikan kepada individu/keluarga untuk memfasilitasi proses berduka yang sehat dan membantu menyesuaikan diri dengan perubahan yang disebabkan oleh kehilangan.
Penjelasan singkat:
Diagnosa Keperawatan "Berduka Disfungsional" menggambarkan adanya respon psikoemosional dan perilaku individu atau kelompok yang tidak dapat diterima secara budaya atau tidak memadai terhadap kehilangan. SDKI memberikan definisi lebih rinci tentang diagnosa ini, SLKI menjelaskan luaran yang diharapkan, dan SIKI memberikan intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk membantu individu atau keluarga dalam menghadapi proses berduka yang sehat. -
Article No. 16368 | 28 Apr 2025
Klinis : berduka dan kehilangan
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai: Berduka dan Kehilangan
Diagnosa Keperawatan yang sesuai untuk kondisi berduka dan kehilangan berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) adalah "Berduka".
Definisi dari diagnosa "Berduka" adalah respon normal terhadap kehilangan nyata atau yang dirasakan, ditandai dengan perubahan dalam pola fungsi, perilaku, interaksi, dan emosi.
Karakteristik Mayor dari diagnosa ini meliputi:
1. Ekspresi kesedihan, seperti menangis, mengerang, atau menunjukkan wajah yang sedih.
2. Perubahan pola tidur.
3. Perubahan pola makan.
4. Perubahan minat terhadap aktivitas rutin.
5. Isolasi sosial.
6. Mencari atau memanggil orang yang meninggal.
7. Menyalahkan diri sendiri atas kematian.
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI)
Luaran/Output yang diharapkan setelah pemberian Asuhan Keperawatan pada pasien dengan diagnosa Berduka berdasarkan Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) adalah:
1. Penerimaan kehilangan
- Pasien mampu mengekspresikan perasaan sedih dan kehilangan
- Pasien menunjukkan penerimaan terhadap kematian atau kehilangan
- Pasien mencari dukungan sosial yang sesuai
2. Adaptasi emosional
- Pasien menunjukkan penurunan gejala kecemasan dan depresi
- Pasien menunjukkan peningkatan harga diri
- Pasien menunjukkan peningkatan semangat hidup
3. Fungsi sosial
- Pasien berpartisipasi dalam kegiatan sosial
- Pasien menjalin hubungan interpersonal yang sesuai
- Pasien menjalankan peran dan tanggung jawab dengan baik
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI)
Berdasarkan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), berikut adalah intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran pada pasien dengan diagnosa Berduka:
1. Terapi Pikiran
- Mendorong pasien untuk mengekspresikan perasaan dan emosi
- Membantu pasien mengidentifikasi dan mengatasi pikiran atau keyakinan yang menghambat proses berduka
- Memberikan dukungan emosional dan validasi terhadap perasaan pasien
2. Terapi Kelompok
- Memfasilitasi pasien untuk berpartisipasi dalam kelompok dukungan berduka
- Membantu pasien menjalin interaksi dan dukungan sosial dengan orang lain yang mengalami kehilangan
3. Terapi Lingkungan
- Menyediakan lingkungan yang aman dan nyaman bagi pasien untuk melakukan proses berduka
- Membantu pasien mengidentifikasi dan mengakses sumber-sumber dukungan di lingkungan
4. Terapi Aktivitas
- Membantu pasien menyusun rencana aktivitas harian yang seimbang
- Mendorong pasien untuk terlibat dalam aktivitas yang dapat memfasilitasi proses berduka, seperti menulis jurnal atau membuat kerajinan tangan
Melalui intervensi-intervensi tersebut, diharapkan pasien dapat mencapai luaran yang diharapkan, yaitu penerimaan kehilangan, adaptasi emosional, dan fungsi sosial yang optimal.