Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 19734 | 17 Jul 2025
Klinis : pemantauan cairan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
1. Risiko Ketidakseimbangan Cairan (00025)
Definisi: Berisiko mengalami pengurangan, penambahan, atau ketidakseimbangan antara cairan intravaskular, interstitial, dan intraseluler yang dapat mengancam kesehatan.
Penjelasan Singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Kode: 00025
Definisi: Berisiko mengalami pengurangan, penambahan, atau ketidakseimbangan antara cairan intravaskular, interstitial, dan intraseluler yang dapat mengancam kesehatan.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Kode: 0602 Keseimbangan Cairan
Definisi: Kemampuan mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh yang sesuai.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Kode: 6400 Manajemen Cairan
Definisi: Pengaturan, pemantauan, dan fasilitasi asupan dan pengeluaran cairan untuk mempertahankan keseimbangan cairan yang optimal.
Pada kondisi pemantauan cairan, perawat perlu memperhatikan asupan dan pengeluaran cairan pasien, serta memantau tanda-tanda vital dan status cairan untuk mencegah terjadinya ketidakseimbangan cairan. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan antara lain mengukur dan mencatat asupan dan pengeluaran cairan, memantau tanda-tanda vital, dan mengkaji status cairan pasien. -
Article No. 19735 | 17 Jul 2025
Klinis : Hipertensi, tidur tidak berkualitas, lansia, Matak kanan katarak, kiri buram, di panti jompo umur 70an
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Sebagai seorang perawat, saya akan memberikan analisis yang rinci terkait kondisi pasien yang Anda berikan. Berdasarkan informasi tersebut, berikut adalah rangkaian diagnostik, luaran, dan intervensi keperawatan yang dapat diterapkan:
1. Diagnosa Keperawatan SDKI:
a. Pola Tidur Terganggu
- Definisi: Gangguan dalam jumlah dan kualitas tidur yang mengganggu fungsi normal individu.
- Faktor yang Berhubungan: Usia lanjut, penyakit kronis (hipertensi), gangguan penglihatan (katarak).
b. Ketidakefektifan Manajemen Kesehatan
- Definisi: Ketidakmampuan untuk mengidentifikasi, mengelola, dan menjaga aspek kesehatan yang penting bagi kehidupan.
- Faktor yang Berhubungan: Usia lanjut, tinggal di panti jompo, gangguan penglihatan.
c. Risiko Jatuh
- Definisi: Peningkatan risiko cedera akibat tergelincir, terpeleset, atau kehilangan keseimbangan.
- Faktor yang Berhubungan: Usia lanjut, gangguan penglihatan, lingkungan (panti jompo).
2. Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
a. Pola Tidur Membaik
- Definisi: Individu dapat tidur dengan jumlah dan kualitas yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan.
- Kriteria Hasil: Tidur tanpa gangguan, terbangun segar, tidak merasa lelah di siang hari.
b. Manajemen Kesehatan Efektif
- Definisi: Individu mampu mengidentifikasi, mengelola, dan menjaga aspek kesehatan yang penting bagi kehidupan.
- Kriteria Hasil: Dapat memantau kondisi kesehatan, mengikuti regimen pengobatan, dan memanfaatkan sumber daya kesehatan.
c. Bebas Risiko Jatuh
- Definisi: Individu bebas dari cedera akibat tergelincir, terpeleset, atau kehilangan keseimbangan.
- Kriteria Hasil: Tidak terjadi insiden jatuh, mampu menjaga keseimbangan dan stabilitas.
3. Intervensi Keperawatan (SIKI):
a. Pola Tidur Terganggu
- Manajemen Tidur
- Identifikasi pola tidur-bangun, faktor yang memengaruhi, dan persepsi tidur pasien.
- Atur lingkungan yang kondusif untuk tidur (suara, pencahayaan, suhu).
- Ajarkan teknik relaksasi (napas dalam, terapi musik) untuk memfasilitasi tidur.
- Edukasi Kesehatan
- Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat bagi kesehatan.
- Ajarkan strategi manajemen stres dan pengaturan aktivitas.
b. Ketidakefektifan Manajemen Kesehatan
- Manajemen Kesehatan
- Identifikasi pemahaman pasien tentang kondisi kesehatannya.
- Kaji kemampuan pasien dalam memanfaatkan sumber daya kesehatan.
- Kolaborasi dengan keluarga/pengasuh untuk mendukung manajemen kesehatan pasien.
- Edukasi Kesehatan
- Berikan edukasi terkait penyakit hipertensi, pengobatan, dan pemantauan.
- Ajarkan teknik perawatan katarak dan upaya mempertahankan fungsi penglihatan.
c. Risiko Jatuh
- Pencegahan Jatuh
- Identifikasi faktor risiko jatuh (lingkungan, gangguan fisik).
- Berikan bantuan alat bantu jalan dan modifikasi lingkungan yang aman.
- Latih dan dorong pasien untuk melakukan aktivitas fisik dan latihan keseimbangan.
- Edukasi Kesehatan
- Jelaskan risiko jatuh dan strategi pencegahan kepada pasien dan keluarga/pengasuh.
- Ajarkan teknik mobilisasi yang aman dan penggunaan alat bantu yang tepat.
Dengan penerapan diagnostik, luaran, dan intervensi keperawatan yang komprehensif, diharapkan kondisi pasien dapat ditangani secara efektif, meningkatkan kualitas hidup, dan mencegah komplikasi yang mungkin timbul. -
Article No. 19736 | 17 Jul 2025
Klinis : batuk, pilek
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan kode ICD-10 untuk diagnosis, serta kode ICD-9-CM untuk prosedur atau tindakan medis, untuk kondisi batuk dan pilek.
1. Kode ICD-10:
- Kode: J02.9
- Deskripsi: Faringitis akut, tidak spesifik
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 93.94
- Deskripsi: Pemberian obat-obatan secara topikal atau pemberian imunisasi.
Dalam kasus ini, batuk dan pilek merupakan gejala yang umum terjadi pada faringitis akut, yang merupakan infeksi pada tenggorokan. Kode ICD-10 J02.9 mencakup kondisi ini. Sementara itu, pemberian obat-obatan secara topikal atau pemberian imunisasi (kode ICD-9-CM 93.94) dapat menjadi tindakan medis yang dilakukan untuk mengatasi kondisi tersebut. -
Article No. 19737 | 17 Jul 2025
Klinis : terdapat luka di tungkai kaki kanan akibat kecelakaan lalulintas
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: 1. Kode ICD-10:
- Kode: S81.80XA
- Deskripsi: Luka terbuka lain di tungkai bawah, bagian kanan, kunjungan awal
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 86.22
- Deskripsi: Debridemen luka, luka terbuka
Penjelasan detail:
Berdasarkan informasi yang diberikan, pasien mengalami luka di tungkai kaki kanan akibat kecelakaan lalu lintas. Kode ICD-10 yang sesuai adalah S81.80XA, yang menggambarkan luka terbuka lain di tungkai bawah, bagian kanan, kunjungan awal. Kode ini menunjukkan adanya luka di bagian tungkai kanan, yang disebabkan oleh trauma eksternal seperti kecelakaan lalu lintas.
Untuk tindakan medis yang mungkin dilakukan, kode ICD-9-CM 86.22 (Debridemen luka, luka terbuka) dapat digunakan. Debridemen luka merupakan tindakan pembersihan dan penyiapan luka sebelum dilakukan perawatan lebih lanjut. Tindakan ini bertujuan untuk menghilangkan jaringan mati, benda asing, atau kontaminan dari luka, sehingga memfasilitasi proses penyembuhan yang optimal.
Pengkodean diagnosis dan tindakan medis ini penting untuk dokumentasi medis, penagihan klaim asuransi, dan analisis epidemiologi. Kode-kode ini memberikan informasi terstandar yang membantu dalam perawatan pasien, analisis tren penyakit, dan pengembangan kebijakan kesehatan yang lebih baik. -
Article No. 19738 | 17 Jul 2025
Klinis : fungsi hati bermasalah
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Sebagai seorang perekam medis, saya akan memberikan kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur atau tindakan medis terkait kondisi fungsi hati bermasalah, dengan penjelasan yang terstruktur.
1. Kode ICD-10:
- Kode: K76.9
- Deskripsi: Penyakit hati, tidak terspesifikasi
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 50.11
- Deskripsi: Biopsi hati, transdermal jarum besar atau jarum kecil
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 K76.9 (Penyakit hati, tidak terspesifikasi) digunakan untuk mengkodekan kondisi umum di mana fungsi hati bermasalah, tetapi tidak ada diagnosis spesifik yang dapat ditetapkan. Kode ini mencakup berbagai kondisi hati yang tidak diklasifikasikan secara khusus, seperti gagal hati, hiperplasia hati, dan lainnya.
2. Kode ICD-9-CM 50.11 (Biopsi hati, transdermal jarum besar atau jarum kecil) adalah kode prosedur yang mungkin digunakan untuk mendiagnosis kondisi fungsi hati bermasalah. Prosedur ini melibatkan pengambilan sampel jaringan hati melalui kulit untuk analisis lebih lanjut, yang dapat membantu menentukan penyebab dan tingkat kerusakan hati.
Catatan: Dalam praktik klinis, dokter atau profesional kesehatan yang bertanggung jawab akan menentukan diagnosis dan prosedur yang sesuai berdasarkan pemeriksaan, pengujian, dan temuan klinis yang lebih rinci untuk pasien individu. -
Article No. 19739 | 17 Jul 2025
Klinis : defisit nutrisi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
1. Defisit Nutrisi
Kode SDKI: 13028
Definisi: Kurang asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Penjelasan singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia)
SDKI merupakan standar yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk mendiagnosis masalah kesehatan pasien yang menjadi fokus intervensi keperawatan. Kode 13028 menunjukkan nomor kode dari diagnosa "Defisit Nutrisi" dalam SDKI.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)
SLKI adalah standar yang ditetapkan oleh PPNI untuk mengukur hasil atau luaran dari intervensi keperawatan yang diberikan. SLKI terkait dengan diagnosa "Defisit Nutrisi" dapat meliputi peningkatan berat badan, perbaikan status nutrisi, dan peningkatan asupan nutrisi.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)
SIKI adalah standar yang ditetapkan oleh PPNI untuk menentukan tindakan atau intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan pasien. Intervensi keperawatan terkait "Defisit Nutrisi" dapat meliputi edukasi gizi, pemberian makanan atau suplemen, dan pemantauan asupan nutrisi.
Tone: Akademis
Sebagai perawat yang berpengalaman, saya akan memberikan penjelasan mengenai diagnosa keperawatan "Defisit Nutrisi" secara akademis dan ilmiah, sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI).
Persona: Pakar
Saya adalah seorang pakar keperawatan yang memiliki pemahaman yang mendalam mengenai diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi terkait "Defisit Nutrisi". Saya akan memberikan informasi yang akurat dan komprehensif berdasarkan pengetahuan dan pengalaman saya. -
Article No. 19740 | 17 Jul 2025
Klinis : defisit nutrisi
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai untuk Kondisi Defisit Nutrisi:
Diagnosa Keperawatan yang sesuai untuk kondisi defisit nutrisi adalah "Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh" (00002). Diagnosa ini mencerminkan adanya ketidakseimbangan antara asupan nutrisi dan kebutuhan tubuh, yang mengakibatkan penurunan berat badan atau kekurangan zat gizi tertentu.
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Berat Badan: Berat badan pasien akan meningkat dan mencapai rentang normal sesuai dengan usia, jenis kelamin, dan tinggi badan.
2. Asupan Nutrisi: Pasien akan mampu memenuhi kebutuhan nutrisinya sesuai dengan kebutuhan tubuhnya.
3. Pengetahuan: Pasien dan/atau keluarga akan memiliki pengetahuan yang baik tentang kebutuhan nutrisi, sumber makanan yang bergizi, dan cara memenuhi kebutuhan nutrisi.
4. Perilaku Kesehatan: Pasien dan/atau keluarga akan menunjukkan perilaku yang mendukung pemenuhan kebutuhan nutrisi.
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
1. Pemantauan Nutrisi
- Mengevaluasi asupan nutrisi pasien
- Menghitung kebutuhan nutrisi pasien berdasarkan usia, jenis kelamin, dan kondisi kesehatan
- Melakukan pemeriksaan laboratorium terkait status nutrisi
- Memantau perubahan berat badan pasien
2. Edukasi Nutrisi
- Memberikan edukasi tentang kebutuhan nutrisi yang sesuai dengan kondisi pasien
- Mengajarkan pasien dan/atau keluarga tentang sumber makanan yang kaya nutrisi
- Memberikan informasi tentang teknik penyiapan dan penyajian makanan yang tepat
- Mendorong pasien dan/atau keluarga untuk terlibat aktif dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi
3. Pemberian Nutrisi
- Memberikan nutrisi enteral atau parenteral sesuai dengan kebutuhan pasien
- Memantau toleransi pasien terhadap pemberian nutrisi
- Menyesuaikan jenis dan jumlah nutrisi yang diberikan berdasarkan respon pasien
4. Konseling Gizi
- Melibatkan tenaga gizi untuk mengevaluasi dan merencanakan intervensi nutrisi yang tepat
- Memberikan dukungan dan motivasi kepada pasien dan/atau keluarga dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi
- Membantu pasien dan/atau keluarga dalam mengatasi hambatan dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi
Dengan menerapkan intervensi keperawatan yang komprehensif dan berpusat pada pasien, diharapkan pasien dengan kondisi defisit nutrisi dapat mencapai luaran yang diharapkan, yaitu peningkatan berat badan, pemenuhan kebutuhan nutrisi, peningkatan pengetahuan, dan perubahan perilaku yang mendukung pemenuhan kebutuhan nutrisi. -
Article No. 19741 | 17 Jul 2025
Klinis : ds : ibu bayi mengatakan bayi sering muntah do : -BB menurun BBL : 2400 GRAM BBS : 2100 GRAM -Bayi tampak sulit menelan - Bayi tampak terpasang ogt - TTV : HR : 134 S : 36,5 Spo : 98 dengan Hfnc
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi di atas:
Diagnosa Keperawatan: Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh Berhubungan dengan Gangguan Menelan
Definisi: Asupan nutrisi yang tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Data Subjektif:
- Ibu bayi mengatakan bayi sering muntah
Data Objektif:
- BB menurun
- BBL: 2400 gram
- BBS: 2100 gram
- Bayi tampak sulit menelan
- Bayi tampak terpasang OGT
- TTV: HR 134, S 36,5°C, SpO2 98% dengan HFNC
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Berat Badan: Berat badan bayi akan meningkat sesuai usia dan pertumbuhan normal.
2. Asupan Nutrisi: Bayi dapat menerima asupan nutrisi yang adekuat sesuai kebutuhannya.
3. Kemampuan Menelan: Bayi dapat menelan makanan/cairan dengan baik tanpa kesulitan.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Manajemen Nutrisi
a. Berikan nutrisi enteral atau parenteral sesuai kebutuhan bayi.
b. Pantau intake dan output cairan, serta timbang berat badan bayi secara rutin.
c. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan nutrisi yang adekuat.
2. Manajemen Jalan Napas
a. Pertahankan patensi jalan napas bayi dengan pemasangan OGT.
b. Pantau tanda-tanda kesulitan menelan, seperti tersedak atau muntah.
c. Berikan posisi semi-fowler saat pemberian makan untuk memudahkan menelan.
3. Manajemen Nyeri
a. Identifikasi tanda-tanda nyeri yang mungkin dialami bayi, seperti mimik wajah.
b. Berikan intervensi non-farmakologis untuk mengurangi nyeri, seperti sentuhan lembut.
c. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik jika diperlukan.
4. Edukasi Keluarga
a. Edukasi keluarga tentang kondisi bayi dan pentingnya nutrisi yang adekuat.
b. Ajarkan keluarga teknik pemberian makan yang aman dan nyaman bagi bayi.
c. Dukung keluarga dalam memantau perkembangan dan nutrisi bayi.
Penjelasan rinci:
Diagnosa keperawatan "Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh Berhubungan dengan Gangguan Menelan" dipilih karena data subjektif dan objektif yang diberikan menunjukkan adanya penurunan berat badan dan kesulitan menelan pada bayi. Hal ini dapat menyebabkan asupan nutrisi yang tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik bayi.
Luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan adalah peningkatan berat badan sesuai usia dan pertumbuhan normal, bayi dapat menerima asupan nutrisi yang adekuat, serta peningkatan kemampuan menelan makanan/cairan tanpa kesulitan. Intervensi keperawatan yang diperlukan mencakup manajemen nutrisi, manajemen jalan napas, manajemen nyeri, dan edukasi keluarga, dengan tujuan memastikan bayi mendapatkan asupan nutrisi yang cukup dan mencapai pertumbuhan yang optimal. -
Article No. 19742 | 17 Jul 2025
Klinis : MULTIPEL KHOLETILIASI
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis untuk kondisi "MULTIPEL KHOLETILIASI" dengan format yang terstruktur.
1. Kode ICD-10:
- Kode: K80.2
- Deskripsi: Kalkulus kandung empedu dengan kolestasis
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 51.23
- Deskripsi: Kolektomi (pengangkatan kandung empedu), laparoskopik
Penjelasan:
Kode ICD-10 K80.2 (Kalkulus kandung empedu dengan kolestasis) sesuai dengan kondisi "MULTIPEL KHOLETILIASI", yang mengacu pada adanya batu-batu pada kandung empedu yang menyebabkan kolestasis atau hambatan aliran cairan empedu.
Pada kasus ini, jika diperlukan tindakan medis, prosedur yang sesuai adalah kolektomi atau pengangkatan kandung empedu secara laparoskopik, yang memiliki kode ICD-9-CM 51.23. Prosedur laparoskopik adalah pendekatan pembedahan yang kurang invasif dibandingkan dengan pembedahan terbuka, yang dapat memberikan hasil yang lebih baik bagi pasien.
Penggunaan kode-kode ini sangat penting dalam dokumentasi medis, penagihan asuransi, dan analisis epidemiologi, sehingga dapat membantu dalam perawatan yang tepat dan efisien bagi pasien. -
Article No. 19743 | 17 Jul 2025
Klinis : terkena duri sawit
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis terkait kondisi terkena duri sawit:
1. Kode ICD-10:
- Kode: T14.1
- Deskripsi: Luka terbuka pada bagian tubuh, tidak ditentukan lokasi
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 86.22
- Deskripsi: Debridemen luka, kulit dan subkutan
Penjelasan:
Kode ICD-10 T14.1 digunakan untuk menggambarkan luka terbuka pada bagian tubuh yang tidak ditentukan lokasinya secara spesifik. Hal ini sesuai dengan kondisi terkena duri sawit, yang dapat menyebabkan luka terbuka pada kulit tanpa lokasi yang spesifik.
Terkait prosedur atau tindakan medis, kode ICD-9-CM 86.22 (Debridemen luka, kulit dan subkutan) dapat digunakan. Debridemen adalah proses pembersihan dan penyingkiran jaringan yang rusak atau mati dari luka, yang diperlukan untuk mencegah infeksi dan memfasilitasi penyembuhan. Tindakan ini sesuai dengan penanganan luka akibat terkena duri sawit.
Sebagai seorang dokter atau perekam medis, saya akan mendokumentasikan diagnosis dan tindakan yang dilakukan dengan menggunakan kode-kode tersebut untuk mencatat informasi medis pasien secara terstruktur dan akurat.