Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 18532 | 14 Jun 2025
Klinis : DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF Pasien mengatakan : 1. nyeri perut yang sudah dirasakan selama kurang lebih tiga bulan terakhir. 2. Nyeri tersebut dirasakan semakin memberat dan disertai dengan perut yang terasa tegang dan kaku, tanpa disertai perdarahan dari vagina. 3. Sekitar tiga minggu sebelum masuk rumah sakit tidak dapat buang air kecil. 4. mulai kehilangan nafsu makan dan minum 5. merasa sangat lemas, 6. P : Nyeri muncul mendadak, dipicu oleh aktivitas berlebihan dan pembesaran perut (asites). Q : Nyeri digambarkan seperti diperas, R : Abdomen S : 6 dari 10 T : Sudah berlangsung selama ±3 bulan Terus-menerus, memberat saat malam atau saat aktivitas. 7. Sesak napas juga muncul saat nyeri datang. 8. pasien mengeluhkan mual dan perut terasa tidak nyaman. 9. hanya bisa tidur selama 3 jam setiap malam dan sering terbangun. 10. mengalami gangguan dalam aktivitas sehari-hari. 11. sulit tidur akibat nyeri perut yang terus-menerus dirasakan. Ia sering terjaga di malam hari karena rasa nyeri tersebut, sehingga merasa bahwa waktu istirahatnya tidak cukup dan tidak puas dengan kualitas tidurnya. 12. Mempunyai Riwayat penyakit terdahulu mencatat adanya diagnosa NOK dan efusi pleura. 13. sering merasa khawatir, pusing, dan bingung memikirkan masa depannya, terutama setelah kehilangan suaminya. 14. Keberadaan anak pertamanya yang tinggal bersamanya menjadi sumber dukungan emosional yang sangat berarti dan memotivasinya untuk tetap kuat menjalani pengobatan. 15. Pasien hanya makan dua kali sehari, tidak menyukai buah dan susu 16. berharap kondisi kesehatannya membaik dan bisa kembali menjalani aktivitas sehari-hari secara normal, serta berharap penyakitnya dapat dikendalikan sehingga tidak membahayakan nyawanya. 17. Pasien merasa dirinya terasa tidak berdaya, lemah fisik dan mental, serta merasa takut akan masa depannya yang tidak pasti. 18. Ia merasa bahwa kondisi ini mempengaruhi citra dirinya sebagai wanita dan ibu. 19. takut meninggalkan anaknya dan merasa terbebani oleh kondisi fisik yang menurun serta ketidakpastian masa depannya. Ia juga merasa kekhawatiran mengenai proses pengobatan dan keberlanjutan hidupnya. 20. sering mengonsumsi makanan pedas, berminyak, lalapan, dan makanan yang dibakar. 21. Stres dan kondisi mental yang terganggu menyebabkan pasien sering mengabaikan edukasi dari tenaga kesehatan dan cepat lupa setelah dijelaskan. 22. Pendidikan terakhir SMP 23. mengalami katarak di kedua mata, namun masih dapat melihat walau buram. 24. jantung berdebar sedang namun tidak disertai keluhan nyeri dada. 25. Nyeri sendi pada saat melakukan aktivitas berlebihan. 1. mengalami penurunan berat badan yang signifikan dari 50 kg menjadi 39 kg. 2. pasien tampak meringis, mengerutkan dahi, dan gelisah. 3. Pasien tampak tampak lemah, bibir kering. 4. terdapat sariawan dan bercak putih pada lidah. 5. pasien menjalani pengobatan menggunakan Profonid 100 mg 6. Asupan cairan: ±1000 cc/hari 7. turgor kulit tidak elastis 8. Konjungtiva anemis 9. 10. Keadaan umum : baik, Compos mentis 11. Sistem Pernafasan a. RR : 22x/menit b. Kedalaman dangkal 12. Sistem Kardiovaskuler a. Nadi : 85x/menit b. Denyut lemah c. TD : 130/90 mmHg d. Warna kulit pucat 13. Sistem Pencernaan a. Terdapat stomatitis b. Lidah kotor c. Bising usus : 12x/menit d. Terdapat asites, perut membesar dan terasa keras saat palpasi, timpani saat perkusi. 14. Sistem Integumen a. Warna kulit pucat b. Turgor kulit buruk c. Rambut tampak rontok dan tidak baik 15. Sistem Muskuloskeletal a. Kekuatan otot b. Pasien aktivitas masih dibantu anaknya dan pasien pembatasaan aktivitas. 16. Sistem Kekebalan Tubuh a. Suhu : 36,8 °C 17. Pemeriksaan Abdomen a. Abdomen membesar b. Asites dan lingkar perut 88 cm c. Perut keras saat palpasi d. Bunyi timpani saat perkusi e. Massa multikistik ±82 x 76 mm f. Bekas luka operasi 2 jari di bawah umbilicus 18. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium Hemoglobin: P1: 10,8 g/dl P2: 9,1 g/dl P3: 11,2 g/dl P4: 11,1 g/dl Leukosit: P1: 2,8 Rb/ul P2: 3,3 Rb/ul P3: 3,4 Rb/ul P4: 3,7 Rb/ul Trombosit: P3: 130 Rb/ul P4: 105 Rb/ul Eritrosit: P1: 3,64 Rb/ul P4: 3,77 Rb/ul Monosit: P1: 1% P4: 11% 19. Pemeriksaan Diagnostik : a. USG pada tanggal 17 Oktober 2018 menunjukkan adanya hidrosalping kiri dan kanan, NOK kanan, asites, dan perlekatan genitalia internal. b. USG thoraks tanggal 9 Januari 2019 menunjukkan efusi pleura kanan dan kiri dengan atelectasis. c. Foto toraks tanggal 8 Januari 2019 memperlihatkan efusi pleura bilateral dan konsolidasi di paru kanan tengah bawah. d. CT scan whole abdomen tanggal 14 Desember 2018 menunjukkan adanya massa multikistik di adneksa bilateral, asites, efusi pleura kiri, infiltrat basal paru bilateral, hepatomegali, kista ginjal bilateral, serta disarankan untuk dilakukan MRI pelvis. e. Pemeriksaan abdomen tiga posisi pada tanggal 14 Desember 2018 yang sama menunjukkan adanya asites dan suspek hepatomegali tanpa tanda-tanda ileus atau pneumoperitoneum. f. Hasil biopsi pada tanggal 14 Januari 2019 menunjukkan jaringan omentum yang mengandung sel tumor dengan struktur solid dan papiler serta mitosis atipik. 20. Terapi yang diberikan kepada pasien meliputi diet nasi 1900 kkal tidak pedas 21. Penatalaksanaan Farmakologi a. Tramal supp 3x/hari b. Profonid 100mg c. Ranitidine 2x150 mg/hari d. Ondansetron 3x8 mg/hari e. Kabiven 1000 ml/hari f. Leucogen 1amp (IV) (saat leukosit turun) g. Neurobion 2x5000 (IV) (saat Hb turun)
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: 1. Kode ICD-10:
- Kode: C56.9
- Deskripsi: Keganasan pada ovarium, tidak dispesifikasi
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 54.21
- Deskripsi: Laparotomi eksplorasi
Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosis utama pasien adalah keganasan pada ovarium (C56.9). Pasien mengeluhkan berbagai gejala yang sesuai dengan diagnosis ini, seperti nyeri perut, asites, penurunan berat badan, dan temuan pemeriksaan penunjang berupa massa multikistik di adneksa bilateral. Selain itu, hasil biopsi juga menunjukkan adanya jaringan tumor.
Terkait dengan tindakan medis, pasien telah menjalani laparotomi eksplorasi (kode ICD-9-CM 54.21) yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan menentukan penatalaksanaan selanjutnya. Pemeriksaan penunjang lain seperti USG, CT scan, dan foto toraks juga telah dilakukan untuk mendukung diagnosis dan mengevaluasi kondisi pasien. -
Article No. 18533 | 14 Jun 2025
Klinis : DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF Pasien mengatakan : 1. nyeri perut yang sudah dirasakan selama kurang lebih tiga bulan terakhir. 2. Nyeri tersebut dirasakan semakin memberat dan disertai dengan perut yang terasa tegang dan kaku, tanpa disertai perdarahan dari vagina. 3. Sekitar tiga minggu sebelum masuk rumah sakit tidak dapat buang air kecil. 4. mulai kehilangan nafsu makan dan minum 5. merasa sangat lemas, 6. P : Nyeri muncul mendadak, dipicu oleh aktivitas berlebihan dan pembesaran perut (asites). Q : Nyeri digambarkan seperti diperas, R : Abdomen S : 6 dari 10 T : Sudah berlangsung selama ±3 bulan Terus-menerus, memberat saat malam atau saat aktivitas. 7. Sesak napas juga muncul saat nyeri datang. 8. pasien mengeluhkan mual dan perut terasa tidak nyaman. 9. hanya bisa tidur selama 3 jam setiap malam dan sering terbangun. 10. mengalami gangguan dalam aktivitas sehari-hari. 11. sulit tidur akibat nyeri perut yang terus-menerus dirasakan. Ia sering terjaga di malam hari karena rasa nyeri tersebut, sehingga merasa bahwa waktu istirahatnya tidak cukup dan tidak puas dengan kualitas tidurnya. 12. Mempunyai Riwayat penyakit terdahulu mencatat adanya diagnosa NOK dan efusi pleura. 13. sering merasa khawatir, pusing, dan bingung memikirkan masa depannya, terutama setelah kehilangan suaminya. 14. Keberadaan anak pertamanya yang tinggal bersamanya menjadi sumber dukungan emosional yang sangat berarti dan memotivasinya untuk tetap kuat menjalani pengobatan. 15. Pasien hanya makan dua kali sehari, tidak menyukai buah dan susu 16. berharap kondisi kesehatannya membaik dan bisa kembali menjalani aktivitas sehari-hari secara normal, serta berharap penyakitnya dapat dikendalikan sehingga tidak membahayakan nyawanya. 17. Pasien merasa dirinya terasa tidak berdaya, lemah fisik dan mental, serta merasa takut akan masa depannya yang tidak pasti. 18. Ia merasa bahwa kondisi ini mempengaruhi citra dirinya sebagai wanita dan ibu. 19. takut meninggalkan anaknya dan merasa terbebani oleh kondisi fisik yang menurun serta ketidakpastian masa depannya. Ia juga merasa kekhawatiran mengenai proses pengobatan dan keberlanjutan hidupnya. 20. sering mengonsumsi makanan pedas, berminyak, lalapan, dan makanan yang dibakar. 21. Stres dan kondisi mental yang terganggu menyebabkan pasien sering mengabaikan edukasi dari tenaga kesehatan dan cepat lupa setelah dijelaskan. 22. Pendidikan terakhir SMP 23. mengalami katarak di kedua mata, namun masih dapat melihat walau buram. 24. jantung berdebar sedang namun tidak disertai keluhan nyeri dada. 25. Nyeri sendi pada saat melakukan aktivitas berlebihan. 1. mengalami penurunan berat badan yang signifikan dari 50 kg menjadi 39 kg. 2. pasien tampak meringis, mengerutkan dahi, dan gelisah. 3. Pasien tampak tampak lemah, bibir kering. 4. terdapat sariawan dan bercak putih pada lidah. 5. pasien menjalani pengobatan menggunakan Profonid 100 mg 6. Asupan cairan: ±1000 cc/hari 7. turgor kulit tidak elastis 8. Konjungtiva anemis 9. 10. Keadaan umum : baik, Compos mentis 11. Sistem Pernafasan a. RR : 22x/menit b. Kedalaman dangkal 12. Sistem Kardiovaskuler a. Nadi : 85x/menit b. Denyut lemah c. TD : 130/90 mmHg d. Warna kulit pucat 13. Sistem Pencernaan a. Terdapat stomatitis b. Lidah kotor c. Bising usus : 12x/menit d. Terdapat asites, perut membesar dan terasa keras saat palpasi, timpani saat perkusi. 14. Sistem Integumen a. Warna kulit pucat b. Turgor kulit buruk c. Rambut tampak rontok dan tidak baik 15. Sistem Muskuloskeletal a. Kekuatan otot b. Pasien aktivitas masih dibantu anaknya dan pasien pembatasaan aktivitas. 16. Sistem Kekebalan Tubuh a. Suhu : 36,8 °C 17. Pemeriksaan Abdomen a. Abdomen membesar b. Asites dan lingkar perut 88 cm c. Perut keras saat palpasi d. Bunyi timpani saat perkusi e. Massa multikistik ±82 x 76 mm f. Bekas luka operasi 2 jari di bawah umbilicus 18. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium Hemoglobin: P1: 10,8 g/dl P2: 9,1 g/dl P3: 11,2 g/dl P4: 11,1 g/dl Leukosit: P1: 2,8 Rb/ul P2: 3,3 Rb/ul P3: 3,4 Rb/ul P4: 3,7 Rb/ul Trombosit: P3: 130 Rb/ul P4: 105 Rb/ul Eritrosit: P1: 3,64 Rb/ul P4: 3,77 Rb/ul Monosit: P1: 1% P4: 11% 19. Pemeriksaan Diagnostik : a. USG pada tanggal 17 Oktober 2018 menunjukkan adanya hidrosalping kiri dan kanan, NOK kanan, asites, dan perlekatan genitalia internal. b. USG thoraks tanggal 9 Januari 2019 menunjukkan efusi pleura kanan dan kiri dengan atelectasis. c. Foto toraks tanggal 8 Januari 2019 memperlihatkan efusi pleura bilateral dan konsolidasi di paru kanan tengah bawah. d. CT scan whole abdomen tanggal 14 Desember 2018 menunjukkan adanya massa multikistik di adneksa bilateral, asites, efusi pleura kiri, infiltrat basal paru bilateral, hepatomegali, kista ginjal bilateral, serta disarankan untuk dilakukan MRI pelvis. e. Pemeriksaan abdomen tiga posisi pada tanggal 14 Desember 2018 yang sama menunjukkan adanya asites dan suspek hepatomegali tanpa tanda-tanda ileus atau pneumoperitoneum. f. Hasil biopsi pada tanggal 14 Januari 2019 menunjukkan jaringan omentum yang mengandung sel tumor dengan struktur solid dan papiler serta mitosis atipik. 20. Terapi yang diberikan kepada pasien meliputi diet nasi 1900 kkal tidak pedas 21. Penatalaksanaan Farmakologi a. Tramal supp 3x/hari b. Profonid 100mg c. Ranitidine 2x150 mg/hari d. Ondansetron 3x8 mg/hari e. Kabiven 1000 ml/hari f. Leucogen 1amp (IV) (saat leukosit turun) g. Neurobion 2x5000 (IV) (saat Hb turun)
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan data subjektif dan objektif yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan SDKI yang sesuai, luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI), serta intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI):
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Nyeri Kronis berhubungan dengan proses penyakit/cedera, seperti yang ditunjukkan oleh pasien mengeluhkan nyeri perut yang terus-menerus selama kurang lebih 3 bulan, dengan nyeri yang semakin memberat dan disertai perut yang terasa tegang dan kaku.
2. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan nyeri kronis, seperti yang ditunjukkan oleh pasien hanya bisa tidur selama 3 jam setiap malam dan sering terbangun akibat nyeri perut.
3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik, seperti yang ditunjukkan oleh pasien mengalami penurunan berat badan yang signifikan, tampak lemah, dan membutuhkan bantuan dalam beraktivitas.
4. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan asupan cairan yang inadekuat, seperti yang ditunjukkan oleh pasien hanya mengonsumsi ±1000 cc/hari, turgor kulit tidak elastis, dan konjungtiva anemis.
5. Gangguan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan intake makanan yang tidak adekuat, seperti yang ditunjukkan oleh pasien mengalami penurunan berat badan yang signifikan, tampak lemah, sariawan, bercak putih pada lidah, dan hanya makan 2 kali sehari.
6. Kecemasan berhubungan dengan krisis situasional, seperti yang ditunjukkan oleh pasien merasa khawatir, pusing, dan bingung memikirkan masa depannya, terutama setelah kehilangan suaminya.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Nyeri Kronis
- Tujuan: Pasien akan melaporkan penurunan tingkat nyeri selama perawatan.
- Kriteria Hasil:
- Pasien akan melaporkan skala nyeri <4 dari 10.
- Pasien akan mendemonstrasikan strategi pengelolaan nyeri yang efektif.
- Pasien akan menunjukkan ekspresi wajah yang rileks.
2. Pola Tidur
- Tujuan: Pasien akan melaporkan peningkatan kualitas dan kuantitas tidur selama perawatan.
- Kriteria Hasil:
- Pasien akan melaporkan dapat tidur ?6 jam setiap malam.
- Pasien akan melaporkan merasa segar saat bangun tidur.
- Pasien akan melaporkan kepuasan dengan kualitas dan kuantitas tidurnya.
3. Toleransi Aktivitas
- Tujuan: Pasien akan menunjukkan peningkatan toleransi aktivitas selama perawatan.
- Kriteria Hasil:
- Pasien akan melaporkan peningkatan energi dan kemampuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
- Pasien akan mendemonstrasikan peningkatan kemampuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
- Pasien akan melaporkan peningkatan kemampuan dalam memenuhi peran dan tanggung jawabnya.
4. Status Cairan
- Tujuan: Pasien akan menunjukkan keseimbangan cairan yang adekuat selama perawatan.
- Kriteria Hasil:
- Pasien akan melaporkan peningkatan asupan cairan.
- Pasien akan menunjukkan peningkatan turgor kulit.
- Pasien akan menunjukkan konjungtiva yang tidak anemis.
5. Status Nutrisi
- Tujuan: Pasien akan menunjukkan peningkatan status nutrisi selama perawatan.
- Kriteria Hasil:
- Pasien akan melaporkan peningkatan nafsu makan.
- Pasien akan menunjukkan peningkatan berat badan.
- Pasien akan menunjukkan perbaikan pada parameter laboratorium terkait status nutrisi.
6. Tingkat Kecemasan
- Tujuan: Pasien akan menunjukkan penurunan tingkat kecemasan selama perawatan.
- Kriteria Hasil:
- Pasien akan melaporkan penurunan tingkat kecemasan.
- Pasien akan menunjukkan ekspresi wajah yang lebih tenang.
- Pasien akan melaporkan peningkatan kemampuan untuk mengatasi masalah.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Nyeri Kronis
- Kaji karakteristik nyeri (P, Q, R, S, T)
- Berikan terapi farmakologi sesuai dengan instruksi dokter
- Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengelola nyeri (misalnya relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin)
- Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk manajemen nyeri yang komprehensif
2. Gangguan Pola Tidur
- Kaji pola tidur pasien
- Identifikasi faktor-faktor yang mengganggu tidur
- Berikan lingkungan yang nyaman untuk tidur
- Ajarkan teknik relaksasi untuk memfasilitasi tidur
- Berikan obat tidur sesuai instruksi dokter, jika diperlukan
3. Intoleransi Aktivitas
- Kaji tingkat aktivitas pasien saat ini dan riwayat aktivitas sebelumnya
- Berikan aktivitas sesuai dengan toleransi pasien
- Ajarkan teknik konservasi energi
- Kolaborasi dengan fisioterapis untuk program rehabilitasi
4. Kekurangan Volume Cairan
- Kaji asupan dan output cairan pasien
- Berikan cairan intravena sesuai dengan kebutuhan pasien
- Pantau tanda-tanda vital dan parameter cairan
- Edukasi pasien dan keluarga tentang pentingnya asupan cairan yang adekuat
5. Gangguan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- Kaji status nutrisi pasien (antropometri, biokimia, klinis, dan dietary)
- Berikan intervensi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien (diet, suplemen, nutrisi enteral/parenteral)
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk merencanakan dan mengevaluasi intervensi nutrisi
- Edukasi pasien dan keluarga tentang pentingnya asupan nutrisi yang adekuat
6. Kecemasan
- Kaji tingkat kecemasan pasien
- Berikan dukungan emosional dan fasilitasi ekspresi perasaan
- Ajarkan teknik relaksasi dan manajemen stres
- Libatkan keluarga dalam memberikan dukungan
- Kolaborasi dengan psikolog/psikiater, jika diperlukan
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan, perawat perlu mempertimbangkan kondisi pasien secara holistik, melibatkan pasien dan keluarga dalam perencanaan dan pelaksanaan intervensi, serta berkolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk mencapai luaran yang diharapkan. -
Article No. 18534 | 14 Jun 2025
Klinis : NYERI AKUT
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci mengenai diagnosis keperawatan, luaran keperawatan, dan intervensi keperawatan untuk kondisi NYERI AKUT, dengan tone akademis dan persona sebagai pakar perawat.
1. Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi NYERI AKUT:
Diagnosa keperawatan yang sesuai untuk kondisi NYERI AKUT berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) adalah "Nyeri Akut". Nyeri akut didefinisikan sebagai pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah-istilah seperti itu. Nyeri akut biasanya memiliki onset yang tiba-tiba, durasi yang terbatas, dan tingkat keparahan yang bervariasi.
2. Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
Berdasarkan Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), luaran yang diharapkan setelah pemberian asuhan keperawatan untuk kondisi NYERI AKUT adalah:
a. Tingkat Nyeri: Pasien menunjukkan penurunan tingkat nyeri yang ditandai dengan skor nyeri menurun dari skor awal.
b. Kontrol Nyeri: Pasien mampu mengontrol nyeri yang dirasakan dengan menggunakan teknik manajemen nyeri yang efektif.
c. Kenyamanan: Pasien menunjukkan peningkatan rasa nyaman yang ditandai dengan ekspresi wajah, postur tubuh, dan perilaku yang lebih rileks.
d. Pemulihan Fungsi: Pasien menunjukkan peningkatan kemampuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari yang terganggu akibat nyeri.
3. Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
Berdasarkan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran dalam menangani kondisi NYERI AKUT meliputi:
a. Pengkajian Nyeri: Melakukan pengkajian komprehensif terhadap nyeri yang dialami pasien, termasuk lokasi, karakteristik, intensitas, onset, durasi, dan faktor-faktor yang mempengaruhi.
b. Manajemen Nyeri: Melakukan intervensi farmakologis dan non-farmakologis untuk mengurangi nyeri, seperti pemberian analgesik, terapi panas/dingin, relaksasi, distraksi, dan lain-lain.
c. Edukasi Manajemen Nyeri: Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai strategi manajemen nyeri yang dapat dilakukan, baik secara mandiri maupun dengan bantuan petugas kesehatan.
d. Evaluasi Efektivitas Intervensi: Melakukan evaluasi secara berkala terhadap efektivitas intervensi yang diberikan dalam mengurangi nyeri, meningkatkan kontrol nyeri, dan meningkatkan kenyamanan pasien.
e. Dokumentasi Asuhan Keperawatan: Mendokumentasikan dengan baik setiap tahapan asuhan keperawatan yang diberikan, termasuk pengkajian, diagnosa, luaran, intervensi, dan evaluasi.
Dalam memberikan asuhan keperawatan untuk kondisi NYERI AKUT, perawat harus memiliki pemahaman yang komprehensif mengenai konsep nyeri, kemampuan dalam melakukan pengkajian nyeri yang akurat, dan keterampilan dalam menerapkan intervensi keperawatan yang sesuai untuk mencapai luaran yang diharapkan. Selain itu, perawat juga harus memiliki kemampuan dalam melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya untuk memastikan penanganan nyeri yang optimal bagi pasien. -
Article No. 18535 | 14 Jun 2025
Klinis : NYERI AKUT DAN SESAK
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci untuk setiap poin yang Anda minta terkait kondisi nyeri akut dan sesak.
Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
1. Nyeri Akut
Definisi: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut.
2. Pola Napas Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk mengendalikan atau melaksanakan proses pernapasan yang dapat mengganggu ventilasi.
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Nyeri Akut
a. Klien melaporkan penurunan intensitas nyeri.
b. Klien dapat mengontrol nyeri dengan menggunakan teknik non-farmakologis.
c. Klien mendemonstrasikan perilaku untuk mengurangi nyeri.
2. Pola Napas Tidak Efektif
a. Klien mendemonstrasikan pola napas yang normal.
b. Klien melaporkan peningkatan kemampuan bernapas.
c. Klien menunjukkan tanda-tanda vital dalam batas normal.
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
1. Nyeri Akut
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor yang mempengaruhi nyeri.
b. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk memberikan terapi farmakologis yang sesuai untuk mengatasi nyeri.
c. Ajarkan teknik non-farmakologis untuk mengurangi nyeri, seperti relaksasi, distraksi, atau terapi modalitas.
d. Berikan kenyamanan dan dukungan emosional kepada klien untuk mengatasi nyeri.
2. Pola Napas Tidak Efektif
a. Lakukan pengkajian status pernapasan klien, termasuk frekuensi, kedalaman, irama, dan penggunaan otot bantu pernapasan.
b. Berikan oksigen sesuai kebutuhan untuk mempertahankan saturasi oksigen dalam batas normal.
c. Ajarkan teknik pernapasan yang benar, seperti latihan diafragmatik atau pursed-lip breathing.
d. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk memberikan intervensi farmakologis atau terapeutik yang diperlukan, seperti bronkodilator atau terapi inhalasi.
e. Pantau tanda-tanda vital dan respon klien terhadap intervensi yang diberikan.
Penjelasan Rinci:
Kondisi nyeri akut dan sesak merupakan kondisi yang sering ditemui pada klien dengan berbagai masalah kesehatan, seperti penyakit kardiovaskular, pulmoner, atau muskuloskeletal. Diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Nyeri Akut dan Pola Napas Tidak Efektif, karena klien mengalami pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan serta gangguan dalam proses pernapasan.
Luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan adalah klien dapat melaporkan penurunan intensitas nyeri, dapat mengontrol nyeri dengan teknik non-farmakologis, dan mendemonstrasikan perilaku untuk mengurangi nyeri. Selain itu, klien juga diharapkan dapat mendemonstrasikan pola napas yang normal, melaporkan peningkatan kemampuan bernapas, dan menunjukkan tanda-tanda vital dalam batas normal.
Intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran meliputi pengkajian yang komprehensif, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pemberian terapi farmakologis, pengajaran teknik non-farmakologis untuk mengurangi nyeri, serta pemberian oksigen, latihan pernapasan, dan pemantauan tanda-tanda vital. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain juga diperlukan untuk memberikan intervensi farmakologis atau terapeutik yang lebih spesifik sesuai dengan kondisi klien.
Dengan penerapan asuhan keperawatan yang komprehensif dan terarah, diharapkan kondisi nyeri akut dan sesak pada klien dapat teratasi, sehingga klien dapat memperoleh kenyamanan dan meningkatkan kualitas hidupnya. -
Article No. 18536 | 14 Jun 2025
Klinis : DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF Pasien mengatakan : 1. nyeri perut yang sudah dirasakan selama kurang lebih tiga bulan terakhir. 2. Nyeri tersebut dirasakan semakin memberat dan disertai dengan perut yang terasa tegang dan kaku, tanpa disertai perdarahan dari vagina. 3. Sekitar tiga minggu sebelum masuk rumah sakit tidak dapat buang air kecil. 4. mulai kehilangan nafsu makan dan minum 5. merasa sangat lemas, 6. P : Nyeri muncul mendadak, dipicu oleh aktivitas berlebihan dan pembesaran perut (asites). Q : Nyeri digambarkan seperti diperas, R : Abdomen S : 6 dari 10 T : Sudah berlangsung selama ±3 bulan Terus-menerus, memberat saat malam atau saat aktivitas. 7. Sesak napas juga muncul saat nyeri datang. 8. pasien mengeluhkan mual dan perut terasa tidak nyaman. 9. hanya bisa tidur selama 3 jam setiap malam dan sering terbangun. 10. mengalami gangguan dalam aktivitas sehari-hari. 11. sulit tidur akibat nyeri perut yang terus-menerus dirasakan. Ia sering terjaga di malam hari karena rasa nyeri tersebut, sehingga merasa bahwa waktu istirahatnya tidak cukup dan tidak puas dengan kualitas tidurnya. 12. Mempunyai Riwayat penyakit terdahulu mencatat adanya diagnosa NOK dan efusi pleura. 13. sering merasa khawatir, pusing, dan bingung memikirkan masa depannya, terutama setelah kehilangan suaminya. 14. Keberadaan anak pertamanya yang tinggal bersamanya menjadi sumber dukungan emosional yang sangat berarti dan memotivasinya untuk tetap kuat menjalani pengobatan. 15. Pasien hanya makan dua kali sehari, tidak menyukai buah dan susu 16. berharap kondisi kesehatannya membaik dan bisa kembali menjalani aktivitas sehari-hari secara normal, serta berharap penyakitnya dapat dikendalikan sehingga tidak membahayakan nyawanya. 17. Pasien merasa dirinya terasa tidak berdaya, lemah fisik dan mental, serta merasa takut akan masa depannya yang tidak pasti. 18. Ia merasa bahwa kondisi ini mempengaruhi citra dirinya sebagai wanita dan ibu. 19. takut meninggalkan anaknya dan merasa terbebani oleh kondisi fisik yang menurun serta ketidakpastian masa depannya. Ia juga merasa kekhawatiran mengenai proses pengobatan dan keberlanjutan hidupnya. 20. sering mengonsumsi makanan pedas, berminyak, lalapan, dan makanan yang dibakar. 21. Stres dan kondisi mental yang terganggu menyebabkan pasien sering mengabaikan edukasi dari tenaga kesehatan dan cepat lupa setelah dijelaskan. 22. Pendidikan terakhir SMP 23. mengalami katarak di kedua mata, namun masih dapat melihat walau buram. 24. jantung berdebar sedang namun tidak disertai keluhan nyeri dada. 25. Nyeri sendi pada saat melakukan aktivitas berlebihan. 1. mengalami penurunan berat badan yang signifikan dari 50 kg menjadi 39 kg. 2. pasien tampak meringis, mengerutkan dahi, dan gelisah. 3. Pasien tampak tampak lemah, bibir kering. 4. terdapat sariawan dan bercak putih pada lidah. 5. pasien menjalani pengobatan menggunakan Profonid 100 mg 6. Asupan cairan: ±1000 cc/hari 7. turgor kulit tidak elastis 8. Konjungtiva anemis 9. 10. Keadaan umum : baik, Compos mentis 11. Sistem Pernafasan a. RR : 22x/menit b. Kedalaman dangkal 12. Sistem Kardiovaskuler a. Nadi : 85x/menit b. Denyut lemah c. TD : 130/90 mmHg d. Warna kulit pucat 13. Sistem Pencernaan a. Terdapat stomatitis b. Lidah kotor c. Bising usus : 12x/menit d. Terdapat asites, perut membesar dan terasa keras saat palpasi, timpani saat perkusi. 14. Sistem Integumen a. Warna kulit pucat b. Turgor kulit buruk c. Rambut tampak rontok dan tidak baik 15. Sistem Muskuloskeletal a. Kekuatan otot b. Pasien aktivitas masih dibantu anaknya dan pasien pembatasaan aktivitas. 16. Sistem Kekebalan Tubuh a. Suhu : 36,8 °C 17. Pemeriksaan Abdomen a. Abdomen membesar b. Asites dan lingkar perut 88 cm c. Perut keras saat palpasi d. Bunyi timpani saat perkusi e. Massa multikistik ±82 x 76 mm f. Bekas luka operasi 2 jari di bawah umbilicus 18. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium Hemoglobin: P1: 10,8 g/dl P2: 9,1 g/dl P3: 11,2 g/dl P4: 11,1 g/dl Leukosit: P1: 2,8 Rb/ul P2: 3,3 Rb/ul P3: 3,4 Rb/ul P4: 3,7 Rb/ul Trombosit: P3: 130 Rb/ul P4: 105 Rb/ul Eritrosit: P1: 3,64 Rb/ul P4: 3,77 Rb/ul Monosit: P1: 1% P4: 11% 19. Pemeriksaan Diagnostik : a. USG pada tanggal 17 Oktober 2018 menunjukkan adanya hidrosalping kiri dan kanan, NOK kanan, asites, dan perlekatan genitalia internal. b. USG thoraks tanggal 9 Januari 2019 menunjukkan efusi pleura kanan dan kiri dengan atelectasis. c. Foto toraks tanggal 8 Januari 2019 memperlihatkan efusi pleura bilateral dan konsolidasi di paru kanan tengah bawah. d. CT scan whole abdomen tanggal 14 Desember 2018 menunjukkan adanya massa multikistik di adneksa bilateral, asites, efusi pleura kiri, infiltrat basal paru bilateral, hepatomegali, kista ginjal bilateral, serta disarankan untuk dilakukan MRI pelvis. e. Pemeriksaan abdomen tiga posisi pada tanggal 14 Desember 2018 yang sama menunjukkan adanya asites dan suspek hepatomegali tanpa tanda-tanda ileus atau pneumoperitoneum. f. Hasil biopsi pada tanggal 14 Januari 2019 menunjukkan jaringan omentum yang mengandung sel tumor dengan struktur solid dan papiler serta mitosis atipik. 20. Terapi yang diberikan kepada pasien meliputi diet nasi 1900 kkal tidak pedas 21. Penatalaksanaan Farmakologi a. Tramal supp 3x/hari b. Profonid 100mg c. Ranitidine 2x150 mg/hari d. Ondansetron 3x8 mg/hari e. Kabiven 1000 ml/hari f. Leucogen 1amp (IV) (saat leukosit turun) g. Neurobion 2x5000 (IV) (saat Hb turun)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: **Diagnosa Keperawatan Berdasarkan SDKI, SLKI, dan SIKI (PPNI)**
Berikut adalah diagnosa keperawatan yang relevan berdasarkan data subjektif dan objektif pasien, disertai penjelasan singkat serta kode sesuai Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI).
---
### **1. Nyeri Akut (SDKI: B.1.1)**
**Definisi:** Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial.
**Data Pendukung:**
- Nyeri perut skala 6/10, digambarkan seperti "diperas," memberat saat malam/aktivitas.
- Pasien meringis, gelisah, dan mengalami gangguan tidur.
- Nyeri memengaruhi aktivitas sehari-hari.
**Luaran (SLKI: L.1.1.1):**
- Penurunan skala nyeri (target: ?3/10).
- Pasien mampu menggunakan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi nyeri.
**Intervensi (SIKI: I.1.1.1):**
- **Manajemen Nyeri:**
- Ajarkan teknik relaksasi napas dalam.
- Kolaborasi pemberian analgesik (Tramal supp, Profonid).
- Posisikan pasien nyaman (semifowler untuk mengurangi tekanan abdomen).
---
### **2. Gangguan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh (SDKI: B.2.1)**
**Definisi:** Asupan nutrisi tidak mencukupi kebutuhan metabolik.
**Data Pendukung:**
- Penurunan berat badan signifikan (50 kg ? 39 kg).
- Asupan hanya 2x/hari, tidak suka buah/susu.
- Turgor kulit buruk, bibir kering, konjungtiva anemis.
**Luaran (SLKI: L.2.1.1):**
- Peningkatan berat badan bertahap.
- Asupan nutrisi sesuai kebutuhan (1900 kkal/hari).
**Intervensi (SIKI: I.2.1.1):**
- **Manajemen Nutrisi:**
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet tinggi protein/kalori.
- Berikan makanan kecil frekuensi sering.
- Pantau suplemen (Kabiven, Neurobion).
---
### **3. Ansietas (SDKI: B.4.1)**
**Definisi:** Perasaan khawatir akibat ancaman yang tidak spesifik.
**Data Pendukung:**
- Pasien khawatir akan masa depan, takut meninggalkan anak.
- Stres mengganggu penerimaan edukasi kesehatan.
**Luaran (SLKI: L.4.1.1):**
- Pasien mampu mengidentifikasi strategi koping.
- Penurunan keluhan ansietas (verbal/nonverbal).
**Intervensi (SIKI: I.4.1.1):**
- **Dukungan Emosional:**
- Dengarkan keluhan pasien dengan empati.
- Libatkan keluarga (anak) sebagai support system.
---
### **4. Gangguan Pola Tidur (SDKI: B.5.1)**
**Definisi:** Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan tidur.
**Data Pendukung:**
- Tidur hanya 3 jam/malam, sering terbangun karena nyeri.
**Luaran (SLKI: L.5.1.1):**
- Peningkatan durasi tidur (target: 5-6 jam/malam).
**Intervensi (SIKI: I.5.1.1):**
- **Higiene Tidur:**
- Atur lingkungan tidur nyaman (reduksi cahaya/kebisingan).
- Jadwalkan pemberian analgesik sebelum tidur.
---
### **5. Intoleransi Aktivitas (SDKI: B.3.1)**
**Definisi:** Ketidakcukupan energi untuk aktivitas sehari-hari.
**Data Pendukung:**
- Lemas, aktivitas dibantu anak, sesak napas saat beraktivitas.
**Luaran (SLKI: L.3.1.1):**
- Peningkatan toleransi aktivitas (target: mandiri dalam ADL dasar).
**Intervensi (SIKI: I.3.1.1):**
- **Latihan Bertahap:**
- Bantu pasien melakukan aktivitas sesuai kemampuan.
- Pantau tanda vital sebelum/sesudah aktivitas.
---
### **6. Risiko Infeksi (SDKI: B.6.2)**
**Definisi:** Peningkatan kerentanan terhadap patogen.
**Data Pendukung:**
- Leukosit rendah (2,83,7 Rb/ul), stomatitis, rambut rontok.
**Intervensi (SIKI: I.6.2.1):**
- **Pencegahan Infeksi:**
- Ajarkan cuci tangan dan perawatan mulut (sariawan).
- Kolaborasi pemberian Leucogen jika leukosit turun.
---
### **7. Ketidakefektifan Koping (SDKI: B.4.2)**
**Definisi:** Ketidakmampuan mengatasi stresor secara adaptif.
**Data Pendukung:**
- Pasien merasa tidak berdaya, mengabaikan edukasi kesehatan.
**Intervensi (SIKI: I.4.2.1):**
- **Edukasi Koping:**
- Gunakan metode edukasi sederhana (visual/verbal).
- Libatkan keluarga dalam reinforcement edukasi.
---
### **Catatan:**
- **Kode SDKI/SLKI/SIKI** mengacu pada buku resmi PPNI edisi terbaru.
- Intervensi disesuaikan dengan kondisi spesifik pasien dan hasil kolaborasi multidisiplin.
Semoga informasi ini membantu dalam penyusunan rencana asuhan keperawatan. -
Article No. 18537 | 14 Jun 2025
Klinis : DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF Pasien mengatakan : 1. nyeri perut yang sudah dirasakan selama kurang lebih tiga bulan terakhir. 2. Nyeri tersebut dirasakan semakin memberat dan disertai dengan perut yang terasa tegang dan kaku, tanpa disertai perdarahan dari vagina. 3. Sekitar tiga minggu sebelum masuk rumah sakit tidak dapat buang air kecil. 4. mulai kehilangan nafsu makan dan minum 5. merasa sangat lemas, 6. P : Nyeri muncul mendadak, dipicu oleh aktivitas berlebihan dan pembesaran perut (asites). Q : Nyeri digambarkan seperti diperas, R : Abdomen S : 6 dari 10 T : Sudah berlangsung selama ±3 bulan Terus-menerus, memberat saat malam atau saat aktivitas. 7. Sesak napas juga muncul saat nyeri datang. 8. pasien mengeluhkan mual dan perut terasa tidak nyaman. 9. hanya bisa tidur selama 3 jam setiap malam dan sering terbangun. 10. mengalami gangguan dalam aktivitas sehari-hari. 11. sulit tidur akibat nyeri perut yang terus-menerus dirasakan. Ia sering terjaga di malam hari karena rasa nyeri tersebut, sehingga merasa bahwa waktu istirahatnya tidak cukup dan tidak puas dengan kualitas tidurnya. 12. Mempunyai Riwayat penyakit terdahulu mencatat adanya diagnosa NOK dan efusi pleura. 13. sering merasa khawatir, pusing, dan bingung memikirkan masa depannya, terutama setelah kehilangan suaminya. 14. Keberadaan anak pertamanya yang tinggal bersamanya menjadi sumber dukungan emosional yang sangat berarti dan memotivasinya untuk tetap kuat menjalani pengobatan. 15. Pasien hanya makan dua kali sehari, tidak menyukai buah dan susu 16. berharap kondisi kesehatannya membaik dan bisa kembali menjalani aktivitas sehari-hari secara normal, serta berharap penyakitnya dapat dikendalikan sehingga tidak membahayakan nyawanya. 17. Pasien merasa dirinya terasa tidak berdaya, lemah fisik dan mental, serta merasa takut akan masa depannya yang tidak pasti. 18. Ia merasa bahwa kondisi ini mempengaruhi citra dirinya sebagai wanita dan ibu. 19. takut meninggalkan anaknya dan merasa terbebani oleh kondisi fisik yang menurun serta ketidakpastian masa depannya. Ia juga merasa kekhawatiran mengenai proses pengobatan dan keberlanjutan hidupnya. 20. sering mengonsumsi makanan pedas, berminyak, lalapan, dan makanan yang dibakar. 21. Stres dan kondisi mental yang terganggu menyebabkan pasien sering mengabaikan edukasi dari tenaga kesehatan dan cepat lupa setelah dijelaskan. 22. Pendidikan terakhir SMP 23. mengalami katarak di kedua mata, namun masih dapat melihat walau buram. 24. jantung berdebar sedang namun tidak disertai keluhan nyeri dada. 25. Nyeri sendi pada saat melakukan aktivitas berlebihan. 1. mengalami penurunan berat badan yang signifikan dari 50 kg menjadi 39 kg. 2. pasien tampak meringis, mengerutkan dahi, dan gelisah. 3. Pasien tampak tampak lemah, bibir kering. 4. terdapat sariawan dan bercak putih pada lidah. 5. pasien menjalani pengobatan menggunakan Profonid 100 mg 6. Asupan cairan: ±1000 cc/hari 7. turgor kulit tidak elastis 8. Konjungtiva anemis 9. 10. Keadaan umum : baik, Compos mentis 11. Sistem Pernafasan a. RR : 22x/menit b. Kedalaman dangkal 12. Sistem Kardiovaskuler a. Nadi : 85x/menit b. Denyut lemah c. TD : 130/90 mmHg d. Warna kulit pucat 13. Sistem Pencernaan a. Terdapat stomatitis b. Lidah kotor c. Bising usus : 12x/menit d. Terdapat asites, perut membesar dan terasa keras saat palpasi, timpani saat perkusi. 14. Sistem Integumen a. Warna kulit pucat b. Turgor kulit buruk c. Rambut tampak rontok dan tidak baik 15. Sistem Muskuloskeletal a. Kekuatan otot b. Pasien aktivitas masih dibantu anaknya dan pasien pembatasaan aktivitas. 16. Sistem Kekebalan Tubuh a. Suhu : 36,8 °C 17. Pemeriksaan Abdomen a. Abdomen membesar b. Asites dan lingkar perut 88 cm c. Perut keras saat palpasi d. Bunyi timpani saat perkusi e. Massa multikistik ±82 x 76 mm f. Bekas luka operasi 2 jari di bawah umbilicus 18. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium Hemoglobin: P1: 10,8 g/dl P2: 9,1 g/dl P3: 11,2 g/dl P4: 11,1 g/dl Leukosit: P1: 2,8 Rb/ul P2: 3,3 Rb/ul P3: 3,4 Rb/ul P4: 3,7 Rb/ul Trombosit: P3: 130 Rb/ul P4: 105 Rb/ul Eritrosit: P1: 3,64 Rb/ul P4: 3,77 Rb/ul Monosit: P1: 1% P4: 11% 19. Pemeriksaan Diagnostik : a. USG pada tanggal 17 Oktober 2018 menunjukkan adanya hidrosalping kiri dan kanan, NOK kanan, asites, dan perlekatan genitalia internal. b. USG thoraks tanggal 9 Januari 2019 menunjukkan efusi pleura kanan dan kiri dengan atelectasis. c. Foto toraks tanggal 8 Januari 2019 memperlihatkan efusi pleura bilateral dan konsolidasi di paru kanan tengah bawah. d. CT scan whole abdomen tanggal 14 Desember 2018 menunjukkan adanya massa multikistik di adneksa bilateral, asites, efusi pleura kiri, infiltrat basal paru bilateral, hepatomegali, kista ginjal bilateral, serta disarankan untuk dilakukan MRI pelvis. e. Pemeriksaan abdomen tiga posisi pada tanggal 14 Desember 2018 yang sama menunjukkan adanya asites dan suspek hepatomegali tanpa tanda-tanda ileus atau pneumoperitoneum. f. Hasil biopsi pada tanggal 14 Januari 2019 menunjukkan jaringan omentum yang mengandung sel tumor dengan struktur solid dan papiler serta mitosis atipik. 20. Terapi yang diberikan kepada pasien meliputi diet nasi 1900 kkal tidak pedas 21. Penatalaksanaan Farmakologi a. Tramal supp 3x/hari b. Profonid 100mg c. Ranitidine 2x150 mg/hari d. Ondansetron 3x8 mg/hari e. Kabiven 1000 ml/hari f. Leucogen 1amp (IV) (saat leukosit turun) g. Neurobion 2x5000 (IV) (saat Hb turun)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan data subjektif dan objektif yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI yang dapat ditetapkan:
1. Diagnosa Keperawatan: Nyeri Kronis
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah seperti kerusakan tersebut (PPNI, 2017). Kode: 00133
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Tingkat keparahan, kontrol, dan dampak nyeri yang dialami pasien (PPNI, 2019). Kode: 10001
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Tindakan keperawatan untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri yang dirasakan pasien (PPNI, 2018). Kode: 30002
2. Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan Pola Tidur
SDKI: Durasi dan kualitas tidur yang terganggu (PPNI, 2017). Kode: 00198
SLKI: Tingkat kemampuan pasien untuk mempertahankan pola tidur yang sehat (PPNI, 2019). Kode: 10007
SIKI: Tindakan keperawatan untuk memfasilitasi tidur yang nyaman dan istirahat yang efektif (PPNI, 2018). Kode: 30011
3. Diagnosa Keperawatan: Kelelahan
SDKI: Keadaan fisik dan mental yang terkait dengan keterbatasan kapasitas untuk melakukan aktivitas sehari-hari (PPNI, 2017). Kode: 00093
SLKI: Tingkat energi dan kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari (PPNI, 2019). Kode: 10030
SIKI: Tindakan keperawatan untuk meningkatkan energi dan memulihkan kondisi fisik dan mental (PPNI, 2018). Kode: 30020
4. Diagnosa Keperawatan: Gangguan Citra Tubuh
SDKI: Persepsi negatif atau terganggu terhadap penampilan fisik (PPNI, 2017). Kode: 00118
SLKI: Tingkat penerimaan dan adaptasi pasien terhadap perubahan fisik (PPNI, 2019). Kode: 10015
SIKI: Tindakan keperawatan untuk membantu pasien menerima dan beradaptasi dengan perubahan fisik (PPNI, 2018). Kode: 30017
5. Diagnosa Keperawatan: Ansietas
SDKI: Perasaan tidak nyaman atau khawatir yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya (PPNI, 2017). Kode: 00146
SLKI: Tingkat perasaan khawatir, takut, atau cemas yang dialami pasien (PPNI, 2019). Kode: 10002
SIKI: Tindakan keperawatan untuk mengurangi perasaan khawatir, takut, atau cemas yang dialami pasien (PPNI, 2018). Kode: 30003 -
Article No. 18538 | 14 Jun 2025
Klinis : DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF Pasien mengatakan : 1. nyeri perut yang sudah dirasakan selama kurang lebih tiga bulan terakhir. 2. Nyeri tersebut dirasakan semakin memberat dan disertai dengan perut yang terasa tegang dan kaku, tanpa disertai perdarahan dari vagina. 3. Sekitar tiga minggu sebelum masuk rumah sakit tidak dapat buang air kecil. 4. mulai kehilangan nafsu makan dan minum 5. merasa sangat lemas, 6. P : Nyeri muncul mendadak, dipicu oleh aktivitas berlebihan dan pembesaran perut (asites). Q : Nyeri digambarkan seperti diperas, R : Abdomen S : 6 dari 10 T : Sudah berlangsung selama ±3 bulan Terus-menerus, memberat saat malam atau saat aktivitas. 7. Sesak napas juga muncul saat nyeri datang. 8. pasien mengeluhkan mual dan perut terasa tidak nyaman. 9. hanya bisa tidur selama 3 jam setiap malam dan sering terbangun. 10. mengalami gangguan dalam aktivitas sehari-hari. 11. sulit tidur akibat nyeri perut yang terus-menerus dirasakan. Ia sering terjaga di malam hari karena rasa nyeri tersebut, sehingga merasa bahwa waktu istirahatnya tidak cukup dan tidak puas dengan kualitas tidurnya. 12. Mempunyai Riwayat penyakit terdahulu mencatat adanya diagnosa NOK dan efusi pleura. 13. sering merasa khawatir, pusing, dan bingung memikirkan masa depannya, terutama setelah kehilangan suaminya. 14. Keberadaan anak pertamanya yang tinggal bersamanya menjadi sumber dukungan emosional yang sangat berarti dan memotivasinya untuk tetap kuat menjalani pengobatan. 15. Pasien hanya makan dua kali sehari, tidak menyukai buah dan susu 16. berharap kondisi kesehatannya membaik dan bisa kembali menjalani aktivitas sehari-hari secara normal, serta berharap penyakitnya dapat dikendalikan sehingga tidak membahayakan nyawanya. 17. Pasien merasa dirinya terasa tidak berdaya, lemah fisik dan mental, serta merasa takut akan masa depannya yang tidak pasti. 18. Ia merasa bahwa kondisi ini mempengaruhi citra dirinya sebagai wanita dan ibu. 19. takut meninggalkan anaknya dan merasa terbebani oleh kondisi fisik yang menurun serta ketidakpastian masa depannya. Ia juga merasa kekhawatiran mengenai proses pengobatan dan keberlanjutan hidupnya. 20. sering mengonsumsi makanan pedas, berminyak, lalapan, dan makanan yang dibakar. 21. Stres dan kondisi mental yang terganggu menyebabkan pasien sering mengabaikan edukasi dari tenaga kesehatan dan cepat lupa setelah dijelaskan. 22. Pendidikan terakhir SMP 23. mengalami katarak di kedua mata, namun masih dapat melihat walau buram. 24. jantung berdebar sedang namun tidak disertai keluhan nyeri dada. 25. Nyeri sendi pada saat melakukan aktivitas berlebihan. 1. mengalami penurunan berat badan yang signifikan dari 50 kg menjadi 39 kg. 2. pasien tampak meringis, mengerutkan dahi, dan gelisah. 3. Pasien tampak tampak lemah, bibir kering. 4. terdapat sariawan dan bercak putih pada lidah. 5. pasien menjalani pengobatan menggunakan Profonid 100 mg 6. Asupan cairan: ±1000 cc/hari 7. turgor kulit tidak elastis 8. Konjungtiva anemis 9. 10. Keadaan umum : baik, Compos mentis 11. Sistem Pernafasan a. RR : 22x/menit b. Kedalaman dangkal 12. Sistem Kardiovaskuler a. Nadi : 85x/menit b. Denyut lemah c. TD : 130/90 mmHg d. Warna kulit pucat 13. Sistem Pencernaan a. Terdapat stomatitis b. Lidah kotor c. Bising usus : 12x/menit d. Terdapat asites, perut membesar dan terasa keras saat palpasi, timpani saat perkusi. 14. Sistem Integumen a. Warna kulit pucat b. Turgor kulit buruk c. Rambut tampak rontok dan tidak baik 15. Sistem Muskuloskeletal a. Kekuatan otot b. Pasien aktivitas masih dibantu anaknya dan pasien pembatasaan aktivitas. 16. Sistem Kekebalan Tubuh a. Suhu : 36,8 °C 17. Pemeriksaan Abdomen a. Abdomen membesar b. Asites dan lingkar perut 88 cm c. Perut keras saat palpasi d. Bunyi timpani saat perkusi e. Massa multikistik ±82 x 76 mm f. Bekas luka operasi 2 jari di bawah umbilicus 18. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium Hemoglobin: P1: 10,8 g/dl P2: 9,1 g/dl P3: 11,2 g/dl P4: 11,1 g/dl Leukosit: P1: 2,8 Rb/ul P2: 3,3 Rb/ul P3: 3,4 Rb/ul P4: 3,7 Rb/ul Trombosit: P3: 130 Rb/ul P4: 105 Rb/ul Eritrosit: P1: 3,64 Rb/ul P4: 3,77 Rb/ul Monosit: P1: 1% P4: 11% 19. Pemeriksaan Diagnostik : a. USG pada tanggal 17 Oktober 2018 menunjukkan adanya hidrosalping kiri dan kanan, NOK kanan, asites, dan perlekatan genitalia internal. b. USG thoraks tanggal 9 Januari 2019 menunjukkan efusi pleura kanan dan kiri dengan atelectasis. c. Foto toraks tanggal 8 Januari 2019 memperlihatkan efusi pleura bilateral dan konsolidasi di paru kanan tengah bawah. d. CT scan whole abdomen tanggal 14 Desember 2018 menunjukkan adanya massa multikistik di adneksa bilateral, asites, efusi pleura kiri, infiltrat basal paru bilateral, hepatomegali, kista ginjal bilateral, serta disarankan untuk dilakukan MRI pelvis. e. Pemeriksaan abdomen tiga posisi pada tanggal 14 Desember 2018 yang sama menunjukkan adanya asites dan suspek hepatomegali tanpa tanda-tanda ileus atau pneumoperitoneum. f. Hasil biopsi pada tanggal 14 Januari 2019 menunjukkan jaringan omentum yang mengandung sel tumor dengan struktur solid dan papiler serta mitosis atipik. 20. Terapi yang diberikan kepada pasien meliputi diet nasi 1900 kkal tidak pedas 21. Penatalaksanaan Farmakologi a. Tramal supp 3x/hari b. Profonid 100mg c. Ranitidine 2x150 mg/hari d. Ondansetron 3x8 mg/hari e. Kabiven 1000 ml/hari f. Leucogen 1amp (IV) (saat leukosit turun) g. Neurobion 2x5000 (IV) (saat Hb turun)
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output yang diharapkan (SLKI), dan intervensi keperawatan yang diperlukan (SIKI) untuk kondisi pasien tersebut:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Nyeri Kronis berhubungan dengan penyakit kronis (kanker ovarium) dan pembesaran abdomen (asites) ditandai dengan keluhan nyeri perut, mual, gelisah, dan aktivitas terbatas.
2. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan nyeri perut yang terus-menerus dan kecemasan akan kondisi kesehatannya ditandai dengan sulit tidur, terbangun di malam hari, dan tidak merasa cukup istirahat.
3. Keletihan berhubungan dengan penurunan berat badan, asupan nutrisi tidak adekuat, dan kondisi penyakit kronis (kanker ovarium) ditandai dengan pasien merasa sangat lemah dan aktivitas terbatas.
4. Risiko Malnutrisi berhubungan dengan anoreksia, asupan nutrisi tidak adekuat, dan efek samping pengobatan ditandai dengan penurunan berat badan yang signifikan, turgor kulit buruk, dan stomatitis.
5. Ansietas berhubungan dengan ketidakpastian masa depan, kehilangan peran, dan perubahan citra diri akibat penyakit ditandai dengan pasien merasa khawatir, pusing, dan bingung memikirkan masa depannya.
Luaran/Output yang diharapkan (SLKI):
1. Nyeri Kronis:
- Pasien dapat mengendalikan nyeri perut hingga di level 3-4 dari skala 0-10.
- Pasien dapat mempertahankan/meningkatkan kemampuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
- Pasien dapat mendemonstrasikan teknik manajemen nyeri yang efektif.
2. Gangguan Pola Tidur:
- Pasien dapat tidur dengan nyenyak selama 6-8 jam per malam.
- Pasien dapat beristirahat dengan cukup dan merasa terpuaskan dengan kualitas tidurnya.
- Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan energi yang adekuat.
3. Keletihan:
- Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan bantuan minimal.
- Pasien dapat mempertahankan/meningkatkan berat badan sesuai dengan kondisi.
- Pasien dapat menunjukkan peningkatan energi dan semangat dalam beraktivitas.
4. Risiko Malnutrisi:
- Pasien dapat mempertahankan/meningkatkan berat badan sesuai dengan kondisi.
- Pasien dapat mengonsumsi makanan dengan gizi seimbang sesuai kebutuhan.
- Pasien dapat menunjukkan peningkatan status nutrisi (turgor kulit, kondisi mukosa, dan laboratorium).
5. Ansietas:
- Pasien dapat mengidentifikasi sumber-sumber ansietas yang dirasakan.
- Pasien dapat mendemonstrasikan strategi koping yang efektif untuk mengurangi ansietas.
- Pasien dapat menunjukkan penurunan gejala ansietas (gelisah, pusing, bingung).
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Nyeri Kronis:
- Identifikasi karakteristik nyeri (lokasi, kualitas, frekuensi, durasi, dan faktor pemicu/pencetus)
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan dalam pemberian analgesik yang sesuai
- Ajarkan teknik manajemen nyeri non-farmakologis (relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin)
- Bantu pasien mengontrol faktor-faktor yang memperburuk nyeri (aktivitas, makanan)
- Monitoring efektivitas manajemen nyeri dan evaluasi respon pasien
2. Gangguan Pola Tidur:
- Identifikasi pola tidur-bangun pasien dan faktor-faktor yang mempengaruhinya
- Ciptakan lingkungan yang kondusif untuk tidur (suhu, pencahayaan, kebisingan)
- Ajarkan teknik relaksasi (teknik pernapasan, imagery) untuk memfasilitasi tidur
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan untuk pemberian obat tidur jika diperlukan
- Monitoring kualitas dan kuantitas tidur pasien serta evaluasi efektivitas intervensi
3. Keletihan:
- Identifikasi penyebab keletihan (penyakit, nutrisi, aktivitas)
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan untuk optimalisasi pengobatan dan nutrisi
- Atur dan batasi aktivitas sesuai dengan toleransi pasien
- Ajarkan teknik manajemen energi (selingi aktivitas dengan istirahat)
- Motivasi pasien untuk meningkatkan aktivitas secara bertahap
- Monitoring status fisik dan respon pasien terhadap intervensi
4. Risiko Malnutrisi:
- Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan malnutrisi (anoreksia, efek pengobatan)
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk mengatur diet yang sesuai dengan kebutuhan pasien
- Berikan makanan/suplemen bernutrisi sesuai kondisi pasien
- Pantau asupan nutrisi, berat badan, dan parameter laboratorium terkait nutrisi
- Edukasi pasien dan keluarga tentang pentingnya nutrisi yang adekuat
5. Ansietas:
- Identifikasi sumber-sumber ansietas yang dialami pasien
- Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman untuk mengurangi ansietas
- Berikan dukungan emosional dan informasi yang jelas tentang kondisi dan prognosis
- Ajarkan teknik koping dan relaksasi untuk mengelola ansietas
- Libatkan keluarga/significant other dalam memberikan dukungan
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan jiwa jika diperlukan intervensi lebih lanjut
Melalui intervensi keperawatan yang komprehensif dan kolaboratif dengan tenaga kesehatan lain, diharapkan pasien dapat mencapai luaran/output yang diharapkan dan meningkatkan kualitas hidupnya. -
Article No. 18539 | 14 Jun 2025
Klinis : DS : Pasien tidak dapat menyampaikan keluhan secara verbal karena terpasang trakeostomi DO : Tn. S terpasang trakeostomi dengan support ventilator mode CPAP FiO2 50% PEEP 7. Pengembangan dada Tn. S tampak tidak simetris, dimana paru kiri dapat mengembang dengan baik sementara tidak tampak pengembangan dada adekuat pada paru kanan. Auskultasi terdengar suara vesikuler pada paru-paru kiri namun suara menjadi berkurang pada paru-paru kanan atas dan menghilang pada paru-paru kanan tengah ke bawah. Pola pernafasan cepat dangkal dengan RR 24x/menit dan SpO2 100%. Gambaran efusi pleura kanan disertai atelektasis Hasil pemeriksaan BGA Tn.S pada 1 Juni pukul 02.04 didapatkan FiO2 70%, pH 7,282 (rendah), PCO2 41,6 mmHg (normal), PO2 102,3 mmHg(normal), HCO3- 19,4 mmol/L (rendah), BE -7,1 (rendah), SO2C 97,3% (normal), dan AaDO2 353,6 mmHg (tinggi), P/F ratio 145,71 (ARDS sedang) yang menunjukkan bahwa Tn.S mengalami asidosis metabolik tidak terkompensasi Terdapat sputum pada area sekitar trakeostomi dan tenggorokkan pasien dengan warna putih konsistensi kental
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berikut adalah diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi Tn. S:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran nafas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas.
Penyebab: Sekret berlebih, adanya obstruksi jalan nafas, kelemahan otot pernapasan.
Tanda dan Gejala: Tidak dapat mengeluarkan sekret, suara napas tambahan, perubahan pola napas, sianosis, dispnea.
Luaran SLKI (Hasil yang Diharapkan):
1. Bersihan Jalan Nafas
- Menunjukkan jalan nafas yang paten
- Suara napas normal
- Frekuensi napas dalam rentang normal
- Saturasi oksigen dalam rentang normal
Intervensi SIKI (Intervensi Keperawatan):
1. Manajemen Jalan Nafas
- Lakukan suction untuk membersihkan jalan nafas
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
- Berikan inhalasi bronkodilator atau mukolitik jika perlu
- Posisikan pasien untuk memfasilitasi ekspansi dada
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemasangan trakeostomi jika perlu
2. Perawatan Trakeostomi
- Monitor tanda-tanda infeksi pada stoma trakeostomi
- Bersihkan dan ganti dressing trakeostomi secara rutin
- Lakukan suction pada trakea sesuai kebutuhan
- Kolaborasi dengan dokter untuk perawatan lebih lanjut
Penjelasan:
Diagnosa keperawatan Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif dipilih karena pasien memiliki sekret berlebih di area trakeostomi dan tenggorokan, serta gangguan pengembangan dada yang menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas. Luaran yang diharapkan adalah pasien dapat menunjukkan jalan nafas yang paten, suara napas normal, frekuensi napas dalam rentang normal, dan saturasi oksigen dalam rentang normal. Intervensi keperawatan yang diperlukan adalah manajemen jalan nafas, seperti suction untuk membersihkan jalan nafas, pemberian oksigen, dan perawatan trakeostomi untuk mencegah komplikasi. -
Article No. 18540 | 14 Jun 2025
Klinis : DS : Pasien tidak dapat menyampaikan keluhan secara verbal karena terpasang trakeostomi DO : Tn. S terpasang trakeostomi dengan support ventilator mode CPAP FiO2 50% PEEP 7. Pengembangan dada Tn. S tampak tidak simetris, dimana paru kiri dapat mengembang dengan baik sementara tidak tampak pengembangan dada adekuat pada paru kanan. Auskultasi terdengar suara vesikuler pada paru-paru kiri namun suara menjadi berkurang pada paru-paru kanan atas dan menghilang pada paru-paru kanan tengah ke bawah. Pola pernafasan cepat dangkal dengan RR 24x/menit dan SpO2 100%. Gambaran efusi pleura kanan disertai atelektasis Hasil pemeriksaan BGA Tn.S pada 1 Juni pukul 02.04 didapatkan FiO2 70%, pH 7,282 (rendah), PCO2 41,6 mmHg (normal), PO2 102,3 mmHg(normal), HCO3- 19,4 mmol/L (rendah), BE -7,1 (rendah), SO2C 97,3% (normal), dan AaDO2 353,6 mmHg (tinggi), P/F ratio 145,71 (ARDS sedang) yang menunjukkan bahwa Tn.S mengalami asidosis metabolik tidak terkompensasi
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan diagnosa keperawatan, luaran/output, dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kondisi Tn. S.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang terbuka.
Penyebab: Adanya obstruksi jalan napas karena terpasang trakeostomi.
2. Pola Napas Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk mempertahankan pola napas yang memberikan ventilasi adekuat.
Penyebab: Atelektasis pada paru kanan, efusi pleura, dan asidosis metabolik tidak terkompensasi.
3. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Paru
Definisi: Kekurangan oksigen, nutrisi, dan/atau pembuangan produk sisa pada tingkat alveolar dan/atau kapiler paru.
Penyebab: Atelektasis pada paru kanan, efusi pleura, dan asidosis metabolik tidak terkompensasi.
Luaran/Output yang diharapkan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas
- Pasien menunjukkan patensi jalan napas yang adekuat.
- Pasien bebas dari sekresi jalan napas.
- Pasien menunjukkan pola napas yang efektif.
2. Pola Napas
- Pasien menunjukkan pola napas yang dalam dan teratur.
- Pasien menunjukkan pengembangan dada yang simetris.
- Pasien mencapai saturasi oksigen yang adekuat.
3. Perfusi Jaringan Paru
- Pasien menunjukkan oksigenasi jaringan yang adekuat.
- Pasien menunjukkan hasil tes gasometri yang membaik.
- Pasien menunjukkan peningkatan pengembangan paru-paru.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Lakukan suction trakea untuk membersihkan jalan napas.
- Pertahankan posisi semi-fowler untuk memfasilitasi drainase sekresi.
- Berikan humidifikasi dan nebulisasi untuk melembapkan sekresi.
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian bronkodilator atau mukolitik, jika perlu.
2. Pola Napas Tidak Efektif
- Pantau tanda-tanda vital dan saturasi oksigen secara berkala.
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pengaturan parameter ventilator.
- Lakukan fisioterapi dada untuk memfasilitasi drainase sekresi.
- Ajarkan teknik pernapasan diafragmatik kepada pasien.
3. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Paru
- Pantau hasil pemeriksaan gasometri arterial secara berkala.
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pengaturan FiO2 dan PEEP ventilator.
- Lakukan tindakan untuk mencegah atau mengatasi atelektasis, seperti fisioterapi dada dan posisi lateral.
- Kolaborasi dengan tim medis untuk penanganan efusi pleura, jika perlu.
Penjelasan:
Diagnosa keperawatan yang teridentifikasi berdasarkan kondisi Tn. S adalah Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif, Pola Napas Tidak Efektif, dan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Paru. Masing-masing diagnosa disertai dengan definisi dan penyebabnya.
Luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan adalah: 1) Bersihan Jalan Napas yang adekuat, 2) Pola Napas yang efektif, dan 3) Perfusi Jaringan Paru yang membaik. Setiap luaran/output dilengkapi dengan indikator keberhasilannya.
Intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran meliputi: 1) Tindakan untuk membersihkan jalan napas, 2) Pengaturan ventilator dan teknik pernapasan, serta 3) Tindakan untuk mencegah atau mengatasi gangguan perfusi paru. Setiap intervensi dijelaskan secara rinci.
Semoga penjelasan ini bermanfaat. Jika ada pertanyaan lebih lanjut, silakan tanyakan. -
Article No. 18541 | 14 Jun 2025
Klinis : DS : Pasien tidak dapat menyampaikan keluhan secara verbal karena terpasang trakeostomi DO : Tn. S terpasang trakeostomi dengan support ventilator mode CPAP FiO2 50% PEEP 7. Pengembangan dada Tn. S tampak tidak simetris, dimana paru kiri dapat mengembang dengan baik sementara tidak tampak pengembangan dada adekuat pada paru kanan. Terdapat gambaran massa pada paru kanan Auskultasi terdengar suara vesikuler pada paru-paru kiri namun suara menjadi berkurang pada paru-paru kanan atas dan menghilang pada paru-paru kanan tengah ke bawah. Pola pernafasan cepat dangkal dengan RR 24x/menit dan SpO2 100%. Gambaran efusi pleura kanan disertai atelektasis Hasil pemeriksaan BGA Tn.S pada 1 Juni pukul 02.04 didapatkan FiO2 70%, pH 7,282 (rendah), PCO2 41,6 mmHg (normal), PO2 102,3 mmHg(normal), HCO3- 19,4 mmol/L (rendah), BE -7,1 (rendah), SO2C 97,3% (normal), dan AaDO2 353,6 mmHg (tinggi), P/F ratio 145,71 (ARDS sedang) yang menunjukkan bahwa Tn.S mengalami asidosis metabolik tidak terkompensasi Terdapat sputum pada area sekitar trakeostomi dan tenggorokan pasien dengan warna putih konsistensi kental
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan data subjektif dan objektif yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI), serta intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI):
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Bersihan jalan napas tidak efektif ditandai dengan adanya sputum pada area sekitar trakeostomi dan tenggorokan pasien dengan warna putih konsistensi kental, serta terdapat gambaran massa pada paru kanan dan pengembangan dada yang tidak simetris.
2. Pola Napas Tidak Efektif
Pola napas tidak efektif ditandai dengan pola pernapasan cepat dangkal dengan RR 24x/menit dan gambaran efusi pleura kanan disertai atelektasis, serta hasil pemeriksaan BGA yang menunjukkan asidosis metabolik tidak terkompensasi.
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas
- Bersihan jalan napas membaik
- Tidak ada sputum pada area sekitar trakeostomi dan tenggorokan
- Tidak ada tanda-tanda obstruksi jalan napas
2. Pola Napas
- Pola napas menjadi efektif
- Frekuensi napas dalam batas normal
- Tidak ada tanda-tanda kegagalan napas
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
a. Lakukan suction trakeostomi secara rutin dan berdasarkan kebutuhan
b. Berikan posisi semifowler untuk memfasilitasi drainase sekret
c. Berikan humidifikasi oksigen untuk melembabkan sekresi
d. Auskultasi suara napas dan bunyi tambahan untuk memantau kemajuan
e. Lakukan percobaan spontan napas untuk menilai kemampuan pasien bernapas mandiri
2. Pola Napas Tidak Efektif
a. Pantau parameter pernapasan seperti frekuensi, irama, dan kedalaman napas
b. Lakukan terapi oksigen sesuai kondisi pasien
c. Kolaborasi dengan tim medis untuk mengoptimalkan dukungan ventilator
d. Lakukan fisioterapi dada untuk meningkatkan ekspansi paru
e. Kolaborasi dengan tim medis untuk penanganan efusi pleura dan atelektasis
Penjelasan Rinci dan Terperinci:
Diagnosa keperawatan SDKI yang teridentifikasi adalah Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif dan Pola Napas Tidak Efektif. Hal ini didasarkan pada data subjektif dan objektif yang diberikan, seperti adanya sputum pada area sekitar trakeostomi dan tenggorokan, gambaran massa pada paru kanan, pengembangan dada yang tidak simetris, pola pernapasan cepat dangkal, serta hasil pemeriksaan BGA yang menunjukkan asidosis metabolik tidak terkompensasi.
Luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI) untuk diagnosa Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif adalah bersihan jalan napas membaik, tidak ada sputum pada area sekitar trakeostomi dan tenggorokan, serta tidak ada tanda-tanda obstruksi jalan napas. Untuk diagnosa Pola Napas Tidak Efektif, luaran/output yang diharapkan adalah pola napas menjadi efektif, frekuensi napas dalam batas normal, dan tidak ada tanda-tanda kegagalan napas.
Intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI) pada diagnosa Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif meliputi suction trakeostomi, posisi semifowler, humidifikasi oksigen, auskultasi suara napas, dan percobaan spontan napas. Untuk diagnosa Pola Napas Tidak Efektif, intervensi yang diperlukan meliputi pemantauan parameter pernapasan, terapi oksigen, kolaborasi dengan tim medis untuk mengoptimalkan dukungan ventilator, fisioterapi dada, serta kolaborasi dengan tim medis untuk penanganan efusi pleura dan atelektasis.
Semua intervensi keperawatan yang direkomendasikan bertujuan untuk memulihkan bersihan jalan napas dan pola napas yang efektif pada pasien, sehingga dapat mendukung proses penyembuhan dan pemulihan kondisi kesehatan pasien.