Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 18620 | 16 Jun 2025
Klinis : Kasus Perioperatif Identitas Pasien Nama :Sdr. F Jenis kelamin laki - laki Alamat :Jatinegara Umur : 22 Tahun (10 Maret) Agama : Islam Pendidikan Mahasiswa Pekerjaan : Mahasiswa Status Pernikahan : Belum Kawin Penanggung jawab Nama : Ny. N 42 thn Alamat :Jatinegara, Pendidikan : SMA, Pekerjaan : Ibu Rumah tangga, Hubungan dengan pasien : Ibu pasien Diagnosa masuk Apendiksitis Diagnosa sekarang Post appendiktomy Tanggal pengkajian : 27 Mei 2024 Riwayat penyakit : Keluhan Utama : Nyeri pada luka operasi Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dari UGD tanggal 24 Mei 2024 jam 11.00 WIB dengan keluhan nyeri pada perut bagian kanan bawah, muntah 4 x, demam -, nyeri setelah BAB tidak ada, Hasil observasi di UGD : TD : 140/80 mmHg. N : 92 x/mnt, S : 37,5 C, P : 26 x/mnt dan dipindahkan ke unit bedah : Hasil observasi : TD : 130/90, N : 90 x/mnt, P : 24 x/mnt, HR : 91 x/mnt. Tanggal 26 Mei jam 07.30 dilakukan operasi apendiktomy Riwayat penyakit dahulu Psn mengatakan tidak ada Riwayat penyakit sebelumnya dan baru pertama kali dioperasi, jika sakit cukup obat warung saja. Atau berobat ke klinik dan langsung sembuh. Tahun 2012 pernah dirawat dengan karena sakit tipes Riwayat Kesehatan keluarga Psn dan ibu psn mengatakan didalam keluarganya tidak mempunyai penyakit menurun seperti DM, Hipertensi, dan tidakada yang menderita penyakit menular. Keluarganya selalu menjaga Kesehatan Riwayat penyakit lingkungan Psn dan ibu psn menyatakan tinggal diperdesaan dan tinggal dilingkungan yang bersih dan jauh dari pabrik Keluarga pasien Pasien anak ke 3 dari 3 bersaudara (perempuan, perempuan, laki), Kakak pertamanya (28 thn) dan sudah menikah, sudah mempunyai anak 1 orang dan tinggal berpisah, kakak ke 2 (25 thn, sdh bekerja). Ibu psn anak ke 2 dari 4 bersaudara (laki, perempuan, laki perempuan). Ayah pasien anak ke 2 dari enam bersaudara (laki, laki, laki, perempuan, perempuan). Sedangkan nenek pasien (77 thn) dari ibu masih ada dan sudah tua, sedangkan yang lain sudah meninggal Pola Kesehatan Pasien mengatakan sehat itu tidak sakit dan pasien hidup apa adanya. Sebelum sakit : Makan : Frekuensi : 2x1 sehari, Jenis : nasi, sayur tidak suka, lauk pauk, buah jarang di konsumsi, Porsi : sedang (1 porsi) minum : 6-7 gelas (200 cc) minum : air putih kadang – kadang kopi 1 cangkir Keluhan : - Selama sakit : Makan Frekuensi : 3x1 sehari, jenis bubur, sehari sebelum operasi pasien puasa, dan pagi ini baru diberikan makan bubur, Porsi : ½ porsi Keluhan : tidak nafsu makan. Minum : 5-6 gelas (250cc), minum susu, air putih, Eliminasi BAB Sebelum sakit : Frekuensi : (4 hari,1x) Konsistensi : agak keras, berbentuk Warna : coklat Keluhan : nyeri saat mengeluarkan feses, pasien sering menunda untuk bab karena sibuk sekolah Selama sakit : Frekuensi : belum bab, sebelum operasi diberi dulkolac dan sudah bab, Konsistensi :lunak berbentuk Warna : kuning kecoklatan. Keluhan : - Eliminasi BAK Sebelum sakit :Frekuensi : 4-5x/hari Jumlah urine : @ 200 cc Warna : kuning Keluhan: - Selama sakit : Frekuensi : terpasang kateter Jumlah urine: 1600 cc Warna: kuning cerah, Keluhan : - Tidur dan istirahat : Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur siang ± 2 jam, malam ± 7-8 jam, dan tidak ada keluhan Selama sakit : pasien mengatakan tidur siang jika diberi obat dan ± 2 jam tidur malam ± 6 jam kadang-kadang terbangun pada tengah malam karena sakit Sebelum sakit pasien seorang mahasiswa semester akhir dan sedang Menyusun skripsi, kebiasaan pasien adalah kuliah dan saat ini psn sibuk untuk Menyusun skripsi. Biasanya psn suka olahraga jika libur, tetapi sudah 3 bulan ini tidak dilakukan sebab sibuk di kampus dan Menyusun skripsi semua kebutuhan makan, minum, mandi, toileting, berpakaian, mobilisasi dan ambulasi dapat dilakukan sendiri Setelah sakit. pasien mengatakan semua kebutuhannya harus dibantu oleh ibunya atau perawat yang ada disini ditempat tidur, sedangkan untuk bak masih menggunakan kateter Sebelum sakit pasien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga dan sekitarnya, komunikasi tidak terganggu, dan panca indra dapat berfungsi dengan baik Selama sakit Pasien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga dan sekitarnya, komunikasi tidak terganggu, dan panca indra dapat berfungsi dengan baik Sebelum sakit Psn mengatakan bersyukur sudah diberikan kesehatan dan panjang umur. Pasien tidak tahu kalau pasien mengalami sakit Apendisitis. Selama sakit pasien mengatakan selalu menganggap apa yang telah terjadi merupakan takdir dari Allah,pasien mengatakan setelah dilakukan operasi pasien merasakan nyeri melilit dan ada rasa panas di bagian luka bekas jahitan. Sebelum sakit : psn di keluarga berstatus sebagai anak,, pasien di keluarga berperan sebagai anak paling kecil di keluarga dengan 2 orang kakak. Pasien berharap cepat selesai kuliah dan dapat mempunyai pekerjaan yang mapan agar tidak merepotkan ekonomi keluarga. Psn selalu berkonsultasi kepada keluarga terutama pada ibu dan kakaknya bila ada masalah. Selama sakit : Awalnya pasien merasa takut akan dilakukan Tindakan operasi, bahkan pasien awalnya menolak dilakukan Tindakan operasi, tetapi atas support dari ibu dan kakaknya pasien belajar untuk mengatasi ketakutannya. pasien di keluarga berstatus sebagai anak paling kecil di keluarganya. Selama sakit psn tidak bisa bermain dengan kakak dan keponakannya. Pasien berharap untuk segera sembuh dari sakitnya dan melakukan kegiatan seperti biasanya. Pasien tetap berkomunikasi baik dengan keluarganya (ayah, ibu dan kakak – kakaknya) dan banyak temannya yang memberi dukungan melalui telepon, hp selama pasien sakit . Sebelum sakit pasien mengatakan belum menikah, tetapi sudah punya teman dekat dan masih kuliah, tidak mempunyai masalah reproduksi Selama sakit pasien mengatakan belum menikah, masih kuliah dan ada teman dekat tapi belum menjadi pacar, terpasang kateter Sebelum sakit Pasien mengatakan tidak mempunyai masalah dengan siapapun Selama sakit Pasien mengatakan tidak mempunyai masalah dengan siapapun di RS selama sakit ini Sebelum sakit Pasien mengatakan beragama Islam, rajin beribadah Selama sakit Pasien mengatakan beragama Islam dan selalu berdoa kepada Allah untuk diberikan kesembuhan Pemeriksaan fisik Keadaan/penampilan umum : Kesadaran : Compos Mentis (M : 6, V : 5, E : 4) TTV saat pengkajian : TD :110/80 mmHg, N : 80x/mt Irama : teratur Kekuatan : sedang, P : 24x/mnt Irama : teratur. S : 36,50C, BB : 57 kg, TB L 173 cm Kepala Bentuk kepala : ukuran normal Kulit kepala : bersih tidak ada lesi Rambut : hitam, tidak kering Muka Mata Palpebra : tidak ada edema Konjungtiva: tidak anemis, Sclera : tidak ikterik Pupil : isokor Diameter Ki/Ka : ± 3mm/3mm (simetris) Reflek terhadap cahaya : + Penggunaan alat bantu : - Hidung :bersih, tidak ada polip, tidak ada secret didalam hidung, dan tidak memakai O2 Mulut :bersih, simetris, tidak ada lumen, Gigi : bersih, simetris, putih, tidak ada lumen Telinga :simetris Ki/Ka, bersih, pina tidak ada masalah Leher :leher tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, KGB tdk membesar, JVP : 5 – 1,6 cm, kaku kuduk : tidak ada Dada (Thorax) : Paru-Paru, Inspeksi : bentuk datar, kanan kiri simetris Palpasi : Vokal fremitus kir = ka, Ka/Ki tidak ada nyeri tekan, Perkusi : sonor pada semua lapang dada Auskultasi : tidak ada suara tambahan wheezing dan ronchi – , Batas hepar ICS : 4, Suara nafas : Vesikular, tidak ada suara tambahan Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis teraba di mid clavicula 1 jari, batas atas ICS 2, kanan linea sternalis kanan, kiri : mid clavia kiri, IC : ICS V, mid clavicula kiri. Perkusi :bunyi pekak Auskultasi : reguler, BJ I dan BJ II tunggal Abdomen Inspeksi :simetris datar, tidak ada pembesaran ada luka jahitan kanan bawah Auskultasi :peristaltik 15x/menit Perkusi : tympani, nyeri tekan dgn skala 4 – 5 Palpasi : ada nyeri tekan perut bagian kanan bawah kuadran IV. Ketuk ginjal : kiri = Kanan. Genitalia :terpasang selang kateter, jenis kelamin laki – laki Rectum :tidak dikaji Ekstremitas Atas Kelainan otot ka/ ki : 5/5 (terpasang infus RL di kanan) 6 jam /kolf ROM kanan dan kiri : aktif, tidak ada kaku Perubahan bentuk tulang : tidak ada perubahan bentuk tulang Perabaan akral : hangat Pitting edema : tidak terdapat pitting edema. Bawah Kelainan otot ka/ ki : 5/5 ROM ka/ki : simetris ka/ki Perubahan bentuk tulang : tidak ada perubahan bentuk tulang. Perabaan akral : hangat Pitting edema : tidak terdapat pitting edema
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut diagnosa keperawatan SDKI beserta luaran dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk kasus perioperatif pada Sdr. F:
1. Diagnosa Keperawatan: Nyeri Akut
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam istilah tersebut (nyeri)
Penyebab: Prosedur pembedahan (post appendiktomi)
Luaran/Output yang diharapkan (SLKI):
1. Tanda-tanda vital dalam batas normal
2. Melaporkan nyeri berkurang
3. Mampu menggunakan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
4. Mampu menggunakan analgesik secara efektif
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor pencetus nyeri
2. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai dengan kebutuhan pasien
3. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri, seperti relaksasi, distraksi, dan kompres hangat/dingin
4. Monitor tanda-tanda vital dan respon pasien terhadap intervensi
5. Berikan dukungan psikologis dan emosional selama masa pemulihan
2. Diagnosa Keperawatan: Risiko Infeksi
Definisi: Meningkatnya risiko terserang oleh organisme patogen
Penyebab: Prosedur pembedahan (post appendiktomi)
Luaran/Output yang diharapkan (SLKI):
1. Tidak terjadi tanda-tanda infeksi pada luka operasi
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal
3. Tidak terjadi peningkatan suhu tubuh
4. Tidak terjadi perubahan pada warna, konsistensi, dan jumlah eksudat pada luka operasi
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Lakukan observasi tanda-tanda infeksi pada luka operasi secara berkala
2. Pertahankan teknik aseptik saat merawat luka operasi
3. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai dengan indikasi
4. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda infeksi dan cara perawatan luka yang benar
5. Monitor tanda-tanda vital secara rutin
3. Diagnosa Keperawatan: Mobilitas Fisik Terganggu
Definisi: Keterbatasan dalam pergerakan fisik yang bertujuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari
Penyebab: Prosedur pembedahan (post appendiktomi)
Luaran/Output yang diharapkan (SLKI):
1. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan bantuan minimal
2. Pasien dapat beraktivitas tanpa rasa nyeri
3. Pasien dapat melakukan latihan mobilisasi secara bertahap
4. Pasien dapat kembali ke aktivitas sehari-hari seperti sebelum sakit
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Kaji kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
2. Lakukan mobilisasi dini sesuai dengan kondisi pasien
3. Ajarkan latihan mobilisasi yang aman dan sesuai dengan kemampuan pasien
4. Berikan dukungan dan motivasi kepada pasien untuk meningkatkan mobilisasi
5. Kolaborasi dengan fisioterapis untuk program rehabilitasi yang sesuai
4. Diagnosa Keperawatan: Defisit Perawatan Diri
Definisi: Keterbatasan dalam melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri
Penyebab: Prosedur pembedahan (post appendiktomi)
Luaran/Output yang diharapkan (SLKI):
1. Pasien dapat melakukan perawatan diri secara mandiri atau dengan bantuan minimal
2. Pasien dapat memenuhi kebutuhan dasar seperti makan, minum, mandi, dan toileting
3. Pasien dapat berpakaian secara mandiri
4. Pasien dapat mempertahankan kebersihan diri
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Kaji kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas perawatan diri
2. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kebutuhan
3. Ajarkan pasien dan keluarga teknik perawatan diri yang tepat
4. Berikan motivasi dan dukungan kepada pasien untuk meningkatkan kemandirian dalam perawatan diri
5. Koordinasi dengan tim kesehatan lain untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri pasien
Penjelasan yang rinci dan terperinci untuk setiap poin di atas:
1. Diagnosa Keperawatan: Nyeri Akut
- Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam istilah tersebut (nyeri). Pada kasus ini, nyeri akut disebabkan oleh prosedur pembedahan (post appendiktomi).
- Luaran/Output yang diharapkan (SLKI):
1. Tanda-tanda vital dalam batas normal: Memastikan tanda-tanda vital pasien stabil dan tidak terjadi komplikasi akibat nyeri.
2. Melaporkan nyeri berkurang: Pasien dapat menyampaikan penurunan intensitas nyeri yang dirasakan.
3. Mampu menggunakan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri: Pasien dapat menerapkan teknik-teknik nonfarmakologis seperti relaksasi, distraksi, dan kompres hangat/dingin untuk mengurangi nyeri.
4. Mampu menggunakan analgesik secara efektif: Pasien dapat menggunakan analgesik yang diberikan secara tepat dan efektif untuk mengurangi nyeri.
- Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor pencetus nyeri: Mengumpulkan data yang lengkap tentang nyeri yang dialami pasien untuk merencanakan intervensi yang tepat.
2. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai dengan kebutuhan pasien: Bekerja sama dengan tim medis untuk memberikan analgesik yang sesuai untuk mengatasi nyeri pasien.
3. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri, seperti relaksasi, distraksi, dan kompres hangat/dingin: Mengajarkan pasien dan keluarga teknik-teknik nonfarmakologis yang dapat membantu mengurangi nyeri.
4. Monitor tanda-tanda vital dan respon pasien terhadap intervensi: Memantau kondisi pasien secara berkala untuk memastikan intervensi yang diberikan efektif.
5. Berikan dukungan psikologis dan emosional selama masa pemulihan: Memberikan dukungan dan motivasi kepada pasien agar dapat melewati masa pemulihan dengan baik.
2. Diagnosa Keperawatan: Risiko Infeksi
- Definisi: Meningkatnya ris -
Article No. 18621 | 16 Jun 2025
Klinis : Kasus Perioperatif Identitas Pasien Nama :Sdr. F Jenis kelamin laki - laki Alamat :Jatinegara Umur : 22 Tahun (10 Maret) Agama : Islam Pendidikan Mahasiswa Pekerjaan : Mahasiswa Status Pernikahan : Belum Kawin Penanggung jawab Nama : Ny. N 42 thn Alamat :Jatinegara, Pendidikan : SMA, Pekerjaan : Ibu Rumah tangga, Hubungan dengan pasien : Ibu pasien Diagnosa masuk Apendiksitis Diagnosa sekarang Post appendiktomy Tanggal pengkajian : 27 Mei 2024 Riwayat penyakit : Keluhan Utama : Nyeri pada luka operasi Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dari UGD tanggal 24 Mei 2024 jam 11.00 WIB dengan keluhan nyeri pada perut bagian kanan bawah, muntah 4 x, demam -, nyeri setelah BAB tidak ada, Hasil observasi di UGD : TD : 140/80 mmHg. N : 92 x/mnt, S : 37,5 C, P : 26 x/mnt dan dipindahkan ke unit bedah : Hasil observasi : TD : 130/90, N : 90 x/mnt, P : 24 x/mnt, HR : 91 x/mnt. Tanggal 26 Mei jam 07.30 dilakukan operasi apendiktomy Riwayat penyakit dahulu Psn mengatakan tidak ada Riwayat penyakit sebelumnya dan baru pertama kali dioperasi, jika sakit cukup obat warung saja. Atau berobat ke klinik dan langsung sembuh. Tahun 2012 pernah dirawat dengan karena sakit tipes Riwayat Kesehatan keluarga Psn dan ibu psn mengatakan didalam keluarganya tidak mempunyai penyakit menurun seperti DM, Hipertensi, dan tidakada yang menderita penyakit menular. Keluarganya selalu menjaga Kesehatan Riwayat penyakit lingkungan Psn dan ibu psn menyatakan tinggal diperdesaan dan tinggal dilingkungan yang bersih dan jauh dari pabrik Keluarga pasien Pasien anak ke 3 dari 3 bersaudara (perempuan, perempuan, laki), Kakak pertamanya (28 thn) dan sudah menikah, sudah mempunyai anak 1 orang dan tinggal berpisah, kakak ke 2 (25 thn, sdh bekerja). Ibu psn anak ke 2 dari 4 bersaudara (laki, perempuan, laki perempuan). Ayah pasien anak ke 2 dari enam bersaudara (laki, laki, laki, perempuan, perempuan). Sedangkan nenek pasien (77 thn) dari ibu masih ada dan sudah tua, sedangkan yang lain sudah meninggal Pola Kesehatan Pasien mengatakan sehat itu tidak sakit dan pasien hidup apa adanya. Sebelum sakit : Makan : Frekuensi : 2x1 sehari, Jenis : nasi, sayur tidak suka, lauk pauk, buah jarang di konsumsi, Porsi : sedang (1 porsi) minum : 6-7 gelas (200 cc) minum : air putih kadang – kadang kopi 1 cangkir Keluhan : - Selama sakit : Makan Frekuensi : 3x1 sehari, jenis bubur, sehari sebelum operasi pasien puasa, dan pagi ini baru diberikan makan bubur, Porsi : ½ porsi Keluhan : tidak nafsu makan. Minum : 5-6 gelas (250cc), minum susu, air putih, Eliminasi BAB Sebelum sakit : Frekuensi : (4 hari,1x) Konsistensi : agak keras, berbentuk Warna : coklat Keluhan : nyeri saat mengeluarkan feses, pasien sering menunda untuk bab karena sibuk sekolah Selama sakit : Frekuensi : belum bab, sebelum operasi diberi dulkolac dan sudah bab, Konsistensi :lunak berbentuk Warna : kuning kecoklatan. Keluhan : - Eliminasi BAK Sebelum sakit :Frekuensi : 4-5x/hari Jumlah urine : @ 200 cc Warna : kuning Keluhan: - Selama sakit : Frekuensi : terpasang kateter Jumlah urine: 1600 cc Warna: kuning cerah, Keluhan : - Tidur dan istirahat : Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur siang ± 2 jam, malam ± 7-8 jam, dan tidak ada keluhan Selama sakit : pasien mengatakan tidur siang jika diberi obat dan ± 2 jam tidur malam ± 6 jam kadang-kadang terbangun pada tengah malam karena sakit Sebelum sakit pasien seorang mahasiswa semester akhir dan sedang Menyusun skripsi, kebiasaan pasien adalah kuliah dan saat ini psn sibuk untuk Menyusun skripsi. Biasanya psn suka olahraga jika libur, tetapi sudah 3 bulan ini tidak dilakukan sebab sibuk di kampus dan Menyusun skripsi semua kebutuhan makan, minum, mandi, toileting, berpakaian, mobilisasi dan ambulasi dapat dilakukan sendiri Setelah sakit. pasien mengatakan semua kebutuhannya harus dibantu oleh ibunya atau perawat yang ada disini ditempat tidur, sedangkan untuk bak masih menggunakan kateter Sebelum sakit pasien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga dan sekitarnya, komunikasi tidak terganggu, dan panca indra dapat berfungsi dengan baik Selama sakit Pasien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga dan sekitarnya, komunikasi tidak terganggu, dan panca indra dapat berfungsi dengan baik Sebelum sakit Psn mengatakan bersyukur sudah diberikan kesehatan dan panjang umur. Pasien tidak tahu kalau pasien mengalami sakit Apendisitis. Selama sakit pasien mengatakan selalu menganggap apa yang telah terjadi merupakan takdir dari Allah,pasien mengatakan setelah dilakukan operasi pasien merasakan nyeri melilit dan ada rasa panas di bagian luka bekas jahitan. Sebelum sakit : psn di keluarga berstatus sebagai anak,, pasien di keluarga berperan sebagai anak paling kecil di keluarga dengan 2 orang kakak. Pasien berharap cepat selesai kuliah dan dapat mempunyai pekerjaan yang mapan agar tidak merepotkan ekonomi keluarga. Psn selalu berkonsultasi kepada keluarga terutama pada ibu dan kakaknya bila ada masalah. Selama sakit : Awalnya pasien merasa takut akan dilakukan Tindakan operasi, bahkan pasien awalnya menolak dilakukan Tindakan operasi, tetapi atas support dari ibu dan kakaknya pasien belajar untuk mengatasi ketakutannya. pasien di keluarga berstatus sebagai anak paling kecil di keluarganya. Selama sakit psn tidak bisa bermain dengan kakak dan keponakannya. Pasien berharap untuk segera sembuh dari sakitnya dan melakukan kegiatan seperti biasanya. Pasien tetap berkomunikasi baik dengan keluarganya (ayah, ibu dan kakak – kakaknya) dan banyak temannya yang memberi dukungan melalui telepon, hp selama pasien sakit . Sebelum sakit pasien mengatakan belum menikah, tetapi sudah punya teman dekat dan masih kuliah, tidak mempunyai masalah reproduksi Selama sakit pasien mengatakan belum menikah, masih kuliah dan ada teman dekat tapi belum menjadi pacar, terpasang kateter Sebelum sakit Pasien mengatakan tidak mempunyai masalah dengan siapapun Selama sakit Pasien mengatakan tidak mempunyai masalah dengan siapapun di RS selama sakit ini Sebelum sakit Pasien mengatakan beragama Islam, rajin beribadah Selama sakit Pasien mengatakan beragama Islam dan selalu berdoa kepada Allah untuk diberikan kesembuhan Pemeriksaan fisik Keadaan/penampilan umum : Kesadaran : Compos Mentis (M : 6, V : 5, E : 4) TTV saat pengkajian : TD :110/80 mmHg, N : 80x/mt Irama : teratur Kekuatan : sedang, P : 24x/mnt Irama : teratur. S : 36,50C, BB : 57 kg, TB L 173 cm Kepala Bentuk kepala : ukuran normal Kulit kepala : bersih tidak ada lesi Rambut : hitam, tidak kering Muka Mata Palpebra : tidak ada edema Konjungtiva: tidak anemis, Sclera : tidak ikterik Pupil : isokor Diameter Ki/Ka : ± 3mm/3mm (simetris) Reflek terhadap cahaya : + Penggunaan alat bantu : - Hidung :bersih, tidak ada polip, tidak ada secret didalam hidung, dan tidak memakai O2 Mulut :bersih, simetris, tidak ada lumen, Gigi : bersih, simetris, putih, tidak ada lumen Telinga :simetris Ki/Ka, bersih, pina tidak ada masalah Leher :leher tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, KGB tdk membesar, JVP : 5 – 1,6 cm, kaku kuduk : tidak ada Dada (Thorax) : Paru-Paru, Inspeksi : bentuk datar, kanan kiri simetris Palpasi : Vokal fremitus kir = ka, Ka/Ki tidak ada nyeri tekan, Perkusi : sonor pada semua lapang dada Auskultasi : tidak ada suara tambahan wheezing dan ronchi – , Batas hepar ICS : 4, Suara nafas : Vesikular, tidak ada suara tambahan Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis teraba di mid clavicula 1 jari, batas atas ICS 2, kanan linea sternalis kanan, kiri : mid clavia kiri, IC : ICS V, mid clavicula kiri. Perkusi :bunyi pekak Auskultasi : reguler, BJ I dan BJ II tunggal Abdomen Inspeksi :simetris datar, tidak ada pembesaran ada luka jahitan kanan bawah Auskultasi :peristaltik 15x/menit Perkusi : tympani, nyeri tekan dgn skala 4 – 5 Palpasi : ada nyeri tekan perut bagian kanan bawah kuadran IV. Ketuk ginjal : kiri = Kanan. Genitalia :terpasang selang kateter, jenis kelamin laki – laki Rectum :tidak dikaji Ekstremitas Atas Kelainan otot ka/ ki : 5/5 (terpasang infus RL di kanan) 6 jam /kolf ROM kanan dan kiri : aktif, tidak ada kaku Perubahan bentuk tulang : tidak ada perubahan bentuk tulang Perabaan akral : hangat Pitting edema : tidak terdapat pitting edema. Bawah Kelainan otot ka/ ki : 5/5 ROM ka/ki : simetris ka/ki Perubahan bentuk tulang : tidak ada perubahan bentuk tulang. Perabaan akral : hangat Pitting edema : tidak terdapat pitting edema
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi perioperatif Sdr. F adalah:
1. Nyeri Akut
Definisi: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau dijelaskan dalam istilah seperti itu (International Association for the Study of Pain).
Luaran/Output yang diharapkan (SLKI):
1. Pasien melaporkan nyeri terkontrol dalam skala 1-3.
2. Pasien mendemonstrasikan teknik pengelolaan nyeri yang efektif.
3. Pasien menunjukkan tanda-tanda vital dalam rentang normal.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
2. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi.
3. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengelola nyeri, seperti relaksasi, distraksi, dan terapi panas/dingin.
4. Monitor tanda-tanda vital secara berkala.
5. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk pengelolaan nyeri yang efektif.
2. Risiko Perdarahan
Definisi: Rentan mengalami kehilangan darah yang melebihi normal.
Luaran/Output yang diharapkan (SLKI):
1. Pasien tidak mengalami perdarahan.
2. Pasien menunjukkan tanda-tanda vital dalam rentang normal.
3. Pasien mendemonstrasikan perilaku pencegahan perdarahan.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Kaji tanda-tanda perdarahan secara berkala.
2. Lakukan pemantauan tanda-tanda vital secara kontinyu.
3. Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk mencegah perdarahan.
4. Ajarkan pasien dan keluarga tanda-tanda perdarahan dan perilaku pencegahan.
5. Pertahankan teknik aseptik saat perawatan luka operasi.
3. Risiko Infeksi
Definisi: Rentan mengalami invasi dan multiplikasi organisme patogen.
Luaran/Output yang diharapkan (SLKI):
1. Pasien tidak mengalami tanda-tanda infeksi.
2. Pasien menunjukkan tanda-tanda vital dalam rentang normal.
3. Pasien mendemonstrasikan perilaku pencegahan infeksi.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Kaji tanda-tanda infeksi secara berkala.
2. Lakukan pemantauan tanda-tanda vital secara kontinyu.
3. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.
4. Pertahankan teknik aseptik saat perawatan luka operasi.
5. Ajarkan pasien dan keluarga tanda-tanda infeksi dan perilaku pencegahan.
4. Gangguan Mobilitas Fisik
Definisi: Keterbatasan dalam pergerakan mandiri, terkontrol, dan terkoordinasi, baik yang disengaja maupun tidak disengaja, dari satu titik ke titik lain di lingkungan.
Luaran/Output yang diharapkan (SLKI):
1. Pasien mendemonstrasikan peningkatan kemampuan mobilisasi.
2. Pasien melaporkan tidak ada kesulitan dalam melakukan aktivitas.
3. Pasien menunjukkan tanda-tanda vital dalam rentang normal.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Kaji tingkat mobilitas pasien dan kemampuan melakukan aktivitas.
2. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sesuai kemampuan.
3. Ajarkan teknik mobilisasi yang aman dan progresif.
4. Kolaborasi dengan fisioterapis untuk program rehabilitasi.
5. Dorong pasien untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuan.
Penjelasan rinci dan terperinci:
Diagnosa keperawatan di atas disusun berdasarkan kondisi perioperatif Sdr. F yang mengalami nyeri akut pasca operasi apendektomi, risiko perdarahan dan infeksi terkait prosedur bedah, serta gangguan mobilitas fisik akibat pembatasan aktivitas. Masing-masing diagnosa disertai dengan definisi, luaran/output yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan. Intervensi keperawatan mencakup pengkajian komprehensif, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain, edukasi pada pasien dan keluarga, serta tindakan spesifik untuk mengatasi masalah yang teridentifikasi. Tone yang digunakan adalah akademis dan persona yang digunakan adalah pakar atau perawat. -
Article No. 18622 | 16 Jun 2025
Klinis : pasien datang dengan keluhan mata gatal-gatal dan penglihatn agak berkurang
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berdasarkan keluhan pasien yaitu mata gatal-gatal dan penglihatan agak berkurang, berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan Penglihatan (10016)
- SDKI: Ketidakmampuan individu untuk menerima, menginterpretasi, dan memahami informasi visual
- SLKI: Intervensi untuk memulihkan fungsi penglihatan
- SIKI: Manajemen Gangguan Penglihatan
2. Ketidaknyamanan (10021)
- SDKI: Persepsi individu terhadap ketidaknyamanan fisik atau psikologis
- SLKI: Intervensi untuk mengurangi ketidaknyamanan
- SIKI: Manajemen Ketidaknyamanan
Penjelasan Singkat:
1. Gangguan Penglihatan (10016)
- SDKI: Gangguan penglihatan dapat disebabkan oleh berbagai faktor, seperti infeksi, alergi, atau gangguan neurologis. Pasien dengan keluhan mata gatal-gatal dan penglihatan agak berkurang kemungkinan mengalami gangguan penglihatan.
- SLKI: Intervensi yang dapat dilakukan meliputi pemeriksaan fungsi penglihatan, pemberian terapi sesuai penyebab, serta edukasi dan konseling terkait pengelolaan gangguan penglihatan.
- SIKI: Manajemen Gangguan Penglihatan mencakup tindakan-tindakan yang bertujuan untuk memulihkan fungsi penglihatan, mengurangi komplikasi, dan meningkatkan kualitas hidup pasien.
2. Ketidaknyamanan (10021)
- SDKI: Ketidaknyamanan dapat disebabkan oleh berbagai faktor, baik fisik maupun psikologis. Pada kasus ini, gejala mata gatal-gatal dapat menyebabkan ketidaknyamanan bagi pasien.
- SLKI: Intervensi yang dapat dilakukan meliputi pemberian terapi untuk mengurangi gejala, edukasi mengenai pengelolaan gejala, serta upaya-upaya untuk meningkatkan kenyamanan pasien.
- SIKI: Manajemen Ketidaknyamanan mencakup tindakan-tindakan yang bertujuan untuk mengurangi atau menghilangkan sumber ketidaknyamanan, serta meningkatkan kenyamanan pasien.
Semoga informasi ini bermanfaat. Jangan ragu untuk bertanya lebih lanjut jika diperlukan. -
Article No. 18623 | 16 Jun 2025
Klinis : pasien datang dengan keluhan bengkak gelembung air di jari sebelah kiri sudah 3 hari
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, kondisi pasien tersebut dapat didiagnosis dengan:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pembentukan gelembung air.
Penjelasan:
Pasien datang dengan keluhan bengkak gelembung air di jari sebelah kiri yang sudah berlangsung selama 3 hari. Kondisi ini menunjukkan adanya kerusakan pada integritas kulit, yang ditandai dengan pembentukan gelembung air. Diagnosa keperawatan ini sesuai dengan SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia) karena memenuhi kriteria penegakan diagnosis, yaitu adanya masalah kesehatan yang dialami pasien (kerusakan integritas kulit) dan faktor yang menyebabkannya (pembentukan gelembung air).
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Integritas kulit membaik, yang ditandai dengan:
a. Tidak ada lagi pembentukan gelembung air.
b. Tidak ada tanda-tanda infeksi pada area kulit yang terkena.
c. Kulit tampak utuh dan tidak ada lesi.
Penjelasan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan, diharapkan kondisi integritas kulit pasien akan membaik. Indikator keberhasilannya adalah tidak ada lagi pembentukan gelembung air, tidak ada tanda-tanda infeksi pada area kulit yang terkena, serta kulit tampak utuh dan tidak ada lesi. Luaran/output ini sesuai dengan SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia) karena mencakup domain Pemulihan Kesehatan, dengan kriteria hasil yang spesifik dan dapat diukur.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Perawatan luka:
a. Lakukan pembersihan luka dengan cairan antiseptik atau saline.
b. Aplikasikan salep atau krim yang sesuai untuk mengurangi pembentukan gelembung air.
c. Balut luka dengan perban atau dressing yang sesuai.
d. Dokumentasikan tindakan dan evaluasi perkembangan luka.
2. Manajemen nyeri:
a. Kaji intensitas nyeri pasien menggunakan skala nyeri.
b. Berikan analgesik sesuai dengan kebutuhan dan resep dokter.
c. Ajarkan teknik non-farmakologis untuk mengurangi nyeri, seperti relaksasi.
d. Evaluasi efektivitas manajemen nyeri.
3. Edukasi dan konseling:
a. Jelaskan penyebab, tanda, dan gejala kerusakan integritas kulit.
b. Ajarkan cara perawatan luka yang benar.
c. Diskusikan faktor-faktor yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka.
d. Beri dukungan dan motivasi kepada pasien untuk melakukan perawatan.
Penjelasan:
Intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran/output yang diharapkan meliputi perawatan luka, manajemen nyeri, serta edukasi dan konseling. Intervensi ini sesuai dengan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) karena mencakup tindakan-tindakan keperawatan yang bertujuan untuk memulihkan integritas kulit pasien, mengatasi keluhan, serta meningkatkan pemahaman dan partisipasi pasien dalam perawatan diri. Intervensi ini juga disusun secara rinci dan terperinci untuk menjawab kebutuhan pasien. -
Article No. 18624 | 16 Jun 2025
Klinis : Laparascopy shunting
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis untuk kondisi "Laparascopy shunting":
1. Kode ICD-10:
- Kode: K91.8
- Deskripsi: Komplikasi lain yang ditetapkan dari prosedur gastrointestinal, tidak diklasifikasikan di tempat lain.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 54.21
- Deskripsi: Laparoskopi, prosedur diagnostik.
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 K91.8 digunakan untuk mengkodekan komplikasi lain yang ditetapkan dari prosedur gastrointestinal, yang tidak diklasifikasikan di tempat lain. Dalam kasus ini, "Laparascopy shunting" dapat menyebabkan komplikasi dari prosedur gastrointestinal, sehingga kode K91.8 sesuai untuk mengkodekan kondisi ini.
2. Kode ICD-9-CM 54.21 digunakan untuk mengkodekan prosedur laparoskopi diagnostik. Ini sesuai dengan deskripsi "Laparascopy shunting", yang menunjukkan bahwa prosedur laparoskopi dilakukan sebagai bagian dari tindakan medis.
Catatan: Dalam praktik klinis, penggunaan kode ICD yang tepat akan bergantung pada informasi medis yang lebih lengkap, termasuk diagnosis, prosedur, dan komplikasi yang terkait. Penentuan kode yang akurat harus dilakukan oleh profesional kesehatan yang kompeten, seperti dokter atau perekam medis. -
Article No. 18625 | 16 Jun 2025
Klinis : jejunostomy
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Terima kasih atas permintaan Anda. Berikut adalah informasi terkait kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis untuk kondisi jejunostomy:
1. Kode ICD-10:
- Kode: K64.8
- Deskripsi: Jejunostomy
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 46.32
- Deskripsi: Jejunostomy, pembentukan fistula jejunal pada kulit
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 K64.8 (Jejunostomy) digunakan untuk mengklasifikasikan kondisi pembentukan fistula jejunal pada kulit. Jejunostomy adalah prosedur pembedahan di mana sebuah lubang kecil dibuat pada bagian tengah usus halus (jejunum) dan kemudian dihubungkan dengan permukaan kulit, sehingga memungkinkan pemberian nutrisi atau obat-obatan secara langsung ke dalam usus.
2. Kode ICD-9-CM 46.32 (Jejunostomy, pembentukan fistula jejunal pada kulit) menjelaskan prosedur pembedahan untuk membuat lubang atau fistula antara jejunum dan kulit, yang memungkinkan pemberian nutrisi atau pengobatan secara langsung ke dalam usus halus.
Semoga informasi ini bermanfaat. Jika ada pertanyaan lebih lanjut, jangan ragu untuk menghubungi saya. -
Article No. 18626 | 16 Jun 2025
Klinis : duodenum jejunostomy
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan informasi yang Anda minta dalam format yang Anda berikan.
1. Kode ICD-10:
- Kode: K31.6
- Deskripsi: Fistula duodenum
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 46.39
- Deskripsi: Prosedur lain pada duodenum, termasuk jejunostomi duodenum.
Penjelasan:
Kondisi "duodenum jejunostomy" mengacu pada pembentukan sebuah stoma atau lubang yang menghubungkan duodenum (bagian pertama usus halus) dengan jejunum (bagian kedua usus halus). Hal ini dilakukan sebagai salah satu tindakan untuk mengatasi kondisi fistula duodenum, yaitu adanya aliran abnormal dari duodenum ke organ lain.
Kode ICD-10 K31.6 mewakili diagnosis "Fistula duodenum", yang mencakup kondisi di mana terdapat lubang atau saluran abnormal yang menghubungkan duodenum dengan organ atau struktur lain. Prosedur pembentukan jejunostomi duodenum (duodenum jejunostomy) dapat dilakukan untuk mengatasi kondisi ini.
Kode ICD-9-CM 46.39 mewakili "Prosedur lain pada duodenum, termasuk jejunostomi duodenum", yang mencakup tindakan pembentukan jejunostomi pada duodenum. Ini adalah salah satu prosedur yang dapat dilakukan untuk menangani kondisi fistula duodenum. -
Article No. 18627 | 16 Jun 2025
Klinis : ileu obstruktif atresia duodenum
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis untuk kondisi ileu obstruktif atresia duodenum:
1. Kode ICD-10:
- Kode: Q41.0
- Deskripsi: Atresia duodenum
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 43.0
- Deskripsi: Duodenoduodenostomi atau duodenojejunostomi, dengan atau tanpa reseksi
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 Q41.0 (Atresia duodenum) merupakan kode untuk kondisi atresia (tidak adanya lubang/saluran) pada duodenum, yang dapat menyebabkan obstruksi usus (ileus obstruktif).
2. Kode ICD-9-CM 43.0 (Duodenoduodenostomi atau duodenojejunostomi, dengan atau tanpa reseksi) merupakan kode untuk prosedur bedah yang dilakukan untuk mengatasi obstruksi duodenum, yaitu dengan membuat anastomosis (penyambungan) antara dua bagian duodenum atau antara duodenum dan jejunum, dengan atau tanpa reseksi (pemotongan) bagian yang terkena atresia.
Prosedur ini dilakukan untuk memulihkan kontinuitas saluran pencernaan dan mengatasi obstruksi yang disebabkan oleh atresia duodenum. -
Article No. 18628 | 16 Jun 2025
Klinis : Stroke perdarahan, Penurunan kesadaran, terpasang ventilator
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci mengenai Diagnosa Keperawatan SDKI, Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI), serta Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI) dalam kasus Stroke perdarahan dengan penurunan kesadaran dan terpasang ventilator.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Gangguan Perfusi Jaringan Serebral (00202): Penurunan aliran darah ke otak, yang dapat menyebabkan kerusakan sel saraf dan disfungsi serebral.
2. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (00031): Ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekret atau benda asing dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas yang adekuat.
3. Penurunan Cardiac Output (00029): Penurunan volume darah yang dipompa oleh jantung per unit waktu, yang dapat menyebabkan ketidakcukupan suplai oksigen dan nutrisi ke jaringan.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Perfusi Jaringan Serebral: Pasien menunjukkan perfusi jaringan serebral yang adekuat, ditandai dengan peningkatan kesadaran, tidak ada defisit neurologis baru, dan parameter vital yang stabil.
2. Bersihan Jalan Napas: Pasien menunjukkan bersihan jalan napas yang efektif, ditandai dengan jalan napas yang bebas dari sumbatan, suara napas yang bersih, dan tidak ada peningkatan usaha napas.
3. Cardiac Output: Pasien menunjukkan cardiac output yang adekuat, ditandai dengan tekanan darah, nadi, dan saturasi oksigen yang stabil.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Gangguan Perfusi Jaringan Serebral:
a. Monitor status neurologis secara berkala, termasuk tingkat kesadaran, tanda-tanda fokus neurologis, dan pupil.
b. Pertahankan posisi kepala dan leher dalam posisi netral untuk memfasilitasi aliran darah serebral.
c. Berikan oksigen supplemental sesuai kebutuhan untuk mempertahankan saturasi oksigen yang adekuat.
d. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat-obatan, seperti antikonvulsan, penurun tekanan intrakranial, atau trombolisis, jika indikasi.
2. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif:
a. Lakukan suction trakea dan suction orofaringeal secara rutin untuk mempertahankan bersihan jalan napas.
b. Berikan fisioterapi dada dan batuk efektif untuk membantu pengeluaran sekret.
c. Monitor parameter ventilator dan lakukan penyesuaian jika diperlukan untuk mempertahankan oksigenasi yang adekuat.
d. Kolaborasi dengan tim medis untuk mempertimbangkan tindakan pembedahan, seperti trakeostomi, jika diperlukan.
3. Penurunan Cardiac Output:
a. Monitor tanda-tanda vital secara berkala, termasuk tekanan darah, nadi, dan saturasi oksigen.
b. Berikan cairan intravena sesuai kebutuhan untuk mempertahankan volume darah yang adekuat.
c. Berikan obat-obatan inotropik atau vasoaktif sesuai indikasi untuk meningkatkan kontraktilitas jantung dan perfusi jaringan.
d. Kolaborasi dengan tim medis untuk mempertimbangkan tindakan kardiovaskular, seperti penggunaan IABP atau ECMO, jika diperlukan.
Penjelasan di atas mencakup Diagnosa Keperawatan SDKI, Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI), dan Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI) dalam kasus Stroke perdarahan dengan penurunan kesadaran dan terpasang ventilator. Saya harap penjelasan ini dapat membantu Anda dalam memahami dan mengelola kasus tersebut secara komprehensif. -
Article No. 18629 | 16 Jun 2025
Klinis : pasien datang dengan keluhan sakit kepala berat sudah 1 minggu
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
Berdasarkan kondisi pasien yang datang dengan keluhan sakit kepala berat selama 1 minggu, maka diagnosa keperawatan yang sesuai berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) adalah:
1. Nyeri Akut
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau digambarkan dalam istilah seperti kerusakan tersebut.
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
Setelah dilakukan asuhan keperawatan yang komprehensif, diharapkan pasien dapat mencapai luaran sebagai berikut:
1. Nyeri Terkontrol
Definisi: Tingkat nyeri yang dapat ditoleransi oleh individu.
Kriteria hasil:
a. Pasien melaporkan nyeri berkurang.
b. Pasien dapat mengenali dan menggunakan teknik pengelolaan nyeri yang efektif.
c. Pasien dapat mendemonstrasikan perilaku untuk mengurangi nyeri.
d. Pasien menunjukkan tanda-tanda vital dalam batas normal.
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
Untuk mencapai luaran "Nyeri Terkontrol", maka intervensi keperawatan yang diperlukan berdasarkan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) adalah:
1. Manajemen Nyeri
Definisi: Serangkaian tindakan yang dilakukan untuk mengenali, mencegah, mengurangi, dan mengatasi nyeri.
Aktivitas:
a. Kaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan beratnya nyeri.
b. Identifikasi faktor-faktor yang memperberat dan memperingan nyeri.
c. Pilih dan kolaborasikan intervensi farmakologis dan nonfarmakologis yang sesuai.
d. Berikan obat-obatan analgesik sesuai instruksi medis.
e. Ajarkan teknik manajemen nyeri nonfarmakologis seperti relaksasi, distraksi, pemberian kompres hangat/dingin.
f. Evaluasi efektivitas intervensi dalam mengurangi nyeri.
g. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pengelolaan nyeri yang optimal.
Penjelasan rinci:
Pasien yang datang dengan keluhan sakit kepala berat selama 1 minggu memerlukan diagnosis keperawatan "Nyeri Akut" karena pasien mengalami pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan atau gangguan fungsi. Luaran yang diharapkan setelah asuhan keperawatan adalah "Nyeri Terkontrol", di mana pasien dapat melaporkan penurunan nyeri, mampu menggunakan teknik pengelolaan nyeri yang efektif, dan menunjukkan tanda-tanda vital dalam batas normal. Intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai luaran tersebut adalah Manajemen Nyeri, yang mencakup pengkajian nyeri, identifikasi faktor-faktor yang memengaruhi nyeri, pemberian intervensi farmakologis dan nonfarmakologis, serta evaluasi efektivitas intervensi dalam mengurangi nyeri. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain juga diperlukan untuk pengelolaan nyeri yang optimal.