Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 16798 | 05 May 2025
Klinis : Bayi usia 2 bulan dirawat karena batuk berlendir, sesak nafas dan demam. Hasil pengkajian didapatkan kesadaran compos mentis, suhu 35,7C, nadi 123x/mnt, RR 52/mnt, TB 50cm, BB saat ini 4,1 kg LK 39cm LD 35cm. anak tidak mengalami kaku kuduk, tidak ada pembesaran limfe, konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik, nafas cepat dan ada pernafasan cuping hidung, mukosa bibir dan mulut lembab, ronchi di paru-paru sebelah kiri. Hasil laboratorium Hb 12,5gr/dl, eritrosit 4,36, leukosit 20,62, terpasang 02 kanul 2 It/mnt
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, untuk kondisi bayi usia 2 bulan dengan gejala batuk berlendir, sesak nafas, dan demam, dapat ditegakkan beberapa diagnosa keperawatan sesuai dengan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). Berikut adalah penjelasan singkatnya:
1. Diagnosa Keperawatan:
a. Pola Napas Tidak Efektif (SDKI Kode: 00032)
Definisi: Ketidakmampuan untuk memelihara pertukaran gas yang adekuat.
b. Hipertermia (SDKI Kode: 00007)
Definisi: Suhu tubuh di atas kisaran normal.
c. Risiko Infeksi (SDKI Kode: 00004)
Definisi: Rentan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen yang dapat mengganggu kesehatan.
2. Penjelasan Singkat:
a. Pola Napas Tidak Efektif (SDKI Kode: 00032)
- SLKI: Pola Napas, Oksigenasi, Pertukaran Gas
- SIKI: Manajemen Jalan Napas, Manajemen Oksigenasi
b. Hipertermia (SDKI Kode: 00007)
- SLKI: Suhu Tubuh
- SIKI: Manajemen Demam
c. Risiko Infeksi (SDKI Kode: 00004)
- SLKI: Pertahanan Tubuh, Kontrol Infeksi
- SIKI: Manajemen Infeksi, Terapi Oksigen
Pada kondisi ini, bayi mengalami gejala batuk berlendir, sesak nafas, dan demam, yang menunjukkan adanya gangguan pola napas, suhu tubuh, dan risiko infeksi. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan meliputi manajemen jalan napas, manajemen oksigenasi, manajemen demam, dan manajemen infeksi, sesuai dengan SIKI yang ditetapkan oleh PPNI. -
Article No. 16799 | 05 May 2025
Klinis : Bayi usia 2 bulan dirawat karena batuk berlendir, sesak nafas dan demam. Hasil pengkajian didapatkan kesadaran compos mentis, suhu 35,7C, nadi 123x/mnt, RR 52/mnt, TB 50cm, BB saat ini 4,1 kg LK 39cm LD 35cm. anak tidak mengalami kaku kuduk, tidak ada pembesaran limfe, konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik, nafas cepat dan ada pernafasan cuping hidung, mukosa bibir dan mulut lembab, ronchi di paru-paru sebelah kiri. Hasil laboratorium Hb 12,5gr/dl, eritrosit 4,36, leukosit 20,62, terpasang 02 kanul 2 It/mnt
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Dengan berdasarkan informasi yang Anda berikan, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur atau tindakan medis:
1. Kode ICD-10:
- Kode: J20.9
- Deskripsi: Bronkitis akut, tidak spesifik
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 93.90
- Deskripsi: Pemberian oksigen, tidak diklasifikasikan di tempat lain
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 J20.9 (Bronkitis akut, tidak spesifik):
- Bayi usia 2 bulan dengan gejala batuk berlendir, sesak napas, dan demam menunjukkan adanya bronkitis akut.
- Kode ICD-10 J20.9 digunakan untuk bronkitis akut yang tidak diklasifikasikan secara spesifik.
2. Kode ICD-9-CM Prosedur 93.90 (Pemberian oksigen, tidak diklasifikasikan di tempat lain):
- Berdasarkan informasi bahwa bayi sedang mendapatkan terapi oksigen melalui kanul dengan laju 2 L/menit, maka dapat dikodekan menggunakan kode ICD-9-CM 93.90.
- Kode ini digunakan untuk pemberian oksigen yang tidak diklasifikasikan di tempat lain.
Dalam kondisi ini, pasien membutuhkan perawatan dan pengamatan yang cermat untuk memantau perkembangan gejala dan respons terhadap terapi oksigen. Selain itu, pemeriksaan penunjang dan pengobatan lanjutan mungkin diperlukan sesuai dengan evaluasi klinis lebih lanjut. -
Article No. 16800 | 05 May 2025
Klinis : Hemoroid interna
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis untuk kondisi hemoroid interna:
1. Kode ICD-10:
- Kode: K64.0
- Deskripsi: Hemoroid interna
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 45.21
- Deskripsi: Ligasi dan/ atau eksisi hemoroid internal
Penjelasan detail:
1. Kode ICD-10 K64.0 digunakan untuk mengkodekan kondisi hemoroid interna. Hemoroid interna adalah pembengkakan vena di dalam anus dan rektum, yang dapat menyebabkan perdarahan, nyeri, dan ketidaknyamanan. Kode ini termasuk dalam kategori "Penyakit usus, termasuk hernia" (K00-K93) pada klasifikasi ICD-10.
2. Kode ICD-9-CM 45.21 adalah kode prosedur yang digunakan untuk ligasi dan/atau eksisi hemoroid internal. Prosedur ini melibatkan pengikat atau pemotongan hemoroid yang berada di dalam anus dan rektum, dengan tujuan untuk menghilangkan atau mengurangi gejala hemoroid. Kode ini termasuk dalam kategori "Prosedur pada saluran pencernaan" (45-49) pada klasifikasi ICD-9-CM.
Penggunaan kode-kode ini penting untuk dokumentasi medis yang akurat, penagihan yang sesuai, serta analisis epidemiologi dan penelitian medis terkait kondisi hemoroid interna. -
Article No. 16801 | 05 May 2025
Klinis : Pasien ca uterus metastasis hepar
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan menjelaskan secara rinci dan terperinci mengenai diagnosa keperawatan, luaran yang diharapkan, serta intervensi keperawatan yang diperlukan untuk kondisi pasien kanker uterus dengan metastasis ke hati.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Nyeri Kronis berhubungan dengan penyakit progresif dan metastasis kanker
- Pasien mengalami nyeri yang persisten dan terkait dengan penyakit kanker uterus yang telah menyebar ke hati. Nyeri kronis dapat mengganggu aktivitas sehari-hari dan kualitas hidup pasien.
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan, kelelahan, dan efek samping pengobatan
- Pasien mengalami penurunan kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri akibat kelelahan dan kelemahan yang disebabkan oleh penyakit dan pengobatan kanker.
3. Risiko Infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun dan efek samping pengobatan
- Pasien memiliki risiko tinggi terkena infeksi karena sistem kekebalan tubuh yang menurun akibat penyakit dan pengobatan kanker.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Pasien melaporkan nyeri terkontrol pada level yang dapat ditoleransi.
- Indikator: Pasien dapat mengendalikan nyeri dengan menggunakan manajemen nyeri yang efektif.
2. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri sesuai dengan kemampuannya.
- Indikator: Pasien dapat melakukan aktivitas dasar dengan bantuan minimal atau tanpa bantuan.
3. Pasien bebas dari infeksi selama masa perawatan.
- Indikator: Tanda-tanda vital normal, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan tidak ada kultur positif.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Manajemen Nyeri:
- Identifikasi karakteristik nyeri pasien (lokasi, durasi, intensitas, dll.)
- Lakukan pengkajian nyeri secara berkala dan dokumentasikan
- Berikan analgesik sesuai dengan resep dokter
- Ajarkan teknik manajemen nyeri non-farmakologis (relaksasi, distraksi, dll.)
- Evaluasi efektivitas intervensi dan lakukan penyesuaian jika diperlukan
2. Peningkatan Aktivitas:
- Kaji tingkat aktivitas dan kemampuan fungsional pasien
- Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan toleransinya
- Ajarkan teknik konservasi energi dan manajemen kelelahan
- Kolaborasi dengan tim rehab untuk menyusun rencana latihan yang sesuai
- Motivasi dan dukung pasien untuk tetap aktif sesuai kemampuannya
3. Pencegahan Infeksi:
- Kaji tanda-tanda infeksi secara berkala
- Pastikan prosedur perawatan dilakukan dengan teknik aseptik yang benar
- Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang pencegahan infeksi
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian antibiotik dan pemantauan status imun
Penjelasan yang diberikan di atas mencakup diagnosa keperawatan, luaran yang diharapkan, dan intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mengelola kondisi pasien kanker uterus dengan metastasis ke hati secara komprehensif. Diharapkan informasi ini dapat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang tepat dan terencana untuk pasien. -
Article No. 16802 | 05 May 2025
Klinis : demam tinggi sejak pagi tadi batuk pilek sudah 4 hari ini muntah 3x diare mulai hari ini sudah 3x, ampas + lendir + warna kuning
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Terima kasih atas permintaan Anda. Berikut adalah pembahasan rinci mengenai kondisi yang Anda deskripsikan:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Hipertermia berhubungan dengan infeksi akut, ditandai dengan suhu tubuh ≥38°C.
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi berlebih, ditandai dengan batuk dan pilek.
3. Risiko dehidrasi berhubungan dengan muntah dan diare, ditandai dengan tanda-tanda dehidrasi.
4. Diare berhubungan dengan infeksi, ditandai dengan frekuensi buang air besar ≥3x/hari dengan konsistensi encer, terdapat lendir, dan warna kuning.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Suhu tubuh dalam batas normal (36,5-37,5°C).
2. Jalan napas efektif, ditandai dengan pernapasan tidak memberatkan dan tidak ada suara napas tambahan.
3. Cairan dan elektrolit seimbang, ditandai dengan tanda-tanda vital stabil, mukosa lembab, dan turgor kulit baik.
4. Diare terkendali, ditandai dengan frekuensi buang air besar ≤2x/hari dengan konsistensi yang membaik.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Manajemen demam:
- Monitor suhu tubuh secara berkala.
- Berikan obat penurun panas sesuai resep.
- Berikan kompres dingin untuk menurunkan suhu.
- Anjurkan klien untuk banyak minum.
2. Manajemen jalan napas:
- Auskultasi suara napas, observasi adanya sekresi.
- Berikan obat pelega tenggorokan atau ekspektoran sesuai resep.
- Ajarkan teknik batuk efektif dan napas dalam.
3. Manajemen cairan dan elektrolit:
- Pantau tanda-tanda vital dan intake-output cairan.
- Berikan cairan pengganti elektrolit sesuai resep.
- Anjurkan klien untuk banyak minum air putih atau oralit.
4. Manajemen diare:
- Pantau frekuensi dan karakteristik buang air besar.
- Berikan obat antidiare sesuai resep.
- Anjurkan klien untuk mengonsumsi makanan dan minuman yang mudah dicerna.
Kesimpulan, diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi di atas merupakan pendekatan komprehensif untuk menangani kondisi yang Anda deskripsikan. Penerapan asuhan keperawatan yang tepat akan membantu mencapai hasil yang optimal bagi klien. Jangan ragu untuk berdiskusi lebih lanjut jika Anda memiliki pertanyaan atau membutuhkan klarifikasi. -
Article No. 16803 | 05 May 2025
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Dengan rincian informasi yang Anda berikan, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis yang sesuai:
1. Kode ICD-10:
- Kode: A15.0
- Deskripsi: Tuberkulosis paru dengan konfirmasi bakteriologis dan histologis
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 87.44
- Deskripsi: Kultur sputum untuk bakteri atau jamur
Penjelasan:
Berdasarkan gejala yang dialami pasien, yaitu batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan, serta hasil pemeriksaan yang menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas dan lesi di paru, diagnosis awal yang tepat adalah tuberkulosis paru.
Kode ICD-10 yang sesuai adalah A15.0, yang mencakup tuberkulosis paru dengan konfirmasi bakteriologis dan histologis. Ini menggambarkan bahwa diagnosis tuberkulosis paru telah dikonfirmasi melalui pemeriksaan laboratorium dan/atau biopsi.
Selanjutnya, untuk prosedur/tindakan medis yang mungkin dilakukan, kode ICD-9-CM yang sesuai adalah 87.44, yang mengacu pada kultur sputum untuk deteksi bakteri atau jamur. Pemeriksaan ini dapat membantu mengidentifikasi agen penyebab tuberkulosis paru dan membantu dalam perencanaan pengobatan yang tepat.
Penting untuk dicatat bahwa konfirmasi diagnosis dan penentuan tindakan medis selanjutnya harus dilakukan oleh dokter yang menangani pasien secara komprehensif, dengan mempertimbangkan seluruh kondisi klinis dan hasil pemeriksaan penunjang yang ada. -
Article No. 16804 | 05 May 2025
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekret atau benda asing dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas.
Karakteristik Definisi: Adanya batuk produktif, napas cuping hidung, suara napas tambahan, peningkatan usaha napas, dan sputum berlebihan.
2. Intoleransi Aktivitas
Definisi: Ketidakmampuan untuk mentoleransi atau menyelesaikan aktivitas sehari-hari.
Karakteristik Definisi: Adanya kelelahan, sesak napas saat aktivitas, dan nyeri.
3. Penurunan Nafsu Makan
Definisi: Kurangnya keinginan atau minat untuk makan.
Karakteristik Definisi: Adanya penurunan asupan makanan, kehilangan berat badan, dan keluhan kehilangan nafsu makan.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif:
- Pasien mampu batuk efektif untuk mengeluarkan sputum.
- Pasien menunjukkan jalan napas yang paten.
- Pasien menunjukkan pola napas yang stabil.
2. Intoleransi Aktivitas:
- Pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari tanpa sesak napas.
- Pasien menunjukkan peningkatan tingkat energi.
- Pasien melaporkan tidak ada keluhan kelelahan saat beraktivitas.
3. Penurunan Nafsu Makan:
- Pasien menunjukkan peningkatan asupan makanan.
- Pasien mempertahankan berat badan yang sesuai.
- Pasien melaporkan peningkatan nafsu makan.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif:
- Monitor status pernapasan pasien
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Berikan postural drainage dan percussive therapy
- Kolaborasi pemberian bronkodilator dan mukolitik
2. Intoleransi Aktivitas:
- Lakukan pengkajian tingkat aktivitas pasien
- Berikan edukasi tentang manajemen energi
- Bantu pasien melakukan aktivitas sesuai toleransi
- Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
- Kolaborasi pemberian bronkodilator dan kortikosteroid
3. Penurunan Nafsu Makan:
- Lakukan pengkajian faktor-faktor yang memengaruhi nafsu makan
- Berikan edukasi tentang pentingnya nutrisi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk merencanakan diet yang sesuai
- Dorong pasien untuk makan dalam jumlah kecil tapi sering
- Berikan suplementasi nutrisi jika diperlukan
Penjelasan rinci:
Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai diidentifikasi berdasarkan tanda dan gejala yang dialami pasien, yaitu batuk berdahak, demam, sesak napas, dan penurunan nafsu makan. Diagnosa tersebut mencakup masalah terkait sistem pernapasan, aktivitas, dan nutrisi.
Luaran/Output yang diharapkan (SLKI) menggambarkan tujuan yang ingin dicapai setelah pemberian asuhan keperawatan. Tujuan tersebut fokus pada pemulihan fungsi pernapasan, peningkatan toleransi aktivitas, dan perbaikan status nutrisi pasien.
Intervensi Keperawatan (SIKI) yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran mencakup pengkajian, edukasi, dan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain. Intervensi diarahkan pada pengelolaan masalah pernapasan, manajemen aktivitas, dan perbaikan asupan nutrisi pasien.
Secara keseluruhan, pendekatan ini menggambarkan proses asuhan keperawatan yang komprehensif untuk mengatasi kondisi pasien dengan diagnosis tuberkulosis paru. -
Article No. 16805 | 05 May 2025
Klinis : ASUHAN KEPERAWATAN BAYI PREMATURE By.Ny.N, seorang bayi perempuan berusia 7 hari lahir dengan usia kehamilan 34/35 minggu, ketuban pecah 9 jam 20 menit warna jernih, spontan letak bokong, BAB/BAK : -/+ dan anus (+). Selain itu, pasien lahir dengan Panjang Badan: 39 cm, dan Berat Badan: 1380 gr, Lingkar Kepala: 30 cm, kondisi kulit merah dan kering, tidak segera menangis saat lahir, terdapat adanya pernafasan cuping hidung dan terlihat adanya retraksi dada, dan APGAR skor menit pertama yakni 2 dan menit kelima yakni 4. Ny. N mengatakan mempunyai riwayat penyakit DM dan mengonsumsi obat DM glimepiride 2 mg serta susu untuk ibu hamil dan vitamin dari dokter kandungannya. Saat ini, Ny. N mencemaskan keadaan bayinya yang baru lahir karena riwayat kelahiran anak sebelumnya normal serta cukup bulan dan jarak kelahiran antara anak pertama dan kedua yakni setahun. Hasil Tanda-Tanda Vital menunjukkan Nadi: 148/menit, RR: 46x/menit, Suhu: 36,7°C, dengan suhu Incubator 32°C, SPO2: 94%. Pasien mengalami sesak nafas dan terlihat retraksi dada. Selain itu, mukosa pasien tampak kering terpasang OGT ukuran no. 5, tidak ada sianosis, dan reflek hisap lemah. Hasil laboratorium menunjukkan Bilirubin Direk: 1.03 mg/Dl, Bilirubin Total: 12.91 mg/Dl, dan Albumin: 3.16 mg/dL. Saat ini, pasien dirawat atas indikasi asfiksia dan respiratory distress syndrome, terpasang O2 Cpap FiO2 35% peep 6 flow 7, SPO2 94%, infus Dextrose 12,5% ditangan kanan, infus pump D12,5% + Nacl 3% + Kcl dengan kecepatan 4,8 cc/jam. Pasien dalam perawatan Infant Inkubator dengan suhu 31°C. Pasien mendapat intake oral ASI 6x8cc melalui OGT dan muntah 1-2cc/tiap pemberian, residu 0,5-1,2cc awal kelahiran berupa lendir, reflek sucking lemah, dan daya absorbsi lemah.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, dapat diidentifikasikan kode ICD-10 dan ICD-9-CM sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: P07.30
- Deskripsi: Bayi prematur, berat lahir rendah, tidak dirinci
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 96.69
- Deskripsi: Perawatan bayi dalam inkubator, lainnya
Penjelasan:
Bayi prematur dengan usia kehamilan 34/35 minggu, berat lahir 1380 gram, dan kondisi bayi tidak segera menangis saat lahir, adanya retraksi dada, serta APGAR skor yang rendah (2 dan 4) menunjukkan diagnosis Bayi prematur, berat lahir rendah, tidak dirinci (P07.30).
Prosedur yang dilakukan adalah perawatan bayi dalam inkubator (96.69), dengan dukungan oksigen CPAP, infus cairan, dan pemberian ASI melalui OGT. Hal ini sesuai dengan kondisi bayi yang membutuhkan perawatan intensif untuk mengatasi pernapasan yang sulit dan kesulitan menyusu. -
Article No. 16806 | 05 May 2025
Klinis : ASUHAN KEPERAWATAN BAYI PREMATURE By.Ny.N, seorang bayi perempuan berusia 7 hari lahir dengan usia kehamilan 34/35 minggu, ketuban pecah 9 jam 20 menit warna jernih, spontan letak bokong, BAB/BAK : -/+ dan anus (+). Selain itu, pasien lahir dengan Panjang Badan: 39 cm, dan Berat Badan: 1380 gr, Lingkar Kepala: 30 cm, kondisi kulit merah dan kering, tidak segera menangis saat lahir, terdapat adanya pernafasan cuping hidung dan terlihat adanya retraksi dada, dan APGAR skor menit pertama yakni 2 dan menit kelima yakni 4. Ny. N mengatakan mempunyai riwayat penyakit DM dan mengonsumsi obat DM glimepiride 2 mg serta susu untuk ibu hamil dan vitamin dari dokter kandungannya. Saat ini, Ny. N mencemaskan keadaan bayinya yang baru lahir karena riwayat kelahiran anak sebelumnya normal serta cukup bulan dan jarak kelahiran antara anak pertama dan kedua yakni setahun. Hasil Tanda-Tanda Vital menunjukkan Nadi: 148/menit, RR: 46x/menit, Suhu: 36,7°C, dengan suhu Incubator 32°C, SPO2: 94%. Pasien mengalami sesak nafas dan terlihat retraksi dada. Selain itu, mukosa pasien tampak kering terpasang OGT ukuran no. 5, tidak ada sianosis, dan reflek hisap lemah. Hasil laboratorium menunjukkan Bilirubin Direk: 1.03 mg/Dl, Bilirubin Total: 12.91 mg/Dl, dan Albumin: 3.16 mg/dL. Saat ini, pasien dirawat atas indikasi asfiksia dan respiratory distress syndrome, terpasang O2 Cpap FiO2 35% peep 6 flow 7, SPO2 94%, infus Dextrose 12,5% ditangan kanan, infus pump D12,5% + Nacl 3% + Kcl dengan kecepatan 4,8 cc/jam. Pasien dalam perawatan Infant Inkubator dengan suhu 31°C. Pasien mendapat intake oral ASI 6x8cc melalui OGT dan muntah 1-2cc/tiap pemberian, residu 0,5-1,2cc awal kelahiran berupa lendir, reflek sucking lemah, dan daya absorbsi lemah.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang dipaparkan pada kasus Bayi Prematur By. Ny. N, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI yang dapat ditetapkan:
1. Diagnosa Keperawatan:
a. Pola Nafas Tidak Efektif (Kode SDKI: 00032)
Definisi: Ketidakmampuan untuk mengelola ventilasi yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan oksigen.
b. Risiko Gangguan Perfusi Jaringan Serebral (Kode SDKI: 00201)
Definisi: Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak, yang dapat mengakibatkan kerusakan sel-sel saraf.
c. Risiko Gangguan Integritas Kulit (Kode SDKI: 00047)
Definisi: Berisiko mengalami perubahan pada lapisan epidermis dan/atau dermis kulit.
d. Risiko Hipotermia (Kode SDKI: 00005)
Definisi: Berisiko mengalami penurunan suhu tubuh di bawah 35°C (95°F).
e. Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh (Kode SDKI: 00002)
Definisi: Berisiko mengalami asupan nutrisi yang tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
2. Penjelasan Singkat SDKI-SLKI-SIKI:
a. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia)
Merupakan standar yang digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan berdasarkan pengkajian, analisis data, dan perumusan masalah keperawatan.
b. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)
Merupakan standar yang digunakan untuk menentukan hasil yang diharapkan dari asuhan keperawatan yang diberikan.
c. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)
Merupakan standar yang digunakan untuk menentukan tindakan keperawatan yang akan dilakukan untuk mencapai luaran yang diharapkan.
Kode dan definisi dari masing-masing diagnosis keperawatan yang telah disebutkan di atas mengacu pada Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). -
Article No. 16807 | 05 May 2025
Klinis : Pada bulan Agustus 2024, seorang wanita berusia 36 tahun datang untuk evaluasi obesitas (Tipe 1), menstruasi tidak teratur, dan amenore, dan belum pernah menerima perawatan hormonal apa pun. Ia dirujuk dari pusat kesehatan lain, dan datang dengan keluhan amenore, nyeri perut hebat saat menstruasi, lemak intra-abdomen lebih tinggi, dan hiperandrogenisme. Ia tidak memiliki kebiasaan pribadi seperti merokok dan mengonsumsi alkohol. Ia tidak memiliki riwayat keluarga PCOS dan penyakit terkait hormonal apa pun, juga kedua orang tuanya memiliki berat badan normal. Pasien mengalami obesitas dengan tinggi badan 150 cm dan berat badan 80 kg, BMI 32,3 kg/m2, berat badan ideal 50 kg, tekanan darah 140/90, riwayat siklus menstruasi tidak teratur, dan pasien mengonsumsi junk food dan makanan cepat saji dengan gaya hidup yang tidak banyak bergerak yang memperburuk penyakitnya. Sementara pasien tidak menyukai pisang dan minuman berkarbonasi dalam kehidupan sehari-harinya. Kulit pasien kering, berjerawat ringan, mulut kering, mata kekuningan, gigi kuning, bibir coklat tua karena dehidrasi karena asupan air yang kurang dan kuku rapuh terlihat selama penilaian klinis. Kadar hormon luteinisasi dan testosteron serum meningkat, sedangkan kadar hormon perangsang folikel dan estradiol normal. Pasien mengalami sedikit peningkatan glukosa darah puasa sementara ia juga mengalami hiperinsulinemia berat selama pemeriksaan, kadar hemoglobin sangat rendah, H. pylori tinggi serta profil lipid tampak abnormal selama pemeriksaan lab. USG seluruh abdomen menunjukkan; ukuran ovarium kiri- 9,50 x 2,38 x 3,56 cm, ukuran ovarium kanan- 5,75 x 1,99 x 3,21 cm dan perlemakan hati ringan terlihat di pinggiran ovarium wanita, yang menunjukkan ovarium polikistik
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, pasien mengalami kondisi yang sesuai dengan diagnosis Sindrom Ovarium Polikistik (PCOS). Berikut adalah penjelasan rinci untuk setiap poin yang diminta:
Diagnosis Keperawatan SDKI:
1. Pola Aktivitas Intoleransi
- Berhubungan dengan obesitas, gaya hidup tidak aktif, dan hiperinsulinemia.
- Ditandai dengan keluhan kelelahan, intoleransi terhadap aktivitas, dan penurunan kemampuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
2. Nutrisi Tidak Seimbang: Lebih dari Kebutuhan
- Berhubungan dengan asupan makanan yang tidak sehat, seperti junk food dan makanan cepat saji.
- Ditandai dengan peningkatan berat badan, IMT yang tinggi, dan profil lipid abnormal.
3. Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
- Berhubungan dengan obesitas, hiperinsulinemia, dan disfungsi endokrin.
- Ditandai dengan gejala seperti kulit kering, mata kekuningan, gigi kuning, dan kuku rapuh.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Peningkatan Toleransi Aktivitas
- Pasien dapat meningkatkan aktivitas fisik secara bertahap tanpa mengalami kelelahan yang berlebihan.
- Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan lebih optimal.
2. Keseimbangan Nutrisi
- Pasien dapat mengonsumsi makanan yang sehat dan seimbang sesuai kebutuhan.
- Pasien dapat mencapai berat badan ideal dan profil lipid yang normal.
3. Peningkatan Perfusi Jaringan Perifer
- Pasien dapat menunjukkan kulit yang lebih sehat, mata dan gigi yang bersih, serta kuku yang lebih kuat.
- Pasien dapat menunjukkan tanda-tanda perbaikan sirkulasi dan perfusi jaringan.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Pola Aktivitas Intoleransi
- Evaluasi tingkat aktivitas pasien dan tingkat kelelahan yang dialami.
- Berikan edukasi tentang manfaat aktivitas fisik dan strategi untuk meningkatkan toleransi aktivitas secara bertahap.
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menyusun program latihan dan pola makan yang sesuai.
- Pantau tanda-tanda vital dan respons pasien selama aktivitas.
2. Nutrisi Tidak Seimbang: Lebih dari Kebutuhan
- Evaluasi pola makan dan asupan nutrisi pasien.
- Berikan edukasi tentang gizi seimbang dan strategi untuk mengontrol berat badan.
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menyusun rencana diet dan menu yang sesuai.
- Pantau berat badan, IMT, dan profil lipid pasien secara berkala.
3. Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
- Evaluasi kondisi kulit, mata, gigi, dan kuku pasien.
- Berikan edukasi tentang pentingnya hidrasi dan perawatan kulit yang baik.
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain (dokter, ahli gizi, dan ahli dermatologi) untuk penanganan yang komprehensif.
- Pantau tanda-tanda perbaikan perfusi jaringan secara berkala.
Dengan intervensi keperawatan yang komprehensif dan kolaboratif, diharapkan pasien dapat mencapai luaran yang diharapkan, yaitu peningkatan toleransi aktivitas, keseimbangan nutrisi, dan peningkatan perfusi jaringan perifer, sehingga dapat mengelola kondisi Sindrom Ovarium Polikistik (PCOS) dengan baik.