Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 24837 | 01 Apr 2026
Klinis : Benigna Prostat Hiperplasia Seorang pasien, laki-laki, usia 65 tahun, pekerjaan pensiunan, dirawat di rumah sakit dengan keluhan sulit buang air kecil sejak 6 bulan terakhir. Pengkajian lebih lanjut pada pasien yaitu: sering buang air kecil di malam hari (nokturia), aliran urin lemah dan terputus-putus, perasaan tidak lampias setelah buang air kecil, harus mengejan saat berkemih, kadang-kadang ada episode retensi urin akut, frekuensi buang air kecil meningkat, terutama pada malam hari menyebabkan tidur terganggu. Akibatnya pasien sering merasa mengantuk di siang hari. Pasien tidak memiliki keluhan demam, nyeri pinggang, atau hematuria. Riwayat Penyakit terdahulu hipertensi terkontrol, tidak ada riwayat diabetes atau penyakit ginjal, tetapi tidak memiliki kebiasaan rutin melakukan pemeriksaan kesehatan prostat sebelumnya serta edukasi tentang BPH dan pengobatannya. Pasien tidak ada mengalami konstipasi atau diare. Nafsu makan normal, tidak ada perubahan berat badan yang signifikan. Pasien memiliki kebiasaan mengonsumsi makanan tinggi protein dan lemak, kurang serat, serta sering minum teh/kopi di malam hari. Asupan cairan cukup, tetapi pasien sering menahan buang air kecil karena kesulitan berkemih. Selama ini pasien masih bisa melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan, tidak ada aktivitas olahraga rutin, namun sering merasa lelah karena gangguan tidur akibat nocturia. Saat dikaji pasien menjawab pertanyaan dengan benar, namun selalu khawatir dan takut mungkinkah akan mengalami kanker prostat serta takut menjalani tindakan medis invasif seperti operasi prostat. Pasien merasa cemas dan malu karena sering ke kamar mandi, dan mengeluh menurunnya kualitas hidup karena keterbatasan dalam aktivitas sosial akibat gangguan berkemih. Saat ini pasien tinggal bersama istri dan anak-anaknya Pasien tidak memiliki mekanisme koping yang jelas, tetapi mendapatkan dukungan dari istri. Tidak ada konflik dalam keluarga, tetapi pasien merasa kurang nyaman ketika harus sering ke toilet saat berkumpul dengan keluarga. Pasien mengatakan tidak ada riwayat disfungsi ereksi yang jelas atau riwayat penyakit menular seksual atau masalah reproduksi lainnya, tetapi pasien merasa kurang percaya diri dalam hubungan seksual karena masalah BPH. Untuk mengurangi kecemasan pasien memiliki keyakinan agama yang kuat dan mengandalkan doa dan menganggap penyakitnya adalah proses penuaan. Pada pemeriksaan fisik tidak tampak tanda infeksi atau nyeri spontan, pada palpasi abdomen ditemukan distensi kandung kemih (+), pemeriksaan Digital Rektal (DRE) ditemukan prostat teraba membesar, berbatas jelas, kenyal, tanpa nodul atau nyeri tekan. Pasien didiagnosa Benigna Hipertrofi Prostat (BPH) dengan Retensi Urin Parsial. Pasien direncanakan untuk operasi Transurethral Resection of the Prostate (TURP). Pemeriksaan Laboratorium ✔ Urinalisis: Leukosit sedikit meningkat Eritrosit (-) Bakteri (-) ✔ Darah Lengkap: Hb: 14 g/dL Leukosit: 7.500/mm³ Trombosit: 250.000/mm³ ✔ Fungsi Ginjal: Kreatinin: 1,2 mg/dL ✔ Prostate-Specific Antigen (PSA): PSA total: 4,5 ng/mL. Pemeriksaan Radiologi & Penunjang Lainnya ✔ USG Prostat & Kandung Kemih: Volume prostat: 45 mL. Sisa urin setelah berkemih (post-void residual volume): 150 mL. Tidak ada batu atau massa dalam kandung kemih. ✔ Uroflowmetri: Aliran urin lambat (Qmax: 8 mL/detik). Waktu berkemih lebih lama.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Eliminasi Urin
Kode SDKI: D.0005
Deskripsi Singkat: Keadaan dimana individu mengalami atau berisiko mengalami disfungsi dalam pengeluaran urin.
Kode SLKI: L.03102
Deskripsi : Pasien menunjukkan kemampuan eliminasi urin yang membaik, ditandai dengan: 1) Aliran urin yang adekuat dan tidak terputus-putus; 2) Pengosongan kandung kemih yang tuntas (residual urine < 50-100 mL); 3) Pola berkemih kembali normal (frekuensi 4-6 kali/hari, nokturia ≤ 1 kali/malam); 4) Tidak ada keluhan urgensi, disuria, atau retensi; 5) Pasien mampu melakukan teknik berkemih yang tepat (misal: double voiding, mengatur asupan cairan); dan 6) Tidak ada distensi kandung kemih pada palpasi.
Kode SIKI: I.05030
Deskripsi : Intervensi untuk mengoptimalkan eliminasi urin, meliputi: 1) Memantau pola, frekuensi, dan karakteristik urin (warna, jumlah, bau, kejernihan); 2) Mengkaji adanya distensi kandung kemih melalui palpasi dan perkusi; 3) Mengukur residu urin pasca berkemih (jika diperlukan); 4) Menganjurkan teknik berkemih seperti double voiding (mengosongkan kandung kemih dua kali dalam satu waktu) dan mengatur posisi yang nyaman; 5) Melatih senam Kegel untuk menguatkan otot dasar panggul; 6) Membantu dalam kateterisasi urin sesuai indikasi dan protokol; 7) Memonitor tanda-tanda infeksi saluran kemih; 8) Mengajarkan manajemen cairan, seperti membatasi di malam hari dan menghindari kafein/alkohol; 9) Kolaborasi pemberian obat sesuai resep (seperti alpha-blocker atau 5-ARI); dan 10) Mendokumentasikan output urin secara akurat.
Kondisi: Ansietas
Kode SDKI: D.0014
Deskripsi Singkat: Perasaan tidak nyaman samar atau takut disertai respons otonom (sumbernya seringkali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan khawatir karena antisipasi bahaya. Merupakan sinyal peringatan akan ancaman yang akan datang, memungkinkan individu untuk mengambil tindakan untuk menghadapi ancaman.
Kode SLKI: L.08013
Deskripsi : Pasien menunjukkan penurunan tingkat kecemasan, ditandai dengan: 1) Ekspresi wajah dan tubuh yang lebih rileks; 2) Mengungkapkan perasaan cemas yang berkurang secara verbal; 3) Tidur dan istirahat yang cukup; 4) Mampu mengidentifikasi penyebab dan tanda-tanda kecemasannya; 5) Mendemonstrasikan strategi koping adaptif untuk mengelola kecemasan (seperti relaksasi, distraksi, atau spiritualitas); 6) Berpartisipasi aktif dalam perencanaan perawatan dan pengambilan keputusan; dan 7) Laporan subjektif peningkatan kenyamanan dan kualitas hidup.
Kode SIKI: I.09012
Deskripsi : Intervensi untuk mengurangi kecemasan, meliputi: 1) Mengkaji tingkat, pemicu, dan manifestasi kecemasan pasien; 2) Menciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung; 3) Mendengarkan dengan penuh perhatian dan empati (terapeutik communication); 4) Memberikan informasi akurat dan jelas tentang kondisi, prosedur TURP, dan proses pemulihan untuk mengurangi ketakutan akan hal yang tidak diketahui; 5) Melatih teknik relaksasi (napas dalam, relaksasi otot progresif, imajinasi terbimbing); 6) Mengidentifikasi dan memfasilitasi penggunaan sistem pendukung (keluarga, dalam hal ini istri); 7) Memfasilitasi ekspresi perasaan dan kekhawatiran pasien; 8) Menguatkan mekanisme koping positif yang dimiliki (keyakinan agama, doa); 9) Kolaborasi pemberian terapi farmakologis untuk ansietas jika diperlukan; dan 10) Memberikan edukasi tentang kelompok pendukung (support group) jika tersedia.
Kondisi: Kurang Pengetahuan
Kode SDKI: D.0026
Deskripsi Singkat: Keadaan dimana individu atau keluarga mengalami kekurangan informasi kognitif atau keterampilan psikomotor terkait kondisi atau rencana perawatan.
Kode SLKI: L.16005
Deskripsi : Pasien dan keluarga menunjukkan pemahaman yang adekuat tentang kondisi dan perawatan, ditandai dengan: 1) Mampu menjelaskan kembali tentang BPH, penyebab, gejala, dan pilihan penatalaksanaannya (termasuk TURP) dengan kata-kata sendiri; 2) Menyatakan pemahaman tentang pentingnya pemeriksaan kesehatan prostat rutin; 3) Menerapkan modifikasi gaya hidup yang dianjurkan (pola makan, pengaturan cairan, aktivitas); 4) Mengenali tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan (seperti retensi urin total, infeksi, perdarahan); 5) Mengungkapkan keyakinan yang benar tentang BPH (membedakan dari kanker prostat) dan mengurangi ketakutan yang tidak berdasar; dan 6) Kooperatif dalam menjalani rencana terapi.
Kode SIKI: I.18001
Deskripsi : Intervensi untuk meningkatkan pengetahuan, meliputi: 1) Mengkaji tingkat pengetahuan, persepsi, dan kesiapan belajar pasien/keluarga; 2) Menjelaskan patofisiologi BPH secara sederhana dan hubungannya dengan gejala yang dialami; 3) Menjelaskan tujuan, prosedur, manfaat, risiko, dan perawatan pasca TURP; 4) Memberikan klarifikasi dan koreksi miskonsepsi (misal: BPH bukan kanker, operasi TURP bersifat minimal invasif); 5) Mendemonstrasikan/menjelaskan teknik berkemih yang efektif dan manajemen cairan; 6) Memberikan edukasi tentang modifikasi diet: meningkatkan serat, mengurangi lemak dan protein berlebih, membatasi teh/kopi terutama di malam hari; 7) Menjelaskan pentingnya aktivitas fisik ringan dan teratur; 8) Memberikan informasi tertulis atau audiovisual sebagai pengingat; 9) Melibatkan keluarga (istri) dalam proses edukasi; dan 10) Mengevaluasi pemahaman dengan metode teach-back.
Kondisi: Gangguan Pola Tidur
Kode SDKI: D.0037
Deskripsi Singkat:
Kode SLKI: L.20002
Deskripsi : Pasien mencapai pola tidur yang memadai, ditandai dengan: 1) Laporan peningkatan kualitas dan kuantitas tidur; 2) Frekuensi terbangun di malam hari (nokturia) menurun menjadi ≤ 1 kali; 3) Mengungkapkan perasaan segar dan berenergi setelah bangun tidur; 4) Mengantuk di siang hari berkurang; 5) Mampu berpartisipasi dalam aktivitas sehari-hari tanpa gangguan kelelahan berlebihan; dan 6) Mendemonstrasikan perilaku yang mendukung higiene tidur.
Kode SIKI: I.22001
Deskripsi : Intervensi untuk meningkatkan kualitas tidur, meliputi: 1) Mengkaji pola tidur-bangun, kebiasaan sebelum tidur, dan faktor penyebab gangguan (utamanya nokturia); 2) Mengkolaborasi penatalaksanaan BPH untuk mengurangi gejala nokturia (target utama); 3) Menganjurkan pembatasan asupan cairan 2-3 jam sebelum tidur; 4) Menghindari konsumsi kafein (teh/kopi) dan stimulan lain di sore/malam hari; 5) Menciptakan lingkungan tidur yang nyaman (tenang, gelap, suhu sesuai); 6) Menganjurkan ritual relaksasi sebelum tidur (membaca, mendengarkan musik lembut, berdoa); 7) Menyarankan untuk membatasi tidur siang yang berlebihan; 8) Menganjurkan aktivitas fisik ringan di siang hari (tidak menjelang malam); dan 9) Memantau efek gangguan tidur terhadap fungsi kognitif dan kelelahan.
-
Article No. 24838 | 01 Apr 2026
Klinis : Pasien post laparotomy dengan jahitan luka terbuka
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Infeksi berhubungan dengan luka terbuka post laparotomy
Kode SDKI: 0004
Deskripsi Singkat: Risiko peningkatan kerentanan terhadap invasi patogen yang dapat membahayakan kesehatan.
Kode SLKI: 1900
Deskripsi : Pengendalian Infeksi: Tindakan keperawatan untuk meminimalkan atau mencegah masuk dan penularan mikroorganisme patogen. Intervensi ini mencakup serangkaian tindakan protektif yang ketat, dimulai dengan higiene tangan yang benar sebelum dan setelah kontak dengan pasien atau lingkungan perawatan. Perawat akan memastikan teknik aseptik yang ketat selama perawatan luka, termasuk penggunaan alat steril dan pembalut yang sesuai. Lingkungan sekitar pasien dijaga kebersihannya untuk mengurangi reservoir kuman. Perawat juga akan memantau tanda-tanda vital secara teratur, khususnya suhu tubuh, sebagai deteksi dini infeksi sistemik. Pemantauan karakteristik luka (seperti warna, bau, konsistensi eksudat, edema, eritema, dan nyeri) dilakukan setiap kali perawatan luka. Selain itu, perawat memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya menjaga kebersihan tangan, tidak menyentuh luka secara langsung, serta mengenali tanda-tanda infeksi seperti demam, kemerahan yang meluas, nyeri bertambah, atau nanah. Nutrisi yang adekuat dan istirahat yang cukup juga dianjurkan untuk mendukung sistem imun pasien. Semua tindakan ini terdokumentasi dan dievaluasi efektivitasnya secara berkala.
Kode SIKI: 4201
Deskripsi : Pemantauan Tanda Infeksi: Pengumpulan sistematis dan analisis informasi tentang tanda dan gejala yang mengindikasikan invasi patogen. Kriteria hasil yang diharapkan adalah tidak adanya tanda-tanda infeksi. Perawat akan mengobservasi dan mendokumentasi kondisi lokal luka, meliputi pengukuran panjang, lebar, dan kedalaman luka jika memungkinkan. Diamati adanya kemerahan (eritema), pembengkakan (edema), peningkatan kehangatan di sekitar luka, dan nyeri yang bertambah. Eksudat atau drainage dinilai jumlahnya (sedikit, sedang, banyak), konsistensi (encer, kental), warna (jernih, kuning, hijau, kecoklatan), dan ada tidaknya bau tidak sedap. Perawat juga memantau tanda-tanda sistemik infeksi dengan mengukur suhu tubuh setidaknya setiap 4-8 jam, mengobservasi adanya menggigil, takikardia, takipnea, serta perubahan status mental seperti letargi atau kebingungan. Pemeriksaan laboratorium seperti hitung leukosit dan kultur jaringan atau drainage (jika diinstruksikan) juga menjadi bagian pemantauan. Data-data ini dianalisis untuk mendeteksi penyimpangan dari kondisi normal dan dilaporkan kepada tim kesehatan untuk tindakan lebih lanjut. Edukasi diberikan pada pasien untuk melaporkan segera jika mengalami demam atau nyeri yang meningkat.
Kondisi: Nyeri Akut berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit dan otot akibat pembedahan
Kode SDKI: 0016
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, dengan onset mendadak atau lambat, dengan intensitas ringan hingga berat, dan perkiraan akhir yang dapat diantisipasi.
Kode SLKI: 0810
Deskripsi : Manajemen Nyeri: Tindakan keperawatan untuk meringankan atau mengurangi nyeri hingga tingkat yang dapat ditoleransi pasien. Intervensi dimulai dengan penilaian nyeri yang komprehensif menggunakan skala yang valid (misalnya, skala numerik 0-10 atau wajah) untuk menentukan lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, dan faktor pemicu serta pereda nyeri. Perawat akan mengajarkan dan mendukung teknik non-farmakologis seperti posisi yang nyaman (misalnya semi-Fowler), distraksi, relaksasi napas dalam, atau kompres dingin/panas sesuai indikasi. Pemberian analgesik sesuai resep dokter (baik opioid maupun non-opioid) dilakukan tepat waktu, dengan mempertimbangkan rute pemberian dan evaluasi efektivitas serta efek sampingnya. Perawat memodifikasi lingkungan untuk mendukung kenyamanan, seperti mengurangi kebisingan dan mengatur pencahayaan. Mobilisasi bertahap juga diatur untuk mencegah kekakuan namun tidak memperberat nyeri. Edukasi diberikan kepada pasien tentang pentingnya melaporkan nyeri sebelum menjadi berat, sehingga manajemen nyeri dapat lebih efektif. Semua intervensi dan respons pasien didokumentasikan secara rinci.
Kode SIKI: 3501
Deskripsi : Pemantauan Nyeri: Pengumpulan sistematis dan analisis informasi tentang ketidaknyamanan atau penderitaan pasien yang disebabkan oleh rangsangan yang merusak atau berpotensi merusak jaringan. Perawat akan menilai dan mendokumentasi karakteristik nyeri secara komprehensif minimal setiap 4 jam atau sebelum dan setelah intervensi. Aspek yang dinilai meliputi lokasi (sekitar luka laparotomy), intensitas (menggunakan skala), kualitas (tajam, berdenyut, tumpul), waktu (terus-menerus atau hilang-timbul), dan faktor yang memperberat atau meringankan. Observasi juga dilakukan terhadap respons nonverbal terhadap nyeri, seperti ekspresi wajah (mengerut, meringis), postur tubuh (melindungi area luka), gelisah, berkeringat, takikardia, atau peningkatan tekanan darah. Respons pasien terhadap terapi analgesik baik farmakologis maupun non-farmakologis dievaluasi, termasuk onset kerja, durasi, dan efek samping seperti sedasi atau mual. Data ini digunakan untuk mengevaluasi efektivitas rencana manajemen nyeri dan melakukan penyesuaian yang diperlukan.
Kondisi: Gangguan Integritas Jaringan berhubungan dengan insisi bedah dan luka terbuka
Kode SDKI: 0006
Deskripsi Singkat: Kerusakan pada membran mukosa, kornea, integumen, atau jaringan subkutan.
Kode SLKI: 3600
Deskripsi : Perawatan Luka: Tindakan keperawatan untuk memfasilitasi penyembuhan luka dan mencegah komplikasi. Perawat akan melakukan penilaian luka secara teratur yang meliputi lokasi, ukuran (panjang, lebar, kedalaman), stadium, adanya tunneling atau undermining, karakteristik jaringan dasar (granulasi, slough, nekrosis), jumlah dan jenis eksudat, serta kondisi kulit sekitar. Perawatan luka dilakukan dengan prinsip aseptik ketat. Luka dibersihkan dengan larutan steril (biasanya NaCl 0,9%) menggunakan teknik yang tepat (biasanya dari area bersih ke kotor) untuk menghilangkan debris dan mengurangi mikroorganisme. Pemilihan balutan (dressing) disesuaikan dengan kondisi luka, misalnya balutan lembab untuk luka bersih dengan granulasi, atau balutan absorben untuk luka dengan banyak eksudat. Perawat memastikan balutan tetap kering dan utuh, serta menggantinya sesuai jadwal atau jika basah/kotor. Perlindungan kulit sekitar (peri-wound) dari iritasi kelembaban diberikan menggunakan barrier cream atau skin protector. Faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan seperti nutrisi (kecukupan protein, vitamin C, zinc), hidrasi, dan perfusi jaringan juga dikelola. Edukasi diberikan kepada pasien dan keluarga tentang cara merawat luka di rumah jika diperlukan.
Kode SIKI: 4202
Deskripsi : Pemantauan Perkembangan Luka: Pengumpulan sistematis dan analisis informasi tentang proses penyembuhan luka. Perawat akan mengamati dan mendokumentasi perkembangan tanda-tanda penyembuhan luka. Kriteria yang dinilai meliputi pengurangan ukuran luka (baik luas maupun volume), peningkatan jaringan granulasi yang sehat (berwarna merah muda atau merah cerah, bertekstur kenyal), berkurangnya jaringan nekrotik (slough atau eschar) dan eksudat. Kulit sekitar luka diamati untuk mendeteksi tanda-tanda iritasi, maserasi, atau infeksi. Proses epitelisasi dari tepi luka juga dipantau. Selain observasi langsung, perawat menilai faktor sistemik pendukung seperti status nutrisi (albumin, hemoglobin), kontrol gula darah (pada pasien diabetes), dan perfusi jaringan (kehangatan, warna, nadi perifer). Setiap kemunduran atau tidak adanya kemajuan penyembuhan dalam waktu yang diharapkan dianalisis penyebabnya dan dilaporkan. Data pemantauan ini menjadi dasar untuk mengevaluasi efektivitas rencana perawatan luka dan menentukan kebutuhan perubahan jenis balutan atau terapi tambahan.
-
Article No. 24815 | 01 Apr 2026
Klinis : Tidak bisa BAK Telaahsejak 2 hari ini. OS sebelumnya memasang kateter urin di tempat bidan 1 hari ini, dan keluar banyakurin. kemudian os memutuskan ke bidan tersebut lagi pukul 17 tgl 31/03/2026. Setelah itu os tidak bisa kencing lagi. Mual (-) muntah(-). Demam(-), batuk(-), pilek(-). BAB dbn. Anyang anyangan(-), Riwayat kencing batu, darah ataupun berpasir disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu- OTanda-tanda vital: Kesadaran : GCS : 15 (E4V5M6) TD : 120/67 mmHg HR : 98 x/menit RR : 20 x/menit Temp : 37 Spo2 : 98 RA VAS : 7 Pemeriksaan Fisik : Kepala: Normocephal (+) Mata : Pupil Isokor, RC +/+, Konjungtiva anemis inf -/-, Sklera ikterik -/-, Mata Cekung (-/-) Mulut: Sianosis central (-), mukosa kering (-), atrofi papil lidah (-) Leher: Pembesaran KGB(-). Kaku Kuduk (-/-) Thoraks: Paru-paru: Simetris, SP: Vesikuler +/+, ST: rhonki-/-, wheezing-/- Jantung: S1/S2 regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen: Simetris, Soepel, BU (+) Normoperistaltik, NT (+) hipogastrik. fullblas (+), H/L ttb. McBurney Sign (-), Blumberg sign (-), Rovsing Sign (-), Obturator sign (-), Defans muscular (-),Nyeri ketok CVA (-/-). Ekstremitas : Akral hangat, oedema pretibial -/- , sianosis (-), Lasague test (-/-), lateralisasi (-)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Eliminasi Urin (Retensi Urin)
Kode SDKI: D.0017
Deskripsi Singkat: Keadaan ketidakmampuan seseorang untuk mengosongkan kandung kemih secara adekuat, yang dapat bersifat akut atau kronis, ditandai dengan distensi kandung kemih, ketidaknyamanan, dan output urin yang tidak adekuat.
Kode SLKI: L.03106
Deskripsi : Eliminasi urin kembali adekuat. Kriteria hasil: 1) Klien mampu berkemih spontan, 2) Volume berkemih dalam batas normal, 3) Tidak ada distensi kandung kemih, 4) Tidak ada ketidaknyamanan pada area suprapubik, 5) Klien mampu menjelaskan penyebab dan penatalaksanaan retensi urin.
Kode SIKI: I.05282
Deskripsi : Manajemen Retensi Urin. Intervensi: 1) Monitor tanda dan gejala retensi urin (distensi kandung kemih, ketidaknyamanan suprapubik, output urin sedikit/tidak ada, sering berkemih dalam jumlah kecil). 2) Kaji riwayat eliminasi urin dan faktor penyebab (misalnya, riwayat kateterisasi, obstruksi, nyeri, medikasi). 3) Lakukan palpasi dan perkusi area suprapubik untuk mendeteksi distensi kandung kemih. 4) Anjurkan posisi berkemih yang nyaman (misalnya, posisi duduk atau jongkok untuk wanita, berdiri untuk pria jika memungkinkan). 5) Berikan privasi dan lingkungan yang kondusif untuk berkemih. 6) Lakukan tindakan merangsang berkemih (misalnya, mendengarkan suara air mengalir, meneteskan air hangat di atas genitalia, merendam kaki dalam air hangat). 7) Lakukan kateterisasi urin sesuai indikasi dan instruksi dokter (intermiten atau indwelling) dengan teknik aseptik. 8) Pantau dan catat karakteristik urin (volume, warna, kejernihan) setiap berkemih atau setiap pengosongan kantong urine. 9) Ajarkan klien dan keluarga tentang teknik stimulasi berkemih dan tanda-tanda retensi urin yang perlu dilaporkan. 10) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi farmakologi jika diperlukan (misalnya, cholinergic agents, alpha-blockers). 11) Rujuk ke spesialis jika diperlukan (misalnya, urologi) untuk evaluasi lebih lanjut penyebab retensi.
-
Article No. 24816 | 01 Apr 2026
Klinis : Seorang laki-laki (55 th) dengan sirosis hepatis mengalami pembengkakan pada perut (asites). Perut pasien tampak sangat tegang, mengkilap, dan lingkar perut meningkat 5 cm dalam 3 hari. Pasien mengeluh sesak napas karena desakan cairan di perut terhadap diafragma.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Peningkatan Tekanan Intra-Abdomen (IAP) / Asites Berat pada Sirosis Hepatis
Kode SDKI: 0017
Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan peningkatan tekanan intra-abdomen sekunder akibat akumulasi cairan asites yang masif dan progresif.
Kode SLKI: 3401
Deskripsi : SLKI 3401: Status Pernapasan. Tujuan keperawatan adalah mempertahankan atau meningkatkan status pernapasan klien ke tingkat optimal. Pada kasus ini, kriteria hasil yang diharapkan meliputi: (1) Frekuensi napas dalam rentang normal (12-20 kali/menit), (2) Irama napas teratur, (3) Tidak ada keluhan sesak napas (dispnea) atau penurunan keluhan sesak, (4) Tidak ada penggunaan otot bantu napas, (5) Bunyi napas bersih di seluruh lapang paru, (6) Saturasi oksigen (SpO2) ≥95% pada udara ruangan, dan (7) Tekanan intra-abdomen kembali ke rentang normal (<12 mmHg). Pencapaian SLKI ini menunjukkan bahwa intervensi keperawatan berhasil mengurangi dampak asites terhadap fungsi pernapasan. Pemantauan ketat terhadap lingkar perut, karakter perut, dan distress pernapasan adalah bagian integral dari evaluasi SLKI ini.
Kode SIKI: 4320
Deskripsi : SIKI 4320: Manajemen Asites. Intervensi ini merupakan tindakan keperawatan yang komprehensif untuk mengatasi akumulasi cairan di rongga peritoneum. Aktivitasnya meliputi: (1) **Pemantauan Ketat**: Mengukur lingkar perut harian pada titik yang sama, mencatat berat badan setiap hari, memantau tanda-tanda peningkatan tekanan intra-abdomen (perut tegang, mengkilap, sesak napas), dan memantau tanda-tanda syok hipovolemik pasca-parasentesis. (2) **Penatalaksanaan Medis Kolaboratif**: Mempersiapkan dan membantu prosedur parasentesis terapetik (pengeluaran cairan asites) sesuai instruksi dokter, termasuk memposisikan klien, menyiapkan alat steril, dan memantau kondisi klien selama dan setelah prosedur. Memberikan terapi diuretik sesuai resep (seperti spironolakton dan furosemid) dengan memantau keseimbangan cairan, elektrolit (terutama natrium dan kalium), dan fungsi ginjal. (3) **Manajemen Nutrisi dan Cairan**: Membatasi asupan natrium sesuai anjuran (biasanya 1-2 gram/hari), memberikan edukasi pada klien dan keluarga tentang makanan tinggi dan rendah natrium. Membatasi asupan cairan jika terdapat hiponatremia dilusional. Memastikan asupan protein yang adekuat namun hati-hati terhadap risiko ensefalopati. (4) **Manajemen Kenyamanan dan Pernapasan**: Memposisikan klien dalam posisi semi-Fowler atau Fowler tinggi untuk memudahkan ekspansi paru dan mengurangi tekanan pada diafragma. Mengajarkan teknik napas dalam dan batuk efektif. Memastikan istirahat yang cukup untuk mengurangi konsumsi oksigen. (5) **Perawatan Skin Integrity**: Memeriksa kulit yang teregang (perut, skrotum) secara rutin terhadap risiko kerusakan, menjaga kulit tetap bersih dan kering, serta menggunakan alas tidur yang lembut. (6) **Edukasi dan Dukungan**: Menjelaskan proses penyakit, tujuan pengobatan, pentingnya pembatasan diet, tanda-tanda komplikasi yang harus dilaporkan (seperti sesak napas memberat, nyeri perut, demam, atau perdarahan). Intervensi ini memerlukan pendekatan holistik dan kolaboratif dengan tim kesehatan lain untuk mencegah komplikasi seperti sindrom hepatorenal, peritonitis bakterial spontan, dan gangguan pernapasan akut.
-
Article No. 24817 | 01 Apr 2026
Klinis : Seorang laki-laki (50 th) dengan kanker laring telah menjalani operasi trakeostomi. Terdapat lubang pada leher dengan kanul yang terpasang dan banyak sekret keluar dari lubang tersebut. Pasien tidak dapat berbicara secara normal dan menggunakan papan tulis untuk berkomunikasi.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif dan Komunikasi Verbal Terganggu pasca Trakeostomi karena Kanker Laring
Kode SDKI: 00031
Deskripsi Singkat: Bersihan jalan napas tidak efektif adalah keadaan dimana seseorang tidak mampu membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang paten. Pada pasien ini, kondisi ini terjadi akibat perubahan anatomi (trakeostomi), peningkatan produksi sekret, dan kemungkinan gangguan mekanisme batuk efektif. Ketidakmampuan untuk berbicara secara normal merupakan dampak langsung dari trakeostomi dan pengangkatan laring, yang menyebabkan gangguan pada proses produksi suara dan komunikasi verbal.
Kode SLKI: 0401
Deskripsi : SLKI 0401: Manajemen Jalan Napas. Tujuan dari kriteria hasil ini adalah agar jalan napas pasien tetap paten. Indikator yang relevan meliputi: suara napas bersih (vesikuler) terdengar di semua lapang paru, tidak terdapat suara napas tambahan seperti wheezing atau ronchi, laju napas dalam rentang normal, sekret dapat dikeluarkan dengan efektif (baik secara spontan oleh pasien atau dengan bantuan suction), dan kanul trakeostomi tetap bersih dan tidak tersumbat. Pencapaian SLKI ini ditandai dengan pasien menunjukkan pertukaran gas yang adekuat tanpa distres pernapasan, sekret dapat dikelola, dan tidak ada tanda-tanda infeksi atau komplikasi obstruksi pada stoma trakeostomi.
Kode SIKI: 3360
Deskripsi : SIKI 3360: Manajemen Jalan Napas. Intervensi keperawatan ini mencakup serangkaian tindakan untuk memastikan jalan napas tetap terbuka dan bersih. Implementasinya pada pasien ini meliputi: (1) Melakukan pengkajian rutin terhadap pola napas, suara napas, dan karakteristik sekret (jumlah, warna, konsistensi). (2) Melakukan penghisapan lendir (suction) secara steril dan tepat indikasi untuk membersihkan sekret yang tidak dapat dikeluarkan pasien, dengan memperhatikan teknik untuk mencegah trauma mukosa dan hipoksia. (3) Menjaga kelembaban udara yang dihirup (humidifikasi) untuk mengencerkan sekret dan mencegah pembentukan sumbatan krusta. (4) Merawat stoma dan kanul trakeostomi secara steril, termasuk penggantian dan pembersihan berkala sesuai protokol. (5) Melatih pasien dan/atau keluarga mengenai teknik batuk efektif (jika memungkinkan), perawatan kanul, dan tanda-tanda distress pernapasan yang harus dilaporkan. (6) Memposisikan pasien untuk optimalisasi drainase sekret dan pertukaran udara. (7) Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian nebulizer atau obat pengencer dahak jika diperlukan. Intervensi ini bersifat prosedural dan edukatif, bertujuan langsung untuk mengatasi masalah bersihan jalan napas.
Kode SDKI: 00057
Deskripsi Singkat: Komunikasi verbal terganggu adalah keadaan dimana seseorang mengalami penurunan, keterlambatan, atau ketidakmampuan dalam menerima, memproses, mengirimkan, dan/atau menggunakan simbol-simbol sistem komunikasi, khususnya berbicara. Pada pasien ini, gangguan terjadi karena jalur fisiologis produksi suara (laring) telah diangkat melalui operasi, sehingga aliran udara dari paru tidak dapat dimodulasi menjadi suara. Pasien bergantung sepenuhnya pada metode komunikasi alternatif (papan tulis), yang dapat menimbulkan frustrasi, perasaan terisolasi, dan ketidakberdayaan jika tidak didukung dengan baik.
Kode SLKI: 3003
Deskripsi : SLKI 3003: Komunikasi. Tujuan dari kriteria hasil ini adalah agar pasien dapat berkomunikasi secara efektif sesuai kemampuannya. Indikator pencapaiannya meliputi: pasien mampu menyampaikan kebutuhan, pikiran, dan perasaannya menggunakan metode komunikasi yang tersedia (papan tulis, isyarat, tulisan). Pasien menunjukkan pemahaman terhadap informasi yang disampaikan oleh tenaga kesehatan atau keluarga melalui respons nonverbal yang sesuai (mengangguk, menulis balasan). Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda frustrasi berlebihan atau menarik diri akibat kesulitan berkomunikasi. Lingkungan komunikasi yang tercipta adalah lingkungan yang sabar, memberikan waktu cukup untuk pasien merespons, dan semua pihak berusaha memahami pesan yang disampaikan pasien.
Kode SIKI: 4970
Deskripsi : SIKI 4970: Peningkatan Komunikasi. Intervensi ini difokuskan untuk memfasilitasi interaksi yang bermakna antara pasien dengan orang lain. Implementasinya mencakup: (1) Mengkaji metode komunikasi yang paling nyaman dan dikuasai pasien (menulis, gerakan bibir, isyarat tangan). (2) Menyediakan alat bantu komunikasi yang selalu terjangkau dan dalam kondisi baik (papan tulis, spidol, kertas). (3) Berkomunikasi dengan pasien secara tenang, dengan kontak mata, dan memberikan waktu yang cukup tanpa terburu-buru. (4) Mengkonfirmasi pemahaman terhadap pesan pasien dengan mengulang atau menanyakan kembali untuk memastikan tidak terjadi kesalahan interpretasi. (5) Mengajarkan dan mendorong pasien untuk menggunakan satu metode komunikasi yang konsisten kepada semua anggota keluarga dan perawat. (6) Memberikan dukungan emosional dengan mengakui kesulitan yang dialami dan memvalidasi perasaan pasien. (7) Mengajarkan teknik komunikasi alternatif kepada keluarga dan pengunjung. (8) Berkolaborasi dengan ahli terapi wicara jika tersedia untuk eksplorasi metode komunikasi lain seperti esophageal speech atau penggunaan elektrolarynx. Intervensi ini bersifat suportif, edukatif, dan terapeutik untuk mengurangi hambatan komunikasi dan meningkatkan kualitas interaksi sosial pasien.
-
Article No. 24818 | 01 Apr 2026
Klinis : Seorang anak (4 th) dengan gizi buruk (marasmus) tampak sangat kurus dengan wajah seperti orang tua. Perut anak tampak buncit (distensi) namun anggota gerak lainnya hanya tinggal kulit membungkus tulang. Anak tampak sangat rewel dan sering menangis lemah.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Kode SDKI: B.1.1
Deskripsi Singkat: Keadaan individu yang mengalami atau berisiko mengalami asupan nutrisi yang tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh.
Kode SLKI: L.03001
Deskripsi : Status nutrisi membaik.
Kode SIKI: I.09123
Deskripsi : Manajemen Nutrisi.
Kondisi: Risiko Ketidakstabilan Suhu Tubuh
Kode SDKI: B.6.1
Deskripsi Singkat: Risiko ketidakmampuan tubuh dalam mempertahankan suhu dalam rentang normal.
Kode SLKI: L.14001
Deskripsi : Suhu tubuh stabil.
Kode SIKI: I.08011
Deskripsi : Pemantauan Suhu.
Kondisi: Kelelahan
Kode SDKI: B.4.1
Deskripsi Singkat: Keadaan individu yang mengalami kelemahan fisik dan mental yang luar biasa dan menetap yang mengakibatkan penurunan kapasitas untuk bekerja dan mempertahankan respons yang biasa terhadap rangsangan.
Kode SLKI: L.10001
Deskripsi : Tingkat energi membaik.
Kode SIKI: I.10030
Deskripsi : Manajemen Energi.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: B.3.1
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, yang terjadi atau berisiko terjadi secara tiba-tiba atau lambat, dengan intensitas ringan hingga berat, dan diperkirakan berakhir dalam waktu 3 bulan.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : Kontrol nyeri.
Kode SIKI: I.09001
Deskripsi : Manajemen Nyeri.
-
Article No. 24819 | 01 Apr 2026
Klinis : Penurunan kesadaran, kelemahan ekstremitas kanan RPD : HT (+) KU lemah, kes somnolen TD : 167/89 mmhg HR : 91 x/mnt RR : 17 x/mnt S : 36.7 C Spo2 : 99% Status generalis Mata RC +/+, isokor 3mm/3mm, CA -/- Mulut bibir kering (+) Thorax SDV +/+ RBH -/- RBK -/- WHZ -/- Abdomen supel, BU (+), NT (-) Ext atas akral hangat , CRT < 2 detik, oedem -/- Ext Bawah akral hangat , CRT < 2 detik, oedem -/- Status Neurologis Sensorik sde Kekuatan motorik : lateralisasi (-) Refleks fisiologis: +3/+3// +3/+3 Refleks patologis: (-/-//-/-) Nistagmus: (-) Parese NC. XII (-) Parese NC. VII (-) Blink to threat (-) Visual pursuit (-) Voluntary eye movement (-) Meningeal sign (-) Hasil Lab Darah Rutin RSSP (27/03/26) Hb : 13.26 g/dL HMT : 39.8 % AE : 4.24 juta/µL AL : 11.78 ribu/µL (H) AT : 129 ribu/µL (L) Gol Darah : B GDS Serum : 109 mg/dL Elektrolit (27/03/26) Natrium (Na) : 139 mmol/L Kalium (K) : 4.0 mmol/L Chlorida (Cl) : 102 mmol/L Calsium (Ca2+) : 1.1 mmol/L (L) pH : 7.53 (H) Fungsi Ginjal (27/03/26) Ureum : 27.8 mg/dL Kreatinin : 1.05 mg/dL Hasil CT Scan Kepala Non-Kontras (28/03/26) Kesan: - Infark cerebri di lobus temporoparietallis sinistra - Atrophy cerebri Hasil Rontgen Thorax (28/03/26) Kesan : - Cardiomegali dan pulmo normal - Elongatio aortae dan aortosklerosis
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Penurunan Perfusi Jaringan Otak
Kode SDKI: D.0011
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan suplai darah dan oksigen ke jaringan otak yang dapat mengakibatkan gangguan fungsi neurologis.
Kode SLKI: L.14001
Deskripsi : Perfusi jaringan otak membaik. Kriteria hasil: 1) Tanda-tanda vital dalam rentang yang dapat diterima; 2) Status neurologis stabil atau membaik; 3) Tidak ada peningkatan defisit neurologis; 4) Tekanan intrakranial dalam batas normal.
Kode SIKI: I.14049
Deskripsi : Pemantauan perfusi serebral. Intervensi: 1) Kaji status neurologis secara berkala (tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, kekuatan motorik, fungsi sensorik, tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial); 2) Pantau dan catat tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu) dan saturasi oksigen; 3) Pertahankan posisi kepala tempat tidur 30 derajat (kecuali kontraindikasi) untuk meningkatkan aliran balik vena dan mengurangi tekanan intrakranial; 4) Kolaborasi pemberian terapi oksigen sesuai kebutuhan untuk mempertahankan saturasi oksigen >95%; 5) Kolaborasi pemberian terapi medikasi sesuai program (seperti antihipertensi, antiplatelet) dengan memantau efek dan respons pasien; 6) Minimalkan stimulasi yang tidak perlu dan ciptakan lingkungan yang tenang; 7) Pantau hasil pemeriksaan penunjang (CT scan, laboratorium); 8) Berikan edukasi pada keluarga tentang tanda-tanda penurunan neurologis yang harus dilaporkan segera.
Kondisi: Gangguan Mobilitas Fisik
Kode SDKI: D.0046
Deskripsi Singkat: Keterbatasan dalam pergerakan tubuh secara mandiri dan bertujuan yang berhubungan dengan kelemahan otot, gangguan neurologis, atau penurunan kesadaran.
Kode SLKI: L.04005
Deskripsi : Mobilitas fisik membaik. Kriteria hasil: 1) Kekuatan otot mempertahankan atau meningkat; 2) Rentang gerak sendi dipertahankan; 3) Dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kemampuan; 4) Tidak terjadi komplikasi imobilisasi (kontraktur, dekubitus, atelektasis).
Kode SIKI: I.04021
Deskripsi : Manajemen mobilitas. Intervensi: 1) Kaji tingkat kesadaran, kekuatan otot (skala 0-5), dan rentang gerak sendi, khususnya ekstremitas kanan yang lemah; 2) Lakukan latihan rentang gerak pasif (ROM) pada ekstremitas yang lemah dan aktif pada yang sehat minimal 2x sehari; 3) Ubah posisi pasien secara teratur setiap 2 jam dengan teknik yang benar untuk mencegah dekubitus dan kontraktur; 4) Gunakan bantal, guling, atau penyangga untuk mempertahankan posisi anatomi dan netral; 5) Bantu dan ajarkan mobilisasi bertahap (dari baring, duduk, hingga berdiri) sesuai toleransi dan kondisi neurologis pasien; 6) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk program latihan yang terstruktur; 7) Gunakan alat bantu mobilitas (seperti sabuk transfer) jika diperlukan untuk keamanan perawat dan pasien; 8) Lakukan perawatan kulit, observasi area tekanan (tumit, sakrum, scapula) setiap kali reposisi; 9) Anjurkan dan bantu latihan napas dalam untuk mencegah komplikasi pernapasan.
Kondisi: Risiko Cedera
<>Kode SDKI: D.0060Deskripsi Singkat: Risiko meningkatnya kerentanan terhadap cedera fisik akibat faktor internal (penurunan kesadaran/somnolen, kelemahan ekstremitas, gangguan keseimbangan) dan/atau faktor eksternal.
Kode SLKI: L.19001
Deskripsi : Cedera tidak terjadi. Kriteria hasil: 1) Pasien bebas dari cedera; 2) Lingkungan aman dan bebas bahaya; 3) Keluarga/pengasuh memahami tindakan pencegahan cedera.
Kode SIKI: I.19029
Deskripsi : Pencegahan cedera. Intervensi: 1) Kaji faktor risiko cedera: tingkat kesadaran somnolen, kelemahan ekstremitas kanan, potensi kejang, dan gangguan kognitif pasca stroke; 2) Tempatkan pasien di ruangan yang dekat dengan pos perawat; 3) Pasang side rail/bingkai pelindung tempat tidur dalam posisi terangkat dan pastikan terkunci saat pasien sendirian; 4) Gunakan restraint fisik hanya sebagai upaya terakhir jika sangat diperlukan dan dengan persetujuan, serta evaluasi secara berkala; 5) Pastikan lingkungan aman: lantai tidak licin, pencahayaan cukup, barang-barang tidak menghalangi jalan; 6) Pastikan bel pemanggil, lampu baca, telepon, dan barang kebutuhan dalam jangkauan pasien; 7) Bantu pasien selama aktivitas mobilitas (berpindah, berjalan) untuk mencegah jatuh; 8) Berikan edukasi pada keluarga tentang risiko cedera dan pentingnya pengawasan ketat, serta cara memanggil bantuan; 9) Kolaborasi dalam manajemen obat untuk mengontrol tekanan darah guna mencegah perdarahan sekunder atau perluasan infark.
Kondisi: Defisit Perawatan Diri: Mandi/Berhias, Berpakaian, Toileting
Kode SDKI: D.0030
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas mandi, berhias, berpakaian, dan toileting secara mandiri akibat gangguan neurologis dan kelemahan motorik.
Kode SLKI: L.03001
Deskripsi : Kemampuan perawatan diri membaik. Kriteria hasil: 1) Kebutuhan perawatan diri terpenuhi; 2) Pasien dapat berpartisipasi sesuai kemampuannya; 3) Pasien mempertahankan harga diri dan kebersihan diri.
Kode SIKI: I.03006
Deskripsi : Bantuan perawatan diri total. Intervensi: 1) Kaji tingkat ketergantungan pasien dalam setiap aktivitas ADL (Aktivitas Daily Living) menggunakan skala seperti Barthel Index; 2) Bantu pasien memenuhi kebutuhan kebersihan diri: mandi di tempat tidur atau dengan bantuan, gosok gigi, perawatan kulit dan rambut sesuai kebutuhan; 3) Bantu pasien dalam berpakaian, prioritaskan pakaian yang mudah dipakai (misal: kancing depan, celana elastis), mulai dari sisi yang lemah (kanan); 4) Bantu dan awasi kebutuhan toileting: tawarkan bedpan/urinal secara berkala, bantu ke kamar mandi jika memungkinkan dengan pengawasan ketat, jaga kebersihan area genital dan perineum; 5) Anjurkan partisipasi pasien semampunya untuk mempertahankan kemandirian dan fungsi motorik; 6) Berikan privasi dan jaga harga diri pasien selama melakukan perawatan diri; 7) Ajarkan dan gunakan teknik kompensasi untuk ekstremitas yang lemah, seperti menggunakan tangan kiri untuk membantu; 8) Kolaborasi dengan keluarga untuk melatih kemandirian pasien secara bertahap dan aman.
-
Article No. 24820 | 01 Apr 2026
Klinis : pasien rujukan dari RSUD Tangen dg ppok pb datang dengan keluhan sesek, batuk selama 1 minggu , perut nyeri, dada ampeg, tidak bisa tidur KU:tampak sakit sedang, CM Td.168/74 N.100 Rr.28 S.36.1 Spo 94 dgn NRM 15 LPM Status Generalisata Cranium : Normocephal Mata: CA -/-, SI -/- Leher:dbn Thorax: Simetris ka/ki Paru: SDV +/+, RBH -/-, RBK -/-, whezing +/+ Abdomen: supel, BU (+) NT epigastrium (-), Genitalia : dalam batas normal Extremitas: Akral hangat +/+ CRT < 2 detik Darah Rutin Hemoglobin 14.34 Eritrosit 4.37 Hematokrit 42.1 Index Eritrosit MCV 96.3 MCH 32.8 MCHC 34.1 *Lekosit 10.16* *Trombosit 123* RDW-CV 13.1 MPV 9.08 Hitung Jenis Neutrofil 94.4 Limfosit 3.7 Monosit 1.5 Eosinofil 0.03 Basofil 0 Total Neutrofil 9.59 Total Lymphosit 0.37 Total Eosinofil 0.27 Total Basofil 0.15 Gol. Darah (A B O) Golongan Darah AB KIMIA KLINIK ELEKTROLIT Natrium (Na) 139 Kalium (K) 4.1 Chlorida (Cl) 97 Calsium (Ca2+) 1.1 pH 7.46 Glukosa Darah Glukosa Darah Sewaktu 155 Fungsi Hati *AST (SGOT) 88* *ALT (SGPT) 76* Fungsi Ginjal Ureum 40.7 Kreatinin 0.78 (28/3/026) ro.toraks (bawaaan dari RS Tangen): -TB paru lama aktif mixed pneumonia bilateral -cor tak tampak kelainan -mediastinal widening susp elongation aorta -Segmen amputatum pada 1/3 proximal os. humerus kanan (31/3/2026) AGD: asidosis respiratorik dg gagal napas hipoksemik dan hiprkapnik
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Pertukaran Gas dan Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif pada Pasien PPOK dengan Eksaserbasi Akut dan Gagal Napas
Kode SDKI: D.0005 & D.0006
Deskripsi Singkat: Berdasarkan data pasien, dua diagnosa keperawatan utama yang sangat relevan adalah D.0005: Gangguan Pertukaran Gas dan D.0006: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif. Gangguan pertukaran gas ditandai dengan hasil AGD yang menunjukkan asidosis respiratorik dengan gagal napas hipoksemik dan hiperkapnik (pH 7,46 meski cenderung normal, namun konteks klinisnya adalah kompensasi), serta saturasi oksigen 94% dengan bantuan oksigen 15 LPM. Ini mengindikasikan kegagalan sistem pernapasan untuk mempertahankan oksigenasi dan ventilasi yang adekuat. Bersihan jalan napas tidak efektif ditandai dengan keluhan sesak, batuk, dan temuan fisik wheezing serta SDV positif, yang menunjukkan adanya sekret dan obstruksi aliran udara, terutama pada latar belakang PPOK dan pneumonia bilateral yang diperberat oleh infeksi (leukositosis dan neutrofilia). Kombinasi ini menyebabkan beban kerja pernapasan meningkat (RR 28x/menit), kecemasan, dan ketidakmampuan untuk tidur.
Kode SLKI: L.04001 & L.03001
Deskripsi : Untuk mengatasi diagnosa tersebut, tujuan keperawatan (SLKI) yang ditetapkan adalah L.04001: Pertukaran Gas Membaik dan L.03001: Bersihan Jalan Napas Efektif. Pertukaran gas membaik dicapai ketika nilai analisis gas darah (pH, PaO2, PaCO2, HCO3) dalam rentang normal atau mendekati normal untuk pasien, saturasi oksigen ≥95% dengan terapi oksigen yang minimal, serta tidak ada tanda distress pernapasan (seperti sianosis, penggunaan otot bantu napas). Bersihan jalan napas efektif ditandai dengan pasien mampu mengeluarkan sekret secara mandiri atau dengan bantuan, suara napas bersih (wheezing dan ronki berkurang/hilang), frekuensi dan irama pernapasan dalam rentang normal, serta tidak ada keluhan sesak atau dada ampeg. Pencapaian SLKI ini akan berdampak langsung pada perbaikan kualitas tidur dan penurunan kecemasan pasien.
Kode SIKI: I.08090, I.08091, I.08010, I.08017, I.09003
Deskripsi : Intervensi keperawatan (SIKI) yang direncanakan untuk mencapai tujuan tersebut meliputi: I.08090: Manajemen Jalan Napas dengan melakukan fisioterapi dada, posisi semi-fowler/fowler tinggi, serta mempertahankan kepatenan jalan napas. I.08091: Manajemen Pernapasan dengan melatih napas dalam dan batuk efektif, serta memantau pola, kedalaman, dan usaha pernapasan. I.08010: Terapi Oksigen dengan memberikan oksigen sesuai order (saat ini 15 LPM via NRM) dan memantau efektivitas serta keamanannya. I.08017: Monitor Status Pernapasan secara ketat meliputi frekuensi, irama, suara napas, saturasi oksigen, dan tanda sianosis. I.09003: Manajemen Kecemasan karena kecemasan dapat memperburuk sesak; intervensi ini mencakup pendekatan terapeutik, penjelasan prosedur, dan teknik relaksasi. Selain itu, perlu kolaborasi pemberian obat bronkodilator, mukolitik, antibiotik, serta pemantauan tanda-tanda komplikasi seperti kegagalan pernapasan yang memerlukan ventilasi mekanik. Pemantauan fungsi hati juga diperlukan mengingat peningkatan AST/ALT, yang mungkin terkait kondisi atau efek samping pengobatan. Pendekatan holistik dengan manajemen nyeri (nyeri epigastrium) dan edukasi tentang PPOK juga merupakan bagian integral dari intervensi.
-
Article No. 24821 | 01 Apr 2026
Klinis : keluhan: sesak napas (+), sakit kepala (+) berkurang, kesadaran turun riw.tbc pengobatan 6 bulan sudah tuntas th 2024, Spirometri tgl.24/12/2025 riw. spondilosis lumbal Ku lemah, CM TD: 110/71 mmHg RR: 82 x/m S: 36,5 C SPO2: 99 % dg 4 lpm NK Status Generalisata: Mata: CA -/-, SI -/- Leher: PKGB -/- Thorax: simetris, retraksi (-) Paru: SDV + / SDV + , RBK+/+ min, wh-/-, S1-S2reg Abdomen: supel, BU (+) dbn, nyeri tekan epigastrium (-) Genitalia : Tidak ada kelainan Extremitas: Akral hangat +/+, CRT <2detik, edema -/- (25/3/2026) Lab Darah Rutin Hemoglobin 13.82 Eritrosit 4.67 Hematokrit 40.4 Index Eritrosit MCV 86.5 MCH 29.6 MCHC 34.2 Lekosit 9.28 Trombosit 312 RDW-CV 14.08 MPV 6.2 Hitung Jenis Neutrofil 77 Limfosit 14.4 Monosit 6.8 Eosinofil 0.88 Basofil 0.9 Total Neutrofil 7.14 Total Lymphosit 1.33 Total Monosit 0.63 Total Eosinofil 0.08 Gol. Darah (A B O) Golongan Darah O KIMIA KLINIK Glukosa Darah Glukosa Darah Sewaktu 86 Fungsi Hati AST (SGOT) 42 ALT (SGPT) 24 Fungsi Ginjal Ureum 17.1 Kreatinin 0.64
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Pertukaran Gas
Kode SDKI: D.0005
Deskripsi Singkat: Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbon dioksida pada membran alveolus-kapiler.
Kode SLKI: L.04001
Deskripsi : Pertukaran gas membaik. Kriteria Hasil: 1. Klien menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat, ditandai dengan: a. Nilai analisis gas darah dalam batas normal. b. Saturasi oksigen (SpO2) ≥95%. c. Tidak ada dispneu. d. Tidak ada sianosis. e. Frekuensi dan irama pernapasan dalam batas normal. 2. Klien menunjukkan pola napas yang efektif. 3. Klien menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif. 4. Klien menunjukkan penurunan ansietas. 5. Klien memahami penyebab dan penatalaksanaan gangguan pertukaran gas.
Kode SIKI: I.08060
Deskripsi : Manajemen Pernapasan. Tindakan Keperawatan: 1. Monitor status pernapasan (frekuensi, irama, kedalaman, dan usaha napas). 2. Monitor status oksigenasi (warna kulit dan membran mukosa, saturasi oksigen). 3. Auskultasi suara napas, catat area penurunan/tidak ada suara napas dan suara napas tambahan. 4. Posisikan klien untuk memaksimalkan pertukaran gas (misalnya: semi fowler, fowler). 5. Lakukan fisioterapi dada jika diperlukan. 6. Lakukan suction jika diperlukan. 7. Berikan oksigen sesuai program. 8. Monitor respons terhadap terapi oksigen. 9. Ajarkan klien teknik batuk efektif dan napas dalam. 10. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi (bronkodilator, mukolitik). 11. Kolaborasi pemeriksaan penunjang (analisis gas darah, foto toraks). 12. Berikan dukungan psikologis untuk mengurangi ansietas.
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan napas paten.
Kode SLKI: L.04002
Deskripsi : Bersihan jalan napas membaik. Kriteria Hasil: 1. Klien menunjukkan jalan napas yang paten, ditandai dengan: a. Suara napas bersih. b. Tidak ada suara napas tambahan (ronkhi, wheezing). c. Mampu mengeluarkan sekret secara efektif. d. Frekuensi dan irama pernapasan dalam batas normal. 2. Klien menunjukkan perilaku untuk mempertahankan bersihan jalan napas (batuk efektif, napas dalam). 3. Klien memahami penyebab dan penatalaksanaan bersihan jalan napas tidak efektif.
Kode SIKI: I.08060
Deskripsi : Manajemen Pernapasan. Tindakan Keperawatan: 1. Monitor status pernapasan (frekuensi, irama, kedalaman, dan usaha napas). 2. Monitor status oksigenasi (warna kulit dan membran mukosa, saturasi oksigen). 3. Auskultasi suara napas, catat area penurunan/tidak ada suara napas dan suara napas tambahan. 4. Posisikan klien untuk memaksimalkan pertukaran gas (misalnya: semi fowler, fowler). 5. Lakukan fisioterapi dada jika diperlukan. 6. Lakukan suction jika diperlukan. 7. Berikan oksigen sesuai program. 8. Monitor respons terhadap terapi oksigen. 9. Ajarkan klien teknik batuk efektif dan napas dalam. 10. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi (bronkodilator, mukolitik). 11. Kolaborasi pemeriksaan penunjang (analisis gas darah, foto toraks). 12. Berikan dukungan psikologis untuk mengurangi ansietas.
Kondisi: Penurunan Kesadaran
Kode SDKI: D.0015
Deskripsi Singkat: Penurunan kemampuan untuk melakukan proses pikir dan mengenali lingkungan serta merespons stimulus.
Kode SLKI: L.09001
Deskripsi : Tingkat kesadaran membaik. Kriteria Hasil: 1. Klien menunjukkan peningkatan tingkat kesadaran (GCS 15). 2. Klien menunjukkan orientasi yang baik terhadap orang, tempat, dan waktu. 3. Klien mampu merespons stimulus dengan tepat. 4. Fungsi kognitif klien dalam batas normal. 5. Tanda-tanda vital dalam batas normal.
Kode SIKI: I.09002
Deskripsi : Pemantauan Neurologis. Tindakan Keperawatan: 1. Monitor tingkat kesadaran (Glasgow Coma Scale/GCS) secara berkala. 2. Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu). 3. Monitor ukuran dan reaksi pupil terhadap cahaya. 4. Monitor fungsi motorik dan sensorik. 5. Monitor tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (sakit kepala, muntah proyektil, penurunan kesadaran). 6. Posisikan klien untuk mencegah aspirasi dan mempertahankan jalan napas. 7. Lindungi klien dari cedera (pemasangan pagar tempat tidur, hindari restraint). 8. Lakukan stimulasi sensorik sesuai kebutuhan. 9. Kolaborasi pemberian terapi sesuai penyebab penurunan kesadaran. 10. Jelaskan kondisi klien kepada keluarga.
Kondisi: Intoleransi Aktivitas
Kode SDKI: D.0010
Deskripsi Singkat: Ketidakcukupan energi fisiologis atau psikologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas yang diinginkan atau aktivitas kehidupan sehari-hari.
Kode SLKI: L.03001
Deskripsi : Toleransi aktivitas membaik. Kriteria Hasil: 1. Klien mampu melakukan aktivitas secara bertahap sesuai tingkat kemampuan. 2. Klien menunjukkan tanda-tanda vital dalam batas normal selama dan setelah aktivitas. 3. Klien melaporkan penurunan keluhan sesak napas, lelah, dan nyeri dada selama aktivitas. 4. Klien mampu melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri sesuai tingkat kemampuan. 5. Klien memahami pembatasan aktivitas dan teknik penghematan energi.
Kode SIKI: I.03001
Deskripsi : Manajemen Energi. Tindakan Keperawatan: 1. Monitor respons klien terhadap aktivitas (tanda vital, keluhan sesak, kelemahan). 2. Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang dapat memicu kelelahan. 3. Rencanakan periode istirahat yang cukup sebelum dan sesudah aktivitas. 4. Ajarkan teknik penghematan energi (misalnya, duduk saat melakukan aktivitas, istirahat teratur). 5. Bantu klien dalam aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan. 6. Tingkatkan aktivitas secara bertahap sesuai toleransi. 7. Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk beristirahat. 8. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memastikan asupan nutrisi yang adekuat sebagai sumber energi. 9. Edukasi klien dan keluarga tentang pentingnya keseimbangan aktivitas dan istirahat.
-
Article No. 24822 | 01 Apr 2026
Klinis : sesak napas berkurang, nyeri dada berkurang, nyeri ulu hati KU lemah, CM D : 94/65 HR : 65 RR : 16 S : 36.1 SpO2 : 98% on O2 NK GDS 162 mg/dl JVP 5+3 RBH +/+ min WHZ -/- pitting edem +/+ minimal EKG: Sinus Rhythm 80bpm, RAD, OMI anteroseptal, iskemik inferior Echo 27/2/26: HFrEF 35%, LVH
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Curah Jantung
Kode SDKI: D.0010
Deskripsi Singkat: Penurunan Curah Jantung adalah suatu keadaan dimana volume darah yang dipompa oleh jantung per menit (cardiac output) tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh atau kebutuhan oksigenasi jaringan. Kondisi ini ditandai dengan gejala seperti kelemahan (KU lemah), hipotensi (TD 94/65), takikardia atau bradikardia (HR 65), penurunan saturasi oksigen, dan tanda-tanda kongesti seperti peningkatan JVP (5+3), edema perifer (pitting edema +/+ minimal), dan ronki basah halus (RBH +/+). Pada pasien ini, kondisi ini didukung kuat oleh temuan echocardiogram yang menunjukkan gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang sangat rendah (HFrEF 35%) dan riwayat infark miokard (OMI anteroseptal). Penurunan curah jantung menyebabkan perfusi jaringan yang tidak adekuat, memicu mekanisme kompensasi neurohormonal yang justru memperberat kondisi, seperti retensi cairan dan vasokonstriksi.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : SLKI L.08001 adalah Luaran Keperawatan dengan kriteria "Curah Jantung Meningkat". Tujuan dari intervensi keperawatan adalah untuk meningkatkan curah jantung ke tingkat yang memadai. Indikator luaran yang diharapkan meliputi: tekanan darah dalam rentang normal untuk pasien, denyut nadi kuat dan teratur dengan frekuensi normal, haluaran urine adekuat (>0,5 mL/kg/jam), kulit hangat dan kering, tanda-tanda kongesti vaskuler (seperti JVP, edema, ronki) berkurang atau hilang, status mental baik (orientasi baik), dan kapiler refill < 3 detik. Pada pasien ini, pencapaian luaran dinilai dari peningkatan tekanan darah, stabilisasi denyut jantung, berkurangnya sesak napas dan edema, serta produksi urine yang cukup.
Kode SIKI: I.11260
Deskripsi : SIKI I.11260 adalah Intervensi Keperawatan "Manajemen Curah Jantung". Intervensi ini meliputi serangkaian tindakan sistematis untuk memantau, mendukung, dan meningkatkan curah jantung. Tindakan spesifik yang harus dilakukan antara lain: memantau tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu) dan saturasi oksigen secara ketat; menilai status hemodinamik (seperti pengisian kapiler, suhu ekstremitas, dan produksi urine); memberikan terapi oksigen sesuai kebutuhan untuk mempertahankan SpO2 > 95%; memantau hasil pemeriksaan diagnostik (EKG, enzim jantung, elektrolit); mengatur keseimbangan cairan dengan membatasi asupan cairan dan memantau balance cairan; memberikan terapi farmakologis sesuai resep (seperti diuretik untuk mengurangi edema dan preload, ACE inhibitor/ARB untuk afterload, beta blocker, dan digoxin) dengan memantau efek dan efek sampingnya; menempatkan pasien pada posisi yang meningkatkan kenyamanan pernapasan (misalnya semi-Fowler); memonitor tanda-tanda kelebihan cairan (edema, berat badan, bunyi napas); serta memberikan edukasi pada pasien tentang pentingnya diet rendah garam, pembatasan cairan, pemantauan gejala, dan kepatuhan pengobatan. Tindakan ini bertujuan untuk mengurangi beban kerja jantung, meningkatkan kontraktilitas, dan mengoptimalkan volume intravaskuler.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0029
Deskripsi Singkat: Nyeri Akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, yang terjadi secara tiba-tiba atau berlangsung singkat. Pada pasien ini, nyeri dilaporkan telah berkurang namun masih menjadi perhatian, terutama nyeri dada dan nyeri ulu hati. Penting untuk dicermati bahwa pada pasien dengan gagal jantung, nyeri ulu hati bisa menjadi manifestasi dari iskemia jantung (disekuivalen angina) atau kongesti hepatik. Data EKG yang menunjukkan iskemik inferior menguatkan bahwa nyeri yang dialami pasien berhubungan dengan kondisi jantungnya. Nyeri akut tidak hanya menyebabkan penderitaan tetapi juga memicu respons stres yang meningkatkan denyut jantung, tekanan darah, dan kebutuhan oksigen miokard, sehingga dapat memperburuk kondisi gagal jantung. Penilaian nyeri meliputi lokasi, intensitas (skala), karakter, durasi, dan faktor pencetus serta pereda.
Kode SLKI: L.10001
Deskripsi : SLKI L.10001 adalah Luaran Keperawatan dengan kriteria "Terkontrolnya Nyeri". Tujuan intervensi adalah agar nyeri pasien dapat dikontrol dengan baik. Indikator luaran yang diharapkan meliputi: pasien melaporkan penurunan intensitas nyeri (skala nyeri menurun), pasien menunjukkan perilaku nyaman (ekspresi wajah rileks, dapat beristirahat), tanda-tanda vital dalam rentang normal (tidak ada takikardi atau hipertensi respons terhadap nyeri), pasien mampu mengidentifikasi faktor pencetus dan cara mengatasi nyeri, serta pasien mendemonstrasikan teknik non-farmakologis untuk mengurangi nyeri. Pada kasus ini, targetnya adalah pasien melaporkan nyeri dada dan ulu hati hilang atau minimal (skala 0-2/10).
Kode SIKI: I.11030
Deskripsi : SIKI I.11030 adalah Intervensi Keperawatan "Manajemen Nyeri". Intervensi ini mencakup tindakan komprehensif untuk mengurangi nyeri dan meningkatkan kenyamanan. Tindakan yang dilakukan antara lain: menilai karakteristik nyeri secara komprehensif dan berkala menggunakan skala yang valid; memberikan analgesik sesuai resep dokter (misalnya nitrat, morfin dengan hati-hati pada gagal jantung) dan memantau efektivitas serta efek sampingnya; menerapkan teknik non-farmakologis seperti relaksasi napas dalam, distraksi, dan lingkungan yang tenang; memposisikan pasien dengan nyaman; memantau tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik; mengajarkan pasien untuk segera melaporkan jika nyeri muncul; serta mengevaluasi respons pasien terhadap terapi nyeri yang diberikan. Pada konteks nyeri dada iskemik, memastikan pasien beristirahat total dan mengurangi ansietas juga merupakan bagian penting dari manajemen nyeri.
Kondisi: Intoleransi Aktivitas
Kode SDKI: D.0005
Deskripsi Singkat: Intoleransi Aktivitas adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami ketidakcukupan energi fisiologis atau psikologis untuk bertahan atau menyelesaikan aktivitas sehari-hari yang diperlukan atau diinginkan. Pada pasien dengan gagal jantung, intoleransi aktivitas terutama disebabkan oleh penurunan curah jantung yang mengakibatkan suplai oksigen ke jaringan otot tidak mencukupi selama aktivitas. Gejala utamanya adalah kelemahan (KU lemah) dan sesak napas saat beraktivitas (walaupun saat ini dilaporkan berkurang). Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ini menyebabkan kelelahan, dispnea, takikardi, dan mungkin peningkatan nyeri dada. Kondisi ini membatasi kemampuan pasien dalam perawatan diri dan meningkatkan ketergantungan.
Kode SLKI: L.09005
Deskripsi : SLKI L.09005 adalah Luaran Keperawatan dengan kriteria "Toleransi Aktivitas Meningkat". Tujuan intervensi adalah meningkatkan kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas secara bertahap tanpa menimbulkan gejala. Indikator luaran meliputi: pasien mampu melakukan aktivitas perawatan diri dengan bantuan minimal, pasien melaporkan penurunan keluhan sesak napas dan kelelahan saat aktivitas, tanda-tanda vital (nadi, tekanan darah, pernapasan) stabil selama dan setelah aktivitas, serta pasien mampu mengidentifikasi aktivitas yang diperbolehkan dan tanda-tanda kelelahan yang harus diwaspadai.
Kode SIKI: I.09013
Deskripsi : SIKI I.09013 adalah Intervensi Keperawatan "Manajemen Energi". Intervensi ini bertujuan untuk membantu pasien dalam menghemat dan menggunakan energi secara optimal. Tindakan yang dilakukan meliputi: menilai respons pasien terhadap aktivitas (tanda vital, gejala); merencanakan jadwal aktivitas dan istirahat yang seimbang; mendorong aktivitas bertahap dimulai dari latihan rentang gerak pasif/aktif di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, hingga berjalan singkat dengan pengawasan; mengajarkan teknik penghematan energi (seperti duduk saat mandi, menyisir rambut); membantu dalam aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan; memantau adanya gejala intoleransi (dispnea, kelelahan ekstrem, takikardi, nyeri dada); serta memberikan edukasi tentang pentingnya istirahat dan menghindari aktivitas berat. Kolaborasi dengan fisioterapis juga dapat dipertimbangkan.