Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 22674 | 07 Nov 2025
Klinis : Pasien pria usia 52 tahun datang dengan keluhan nyeri di kaki kiri akibat tertusuk paku. pasien memiliki diabetes melitus tidak terkontrol sejak 1 tahun yang lalu. Diagnosa awal celulitis. luka menyebar ke punggung kaki pasien seukuran telapak tangan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Infeksi
Kode SDKI: D.0187
Deskripsi Singkat: Risiko Infeksi didefinisikan sebagai keadaan dimana seseorang rentan mengalami invasi dan multiplikasi patogen yang dapat mengancam kesehatan. Pada pasien ini, risiko infeksi sangat tinggi dan telah termanifestasi menjadi infeksi berat (selulitis luas). Faktor risiko utama adalah luka tusuk yang dalam pada kaki, yang merupakan pintu masuk ideal bagi mikroorganisme. Kondisi ini diperparah secara signifikan oleh diabetes melitus yang tidak terkontrol. Hiperglikemia (kadar gula darah tinggi) yang kronis menyebabkan disfungsi sistem imun, termasuk gangguan fungsi neutrofil (sel darah putih yang bertugas melawan infeksi), menurunnya kemotaksis (kemampuan sel imun mendatangi lokasi infeksi), dan gangguan fagositosis (proses memakan bakteri). Selain itu, sirkulasi darah perifer yang buruk akibat neuropati dan angiopati diabetik mengakibatkan suplai oksigen, nutrisi, dan sel-sel imun ke area luka menjadi tidak optimal, menciptakan lingkungan yang ideal bagi bakteri untuk berkembang biak. Luka yang sudah menyebar hingga seukuran telapak tangan di punggung kaki menunjukkan bahwa pertahanan tubuh pasien sudah kewalahan dalam mengendalikan invasi patogen, sehingga diagnosa "risiko infeksi" ini telah berubah menjadi infeksi aktual yang serius dan berpotensi menyebar lebih lanjut atau menyebabkan sepsis.
Kode SLKI: L.03118
Deskripsi : SLKI untuk Risiko Infeksi berfokus pada tindakan pengendalian dan pencegahan penyebaran infeksi. Pertama, pemantauan tanda-tanda infeksi sistemik dan lokal menjadi prioritas mutlak, termasuk memantau suhu tubuh, denyut nadi, karakteristik nyeri, serta kemerahan, bengkak, panas, dan adanya nanah atau drainase pada luka. Tindakan inti adalah perawatan luka yang steril dan tepat. Ini melibatkan pembersihan luka secara rutin menggunakan teknik aseptik, debridement (pengangkatan jaringan mati) untuk menghilangkan medium pertumbuhan bakteri, dan memilih balutan yang sesuai (misalnya balutan modern yang menjaga kelembaban dan memfasilitasi autolytic debridement). Pengelolaan glukosa darah adalah intervensi krusial yang tidak dapat dipisahkan. Perawat akan berkolaborasi dengan tim medis untuk memantau kadar gula darah pasien secara ketat dan memastikan terapi insulin atau obat antidiabetes lainnya berjalan optimal, karena kontrol glikemik yang baik adalah fondasi dari penyembuhan luka dan pencegahan infeksi. Pemberian antibiotik sesuai resep dokter harus tepat waktu dan dipantau efektivitas serta efek sampingnya. Edukasi kepada pasien dan keluarga juga merupakan bagian penting, meliputi pentingnya menjaga kebersihan luka, tidak menggaruk atau memegang luka dengan tangan kotor, mengenali tanda-tanda infeksi memburuk, serta memahami hubungan antara kontrol diabetes dengan proses penyembuhan. Pemberian nutrisi yang adekuat, terutama protein dan vitamin C, juga diperlukan untuk mendukung sistem imun dan regenerasi jaringan.
Kode SIKI: I.01245
Deskripsi : SIKI mengukur kriteria hasil yang diharapkan dari intervensi keperawatan yang diberikan. Kriteria utamanya adalah luka menunjukkan tanda-tanda penyembuhan. Ini ditandai dengan berkurangnya atau hilangnya tanda-tanda inflamasi seperti kemerahan (eritema), pembengkakan (edema), rasa panas, dan nyeri pada area luka. Ukuran luka harus mengecil secara progresif, ditandai dengan kontraksi tepi luka dan munculnya jaringan granulasi yang sehat, yaitu jaringan baru berwarna merah muda atau kemerahan yang bertekstur kenyal dan mudah berdarah. Drainase atau nanah dari luka harus berkurang dan akhirnya menghilang, digantikan oleh eksudat serosa yang jernih. Pasien harus bebas dari tanda-tanda infeksi sistemik, seperti demam (suhu tubuh dalam rentang normal), tidak ada menggigil, dan denyut nadi dalam batas normal. Kriteria hasil yang sangat penting adalah tercapainya kontrol glikemik yang optimal, yang ditunjukkan dengan kadar gula darah puasa dan 2 jam postprandial yang mendekati atau berada dalam rentang target yang ditetapkan. Selain itu, pasien dan keluarga diharapkan mampu mendemonstrasikan pemahaman dan partisipasi dalam perawatan luka, seperti cara membersihkan luka yang benar (jika diizinkan), serta menjelaskan pentingnya kepatuhan dalam mengelola diabetes dan mengenali tanda-tanda komplikasi yang memerlukan penanganan medis lebih lanjut. Pencapaian kriteria ini menunjukkan bahwa risiko infeksi telah berhasil dikendalikan dan proses penyembuhan sedang berjalan dengan baik.
-
Article No. 22675 | 07 Nov 2025
Klinis : Seorang perempuan usia 45 tahun dibawa ke IGD karena demam sejak satu pekan sebelumnya dan mengalami penurunan kesadaran sejak 4 jam yang lalu. Pasien mempunyai riwayat DM tipe II selama 8 tahun. Hasil pengkajian menunjukkan terdengar suara snoring, frekuensi nafas 32 x/menit dengan pernafasan kusmaull, frekuensi nadi 134x/menit lemah, tekanan darah 83/44 mmHg, GCS E1M1V1, SpO2 98% dengan rebreathing mask 10 Lpm, suhu 38ºC, dan akral teraba dingin. Tampak luka gangren di kaki kiri yang tidak kunjung sembuh sejak tiga pekan sebelumnya. Pemeriksaan GDS memakai glucometer menunjukkan nilai High dan keton urin positif 3. Hasil BGA menunjukkan PH 6,89, PCO2 30 mmHg, HCO3 7 mmol/L, PO2 200 mmHg, BE -24,4 mmol/L. Kadar keton darah 5 nmol/L dan kadar laktat darah 3,4 mmol/L.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Ketoasidosis Diabetikum (KAD) dengan Syok Septik
Kode SDKI: D.0017
Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Kode SLKI: L.03114
Deskripsi : Pemantauan status hiperglikemia dan hipoglikemia
Kode SIKI: I.05039
Deskripsi : Pemantauan kadar glukosa darah
Kondisi: Ketoasidosis Diabetikum (KAD) dengan Syok Septik
Kode SDKI: D.0068
Deskripsi Singkat: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SLKI: L.03004
Deskripsi : Status pernapasan
Kode SIKI: I.05101
Deskripsi : Manajemen jalan napas
Kondisi: Ketoasidosis Diabetikum (KAD) dengan Syok Septik
Kode SDKI: D.0126
Deskripsi Singkat: Perfusi Perifer Tidak Efektif
Kode SLKI: L.06017
Deskripsi : Status perfusi perifer
Kode SIKI: I.08036
Deskripsi : Manajemen syok
Kondisi: Ketoasidosis Diabetikum (KAD) dengan Syok Septik
Kode SDKI: D.0125
Deskripsi Singkat: Perfusi Serebral Tidak Efektif
Kode SLKI: L.06016
Deskripsi : Status perfusi serebral
Kode SIKI: I.08035
Deskripsi : Pemantauan neurologis
Kondisi: Ketoasidosis Diabetikum (KAD) dengan Syok Septik
Kode SDKI: D.0006
Deskripsi Singkat: Risiko Infeksi
Kode SLKI: L.07023
Deskripsi : Status infeksi
Kode SIKI: I.09043
Deskripsi : Manajemen infeksi
-
Article No. 22676 | 07 Nov 2025
Klinis : Seorang perempuan usia 45 tahun dibawa ke IGD karena demam sejak satu pekan sebelumnya dan mengalami penurunan kesadaran sejak 4 jam yang lalu. Pasien mempunyai riwayat DM tipe II selama 8 tahun. Hasil pengkajian menunjukkan terdengar suara snoring, frekuensi nafas 32 x/menit dengan pernafasan kusmaull, frekuensi nadi 134x/menit lemah, tekanan darah 83/44 mmHg, GCS E1M1V1, SpO2 98% dengan rebreathing mask 10 Lpm, suhu 38ºC, dan akral teraba dingin. Tampak luka gangren di kaki kiri yang tidak kunjung sembuh sejak tiga pekan sebelumnya. Pemeriksaan GDS memakai glucometer menunjukkan nilai High dan keton urin positif 3. Hasil BGA menunjukkan PH 6,89, PCO2 30 mmHg, HCO3 7 mmol/L, PO2 200 mmHg, BE -24,4 mmol/L. Kadar keton darah 5 nmol/L dan kadar laktat darah 3,4 mmol/L.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Ketoasidosis Diabetikum (KAD) dengan Syok Septik
Kode SDKI: D.0019
Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah adalah suatu keadaan dimana seorang individu berisiko mengalami variasi kadar glukosa darah dari rentang normal, yang dapat mengancam jiwa. Pada kasus ini, risiko tersebut telah menjadi realita dengan manifestasi Ketoasidosis Diabetikum (KAD) yang sangat berat. Defisinya adalah individu dengan faktor risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah (misalnya, infeksi, ketidakpatuhan pengobatan, penyakit akut). Data pada pasien ini yang mendukung diagnosa ini sangat kuat. Pasien memiliki riwayat Diabetes Mellitus tipe 2 selama 8 tahun, yang merupakan faktor risiko utama. Faktor pencetus akutnya adalah infeksi berat yang ditandai dengan demam dan luka gangren di kaki yang tidak kunjung sembuh. Hasil pemeriksaan penunjang sangat konklusif: GDS menunjukkan "High" yang tidak terbaca, keton urin positif 3, dan yang paling kritis adalah hasil Analisa Gas Darah (BGA) yang menunjukkan pH 6.89 (asidosis metabolik berat), HCO3 7 mmol/L (sangat rendah), dan Base Excess -24.4 mmol/L (defisit buffer yang parah). Kadar keton darah 5 nmol/L juga memperkuat diagnosis KAD. Kombinasi dari riwayat DM, infeksi, dan temuan laboratorium ini membuktikan adanya ketidakstabilan glukosa darah yang ekstrem dan mengancam nyawa.
Kode SLKI: L.03118
Deskripsi : SLKI L.03118 berfokus pada Pemantauan Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah. Pada pasien dengan kondisi kritis seperti ini, pemantauan harus dilakukan secara ketat dan berkelanjutan. Tindakan keperawatan yang harus dilaksanakan meliputi: Memantau tanda dan gejala hiperglikemia (seperti poliuria, polidipsi, penurunan kesadaran) dan hipoglikemia, meskipun pada kasus ini dominannya adalah hiperglikemia. Memantau tanda-tanda ketoasidosis, yang telah jelas terlihat dari pernapasan Kussmaul (kompensasi respiratorik untuk asidosis metabolik) dan hasil BGA. Memantau tanda-tanda dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit, yang dapat dilihat dari tekanan darah sangat rendah (83/44 mmHg), nadi lemah, dan akral dingin yang mengindikasikan syok. Memantau hasil pemeriksaan diagnostik seperti GDS, keton darah dan urin, serta BGA secara serial untuk menilai respons terapi. Memantau status neurologis menggunakan GCS (saat ini E1M1V1=3, menunjukkan penurunan kesadaran berat) secara ketat. Tujuan dari SLKI ini adalah untuk mendeteksi secara dini setiap perubahan status pasien yang dapat memburuk, sehingga intervensi dapat segera diberikan.
Kode SIKI: I.05229
Deskripsi : SIKI I.05229 adalah Manajemen Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah, yang merupakan inti dari penanganan pasien ini. Intervensi ini mencakup serangkaian tindakan yang kompleks dan mendesak. Pertama, kolaborasi dalam pemberian insulin intravena dosis rendah secara kontinu (infus) untuk menurunkan kadar glukosa darah secara bertahap dan aman, serta mengoreksi ketoasidosis. Kedua, kolaborasi dalam pemberian cairan intravena agresif (resusitasi cairan) untuk mengatasi dehidrasi dan hipovolemia yang menyebabkan syok, biasanya dimulai dengan cairan kristaloid seperti NaCl 0.9%. Ketiga, kolaborasi dalam koreksi ketidakseimbangan elektrolit, terutama kalium, karena meskipun kadar kalium tidak disebutkan, terapi insulin dan koreksi asidosis akan mempengaruhi distribusi kalium secara drastis dan berisiko menyebabkan hipokalemia yang fatal. Keempat, mengidentifikasi dan menangani faktor pencetus, dalam hal ini adalah infeksi. Kolaborasi untuk pemberian antibiotik spektrum luas secara intravena sangat penting untuk mengendalikan sumber infeksi dari luka gangren. Kelima, mempertahankan jalan napas dan oksigenasi. Meskipun SpO2 98%, pasien dengan GCS 3 dan suara snoring berisiko tinggi mengalami sumbatan jalan napas, sehingga mungkin diperlukan penanganan jalan napas definitif. Keenam, pemantauan hemodinamik yang ketat untuk menilai respons terapi terhadap syok. Intervensi ini harus dilakukan secara terintegrasi dan simultan di unit gawat darurat atau ICU untuk menyelamatkan nyawa pasien.
-
Article No. 22677 | 07 Nov 2025
Klinis : Seorang perempuan usia 45 tahun dibawa ke IGD karena demam sejak satu pekan sebelumnya dan mengalami penurunan kesadaran sejak 4 jam yang lalu. Pasien mempunyai riwayat DM tipe II selama 8 tahun. Hasil pengkajian menunjukkan terdengar suara snoring, frekuensi nafas 32 x/menit dengan pernafasan kusmaull, frekuensi nadi 134x/menit lemah, tekanan darah 83/44 mmHg, GCS E1M1V1, SpO2 98% dengan rebreathing mask 10 Lpm, suhu 38ºC, dan akral teraba dingin. Tampak luka gangren di kaki kiri yang tidak kunjung sembuh sejak tiga pekan sebelumnya. Pemeriksaan GDS memakai glucometer menunjukkan nilai High dan keton urin positif 3. Hasil BGA menunjukkan PH 6,89, PCO2 30 mmHg, HCO3 7 mmol/L, PO2 200 mmHg, BE -24,4 mmol/L. Kadar keton darah 5 nmol/L dan kadar laktat darah 3,4 mmol/L.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Ketoasidosis Diabetik dengan Sepsis
Kode ICD-10: E10.11 & R65.21
Deskripsi Singkat : Kondisi ini menggambarkan seorang pasien dengan kegawatan metabolik dan sistemik yang mengancam jiwa. Ketoasidosis Diabetik (KAD) merupakan komplikasi akut dari Diabetes Melitus (DM) tipe II yang tidak terkendali, ditandai dengan triad hiperglikemia (GDS 'High'), ketosis (keton darah dan urin positif), dan asidosis metabolik berat (pH 6.89, HCO3 sangat rendah, BE negatif dalam). Pernapasan Kussmaul dan bau napas aseton (yang mungkin disamarkan oleh snoring) adalah upaya tubuh untuk mengkompensasi asidosis. Penurunan kesadaran berat (GCS 3) menunjukkan ensefalopati metabolik. Keadaan ini diperburuk oleh sepsis, yang diduga berasal dari fokus infeksi gangren kaki yang tidak sembuh. Sepsis ditunjukkan oleh demam, takikardia, hipotensi syok, takipnea, dan peningkatan laktat. Kombinasi KAD dan sepsis menyebabkan kegagalan sirkulasi (syok septik) dengan nadi lemah dan akral dingin. Kode E10.11 merujuk pada Ketoasidosis Diabetik Tipe 2 dengan Koma, menangkap kondisi metabolik utama yang menyebabkan penurunan kesadaran. Kode R65.21 (Severe Sepsis with Septic Shock) menangkap komplikasi sistemik yang parah akibat infeksi gangren, yang memicu respons inflamasi sistemik dan menyebabkan kegagalan sirkulasi.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 22678 | 07 Nov 2025
Klinis : Tn. R.A usia 60 tahun hari perawatan ke dua dengan diagnosis medis Gagal ginjal kronik. Pasien dibawa oleh keluarga di RS Stella Maris Makassar pada hari Rabu, 15 Juni 2022 pukul 15.00 WITA dengan sesak, disertai lemah badan terasa lemas, GCS 15 composmentis (M6V53E4), terpasang nasal kanul 5 Liter. Ketika tiba di RS, dilakukan pemeriksaan laboratorium dan fotoh torax dada dengan hasil edema paru, RBC 3.69, HGB 10.7, PDW 15.5, P-LCR 25.8, NEUT# 7.12, EO# 0.42. Pada saat pengkajian ditemukan data pasien mengatakan sesak napas, bengkak pada kaki sebelah kanan serta merasa lemah pada seluruh badan. Pasien mempunyai riwayat stroke sehingga ekstermitas seblah kanan mengalami kelemahan sejak 2010 sehingga ADL pasien dibantu keluarga/perawat. Keluarga pasien mengatakan pasien belum mampu berdiri sendiri, duduk masih memerlukan bantuan. Hasil observasi didapatkan tampak pasien mengalami parase ekstremitas kanan, kekuatan otot dan rentang gerak menurun, ADL dibantu perawat dan keluarga, tampak terpasang three way stopcock pada tangan sebelah kanan. Saat ini pasien mendapatkan terapi cpg 75mg 1x1/oral, aspilet 1x1/oral, sisvastatin 20mg 1x1/oral, furosemide 2 amp/IV, allopurinol 300mg 1x1/oral.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Kardiak Output
Kode SDKI: D.0015
Deskripsi Singkat: Kondisi dimana darah yang dipompa oleh jantung tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.
Kode SLKI: L.03113
Deskripsi : SLKI untuk diagnosa ini adalah "Kardiak Output Meningkat". Tujuan dari intervensi keperawatan adalah untuk meningkatkan curah jantung hingga memadai untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: tekanan darah dan nadi dalam rentang yang dapat diterima untuk pasien, bunyi jantung normal, nadi perifer teraba kuat dan simetris, pengisian kapiler kurang dari 2-3 detik, haluaran urin adekuat (lebih dari 30 ml/jam), warna kulit dan suhu hangat serta kering, tidak ada edema paru (sesak napas, ronki, batuk), status mental compos mentis, dan nilai laboratorium (seperti elektrolit dan enzim jantung) dalam batas normal. Pada kasus Tn. R.A., data yang mendukung adalah sesak napas, edema paru yang terlihat dari foto toraks, dan penggunaan diuretik (furosemide) yang mengindikasikan upaya untuk mengurangi beban cairan dan meningkatkan fungsi jantung. Kelemahan badan yang dirasakan pasien juga dapat berkaitan dengan ketidakadekuatan suplai oksigen ke jaringan.
Kode SIKI: I.08039
Deskripsi : SIKI yang direncanakan adalah "Manajemen Beban Cairan". Intervensi ini bertujuan untuk meminimalkan komplikasi akibat kelebihan cairan yang memberatkan kerja jantung. Tindakan spesifik yang harus dilakukan perawat meliputi: memantau status cairan dengan ketat (input dan output, berat badan harian), memantau tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu) dan saturasi oksigen secara berkala, mengauskultasi bunyi jantung dan paru untuk mendeteksi adanya gallop, murmur, atau ronki, memantau status pernapasan (frekuensi, irama, usaha napas, adanya sianosis), memposisikan pasien dalam posisi semi-Fowler atau Fowler untuk memudahkan pernapasan dan mengurangi sesak, memberikan terapi oksigen sesuai program (nasal kanul 5 liter) dan memantau efektivitasnya, memberikan obat-obatan seperti diuretik (furosemide) tepat waktu dan memantau respons serta efek sampingnya (seperti hipokalemia), membatasi asupan cairan sesuai instruksi dokter, mendokumentasikan semua temuan dan tindakan dengan akurat, serta mengajarkan pada pasien dan keluarga tentang tanda-tanda kelebihan cairan yang harus diwaspadai. Pada Tn. R.A., intervensi ini sangat krusial mengingat adanya edema paru dan sesak napas sebagai manifestasi dari gagal jantung sekunder akibat gagal ginjal kronik.
Kondisi: Intoleransi Aktivitas
Kode SDKI: D.0085
Deskripsi Singkat: Ketidakcukupan energi fisiologis atau psikologis untuk bertahan atau menyelesaikan aktivitas sehari-hari yang diperlukan atau yang diinginkan.
Kode SLKI: L.09031
Deskripsi : SLKI untuk diagnosa ini adalah "Toleransi Aktivitas Meningkat". Tujuannya adalah agar pasien dapat melakukan aktivitas secara bertahap tanpa mengalami kelelahan berlebihan atau gangguan fisiologis. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: pasien melaporkan peningkatan energi dan penurunan perasaan lemas, mampu melakukan aktivitas sesuai tingkat kemampuannya (dari perawatan diri dasar seperti makan hingga ambulasi terbatas), tanda-tanda vital (nadi, pernapasan, tekanan darah) stabil selama dan setelah aktivitas, tidak mengalami sesak napas atau nyeri dada saat beraktivitas, serta mampu mengidentifikasi teknik untuk menghemat energi. Pada Tn. R.A., data yang sangat menonjol adalah keluhan lemah badan, kelemahan ekstremitas kanan akibat riwayat stroke, dan ketergantungan dalam Activities of Daily Living (ADL) dimana pasien belum mampu berdiri sendiri dan duduk masih memerlukan bantuan. Kondisi gagal ginjal dan edema paru juga secara langsung menyebabkan kelelahan dan intoleransi terhadap aktivitas fisik.
Kode SIKI: I.09020
Deskripsi : SIKI yang direncanakan adalah "Manajemen Energi". Intervensi ini bertujuan untuk membantu pasien dalam mengatur penggunaan energinya agar tidak habis secara tiba-tiba. Tindakan spesifik yang dilakukan perawat meliputi: memantau respons fisiologis pasien terhadap aktivitas (denyut nadi, tekanan darah, pernapasan, dan saturasi oksigen sebelum, selama, dan setelah aktivitas), membantu pasien dalam mengidentifikasi aktivitas yang dapat memicu kelelahan, mendorong partisipasi pasien dalam perencanaan aktivitas, mengajarkan teknik penghematan energi (seperti duduk saat melakukan aktivitas, istirahat yang cukup antaraktivitas, melakukan aktivitas secara perlahan), membantu pasien dalam melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif pada ekstremitas yang tidak lemah untuk mencegah komplikasi imobilisasi, membantu dan mendukung pasien dalam melakukan ADL secara bertahap sesuai toleransi, mengoordinasikan waktu istirahat dan aktivitas, serta berkolaborasi dengan fisioterapis untuk program latihan yang aman. Pada Tn. R.A., intervensi ini harus mempertimbangkan kelemahan permanen di sisi kanannya, sehingga fokusnya adalah pada memaksimalkan fungsi sisi kiri dan mencegah penurunan kondisi lebih lanjut.
Kondisi: Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan
Kode SDKI: D.0003
Deskripsi Singkat: Kondisi dimana seseorang berisiko mengalami penurunan, peningkatan, atau perpindahan cepat cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraselular.
Kode SLKI: L.03072
Deskripsi : SLKI untuk diagnosa ini adalah "Keseimbangan Cairan". Tujuannya adalah untuk mempertahankan keseimbangan cairan yang adekuat. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: tanda-tanda vital dalam rentang normal, tekanan darah stabil, membran mukosa lembab, turgor kulit baik, tidak ada edema (atau edema berkurang), haluaran urin adekuat dan seimbang dengan asupan, berat badan stabil (tidak ada kenaikan atau penurunan yang signifikan), bunyi paru bersih, dan elektrolit serum dalam batas normal. Pada Tn. R.A., risiko ini sangat tinggi karena kondisi medis dasarnya adalah Gagal Ginjal Kronik (GGK), dimana ginjal kehilangan kemampuannya untuk mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit. Pemberian terapi diuretik (furosemide) juga meningkatkan risiko ketidakseimbangan, karena dapat menyebabkan dehidrasi dan gangguan elektrolit jika tidak dipantau dengan ketat.
Kode SIKI: I.08038
Deskripsi : SIKI yang direncanakan adalah "Pemantauan Cairan". Intervensi ini bertujuan untuk mendeteksi secara dini adanya ketidakseimbangan volume cairan. Tindakan spesifik yang dilakukan perawat meliputi: memantau dan mendokumentasikan balance cairan (intake dan output) secara ketat dan akurat, menimbang berat badan pasien setiap hari dengan timbangan yang sama dan pada waktu yang sama (biasanya pagi hari setelah BAK), memantau tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan) dan suhu tubuh secara berkala, mengauskultasi bunyi paru untuk mendeteksi adanya ronki atau wheezing yang mengindikasikan kelebihan cairan, memeriksa adanya edema (seperti bengkak pada kaki kanan yang dilaporkan) dan mencatat derajatnya, memantau status membran mukosa dan turgor kulit, memantau hasil pemeriksaan laboratorium (seperti elektrolit, BUN, kreatinin, hematokrit) untuk menilai keseimbangan cairan dan fungsi ginjal, memberikan obat diuretik sesuai program dan memantau efektivitas serta efek sampingnya, membatasi asupan cairan sesuai instruksi dokter, serta melaporkan setiap kelainan atau perubahan status cairan pasien kepada dokter. Pada Tn. R.A., pemantauan yang ketat sangat penting untuk mencegah memburuknya edema paru dan mengoptimalkan terapi yang diberikan.
-
Article No. 22679 | 07 Nov 2025
Klinis : Klien mengatakan mata sebelah kanan buram, terasa pegal
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Persepsi Sensori: Visual
Kode SDKI: 0015
Deskripsi Singkat: Perubahan dalam jumlah atau pola stimulasi yang datang disertai dengan respons yang berkurang, terdistorsi, terlambat, atau tidak ada.
Kode SLKI: 1801
Deskripsi : Perilaku Kompensasi Penglihatan. Tindakan keperawatan untuk meminimalkan ancaman cedera dan memaksimalkan fungsi penglihatan pada klien dengan gangguan persepsi sensori visual. Intervensi ini mencakup: 1) Memastikan penerangan yang memadai di lingkungan klien, baik siang maupun malam, untuk mengurangi silau dan meningkatkan kontras visual. 2) Menggunakan alat bantu penglihatan seperti kaca mata, lensa pembesar, atau perangkat elektronik sesuai anjuran. 3) Menata lingkungan dengan konsisten, menjaga perabotan pada posisi yang tetap, dan menghilangkan bahaya tersandung untuk mencegah cedera. 4) Menggunakan warna-warna kontras (misalnya, piring berwarna cerah di atas taplak meja gelap) untuk membantu membedakan objek. 5) Memberikan penjelasan verbal yang jelas dan rinci tentang lokasi objek, orang, dan perubahan dalam lingkungan. 6) Mendorong klien untuk menggunakan indera lainnya seperti pendengaran dan sentuhan untuk mengumpulkan informasi. 7) Melibatkan keluarga dalam menciptakan dan memelihara lingkungan yang aman dan mendukung. 8) Mengajarkan teknik pemindaian lingkungan (scanning) untuk memanfaatkan sisa penglihatan secara optimal. 9) Memberikan dukungan psikologis dan motivasi untuk menerima kondisi dan beradaptasi dengan perubahan kemampuan visual. 10) Kolaborasi dengan tenaga profesional lain seperti okupasi terapis atau ahli kacamata untuk rehabilitasi visus.
Kode SIKI: 4310
Deskripsi : Manajemen Lingkungan: Keamanan. Tindakan keperawatan yang berfokus pada memanipulasi lingkungan fisik untuk mempromosikan keselamatan dan mencegah cedera, khususnya bagi klien dengan gangguan persepsi sensori. Intervensi ini meliputi: 1) Melakukan penilaian risiko jatuh dan cedera yang komprehensif di lingkungan rumah atau ruangan klien. 2) Memastikan pencahayaan yang merata dan cukup, menghindari area yang gelap atau silau yang berlebihan, serta menggunakan lampu malam di koridor dan kamar mandi. 3) Menjaga lantai tetap kering, rata, dan bebas dari kabel, keset, atau benda-benda yang dapat membuat tersandung. 4) Memasang pegangan tangan (grab bar) di kamar mandi, toilet, dan tangga untuk memberikan dukungan fisik. 5) Menempatkan barang-barang yang sering digunakan dalam jangkauan yang mudah dan tidak memerlukan usaha berlebihan untuk meraihnya. 6) Menggunakan alas anti slip di lantai kamar mandi dan bak mandi. 7) Menata perabotan dengan tata letak yang lapang dan mudah dilalui, menghindari penempatan yang semrawut. 8) Memastikan kualitas udara yang baik dan suhu ruangan yang nyaman. 9) Memberikan pendidikan kepada klien dan keluarga mengenai bahaya potensial di lingkungan dan cara mengatasinya, seperti pentingnya membersihkan tumpahan segera dan tidak berjalan di area licin hanya dengan kaus kaki. 10) Melakukan evaluasi berkala terhadap keefektifan modifikasi lingkungan yang telah dilakukan dan menyesuaikannya sesuai dengan perkembangan kondisi klien.
-
Article No. 22637 | 06 Nov 2025
Klinis : D.0027) Ketidakstabilan kadar glukosa darah yang ditandai dengan : Data Subjektif : -Pasien mengatakan - Lemah - letih -susah tidur di malam hari -pasien mengatakan agak cemas dengan sakit luka post op bila di amptasi lagi Data Objektif : Pasien tampak : -pucat , -lemas -wajah tampak meringis menahan nyeri -ada luka di kaki post op amputasi digit 1 -cemas Pasien tampak terpasang infus RL 500cc TTV TD : 166/106 mmhg Suhu : 36,7 derajad Celcius . N : 84 x/mnt RR : 20 X/mnt Spo2 : 98 %
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Hipertensi Esensial (Primer) dan Luka Pasca Operasi
Kode ICD-10: I10; T81.31XA
Deskripsi Singkat : Berdasarkan data yang diberikan, kondisi utama pasien adalah Hipertensi Esensial (I10), yang ditunjukkan dengan pengukuran tekanan darah 166/106 mmHg. Hipertensi esensial adalah tekanan darah tinggi yang tidak memiliki penyebab medis yang dapat diidentifikasi dan merupakan faktor risiko utama untuk penyakit kardiovaskular, ginjal, dan stroke. Selain itu, pasien memiliki luka pasca operasi dari amputasi jari kaki (T81.31XA, Luka operasi yang tidak sembuh-sembuh, luka insisi awal). Kode ini menggambarkan komplikasi di mana luka bedah tidak mengalami penyembuhan yang normal. Gejala seperti kelemahan, kelelahan, pucat, dan kecemasan dapat dikaitkan dengan stres fisiologis dari hipertensi yang tidak terkontrol, nyeri kronis dari luka, dan tekanan psikologis dari prosedus operasi sebelumnya dan kekhawatiran akan amputasi lebih lanjut. Ketidakstabilan kadar glukosa darah yang disebutkan dalam deskripsi awal mungkin merupakan kondisi komorbid yang memerlukan investigasi lebih lanjut, tetapi berdasarkan data objektif yang tersedia, hipertensi dan status luka pasca operasi adalah yang paling menonjol.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 22638 | 06 Nov 2025
Klinis : D.0027) Ketidakstabilan kadar glukosa darah yang ditandai dengan : Data Subjektif : -Pasien mengatakan - Lemah - letih -susah tidur di malam hari -pasien mengatakan agak cemas dengan sakit luka post op bila di amptasi lagi Data Objektif : Pasien tampak : -pucat , -lemas -wajah tampak meringis menahan nyeri -ada luka di kaki post op amputasi digit 1 -cemas Pasien tampak terpasang infus RL 500cc TTV TD : 166/106 mmhg Suhu : 36,7 derajad Celcius . N : 84 x/mnt RR : 20 X/mnt Spo2 : 98 %
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Kode SDKI: D.0027
Deskripsi Singkat: Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah adalah suatu keadaan dimana seorang individu berisiko atau mengalami peningkatan, penurunan, atau variasi fluktuasi kadar glukosa serum dari rentang nilai normal. Pada kasus pasien ini, kondisi ini sangat erat kaitannya dengan status pasca operasi (post-op amputasi) yang merupakan stresor fisiologis berat. Stres pasca bedah dapat memicu pelepasan hormon kontra-regulatori seperti kortisol dan katekolamin, yang bekerja berlawanan dengan insulin, sehingga menyebabkan peningkatan resistensi insulin dan hiperglikemia. Meskipun dalam data tidak disebutkan nilai glukosa darah secara spesifik, keluhan lemah, letih, dan ketidakstabilan yang menjadi label diagnosis sudah menjadi indikator kuat. Selain itu, adanya luka terbuka pasca amputasi juga merupakan faktor yang memperberat ketidakstabilan glukosa, karena tubuh membutuhkan energi besar untuk proses penyembuhan, sementara stres dari nyeri dan kecemasan dapat semakin mengacaukan regulasi gula darah. Kecemasan pasien terhadap kemungkinan amputasi ulang juga berkontribusi pada stres psikologis yang memperburuk kontrol glikemik. Tekanan darah yang tinggi (166/106 mmHg) dapat menjadi bagian dari respons stres sistemik atau indikasi komorbiditas seperti diabetes yang tidak terkontrol, yang menjadi akar masalah ketidakstabilan glukosa ini. Oleh karena itu, diagnosis ini menangkap inti permasalahan fisiologis pasien yang kompleks dan saling berkaitan.
Kode SLKI: L.03115
Deskripsi : SLKI L.03115 berfokus pada pemantauan status metabolik, khususnya dalam konteks ketidakstabilan glukosa darah. Implementasinya pada pasien ini akan mencakup serangkaian tindakan sistematis. Pertama, perawat akan melakukan pemantauan kadar glukosa darah secara berkala (seperti pra-makan, sebelum tidur, atau sesuai protokol) menggunakan glukometer untuk mengidentifikasi pola fluktuasi (hiperglikemia atau hipoglikemia). Kedua, memantau tanda dan gejala terkait fluktuasi glukosa, seperti yang sudah tampak pada pasien yaitu lemah, lemas, dan pucat, serta waspada terhadap gejala lain seperti berkeringat, gemetar, lapar, atau penurunan kesadaran. Ketiga, memantau tanda-tanda infeksi atau penyembuhan luka yang lambat pada area amputasi, karena hiperglikemia dapat mengganggu fungsi sel imun dan memperlambat proses regenerasi. Keempat, memantau asupan nutrisi dan cairan, termasuk memastikan diet yang sesuai untuk kondisi metabolik pasien dan memonitor cairan infus RL 500cc yang terpasang, menilai kecukupan hidrasi tanpa memperburuk status elektrolit dan glukosa. Kelima, memantau tanda-tanda vital (TTV) secara ketat, terutama tekanan darah yang tinggi sebagai bagian dari evaluasi respons stres dan status kardiovaskular. Pemantauan yang komprehensif ini bertujuan untuk memberikan data objektif dan berkelanjutan yang menjadi dasar untuk penyesuaian terapi dan intervensi lebih lanjut.
Kode SIKI: I.08090
Deskripsi : SIKI I.08090 adalah manajemen ketidakstabilan glukosa darah, yang merupakan tindakan kolaboratif dan independen perawat untuk mengendalikan kadar glukosa pasien. Pada kasus ini, intervensi dimulai dengan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi insulin atau obat antihiperglikemia oral sesuai resep, termasuk memastikan dosis, waktu, dan teknik pemberian yang tepat, serta memantau efek terapeutik dan efek sampingnya. Perawat akan mendiskusikan dan menyusun rencana diet bersama ahli gizi, yang difokuskan pada kontrol karbohidrat, distribusi makan yang merata, dan pemilihan makanan dengan indeks glikemik rendah untuk mencegah lonjakan glukosa pasca-makan. Intervensi penting lainnya adalah manajemen nyeri. Wajah pasien yang meringis menahan nyeri adalah indikator nyeri yang tidak terkontrol. Nyeri adalah stresor fisiologis utama yang memicu peningkatan glukosa darah. Oleh karena itu, pemberian analgesia sesuai protokol (baik farmakologis seperti pemberian obat nyeri, maupun non-farmakologis seperti reposisi, distraksi, atau relaksasi) adalah kunci untuk menstabilkan glukosa. Selain itu, perawat akan melakukan manajemen kecemasan dengan pendekatan terapeutik, mendengarkan keluh kesah pasien, memberikan edukasi tentang prosedur perawatan luka dan langkah pencegahan untuk menghindari amputasi ulang, sehingga mengurangi ketakutan yang tidak berdasar. Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai tanda-tanda hipo/hiperglikemia, pentingnya pemantauan mandiri, perawatan kaki, dan gaya hidup sehat juga merupakan bagian integral dari intervensi ini. Tindakan perawatan luka yang steril dan tepat pada amputasi digiti 1 juga dilakukan untuk mencegah infeksi yang dapat memperburuk ketidakstabilan metabolik. Secara keseluruhan, SIKI ini mengintegrasikan penanganan langsung terhadap glukosa dengan mengelola faktor-faktor pemicunya seperti nyeri, stres, dan infeksi.
-
Article No. 22639 | 06 Nov 2025
Klinis : Ds: pasien tampak lemah nafsu makan menurun mudah lelah Do konjungtiva pucat sklera ikterio ringan pasien tampak kurang bersemangat
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Intoleransi Aktivitas
Kode SDKI: B.1
Deskripsi Singkat: Pengalaman individu yang tidak mencukupi energi psikologis atau fisiologis untuk menuntaskan atau memenuhi aktivitas sehari-hari yang diperlukan atau yang diinginkan.
Kode SLKI: B.1.1
Deskripsi : SLKI dengan kode B.1.1 berfokus pada manajemen energi untuk mempertahankan aktivitas. Intervensi keperawatan ini dirancang untuk membantu pasien yang mengalami kelemahan, penurunan nafsu makan, dan kelelahan, seperti yang terlihat pada kondisi pasien. Tujuannya adalah untuk mengoptimalkan tingkat energi pasien sehingga mereka dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa merasa kelelahan yang berlebihan. Perawat akan bekerja sama dengan pasien untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap penipisan energi, seperti asupan nutrisi yang tidak adekuat atau kondisi medis yang mendasarinya. Langkah pertama biasanya melibatkan penilaian komprehensif terhadap pola aktivitas pasien, tingkat kelelahan, dan kebiasaan makan. Berdasarkan penilaian ini, perawat akan membantu pasien menyusun jadwal aktivitas yang terstruktur, memasukkan periode istirahat yang cukup di antara aktivitas untuk mencegah kelelahan. Peran perawat juga termasuk mendidik pasien dan keluarga tentang teknik penghematan energi, seperti duduk saat melakukan tugas-tugas seperti menyiapkan makanan atau mandi. Selain itu, perawat akan mendorong aktivitas ringan yang sesuai dengan toleransi pasien untuk mempertahankan kekuatan otot dan mencegah deconditioning lebih lanjut. Manajemen energi juga mencakup memastikan lingkungan yang mendukung, seperti mengatur ulang furnitur untuk meminimalkan jarak berjalan atau menyediakan alat bantu jika diperlukan. Intervensi ini memerlukan pemantauan terus-menerus terhadap respons pasien terhadap aktivitas, menyesuaikan rencana perawatan sesuai kebutuhan, dan memberikan dukungan emosional untuk mengatasi frustrasi atau kurangnya semangat yang mungkin timbul akibat keterbatasan ini.
Kode SIKI: B.1.1.1
Deskripsi : SIKI dengan kode B.1.1.1 adalah kriteria hasil yang diharapkan dimana pasien mampu mendemonstrasikan peningkatan toleransi aktivitas. Ini adalah tujuan akhir dari intervensi keperawatan untuk masalah intoleransi aktivitas. Pencapaian hasil ini ditandai dengan beberapa indikator yang dapat diobservasi dan diukur. Pertama, pasien akan menunjukkan penurunan keluhan subjektif tentang kelelahan dan kelemahan. Mereka akan melaporkan perasaan yang lebih berenergi dan mampu menyelesaikan tugas-tugas perawatan diri dasar seperti mandi, berpakaian, dan makan tanpa merasa sangat lelah. Secara objektif, perawat akan memantau tanda-tanda vital sebelum, selama, dan setelah aktivitas; hasil yang diinginkan adalah tidak adanya disritmia, tekanan darah yang tidak stabil, atau peningkatan frekuensi pernapasan dan denyut nadi yang berlebihan yang tidak kembali ke baseline dalam waktu wajar setelah beristirahat. Pasien akan mampu berpartisipasi dalam aktivitas yang semakin lama dan semakin berat secara bertahap, sesuai dengan rencana yang telah disusun bersama. Mereka akan menunjukkan peningkatan kekuatan otot dan daya tahan, yang dapat dinilai melalui kemampuan untuk berjalan jarak yang lebih jauh atau melakukan tugas rumah tangga ringan. Selain itu, pasien akan tampak lebih bersemangat dan terlibat secara sosial, yang kontras dengan penampilan "kurang bersemangat" yang diamati sebelumnya. Mereka akan mampu mengidentifikasi aktivitas mana yang menyebabkan kelelahan dan menerapkan teknik penghematan energi secara mandiri. Pencapaian kriteria hasil ini menunjukkan bahwa pasien telah berhasil mengelola sumber daya energinya, meningkatkan kualitas hidupnya, dan mengurangi ketergantungan pada orang lain untuk aktivitas sehari-hari, yang pada akhirnya berkontribusi pada pemulihan dan kesejahteraan secara keseluruhan.
-
Article No. 22640 | 06 Nov 2025
Klinis : Pasien tampak lemah nafsu makan menurun mudah lelah
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Asthenia dan Kelelahan
Kode ICD-10: R53.1
Deskripsi Singkat : Kode R53.1 mengklasifikasikan kondisi asthenia (kelemahan) dan kelelahan (fatigue) yang tidak dijelaskan penyebab spesifiknya. Kondisi ini ditandai dengan gejala utama berupa perasaan lemah secara umum, penurunan atau hilangnya kekuatan fisik, serta mudah lelah yang tidak sebanding dengan aktivitas yang dilakukan. Gejala penyertanya sering kali termasuk penurunan nafsu makan (anoreksia). Ini adalah gejala umum yang dapat terkait dengan berbagai keadaan, mulai dari pemulihan dari penyakit akut, infeksi virus, anemia, gangguan metabolik, kondisi kronis seperti gagal jantung atau penyakit ginjal, hingga masalah kesehatan mental seperti depresi dan kecemasan. Dalam konteks rekam medis, kode ini digunakan ketika gejala kelemahan dan kelelahan merupakan fokus perhatian klinis, tetapi penyebab pastinya belum dapat ditentukan atau diklasifikasikan di tempat lain. Penting untuk dicatat bahwa kode ini bersifat sementara; setelah diagnosis definitif (misalnya, anemia defisiensi besi atau hipotiroidisme) ditegakkan, kode untuk kondisi yang mendasarilah yang harus digunakan. Deskripsi pasien "tampak lemah, nafsu makan menurun, mudah lelah" secara langsung mencerminkan gejala inti yang dicakup oleh kode R53.1.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***