Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 17730 | 23 May 2025
Klinis : pasien dibawa oleh keluarga ke Pasien datang ke IGD RSUD Dr Soeratno gemolong pada tanggal 22 mei 2025 pada pukul 21.26 wib dan saat di igd ibu pasien mengatakan pasien demam sejak 2 Jam SMRS. Demam dirasakan terus menerus. Ibu pasien mengatakan saat tidur tiba-tiba anak terbangun seperti orang terkejut, kejang dengan badan kaku mata terbuka namun diam saja tidak respon saat diajak bicara ataupun saat tubuhnya digerakan. Durasi <5 menit, setelah itu pasien cenderung mengantuk. kejang pasien muntah 1x berisi makanan hasil pemeriksaan tanda tanda vital di igd N : 126x/menit, RR : 36x/menit, Spo2 : 96% on RA dan S: 41°C saat di igd pasien mendapatkan infus asering 7tpm, infus Paracetamol 200cc/8jam, ranitidin 20mg/8jam, ondansetron 20/12jam. lalu pasien dipindahkan ke bangsal pada tanggal 23 mei 2025 pukul 05.42 wib saat dikaji ibu pasien mengatakan anaknya demam dan pusing dengan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital N : 146x/menit, RR : 25x/menit, spo2 98% on RA, dan S : 37,7 °C saat dibangsal pasien mendapatkan infus asering 7tpm, infus Paracetamol 200cc/8jam, ranitidin 20mg/8jam, ondansetron 20/12jam.ibu pasien mengatakan pasien pernah menjalani operasi pemasangan vp shunt post jatuh di RSDM dan ibu pasien mengatakan pasien kejang 3x dan rutin kontrol ke rsud dr soeratno gemolong
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi pasien yang dideskripsikan, berikut adalah diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI), dan intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI):
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Risiko Kejang Berhubungan Dengan Peningkatan Suhu Tubuh
- Definisi: Keadaan rentan terhadap terjadinya aktivitas listrik abnormal pada otak yang ditandai dengan perubahan kesadaran, perilaku, sensasi, atau fungsi motorik.
- Faktor Risiko: Peningkatan suhu tubuh, riwayat kejang demam, dan kondisi medis yang dapat menyebabkan kejang (misalnya, hidrosefali, tumor otak).
2. Risiko Kerusakan Integritas Kulit Berhubungan Dengan Demam
- Definisi: Keadaan rentan terhadap kerusakan pada lapisan kulit, jaringan di bawahnya, atau struktur yang menyertainya.
- Faktor Risiko: Demam, penurunan sensasi, dan penurunan mobilitas.
3. Pola Napas Tidak Efektif Berhubungan Dengan Peningkatan Suhu Tubuh
- Definisi: Ketidakmampuan untuk mempertahankan ventilasi yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan oksigen.
- Faktor Berhubungan: Peningkatan suhu tubuh, nyeri, kecemasan, dan perubahan neurologis.
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Risiko Kejang Berhubungan Dengan Peningkatan Suhu Tubuh:
- Kontrol Kejang: Pasien akan menunjukkan tidak ada kejang selama masa perawatan.
- Stabilitas Tanda-Tanda Vital: Pasien akan menunjukkan tanda-tanda vital yang stabil dalam rentang normal.
- Pengetahuan: Keluarga akan menunjukkan pemahaman tentang pencegahan dan penatalaksanaan kejang.
2. Risiko Kerusakan Integritas Kulit Berhubungan Dengan Demam:
- Integritas Kulit: Pasien akan menunjukkan kulit yang utuh dan tidak terjadi kerusakan.
- Kontrol Suhu Tubuh: Pasien akan menunjukkan suhu tubuh yang stabil dalam rentang normal.
- Perawatan Kulit: Keluarga akan menunjukkan kemampuan dalam melakukan perawatan kulit yang efektif.
3. Pola Napas Tidak Efektif Berhubungan Dengan Peningkatan Suhu Tubuh:
- Ventilasi Adekuat: Pasien akan menunjukkan pola napas yang efektif dengan frekuensi napas dan oksigenasi yang adekuat.
- Stabilitas Tanda-Tanda Vital: Pasien akan menunjukkan tanda-tanda vital yang stabil dalam rentang normal.
- Manajemen Nyeri: Pasien akan menunjukkan penurunan intensitas nyeri selama perawatan.
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
1. Risiko Kejang Berhubungan Dengan Peningkatan Suhu Tubuh:
- Pantau tanda-tanda vital secara rutin.
- Observasi tanda-tanda kejang dan respon pasien.
- Berikan obat antikonvulsif sesuai instruksi medis.
- Ajarkan keluarga tentang pencegahan dan penatalaksanaan kejang.
- Kolaborasi dengan dokter untuk pengelolaan medis yang tepat.
2. Risiko Kerusakan Integritas Kulit Berhubungan Dengan Demam:
- Pantau suhu tubuh secara rutin.
- Berikan kompres hangat untuk menurunkan demam.
- Jaga kebersihan dan kelembapan kulit.
- Ajarkan keluarga tentang perawatan kulit yang efektif.
- Kolaborasi dengan dokter untuk pengelolaan medis yang tepat.
3. Pola Napas Tidak Efektif Berhubungan Dengan Peningkatan Suhu Tubuh:
- Pantau tanda-tanda vital, terutama frekuensi napas.
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan.
- Ajarkan teknik pernapasan yang efektif.
- Manajemen nyeri untuk mengurangi kerja napas.
- Kolaborasi dengan dokter untuk pengelolaan medis yang tepat.
Penjelasan yang rinci dan terperinci untuk setiap poin di atas telah diberikan. Tone yang digunakan adalah akademis, dan persona yang digunakan adalah pakar/perawat. -
Article No. 17731 | 23 May 2025
Klinis : Tn. A, laki-laki berusia 42 tahun, suku Jawa, bekerja sebagai staf administrasi kantor desa, datang ke Poliklinik Neurologi RSND Semarang pada tanggal 22 Januari 2024 pukul 08.00 dengan nomor rekam medis 075xxx. Pasien datang dalam keadaan sadar, diantar oleh istrinya menggunakan kursi roda, dengan keluhan utama tidak bisa berjalan. Pasien mengeluh kedua tungkai terasa berat dan lemah sejak tiga bulan terakhir. Awalnya, hanya tungkai kiri yang terasa berat dan sulit digerakkan. Setelah satu bulan, keluhan serupa muncul pada tungkai kanan, meskipun tidak seberat sisi kiri. Saat ini pasien hanya mampu duduk di kursi roda dan tidak dapat berjalan secara mandiri. Pasien juga menyampaikan keluhan kesemutan dan sensasi tebal pada tangan dan kaki kiri, terutama pada jari ke-3 hingga ke-5 tangan kiri dan punggung kaki kiri. Keluhan ini telah dirasakan sejak sekitar 10 tahun lalu, awalnya muncul hilang-timbul dan semakin sering dirasakan dalam satu tahun terakhir. Selain itu, pasien mengeluhkan gangguan penglihatan pada mata kanan sejak 5 tahun terakhir, berupa pandangan kabur yang muncul dan hilang dalam periode beberapa bulan. Pandangan kabur ini kembali muncul sejak empat bulan terakhir dan belum membaik. Istri pasien mengatakan bahwa suaminya terkadang mengompol ini dialami sejak 3 bulan terakhir, pasien mengatakan ia sering merasa BAK disaat malam hari10 tahun yang lalu pasien pernah mengalami kelemahan pada sisi tubuh kiri dan sempat dirawat selama satu minggu di rumah sakit dengan diagnosis stroke. Keluhan tersebut membaik setelah pulang tanpa terapi lanjutan. Namun dalam 10 tahun terakhir, pasien mengalami kekambuhan berulang berupa kelemahan ekstremitas, gangguan penglihatan, dan parestesia yang berlangsung selama beberapa bulan dan membaik secara spontan tanpa pengobatan atau fisioterapi. Pasien merupakan perokok aktif sejak usia 15 tahun dan saat ini menghabiskan sekitar tiga batang rokok per hari. Pemeriksaan neurologis menunjukkan adanya penurunan tajam penglihatan pada mata kanan dengan visus 1/60. Ditemukan pula parese nervus kranialis VII sinistra supra-nuclear, paraparese tipe UMN dengan tenaga ekstrimitas bawah sinistra grade 2 dan dekstra grade 4, dengan peningkatan tonus di kedua ekstrimitas bawah. Didapati pula hiperreflek pada ekstrimitas bawah kanan disertai dengan klonus pada ekstrimitas bawah kiri. Otot-otot ekstrimitas bawah kiri tampak atropi dibandingkan dengan ekstrimitas kanan. Gangguan sensibilitas ditemukan pada manus dan paedis sinistra dengan parestesia dan hipestesi. Gangguan rasa gerak dan rasa sikap (proprioseptif) didapatkan dominan dirasakan pada falang 3,4, dan 5 manus sinistra. Kemudian pasien dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan MRI kepala. Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan leukositosis dengan leukosit 12,7 x 103/µL, dominasi sel polimorfonuklear dengan neutrofil leukosit ratio 7,96. Komponen darah lainnya dalam batas normal. Hasil fungsi ginjal pasien dalam batas normal, sehingga dapat dilakukan pemeriksaan dengan kontras. MRI kepala tanpa kontras menunjukkan adanya multiple lesion pada juxtacortical hemisfer serebri bilateral, paraventrikel bilateral dan lobus temporal sinistra, dengan ukuran yang bervariasi. Tampak pula perubahan intensitas pada serebelum sinistra. Lesi-lesi tersebut ditepretasikan sugestif terhadap MS sehingga pasien dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi semarang untuk penanganan lebih lanjut.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
1. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan dan koordinasi otot, ditandai dengan keterbatasan kemampuan berjalan dan menggunakan kursi roda.
2. Penurunan Sensasi Somatik berhubungan dengan disfungsi saraf, ditandai dengan parestesia, hipestesi, dan gangguan proprioseptif.
3. Gangguan Persepsi Visual berhubungan dengan disfungsi saraf, ditandai dengan pandangan kabur.
4. Gangguan Inkontinensia Urin berhubungan dengan disfungsi neurologis, ditandai dengan inkontinensia urin saat malam hari.
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Mobilitas Fisik: Pasien akan mampu melakukan mobilisasi dengan bantuan alat bantu (kursi roda) secara mandiri.
2. Sensasi Somatik: Pasien akan melaporkan penurunan parestesia, hipestesi, dan gangguan proprioseptif.
3. Persepsi Visual: Pasien akan melaporkan perbaikan pandangan kabur.
4. Kontrol Eliminasi Urin: Pasien akan mampu mengontrol BAK saat malam hari.
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
1. Mobilitas Fisik:
- Latihan mobilisasi dengan kursi roda
- Terapi fisik untuk meningkatkan kekuatan dan koordinasi otot
- Edukasi dan pelatihan penggunaan alat bantu mobilisasi
2. Sensasi Somatik:
- Pemantauan dan dokumentasi tanda-tanda parestesia, hipestesi, dan gangguan proprioseptif
- Intervensi nonfarmakologis, seperti terapi modalitas fisik (pijat, stimulasi kutaneus)
- Kolaborasi dengan dokter untuk penanganan farmakologis, jika diperlukan
3. Persepsi Visual:
- Pemantauan dan dokumentasi tanda-tanda gangguan penglihatan
- Edukasi dan konseling terkait manajemen gangguan penglihatan
- Kolaborasi dengan dokter spesialis mata untuk penanganan lebih lanjut
4. Kontrol Eliminasi Urin:
- Pemantauan dan dokumentasi pola eliminasi urin
- Intervensi nonfarmakologis, seperti latihan kontrol BAK
- Kolaborasi dengan dokter untuk penanganan farmakologis, jika diperlukan
Penjelasan yang rinci dan terperinci:
Berdasarkan kondisi pasien Tn. A, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Gangguan Mobilitas Fisik, Penurunan Sensasi Somatik, Gangguan Persepsi Visual, dan Gangguan Inkontinensia Urin. Masing-masing diagnosa memiliki luaran (SLKI) dan intervensi keperawatan (SIKI) yang spesifik untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan. Tujuan utamanya adalah untuk membantu pasien mencapai kemandirian dalam mobilisasi, meningkatkan sensasi somatik, memperbaiki persepsi visual, dan mengontrol eliminasi urin. Intervensi keperawatan yang direncanakan melibatkan terapi fisik, edukasi, kolaborasi dengan tim kesehatan lain, dan manajemen gejala. Dengan penerapan asuhan keperawatan yang komprehensif, diharapkan pasien dapat mencapai kondisi yang optimal dan meningkatkan kualitas hidupnya. -
Article No. 17732 | 23 May 2025
Klinis : Bayi baru lahir tanggal 30/04/2025 jam 11.04 WIB dengan section caesarea atas indikasi susp IUGR + kelainan kongenital (gastroschizis), kehamilan 37-38 minggu, G1P0A0, apgar 8/10, ketuban hijau, jenis kelamin perempuan, berat badan 2480 gram.Pasien Operasi post tutup defek dinding abdomen.Pasien terpasang intubasi dengan ETT no. 3.5 kedalaman 8.5 cm, terhubung ventilasi mekanik invasif mode PC SIMV dengan PIP: 12, PEEP: 5, Psupp: 7, RR setting: 30, Ti: 0.5, Trigger: 1, Pmax: 28,FiO2: 25 %, leak: 0. sesak (+), retraksi (+) ringan, desaturasi (-), PCH (-), takipneu (-), sianosis, SpO2 92–100%, RR 54 x/menit, Suhu 37 oC,%. AGD: pH 7.29, PCO2 26.2, PO2 72, HCO3 12.7, BE -14.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: 1. Kode ICD-10:
- Kode: Q79.3
- Deskripsi: Gastroschisis
2. Kode ICD-9-CM Procedure:
- Kode: 54.71
- Deskripsi: Penutupan defek dinding abdomen
Penjelasan:
Pasien ini adalah bayi baru lahir dengan diagnosis gastroschisis, yang merupakan kelainan kongenital di mana usus dan organ lain keluar dari dinding perut. Kode ICD-10 untuk kondisi ini adalah Q79.3. Pasien telah menjalani operasi penutupan defek dinding abdomen, yang sesuai dengan kode ICD-9-CM 54.71.
Selain itu, pasien juga menjalani prosedur intubasi dengan ETT no. 3.5 kedalaman 8.5 cm, dan terhubung dengan ventilasi mekanik invasif mode PC SIMV dengan parameter ventilasi yang disebutkan. Hal ini dilakukan untuk mendukung pernapasan pasien setelah operasi.
Hasil analisis gas darah (AGD) menunjukkan pH 7.29, PCO2 26.2, PO2 72, HCO3 12.7, dan BE -14, yang mengindikasikan adanya asidosis metabolik. Kondisi ini perlu dimonitor dan diterapi lebih lanjut. -
Article No. 17733 | 23 May 2025
Klinis : Bayi baru lahir tanggal 30/04/2025 jam 11.04 WIB dengan section caesarea atas indikasi susp IUGR + kelainan kongenital (gastroschizis), kehamilan 37-38 minggu, G1P0A0, apgar 8/10, ketuban hijau, jenis kelamin perempuan, berat badan 2480 gram.Pasien Operasi post tutup defek dinding abdomen.Pasien terpasang intubasi dengan ETT no. 3.5 kedalaman 8.5 cm, terhubung ventilasi mekanik invasif mode PC SIMV dengan PIP: 12, PEEP: 5, Psupp: 7, RR setting: 30, Ti: 0.5, Trigger: 1, Pmax: 28,FiO2: 25 %, leak: 0. sesak (+), retraksi (+) ringan, desaturasi (-), PCH (-), takipneu (-), sianosis, SpO2 92–100%, RR 54 x/menit, Suhu 37 oC,%. AGD: pH 7.29, PCO2 26.2, PO2 72, HCO3 12.7, BE -14.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, Diagnosa Keperawatan yang dapat ditetapkan untuk kondisi bayi baru lahir dengan section caesarea, indikasi IUGR + kelainan kongenital (gastroschizis), dan dilakukan operasi penutupan defek dinding abdomen adalah:
1. Gangguan Pertukaran Gas
KODE SDKI: 00030
Definisi: Ketidakmampuan mempertahankan oksigenasi dan/atau eliminasi karbon dioksida yang adekuat.
2. Risiko Infeksi
KODE SDKI: 00004
Definisi: Rentan mengalami invasi dan multiplikasi organisme patogen yang dapat membahayakan kesehatan.
3. Gangguan Integritas Kulit
KODE SDKI: 00046
Definisi: Kerusakan pada epidermis dan/atau dermis.
4. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
KODE SDKI: 00002
Definisi: Asupan nutrisi tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
5. Ketidakefektifan Pola Napas
KODE SDKI: 00032
Definisi: Ketidakmampuan untuk mempertahankan pola napas yang memberikan ventilasi adekuat.
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Sistem klasifikasi diagnosis keperawatan yang dikembangkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI).
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Sistem klasifikasi luaran atau hasil yang diharapkan dari intervensi keperawatan, yang dikembangkan oleh PPNI.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Sistem klasifikasi intervensi keperawatan yang dikembangkan oleh PPNI untuk mencapai luaran yang diharapkan.
Kode dan definisi masing-masing diagnosis keperawatan di atas telah disesuaikan dengan sistem klasifikasi SDKI yang ditetapkan oleh PPNI. -
Article No. 17734 | 23 May 2025
Klinis : Bayi baru lahir tanggal 30/04/2025 jam 11.04 WIB dengan section caesarea atas indikasi susp IUGR + kelainan kongenital (gastroschizis), kehamilan 37-38 minggu, G1P0A0, apgar 8/10, ketuban hijau, jenis kelamin perempuan, berat badan 2480 gram.Pasien Operasi post tutup defek dinding abdomen.Pasien terpasang intubasi dengan ETT no. 3.5 kedalaman 8.5 cm, terhubung ventilasi mekanik invasif mode PC SIMV dengan PIP: 12, PEEP: 5, Psupp: 7, RR setting: 30, Ti: 0.5, Trigger: 1, Pmax: 28,FiO2: 25 %, leak: 0. sesak (+), retraksi (+) ringan, desaturasi (-), PCH (-), takipneu (-), sianosis, SpO2 92–100%, RR 54 x/menit, Suhu 37 oC,%. AGD: pH 7.29, PCO2 26.2, PO2 72, HCO3 12.7, BE -14.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan, luaran, dan intervensi keperawatan yang sesuai dengan kondisi pasien yang anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
- Berhubungan dengan perubahan pola napas (sesak napas, retraksi), intubasi endotrakeal, dan kelainan kongenital (gastroschisis)
- Ditandai dengan adanya sianosis, takipneu, dan desaturasi oksigen
2. Risiko infeksi
- Berhubungan dengan adanya luka operasi pasca penutupan defek dinding abdomen dan terpasang intubasi endotrakeal
- Ditandai dengan adanya luka operasi dan penggunaan alat invasif
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
- Berhubungan dengan prematuritas, kelainan kongenital, dan efek samping operasi
- Ditandai dengan berat badan lahir rendah (2480 gram)
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Bersihan jalan napas efektif
- Indikator: Sianosis teratasi, retraksi minimal, SpO2 dalam rentang normal, frekuensi napas dalam batas normal
2. Bebas infeksi
- Indikator: Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka operasi dan tempat pemasangan alat invasif
3. Status nutrisi adekuat
- Indikator: Berat badan meningkat sesuai kurva pertumbuhan, tidak ada tanda-tanda kekurangan nutrisi
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
- Pantau pola napas, retraksi, dan saturasi oksigen
- Lakukan suction sekresi jalan napas secara rutin
- Kolaborasi pemberian terapi oksigen dan ventilasi mekanik
- Berikan posisi semi fowler untuk memfasilitasi ekspansi paru
- Berikan perawatan kenyamanan dan relaksasi
2. Risiko infeksi
- Lakukan perawatan luka operasi secara aseptik
- Pantau tanda-tanda infeksi pada luka operasi dan tempat pemasangan alat invasif
- Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi
- Edukasi keluarga tentang pencegahan infeksi
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
- Pantau berat badan secara berkala
- Berikan nutrisi enteral/parenteral sesuai kebutuhan
- Kolaborasi pemberian nutrisi tambahan jika diperlukan
- Edukasi keluarga tentang kebutuhan nutrisi bayi prematur
Penjelasan rinci:
Berdasarkan kondisi pasien yang dideskripsikan, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah bersihan jalan napas tidak efektif, risiko infeksi, dan ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh. Luaran yang diharapkan adalah bersihan jalan napas efektif, bebas infeksi, dan status nutrisi adekuat. Intervensi keperawatan yang diperlukan mencakup pemantauan tanda-tanda vital, perawatan jalan napas, perawatan luka operasi, pemberian nutrisi, serta edukasi keluarga. Penanganan yang komprehensif dan kolaboratif diperlukan untuk mencapai luaran yang diharapkan bagi pasien bayi baru lahir dengan kondisi seperti yang dideskripsikan. -
Article No. 17735 | 23 May 2025
Klinis : Bayi baru lahir tanggal 30/04/2025 jam 11.04 WIB dengan section caesarea atas indikasi susp IUGR + kelainan kongenital (gastroschizis), kehamilan 37-38 minggu, G1P0A0, apgar 8/10, ketuban hijau, jenis kelamin perempuan, berat badan 2480 gram.Pasien Operasi post tutup defek dinding abdomen.Pasien terpasang intubasi dengan ETT no. 3.5 kedalaman 8.5 cm, terhubung ventilasi mekanik invasif mode PC SIMV dengan PIP: 12, PEEP: 5, Psupp: 7, RR setting: 30, Ti: 0.5, Trigger: 1, Pmax: 28,FiO2: 25 %, leak: 0. sesak (+), retraksi (+) ringan, desaturasi (-), PCH (-), takipneu (-), sianosis, SpO2 92–100%, RR 54 x/menit, Suhu 37 oC,%. AGD: pH 7.29, PCO2 26.2, PO2 72, HCO3 12.7, BE -14.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi pasien yang Anda berikan, berikut adalah diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI), dan intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI):
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekresi atau benda asing dari saluran napas.
Faktor Berhubungan: Obstruksi jalan napas (sekret, edema), penurunan refleks batuk/bersin, penurunan kekuatan otot pernapasan.
2. Pernapasan Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk mempertahankan ventilasi yang adekuat.
Faktor Berhubungan: Kelelahan otot pernapasan, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
3. Risiko Perdarahan
Definisi: Kerentanan terhadap hilangnya darah melewati batas normal, yang dapat mengancam kesehatan.
Faktor Risiko: Kondisi pembedahan (defek dinding abdomen).
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas Efektif
Kriteria Hasil:
- Jalan napas paten
- Tidak ada suara napas tambahan
- Tidak ada sianosis
- Saturasi oksigen dalam batas normal
2. Ventilasi Efektif
Kriteria Hasil:
- Pola napas dalam batas normal
- Tidak ada retraksi dinding dada
- Tidak ada dispnea
- Saturasi oksigen dalam batas normal
3. Tidak Terjadi Perdarahan
Kriteria Hasil:
- Tidak ada perdarahan aktif
- Hemodinamik stabil
- Tidak ada tanda-tanda hipovolemia
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Lakukan suction endotrakeal secara berkala
- Pertahankan posisi semi fowler untuk memfasilitasi drainase sekret
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi oksigen dan pengaturan ventilasi mekanik
- Monitor status pernapasan dan oksigenasi (frekuensi napas, retraksi, saturasi oksigen)
2. Pernapasan Tidak Efektif
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pengaturan parameter ventilasi mekanik (PIP, PEEP, RR, FiO2)
- Monitor status pernapasan dan oksigenasi (frekuensi napas, retraksi, saturasi oksigen)
- Berikan posisi semi fowler untuk memfasilitasi ekspansi paru
- Lakukan fisioterapi dada secara berkala
3. Risiko Perdarahan
- Lakukan pemantauan tanda-tanda vital dan tanda perdarahan secara ketat
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pengobatan dan penanganan perdarahan
- Pertahankan teknik aseptik saat penanganan luka operasi
- Berikan dukungan emosional dan edukasi kepada keluarga
Penjelasan secara rinci dan terperinci telah diberikan untuk setiap poin di atas. Tone akademis dan persona sebagai pakar perawat telah digunakan. -
Article No. 17736 | 23 May 2025
Klinis : Bayi baru lahir tanggal 30/04/2025 jam 11.04 WIB dengan section caesarea atas indikasi susp IUGR + kelainan kongenital (gastroschizis), kehamilan 37-38 minggu, G1P0A0, apgar 8/10, ketuban hijau, jenis kelamin perempuan, berat badan 2480 gram.Pasien Operasi post tutup defek dinding abdomen.Pasien terpasang intubasi dengan ETT no. 3.5 kedalaman 8.5 cm, terhubung ventilasi mekanik invasif mode PC SIMV dengan PIP: 12, PEEP: 5, Psupp: 7, RR setting: 30, Ti: 0.5, Trigger: 1, Pmax: 28,FiO2: 25 %, leak: 0. sesak (+), retraksi (+) ringan, desaturasi (-), PCH (-), takipneu (-), sianosis, SpO2 92–100%, RR 54 x/menit, Suhu 37 oC,%. AGD: pH 7.29, PCO2 26.2, PO2 72, HCO3 12.7, BE -14.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: **Diagnosa Keperawatan dan Penjelasan SDKI - SLKI - SIKI**
*(Berdasarkan Standar PPNI untuk Kasus Neonatus dengan Gastroschizis Post-Operasi dan Ventilasi Mekanik)*
---
### **1. Gangguan Pertukaran Gas (SDKI: 00030)**
**Definisi**: Ketidakmampuan tubuh untuk mempertahankan pertukaran oksigen dan karbon dioksida secara adekuat.
**Data Pendukung**:
- AGD menunjukkan **asidosis metabolik** (pH 7.29, HCO? 12.7, BE -14) dan **hipokapnia** (PCO? 26.2).
- Sesak (+), retraksi (+), RR 54x/menit (takipneu relatif untuk neonatus).
- SpO? 92–100% dengan FiO? 25%, tetapi risiko ketidakstabilan oksigenasi akibat gastroschizis dan ventilasi mekanik.
**SLKI (Luaran)**:
- **0402: Perbaikan pertukaran gas**
- Kriteria: pH 7.35–7.45, PaO? >60 mmHg, SpO? ?95%, tidak ada retraksi.
**SIKI (Intervensi)**:
- **3402: Manajemen jalan napas**
- Monitor ETT (posisi, kedalaman, kebocoran).
- Auskultasi suara napas tiap 2 jam.
- Lakukan suction sesuai indikasi.
- **3404: Dukungan ventilasi**
- Pertahankan parameter ventilator (PIP, PEEP, FiO?).
- Monitor AGD serial dan saturasi oksigen.
---
### **2. Risiko Infeksi (SDKI: 00004)**
**Definisi**: Peningkatan kerentanan terhadap patogen akibat gangguan integritas kulit (defek abdomen post-operasi) dan pemasangan alat invasif (ETT).
**Data Pendukung**:
- Luka operasi gastroschizis.
- Intubasi dan ventilasi mekanik invasif.
- Ketuban hijau (risiko infeksi antenatal).
**SLKI**:
- **0801: Pengendalian infeksi**
- Kriteria: Tidak ada tanda infeksi (demam, leukositosis, pus).
**SIKI**:
- **2200: Pencegahan infeksi**
- Cuci tangan sebelum kontak.
- Perawatan luka operasi steril.
- Monitor tanda vital (suhu, leukosit).
---
### **3. Nyeri Akut (SDKI: 00132)**
**Definisi**: Pengalaman sensori tidak nyaman akibat trauma jaringan (operasi).
**Data Pendukung**:
- Post-operasi tutup defek abdomen.
- Retraksi (+) dapat memperberat nyeri.
**SLKI**:
- **1701: Pengendalian nyeri**
- Kriteria: Skala nyeri ?2 (neonatus dinilai dengan NIPS/N-PASS).
**SIKI**:
- **1400: Manajemen nyeri**
- Berikan analgesik sesuai protokol (misal: Paracetamol IV).
- Posisikan bayi nyaman (hindari tekanan pada abdomen).
---
### **4. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan (SDKI: 00002)**
**Definisi**: Asupan nutrisi tidak mencukupi kebutuhan metabolik akibat gangguan absorbsi post-operasi.
**Data Pendukung**:
- Gastroschizis ? gangguan fungsi usus.
- BB 2480 gram (batas bawah untuk usia gestasi 37–38 minggu).
**SLKI**:
- **0301: Status nutrisi**
- Kriteria: BB stabil/meningkat, toleransi feeding.
**SIKI**:
- **2100: Manajemen nutrisi**
- Nutrisi parenteral awal, transisi ke enteral perlahan.
- Monitor toleransi (residu lambung, distensi).
---
### **5. Risiko Gangguan Ikatan Orang Tua-Bayi (SDKI: 00223)**
**Definisi**: Gangguan interaksi akibat kondisi kritis bayi dan hospitalisasi.
**Data Pendukung**:
- Bayi intubasi dan dirawat intensif.
- Ibu G1P0A0 (pengalaman pertama).
**SLKI**:
- **0602: Keterlibatan keluarga dalam perawatan**
- Kriteria: Orang tua melakukan kontak kulit-ke-kulit (jika memungkinkan), bertanya tentang kondisi bayi.
**SIKI**:
- **4500: Dukungan emosional**
- Edukasi orang tua tentang kondisi bayi.
- Fasilitasi kunjungan dan komunikasi.
---
**Kode SDKI-SLKI-SIKI mengacu pada buku *Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Edisi Terbaru* PPNI.**
*(Format akademis disesuaikan dengan persona pakar keperawatan neonatal)* -
Article No. 17737 | 23 May 2025
Klinis : Pasien sejak sakit mengeluh sering terbangun di malam hari, pasien tidur di jam 10 malam dan terbangun di jam 3 pagi, lalu tidak dapat tidur lagi, saat bangun merasa tidak segar
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang Anda deskripsikan, saya sebagai perawat profesional memberikan rekomendasi sebagai berikut:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
Gangguan Pola Tidur (00198) ditandai dengan keluhan pasien sering terbangun di malam hari, sulit untuk kembali tidur, dan merasa tidak segar saat bangun. Diagnosa ini mencerminkan adanya masalah dalam mempertahankan pola tidur yang adekuat.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Tidur yang Memadai (0004): Pasien akan mencapai pola tidur yang efektif dengan durasi tidur 7-9 jam per malam dan merasa segar saat bangun.
2. Kenyamanan (2100): Pasien akan merasakan kenyamanan dan relaksasi selama tidur, dengan sedikit atau tanpa keluhan terbangun di malam hari.
3. Manajemen Energi (0006): Pasien akan mampu mempertahankan tingkat energi yang adekuat selama aktivitas sehari-hari.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Manajemen Tidur (1850):
a. Identifikasi pola tidur-bangun pasien dan faktor-faktor yang mempengaruhinya.
b. Ajarkan teknik relaksasi, seperti latihan pernapasan dalam, meditasi, atau terapi musik untuk memfasilitasi tidur.
c. Atur lingkungan kamar tidur yang nyaman, gelap, dan tenang untuk mendukung kualitas tidur.
d. Anjurkan pasien untuk menghindari konsumsi kafein, rokok, dan alkohol dekat waktu tidur.
e. Jadwalkan aktivitas harian dan waktu tidur yang teratur untuk mempertahankan ritme sirkadian.
2. Manajemen Energi (1860):
a. Evaluasi tingkat energi pasien dan faktor-faktor yang mempengaruhinya.
b. Bantu pasien mengidentifikasi dan mengelola aktivitas sehari-hari yang dapat memengaruhi energi.
c. Ajarkan teknik manajemen energi, seperti pengaturan jadwal aktivitas dan istirahat yang seimbang.
d. Dorong pasien untuk melakukan aktivitas fisik ringan secara teratur untuk meningkatkan stamina.
e. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain, jika diperlukan, untuk mengatasi penyebab mendasar dari penurunan energi.
3. Manajemen Kenyamanan (1400):
a. Identifikasi sumber dan tingkat ketidaknyamanan yang dialami pasien terkait pola tidur.
b. Berikan intervensi untuk meningkatkan kenyamanan, seperti mengatur posisi tidur yang nyaman, mengatur suhu ruangan, dan menyediakan lingkungan yang tenang.
c. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain, jika diperlukan, untuk mengatasi penyebab mendasar dari ketidaknyamanan.
d. Evaluasi efektivitas intervensi dan lakukan penyesuaian jika diperlukan.
Penjelasan yang rinci dan terperinci di atas diharapkan dapat membantu Anda memahami pendekatan asuhan keperawatan yang komprehensif untuk mengatasi gangguan pola tidur pada pasien. Saya sebagai perawat profesional akan terus memantau perkembangan pasien dan melakukan penyesuaian intervensi sesuai dengan kebutuhan individu. -
Article No. 17738 | 23 May 2025
Klinis : hipertensi
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Sebagai dokter atau perekam medik, saya akan memberikan informasi kode ICD-10 dan ICD-9-CM terkait kondisi hipertensi sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: I10
- Deskripsi: Hipertensi esensial (primer)
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 99.27
- Deskripsi: Pemantauan tekanan darah
Hipertensi, atau tekanan darah tinggi, adalah kondisi kronis di mana tekanan darah pada arteri meningkat secara persisten. Kode ICD-10 I10 digunakan untuk mengidentifikasi hipertensi esensial (primer), yang merupakan jenis hipertensi yang paling umum dan tidak memiliki penyebab yang jelas.
Dalam pengelolaan hipertensi, salah satu prosedur yang mungkin dilakukan adalah pemantauan tekanan darah, yang tercakup dalam kode ICD-9-CM 99.27. Prosedur ini melibatkan pengukuran dan pencatatan tekanan darah pasien secara berkala untuk memantau perkembangan kondisi dan respons terhadap pengobatan.
Kode-kode ini digunakan oleh tenaga medis dan perekam medis untuk mengidentifikasi dan mendokumentasikan diagnosis dan prosedur terkait dengan kondisi hipertensi dalam rekam medis pasien. Informasi ini penting untuk proses perawatan, penagihan, dan pelaporan medis. -
Article No. 17739 | 23 May 2025
Klinis : hipertensi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI untuk kondisi hipertensi.
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakefektifan Manajemen Tekanan Darah (KDMTD)
Kode SDKI: 00703
Definisi: Ketidakmampuan individu untuk mempertahankan tekanan darah pada rentang normal.
2. Risiko Perfusi Jaringan Tidak Efektif (RPJTE)
Kode SDKI: 00200
Definisi: Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke jaringan tubuh, yang dapat mengancam kesehatan.
3. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh (KKSKKT)
Kode SDKI: 00002
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Penjelasan Singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
SDKI merupakan standar diagnosis keperawatan yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). Setiap diagnosis keperawatan memiliki kode unik dan definisi yang jelas, membantu perawat dalam mengidentifikasi dan mengomunikasikan masalah kesehatan pasien.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
SLKI adalah standar hasil yang diharapkan dapat dicapai oleh pasien setelah diberikan intervensi keperawatan. Setiap luaran keperawatan memiliki kode unik dan definisi yang jelas, membantu perawat dalam merencanakan dan mengevaluasi efektivitas asuhan keperawatan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
SIKI adalah standar tindakan keperawatan yang dapat dilakukan untuk mencapai luaran keperawatan yang diharapkan. Setiap intervensi keperawatan memiliki kode unik dan definisi yang jelas, membantu perawat dalam merencanakan dan melaksanakan asuhan keperawatan yang komprehensif.
Dengan menggunakan standar SDKI, SLKI, dan SIKI, perawat dapat memberikan asuhan keperawatan yang terstruktur, terukur, dan sesuai dengan praktik keperawatan terkini.