Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 18031 | 29 May 2025
Klinis : 1. Tekanan darah pasien dari tanggal 27 Mei 2025, menunjukkan pasien mengalami hipotensi 2. Adanya edema pada kedua ektremitas bawah dengan pitting edema derajat 1 3. Terdapat lebam dipinggul kanan, lengan kanan, dan telapak tangan dextra 4. Rambut pasien rontok 5. Keterbatasan ROM ektremitas kiri, dengan kekuatan otot (0000/5555 2222/) 6. Konjungtiva tampak anemis dan sklera ikterik 7. Refleks biceps dan triceps sinistra pasien tidak ada respon 8. Pasien tidak mampu berdiri dan duduk 9. Tampak bibir pasien pucat dan kering 10. BMI: 28,2 kg/mē ? Overweight 11. Feses pasien cenderung berbentuk cair (air) berwarna kuning, saat BAB/BAK pasien merasakan nyeri, dan pasien mengalami BAB yang tidak terkontrol 12. Hasil lab pada tanggal 26/05/2025 : Leukosit : H 11.6 10^3/ĩL Eosinophril : L 0% Neutrofil segmen : H 91 % Limfosit : L 5 % Laju Endapan darah : H 54 mm/jam pasien dnegan riwayat ca recti meta otak mengalami kejang 3 x pasien merasakan nyeri dibagian rektum dengan skala 64
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan, penjelasan singkat, kode, dan definisi sesuai dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
1. Diagnosa Keperawatan: Hipotensi
- SDKI: Hipotensi (00045)
- Definisi: Penurunan tekanan darah sistolik dan/atau diastolik di bawah normal.
2. Diagnosa Keperawatan: Edema
- SDKI: Edema (00132)
- Definisi: Akumulasi cairan yang berlebihan di dalam ruang interstisial.
3. Diagnosa Keperawatan: Risiko Kerusakan Integritas Kulit
- SDKI: Risiko Kerusakan Integritas Kulit (00047)
- Definisi: Rentan terhadap kerusakan atau perubahan pada epidermis dan/atau dermis.
4. Diagnosa Keperawatan: Perubahan Pola Rambut
- SDKI: Perubahan Pola Rambut (00295)
- Definisi: Perubahan pola atau tekstur rambut yang tidak normal.
5. Diagnosa Keperawatan: Defisit Mobilitas Fisik
- SDKI: Defisit Mobilitas Fisik (00085)
- Definisi: Keterbatasan dalam gerakan fisik yang disengaja dan terarah akibat gangguan muskuloskeletal, neuromuskular, atau lingkungan.
6. Diagnosa Keperawatan: Anemia
- SDKI: Anemia (00047)
- Definisi: Kondisi di mana jumlah sel darah merah atau hemoglobin di bawah normal.
7. Diagnosa Keperawatan: Gangguan Refleks
- SDKI: Gangguan Refleks (00792)
- Definisi: Gangguan pada aktivitas refleks yang normal.
8. Diagnosa Keperawatan: Ketidakmampuan Berjalan
- SDKI: Ketidakmampuan Berjalan (00088)
- Definisi: Keterbatasan dalam melakukan perpindahan mandiri antara dua tempat.
9. Diagnosa Keperawatan: Mukosa Mulut Kering
- SDKI: Mukosa Mulut Kering (00045)
- Definisi: Kekeringan pada membran mukosa rongga mulut.
10. Diagnosa Keperawatan: Kelebihan Berat Badan
- SDKI: Kelebihan Berat Badan (00233)
- Definisi: Kelebihan berat badan yang melebihi berat badan ideal.
11. Diagnosa Keperawatan: Diare
- SDKI: Diare (00013)
- Definisi: Pengeluaran feses cair dengan frekuensi yang meningkat.
12. Diagnosa Keperawatan: Nyeri Kronis
- SDKI: Nyeri Kronis (00133)
- Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkelanjutan atau berulang dengan durasi lebih dari 3 bulan.
Penjelasan singkat:
Pasien mengalami kondisi-kondisi yang terkait dengan hipotensi, edema, risiko kerusakan kulit, perubahan pola rambut, defisit mobilitas fisik, anemia, gangguan refleks, ketidakmampuan berjalan, mukosa mulut kering, kelebihan berat badan, diare, dan nyeri kronis. Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan tanda dan gejala yang muncul, serta hasil pemeriksaan laboratorium. -
Article No. 18032 | 29 May 2025
Klinis : 1. Tekanan darah pasien dari tanggal 27 Mei 2025, menunjukkan pasien mengalami hipotensi 2. Adanya edema pada kedua ektremitas bawah dengan pitting edema derajat 1 3. Terdapat lebam dipinggul kanan, lengan kanan, dan telapak tangan dextra 4. Rambut pasien rontok 5. Keterbatasan ROM ektremitas kiri, dengan kekuatan otot (0000/5555 2222/) 6. Konjungtiva tampak anemis dan sklera ikterik 7. Refleks biceps dan triceps sinistra pasien tidak ada respon 8. Pasien tidak mampu berdiri dan duduk 9. Tampak bibir pasien pucat dan kering 10. BMI: 28,2 kg/mē ? Overweight 11. Feses pasien cenderung berbentuk cair (air) berwarna kuning, saat BAB/BAK pasien merasakan nyeri, dan pasien mengalami BAB yang tidak terkontrol 12. Hasil lab pada tanggal 26/05/2025 : Leukosit : H 11.6 10^3/ĩL Eosinophril : L 0% Neutrofil segmen : H 91 % Limfosit : L 5 % Laju Endapan darah : H 54 mm/jam pasien dnegan riwayat ca recti meta otak mengalami kejang 3 x pasien merasakan nyeri dibagian rektum dengan skala 6/4
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan SDKI, luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI), dan intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan luaran (SIKI) berdasarkan kondisi yang Anda uraikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Hipotensi (00046): Penurunan tekanan darah sistolik di bawah 90 mmHg atau tekanan darah diastolik di bawah 60 mmHg.
2. Edema (00028): Akumulasi cairan yang berlebihan di dalam ruang interstisial yang ditandai dengan pembengkakan pada area yang terkena.
3. Gangguan Integritas Kulit (00046): Kerusakan pada epidermis dan/atau dermis.
4. Perubahan Pola Rambut (00017): Perubahan struktur atau pertumbuhan rambut yang tidak normal.
5. Mobilitas Fisik Terganggu (00085): Keterbatasan dalam melakukan gerakan yang disengaja, baik mandiri maupun dengan alat.
6. Penurunan Perfusi Jaringan Perifer (00204): Pengurangan aliran darah ke jaringan perifer.
7. Gangguan Persepsi Sensorik (00122): Perubahan dalam sensasi dan persepsi terhadap lingkungan.
8. Ketidakstabilan Posisi Tubuh (00failure): Ketidakmampuan untuk mempertahankan posisi tubuh yang diinginkan atau dibutuhkan.
9. Intoleransi Aktivitas (00092): Ketidakmampuan untuk mentoleransi atau menyelesaikan aktivitas sehari-hari.
10. Berat Badan Lebih (00232): Berat badan yang melebihi standar yang diinginkan.
11. Diare (00013): Pengeluaran feses yang cair dan tidak terkontrol.
12. Nyeri Kronis (00133): Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berlangsung terus-menerus atau berulang-ulang.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Hipotensi: Tekanan darah dalam batas normal.
2. Edema: Pengurangan edema pada ekstremitas bawah.
3. Integritas Kulit: Perbaikan lesi/luka pada kulit.
4. Pola Rambut: Perbaikan pola pertumbuhan rambut.
5. Mobilitas Fisik: Peningkatan kemampuan fisik untuk melakukan pergerakan.
6. Perfusi Jaringan Perifer: Peningkatan aliran darah ke jaringan perifer.
7. Persepsi Sensorik: Perbaikan persepsi sensorik.
8. Stabilitas Posisi Tubuh: Peningkatan kemampuan untuk mempertahankan posisi tubuh yang diinginkan.
9. Toleransi Aktivitas: Peningkatan kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
10. Berat Badan: Pencapaian berat badan ideal.
11. Kontrol Buang Air Besar: Perbaikan pola buang air besar.
12. Kontrol Nyeri: Penurunan intensitas nyeri.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Hipotensi:
- Pemantauan tanda-tanda vital
- Pemberian cairan intravena
- Pengaturan posisi tubuh
- Pemberian obat-obatan antihipotensi
2. Edema:
- Pemantauan tanda-tanda vital
- Pemberian diuretik
- Elevasi ekstremitas
- Pembatasan asupan cairan
3. Integritas Kulit:
- Perawatan luka
- Pemberian salep/krim pelembab
- Peningkatan intake nutrisi
4. Pola Rambut:
- Analisis penyebab kerontokan rambut
- Pemberian suplemen vitamin dan mineral
- Perawatan rambut yang tepat
5. Mobilitas Fisik:
- Latihan fisik bertahap
- Terapi okupasi
- Penggunaan alat bantu mobilisasi
6. Perfusi Jaringan Perifer:
- Pemantauan sirkulasi perifer
- Pemberian oksigen
- Terapi panas/dingin
7. Persepsi Sensorik:
- Stimulasi sensorik
- Pemberian analgesik
- Terapi psikologis
8. Stabilitas Posisi Tubuh:
- Latihan transfer posisi
- Penggunaan alat bantu mobilisasi
- Pemberian pelatihan stabilitas posisi
9. Toleransi Aktivitas:
- Evaluasi kapasitas aktivitas
- Pemberian latihan bertahap
- Manajemen kelelahan
10. Berat Badan:
- Analisis pola makan
- Pemberian edukasi diet
- Pemberian dukungan nutrisi
11. Kontrol Buang Air Besar:
- Pemberian suplemen/obat laksatif
- Pelatihan toilet training
- Pengaturan pola eliminasi
12. Kontrol Nyeri:
- Pemberian analgesik
- Teknik relaksasi
- Terapi modalitas nyeri
Semoga penjelasan ini dapat membantu Anda dalam merencanakan asuhan keperawatan yang tepat untuk kondisi pasien yang Anda uraikan. Jika ada pertanyaan atau hal yang perlu diklarifikasi, jangan ragu untuk menanyakannya. -
Article No. 18033 | 29 May 2025
Klinis : Seorang pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak napas tiba-tiba, nyeri dada sebelah kiri yang tajam, dan suara napas menurun di sisi kiri. Hasil pemeriksaan menunjukkan tekanan darah 90/60 mmHg, frekuensi napas 32x/menit, dan saturasi oksigen 88%. Hasil foto toraks menunjukkan adanya pneumotoraks.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (00031)
Definisi: Ketidakmampuan untuk memebersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas.
2. Pola Napas Tidak Efektif (00032)
Definisi: Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
3. Gangguan Pertukaran Gas (00030)
Definisi: Kekurangan oksigen dan/atau retensi karbondioksida dalam darah arterial.
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Merupakan standar yang digunakan untuk mengidentifikasi dan merumuskan diagnosis keperawatan.
- Kode diagnosis di atas berdasarkan SDKI terbaru yang diterbitkan oleh PPNI.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Merupakan standar yang digunakan untuk menentukan luaran atau hasil yang diharapkan dari asuhan keperawatan.
- Luaran yang sesuai untuk diagnosis di atas antara lain: Bersihan jalan napas, Pola napas, dan Pertukaran gas.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Merupakan standar yang digunakan untuk menentukan intervensi keperawatan yang dilakukan untuk mencapai luaran yang diharapkan.
- Intervensi yang sesuai untuk diagnosis di atas antara lain: Manajemen jalan napas, Manajemen ventilasi mekanik, dan Manajemen oksigenasi. -
Article No. 18034 | 29 May 2025
Klinis : Seorang pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak napas tiba-tiba, nyeri dada sebelah kiri yang tajam, dan suara napas menurun di sisi kiri. Hasil pemeriksaan menunjukkan tekanan darah 90/60 mmHg, frekuensi napas 32x/menit, dan saturasi oksigen 88%. Hasil foto toraks menunjukkan adanya pneumotoraks.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berikut adalah jawaban saya sebagai seorang perawat dengan tone akademis:
Diagnosa Keperawatan SDKI:
Diagnosa keperawatan yang sesuai untuk kondisi pasien tersebut adalah "Ketidakefektifan Pola Napas" (00032). Kondisi pasien dengan keluhan sesak napas tiba-tiba, nyeri dada, dan penurunan suara napas di sisi kiri serta hasil pemeriksaan menunjukkan pneumotoraks, mengindikasikan adanya gangguan pada pola napas yang tidak efektif.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Perbaikan Pola Napas (0403)
- Indikator:
a. Frekuensi napas dalam rentang normal (12-20x/menit)
b. Irama napas teratur
c. Kedalaman napas memadai
d. Tidak ada pernapasan cuping hidung
e. Tidak ada retraksi dinding dada
2. Peningkatan Oksigenasi (0402)
- Indikator:
a. Saturasi oksigen dalam rentang normal (>95%)
b. Tekanan parsial oksigen (PaO2) dalam rentang normal (80-100 mmHg)
c. Tidak ada sianosis
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Manajemen Jalan Napas (6540)
- Kaji permeabilitas jalan napas
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
- Pantau tanda-tanda vital
- Persiapkan alat dan bahan untuk tindakan dekompresif (misalnya thorakosentesis)
2. Manajemen Nyeri (1400)
- Kaji nyeri pasien (intensitas, lokasi, karakteristik, durasi)
- Berikan analgesik sesuai resep dokter
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi nyeri (misalnya relaksasi)
3. Manajemen Pneumotoraks (3350)
- Pantau tanda-tanda vital secara ketat
- Persiapkan alat dan bahan untuk tindakan dekompresif
- Kolaborasi dengan dokter untuk melakukan tindakan thorakosentesis atau pemasangan tabung dada
Penjelasan rinci:
Diagnosa keperawatan "Ketidakefektifan Pola Napas" dipilih karena kondisi pasien menunjukkan adanya gangguan pada pola napasnya, ditandai dengan sesak napas tiba-tiba, nyeri dada, dan penurunan suara napas di sisi kiri. Hasil pemeriksaan juga mendukung diagnosa ini, dengan temuan pneumotoraks, frekuensi napas yang cepat, dan saturasi oksigen yang rendah.
Luaran yang diharapkan setelah asuhan keperawatan adalah perbaikan pola napas dan peningkatan oksigenasi. Indikator-indikator pada kedua luaran tersebut menunjukkan kondisi napas dan oksigenasi yang optimal bagi pasien. Pencapaian luaran ini akan mengurangi risiko komplikasi lebih lanjut akibat pneumotoraks.
Intervensi keperawatan yang diperlukan mencakup manajemen jalan napas, manajemen nyeri, dan manajemen pneumotoraks. Intervensi-intervensi ini bertujuan untuk mempertahankan permeabilitas jalan napas, mengelola nyeri yang dirasakan pasien, dan menangani kondisi pneumotoraks secara komprehensif. Kolaborasi dengan dokter juga diperlukan untuk tindakan dekompresif atau pemasangan tabung dada, jika diperlukan.
Dengan penerapan asuhan keperawatan yang tepat, diharapkan pasien dapat mencapai perbaikan pola napas dan peningkatan oksigenasi, sehingga kondisi klinisnya dapat membaik dan risiko komplikasi dapat diminimalkan. -
Article No. 18035 | 29 May 2025
Klinis : Seorang pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak napas tiba-tiba, nyeri dada sebelah kiri yang tajam, dan suara napas menurun di sisi kiri. Hasil pemeriksaan menunjukkan tekanan darah 90/60 mmHg, frekuensi napas 32x/menit, dan saturasi oksigen 88%. Hasil foto toraks menunjukkan adanya pneumotoraks.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat terkait SDKI, SLKI, dan SIKI sesuai dengan standar Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk kasus pasien dengan pneumotoraks:
---
### **Diagnosa Keperawatan:**
**Gangguan Pertukaran Gas (SDKI Code: 00030)**
**Definisi:**
Ketidakmampuan tubuh untuk mempertahankan pertukaran oksigen dan karbon dioksida secara adekuat pada tingkat alveolus-kapiler, yang dapat disebabkan oleh kolaps paru (pneumotoraks).
**Tanda dan Gejala yang Mendukung:**
- Sesak napas (frekuensi napas 32x/menit)
- Saturasi oksigen rendah (88%)
- Suara napas menurun di sisi kiri
- Nyeri dada tajam
---
### **SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):**
**SLKI Code: 0401 Pertukaran Gas Membaik**
**Kriteria Evaluasi:**
1. Saturasi oksigen dalam rentang normal (?95%)
2. Frekuensi napas dalam rentang normal (1220x/menit)
3. Tidak ada keluhan sesak napas
4. Suara napas simetris dan normal
---
### **SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):**
**SIKI Code: 3310 Manajemen Jalan Napas**
**Intervensi Utama:**
1. **Pemantauan Saturasi Oksigen** (SIKI Code: 1920)
- Pantau saturasi oksigen secara berkala.
- Berikan oksigen tambahan sesuai kebutuhan (nasal kanul/masker non-rebreather).
2. **Posisikan Pasien Semi-Fowler/High Fowler** (SIKI Code: 0840)
- Meningkatkan ekspansi paru dan memfasilitasi pertukaran gas.
3. **Kolaborasi Pemasangan Chest Tube** (SIKI Code: 4180 Kolaborasi Tindakan Medis)
- Jika diperlukan untuk dekompresi pneumotoraks.
4. **Manajemen Nyeri** (SIKI Code: 1450)
- Berikan analgesik sesuai resep untuk mengurangi nyeri dada yang dapat menghambat pernapasan.
---
### **Penjelasan Singkat:**
- **SDKI (00030)** menggambarkan masalah utama pasien, yaitu gangguan pertukaran gas akibat pneumotoraks.
- **SLKI (0401)** menjadi target luaran yang diharapkan setelah intervensi keperawatan.
- **SIKI (3310, 1920, 0840, 4180, 1450)** mencakup tindakan spesifik untuk mengatasi gangguan pertukaran gas, mulai dari pemberian oksigen, posisi tubuh, hingga kolaborasi medis.
**Catatan:**
Penanganan pneumotoraks memerlukan intervensi cepat untuk mencegah hipoksia berat dan syok. Pemantauan hemodinamik (tekanan darah, nadi, saturasi) harus dilakukan secara ketat.
---
*Referensi: Buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Edisi Terkini PPNI.* -
Article No. 18036 | 29 May 2025
Klinis : Seorang pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak napas tiba-tiba, nyeri dada sebelah kiri yang tajam, dan suara napas menurun di sisi kiri. Hasil pemeriksaan menunjukkan tekanan darah 90/60 mmHg, frekuensi napas 32x/menit, dan saturasi oksigen 88%. Hasil foto toraks menunjukkan adanya pneumotoraks.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: **Diagnosa Keperawatan dan Penjelasan SDKI SLKI SIKI untuk Pasien dengan Pneumotoraks**
**Diagnosa Keperawatan:**
**Gangguan Pertukaran Gas (SDKI: 00030)**
**Penjelasan Singkat:**
1. **SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia) Kode 00030: Gangguan Pertukaran Gas**
- **Definisi:** Ketidakmampuan tubuh untuk mempertahankan pertukaran oksigen dan karbon dioksida secara adekuat pada tingkat alveolus-kapiler.
- **Faktor yang Berhubungan:**
- Penurunan luas permukaan paru akibat pneumotoraks.
- Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi.
- Hipoksemia (Saturasi O? 88%).
2. **SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia) Kode 1401: Perbaikan Pertukaran Gas**
- **Kriteria Luaran:**
- Saturasi oksigen dalam rentang normal (?95%).
- Frekuensi napas 1220x/menit.
- Tidak ada sianosis atau penggunaan otot bantu napas.
3. **SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) Kode 3310: Manajemen Jalan Napas**
- **Intervensi Utama:**
- Memantau saturasi oksigen dan tanda vital setiap 1530 menit.
- Pemberian oksigen tambahan sesuai kebutuhan (misal: nasal kanul atau masker non-rebreather).
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemasangan *chest tube* jika diperlukan.
- Posisikan pasien semi-Fowler untuk optimalisasi ventilasi.
**Kode Tambahan yang Relevan:**
- **SLKI 1402: Kestabilan Tanda Vital** (Target: TD ?100/60 mmHg, frekuensi napas stabil).
- **SIKI 3320: Manajemen Pernapasan** (Latihan napas dalam, pemantauan suara napas).
**Dasar Pemilihan Diagnosa:**
Gejala klinis (sesak napas, saturasi rendah, suara napas menurun) dan temuan radiologis (pneumotoraks) mengindikasikan gangguan utama pada pertukaran gas. Intervensi difokuskan pada stabilisasi oksigenasi dan resolusi pneumotoraks.
**Referensi:**
- *PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), dan Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI).*
*(Format RTF dapat disesuaikan dengan kebutuhan dokumen klinis).* -
Article No. 18037 | 29 May 2025
Klinis : Seorang laki-laki 50 tahun dirawat diruang penyakit dalam RS Seger Waras pagi ini dengan keluhan sesak napas, batuk berdahak susah mengeluarkan dahak, dada terasa nyeri, nyeri dada seperti ditusuk-tusuk bertambah nyeri jika menarik napas dalam, nyeri skala 6. Pasien juga mengeluh lemas, nafsu makan menurun, mual, makan hanya habis 4-5 sendok, berat badan menurun 5 kg dalam 1 bulan terakhir. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik sesuai dokumentasi shift pagi didapatkan data pasien tampak sesak, tampak lemah, ekspresi tampak kesakitan, TD : 105/70 mmHg, RR : 28 x/menit reguler, S : 37.50C, N : 84 x/meni kuat dan teratur, BB 45 Kg, TB 160 cm, konjungtiva anemis, bunyi ronchi pada auskultasi paru, terdapat retraksi intercosta. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil leukosit 13.000 /uL, Hb 9 g/dl. , IgM Salmonella (+). Perawat dinas siang akan mengunjungi pasien untuk melengkapi pengkajian. Setelah melakukan pengkajian perawat selanjutnya akan melakukan analisa data subyektif obyektif, merumuskan diagnosa keperawatan, menuliskan intervensi keperawatan dan menentukan tindakan yang tepat pada pasien. Perawat juga akan melakukan pendokumantasian semua yang sudah dikerjakan.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI untuk kondisi pasien yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: 00031
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas.
2. Nyeri Akut
Kode SDKI: 00132
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan dalam istilah tersebut (International Association for the Study of Pain).
3. Kurang Volume Cairan
Kode SDKI: 00027
Definisi: Pengurangan cairan intravaskular, interstitial, dan/atau intrasellular.
4. Gangguan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Kode SDKI: 00002
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia)
Merupakan pedoman yang digunakan oleh perawat untuk merumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan kasus yang ditemukan.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)
Merupakan pedoman yang digunakan oleh perawat untuk menetapkan luaran/hasil yang diharapkan dari intervensi keperawatan yang diberikan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)
Merupakan pedoman yang digunakan oleh perawat untuk menetapkan intervensi keperawatan yang tepat sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah ditetapkan.
Keseluruhan sistem tersebut ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) sebagai panduan bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan berkualitas. -
Article No. 18038 | 29 May 2025
Klinis : Seorang wanita usia 33 tahun, mengalanu kecelakaan lalulintas. Korban segera dilarikan ke IGD. Dari hasil pemeriksaan: pasien mengalami penurunan kesadaran dan gelisah, terdengar suara gurgling, TD: 90/60 mmHg, nadi 55 x/menit, suhu 38.2 C, RR 28 x/mnt penggonaan otot bantu pernafasan (+) saat pemeriksaan neurologis refleks patologis di dapatkan chadok (+) bruzinzki (+).
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang terbuka.
Penyebab: Kelemahan otot pernapasan, adanya obstruksi jalan napas.
2. Gangguan Perfusi Jaringan Serebral
Definisi: Penurunan sirkulasi darah ke otak yang dapat mengancam fungsi otak.
Penyebab: Cedera kepala, penurunan tekanan darah.
3. Ketidakstabilan Tanda-Tanda Vital
Definisi: Perubahan nilai normal pada satu atau lebih tanda-tanda vital yang dapat mengancam kesehatan.
Penyebab: Cedera, perdarahan, riwayat penyakit kardiovaskular.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Bersihan Jalan Napas Efektif
- Pasien menunjukkan jalan napas yang terbuka dan bebas dari obstruksi.
- Pasien dapat mengeluarkan sekret dengan efektif.
- Pasien menunjukkan pergerakan dada yang simetris dan adekuat.
2. Perfusi Jaringan Serebral Membaik
- Pasien menunjukkan peningkatan kesadaran dan responsif terhadap stimulus.
- Pasien menunjukkan refleks pupil, motorik, dan fungsi kranial yang membaik.
- Pasien menunjukkan tanda-tanda vital yang stabil.
3. Stabilitas Tanda-Tanda Vital Membaik
- Pasien menunjukkan tekanan darah, nadi, suhu, dan laju pernapasan yang stabil dalam rentang normal.
- Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda syok atau gangguan hemodinamik.
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif:
- Monitor status pernapasan dan tanda-tanda vital
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
- Lakukan suction untuk mengeluarkan sekret
- Lakukan fisioterapi dada dan postural drainage
- Kolaborasi dengan tim medis untuk penanganan lanjut
2. Gangguan Perfusi Jaringan Serebral:
- Monitor status neurologi dan refleks
- Lakukan pengkajian tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial
- Pertahankan posisi kepala dan leher untuk memfasilitasi aliran darah ke otak
- Kolaborasi dengan tim medis untuk manajemen terapi (misal: pemberian cairan, obat-obatan)
3. Ketidakstabilan Tanda-Tanda Vital:
- Monitor tanda-tanda vital secara ketat
- Berikan dukungan cairan dan elektrolit sesuai kebutuhan
- Lakukan manajemen nyeri dan kecemasan
- Kolaborasi dengan tim medis untuk stabilisasi hemodinamik
Penjelasan rinci:
Diagnosa keperawatan SDKI ditetapkan berdasarkan gejala dan tanda klinis yang dialami oleh pasien. Dalam kasus ini, terdapat beberapa masalah keperawatan yang harus ditangani, yaitu bersihan jalan napas tidak efektif, gangguan perfusi jaringan serebral, dan ketidakstabilan tanda-tanda vital.
Luaran/output yang diharapkan setelah asuhan keperawatan (SLKI) adalah kondisi ideal yang ingin dicapai untuk setiap masalah keperawatan. Misalnya, untuk bersihan jalan napas tidak efektif, luaran yang diharapkan adalah bersihan jalan napas yang efektif dengan pasien dapat mengeluarkan sekret dengan baik dan pergerakan dada yang simetris.
Intervensi keperawatan yang diperlukan (SIKI) merupakan tindakan-tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mencapai luaran yang diharapkan. Intervensi ini meliputi pengkajian, pemantauan, tindakan mandiri perawat, serta kolaborasi dengan tim medis lainnya.
Penanganan yang komprehensif dan kolaboratif sangat penting dalam mengatasi kondisi pasien yang kritis akibat kecelakaan lalu lintas. Peran perawat sangat vital dalam memantau kondisi pasien, melakukan tindakan keperawatan, serta berkoordinasi dengan tim medis lainnya untuk mencapai luaran yang optimal bagi pasien. -
Article No. 18039 | 29 May 2025
Klinis : Seorang wanita usia 33 tahun, mengalanu kecelakaan lalulintas. Korban segera dilarikan ke IGD. Dari hasil pemeriksaan: pasien mengalami penurunan kesadaran dan gelisah, terdengar suara gurgling, TD: 90/60 mmHg, nadi 55 x/menit, suhu 38.2 C, RR 28 x/mnt penggonaan otot bantu pernafasan (+) saat pemeriksaan neurologis refleks patologis di dapatkan chadok (+) bruzinzki (+).
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Dengan kondisi pasien yang Anda deskripsikan, berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI yang dapat diterapkan:
1. Diagnosa Keperawatan: Gangguan Perfusi Jaringan Serebral
- SDKI: Penurunan aliran darah ke otak yang mengakibatkan gangguan oksigenasi dan nutrisi ke jaringan otak
- SLKI: Perbaikan Perfusi Serebral
- SIKI: 00186 - Pemantauan Tanda-Tanda Vital
00211 - Peningkatan Perfusi Serebral
2. Diagnosa Keperawatan: Penurunan Jalan Napas
- SDKI: Ancaman atau gangguan ventilasi dan oksigenasi yang menghambat masuknya oksigen dan/atau pengeluaran karbon dioksida
- SLKI: Peningkatan Jalan Napas
- SIKI: 00033 - Manajemen Jalan Napas
00342 - Pemberian Oksigen
3. Diagnosa Keperawatan: Penurunan Kesadaran
- SDKI: Penurunan tingkat kewaspadaan dan respons terhadap lingkungan
- SLKI: Peningkatan Kesadaran
- SIKI: 00156 - Pemantauan Neurologis
00193 - Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
Penjelasan singkat:
1. Gangguan Perfusi Jaringan Serebral:
- Penurunan aliran darah ke otak menyebabkan gangguan oksigenasi dan nutrisi, sehingga perlu dilakukan pemantauan tanda-tanda vital dan peningkatan perfusi serebral.
2. Penurunan Jalan Napas:
- Adanya ancaman atau gangguan ventilasi dan oksigenasi yang menghambat masuknya oksigen dan/atau pengeluaran karbon dioksida, sehingga perlu dilakukan manajemen jalan napas dan pemberian oksigen.
3. Penurunan Kesadaran:
- Penurunan tingkat kewaspadaan dan respons terhadap lingkungan, sehingga perlu dilakukan pemantauan neurologis dan manajemen peningkatan tekanan intrakranial.
Kode dan definisi SDKI, SLKI, dan SIKI dapat ditemukan dalam buku panduan yang diterbitkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). -
Article No. 18040 | 29 May 2025
Klinis : Seorang wanita usia 33 tahun, mengalanu kecelakaan lalulintas. Korban segera dilarikan ke IGD. Dari hasil pemeriksaan: pasien mengalami penurunan kesadaran dan gelisah, terdengar suara gurgling, TD: 90/60 mmHg, nadi 55 x/menit, suhu 38.2 C, RR 28 x/mnt penggonaan otot bantu pernafasan (+) saat pemeriksaan neurologis refleks patologis di dapatkan chadok (+) bruzinzki (+).
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci untuk setiap poin yang Anda minta.
Diagnosa Keperawatan SDKI yang sesuai untuk kondisi tersebut:
1. Penurunan Perfusi Jaringan Otak
Definisi: Ketidakcukupan aliran darah ke otak yang dapat mengakibatkan kerusakan jaringan otak.
Penyebab: Trauma kepala akibat kecelakaan lalu lintas.
Tanda dan Gejala: Penurunan kesadaran, gelisah, suara gurgling, tekanan darah rendah, nadi lambat, suhu meningkat, penggunaan otot bantu pernapasan, dan refleks patologis positif.
2. Gangguan Pertukaran Gas
Definisi: Ketidakseimbangan antara ventilasi dan perfusi yang dapat menyebabkan perubahan oksigenasi dan/atau eliminasi karbon dioksida.
Penyebab: Trauma pada sistem pernapasan akibat kecelakaan lalu lintas.
Tanda dan Gejala: Penggunaan otot bantu pernapasan, peningkatan frekuensi pernapasan.
Luaran/Output yang diharapkan setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Perfusi Jaringan Otak Membaik
Kriteria hasil:
- Peningkatan kesadaran
- Peningkatan tekanan darah
- Penurunan nadi
- Suhu tubuh normal
- Refleks patologis negatif
2. Pertukaran Gas Membaik
Kriteria hasil:
- Frekuensi pernapasan normal
- Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan
- Oksigenasi adekuat
Intervensi Keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan Luaran (SIKI):
1. Untuk Penurunan Perfusi Jaringan Otak:
a. Monitoring tanda-tanda vital secara berkala
b. Pemberian oksigen sesuai kebutuhan
c. Pengaturan posisi kepala untuk meningkatkan aliran darah ke otak
d. Pemberian cairan intravena untuk mempertahankan tekanan darah
e. Pemberian obat-obatan antinyeri dan antikonvulsan sesuai resep dokter
f. Pemantauan status neurologis secara berkala
g. Kolaborasi dengan tim medis untuk penanganan komprehensif
2. Untuk Gangguan Pertukaran Gas:
a. Monitoring pernapasan dan oksigenasi secara berkala
b. Pemberian oksigen sesuai kebutuhan
c. Pengaturan posisi pasien untuk memfasilitasi pernapasan
d. Fisioterapi dada untuk membantu drainase sekresi
e. Kolaborasi dengan tim medis untuk penanganan ventilasi mekanik jika diperlukan
Penjelasan:
Dalam kasus ini, pasien mengalami trauma kepala akibat kecelakaan lalu lintas yang menyebabkan penurunan perfusi jaringan otak dan gangguan pertukaran gas. Diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Penurunan Perfusi Jaringan Otak dan Gangguan Pertukaran Gas. Luaran yang diharapkan adalah Perfusi Jaringan Otak Membaik dan Pertukaran Gas Membaik. Intervensi keperawatan yang diperlukan mencakup pemantauan tanda-tanda vital, pemberian oksigen, pengaturan posisi, pemberian cairan dan obat-obatan, serta kolaborasi dengan tim medis untuk penanganan komprehensif.