Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 510 | 24 Sep 2024
Klinis : EWS 9 TD 90/50 N 112 GCS E3 V4 M4
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, yaitu EWS 9, TD 90/50, N 112, dan GCS E3 V4 M4, dapat disimpulkan bahwa kondisi tersebut menunjukkan tanda-tanda vital yang tidak normal.
1. Kode ICD-10:
- Kode: R57.1
- Deskripsi: Syok hipovolemik
2. Kode ICD-9-CM (jika ada):
- Kode: 458.0
- Deskripsi: Syok kardiogenik
Penjelasan:
- EWS (Early Warning Score) 9 menunjukkan adanya kondisi yang membutuhkan perhatian dan penanganan segera.
- Tekanan darah rendah (90/50) dan nadi cepat (112) mengindikasikan adanya syok hipovolemik, yang dapat disebabkan oleh kehilangan cairan atau darah yang signifikan.
- GCS (Glasgow Coma Scale) E3 V4 M4 menunjukkan penurunan kesadaran, yang sering ditemukan pada pasien dengan syok.
- Kode ICD-10 R57.1 (Syok hipovolemik) sesuai dengan kondisi yang digambarkan.
- Kode ICD-9-CM 458.0 (Syok kardiogenik) juga mungkin sesuai, karena syok dapat melibatkan komponen kardiovaskular.
Penanganan yang segera diperlukan untuk menstabilkan kondisi hemodinamik pasien, seperti pemberian cairan intravena, obat-obatan vasoaktif, dan dukungan ventilasi jika diperlukan. -
Article No. 511 | 24 Sep 2024
Klinis : RR 28 SaO2 94 N 110 TD 110/70 Nyeri ulu hati diaforesis
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang diberikan, yaitu RR 28, SaO2 94, N 110, TD 110/70, nyeri ulu hati, dan diaforesis, berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat mengenai SDKI, SLKI, dan SIKI:
Diagnosa Keperawatan:
1. Pola Napas Tidak Efektif
- SDKI: Ketidakmampuan untuk mempertahankan pola napas yang memadai untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi.
- SLKI: Intervensi untuk membantu pasien mempertahankan pola napas yang efektif.
- SIKI: Tindakan keperawatan yang difokuskan pada peningkatan ventilasi dan pertukaran gas.
2. Intoleransi Aktivitas
- SDKI: Ketidakmampuan untuk mentoleransi aktivitas fisik.
- SLKI: Intervensi untuk membantu pasien meningkatkan toleransi aktivitas.
- SIKI: Tindakan keperawatan yang difokuskan pada peningkatan kemampuan fisik dan pembatasan aktivitas.
3. Nyeri Akut
- SDKI: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
- SLKI: Intervensi untuk membantu pasien mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri.
- SIKI: Tindakan keperawatan yang difokuskan pada pemberian analgesik, teknik nonfarmakologis, dan pemantauan respons nyeri.
Penjelasan Singkat:
1. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia)
- Merupakan standar yang digunakan untuk mengidentifikasi dan menentukan diagnosa keperawatan.
- Memberikan definisi, karakteristik utama, faktor terkait, dan batasan karakteristik untuk setiap diagnosa keperawatan.
2. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)
- Merupakan standar yang digunakan untuk menetapkan luaran atau hasil asuhan keperawatan yang diharapkan.
- Memberikan definisi, kriteria hasil, dan faktor yang mempengaruhi untuk setiap luaran keperawatan.
3. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)
- Merupakan standar yang digunakan untuk menentukan intervensi keperawatan yang diperlukan untuk mencapai luaran yang diharapkan.
- Memberikan definisi, aktivitas, dan batasan aktivitas untuk setiap intervensi keperawatan. -
Article No. 405 | 23 Sep 2024
Klinis : seorang pria berusia 26 tahun yang mengalami kecelakaan lalu lintas dengan cedera pada bahu kanan, pergelangan tangan, dan diagnosis radial nerve palsy yang diikuti dengan operasi rekonstruksi jaringan lunak dan transfer tendon,
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, pasien pria berusia 26 tahun mengalami kecelakaan lalu lintas dengan cedera pada bahu kanan, pergelangan tangan, dan diagnosis radial nerve palsy yang diikuti dengan operasi rekonstruksi jaringan lunak dan transfer tendon. Berikut adalah Diagnosa Keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI yang sesuai dengan kondisi tersebut:
1. Diagnosa Keperawatan:
a. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan cedera pada bahu kanan, pergelangan tangan, dan radial nerve palsy.
b. Nyeri Akut berhubungan dengan cedera pada bahu kanan, pergelangan tangan, dan prosedur operasi.
c. Risiko Infeksi berhubungan dengan prosedur operasi.
2. SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
a. Gangguan Mobilitas Fisik: Keterbatasan dalam pergerakan fisik yang dapat mengganggu aktivitas sehari-hari.
b. Nyeri Akut: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan.
c. Risiko Infeksi: Kondisi yang dapat meningkatkan rentan terhadap masuknya agen patogen yang dapat menyebabkan infeksi.
3. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
a. Gangguan Mobilitas Fisik: Peningkatan kemampuan pasien dalam melakukan pergerakan fisik.
b. Nyeri Akut: Penurunan tingkat nyeri yang dirasakan oleh pasien.
c. Risiko Infeksi: Pencegahan terjadinya infeksi.
4. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
a. Gangguan Mobilitas Fisik: Latihan Rentang Gerak, Perawatan Luka, Terapi Fisik.
b. Nyeri Akut: Manajemen Nyeri, Terapi Analgesik, Distraksi.
c. Risiko Infeksi: Perawatan Luka, Manajemen Infeksi, Pencegahan Infeksi.
Secara singkat, SDKI merupakan daftar diagnosa keperawatan yang terstandarisasi, SLKI adalah daftar luaran keperawatan yang diharapkan, dan SIKI adalah daftar intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk mencapai luaran yang diharapkan. -
Article No. 406 | 23 Sep 2024
Klinis : Nyonya Ani, 55 tahun, baru saja menjalani operasi laparotomi untuk mengangkat tumor ovarium. Saat ini, Ny. Ani mengeluh nyeri perut bagian bawah, kesulitan bernapas dalam, dan merasa cemas akan kondisi kesehatannya. TTV Ny. Ani saat ini adalah: * Tekanan darah: 130/80 mmHg * Nadi: 98 kali/menit * Suhu: 37,5°C * Pernapasan: 24 kali/menit * SatO2: 92%
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang dipaparkan, berikut adalah Diagnosa Keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI yang dapat dipertimbangkan:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri Akut berhubungan dengan prosedur pembedahan (laparotomi) untuk pengangkatan tumor ovarium.
Penjelasan SDKI, SLKI, SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Nyeri Akut: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang dijelaskan dalam istilah-istilah tersebut.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Kontrol Nyeri: Kemampuan individu untuk mengontrol atau mengendalikan nyeri yang dialami.
- Pemulihan Luka Operasi: Kecepatan dan kelancaran proses penyembuhan luka pascaoperasi.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Manajemen Nyeri: Tindakan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan faktor-faktor yang menyebabkan atau memperberat nyeri serta meningkatkan kemampuan pasien untuk mentolerir nyeri.
- Perawatan Luka Operasi: Tindakan untuk memfasilitasi penyembuhan luka operasi secara optimal.
2. Gangguan Pola Napas berhubungan dengan nyeri pascaoperasi dan ketidaknyamanan.
Penjelasan SDKI, SLKI, SIKI:
SDKI:
- Gangguan Pola Napas: Ketidakmampuan untuk bernapas dengan normal.
SLKI:
- Pola Napas Efektif: Kemampuan untuk bernapas secara normal tanpa kesulitan.
- Oksigenasi Adekuat: Kemampuan untuk mempertahankan oksigenasi jaringan pada tingkat yang optimal.
SIKI:
- Manajemen Jalan Napas: Tindakan untuk memfasilitasi masuknya dan keluarnya udara dari paru-paru.
- Manajemen Oksigenasi: Tindakan untuk mempertahankan atau meningkatkan oksigenasi jaringan.
3. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan (pascaoperasi).
Penjelasan SDKI, SLKI, SIKI:
SDKI:
- Kecemasan: Respon emosional dan psikologis terhadap sumber ancaman yang tidak jelas atau tidak diketahui.
SLKI:
- Kontrol Kecemasan: Kemampuan individu untuk mengendalikan rasa cemas yang dialami.
- Adaptasi Psikologis: Kemampuan individu untuk menyesuaikan diri dengan perubahan kondisi kesehatan.
SIKI:
- Manajemen Kecemasan: Tindakan untuk mengurangi rasa cemas yang dialami individu.
- Edukasi Kesehatan: Tindakan untuk memberikan informasi kesehatan yang dibutuhkan individu.
Penerapan intervensi keperawatan yang sesuai berdasarkan SIKI dapat membantu mengatasi masalah kesehatan yang dialami Ny. Ani dan mendukung proses pemulihan pascaoperasi. -
Article No. 407 | 23 Sep 2024
Klinis : My.S, 46 tahun, baru saja menjalani operasi laparotomi atas indikasi miom uteri. Saat pengkajian pasien mengeluh nyeri di daerah perut, Cemas don Kesulitan bernapas. Hasil pemeriksaan fısık TD: 140/90 mmHg, HR 100x/menit, RR 24X/meni dan suhu 37,8°C
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang Anda deskripsikan, berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI yang sesuai:
1. Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut
- SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Nyeri akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, atau yang digambarkan dalam istilah-istilah tersebut (International Association for the Study of Pain).
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Klien melaporkan penurunan tingkat nyeri, menunjukkan perilaku mengatasi nyeri yang efektif, dan mempertahankan fungsi fisiologis yang optimal.
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Intervensi yang dapat dilakukan antara lain manajemen nyeri, terapi relaksasi, pemberian analgesik, dan kolaborasi dengan tim kesehatan lain.
2. Diagnosa Keperawatan: Kecemasan
- SDKI: Kecemasan adalah respons emosional dan psikologis individu terhadap sumber ancaman yang tidak jelas dan spesifik, yang ditandai dengan kekhawatiran, keprihatinan, atau rasa takut.
- SLKI: Klien melaporkan tingkat kecemasan yang menurun, menunjukkan perilaku penanggulangan kecemasan yang efektif, dan mencapai status kesehatan mental yang optimal.
- SIKI: Intervensi yang dapat dilakukan antara lain pemberian informasi, terapi relaksasi, terapi psikoedukasi, dan kolaborasi dengan tim kesehatan lain.
3. Diagnosa Keperawatan: Gangguan pola napas
- SDKI: Gangguan pola napas adalah ketidakmampuan untuk bernapas dengan normal, yang ditandai dengan ketidakefektifan, kekurangan, atau perubahan dalam frekuensi, kedalaman, atau irama pernapasan.
- SLKI: Klien menunjukkan pola napas yang efektif, mempertahankan oksigenasi yang adekuat, dan mencapai status pernapasan yang optimal.
- SIKI: Intervensi yang dapat dilakukan antara lain manajemen jalan napas, oksigenasi, dan kolaborasi dengan tim kesehatan lain.
Dalam kasus ini, pasien mengalami beberapa masalah keperawatan, yaitu nyeri akut, kecemasan, dan gangguan pola napas. Diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI telah disajikan di atas. Penerapan intervensi yang sesuai diharapkan dapat membantu mengatasi masalah-masalah yang dialami oleh pasien. -
Article No. 408 | 23 Sep 2024
Klinis : Tn. H 51 tahun diantar ke IGD 3 hari yang lalu, dengan keluhan nyeri dada yang menjalar ke tangan sebelah kiri, sesak nafas disertai dada terasa berat sejak 2.5 jam sebelum masuk rumah sakit, saat sedang membawa mobil, durasi lebih dari 20 menit disertai keringat dingin. Nyeri dan sesak nafas yang tidak berkurang dengan istirahat, dan merasa mual. Pasien memiliki faktor risiko penyakit jantung koroner hipertensi, dislipidemia, riwayat keluarga dengan penyakit jantung koroner (PJK) dan perokok. Saat ini pasien dirawat di ruang perawatan jantung. Hasil pengkajian saat ini didapatkan tingkat kesadaran kompos mentis, nyeri dada masih dirasakan dengan skala nyeri 4/10, tekanan darah 92/63 mmHg, denyut jantung 94 x/menit, laju pernafasan 38 x/ menit dengan saturasi oksigen 93% dan suhu 37,60C. Pemeriksaan fisik didapatkan murmur ejection sistolik 3/6 pada batas tepi kiri sternum (LLSB) dan murmur pan sistolik 3/6 di apex sementara pemeriksaan lainnya dalam batas normal. EKG menunjukkan irama sinus rhytm dengan QRS rate 84 kali per menit, aksis QRS normal, gelombang P mitral, Interval PR 0.18 detik, durasi komplek QRS 0.08 detik, dengan ST depresi I, avL, V5, V6, T inverted I, aVL, V5V6, LVH (+). Hasil Pemeriksaan laboratorium menunjukkan kadar haemoglobin 17.2 gr/dl, hematokrit 51%, leukosit 12670 /ul, ureum 29 mg/dl, level kreatinin 0.82 mg/dl, gula darah sewaktu 153 mg/dl, natrium 137 mmol/l, kalium 3.5 mmol/l, kalsium total 2.23 mmol/l, dan klorida 108 mmol/l. Enzim jantung menunjukkan nilai CKMB 28 dan Troponin T 0.127. Pemeriksaan foto thoraks menunjukkan rasio jantung-thoraks sebesar 52%. Segmen Aorta Elongasi dan segmen pulmonal normal dengan apex jantung downward dan pinggang jantung mendatar, disertai dengan tanda- tanda kongesti dan infiltrat. Pasien didiagnosa dengan NSTEMI TIMI skor 4/7 skor GRACE 280, Pneumonia Komunitas (CAP). Pasien direncanakan tindakan pemasangan stent Pasien bekerja sebagai buruh pabrik, memiliki satu orang istri dan 4 orang anak. Istri pasien bekerja sebagai buruh cuci. 3 orang anak pasien masih duduk di bangku sekolah. Sejak mengalami sakit, pasien tidak mampu lagi bekerja dengan maksimal. Pasien selalu bertanya apakah saat ini dia bisa sembuh kembali seperti semula.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI, SLKI, SIKI yang dapat ditetapkan untuk Tn. H:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan cedera jaringan miokard sekunder dari penyakit jantung koroner
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan curah jantung sekunder dari infark miokard
3. Kecemasan berhubungan dengan ketidakpastian kondisi kesehatan
Penjelasan Singkat:
SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
1. Nyeri Akut: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, atau dijelaskan dalam istilah seperti itu (International Association for the Study of Pain).
2. Ketidakefektifan Pola Napas: Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
3. Kecemasan: Respon emosional dan psikologis terhadap sumber ancaman yang tidak jelas atau tidak diketahui.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Kontrol Nyeri: Kemampuan individu untuk mengendalikan nyeri yang dialami.
2. Status Pernapasan: Kemampuan untuk mempertahankan ventilasi yang adekuat.
3. Tingkat Kecemasan: Tingkat kekhawatiran, ketakutan, atau prihatin yang dialami individu.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen Nyeri: Tindakan untuk membantu pasien mengurangi atau mengatasi nyeri yang dialami.
2. Manajemen Jalan Napas: Tindakan untuk mempertahankan jalan napas tetap terbuka dan memfasilitasi pertukaran gas.
3. Manajemen Kecemasan: Tindakan untuk mengurangi ketakutan, kekhawatiran, atau prihatin yang dialami individu. -
Article No. 409 | 23 Sep 2024
Klinis : Tn. H 51 tahun diantar ke IGD 3 hari yang lalu, dengan keluhan nyeri dada yang menjalar ke tangan sebelah kiri, sesak nafas disertai dada terasa berat sejak 2.5 jam sebelum masuk rumah sakit, saat sedang membawa mobil, durasi lebih dari 20 menit disertai keringat dingin. Nyeri dan sesak nafas yang tidak berkurang dengan istirahat, dan merasa mual. Pasien memiliki faktor risiko penyakit jantung koroner hipertensi, dislipidemia, riwayat keluarga dengan penyakit jantung koroner (PJK) dan perokok. Saat ini pasien dirawat di ruang perawatan jantung. Hasil pengkajian saat ini didapatkan tingkat kesadaran kompos mentis, nyeri dada masih dirasakan dengan skala nyeri 4/10, tekanan darah 92/63 mmHg, denyut jantung 94 x/menit, laju pernafasan 38 x/ menit dengan saturasi oksigen 93% dan suhu 37,60C. Pemeriksaan fisik didapatkan murmur ejection sistolik 3/6 pada batas tepi kiri sternum (LLSB) dan murmur pan sistolik 3/6 di apex sementara pemeriksaan lainnya dalam batas normal. EKG menunjukkan irama sinus rhytm dengan QRS rate 84 kali per menit, aksis QRS normal, gelombang P mitral, Interval PR 0.18 detik, durasi komplek QRS 0.08 detik, dengan ST depresi I, avL, V5, V6, T inverted I, aVL, V5V6, LVH (+). Hasil Pemeriksaan laboratorium menunjukkan kadar haemoglobin 17.2 gr/dl, hematokrit 51%, leukosit 12670 /ul, ureum 29 mg/dl, level kreatinin 0.82 mg/dl, gula darah sewaktu 153 mg/dl, natrium 137 mmol/l, kalium 3.5 mmol/l, kalsium total 2.23 mmol/l, dan klorida 108 mmol/l. Enzim jantung menunjukkan nilai CKMB 28 dan Troponin T 0.127. Pemeriksaan foto thoraks menunjukkan rasio jantung-thoraks sebesar 52%. Segmen Aorta Elongasi dan segmen pulmonal normal dengan apex jantung downward dan pinggang jantung mendatar, disertai dengan tanda- tanda kongesti dan infiltrat. Pasien didiagnosa dengan NSTEMI TIMI skor 4/7 skor GRACE 280, Pneumonia Komunitas (CAP). Pasien direncanakan tindakan pemasangan stent Pasien bekerja sebagai buruh pabrik, memiliki satu orang istri dan 4 orang anak. Istri pasien bekerja sebagai buruh cuci. 3 orang anak pasien masih duduk di bangku sekolah. Sejak mengalami sakit, pasien tidak mampu lagi bekerja dengan maksimal. Pasien selalu bertanya apakah saat ini dia bisa sembuh kembali seperti semula.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi Tn. H yang dideskripsikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI yang dapat diberikan:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan infark miokard akut
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan gangguan mekanis paru dan kardiovaskular
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan curah jantung
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
1. Nyeri akut berhubungan dengan infark miokard akut
- SDKI: Nyeri Akut
- SLKI: Manajemen Nyeri
- SIKI: Perawatan Nyeri Akut
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan gangguan mekanis paru dan kardiovaskular
- SDKI: Pola Napas Tidak Efektif
- SLKI: Manajemen Ventilasi
- SIKI: Perawatan Gangguan Pola Napas
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan curah jantung
- SDKI: Intoleransi Aktivitas
- SLKI: Peningkatan Toleransi Aktivitas
- SIKI: Perawatan Intoleransi Aktivitas
Penjelasan singkat:
- SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia) merupakan standar diagnosis keperawatan yang digunakan untuk mengidentifikasi masalah kesehatan pasien.
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia) merupakan standar luaran keperawatan yang digunakan untuk menetapkan tujuan dan hasil yang ingin dicapai dari intervensi keperawatan.
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) merupakan standar intervensi keperawatan yang digunakan untuk menentukan tindakan keperawatan yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan dan luaran yang diharapkan. -
Article No. 410 | 23 Sep 2024
Klinis : Tn. H 51 tahun diantar ke IGD 3 hari yang lalu, dengan keluhan nyeri dada yang menjalar ke tangan sebelah kiri, sesak nafas disertai dada terasa berat sejak 2.5 jam sebelum masuk rumah sakit, saat sedang membawa mobil, durasi lebih dari 20 menit disertai keringat dingin. Nyeri dan sesak nafas yang tidak berkurang dengan istirahat, dan merasa mual. Pasien memiliki faktor risiko penyakit jantung koroner hipertensi, dislipidemia, riwayat keluarga dengan penyakit jantung koroner (PJK) dan perokok. Saat ini pasien dirawat di ruang perawatan jantung. Hasil pengkajian saat ini didapatkan tingkat kesadaran kompos mentis, nyeri dada masih dirasakan dengan skala nyeri 4/10, tekanan darah 92/63 mmHg, denyut jantung 94 x/menit, laju pernafasan 38 x/ menit dengan saturasi oksigen 93% dan suhu 37,60C. Pemeriksaan fisik didapatkan murmur ejection sistolik 3/6 pada batas tepi kiri sternum (LLSB) dan murmur pan sistolik 3/6 di apex sementara pemeriksaan lainnya dalam batas normal. EKG menunjukkan irama sinus rhytm dengan QRS rate 84 kali per menit, aksis QRS normal, gelombang P mitral, Interval PR 0.18 detik, durasi komplek QRS 0.08 detik, dengan ST depresi I, avL, V5, V6, T inverted I, aVL, V5V6, LVH (+). Hasil Pemeriksaan laboratorium menunjukkan kadar haemoglobin 17.2 gr/dl, hematokrit 51%, leukosit 12670 /ul, ureum 29 mg/dl, level kreatinin 0.82 mg/dl, gula darah sewaktu 153 mg/dl, natrium 137 mmol/l, kalium 3.5 mmol/l, kalsium total 2.23 mmol/l, dan klorida 108 mmol/l. Enzim jantung menunjukkan nilai CKMB 28 dan Troponin T 0.127. Pemeriksaan foto thoraks menunjukkan rasio jantung-thoraks sebesar 52%. Segmen Aorta Elongasi dan segmen pulmonal normal dengan apex jantung downward dan pinggang jantung mendatar, disertai dengan tanda- tanda kongesti dan infiltrat. Pasien didiagnosa dengan NSTEMI TIMI skor 4/7 skor GRACE 280, Pneumonia Komunitas (CAP). Pasien direncanakan tindakan pemasangan stent Pasien bekerja sebagai buruh pabrik, memiliki satu orang istri dan 4 orang anak. Istri pasien bekerja sebagai buruh cuci. 3 orang anak pasien masih duduk di bangku sekolah. Sejak mengalami sakit, pasien tidak mampu lagi bekerja dengan maksimal. Pasien selalu bertanya apakah saat ini dia bisa sembuh kembali seperti semula.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan, penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI yang sesuai untuk kondisi Tn. H:
1. Diagnosa Keperawatan:
a. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (Sindrom Koroner Akut)
2. Penjelasan singkat:
a. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Nyeri akut: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang digambarkan dalam istilah-istilah kerusakan tersebut (International Association for the Study of Pain, 1994).
- Tanda dan gejala: Pasien mengeluhkan nyeri dada yang menjalar ke lengan kiri, serta ada gejala lain seperti sesak nafas, dada terasa berat, dan keringat dingin.
b. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Kontrol Nyeri: Kemampuan individu untuk mengendalikan rasa nyeri.
- Indikator: Mampu mengidentifikasi kapan nyeri terjadi, menjelaskan strategi yang efektif untuk mengurangi nyeri, dan melaporkan berkurangnya intensitas nyeri.
c. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Manajemen Nyeri: Tindakan untuk membantu pasien mengurangi nyeri hingga ke tingkat yang dapat ditoleransi.
- Intervensi: Identifikasi karakteristik nyeri, kolaborasi dengan tenaga kesehatan untuk penatalaksanaan farmakologis, ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri, dan monitor respons pasien terhadap intervensi.
Berdasarkan kondisi Tn. H, diagnosa keperawatan yang utama adalah Nyeri Akut berhubungan dengan proses penyakit (Sindrom Koroner Akut). Tujuan asuhan keperawatan adalah agar pasien mampu mengontrol nyeri hingga ke tingkat yang dapat ditoleransi melalui intervensi farmakologis dan nonfarmakologis yang diberikan oleh perawat. -
Article No. 411 | 23 Sep 2024
Klinis : Tn. H 51 tahun diantar ke IGD 3 hari yang lalu, dengan keluhan nyeri dada yang menjalar ke tangan sebelah kiri, sesak nafas disertai dada terasa berat sejak 2.5 jam sebelum masuk rumah sakit, saat sedang membawa mobil, durasi lebih dari 20 menit disertai keringat dingin. Nyeri dan sesak nafas yang tidak berkurang dengan istirahat, dan merasa mual. Pasien memiliki faktor risiko penyakit jantung koroner hipertensi, dislipidemia, riwayat keluarga dengan penyakit jantung koroner (PJK) dan perokok. Saat ini pasien dirawat di ruang perawatan jantung. Hasil pengkajian saat ini didapatkan tingkat kesadaran kompos mentis, nyeri dada masih dirasakan dengan skala nyeri 4/10, tekanan darah 92/63 mmHg, denyut jantung 94 x/menit, laju pernafasan 38 x/ menit dengan saturasi oksigen 93% dan suhu 37,60C. Pemeriksaan fisik didapatkan murmur ejection sistolik 3/6 pada batas tepi kiri sternum (LLSB) dan murmur pan sistolik 3/6 di apex sementara pemeriksaan lainnya dalam batas normal. EKG menunjukkan irama sinus rhytm dengan QRS rate 84 kali per menit, aksis QRS normal, gelombang P mitral, Interval PR 0.18 detik, durasi komplek QRS 0.08 detik, dengan ST depresi I, avL, V5, V6, T inverted I, aVL, V5V6, LVH (+). Hasil Pemeriksaan laboratorium menunjukkan kadar haemoglobin 17.2 gr/dl, hematokrit 51%, leukosit 12670 /ul, ureum 29 mg/dl, level kreatinin 0.82 mg/dl, gula darah sewaktu 153 mg/dl, natrium 137 mmol/l, kalium 3.5 mmol/l, kalsium total 2.23 mmol/l, dan klorida 108 mmol/l. Enzim jantung menunjukkan nilai CKMB 28 dan Troponin T 0.127. Pemeriksaan foto thoraks menunjukkan rasio jantung-thoraks sebesar 52%. Segmen Aorta Elongasi dan segmen pulmonal normal dengan apex jantung downward dan pinggang jantung mendatar, disertai dengan tanda- tanda kongesti dan infiltrat. Pasien didiagnosa dengan NSTEMI TIMI skor 4/7 skor GRACE 280, Pneumonia Komunitas (CAP). Pasien direncanakan tindakan pemasangan stent Pasien bekerja sebagai buruh pabrik, memiliki satu orang istri dan 4 orang anak. Istri pasien bekerja sebagai buruh cuci. 3 orang anak pasien masih duduk di bangku sekolah. Sejak mengalami sakit, pasien tidak mampu lagi bekerja dengan maksimal. Pasien selalu bertanya apakah saat ini dia bisa sembuh kembali seperti semula.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: 1. Kode ICD-10:
- Kode: I21.4
- Deskripsi: Non-ST Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI)
2. Kode ICD-9-CM (jika ada):
- Kode: 00.66
- Deskripsi: Percutaneous coronary angioplasty with drug-eluting stent(s)
Penjelasan:
Berdasarkan informasi yang diberikan, pasien Tn. H, 51 tahun, didiagnosis dengan Non-ST Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI) dengan kode ICD-10 I21.4. Pasien memiliki faktor risiko penyakit jantung koroner seperti hipertensi, dislipidemia, riwayat keluarga dengan penyakit jantung koroner, dan merokok. Pemeriksaan EKG menunjukkan adanya depresi segmen ST pada lead I, aVL, V5, dan V6, serta inversi gelombang T pada lead yang sama, yang mengarah pada diagnosis NSTEMI.
Selain itu, pasien juga didiagnosis dengan Pneumonia Komunitas (CAP), meskipun tidak diberikan kode ICD-10 secara spesifik.
Tindakan medis yang direncanakan adalah pemasangan stent, yang sesuai dengan kode ICD-9-CM 00.66 (Percutaneous coronary angioplasty with drug-eluting stent(s)).
Pasien memiliki kondisi sosial-ekonomi yang cukup sulit, di mana ia bekerja sebagai buruh pabrik dan istrinya bekerja sebagai buruh cuci, serta memiliki 4 anak yang masih bersekolah. Kondisi ini dapat memengaruhi prognosis dan pemulihan pasien, sehingga perlu dipertimbangkan dalam perencanaan perawatan dan rehabilitasi. -
Article No. 412 | 23 Sep 2024
Klinis : Pasien mengatakan 5 jam sulit untuk BAK Tampak berkemih pasien tidak tuntas Distensi kandung kemih frekuensi : 3x/Hari
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan kondisi yang Anda deskripsikan, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis yang sesuai:
1. Kode ICD-10:
- Kode: R33
- Deskripsi: Retensi urin
2. Kode ICD-9-CM (jika ada):
- Kode: 788.20
- Deskripsi: Retensi urin, tidak spesifik
Penjelasan:
- Pasien mengatakan sulit untuk buang air kecil (BAK) selama 5 jam, hal ini menunjukkan adanya retensi urin.
- Tampak berkemih pasien tidak tuntas dan distensi kandung kemih, juga merupakan gejala dari retensi urin.
- Frekuensi BAK yang hanya 3 kali sehari juga dapat menjadi indikasi adanya retensi urin.
- Kode ICD-10 R33 (Retensi urin) adalah kode yang paling sesuai untuk menggambarkan kondisi pasien ini.
- Tidak ada kode ICD-9-CM spesifik untuk prosedur/tindakan medis, tetapi kode 788.20 (Retensi urin, tidak spesifik) dapat digunakan untuk menggambarkan kondisi klinis pasien.