Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 539 | 24 Sep 2024
Klinis : seorang laki laki umur 55 tahun dirawat dirumah sakit dengan keluhan sesak napas. sesak napas memberat sejak 7 hari sebelum masuk rs. sesak napas dirasakan sepanjang hari dan semakin hari semakin memberat. pasien juga mengeluh batuk disertai dahak yang kental. Batuk yang dialami sudah lama dan tak kunjung sembuh. pasien mengeluh penurunan nafsu makan. Brdasarkan hasil pengkajian ditemukan bunyi napas mengi, purse lips breathing, tampak udem di daerah tungkai, tampak pengguanaan otot bantupernapasan, sianosis, dan terlihat barrel chest. hasil TTV : TD 140/80 Mmhg , frekuensi nadi 86 kali permenit , frekuensi napas 30 kali permenit suhu 38'5 derajat celcius . pasien punya riwayat sebagai perokok, pasien tampak lemah dan sering memegang dadanya ketika batuk. hasil pemeriksaan laboratorium Hb. 7,1 gr/dl. pemeriksaan radiologi, kesan : emfisema
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang dideskripsikan, berikut adalah diagnosis keperawatan, penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI yang sesuai:
Diagnosis Keperawatan:
1. Pola Napas Tidak Efektif
2. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
3. Intoleransi Aktivitas
Penjelasan singkat:
1. Pola Napas Tidak Efektif
SDKI: Ketidakmampuan untuk mempertahankan jalan napas yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan oksigen.
SLKI: Tindakan keperawatan untuk mempertahankan atau memperbaiki fungsi pernapasan yang adekuat.
SIKI: Intervensi keperawatan untuk mempertahankan atau memperbaiki pola napas yang efektif.
2. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
SDKI: Asupan nutrisi yang tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
SLKI: Tindakan keperawatan untuk mempertahankan atau meningkatkan status nutrisi yang optimal.
SIKI: Intervensi keperawatan untuk mempertahankan atau meningkatkan asupan nutrisi yang adekuat.
3. Intoleransi Aktivitas
SDKI: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas harian yang diinginkan.
SLKI: Tindakan keperawatan untuk mempertahankan atau meningkatkan toleransi terhadap aktivitas.
SIKI: Intervensi keperawatan untuk mempertahankan atau meningkatkan toleransi terhadap aktivitas.
Berdasarkan kondisi pasien, yang mengalami sesak napas, batuk, penurunan nafsu makan, dan tampak lemah, maka diagnosis keperawatan yang sesuai adalah Pola Napas Tidak Efektif, Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh, dan Intoleransi Aktivitas. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan meliputi tindakan untuk memperbaiki fungsi pernapasan, mempertahankan atau meningkatkan status nutrisi, dan meningkatkan toleransi terhadap aktivitas. -
Article No. 540 | 24 Sep 2024
Klinis : seorang laki laki umur 55 tahun dirawat dirumah sakit dengan keluhan sesak napas. sesak napas memberat sejak 7 hari sebelum masuk rs. sesak napas dirasakan sepanjang hari dan semakin hari semakin memberat. pasien juga mengeluh batuk disertai dahak yang kental. Batuk yang dialami sudah lama dan tak kunjung sembuh. pasien mengeluh penurunan nafsu makan. Brdasarkan hasil pengkajian ditemukan bunyi napas mengi, purse lips breathing, tampak udem di daerah tungkai, tampak pengguanaan otot bantupernapasan, sianosis, dan terlihat barrel chest. hasil TTV : TD 140/80 Mmhg , frekuensi nadi 86 kali permenit , frekuensi napas 30 kali permenit suhu 38'5 derajat celcius . pasien punya riwayat sebagai perokok, pasien tampak lemah dan sering memegang dadanya ketika batuk. hasil pemeriksaan laboratorium Hb. 7,1 gr/dl. pemeriksaan radiologi, kesan : emfisema
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosis yang sesuai adalah:
1. Kode ICD-10:
- Kode: J44.1
- Deskripsi: Penyakit paru obstruktif kronik dengan eksaserbasi akut, tidak diklasifikasikan di tempat lain
Penjelasan:
- Pasien menunjukkan gejala sesak napas yang memberat, batuk dengan dahak, penurunan nafsu makan, dan temuan pemeriksaan fisik seperti ronki, penggunaan otot bantu napas, barrel chest yang mengarah pada penyakit paru obstruktif kronik (PPOK).
- Kode ICD-10 J44.1 digunakan untuk mengindikasikan eksaserbasi akut dari PPOK, yang tidak diklasifikasikan di tempat lain.
2. Kode ICD-9-CM (jika ada):
- Kode: 93.91
- Deskripsi: Terapi oksigen
Penjelasan:
- Berdasarkan kondisi pasien yang mengalami gangguan pernapasan, tatalaksana yang mungkin diberikan adalah terapi oksigen, yang tercakup dalam kode ICD-9-CM 93.91. -
Article No. 541 | 24 Sep 2024
Klinis : seorang laki laki umur 55 tahun dirawat dirumah sakit dengan keluhan sesak napas. sesak napas memberat sejak 7 hari sebelum masuk rs. sesak napas dirasakan sepanjang hari dan semakin hari semakin memberat. pasien juga mengeluh batuk disertai dahak yang kental. Batuk yang dialami sudah lama dan tak kunjung sembuh. pasien mengeluh penurunan nafsu makan. Brdasarkan hasil pengkajian ditemukan bunyi napas mengi, purse lips breathing, tampak udem di daerah tungkai, tampak pengguanaan otot bantupernapasan, sianosis, dan terlihat barrel chest. hasil TTV : TD 140/80 Mmhg , frekuensi nadi 86 kali permenit , frekuensi napas 30 kali permenit suhu 38'5 derajat celcius . pasien punya riwayat sebagai perokok, pasien tampak lemah dan sering memegang dadanya ketika batuk. hasil pemeriksaan laboratorium Hb. 7,1 gr/dl. pemeriksaan radiologi, kesan : emfisema
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang dideskripsikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat terkait SDKI, SLKI, dan SIKI:
Diagnosa Keperawatan:
1. Pola napas tidak efektif (00032) berhubungan dengan peningkatan upaya napas, yang ditandai dengan bunyi napas mengi, purse lips breathing, penggunaan otot bantu pernapasan, dan frekuensi napas meningkat.
Penjelasan SDKI, SLKI, dan SIKI:
- SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Pola napas tidak efektif (00032) adalah ketidakmampuan untuk bernapas dengan rileks, menghambat ventilasi yang adekuat.
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Dengan diagnosa ini, outcome yang diharapkan adalah pasien dapat bernapas dengan pola napas yang efektif, ditandai dengan frekuensi napas normal, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, tidak ada sianosis, dan tidak ada keluhan sesak napas.
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah manajemen jalan napas, manajemen oksigenasi, manajemen ventilasi, dan pemantauan respirasi.
Selain itu, beberapa diagnosa keperawatan lain yang mungkin muncul berdasarkan kondisi pasien, antara lain:
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (00002) berhubungan dengan penurunan nafsu makan.
3. Intoleransi aktivitas (00088) berhubungan dengan kelemahan yang ditandai dengan pasien tampak lemah dan sering memegang dadanya ketika batuk.
4. Kelelahan (00093) berhubungan dengan penyakit kronis yang ditandai dengan pasien tampak lemah.
5. Risiko perdarahan (00206) berhubungan dengan kadar Hb yang rendah (7,1 gr/dl).
Dalam perencanaan dan pelaksanaan asuhan keperawatan, perawat harus mempertimbangkan SDKI, SLKI, dan SIKI sebagai acuan dalam menentukan diagnosa, hasil, dan intervensi keperawatan yang tepat untuk setiap kondisi pasien. -
Article No. 542 | 24 Sep 2024
Klinis : Pemantauan Nutrisi
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Untuk kondisi Pemantauan Nutrisi, berikut adalah kode ICD-10 dan kode ICD-9-CM yang sesuai:
1. Kode ICD-10:
- Kode: Z71.3
- Deskripsi: Konsultasi untuk masalah nutrisi
Penjelasan:
- Kode ICD-10 Z71.3 digunakan untuk mengkodekan konsultasi atau pemantauan nutrisi, yang mencakup penyelidikan atau pemberian saran tentang nutrisi atau diet secara umum.
- Kode ini dapat digunakan untuk pemantauan atau konsultasi rutin terkait nutrisi, bukan untuk diagnosis spesifik terkait masalah nutrisi.
2. Kode ICD-9-CM (jika ada):
- Kode: V65.3
- Deskripsi: Konsultasi untuk masalah nutrisi
Penjelasan:
- Kode ICD-9-CM V65.3 memiliki deskripsi yang sama dengan kode ICD-10 Z71.3, yaitu digunakan untuk mengkodekan konsultasi atau pemantauan nutrisi secara umum.
- Kode ini juga digunakan untuk konsultasi atau pemantauan rutin terkait nutrisi, bukan untuk diagnosis spesifik. -
Article No. 543 | 24 Sep 2024
Klinis : Pemantauan Nutrisi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan untuk kondisi Pemantauan Nutrisi:
1. Risiko Malnutrisi Berhubungan dengan Asupan Nutrisi yang Tidak Adekuat
Penjelasan singkat:
- SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Risiko Malnutrisi adalah keadaan dimana individu berisiko mengalami penurunan berat badan, atau asupan nutrisi yang tidak adekuat.
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Tujuan yang diharapkan adalah pasien dapat mempertahankan berat badan yang sehat, dan asupan nutrisi yang adekuat.
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Intervensi yang dapat dilakukan adalah pemantauan status nutrisi, pemberian konseling nutrisi, dan kolaborasi dengan tenaga gizi untuk pemberian suplemen atau perencanaan diet yang sesuai.
Penjelasan singkat:
- SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Merupakan standar yang digunakan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan yang dialami oleh pasien.
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Merupakan standar yang digunakan untuk menentukan tujuan atau hasil yang diharapkan dari intervensi keperawatan yang diberikan.
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Merupakan standar yang digunakan untuk menentukan intervensi atau tindakan keperawatan yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah keperawatan yang dialami oleh pasien. -
Article No. 544 | 24 Sep 2024
Klinis : 1.1 Data Pasien Identitas Pasien: Nama Pasien : Tn. X Usia : 45 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki 1.2 Riwayat Kesehatan Saat Ini 1.2.1 Keluhan Merasa mulai merasa lelah yang tidak wajar, mudah berdarah, dan mengalami penurunan berat badan yang signifikan. Kelelahan yang berkepanjangan, bahkan setelah beristirahat. Memar dan pendarahan yang mudah terjadi, seperti mimisan dan gusi berdarah. Penurunan berat badan sebanyak 8 kg dalam 3 bulan terakhir tanpa perubahan pola makan. Nyeri di tulang punggung bagian bawah dan sendi. 1.2.2 Gejala yang Dirasakan • Kelelahan ekstrem • Mudah memar dan berdarah (termasuk mimisan dan gusi berdarah) • Demam ringan • Nyeri tulang dan sendi • Penurunan berat badan yang tidak dijelaskan 1.2.3 Gejala Tambahan • Demam ringan berkisar 37,5°C – 38°C. • Penurunan nafsu makan. • Mual dan muntah sporadis. • Sensasi penuh di perut bagian atas (akibat pembesaran limpa dan hati). 1.3 Riwayat Kesehatan Masa Lalu 1.3.1 Riwayat Penyakit • Tidak ada riwayat penyakit infeksi serius atau penyakit autoimun. • Tidak ada riwayat alergi berat atau reaksi obat yang dikenal. 1.3.2 Riwayat Pengobatan • Tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan terlarang atau kemoterapi sebelumnya. • Menggunakan obat antihipertensi (misalnya, amlodipine) dan suplemen vitamin sesuai resep. 1.4 Pemeriksaan Fisik 1.4.1 Pemeriksaan Fisik • Palpasi abdomen menunjukkan pembesaran limpa dan hati. • Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya petekie (bintik-bintik merah pada kulit akibat pendarahan kecil). 1.4.2 Pemeriksaan Vital Sign • Tekanan Darah: 110/70 mmHg • Denyut Nadi: 95 x/menit • Pernafasan: 18 x/menit • Suhu Tubuh: 37,7°C • Berat Badan: Menurun dari 80 kg menjadi 72 kg dalam 3 bulan terakhir. 1.4.3 Pemeriksaan Fisik Tambahan • Pemeriksaan Abdomen: Pembesaran limpa dan hati teraba pada palpasi. • Kulit: Petekie di lengan dan kaki, memar yang tidak proporsional dengan cedera. • Tulang dan Sendi: Nyeri pada palpasi di tulang punggung bagian bawah dan sendi-sendi besar. 1.5 Pemeriksaan Laboratorium • Hemoglobin: 9 g/dL • Jumlah sel darah putih: 25.000/μL • Jumlah trombosit: 50.000/μL • Biopsi sumsum tulang menunjukkan adanya proliferasi sel-sel myeloid yang tidak matang. 1.6 Diagnosis Setelah pemeriksaan lebih lanjut, dokter mendiagnosis dengan Leukemia Myeloid Akut (LMA)
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI yang sesuai dengan kondisi pasien:
Diagnosa Keperawatan:
1. Kelelahan (Fatigue)
2. Perdarahan (Bleeding)
3. Nyeri Kronik (Chronic Pain)
4. Gangguan Nutrisi: Intake Kurang dari Kebutuhan Tubuh (Imbalanced Nutrition: Less Than Body Requirements)
Penjelasan SDKI - SLKI - SIKI:
1. Kelelahan (Fatigue)
SDKI: Keadaan yang ditandai oleh penurunan kemampuan fisik dan mental yang berkelanjutan.
SLKI: Mengidentifikasi sumber dan tingkat kelelahan, mengelola aktivitas dan istirahat, memantau perubahan tanda vital, dan mendukung peningkatan energi.
SIKI: Manajemen Kelelahan, Manajemen Aktivitas, Manajemen Energi.
2. Perdarahan (Bleeding)
SDKI: Keadaan yang ditandai dengan kehilangan darah yang tidak normal.
SLKI: Mengidentifikasi penyebab perdarahan, memantau tanda-tanda vital, mencegah komplikasi, dan mengelola perdarahan.
SIKI: Manajemen Perdarahan, Manajemen Hemostatik.
3. Nyeri Kronik (Chronic Pain)
SDKI: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang menetap atau potensi kerusakan.
SLKI: Mengkaji karakteristik nyeri, mengelola nyeri dengan terapi farmakologis dan nonfarmakologis, dan memantau efektivitas intervensi.
SIKI: Manajemen Nyeri, Terapi Modalitas.
4. Gangguan Nutrisi: Intake Kurang dari Kebutuhan Tubuh (Imbalanced Nutrition: Less Than Body Requirements)
SDKI: Asupan nutrisi tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
SLKI: Mengkaji status nutrisi, mengelola diet, dan memantau perubahan berat badan.
SIKI: Manajemen Nutrisi, Konseling Gizi.
Secara umum, diagnosa keperawatan yang muncul pada kondisi pasien ini terkait dengan kelelahan, perdarahan, nyeri kronik, dan gangguan nutrisi. Intervensi keperawatan yang diberikan harus sesuai dengan kebutuhan pasien, mempertimbangkan aspek fisik, emosional, dan psikososial. -
Article No. 545 | 24 Sep 2024
Klinis : 1.1 Data Pasien Identitas Pasien: Nama Pasien : Tn. X Usia : 45 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki 1.2 Riwayat Kesehatan Saat Ini 1.2.1 Keluhan Merasa mulai merasa lelah yang tidak wajar, mudah berdarah, dan mengalami penurunan berat badan yang signifikan. Kelelahan yang berkepanjangan, bahkan setelah beristirahat. Memar dan pendarahan yang mudah terjadi, seperti mimisan dan gusi berdarah. Penurunan berat badan sebanyak 8 kg dalam 3 bulan terakhir tanpa perubahan pola makan. Nyeri di tulang punggung bagian bawah dan sendi. 1.2.2 Gejala yang Dirasakan • Kelelahan ekstrem • Mudah memar dan berdarah (termasuk mimisan dan gusi berdarah) • Demam ringan • Nyeri tulang dan sendi • Penurunan berat badan yang tidak dijelaskan 1.2.3 Gejala Tambahan • Demam ringan berkisar 37,5°C – 38°C. • Penurunan nafsu makan. • Mual dan muntah sporadis. • Sensasi penuh di perut bagian atas (akibat pembesaran limpa dan hati). 1.3 Riwayat Kesehatan Masa Lalu 1.3.1 Riwayat Penyakit • Tidak ada riwayat penyakit infeksi serius atau penyakit autoimun. • Tidak ada riwayat alergi berat atau reaksi obat yang dikenal. 1.3.2 Riwayat Pengobatan • Tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan terlarang atau kemoterapi sebelumnya. • Menggunakan obat antihipertensi (misalnya, amlodipine) dan suplemen vitamin sesuai resep. 1.4 Pemeriksaan Fisik 1.4.1 Pemeriksaan Fisik • Palpasi abdomen menunjukkan pembesaran limpa dan hati. • Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya petekie (bintik-bintik merah pada kulit akibat pendarahan kecil). 1.4.2 Pemeriksaan Vital Sign • Tekanan Darah: 110/70 mmHg • Denyut Nadi: 95 x/menit • Pernafasan: 18 x/menit • Suhu Tubuh: 37,7°C • Berat Badan: Menurun dari 80 kg menjadi 72 kg dalam 3 bulan terakhir. 1.4.3 Pemeriksaan Fisik Tambahan • Pemeriksaan Abdomen: Pembesaran limpa dan hati teraba pada palpasi. • Kulit: Petekie di lengan dan kaki, memar yang tidak proporsional dengan cedera. • Tulang dan Sendi: Nyeri pada palpasi di tulang punggung bagian bawah dan sendi-sendi besar. 1.5 Pemeriksaan Laboratorium • Hemoglobin: 9 g/dL • Jumlah sel darah putih: 25.000/μL • Jumlah trombosit: 50.000/μL • Biopsi sumsum tulang menunjukkan adanya proliferasi sel-sel myeloid yang tidak matang. 1.6 Diagnosis Setelah pemeriksaan lebih lanjut, dokter mendiagnosis dengan Leukemia Myeloid Akut (LMA)
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosis pasien adalah Leukemia Myeloid Akut (LMA). Berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis yang mungkin diperlukan:
1. Kode ICD-10:
- Kode: C92.0
- Deskripsi: Leukemia Myeloid Akut
2. Kode ICD-9-CM (jika ada):
- Kode: 205.00
- Deskripsi: Leukemia Myeloid Akut
Penjelasan:
- Kode ICD-10 C92.0 adalah untuk Leukemia Myeloid Akut, yang merupakan diagnosis yang sesuai dengan gejala dan hasil pemeriksaan yang dipaparkan.
- Kode ICD-9-CM 205.00 adalah untuk Leukemia Myeloid Akut, yang merupakan kode diagnosis sebelum penggunaan ICD-10.
- Selain itu, tindakan medis yang mungkin diperlukan dapat mencakup prosedur seperti biopsi sumsum tulang (kode ICD-9-CM 41.31) untuk konfirmasi diagnosis dan evaluasi lebih lanjut. -
Article No. 546 | 24 Sep 2024
Klinis : Sistem pernapasan: klien mengatakan masih sesak napas dan batuk setiap kali batuk klien mengeluarkan dahak yang banyak, kental, dan berwarna hijau. Klien tidak mampu memeragakan batuk efektif. Frekuensi napas = 26x/menit, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada penggunaan otat bantu napas, gerakan dada simetris, tidak ada deviasi trachea, perkusi dada sonor, auskultasi suara napas ditemukan ronchi. Sistem Kardiovaskuler: Frekuensi nadi = 105x/menit, Tekanan darah = 120/70 mmHg, CRT = 2 detik, akral merah dan kering, auskulatasi jantung S1/S2 tunggal, tidak ada gallop, tidak ada murmur. Sistem persarafan: GCS = 4-5-6, reflek bisep positif, reflek trisep positif, reflek achilles positif, reflek babinski negatif, tidak ada gangguan penglihatan dan pendengaran Sistem perkemihan: volume urine 1500 cc/24 jam, tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada nyeri saat berkemih, BAK spontan, minum 1000 cc/hari. Sistem pencernaan: berat badan = 6- Kg, TB = 165 cm, tidak ada mual dan muntah, tidak ada nyeri perut, tidak ada lesi dan luka pada abdomen, klien menghabiskan porsi makan dari RS, frekuensi BAB = 1x/hari, bising usus = 8x/menit, tidak ada konstipasi Sistem muskuloskeletal: pergerakan sendi bebas, kekuatan otot = 5 di semua ekstremitas, klien dapat berjalan ke kamar mandi, tidak ada luka pada ekstremitas, turgor kulit baik. Psikososial: Klien menanyakan tentang penyakitnya kepada perawat, klien khawatir kalau penyakitnya tidak bisa disembuhkan, klien mengatakan bahwa penyakitnya ada hubungannya dengan kebiasaannya yang suka makan fast food. Klien merupakan perokok aktif dan selama sakit di rumah, klien masih sering merokok. Personal hygiene: klien tampak bersih, tidak ada bau badan, setiap hari ganti pakaian dan gosok gigi. Spiritual: klien sholat sambil berbaring selama sakit.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis:
1. Kode ICD-10:
- Kode: J44.0
- Deskripsi: Penyakit paru obstruktif kronik dengan eksaserbasi akut, tidak dispesifikasi
2. Kode ICD-9-CM (jika ada):
- Kode: 96.04
- Deskripsi: Fisioterapi paru dan dada, termasuk pemberian oksigen
Penjelasan:
- Sistem pernapasan: Gejala yang ditunjukkan, seperti sesak napas, batuk dengan dahak banyak, kental, dan berwarna hijau, serta ketidakmampuan dalam batuk efektif, serta temuan klinis seperti frekuensi napas cepat dan adanya ronki, mengarah pada diagnosis penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) dengan eksaserbasi akut.
- Kode ICD-10 J44.0 adalah untuk PPOK dengan eksaserbasi akut, tidak dispesifikasi.
- Tindakan fisioterapi paru dan dada, termasuk pemberian oksigen (kode ICD-9-CM 96.04) dapat dilakukan untuk menangani kondisi ini. -
Article No. 547 | 24 Sep 2024
Klinis : Sistem pernapasan: klien mengatakan masih sesak napas dan batuk setiap kali batuk klien mengeluarkan dahak yang banyak, kental, dan berwarna hijau. Klien tidak mampu memeragakan batuk efektif. Frekuensi napas = 26x/menit, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada penggunaan otat bantu napas, gerakan dada simetris, tidak ada deviasi trachea, perkusi dada sonor, auskultasi suara napas ditemukan ronchi. Sistem Kardiovaskuler: Frekuensi nadi = 105x/menit, Tekanan darah = 120/70 mmHg, CRT = 2 detik, akral merah dan kering, auskulatasi jantung S1/S2 tunggal, tidak ada gallop, tidak ada murmur. Sistem persarafan: GCS = 4-5-6, reflek bisep positif, reflek trisep positif, reflek achilles positif, reflek babinski negatif, tidak ada gangguan penglihatan dan pendengaran Sistem perkemihan: volume urine 1500 cc/24 jam, tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada nyeri saat berkemih, BAK spontan, minum 1000 cc/hari. Sistem pencernaan: berat badan = 6- Kg, TB = 165 cm, tidak ada mual dan muntah, tidak ada nyeri perut, tidak ada lesi dan luka pada abdomen, klien menghabiskan porsi makan dari RS, frekuensi BAB = 1x/hari, bising usus = 8x/menit, tidak ada konstipasi Sistem muskuloskeletal: pergerakan sendi bebas, kekuatan otot = 5 di semua ekstremitas, klien dapat berjalan ke kamar mandi, tidak ada luka pada ekstremitas, turgor kulit baik. Psikososial: Klien menanyakan tentang penyakitnya kepada perawat, klien khawatir kalau penyakitnya tidak bisa disembuhkan, klien mengatakan bahwa penyakitnya ada hubungannya dengan kebiasaannya yang suka makan fast food. Klien merupakan perokok aktif dan selama sakit di rumah, klien masih sering merokok. Personal hygiene: klien tampak bersih, tidak ada bau badan, setiap hari ganti pakaian dan gosok gigi. Spiritual: klien sholat sambil berbaring selama sakit.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI yang sesuai:
Diagnosa Keperawatan:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
2. Intoleransi Aktivitas
3. Kecemasan
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- SDKI: Ketidakmampuan mempertahankan pembebasan jalan napas untuk memfasilitasi pertukaran gas yang adekuat.
- SLKI: Tujuan perawatan adalah klien dapat mempertahankan jalan napas yang efektif. Intervensi keperawatan meliputi penggunaan nebulizer, fisioterapi dada, dan edukasi mengenai batuk efektif.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah manajemen jalan napas, manajemen ventilasi, terapi oksigen, dan edukasi kesehatan.
2. Intoleransi Aktivitas
- SDKI: Ketidakmampuan untuk bertoleransi terhadap aktivitas fisik.
- SLKI: Tujuan perawatan adalah klien dapat berpartisipasi dalam aktivitas sehari-hari. Intervensi keperawatan meliputi manajemen aktivitas, manajemen energi, dan peningkatan kapasitas aktivitas.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah manajemen aktivitas, manajemen energi, dan peningkatan kapasitas aktivitas.
3. Kecemasan
- SDKI: Respon emosional dan psikologis individu terhadap sumber ancaman yang tidak jelas atau tidak diketahui.
- SLKI: Tujuan perawatan adalah klien dapat mengatasi kecemasan. Intervensi keperawatan meliputi dukungan emosional, manajemen kecemasan, dan edukasi kesehatan.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah pemberian dukungan emosional, manajemen kecemasan, dan edukasi kesehatan.
Dalam kasus ini, klien menunjukkan gejala-gejala pernapasan yang tidak efektif, penurunan toleransi aktivitas, dan kecemasan terkait penyakitnya. Diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI yang diberikan dapat membantu perawat dalam merencanakan dan melaksanakan intervensi keperawatan yang tepat untuk mengatasi masalah yang dialami oleh klien. -
Article No. 548 | 24 Sep 2024
Klinis : 1.1 Data Pasien Identitas Pasien: Nama Pasien : Tn. X Usia : 45 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki 1.2 Riwayat Kesehatan Saat Ini 1.2.1 Keluhan Merasa mulai merasa lelah yang tidak wajar, mudah berdarah, dan mengalami penurunan berat badan yang signifikan. Kelelahan yang berkepanjangan, bahkan setelah beristirahat. Memar dan pendarahan yang mudah terjadi, seperti mimisan dan gusi berdarah. Penurunan berat badan sebanyak 8 kg dalam 3 bulan terakhir tanpa perubahan pola makan. Nyeri di tulang punggung bagian bawah dan sendi. 1.2.2 Gejala yang Dirasakan • Kelelahan ekstrem • Mudah memar dan berdarah (termasuk mimisan dan gusi berdarah) • Demam ringan • Nyeri tulang dan sendi • Penurunan berat badan yang tidak dijelaskan 1.2.3 Gejala Tambahan • Demam ringan berkisar 37,5°C – 38°C. • Penurunan nafsu makan. • Mual dan muntah sporadis. • Sensasi penuh di perut bagian atas (akibat pembesaran limpa dan hati). 1.3 Riwayat Kesehatan Masa Lalu 1.3.1 Riwayat Penyakit • Tidak ada riwayat penyakit infeksi serius atau penyakit autoimun. • Tidak ada riwayat alergi berat atau reaksi obat yang dikenal. 1.3.2 Riwayat Pengobatan • Tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan terlarang atau kemoterapi sebelumnya. • Menggunakan obat antihipertensi (misalnya, amlodipine) dan suplemen vitamin sesuai resep. 1.4 Pemeriksaan Fisik 1.4.1 Pemeriksaan Fisik • Palpasi abdomen menunjukkan pembesaran limpa dan hati. • Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya petekie (bintik-bintik merah pada kulit akibat pendarahan kecil). 1.4.2 Pemeriksaan Vital Sign • Tekanan Darah: 110/70 mmHg • Denyut Nadi: 95 x/menit • Pernafasan: 18 x/menit • Suhu Tubuh: 37,7°C • Berat Badan: Menurun dari 80 kg menjadi 72 kg dalam 3 bulan terakhir. 1.4.3 Pemeriksaan Fisik Tambahan • Pemeriksaan Abdomen: Pembesaran limpa dan hati teraba pada palpasi. • Kulit: Petekie di lengan dan kaki, memar yang tidak proporsional dengan cedera. • Tulang dan Sendi: Nyeri pada palpasi di tulang punggung bagian bawah dan sendi-sendi besar. 1.5 Pemeriksaan Laboratorium • Hemoglobin: 9 g/dL • Jumlah sel darah putih: 25.000/μL • Jumlah trombosit: 50.000/μL • Biopsi sumsum tulang menunjukkan adanya proliferasi sel-sel myeloid yang tidak matang. 1.6 Diagnosis Setelah pemeriksaan lebih lanjut, dokter mendiagnosis dengan Leukemia Myeloid Akut (LMA). Buatlah Pathway Leukimia berdasarkan kasus
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan, penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI, serta pathway leukemia untuk kondisi Tn. X:
Diagnosa Keperawatan:
1. Kelelahan (00093)
2. Risiko Perdarahan (00206)
3. Gangguan Nutrisi: Kurang Dari Kebutuhan Tubuh (00002)
4. Nyeri Akut (00132)
Penjelasan Singkat SDKI - SLKI - SIKI:
1. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia)
- Kelelahan (00093): Perasaan letih dan lemah yang terus-menerus dan tidak sebanding dengan aktivitas.
- Risiko Perdarahan (00206): Kerentanan terhadap pengurangan volume darah yang dapat mengancam kesehatan.
- Gangguan Nutrisi: Kurang Dari Kebutuhan Tubuh (00002): Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- Nyeri Akut (00132): Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
2. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)
- Kelelahan: Tingkat energi meningkat, aktivitas rutin dapat dilakukan, dan rasa lelah berkurang.
- Risiko Perdarahan: Tidak terjadi perdarahan, luka sembuh dengan baik, dan tidak ada komplikasi.
- Gangguan Nutrisi: Berat badan stabil, tidak ada tanda-tanda defisiensi nutrisi, dan asupan nutrisi adekuat.
- Nyeri Akut: Nyeri terkontrol, tidak mengganggu aktivitas, dan respon perilaku positif.
3. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)
- Manajemen Kelelahan: Intervensi untuk mengatasi kelelahan, seperti manajemen aktivitas dan istirahat.
- Manajemen Perdarahan: Intervensi untuk mencegah dan mengatasi perdarahan, seperti pemantauan tanda-tanda vital dan terapi pengganti darah.
- Manajemen Nutrisi: Intervensi untuk mempertahankan status nutrisi yang adekuat, seperti asuhan gizi dan dukungan nutrisi.
- Manajemen Nyeri: Intervensi untuk mengatasi nyeri, seperti terapi farmakologis, non-farmakologis, dan manajemen lingkungan.
Pathway Leukemia:
1. Gejala Awal: Kelelahan, mudah berdarah, penurunan berat badan.
2. Pemeriksaan: Pembesaran limpa dan hati, petekie, pemeriksaan laboratorium (anemia, peningkatan sel darah putih, penurunan trombosit).
3. Diagnosis: Leukemia Myeloid Akut (LMA) berdasarkan pemeriksaan biopsi sumsum tulang.
4. Penatalaksanaan: Pengobatan utama berupa kemoterapi, terapi suportif (transfusi darah, antibiotik, dll.), dan transplantasi sumsum tulang jika diperlukan.
5. Komplikasi: Infeksi, perdarahan, gangguan gizi, nyeri.
6. Prognosis: Bergantung pada faktor risiko, respons terhadap pengobatan, dan komplikasi yang terjadi.