Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 832 | 28 Sep 2024
Klinis : Aulia adalah anak perempuan berusia 8 tahun yang dibawa ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) oleh orang tuanya karena demam tinggi (39,5°C) selama 3 hari yang tidak kunjung turun meskipun telah diberikan obat penurun panas. Pasien juga mengeluhkan batuk kering, nyeri kepala, lemas, dan muntah sebanyak 2 kali. Orang tuanya menyatakan bahwa Aulia lebih sering mengeluh lemas dan kurang nafsu makan selama seminggu terakhir. Riwayat penyakit sebelumnya menunjukkan bahwa Aulia sudah pernah mengalami beberapa kali infeksi saluran pernapasan atas (ISPA) yang membutuhkan pengobatan antibiotik. Pada usia 5 tahun, Aulia didiagnosis dengan asma ringan, yang cenderung kambuh ketika dia terkena infeksi saluran napas. Saat ini, Aulia tidak sedang dalam pengobatan rutin untuk asmanya. Riwayat Alergi: Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan atau obat, tetapi terpapar bulu binatang dapat memicu gejala asma. Riwayat Keluarga: Tidak ada riwayat penyakit menular di keluarga, namun ada riwayat asma pada ibunya. Keluarga tinggal di lingkungan yang padat penduduk dengan ventilasi yang kurang baik. ________________________________________ Pemeriksaan Fisik Status Umum: • Kesadaran: Kompos Mentis • Tampilan umum: Tampak lemah, pucat • Tanda-tanda vital: o Suhu: 39,5°C o Nadi: 110 kali/menit (takikardi) o Respirasi: 30 kali/menit (takipnea) o Tekanan darah: 90/60 mmHg Pemeriksaan Kepala dan Leher: • Kepala: Tidak ada kelainan • Mata: Konjungtiva pucat, sklera anikterik • Telinga, hidung, dan tenggorokan: Tenggorokan kemerahan, amandel membesar dan terdapat eksudat putih • Kelenjar getah bening servikal: Teraba membesar, nyeri saat ditekan Pemeriksaan Dada dan Paru-paru: • Inspeksi: Tidak ada retraksi dinding dada • Palpasi: Fremitus taktil simetris • Perkusi: Sonor • Auskultasi: Terdengar wheezing di kedua paru, terutama di bagian basal Pemeriksaan Jantung: • Bunyi jantung reguler, tidak ada murmur Pemeriksaan Abdomen: • Tampak: Abdomen datar • Palpasi: Tidak teraba pembesaran organ, nyeri tekan ringan di daerah epigastrium • Perkusi: Suara timpani • Auskultasi: Bising usus normal Ekstremitas: • Akral hangat, namun terlihat pucat • Tidak ada edema
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang dipaparkan, dapat disusun Diagnosa Keperawatan beserta penjelasannya menggunakan SDKI, SLKI, dan SIKI sebagai berikut:
1. Diagnosa Keperawatan (SDKI): Hiperthermi
Definisi: Peningkatan suhu tubuh di atas nilai normal.
Faktor Berhubungan: Infeksi saluran pernapasan.
Gejala dan Tanda Mayor: Suhu tubuh meningkat >38°C.
2. Diagnosa Keperawatan (SDKI): Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan napas yang terbuka.
Faktor Berhubungan: Edema dan eksudat pada saluran napas.
Gejala dan Tanda Mayor: Wheezing, batuk produktif.
3. Diagnosa Keperawatan (SDKI): Kelelahan
Definisi: Kondisi subjektif yang ditandai dengan kurangnya energi dan penurunan kapasitas untuk melakukan aktivitas fisik dan mental yang biasa dilakukan.
Faktor Berhubungan: Infeksi dan malnutrisi.
Gejala dan Tanda Mayor: Lemah, kurang nafsu makan.
4. Diagnosa Keperawatan (SDKI): Nyeri
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial.
Faktor Berhubungan: Infeksi.
Gejala dan Tanda Mayor: Nyeri kepala.
5. Diagnosa Keperawatan (SDKI): Resiko Aspirasi
Definisi: Berisiko mengalami masuknya cairan, makanan, benda padat, atau gas ke dalam saluran pernapasan.
Faktor Berhubungan: Muntah.
Gejala dan Tanda Mayor: Muntah.
Penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI:
1. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Sistem klasifikasi diagnosis keperawatan yang digunakan di Indonesia.
2. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Klasifikasi luaran atau hasil asuhan keperawatan yang diharapkan terjadi pada pasien.
3. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Klasifikasi tindakan atau intervensi keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi masalah keperawatan pasien. -
Article No. 833 | 28 Sep 2024
Klinis : • Berat Badan: 81 Kg • Tinggi Badan: 153 cm • IMT : 34 Kg/M2 (Obesitas) • Ny. UN mengatakan sangat suka makan cemilan, di antaranya gorengan, kue manis dan keripik yang asin.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, pasien Ny. UN memiliki kondisi obesitas dengan Indeks Massa Tubuh (IMT) 34 Kg/M2. Berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI yang sesuai:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nutrisi tidak seimbang: kelebihan
- Definisi: Asupan nutrisi yang melebihi kebutuhan metabolik tubuh.
- Penyebab: Pola makan yang tidak sehat, seperti terlalu banyak konsumsi makanan tinggi kalori, lemak, dan karbohidrat.
- Tanda dan Gejala: Berat badan melebihi normal, lingkar perut besar, IMT di atas normal.
Penjelasan Singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Definisi: Nutrisi tidak seimbang: kelebihan adalah asupan nutrisi yang melebihi kebutuhan metabolik tubuh.
- Faktor Risiko: Pola makan yang tidak sehat, seperti terlalu banyak konsumsi makanan tinggi kalori, lemak, dan karbohidrat.
- Gejala/Tanda Mayor: Berat badan melebihi normal, lingkar perut besar, IMT di atas normal.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Luaran yang diharapkan: Pasien menunjukkan berat badan normal, lingkar perut sesuai, dan IMT normal.
- Kriteria Hasil: Pasien mampu mengenali pola makan yang seimbang, mengurangi asupan makanan tinggi kalori, lemak, dan karbohidrat.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi Keperawatan: Manajemen nutrisi, Edukasi gizi, Konseling gizi, Terapi Gizi Medis.
- Tujuan Intervensi: Membantu pasien mencapai berat badan ideal, mempertahankan IMT normal, dan mengembangkan pola makan sehat.
Kesimpulan, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Nutrisi tidak seimbang: kelebihan, dengan penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI yang telah diuraikan di atas. -
Article No. 834 | 28 Sep 2024
Klinis : An. D dengan usia 6 tahun (29 Juni 2017), berjenis kelamin perempuan, beragam Islam, dan seorang pelajar. Klien tinggal di Kranggan, Temanggung bersama kedua orangtua dan kakak laki-lakinya. Klien datang ke IGD Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Temanggung pada tanggal 10 Desember 2023 pukul 20.30 WIB. Klien diantar oleh kedua orangtuanya dengan diagnosa medis Typhus abdominalis. Ayah klien berinisial Tn. S, bertanggungjawab selama klien dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Temanggung. Tn. S berumur 47 tahun, berjenis kelamin laki-laki, beragama Islam, berpendidikan sampai jenjang SMP dan bekerja sebagai karyawan swasta. Ibu klien berinisial Ny. S, berumur 40 tahun, berjenis kelamin perempuan, beragama Islam, berpendidikan terakhir SMP, dan seorang ibu rumah tangga. Klien tinggal di Kranggan, Temanggung bersama kedua orangtua dan kakak laki-lakinya yang bernama An. P, berusia 13 tahun dan sedang menempuh pendidikan SMP. Penulis melakukan pengkajian pada hari Senin, tanggal 12 Desember 2023, pukul 07.30 WIB di bangsal Seruni, Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Temanggung. Klien dibawa ke IGD Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Temanggung pada hari Minggu, tanggal 10 Desember 2023, pukul 19.50 WIB dengan keluhan demam selama 7 hari dan meningkat pada sore sampai pagi hari sebelum masuk rumah sakit, disertai dengan mual dan muntah ketika ada masukan makanan. Sejak keluhan demam yang dirasakan oleh An. D, ibu klien sudah mengajak An. D berobat ke dokter terdekat dan diberikan obat namun setelah obat yang diberikan habis obat tidak kunjung sembuh, kemudian ibu klien membawa klien ke Puskesmas terdekat dan diberikan obat kembali akan tetapi tidak terjadi penurunan demam. KODE SOAL 4 An. D belum pernah dirawat di rumahsakit sebelumnya, baru pertama kali mengalami sakit separah ini. Keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit keturunan maupun penyakit menular seperti Diabetes mellitus (DM) ataupun Hepatitis B. Klien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan maupun cuaca. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis dengan Glasgow Coma Scale (GCS) 15 (Eye: 4, Motoric: 5, Verbal: 6), tanda-tanda vital (TTV) menunjukkan nadi: 88 x/menit . suhu: 36,8°C , dan frekuensi pernafasan: 14 x/menit. Hasil antropometri dengan berat badan 18 kg dan tinggi badan 105 cm. Kepala menunjukkan bentuk mecocepal, tidak terdapat lesi, kulit kepala bersih, rambut bergelombang dan sedikit rontok. Mata menunjukkan hasil konjungtiva anemis, sklera tidak ikhterik, dan pupil isokhor. Pemriksaan hidung tidak menunjukkan adanya pembesaran polip, tidak ada penumpukan sekret dan tidak terpasang O2. Pemeriksaan mulut didapatkan bibir kering, lidah kotor (terdapat selaput putih yang tebal pada bagian tengah lidah dan berwarna kemerahan dibagian ujung dan tepi lidah), gigi bersih, tidak berlubang, tidak ada karies gigi. Bentuk telinga tampak simetris antara kanan dan kiri, dan tidak ada penumpukan serumen. Bentuk leher tampak normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, pulsasi vena jugularis teraba kuat. Pemeriksaan dada menunjukkan, pemeriksaan paru-paru dengan hasil inspeksi: pergerakan dada simetris anatara kanan dan kiri, palpasi: vokal fremitus teraba kanan dan kiri, perkusi: soonor, dan auskultasi: tidak ada suara tambahan, vesikuler. Pemriksaan jantung menunjukkan inspeksi:ictus cordis tidak tampak, palpasi: ictus cordis teraba, perkusi: redup dan auskultasi: S1 dan S2 reguler. Pemeriksaan abdomen menunjukkan inspeksi: simetris, tidak ada lesi, auskultasi: bising usus 10 x/menit, perkusi: meteorismus dan palpsi: tidak terdapat pembesaran hati maupun limpa dan tidak terdapat nyeri tekan. Pemeriksaan genetalia dengan bentuk tampak normal, tidak terdapat rambut pubis, vagina dalam keadaan bersih. Kulit berwarna sawo matang, turgor kulit elastis, saat dilakukan pitting oedema < 2 detik, penyebaran rambut merata, kulit bersih dan tidak ada lesi. Anus berbentuk normal dan tidak terdapat hemoroid. Pada ekstremitas atas terpasang infus pada tangan kiri dan tidak ada edema, ekstremitas bawah akral teraba hangat dan tidak ada edema. Kekuatan otot berada pada skala 2 yaitu dapat menggerakan otot sesuai perintah. Ibu klien mengatakan bahwa An. D tidak mau makan karena mual dan ingin mutah, hasil pengkajian antropometri menunjukkan berat badan sebelum sakit adalah 20 kg dan berat badan selama sakit adalah 18 kg. Berat badan ideal An. D adalah 20 kg. Tinggi badan adalah 105 cm, sedangkan tinggi badan ideal adalah 113 cm. Biokimia menunjukkan nilai Hemoglobin: 9 mg/dL, Leukosit: 5 10^3/uL, Hematokrit: 32 %, Trombosit: 147 10^3/uL, dan nilai Eosinofil adalah 0. Hasil Clinical Sign / Klinis menunjukkan mukosa bibir kering, rambut sedikit rontok, konjungtiva anemis, keadaan umum lemah, dan terjadi penurunan berat badan. Diet klien sebelum sakit, makan 3 kali sehari dengan menu seimbang, selama sakit diet klien adalah bubur saring, namun terjadi penurunan nafsu makan dan apabila diberi makan klien langsung muntah. Pola eliminasi klien sebelum sakit adalah BAB (buang air besar) rutin sebnayak 1 kali sehari dengan konsistensi feces lembek dan berwarna kekuningan. Sedangkan selama klien sakit, klien sama sekali belum BAB. Untuk BAK (buang air kecil) sebelum klien sakit yaitu 5 kali sehari dengan warna urin jernih dan bau khas urin, selama klien sakit BAK 2 kali sehari dengan warna urin kekuningan dan bau khas urin. Pola aktivitas aktivitas dan latihan klien sebelum sakit klien aktif, dan sering bermain dengan kakak dan teman-temannya. Selama sakit, klien tampak lemah, sering pusing dan berdebar-debar setelah melakukan aktivitas, aktivitas klien juga terbatas karena terpasang infus, perawatan diri dibantu oleh orang tuanya dan klien lebih banyak tidur dari biasanya. Pola istirahat tidur klien sebelum sakit adalah 10 jam setiap hari, tidur jam 20.00 WIB sampai jam 05.00 WIB, klien juga mempunyai kebiasaan tidur pada siang hari, kualitas tidur klien baik dan jarang terbangun. Selama klien sakit terjadi perubahan pola istirahat tidur, klien menjadi lebih banyak tidur dan sering terbagun pada malam hari, tidur klien kurang lebih 15 jam setiap hari. Pola kognitif menunjukkan klien tidak mengalami gangguan pendengaran maupun penglihatan, kemampuan rangsang klien baik. Pola konsep diri-persepsi diri menunjukkan klien merasa nyaman dengan perawat maupun tenaga medis yang lain, klien merasa takut dengan tindakan medis, sedangkan orang tua klien merasa belum mengetahui dengan kondisi anaknya, belum mengetahui tentang penyakit yang diderita anaknya maupun penanganannya dan berharap anaknya segera sembuh dan pulang ke rumah. Ibu klien juga tidak mampu menjawab pertanyaan seputar penyakit yang diderita An. D. Pola peran dan hubungan menunjukkan peran klien dalam keluarga adalah seorang anak dan seorang adik, klien mempunyai hubungan yang baik terhadap keluarga maupun dengan teman-teman sebayanya, klien juga lebih dekat dengan ibunya. Pola seksualitas-reproduksi menunjukkan klien berjenis kelamin perempuan, klien beleum mengalami menstruasi, dan berada pada tahap pertumbuhan dan perkembangan anak usia sekolah. Pola koping dan toleransi stress menunjukkan klien merasa tenang apabila kedua orang tua menemani klien selama dirumah sakit, klien merasa takut dengan prosedur medis dan lingkungan baru. Pola keyakinan klien menunjukkan klien beragama Islam dan klien selalu berdoa agar dapat segera sembuh. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium Hematologi pada tanggal 11 Desember 2023 menunjukkan: hemoglobin 9,0 g/dL, hematrokrit 32 %, jumlah leukosit 4,8 10^3/uL, jumlah eritrosit 4,83 10^6/uL, jumlah trombosit 157 10^3/uL, MCV 74,8 fL, MCH 25,4 pg, MCHC 34,0 g/dL, eosinofil 0,0 %, basofil 0,1 %, netrofil 58,7 %, limfosit 31,7 %, monosit 3,8 %, Laju Endap Darah (LED) 1 jam 42 mm, LED 2 jam 72 mm, hasil uji Widal: S Typhi O (+) 1/320, S Typhi H (+) 1/80. Terapi infus KAEN 3A 30 tpm; injeksi Ceftriaxone 2 x 200mg; injeksi Dexamethasone 2 x 0,5ml; injeksi Ondancentrone 2 x 0,5ml; dan obat oral Pamol sirup 3 x 2,5ml
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan, penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI untuk kondisi An. D dengan diagnosa medis typhus abdominalis:
Diagnosa Keperawatan:
1. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan asupan makanan dan cairan akibat mual dan muntah.
2. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, dan muntah.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan dan keterbatasan aktivitas akibat typhus abdominalis.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
1. Risiko Kekurangan Volume Cairan
- Definisi: Kerentanan terhadap pengurangan cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraseluler, yang dapat membahayakan kesehatan.
- Faktor Risiko: Penurunan intake cairan, mual, muntah.
2. Perubahan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- Definisi: Asupan nutrisi yang tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- Karakteristik Definisi: Anoreksia, penurunan berat badan.
3. Intoleransi Aktivitas
- Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan atau diperlukan, akibat keterbatasan fisik dan/atau psikologis.
- Karakteristik Definisi: Kelemahan, pembatasan aktivitas.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Risiko Kekurangan Volume Cairan
- Luaran yang diharapkan: Keseimbangan Cairan Terpelihara.
2. Perubahan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- Luaran yang diharapkan: Status Nutrisi Membaik.
3. Intoleransi Aktivitas
- Luaran yang diharapkan: Toleransi Aktivitas Meningkat.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Risiko Kekurangan Volume Cairan
- Intervensi: Pemantauan Cairan, Manajemen Cairan, Manajemen Mual dan Muntah.
2. Perubahan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- Intervensi: Pengaturan Nutrisi, Manajemen Anoreksia.
3. Intoleransi Aktivitas
- Intervensi: Manajemen Aktivitas, Manajemen Energi.
Penjelasan singkat:
1. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan asupan makanan dan cairan akibat mual dan muntah. Hal ini perlu dipantau dan dikelola untuk menjaga keseimbangan cairan.
2. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, dan muntah. Intervensi diperlukan untuk mengatur nutrisi dan mengelola anoreksia.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan dan keterbatasan aktivitas akibat typhus abdominalis. Intervensi diperlukan untuk mengelola aktivitas dan energi pasien. -
Article No. 835 | 28 Sep 2024
Klinis : • Berat Badan: 81 Kg • Tinggi Badan: 153 cm • IMT : 34 Kg/M2 (Obesitas) • Ny. UN mengatakan sangat suka makan cemilan, di antaranya gorengan, kue manis dan keripik yang asin. Ny. UN post operasi CABG 2 minggu yang lalu
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah Diagnosa Keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI untuk kondisi Ny. UN:
1. Diagnosa Keperawatan: Risiko Kelebihan Volume Cairan
- SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Risiko kelebihan volume cairan adalah keadaan di mana individu berisiko mengalami peningkatan cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intrasellular.
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Tujuan keperawatan adalah individu akan mempertahankan keseimbangan cairan yang adekuat.
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah pemantauan tanda-tanda vital, pemantauan intake dan output cairan, serta pengaturan diet rendah natrium.
2. Diagnosa Keperawatan: Ketidakseimbangan Nutrisi: Kelebihan
- SDKI: Ketidakseimbangan nutrisi: kelebihan adalah keadaan di mana asupan nutrisi melebihi kebutuhan metabolik.
- SLKI: Tujuan keperawatan adalah individu akan menunjukkan berat badan yang optimal.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah edukasi gizi, pengaturan diet rendah kalori, dan pemantauan berat badan.
3. Diagnosa Keperawatan: Risiko Disfungsi Kardiovaskular
- SDKI: Risiko disfungsi kardiovaskular adalah keadaan di mana individu berisiko mengalami gangguan sistem sirkulasi.
- SLKI: Tujuan keperawatan adalah individu akan mempertahankan fungsi kardiovaskular yang optimal.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah pemantauan tanda-tanda vital, pengaturan aktivitas, dan edukasi manajemen penyakit cardiovaskular.
Penjelasan Singkat:
Ny. UN memiliki kondisi obesitas dengan IMT 34 Kg/M2, yang berisiko menyebabkan kelebihan volume cairan dan gangguan kardiovaskular. Selain itu, kebiasaan makan cemilan yang tinggi kalori dan lemak dapat menyebabkan ketidakseimbangan nutrisi. Perawatan yang perlu dilakukan adalah pemantauan tanda-tanda vital, pengaturan diet rendah kalori dan natrium, serta edukasi manajemen penyakit kardiovaskular. -
Article No. 836 | 28 Sep 2024
Klinis : Ny. U, perempuan, 36 tahun, menikah, IRT, Islam, pendidikan terakhir SMK beralamat di Jl. Karang Asam Gg 6 dirawat di ruang mawar RSUD Abdul Wahab Sjahranie tanggal 30 April 2022 dengan Ca serviks stadium IIB dan Nomor RM 01028899. Penanggung jawab Tn. J 33 tahun, Islam, pendidikan terakhir SMA, wiraswasta dan merupakan suami Ny. U. Keluhan utama saat pengkajian keluar darah bergumpal dari kemaluan dan terasa nyeri pada perut bagian bawah. Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit sering mengalami keputihan serta keluar darah bergumpal dari kemaluan selama lebih dari 3 bulan, awalnya pasien mengira hal tersebut adalah haid namun karena berlangsung cukup lama akhirnya pada tanggal 25 Maret 2022 suami pasien membawa pasien untuk memeriksakan keadaannya ke RS Hermina. Setelah dilakukan pemeriksaan di RS Hermina Samarinda barulah pasien mengetahui bahwa pasien menderita kanker serviks dan telah mencapai stadium IIb. Kemudian pasien dirujuk ke rumah sakit umum Abdul Wahab Sjahranie untuk dilakukan pengobatan dengan kemoradioterapi. Pasien masuk ke rumah sakit umum Abdul Wahab Sjahranie melalui IGD tanggal 30 April 2022 pukul 00.15 karena mengalami perdarahan yang cukup banyak dari kemaluan dan kemudian di rawat di ruang Mawar dan sedang menunggu untuk proses pengobatan kemoradioterapinya. Saat dilakukan pengkajian tanggal 30 April 2022 jam 08.30 pasien mengatakan masih keluar darah dari kemaluan terasa sedikit nyeri pada area perut bagian bawah dengan skala nyeri 4, seperti ditusuk-tusuk, selama 4-8 menit dan terasa hilang timbul, pasien mengatakan cemas akan kondisinya, pasien mengatakan takut perdarahan akan terjadi, pasien mengatakan takut penyakitnya semakin parah setelah kemoterapi, pasien mengatakan kepala pusing, pasien terlihat pucat, lemas, pasien sering menanyakan tentang kondisinya pada perawat. Pasien mengatakan sebelumnya pernah di rawat di rumah sakit karena sakit kanker serviks 1 bulan yang lalu. Pasien mengatakan ibu pasien menderita penyakit kanker payudara. Pasien mengatakan tidak pernah meminum alkohol, merokok, ataupun mengkonsumsi obat-obatan. Pengkajian Pola Kesehatan: KODE SOAL 5 1. Nutrisi : Pasien mengatakan pasien makan 3x sehari, habis satu porsi. Jenis diet NTKTP. Kemudian pasien minum 8-10 gelas perhari(1500-2000cc) berupa air putih. Terdapat penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir dari awalnya BB adalah 51 Kg menjadi 49 Kg, tidak ada mual. 2. Eliminasi : Selama dirumah sakit pasien buang air besar 1 kali dalam sehari. Warna kuning bau khas feses. Untuk buang air kecil pasien lancar sehari 5-6 kali sehari. Urine berwarna kuning jernih 3. Aktivitas : Pasien setiap hari bekerja sebagai ibu rumah tangga. Dalam melakukan kegiatan sehari-hari meliputi mandi, makan, BAB/ BAK dan berpakaian pasien dapat melakukan sendiri. Pasien mengatakan tidak berdebar-debar setelah melakukan aktivitas 4. Istirahat-tidur : Selama sakit pasien mengatakan tidak ada perubahan dalam pola tidurnya di rumah sakit. Selama di Rumah Sakit pasien lebih banyak waktunya untuk istirahat. 5. Personal Hygiene: Mandi 2 kali sehari. Keramas 3 hari sekali, Memotong kuku setiap 1 minggu sekali, Ganti pakaian 2 kali sehari, Sikat gigi 2 hari sekali. Pengkajian psikososial: Pasien cemas dengan kondisi penyakitnya, Pasien takut penyakitnya semakin memburuk setelah kemoterapi, Pasien takut perdarahan akan terus terjadi, Pasien sering menanyakan kondisinya pada perawat, Ekspresi pasien terhadap penyakitnya adalah murung, Pasien kooperatif saat interaksi, Pasien tidak mengalami ganguan konsep diri Hasil pemeriksaan Fisik: 1. Keadaan umum : kesadaran compos mentis, pasien tampak pucat, TD : 130/80 mmHg Nadi : 84 kali/menit RR : 18 kali/menit Temp : 36,4 oC, BB 49 kg, TB 158 cm. 2. Kepala : Simetris, kepala bersih, penyebaran rambut merata, warna rambut hitam muka pucat, dan kepala terasa pusing 3. Mata : Sklera putih, konjungtiva anemis, palpebra tidak ada edema, refleks cahaya +, pupil isokor 4. Hidung : Pernafasan cuping hidung tidak ada, posisi septum nasal simetris, lubang hidung bersih, tidak ada penurunan ketajaman penciuman dan tidak ada kelainan 5. Rongga Mulut dan Lidah : Warna bibir merah muda, lidah warna merah muda, mukosa lembab, ukuran tonsil normal, letak uvula simetris ditengah 6. Leher : tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada JVD 7. Thoraks : Paru : Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 18 kali/menit, irama nafas teratur, pernafasan cuping hidung tidak ada, penggunaan otot bantu nafas tidak ada, pasien tidak menggunakan alat bantu nafas., Vokal premitus teraba diseluruh lapang paru Ekspansi paru simetris, pengembangan sama di paru kanan dan kiri, perkusi Sonor, batas paru hepar ICS 5 dekstra. Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan. Jantung : Tidak terlihat adanya pulsasi iktus kordis, Tidak ada sianosis. Ictus Kordis teraba di ICS 5, akral hangat. Perlusi : Batas atas : ICS II line sternal dekstra, Batas bawah : ICS V line midclavicula sinistra , Batas kanan: ICS III line sternal dekstra, Batas kiri : ICS III line sternal sinistra. S1 S2 tunggal, tidak ada bunyi jantung tambahan. 8. Abdomen: bentuk bulat, Tidak terlihat adanya benjolan, Tidak ada luka operasi pada abdomen. Peristaltik usus 15 kali/menit. Terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah, Tidak teraba adanya massa, Tidak ada pembesaran pada hepar dan lien, perkusi timpani. 9. Ekstremitas: Pergerakan sendi bebas, Kekuatan otot 5/5. Tidak ada kelainan ekstremitas, Tidak ada kelainan tulang belakang, Tidak ada fraktur 10. Kulit : Kulit berwarna kemerahan, Turgor kulit menurun, Tidak terdapat luka, Tidak ada pitting edema 11. Genetalia : terdapat perdarahan pervaginam Pemeriksaan Penunjang: Leukosit 15,86 10^3/𝜇L, Eritrosit 3,36 10^6/𝜇L, Haemoglobin 7,9 g/dl, Hematokrit 24,5 %. Terapi: Asam Traneksamat (IV) 3 x 500 mg Antrain (IV) 2 x 1amp Cefadroxil (PO) 3 x 1 Tablet tambah darah (PO) 2 x 1, IVFD RL 20 tpm
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI yang dapat diterapkan untuk kondisi pasien Ny. U:
Diagnosa Keperawatan:
1. Risiko perdarahan berhubungan dengan kelainan pada serviks uteri (Ca serviks stadium IIb)
2. Nyeri akut berhubungan dengan proses patologis pada area abdomen bawah
3. Kecemasan berhubungan dengan kondisi penyakit kronis dan kondisi sakrta
Penjelasan Singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
1. Risiko perdarahan: Keadaan di mana individu berisiko mengalami kehilangan darah yang berlebihan dari saluran atau jaringan tubuh.
2. Nyeri akut: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, atau dijelaskan dalam istilah kerusakan tersebut.
3. Kecemasan: Respons emosional dan psikologis individu terhadap sumber ancaman, bahaya, atau tantangan yang tidak jelas dan nonspesifik.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Risiko perdarahan: Individu dapat mempertahankan volume darah yang adekuat, mencegah komplikasi yang terkait dengan perdarahan, dan mempertahankan stabilitas tanda-tanda vital.
2. Nyeri akut: Individu dapat mengontrol nyeri, meningkatkan toleransi terhadap nyeri, dan beradaptasi dengan nyeri yang ada.
3. Kecemasan: Individu dapat mengendalikan respons kecemasan, mengurangi tingkat kecemasan, dan beradaptasi terhadap sumber kecemasan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Risiko perdarahan: Manajemen perdarahan, Pemantauan tanda-tanda vital, Pemberian obat-obatan antihemorrhagic.
2. Nyeri akut: Manajemen nyeri, Pemberian analgesik, Teknik relaksasi.
3. Kecemasan: Terapi suportif, Edukasi tentang penyakit dan pengobatan, Teknik manajemen kecemasan. -
Article No. 837 | 28 Sep 2024
Klinis : • Berat Badan: 81 Kg • Tinggi Badan: 153 cm • IMT : 34 Kg/M2 (Obesitas) • Ny. UN mengatakan sangat suka makan cemilan, di antaranya gorengan, kue manis dan keripik yang asin. Ny. UN post operasi CABG 2 minggu yang lalu • Ny. UN mengatakan suara masih serak sejak operasi dan tenggorokan gatal. • Ny. UN mengatakan kedua kaki masih bengkak. • Ny. UN mengatakan sangat suka makan cemilan, di antaranya gorengan, kue manis dan keripik yang asin. • Ny. UN mengatakan nyeri pada luka post operasi di bagian dada masih dirasakan hilang timbul, tidak ada penjalaran. Nyeri lebih dirasakan saat ada pergerakan tangan berlebih dan jika batuk. Skala nyeri NRS 3 (0-10), dirasakan seperti teriris berkisar ± 3 menit. • Ny. UN mengatakan dada sebelah kiri terkadang terasa pegal dan tidak nyaman seperti kebas. • Ny. UN riwayat hipertensi tidak terkontrol dan covid pada tahun 2021 (sudah vaksinasi covid 2x) • Ny. UN memiliki riwayat penyakit jantung dalam keluarga. Ibu Ny. UN memiliki riwayat hipertensi dan stroke, dan kakak laki-laki pertama meninggal mendadak. • Ny. UN mengatakan dianjurkan oleh dokter bedah untuk menggunakan stocking kompresi, tapi Ny. UN sangat jarang menggunakannya. • Tanda-Tanda Vital: - BP: 109/57 mmHg - HR: 67 x/min - RR: 18 x/min - T: 36.80C - SpO2: 98% O2 RA • Terdapat luka post operasi di bagian sternum, panjang luka ± 20 cm, luka bersih, luka sudah menutup dan mulai kering, tidak ada kemerahan di sekitar area luka. • Terdapat luka post operasi pengambilan SVG graft di kaki kanan dan kiri bagian dalam. Panjang luka ± 20 cm di kaki kanan dan ± 24 cm di kaki kiri. Sebagian luka sudah kering, tapi bagian ujung distal luka masih terlihat kemerahan dan basah. • Kedua kaki masih bengkak, pitting edema derajat 2. • Hasil ECHO tanggal 8 Agustus 2024: LV EF: 65%, diastolic dysfunction gr 1, mild MR, and mild pericardial effusion • Hasil Ro. Thorax tanggal 8 Agustus 2024: Kardiomegali CTR > 50%, efusi pleura minimal (25 – 50 cc) Ny. UN disarankan untuk mengikuti rehabilitasi kardiovaskular fase II dengan target kapasitas fungsional > 6METS
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI yang sesuai:
1. Diagnosa Keperawatan:
a. Nutrisi tidak seimbang: lebih dari kebutuhan tubuh
b. Nyeri akut
c. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
d. Risiko infeksi
2. Penjelasan Singkat SDKI - SLKI - SIKI:
a. Nutrisi tidak seimbang: lebih dari kebutuhan tubuh
- SDKI: Ketidakseimbangan antara asupan dan kebutuhan nutrisi, yang mengakibatkan berat badan berlebih.
- SLKI: Peningkatan berat badan (IMT > 30 kg/m2).
- SIKI: Manajemen Nutrisi: Obesitas.
b. Nyeri akut
- SDKI: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
- SLKI: Nyeri pada dada atau luka post operasi.
- SIKI: Manajemen Nyeri.
c. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
- SDKI: Berisiko mengalami gangguan sirkulasi darah ke jaringan perifer yang dapat mengancam kesehatan.
- SLKI: Edema pada ekstremitas bawah.
- SIKI: Manajemen Perfusi Jaringan.
d. Risiko infeksi
- SDKI: Berisiko mengalami invasi dan multiplikasi organisme patogen.
- SLKI: Luka post operasi yang masih basah dan kemerahan.
- SIKI: Pencegahan Infeksi.
Penjelasan singkat:
- Nutrisi tidak seimbang: lebih dari kebutuhan tubuh, terkait dengan obesitas yang dialami Ny. UN dan kebiasaan makan cemilan yang tidak sehat.
- Nyeri akut, terkait dengan luka post operasi CABG yang masih dirasakan Ny. UN.
- Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer, terkait dengan edema pada ekstremitas bawah yang dialami Ny. UN.
- Risiko infeksi, terkait dengan luka post operasi pada dada dan kaki yang masih terlihat basah dan kemerahan. -
Article No. 838 | 28 Sep 2024
Klinis : Tn. S, berjenis kelamin laki-laki, usia 62 tahun, tanggal lahir 15 Mei 1960, status menikah, agama islam, suku bangsa serawai, pendidikan terakhir SMA, pekerjaan petani, alamat Jl. Semangka 3 kelurahan Panorama, Kec.Pati Kota Bengkulu, bahasa yang digunakan bahasa Indonesia. Identitas penanggung jawab nama Ny. N (istri pasien), bekerja sebagai ibu rumah tangga, usia 58 tahun. Nomor registrasi Pasien 849888 Pasien masuk IGD RSUD Dr.M Yunus Kota Bengkulu pada Kamis, 02 Juni 2022 pukul 16:35 WIB. Pasien datang dengan keluhan anggota tubuh sebelah kiri tidak bisa digerakan. Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi. Timbulnya KODE SOAL 1 keluhan yaitu pasien merasakan kesemutan di kaki sebelah kiri kurang lebih 1 minggu. Pada Kamis, 02 Juni 2022 pukul 04.40 WIB sebelum pasien ingin sholat subuh, tiba-tiba pasien langsung terjatuh di lantai karena mengalami kelemahan otot kaki sebelah kiri. ± 12 jam pasein mengeluh anggota badan sebelah kiri sulit digerakan. Penanganan yang telah dilakukan di rumah yaitu pasein minum obat amlodipine yang diberikan bidan. Kemudian keluarga pasien membawa pasien ke rumah sakit Dr.M.Yunus Kota Bengkulu karena tidak ada perubahan Pada saat di IGD keadaan umum pasein lemah, kesadaran composmentis, tekanan darah 180/130 MmHg, nadi 98x/menit, pernapasan 20x/menit Suhu 36,7 ℃. Pasien dipasang infus Rl 20 TPM, injeksi OMZ 1 vial, citicolin 1 amp dan diberi obat amplodipine 10 mg, candesartan 16 mg, CT scan kepala, cek AGD, serta terpasang kateter. Pada pukul 21:19 WIB pasien dipindahkan ke ruang stroke RSUD Dr.M Yunus Kota Bengkulu. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 03 Juni 2022 pukul 09.15 WIB pasien mengeluh tangan dan kaki kiri sulit digerakan, merasa cemas saat bergerak, kekuatan otot tangan kiri 1, kekuatan otot kaki kiri 0, sendi kaku, dan mengeluh sulit tidur pada malam hari, sering terbangun saat tidur, tampak mengantuk dan menguap saat diajak mengobrol. Keadaan umum pasien lemah, kesadaran composmentis, GCS E4 V5 M6, tekanan darah 140/100 MmHg, frekuensi nadi 85x/m, pernapasan 20 x/m, suhu 36,2 ℃ Pasien mengatakan ada riwayat penyakit hipertensi, riwayat merokok semenjak pasien SMP. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat operasi, tidak mengkonsumsi minuman beralkohol dan tidak memiliki riwayat alergi obat dan makan-makanan. Pasien mengatakan ada keluarga yang memiliki penyakit hipertensi dari pihak ibu pasien. Hasil pengkajian pola kesehatan: 1. Kebutuhan Oksigenasi : Tidak terdapat keluhan batuk, tidak ada produksi sputum, kemampuan bernapas baik, tidak ada sesak, tidak ada nyeri dada, pemenuhan kebutuhan oksigenasi terpenuhi. 2. Kebutuhan sirkulasi : Kesadaran composmentis, pasien mengatakan tidak ada perasaan berdebar-debar, tidak ada perasaan lelah berat, tidak ada sesak, tidak terdapat keluhan sesak saat istirahat (orthopnea), tidak ada edema, tidak ada nyeri pada bagian ekstremitas. 3. Kebutuhan nutrisi dan cairan : Pasien mengatakan frekuensi makan 3x sehari, jenis makanan lunak, nafsu makan kurang baik, porsi makan yang dihabiskan 1/2 porsi, tidak ada alergi makanan, tidak ada penggunaan alat bantu (NGT), tidak ada keluhan pemenuhan kebutuhan nutrisi. Frekuensi minum 4-5 gelas sehari, jenis minuman air putih, jumlah minum ±1200 cc, kemampuan menelan kurang baik karena kesulitan menelan makanan, tidak ada masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan. 4. Kebutuhan eliminasi : Frekuensi BAK ±1000 cc sehari, warna urine kuning cerah, tidak ada nyeri saat BAK, tidak ada keluhan gangguan saat BAK, menggunakan alat bantu (kateter). Frekuensi BAB 1x sehari, warna feses coklat, konsistensi lunak, tidak ada penggunaan laxatif, tidak ada keluhan saat BAB. 5. Kebutuhan istirahat dan tidur: Keluarga pasien mengatakan semenjak masuk rumah sakit lama tidur siang pasien 1 jam, lama tidur malam 3 jam, pasien mengatakan sering terbangun saat tidur malam karena merasa tidak nyaman dengan penyakitnya yaitu stroke sehingga struktur otak yang mengatur tidur pasien menjadi terganggu, mengeluh tidak puas tidur karena pasien merasa gelisah dengan kebisingan yang diakibatkan oleh jumlah pengunjung yang menjenguk pasien maupun pasien lain, pasien merasa tidak segar saat bangun tidur, pasien tampak menguap, pasien tampak mengantuk. 6. Kebutuhan aktivitas mobilisasi: Pasien mengatakan lemah otot bagian kiri, personal hygine dibantu keluarga, kemampuan berjalan terbatas, pemenuhan kebutuhan makan dibantu keluarga, pemenuhan kebutuhan aktivitas dan mobilisasi terganggu. 7. Kebutuhan rasa nyaman: Pasien mengatakan tidak ada rasa nyeri dan tidak ada perasaan mual muntah. 8. Kebutuhan personal hygiene : Pasien mengatakan frekuensi mandi 2x sehari dengan cara di lap, waktu mandi pagi dan sore, frekuensi oral hygiene 2x sehari, frekuensi cuci rambut tidak ada, frekuensi ganti baju 2x sehari, pemenuhan kebutuhan personal hygiene dibantu keluarga. Hasil Pemeriksaan Fisik 1. Pemeriksaan Fisik Umum : Keadaan umum lemah, tingkat kesadaran composmentis, BB 68 kg, TB 170 cm, IMT 23,5. 2. Kepala : bentuk normocephali, distribusi rambut merata, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan. 3. Mata : Posisi mata asimetris, konjungtiva anemis, pupil reaktif terhadap cahaya, penglihatan pada mata sebelah kiri sedikit buram, tidak ada tanda-tanda radang. 4. Hidung : Posisi simetris, tidak ada deviasi septum, tidak ada nyeri tekan 5. Mulut : bibir asimetris, mukosa lembab, refleks mengunyah kurang baik, 6. Telinga : Daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada cairan dari telinga, fungsi pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu pendengaran. 7. Leher : tidak ada benjolan, tidak ada JVD, Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid 8. Dada : Paru : Frekuensi RR 20x/menit, irama teratur, tidak terdapat penggunaan otot bantu pernapasan, Perkusi sonor, suara nafas vesikuler pada semua lapang paru Jantung: tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba pada ICS 5 mid clavicula (s), bunyi jantung S1S2 tunggal, tidak ada bunyi tambahan 9. Abdomen: bentuk flat, tampak bekas luka penyuntikan insulin disekitar umbilikus warna kecoklatan, Auskultasi: bising usus 16 kali per menit, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolah abnormal, perkusi timpani. 10. Genetalia: tidak ada nyeri, tidaka da kemerahan. 11. Ekstremitas: lengkap kiri dan kanan. Kekuatan otot tangan dan kaki kanan 5 (dapat melawan tekanan pemeriksaan dengan kekuatan penuh), Kekuatan otot tangan kiri 1 (terlihat ada kontraksi tetapi tidak ada gerakan sendi), kekuatan otot kaki kiri 0 (tidak ada kontraksi sama sekali). Tidak ada edema pada kedua ekstremitas Riwayat psikososial dan spiritual Pasien mengatakan keluarga terdekat pasien adalah istri pasien, interaksi dalam keluarga baik, pembuatan keputusan dengan musyawarah, tidak ada dampak penyakit pasien pada keluarga, mekanisme koping terhadap masalah baik, hal yang dipikirkan saat ini adalah pasien ingin segera sembuh, dan melakukan aktivitas seperti biasanya. Aktivitas agama seperti sholat masih tetap dilakukan. Hasil Pemeriksaan Penunjang: GDS : 110 mg/dL Hb: 14,6 g/dL Hematokrit : 42% Leukosit: 8.600 iu Trombosit: 209.000 iu Kolestrol total : 192 mg/dL LDL cholesterol : 131 mg/dL HDL cholesterol: 50 mg/dL Trigliserida : 81 mg/dL Uric acid : 6,7 mg/dL
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, dapat disimpulkan bahwa pasien Tn. S mengalami kondisi stroke iskemik. Berikut adalah diagnosa keperawatan, penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI untuk kondisi tersebut:
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakstabilan neurovaskular berhubungan dengan gangguan aliran darah otak.
2. Mobilitas fisik terganggu berhubungan dengan kelemahan otot hemiparese.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kecemasan akibat kondisi penyakit.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
1. Ketidakstabilan neurovaskular:
- Definisi: Gangguan dalam regulasi sistem saraf dan vaskular yang menyebabkan perubahan perfusi jaringan.
- Penyebab: Gangguan aliran darah, edema, vasospasme.
- Karakteristik: Perubahan status mental, defisit neurologis, perubahan tanda-tanda vital.
2. Mobilitas fisik terganggu:
- Definisi: Keterbatasan dalam melakukan pergerakan yang disengaja dan terarah dari sebagian atau seluruh tubuh.
- Penyebab: Gangguan neuromuskuloskeletal, penurunan kekuatan otot, penurunan kapasitas fisik.
- Karakteristik: Keterbatasan rentang gerak, kelemahan otot, ketidakmampuan melakukan aktivitas.
3. Gangguan pola tidur:
- Definisi: Perubahan dalam kuantitas dan kualitas tidur yang menyebabkan distres dan gangguan fungsi.
- Penyebab: Ansietas, nyeri, ketidaknyamanan.
- Karakteristik: Sulit memulai tidur, sering terbangun, tidur tidak restoratif.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Stabilitas neurologis
2. Mobilitas
3. Kualitas tidur
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen hipertensi
2. Manajemen mobilitas
3. Manajemen pola tidur
Penjelasan singkat:
1. Pasien mengalami gangguan aliran darah otak yang menyebabkan kelemahan pada anggota gerak kiri (hemiparese). Ini membutuhkan intervensi untuk menstabilkan kondisi neurologis dan memulihkan mobilitas.
2. Pasien juga mengalami gangguan pola tidur akibat kecemasan terhadap kondisinya. Intervensi diperlukan untuk mengelola pola tidur yang terganggu.
3. Riwayat hipertensi pasien juga perlu dipertimbangkan dalam perencanaan intervensi keperawatan untuk mencegah komplikasi lebih lanjut. -
Article No. 839 | 28 Sep 2024
Klinis : Ny. X adalah pasien CAD 3VD post operasi CABG pada 2 minggu yang lalu. Saat ini Ny. X mengeluh tenggorokan gatal dan suara serak sejak operasi hingga saat ini.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan kondisi yang digambarkan, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis:
1. Kode ICD-10:
- Kode: I25.10
- Deskripsi: Penyakit arteri koroner aterosklerotik dengan angina tak stabil
2. Kode ICD-9-CM (jika ada):
- Kode: 36.10
- Deskripsi: Pembedahan bypass arteri koroner, tidak ditentukan, dengan grafting tulang
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 I25.10 (Penyakit arteri koroner aterosklerotik dengan angina tak stabil) menggambarkan kondisi Ny. X yang menderita penyakit jantung koroner dengan angina tak stabil, yang kemudian menjalani operasi bypass arteri koroner (CABG).
2. Kode ICD-9-CM 36.10 (Pembedahan bypass arteri koroner, tidak ditentukan, dengan grafting tulang) menggambarkan prosedur pembedahan bypass arteri koroner yang telah dilakukan pada Ny. X, di mana prosedur tersebut dilakukan dengan menggunakan graft atau jaringan tulang.
Terkait dengan keluhan tenggorokan gatal dan suara serak yang dialami oleh Ny. X, hal ini dapat terkait dengan komplikasi pasca operasi CABG, seperti iritasi atau inflamasi pada saluran pernapasan bagian atas akibat tindakan intubasi atau parut operasi. Namun, untuk memberikan kode diagnosis yang lebih spesifik, diperlukan evaluasi dan pemeriksaan lebih lanjut oleh dokter yang menangani Ny. X. -
Article No. 840 | 28 Sep 2024
Klinis : Ny. X adalah pasien CAD 3VD post operasi CABG pada 2 minggu yang lalu. Saat ini Ny. X mengeluh tenggorokan gatal dan suara serak sejak operasi hingga saat ini.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang diderita Ny. X, yaitu pasien CAD 3VD post operasi CABG dengan keluhan tenggorokan gatal dan suara serak sejak operasi, berikut adalah Diagnosa Keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI yang dapat dipertimbangkan:
Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan Pola Suara
- Definisi: Perubahan dalam kualitas, pitch, volume, atau kemampuan untuk menghasilkan suara yang disebabkan oleh faktor fisik, psikologis, atau lingkungan.
- Faktor Terkait: Prosedur invasif, proses penyakit.
- Gejala dan Tanda: Suara serak, suara rendah, suara parau, susah bicara.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Karakteristik Utama: Perubahan dalam kualitas, pitch, volume, atau kemampuan untuk menghasilkan suara.
- Faktor Terkait: Trauma pada struktur suara (misalnya, trakea, laring), proses penyakit, reaksi terhadap obat-obatan.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Luaran yang Diharapkan: Klien mendemonstrasikan perbaikan dalam kualitas, pitch, volume, atau kemampuan untuk menghasilkan suara.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi Keperawatan:
1. Manajemen Jalan Napas: Memantau status pernapasan dan mengidentifikasi faktor-faktor yang memengaruhi jalan napas.
2. Terapi Suara: Memberikan intervensi untuk meningkatkan kualitas suara klien.
3. Edukasi Kesehatan: Memberikan informasi tentang penyebab dan manajemen gangguan pola suara.
Penjelasan Singkat:
Ny. X mengalami gangguan pola suara dalam bentuk suara serak sejak operasi CABG yang dilakukan 2 minggu lalu. Hal ini dapat disebabkan oleh trauma pada struktur suara akibat prosedur invasif selama operasi. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah manajemen jalan napas untuk memantau status pernapasan, terapi suara untuk memperbaiki kualitas suara, dan edukasi kesehatan agar Ny. X dapat memahami penyebab dan cara mengelola gangguan pola suaranya. -
Article No. 841 | 28 Sep 2024
Klinis : Gangguan pola suara nomor sdki
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, akan saya berikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI untuk kondisi gangguan pola suara.
Diagnosa Keperawatan:
Gangguan Pola Suara (SDKI Kode: 10053)
Definisi:
Perubahan dalam kualitas, volume, nada, atau artikulasi suara yang mengganggu komunikasi verbal.
Penyebab:
1. Anatomi dan fisiologi sistem pernapasan yang tidak normal
2. Penyakit atau cedera pada struktur atau fungsi pita suara
3. Faktor psikologis, seperti kecemasan atau depresi
4. Penggunaan obat-obatan tertentu
Gejala/Karakteristik:
1. Perubahan kualitas suara (serak, kasar, rendah, atau tidak stabil)
2. Perubahan volume suara (terlalu keras atau terlalu pelan)
3. Perubahan nada suara (terlalu tinggi atau terlalu rendah)
4. Kesulitan menghasilkan suara atau berbicara
Penjelasan Singkat SDKI-SLKI-SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
SDKI merupakan standar yang digunakan dalam proses pengkajian dan penentuan diagnosis keperawatan yang relevan dengan kondisi pasien. Dalam kasus ini, SDKI mengategorikan "Gangguan Pola Suara" sebagai salah satu diagnosis keperawatan yang dapat digunakan.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
SLKI adalah standar yang digunakan untuk menentukan luaran atau hasil yang diharapkan dari intervensi keperawatan. Untuk kasus gangguan pola suara, beberapa luaran yang dapat ditetapkan antara lain: perbaikan kualitas suara, peningkatan kemampuan berkomunikasi, dan peningkatan kepuasan pasien terhadap kemampuan komunikasi.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
SIKI adalah standar yang digunakan untuk menentukan intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk mencapai luaran yang diharapkan. Untuk kasus gangguan pola suara, intervensi yang dapat dilakukan antara lain: terapi suara, pengaturan postur tubuh, pelatihan artikulasi, dan pemberian konseling atau dukungan psikologis.