Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 3644 | 26 Oct 2024
Klinis : Seorang pasien wanita berusia 55 tahun datang dengan keluhan utama kelelahan yang mudah, pembengkakan pada kaki dan pergelangan kaki, sesak napas saat beraktivitas ringan, mual dan muntah, serta sering berkemih pada malam hari. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan tekanan darah tinggi, edema, dan suara jantung S3. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan kadar kreatinin dan BUN, penurunan GFR, serta proteinuria. Diagnosis kerja adalah gagal ginjal kronis stadium 4 dengan hipertensi.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Dengan memperhatikan informasi medis yang diberikan, kode ICD-10 dan ICD-9-CM yang sesuai untuk kondisi pasien ini adalah:
1. Kode ICD-10:
- Kode: N18.4
- Deskripsi: Gagal ginjal kronis stadium 4
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 39.95
- Deskripsi: Hemodialisis
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 N18.4 (Gagal ginjal kronis stadium 4) sesuai dengan diagnosis kerja pasien yang mengalami gagal ginjal kronis stadium 4 dengan gejala kelelahan, pembengkakan pada kaki dan pergelangan kaki, sesak napas saat beraktivitas ringan, mual dan muntah, serta sering berkemih pada malam hari. Pemeriksaan fisik menunjukkan tekanan darah tinggi, edema, dan suara jantung S3, sementara pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan kadar kreatinin dan BUN, penurunan GFR, serta proteinuria.
2. Apabila pasien memerlukan tindakan atau prosedur hemodialisis, maka kode ICD-9-CM yang sesuai adalah 39.95 (Hemodialisis). Hemodialisis merupakan salah satu tindakan yang dapat dilakukan untuk menangani pasien dengan gagal ginjal kronis stadium 4. -
Article No. 3645 | 26 Oct 2024
Klinis : Seorang pasien wanita berusia 55 tahun datang dengan keluhan utama kelelahan yang mudah, pembengkakan pada kaki dan pergelangan kaki, sesak napas saat beraktivitas ringan, mual dan muntah, serta sering berkemih pada malam hari. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan tekanan darah tinggi, edema, dan suara jantung S3. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan kadar kreatinin dan BUN, penurunan GFR, serta proteinuria. Diagnosis kerja adalah gagal ginjal kronis stadium 4 dengan hipertensi.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
1. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan peningkatan beban kerja jantung akibat gagal ginjal kronis.
2. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal akibat gagal ginjal kronis.
3. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan poliuria nokturia akibat gagal ginjal kronis.
4. Mual dan Muntah berhubungan dengan uremia akibat gagal ginjal kronis.
Penjelasan singkat:
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI):
1. Intoleransi Aktivitas: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan atau diperlukan karena keterbatasan energi.
2. Kelebihan Volume Cairan: Kondisi kelebihan cairan intra- dan/atau ekstrasel.
3. Gangguan Pola Tidur: Perubahan dalam jumlah dan kualitas tidur yang mengganggu fungsi normal individu.
4. Mual dan Muntah: Sensasi tidak nyaman di perut yang diikuti dengan kontraksi otot abdomen dan usus untuk mengeluarkan isi perut.
Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI):
1. Toleransi Aktivitas: Kemampuan individu untuk melakukan aktivitas sehari-hari tanpa kelelahan yang berlebihan.
2. Keseimbangan Cairan: Keseimbangan antara asupan dan pengeluaran cairan dalam tubuh.
3. Pola Tidur: Pola siklus bangun dan tidur yang teratur dan berkualitas.
4. Kontrol Mual dan Muntah: Kemampuan individu untuk mencegah atau mengendalikan mual dan muntah.
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI):
1. Manajemen Energi: Intervensi untuk membantu individu mengatur energi yang dimiliki.
2. Manajemen Cairan: Intervensi untuk mengatur keseimbangan cairan tubuh.
3. Manajemen Tidur: Intervensi untuk memfasilitasi pola tidur yang adekuat.
4. Manajemen Mual dan Muntah: Intervensi untuk mencegah atau mengendalikan mual dan muntah. -
Article No. 3646 | 26 Oct 2024
Klinis : Seorang pasien wanita berusia 55 tahun datang dengan keluhan utama kelelahan yang mudah, pembengkakan pada kaki dan pergelangan kaki, sesak napas saat beraktivitas ringan, mual dan muntah, serta sering berkemih pada malam hari. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan tekanan darah tinggi, edema, dan suara jantung S3. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan kadar kreatinin dan BUN, penurunan GFR, serta proteinuria. Diagnosis kerja adalah gagal ginjal kronis stadium 4 dengan hipertensi.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Dengan memperhatikan gejala dan hasil pemeriksaan yang diberikan, diagnosis pasien adalah gagal ginjal kronis stadium 4 dengan hipertensi. Berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis:
1. Kode ICD-10:
- Kode: N18.4
- Deskripsi: Gagal ginjal kronis, stadium 4
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 39.95
- Deskripsi: Dialisis ginjal, tidak termasuk hemodialisis
Penjelasan:
- Kode ICD-10 N18.4 adalah untuk gagal ginjal kronis stadium 4, yang sesuai dengan kondisi pasien yang memiliki penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (GFR) dan peningkatan kadar kreatinin dan BUN.
- Kode ICD-9-CM 39.95 adalah untuk prosedur dialisis ginjal, yang mungkin diperlukan untuk penatalaksanaan gagal ginjal kronis stadium 4 pada pasien ini.
Pasien dengan gagal ginjal kronis stadium 4 biasanya menunjukkan gejala seperti kelelahan yang mudah, pembengkakan pada kaki dan pergelangan kaki, sesak napas saat beraktivitas ringan, mual dan muntah, serta sering berkemih pada malam hari. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya hipertensi, edema, dan suara jantung S3. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan kadar kreatinin dan BUN, serta penurunan GFR dan proteinuria.
Penatalaksanaan yang mungkin diperlukan untuk pasien ini adalah terapi obat-obatan untuk mengendalikan hipertensi, pembatasan asupan cairan dan natrium, serta dialisis ginjal (hemodialisis atau dialisis peritoneal) untuk mengurangi beban kerja ginjal dan mencegah komplikasi lebih lanjut. -
Article No. 3647 | 26 Oct 2024
Klinis : GAGAL GINJAL KRONIS
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat dari SDKI, SLKI, dan SIKI standar Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi Gagal Ginjal Kronis.
Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG)
Penjelasan: Penurunan fungsi ginjal yang ditandai dengan penurunan LFG, yang menyebabkan penumpukan zat sisa metabolisme dalam darah.
2. Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit
Penjelasan: Ketidakmampuan ginjal untuk mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit, seperti sodium, kalium, kalsium, dan fosfor.
3. Intoleransi Aktivitas
Penjelasan: Penurunan kapasitas fungsional akibat kelelahan, kelemahan, dan keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
4. Nyeri Kronis
Penjelasan: Nyeri yang terkait dengan komplikasi penyakit ginjal kronis, seperti neuropati, kram otot, dan sakit kepala.
Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI):
SDKI merupakan standar yang digunakan untuk mengidentifikasi masalah kesehatan klien dan menentukan diagnosa keperawatan yang sesuai. Untuk kondisi Gagal Ginjal Kronis, SDKI menyediakan definisi, karakteristik, faktor yang berhubungan, serta batasan karakteristik untuk setiap diagnosa keperawatan.
Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI):
SLKI adalah standar yang digunakan untuk menentukan luaran atau hasil yang diharapkan dari asuhan keperawatan. Untuk kondisi Gagal Ginjal Kronis, SLKI menyediakan berbagai luaran yang dapat dicapai, seperti peningkatan fungsi ginjal, keseimbangan cairan dan elektrolit yang optimal, peningkatan toleransi aktivitas, serta penurunan nyeri kronis.
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI):
SIKI adalah standar yang digunakan untuk menentukan tindakan keperawatan yang dapat dilakukan untuk mencapai luaran yang diharapkan. Untuk kondisi Gagal Ginjal Kronis, SIKI menyediakan berbagai intervensi yang dapat dilakukan, seperti pemantauan fungsi ginjal, manajemen cairan dan elektrolit, peningkatan aktivitas, serta manajemen nyeri.
Penggunaan SDKI, SLKI, dan SIKI membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang terstandar dan berkualitas bagi pasien dengan Gagal Ginjal Kronis. -
Article No. 3648 | 26 Oct 2024
Klinis : GAGAL GINJAL KRONIS
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, untuk kondisi GAGAL GINJAL KRONIS, kode-kode yang sesuai adalah:
1. Kode ICD-10:
- Kode: N18.9
- Deskripsi: Gagal ginjal kronis, tidak diklasifikasikan di tempat lain
Gagal ginjal kronis (CKD) adalah kondisi di mana fungsi ginjal menurun secara bertahap dan permanen, sehingga ginjal tidak dapat lagi mempertahankan homeostasis tubuh dengan baik. Kode ICD-10 N18.9 mencakup semua tahapan CKD dari stadium 1 hingga 5, termasuk penyebab-penyebab yang tidak dispesifikkan.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 39.95
- Deskripsi: Dialisis ginjal, tidak diklasifikasikan di tempat lain
Pada pasien dengan gagal ginjal kronis stadium akhir, prosedur dialisis ginjal dapat dilakukan untuk menggantikan sebagian fungsi ginjal yang hilang. Kode ICD-9-CM 39.95 mencakup berbagai teknik dialisis, seperti hemodialisis, dialisis peritoneal, dan dialisis kontinyu.
Perlu diperhatikan bahwa pengkodean diagnosis dan prosedur medis harus dilakukan secara cermat dan teliti berdasarkan dokumentasi medis yang lengkap, untuk memastikan ketepatan pelaporan dan pembayaran klaim kesehatan yang sesuai. -
Article No. 3649 | 26 Oct 2024
Klinis : Nn. Y umur 19 tahun dilakukan HD 2x seminggu setiap hari rabu-sabtu. Pasien sudah menjalani HD rutin sejak 6 tahun yang lalu. Pada saat dilakukan pemeriksaan didapatkan data sebagai berikut : Berat badan kering mengalami penurunan (BB kering 3 bulan yang lalu 50 kg dan saat ini BB kering 45 kg). Pasien mengalami penurunan nafsu makan dan memiliki riwayat alergi terhadap ikan laut. Pasien mengalami diare sudah 5 hari. Konjutiva tampak anemis, tulang area wajah tampak menonjol, klavicula terlihat menonjol,massa otot di area tangan atas sudah banyak berkurang. Hasil pemeriksaan lab didapatkan data : Hb 7,9g/dl/ Ht 2.4 %/ serum Albumin 2,95g/dl/ SI 141 mg/dl/ TIBC 166mg/dl
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
1. Risiko Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan perubahan fungsi ginjal
Penjelasan:
- SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia): Risiko Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Keseimbangan Cairan dan Elektrolit Terpelihara
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Pemantauan Cairan, Pemberian Terapi Cairan, Pengelolaan Electrolit
Pasien mengalami penurunan berat badan kering yang signifikan, serta hasil laboratorium menunjukkan tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit seperti anemia, hipoalbuminemia, dan ditemukan diare yang dapat menyebabkan kehilangan cairan dan elektrolit.
2. Risiko Malnutrisi berhubungan dengan penurunan asupan makanan
Penjelasan:
- SDKI: Risiko Malnutrisi
- SLKI: Status Gizi Baik
- SIKI: Manajemen Nutrisi, Terapi Gizi Medis
Pasien mengalami penurunan nafsu makan, riwayat alergi terhadap ikan laut, serta pemeriksaan fisik menunjukkan penurunan massa otot yang signifikan dan tulang yang menonjol, indikasi adanya masalah nutrisi.
Perawat perlu melakukan intervensi keperawatan yang sesuai standar seperti pemantauan cairan, pemberian terapi cairan, manajemen nutrisi, dan terapi gizi medis untuk mengatasi permasalahan yang dialami pasien. -
Article No. 3650 | 26 Oct 2024
Klinis : Sakit kepala
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis terkait kondisi "Sakit kepala" dengan format yang terstruktur.
1. Kode ICD-10:
- Kode: G43 - Migrain
- Deskripsi: Migrain adalah jenis sakit kepala yang sering kambuh, ditandai dengan nyeri kepala yang hebat, biasanya terpusat di satu sisi kepala. Migrain dapat disertai dengan gejala lain seperti mual, muntah, dan sensitivitas terhadap cahaya atau suara.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 99.39 - Pemberian obat lainnya, injeksi atau infus
- Deskripsi: Prosedur pemberian obat, injeksi, atau infus dapat dilakukan untuk menangani gejala sakit kepala, seperti pemberian analgesik, antiemetik, atau obat-obatan lain yang dapat membantu mengurangi nyeri dan gejala terkait.
Penjelasan detail:
- Kode ICD-10 G43 digunakan untuk mengidentifikasi diagnosis migrain, yang merupakan salah satu jenis sakit kepala yang paling umum. Migrain dicirikan oleh nyeri kepala yang kambuhan, sering terpusat di satu sisi kepala, dan dapat disertai dengan gejala lain seperti mual, muntah, dan sensitivitas terhadap cahaya atau suara.
- Kode ICD-9-CM 99.39 mencakup prosedur pemberian obat, injeksi, atau infus yang dapat dilakukan untuk menangani gejala sakit kepala, seperti pemberian analgesik untuk mengurangi nyeri, antiemetik untuk mengatasi mual, atau obat-obatan lain yang dapat membantu meredakan simptom-simptom terkait.
Penggunaan kode-kode ini oleh dokter atau perekam medis akan membantu mengidentifikasi dan mendokumentasikan diagnosis dan tindakan medis yang dilakukan untuk menangani kondisi sakit kepala pada pasien. -
Article No. 3651 | 26 Oct 2024
Klinis : Seorang pria 53 tahun datang ke UGD RS X diantar oleh keluarganya. Pasien datang dengan keluhan sesak napas, lebih banyak tidur, dan bengkak pada kedua tungkai kaki sejak 2 hari yang lalu. Menurut keluarga pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus Tipe 2 sejak 10 tahun yang lalu. Berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan data sebagai berikut: Kesadaran E2V2M4. Tekanan darah 124/74 mmHg, HR 97 x/menit, RR 22x/menit, suhu 36,1oC. Berat badan saat ini 89 kg (normal 83 kg), pitting edema ++/++, Suara nafas bersih tanpa ronchi. Output urin (1500 mL / 24 jam) Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan data sebagai berikut : Na = 132 mEq / L K = 5,5 mEq / L Cl = 106 mEq / L Ureum serum = 450 mg / dL Kreatinin serum = 17,5 mg / dL Hasil analisa gas darah pH = 7,10 HCO3 = 12 mEq / L PaCO2 = 40 mm Hg paO2 = 50 mmHg
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, mari kita bahas diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi pasien tersebut.
Diagnosa Keperawatan :
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolik, penurunan intake, dan retensi cairan.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan ventilasi alveolar.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum dan efek penyakit.
Penjelasan singkat berdasarkan SDKI - SLKI - SIKI:
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh:
- SDKI: Keadaan di mana asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- SLKI: Intervensi keperawatan untuk meningkatkan asupan nutrisi dan mengatasi ketidakseimbangan nutrisi.
- SIKI: Tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, mengatasi retensi cairan, dan menurunkan kebutuhan metabolik.
2. Gangguan pertukaran gas:
- SDKI: Keadaan di mana oksigenasi darah tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan tubuh.
- SLKI: Intervensi keperawatan untuk meningkatkan oksigenasi dan ventilasi.
- SIKI: Tindakan keperawatan untuk meningkatkan fungsi paru-paru, mencegah komplikasi, dan memperbaiki oksigenasi.
3. Intoleransi aktivitas:
- SDKI: Keadaan di mana individu mengalami keterbatasan dalam melakukan aktivitas fisik yang diinginkan atau dibutuhkan.
- SLKI: Intervensi keperawatan untuk meningkatkan toleransi aktivitas dan mengurangi kelelahan.
- SIKI: Tindakan keperawatan untuk mempertahankan atau meningkatkan kapasitas fungsional, mengatasi kelemahan, dan mencegah komplikasi.
Dalam kasus ini, pasien mengalami gangguan pernapasan, edema, dan gangguan fungsi ginjal yang terkait dengan kondisi Diabetes Mellitus Tipe 2. Penerapan SDKI, SLKI, dan SIKI akan membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan terstandar untuk mengatasi masalah kesehatan pasien. -
Article No. 3652 | 26 Oct 2024
Klinis : Sakit kepala
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis untuk kondisi "Sakit kepala":
1. Kode ICD-10:
- Kode: G43.9
- Deskripsi: Migren, tidak spesifik
Penjelasan:
- Kode G43.9 dalam ICD-10 digunakan untuk mengkodekan migren atau sakit kepala yang tidak diklasifikasikan secara spesifik. Ini merupakan kategori umum untuk sakit kepala yang tidak memenuhi kriteria diagnostik untuk tipe migren lainnya.
- Migren adalah jenis sakit kepala yang umum terjadi, dicirikan oleh sakit kepala berulang yang dapat disertai dengan gejala-gejala lain seperti mual, muntah, dan gangguan penglihatan.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Tidak ada kode ICD-9-CM prosedur yang spesifik untuk "Sakit kepala" karena ini merupakan diagnosis, bukan prosedur atau tindakan medis.
Penjelasan:
- Sakit kepala umumnya tidak memerlukan tindakan medis invasif, tetapi lebih berfokus pada penatalaksanaan gejala, seperti pemberian obat-obatan analgesik, antiinflamasi, atau tindakan nonfarmakologis seperti terapi relaksasi.
- Jika terdapat tindakan medis yang dilakukan untuk mengevaluasi atau mengobati penyebab sakit kepala, maka akan diberikan kode ICD-9-CM prosedur yang sesuai, misalnya pemeriksaan radiologi, pemeriksaan neurologis, atau pemberian terapi farmakologis. -
Article No. 3653 | 26 Oct 2024
Klinis : Sakit kepala
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Dengan senang hati, saya akan memberikan kode ICD-10 untuk diagnosis serta kode ICD-9-CM untuk prosedur atau tindakan medis yang berkaitan dengan kondisi sakit kepala.
1. Kode ICD-10:
- Kode: G43.-
- Deskripsi: Migren
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 89.17
- Deskripsi: Injeksi atau infus obat untuk pengobatan migren atau sakit kepala lainnya
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 G43.- mencakup berbagai jenis migren, yang merupakan salah satu penyebab paling umum dari sakit kepala. Migren ditandai dengan sakit kepala yang kambuhan, disertai dengan gejala-gejala lain seperti mual, muntah, sensitivitas terhadap cahaya dan suara. Kode ini mencakup migren dengan atau tanpa aura, migren tipe menstruasi, dan berbagai subtipe lainnya.
2. Kode ICD-9-CM 89.17 mengacu pada prosedur injeksi atau infus obat untuk pengobatan migren atau jenis sakit kepala lainnya. Tindakan ini dapat dilakukan untuk memberikan relief atau pengobatan simptomatik bagi pasien yang mengalami sakit kepala.
Dalam praktik klinis, pemeriksaan dan penegakan diagnosis yang tepat sangat penting untuk dapat memberikan penanganan yang sesuai bagi pasien yang mengalami keluhan sakit kepala. Selain itu, pemberian terapi yang efektif, seperti injeksi atau infus obat, dapat membantu mengurangi gejala dan memperbaiki kualitas hidup pasien.