Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 1900 | 11 Oct 2024
Klinis : Riwayat Kesehatan Saat Ini: • Keluhan Utama: o Batuk produktif selama 7 hari terakhir, dengan dahak yang berwarna kuning kehijauan. • Gejala Tambahan: o Demam tinggi hingga 39°C, muncul sejak 4 hari yang lalu. o Sesak nafas yang semakin parah dalam beberapa hari terakhir. o Nyeri dada di sisi kanan, terutama saat batuk atau bernafas dalam. o Kelelahan yang ekstrem dan merasa lemas. o Nafsu makan menurun secara signifikan. Riwayat Kesehatan Masa Lalu: • Riwayat Penyakit: Tidak ada riwayat penyakit kronis yang signifikan sebelumnya. • Kebiasaan: Perokok berat, merokok sekitar 1,5 bungkus sehari selama lebih dari 30 tahun. • Riwayat Penyakit Paru: Pernah mengalami bronkitis kronis beberapa kali dalam 5 tahun terakhir, namun tidak ada riwayat pneumonia sebelumnya. • Paparan Lingkungan: Tinggal di daerah pedesaan dengan paparan debu dan asap pembakaran. Pemeriksaan Fisik: • Keadaan Umum: Tampak sakit berat, kesulitan bernafas, dan lemas. • Suhu tubuh: 38,9°C • Tekanan darah: 110/70 mmHg • Nadi: 110 kali/menit • Pernafasan: 28 kali/menit, dangkal, dan ada penggunaan otot bantu nafas. • Saturasi Oksigen: 90% pada udara ruangan. • Inspeksi: Tidak ada kelainan bentuk dada, namun tampak retraksi otot-otot interkostal. • Palpasi: Fremitus taktil meningkat pada area lobus bawah paru kanan. • Perkusi: Dullness (suara perkusi redup) di lobus bawah paru kanan. • Auskultasi: Terdengar ronki basah kasar pada area lobus bawah paru kanan dan bunyi nafas berkurang. Pemeriksaan Laboratorium: • Hitung Darah Lengkap: o Leukosit: 15.000/mm³ (leukositosis, menandakan infeksi bakteri). o Neutrofil: 80% (menandakan infeksi bakteri akut). o Limfosit: 15% (relatif menurun). o Hb: 13,5 g/dL (normal). o Trombosit: 230.000/mm³ (normal). • Tes Darah Lain: o CRP (C-Reactive Protein): 50 mg/L (meningkat, menunjukkan peradangan). o Prokalsitonin: 2,5 ng/mL (meningkat, menunjukkan kemungkinan infeksi bakteri yang berat). • Analisis Gas Darah Arteri (AGDA): o pH: 7,45 (normal, sedikit alkalis). o PaO2: 60 mmHg (rendah, menunjukkan hipoksemia). o PaCO2: 35 mmHg (normal). o HCO3-: 24 mEq/L (normal). o SaO2: 89% (rendah, menunjukkan saturasi oksigen yang rendah). • Sputum Gram Stain dan Kultur: o Gram Stain: Bakteri gram positif diplokokus terlihat, kemungkinan Streptococcus pneumoniae. o Kultur: Pertumbuhan Streptococcus pneumoniae, sensitif terhadap penicillin dan ceftriaxone. Pemeriksaan Penunjang: • Rontgen Dada: o Temuan: Infiltrat konsolidasi pada lobus bawah paru kanan, dengan area bronkogram udara yang terlihat jelas. Tidak ada efusi pleura atau pneumotoraks yang terdeteksi. • CT Scan Dada (jika diperlukan): o Temuan: Konsolidasi parenkim paru yang sesuai dengan pneumonia bakterial di lobus bawah kanan. Tidak ada tanda-tanda abses paru atau komplikasi lainnya. • Oksimetri Nadi: o Hasil: Saturasi oksigen 89% saat beristirahat pada udara ruangan, yang meningkat menjadi 94% dengan pemberian oksigen tambahan.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang Anda berikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat terkait dengan standar SDKI - SLKI - SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas berhubungan dengan sekresi mukus berlebih sekunder infeksi paru.
Penjelasan:
- SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas adalah keadaan di mana individu mengalami gangguan dalam membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas yang paten.
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Luaran yang diharapkan adalah pasien dapat mempertahankan jalan napas yang efektif, bebas dari sekret, dan bebas dari komplikasi.
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah memantau status pernapasan, mengatur posisi pasien, memberikan terapi suportif (oksigen, nebulizer), melakukan suction, dan mengajarkan teknik batuk efektif.
2. Penurunan Kapasitas Toleransi Aktivitas berhubungan dengan kelelahan, sesak napas, dan nyeri dada.
Penjelasan:
- SDKI: Penurunan Kapasitas Toleransi Aktivitas adalah keterbatasan dalam toleransi terhadap aktivitas yang rutin dilakukan.
- SLKI: Luaran yang diharapkan adalah pasien dapat mempertahankan tingkat aktivitas yang optimal sesuai dengan kemampuannya.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah mengatur aktivitas dan istirahat pasien, memberikan oksigen suplementer, dan melakukan manajemen nyeri.
3. Risiko Infeksi berhubungan dengan paparan bakteri penyebab pneumonia.
Penjelasan:
- SDKI: Risiko Infeksi adalah peningkatan risiko terinfeksi oleh patogen.
- SLKI: Luaran yang diharapkan adalah pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah memantau tanda-tanda infeksi, memberikan terapi antibiotik, menjaga kebersihan, dan mencegah transmisi infeksi.
Secara keseluruhan, diagnosa keperawatan ini mencerminkan masalah pernapasan, aktivitas, dan risiko infeksi yang dialami oleh pasien. Penerapan standar SDKI, SLKI, dan SIKI akan memandu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan terstruktur untuk membantu pemulihan pasien. -
Article No. 1901 | 11 Oct 2024
Klinis : Riwayat Kesehatan Saat Ini: • Keluhan Utama: o Batuk produktif selama 7 hari terakhir, dengan dahak yang berwarna kuning kehijauan. • Gejala Tambahan: o Demam tinggi hingga 39°C, muncul sejak 4 hari yang lalu. o Sesak nafas yang semakin parah dalam beberapa hari terakhir. o Nyeri dada di sisi kanan, terutama saat batuk atau bernafas dalam. o Kelelahan yang ekstrem dan merasa lemas. o Nafsu makan menurun secara signifikan. Riwayat Kesehatan Masa Lalu: • Riwayat Penyakit: Tidak ada riwayat penyakit kronis yang signifikan sebelumnya. • Kebiasaan: Perokok berat, merokok sekitar 1,5 bungkus sehari selama lebih dari 30 tahun. • Riwayat Penyakit Paru: Pernah mengalami bronkitis kronis beberapa kali dalam 5 tahun terakhir, namun tidak ada riwayat pneumonia sebelumnya. • Paparan Lingkungan: Tinggal di daerah pedesaan dengan paparan debu dan asap pembakaran. Pemeriksaan Fisik: • Keadaan Umum: Tampak sakit berat, kesulitan bernafas, dan lemas. • Suhu tubuh: 38,9°C • Tekanan darah: 110/70 mmHg • Nadi: 110 kali/menit • Pernafasan: 28 kali/menit, dangkal, dan ada penggunaan otot bantu nafas. • Saturasi Oksigen: 90% pada udara ruangan. • Inspeksi: Tidak ada kelainan bentuk dada, namun tampak retraksi otot-otot interkostal. • Palpasi: Fremitus taktil meningkat pada area lobus bawah paru kanan. • Perkusi: Dullness (suara perkusi redup) di lobus bawah paru kanan. • Auskultasi: Terdengar ronki basah kasar pada area lobus bawah paru kanan dan bunyi nafas berkurang. Pemeriksaan Laboratorium: • Hitung Darah Lengkap: o Leukosit: 15.000/mm³ (leukositosis, menandakan infeksi bakteri). o Neutrofil: 80% (menandakan infeksi bakteri akut). o Limfosit: 15% (relatif menurun). o Hb: 13,5 g/dL (normal). o Trombosit: 230.000/mm³ (normal). • Tes Darah Lain: o CRP (C-Reactive Protein): 50 mg/L (meningkat, menunjukkan peradangan). o Prokalsitonin: 2,5 ng/mL (meningkat, menunjukkan kemungkinan infeksi bakteri yang berat). • Analisis Gas Darah Arteri (AGDA): o pH: 7,45 (normal, sedikit alkalis). o PaO2: 60 mmHg (rendah, menunjukkan hipoksemia). o PaCO2: 35 mmHg (normal). o HCO3-: 24 mEq/L (normal). o SaO2: 89% (rendah, menunjukkan saturasi oksigen yang rendah). • Sputum Gram Stain dan Kultur: o Gram Stain: Bakteri gram positif diplokokus terlihat, kemungkinan Streptococcus pneumoniae. o Kultur: Pertumbuhan Streptococcus pneumoniae, sensitif terhadap penicillin dan ceftriaxone. Pemeriksaan Penunjang: • Rontgen Dada: o Temuan: Infiltrat konsolidasi pada lobus bawah paru kanan, dengan area bronkogram udara yang terlihat jelas. Tidak ada efusi pleura atau pneumotoraks yang terdeteksi. • CT Scan Dada (jika diperlukan): o Temuan: Konsolidasi parenkim paru yang sesuai dengan pneumonia bakterial di lobus bawah kanan. Tidak ada tanda-tanda abses paru atau komplikasi lainnya. • Oksimetri Nadi: o Hasil: Saturasi oksigen 89% saat beristirahat pada udara ruangan, yang meningkat menjadi 94% dengan pemberian oksigen tambahan.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan riwayat kesehatan, gejala klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang tersedia, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat mengenai SDKI, SLKI, dan SIKI untuk kondisi tersebut:
Diagnosa Keperawatan:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- SDKI: Bersihan Jalan Napas
- Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan atau mempertahankan jalan napas yang terbuka untuk memfasilitasi pertukaran gas.
- SLKI: Peningkatan Bersihan Jalan Napas
- SIKI: Manajemen Jalan Napas
2. Ketidakefektifan Pola Napas
- SDKI: Pola Napas
- Definisi: Perubahan dalam frekuensi, kedalaman, atau irama pernapasan yang dapat membahayakan kesehatan.
- SLKI: Peningkatan Pola Napas
- SIKI: Manajemen Ventilasi
3. Intoleransi Aktivitas
- SDKI: Intoleransi Aktivitas
- Definisi: Ketidakmampuan untuk menoleransi atau menyelesaikan aktivitas rutin karena kelelahan, kelemahan, atau kurangnya energi.
- SLKI: Peningkatan Toleransi Aktivitas
- SIKI: Manajemen Energi
Penjelasan Singkat:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif:
- Penyebab utama adalah adanya infeksi bakteri pada paru-paru (pneumonia) yang menyebabkan peningkatan produksi sekret dan kesulitan dalam membersihkan jalan napas.
- SLKI dan SIKI yang terkait adalah peningkatan bersihan jalan napas dan manajemen jalan napas, yang bertujuan untuk memfasilitasi pembersihan sekret dan mempertahankan jalan napas yang terbuka.
2. Ketidakefektifan Pola Napas:
- Penyebab utama adalah infeksi paru-paru dan peradangan yang menyebabkan gangguan pada mekanik pernapasan, sehingga terjadi perubahan dalam frekuensi, kedalaman, dan irama pernapasan.
- SLKI dan SIKI yang terkait adalah peningkatan pola napas dan manajemen ventilasi, yang bertujuan untuk mempertahankan ventilasi yang adekuat dan mengatasi gangguan pola napas.
3. Intoleransi Aktivitas:
- Penyebab utama adalah kelelahan dan kelemahan akibat infeksi paru-paru, demam, dan penurunan nafsu makan.
- SLKI dan SIKI yang terkait adalah peningkatan toleransi aktivitas dan manajemen energi, yang bertujuan untuk meningkatkan kapasitas fungsional dan mengatasi kelelahan serta intoleransi aktivitas.
Secara keseluruhan, diagnosa keperawatan yang teridentifikasi berfokus pada gangguan pernapasan, pembersihan jalan napas, dan penurunan toleransi aktivitas, yang sesuai dengan profil klinis pasien dengan pneumonia bakterial. -
Article No. 1902 | 11 Oct 2024
Klinis : Riwayat Kesehatan Saat Ini: • Keluhan Utama: o Batuk produktif selama 7 hari terakhir, dengan dahak yang berwarna kuning kehijauan. • Gejala Tambahan: o Demam tinggi hingga 39°C, muncul sejak 4 hari yang lalu. o Sesak nafas yang semakin parah dalam beberapa hari terakhir. o Nyeri dada di sisi kanan, terutama saat batuk atau bernafas dalam. o Kelelahan yang ekstrem dan merasa lemas. o Nafsu makan menurun secara signifikan. Riwayat Kesehatan Masa Lalu: • Riwayat Penyakit: Tidak ada riwayat penyakit kronis yang signifikan sebelumnya. • Kebiasaan: Perokok berat, merokok sekitar 1,5 bungkus sehari selama lebih dari 30 tahun. • Riwayat Penyakit Paru: Pernah mengalami bronkitis kronis beberapa kali dalam 5 tahun terakhir, namun tidak ada riwayat pneumonia sebelumnya. • Paparan Lingkungan: Tinggal di daerah pedesaan dengan paparan debu dan asap pembakaran. Pemeriksaan Fisik: • Keadaan Umum: Tampak sakit berat, kesulitan bernafas, dan lemas. • Suhu tubuh: 38,9°C • Tekanan darah: 110/70 mmHg • Nadi: 110 kali/menit • Pernafasan: 28 kali/menit, dangkal, dan ada penggunaan otot bantu nafas. • Saturasi Oksigen: 90% pada udara ruangan. • Inspeksi: Tidak ada kelainan bentuk dada, namun tampak retraksi otot-otot interkostal. • Palpasi: Fremitus taktil meningkat pada area lobus bawah paru kanan. • Perkusi: Dullness (suara perkusi redup) di lobus bawah paru kanan. • Auskultasi: Terdengar ronki basah kasar pada area lobus bawah paru kanan dan bunyi nafas berkurang. Pemeriksaan Laboratorium: • Hitung Darah Lengkap: o Leukosit: 15.000/mm³ (leukositosis, menandakan infeksi bakteri). o Neutrofil: 80% (menandakan infeksi bakteri akut). o Limfosit: 15% (relatif menurun). o Hb: 13,5 g/dL (normal). o Trombosit: 230.000/mm³ (normal). • Tes Darah Lain: o CRP (C-Reactive Protein): 50 mg/L (meningkat, menunjukkan peradangan). o Prokalsitonin: 2,5 ng/mL (meningkat, menunjukkan kemungkinan infeksi bakteri yang berat). • Analisis Gas Darah Arteri (AGDA): o pH: 7,45 (normal, sedikit alkalis). o PaO2: 60 mmHg (rendah, menunjukkan hipoksemia). o PaCO2: 35 mmHg (normal). o HCO3-: 24 mEq/L (normal). o SaO2: 89% (rendah, menunjukkan saturasi oksigen yang rendah). • Sputum Gram Stain dan Kultur: o Gram Stain: Bakteri gram positif diplokokus terlihat, kemungkinan Streptococcus pneumoniae. o Kultur: Pertumbuhan Streptococcus pneumoniae, sensitif terhadap penicillin dan ceftriaxone. Pemeriksaan Penunjang: • Rontgen Dada: o Temuan: Infiltrat konsolidasi pada lobus bawah paru kanan, dengan area bronkogram udara yang terlihat jelas. Tidak ada efusi pleura atau pneumotoraks yang terdeteksi. • CT Scan Dada (jika diperlukan): o Temuan: Konsolidasi parenkim paru yang sesuai dengan pneumonia bakterial di lobus bawah kanan. Tidak ada tanda-tanda abses paru atau komplikasi lainnya. • Oksimetri Nadi: o Hasil: Saturasi oksigen 89% saat beristirahat pada udara ruangan, yang meningkat menjadi 94% dengan pemberian oksigen tambahan.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan riwayat kesehatan saat ini, gejala, pemeriksaan fisik, dan hasil pemeriksaan diagnostik yang Anda paparkan, maka dapat ditegakkan diagnosis keperawatan utama sebagai berikut:
1. Diagnosis Keperawatan Utama:
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Penjelasan Singkat:
- SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Kondisi di mana individu mengalami hambatan dalam masuk atau keluarnya udara yang dapat membahayakan kesehatan.
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Individu dapat mempertahankan jalan napas yang bersih dan terbuka.
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Intervensi yang diperlukan meliputi Manajemen Jalan Napas, Manajemen Oksigenasi, Manajemen Ventilasi, dan Monitor Status Respirasi.
2. Diagnosis Keperawatan Tambahan:
a. Intoleransi Aktivitas
b. Nyeri Akut
c. Risiko Infeksi
Penjelasan Singkat:
- SDKI, SLKI, dan SIKI untuk diagnosis tambahan di atas sesuai dengan gejala dan pemeriksaan yang Anda paparkan.
- Intervensi keperawatan yang diperlukan mencakup manajemen aktivitas, manajemen nyeri, dan pencegahan infeksi.
Dalam penatalaksanaan kasus ini, pasien perlu mendapatkan pengobatan antibiotik yang sesuai, terapi oksigen, dan tindakan suportif lainnya sesuai dengan kondisi klinis. Kolaborasi dengan tim medis lainnya sangat diperlukan untuk memberikan perawatan yang komprehensif. -
Article No. 1903 | 11 Oct 2024
Klinis : Riwayat Kesehatan Saat Ini: • Keluhan Utama: o Batuk produktif selama 7 hari terakhir, dengan dahak yang berwarna kuning kehijauan. • Gejala Tambahan: o Demam tinggi hingga 39°C, muncul sejak 4 hari yang lalu. o Sesak nafas yang semakin parah dalam beberapa hari terakhir. o Nyeri dada di sisi kanan, terutama saat batuk atau bernafas dalam. o Kelelahan yang ekstrem dan merasa lemas. o Nafsu makan menurun secara signifikan. Riwayat Kesehatan Masa Lalu: • Riwayat Penyakit: Tidak ada riwayat penyakit kronis yang signifikan sebelumnya. • Kebiasaan: Perokok berat, merokok sekitar 1,5 bungkus sehari selama lebih dari 30 tahun. • Riwayat Penyakit Paru: Pernah mengalami bronkitis kronis beberapa kali dalam 5 tahun terakhir, namun tidak ada riwayat pneumonia sebelumnya. • Paparan Lingkungan: Tinggal di daerah pedesaan dengan paparan debu dan asap pembakaran. Pemeriksaan Fisik: • Keadaan Umum: Tampak sakit berat, kesulitan bernafas, dan lemas. • Suhu tubuh: 38,9°C • Tekanan darah: 110/70 mmHg • Nadi: 110 kali/menit • Pernafasan: 28 kali/menit, dangkal, dan ada penggunaan otot bantu nafas. • Saturasi Oksigen: 90% pada udara ruangan. • Inspeksi: Tidak ada kelainan bentuk dada, namun tampak retraksi otot-otot interkostal. • Palpasi: Fremitus taktil meningkat pada area lobus bawah paru kanan. • Perkusi: Dullness (suara perkusi redup) di lobus bawah paru kanan. • Auskultasi: Terdengar ronki basah kasar pada area lobus bawah paru kanan dan bunyi nafas berkurang. Pemeriksaan Laboratorium: • Hitung Darah Lengkap: o Leukosit: 15.000/mm³ (leukositosis, menandakan infeksi bakteri). o Neutrofil: 80% (menandakan infeksi bakteri akut). o Limfosit: 15% (relatif menurun). o Hb: 13,5 g/dL (normal). o Trombosit: 230.000/mm³ (normal). • Tes Darah Lain: o CRP (C-Reactive Protein): 50 mg/L (meningkat, menunjukkan peradangan). o Prokalsitonin: 2,5 ng/mL (meningkat, menunjukkan kemungkinan infeksi bakteri yang berat). • Analisis Gas Darah Arteri (AGDA): o pH: 7,45 (normal, sedikit alkalis). o PaO2: 60 mmHg (rendah, menunjukkan hipoksemia). o PaCO2: 35 mmHg (normal). o HCO3-: 24 mEq/L (normal). o SaO2: 89% (rendah, menunjukkan saturasi oksigen yang rendah). • Sputum Gram Stain dan Kultur: o Gram Stain: Bakteri gram positif diplokokus terlihat, kemungkinan Streptococcus pneumoniae. o Kultur: Pertumbuhan Streptococcus pneumoniae, sensitif terhadap penicillin dan ceftriaxone. Pemeriksaan Penunjang: • Rontgen Dada: o Temuan: Infiltrat konsolidasi pada lobus bawah paru kanan, dengan area bronkogram udara yang terlihat jelas. Tidak ada efusi pleura atau pneumotoraks yang terdeteksi. • CT Scan Dada (jika diperlukan): o Temuan: Konsolidasi parenkim paru yang sesuai dengan pneumonia bakterial di lobus bawah kanan. Tidak ada tanda-tanda abses paru atau komplikasi lainnya. • Oksimetri Nadi: o Hasil: Saturasi oksigen 89% saat beristirahat pada udara ruangan, yang meningkat menjadi 94% dengan pemberian oksigen tambahan.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah:
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
- SDKI: Bersihan jalan napas
- SLKI: Pemeliharaan jalan napas
- SIKI: Perawatan respirasi
Penjelasan: Pasien mengalami batuk produktif dengan dahak berwarna kuning kehijauan, sesak napas, dan tanda-tanda infeksi saluran napas (peningkatan leukosit, CRP, dan prokalsitonin). Hal ini menunjukkan adanya hambatan pada bersihan jalan napas yang tidak efektif.
2. Penurunan perfusi jaringan paru
- SDKI: Penurunan perfusi jaringan
- SLKI: Perfusi jaringan
- SIKI: Perawatan respirasi
Penjelasan: Pasien mengalami hipoksemia dengan penurunan saturasi oksigen, serta infiltrat konsolidasi pada paru-paru yang menunjukkan adanya gangguan perfusi jaringan paru.
3. Intoleransi aktivitas
- SDKI: Intoleransi aktivitas
- SLKI: Mobilitas
- SIKI: Perawatan aktivitas
Penjelasan: Pasien mengalami kelelahan yang ekstrem dan lemas, yang dapat mengganggu kemampuannya untuk beraktivitas.
Penjelasan singkat mengenai SDKI, SLKI, dan SIKI:
1. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Merupakan standar yang digunakan untuk mengidentifikasi masalah kesehatan yang dialami oleh pasien.
- Diagnosis keperawatan disusun berdasarkan analisis data yang dikumpulkan dari pasien.
2. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Merupakan standar yang digunakan untuk menetapkan tujuan atau hasil yang diharapkan dari intervensi keperawatan.
- SLKI memberikan panduan untuk mengevaluasi efektivitas intervensi keperawatan dalam mencapai luaran yang diharapkan.
3. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Merupakan standar yang digunakan untuk menentukan tindakan keperawatan yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan atau luaran yang diharapkan.
- SIKI memberikan panduan bagi perawat dalam memilih dan melaksanakan intervensi keperawatan yang sesuai dengan masalah kesehatan pasien.
Standar-standar ini disusun oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) sebagai panduan bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas dan terstandarisasi. -
Article No. 1904 | 11 Oct 2024
Klinis : Riwayat Kesehatan Saat Ini: • Keluhan Utama: o Batuk produktif selama 7 hari terakhir, dengan dahak yang berwarna kuning kehijauan. • Gejala Tambahan: o Demam tinggi hingga 39°C, muncul sejak 4 hari yang lalu. o Sesak nafas yang semakin parah dalam beberapa hari terakhir. o Nyeri dada di sisi kanan, terutama saat batuk atau bernafas dalam. o Kelelahan yang ekstrem dan merasa lemas. o Nafsu makan menurun secara signifikan. Riwayat Kesehatan Masa Lalu: • Riwayat Penyakit: Tidak ada riwayat penyakit kronis yang signifikan sebelumnya. • Kebiasaan: Perokok berat, merokok sekitar 1,5 bungkus sehari selama lebih dari 30 tahun. • Riwayat Penyakit Paru: Pernah mengalami bronkitis kronis beberapa kali dalam 5 tahun terakhir, namun tidak ada riwayat pneumonia sebelumnya. • Paparan Lingkungan: Tinggal di daerah pedesaan dengan paparan debu dan asap pembakaran. Pemeriksaan Fisik: • Keadaan Umum: Tampak sakit berat, kesulitan bernafas, dan lemas. • Suhu tubuh: 38,9°C • Tekanan darah: 110/70 mmHg • Nadi: 110 kali/menit • Pernafasan: 28 kali/menit, dangkal, dan ada penggunaan otot bantu nafas. • Saturasi Oksigen: 90% pada udara ruangan. • Inspeksi: Tidak ada kelainan bentuk dada, namun tampak retraksi otot-otot interkostal. • Palpasi: Fremitus taktil meningkat pada area lobus bawah paru kanan. • Perkusi: Dullness (suara perkusi redup) di lobus bawah paru kanan. • Auskultasi: Terdengar ronki basah kasar pada area lobus bawah paru kanan dan bunyi nafas berkurang. Pemeriksaan Laboratorium: • Hitung Darah Lengkap: o Leukosit: 15.000/mm³ (leukositosis, menandakan infeksi bakteri). o Neutrofil: 80% (menandakan infeksi bakteri akut). o Limfosit: 15% (relatif menurun). o Hb: 13,5 g/dL (normal). o Trombosit: 230.000/mm³ (normal). • Tes Darah Lain: o CRP (C-Reactive Protein): 50 mg/L (meningkat, menunjukkan peradangan). o Prokalsitonin: 2,5 ng/mL (meningkat, menunjukkan kemungkinan infeksi bakteri yang berat). • Analisis Gas Darah Arteri (AGDA): o pH: 7,45 (normal, sedikit alkalis). o PaO2: 60 mmHg (rendah, menunjukkan hipoksemia). o PaCO2: 35 mmHg (normal). o HCO3-: 24 mEq/L (normal). o SaO2: 89% (rendah, menunjukkan saturasi oksigen yang rendah). • Sputum Gram Stain dan Kultur: o Gram Stain: Bakteri gram positif diplokokus terlihat, kemungkinan Streptococcus pneumoniae. o Kultur: Pertumbuhan Streptococcus pneumoniae, sensitif terhadap penicillin dan ceftriaxone. Pemeriksaan Penunjang: • Rontgen Dada: o Temuan: Infiltrat konsolidasi pada lobus bawah paru kanan, dengan area bronkogram udara yang terlihat jelas. Tidak ada efusi pleura atau pneumotoraks yang terdeteksi. • CT Scan Dada (jika diperlukan): o Temuan: Konsolidasi parenkim paru yang sesuai dengan pneumonia bakterial di lobus bawah kanan. Tidak ada tanda-tanda abses paru atau komplikasi lainnya. • Oksimetri Nadi: o Hasil: Saturasi oksigen 89% saat beristirahat pada udara ruangan, yang meningkat menjadi 94% dengan pemberian oksigen tambahan.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi medis yang diberikan, diagnosis dan prosedur medis yang sesuai adalah:
1. Kode ICD-10:
- Kode: J15.9
- Deskripsi: Pneumonia bakteri, tidak diklasifikasikan di tempat lain
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika diperlukan):
- Kode: 99.04
- Deskripsi: Pemberian oksigen tambahan
Penjelasan:
Pasien ini menunjukkan gejala-gejala khas dari pneumonia bakteri, dengan keluhan utama batuk produktif, demam tinggi, sesak nafas, nyeri dada, dan indikasi infeksi bakteri dari pemeriksaan laboratorium (leukositosis, neutrofilia, peningkatan CRP dan prokalsitonin). Hasil pemeriksaan fisik dan radiologi juga mendukung diagnosis pneumonia pada lobus bawah paru kanan.
Kode ICD-10 J15.9 (Pneumonia bakteri, tidak diklasifikasikan di tempat lain) sesuai dengan gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang pada pasien ini. Tidak ada informasi spesifik mengenai jenis bakteri, sehingga diagnosis diklasifikasikan sebagai pneumonia bakteri yang tidak dijelaskan secara rinci.
Terkait prosedur medis, pasien memerlukan pemberian oksigen tambahan untuk mengatasi hipoksemia, sehingga kode ICD-9-CM 99.04 (Pemberian oksigen tambahan) dapat digunakan. -
Article No. 1905 | 11 Oct 2024
Klinis : pasien mengatakan nyeri di bagian dada kiri, tidak dapat melakukan aktivitas normal, terdapat kardiomegali, post pingsan, badan lemas, riwayat penyakit HT & diabetes, dengan skala nyeri 5, tekanan darah 161/82, nadi 62, RR 17, penggunaan oksigen nasal 3 LPM
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang Anda paparkan, berikut adalah diagnosa keperawatan, penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri Kardiovaskular Akut
SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
Nyeri Kardiovaskular Akut: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan jantung dan pembuluh darah, yang muncul secara tiba-tiba dan memerlukan penanganan segera.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Kontrol Nyeri Kardiovaskular
2. Stabilitas Hemodinamik
3. Toleransi Aktivitas
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen Nyeri
2. Pemantauan Hemodinamik
3. Manajemen Aktivitas
Penjelasan singkat:
Pasien mengalami nyeri di dada kiri, yang merupakan gejala khas dari nyeri kardiovaskular akut. Dengan adanya riwayat hipertensi dan diabetes, serta ditemukannya kardiomegali (pembesaran jantung), pasien berisiko mengalami komplikasi kardiovaskular. Intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi manajemen nyeri, pemantauan hemodinamik, dan manajemen aktivitas, untuk meningkatkan kontrol nyeri, stabilitas hemodinamik, dan toleransi aktivitas. -
Article No. 1906 | 11 Oct 2024
Klinis : pasien mengatakan nyeri di bagian dada kiri, tidak dapat melakukan aktivitas normal, terdapat kardiomegali, post pingsan, badan lemas, riwayat penyakit HT & diabetes, dengan skala nyeri 5, tekanan darah 161/82, nadi 62, RR 17, penggunaan oksigen nasal 3 LPM
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang diberikan, berikut adalah Diagnosa Keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut
SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
- Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam istilah-istilah kerusakan jaringan.
- Penyebab: Agen cedera biologis, kimia, fisik, psikologis.
- Gejala dan Tanda: Keluhan nyeri, perubahan tanda vital, ekspresi wajah, perilaku protektif.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Luaran yang diharapkan: Pasien melaporkan nyeri terkontrol, kecemasan menurun, dan tingkat aktivitas meningkat.
- Kriteria Hasil: Skala nyeri menurun, tanda-tanda vital stabil, dan kemampuan dalam melakukan aktivitas normal meningkat.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi Keperawatan: Manajemen nyeri, pemberian analgesik, relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin, dan edukasi pada pasien dan keluarga.
Kondisi pasien menunjukkan adanya nyeri dada kiri, tidak dapat melakukan aktivitas normal, riwayat penyakit hipertensi dan diabetes, serta tanda-tanda vital yang tidak stabil. Oleh karena itu, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Nyeri akut. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah manajemen nyeri, pemberian analgesik, relaksasi, distraksi, kompres, dan edukasi pada pasien dan keluarga untuk mencapai luaran yang diharapkan, yaitu pasien melaporkan nyeri terkontrol, kecemasan menurun, dan tingkat aktivitas meningkat. -
Article No. 1907 | 11 Oct 2024
Klinis : Sesak sejak 2 minggu, kaki bengkak
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, untuk kondisi yang Anda deskripsikan, yaitu sesak sejak 2 minggu, kaki bengkak, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan Perfusi Perifer Berhubungan dengan Edema
Penjelasan Singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Gangguan Perfusi Perifer adalah keadaan di mana terdapat penurunan aliran darah ke bagian tubuh tertentu.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Perfusi Perifer: Kemampuan tubuh dalam mempertahankan aliran darah ke seluruh tubuh.
2. Edema: Akumulasi cairan di dalam jaringan tubuh yang menyebabkan pembengkakan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen Perfusi Perifer: Intervensi untuk mempertahankan dan meningkatkan aliran darah ke seluruh tubuh.
2. Manajemen Edema: Intervensi untuk mengurangi akumulasi cairan di dalam jaringan.
Berdasarkan kondisi yang Anda deskripsikan, pasien mengalami sesak dan pembengkakan pada kaki, yang menunjukkan adanya gangguan perfusi perifer dan edema. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan antara lain pemantauan tanda-tanda vital, pembatasan asupan cairan, elevasi ekstremitas bawah, dan terapi diuretik jika diperlukan. -
Article No. 1908 | 11 Oct 2024
Klinis : Sesak kedua kaki bengkak
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi sesak kedua kaki bengkak.
Diagnosa Keperawatan:
1. Edema perifer
Penjelasan Singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Edema perifer adalah akumulasi cairan di dalam jaringan interstisial, terutama di ekstremitas bawah, yang mengakibatkan pembengkakan.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Pengurangan edema
2. Peningkatan mobilitas
3. Peningkatan perfusi jaringan
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Pemantauan tanda vital
2. Pemantauan intake dan output cairan
3. Elevasi ekstremitas
4. Kompres dingin
5. Pemberian diuretik (jika diindikasikan)
6. Peningkatan aktivitas
Dalam penanganan kondisi sesak kedua kaki bengkak, perawat akan melakukan pemantauan tanda vital, pemantauan intake dan output cairan, elevasi ekstremitas, kompres dingin, pemberian diuretik (jika diindikasikan), dan peningkatan aktivitas untuk mengurangi edema, meningkatkan mobilitas, dan meningkatkan perfusi jaringan. -
Article No. 1909 | 11 Oct 2024
Klinis : manajemen energi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
Manajemen Energi
Definisi:
Manajemen Energi adalah kemampuan individu untuk mengatur penggunaan energi fisik dan psikologis secara efektif untuk aktivitas sehari-hari.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Pola aktivitas yang tidak efektif dalam mengatur penggunaan energi untuk memenuhi tuntutan atau aktivitas sehari-hari.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Pemeliharaan Energi
2. Pemulihan Energi
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen Energi
- Identifikasi faktor-faktor yang memengaruhi energi
- Motivasi pasien untuk mengatur penggunaan energi
- Bantu pasien merencanakan aktivitas untuk mengoptimalkan energi
- Ajarkan teknik manajemen energi (misalnya selingi aktivitas dengan istirahat)
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk optimalisasi manajemen energi
Sebagai seorang perawat, saya memahami pentingnya manajemen energi pada pasien untuk memastikan mereka dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara efektif. Melalui standar SDKI, SLKI, dan SIKI yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia, kami dapat memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan berpusat pada pasien. Dengan mengidentifikasi masalah, menetapkan luaran yang diharapkan, dan melaksanakan intervensi yang tepat, kami dapat membantu pasien mencapai kemandirian dalam mengelola energinya.