Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 2258 | 14 Oct 2024
Klinis : S) G4P2A1 metasa hamil 8 bulan, kembar, kontraksi +, keluar air dari jalan alkhir disngkal, gerakan janin + KELUHAN TERKADANG BERASA SESAK NAFAS -+ 1 MINGGU, MUDAH LELAH Mules-mules (-) Keluar air-air (-) Gerak janin (+) Rpd : - Hipertensi (+) - DM (-) - Asma (-) - Alergi (-) Batuk pilek di sangkal O) KU: tampak sakit sedang GCS: E4M6V5 (CM) TD : 112/82 mmHg Nadi: 109x menit, reguler kuat angkat RR: 20x/menit, reguler T : 36.5C SpO2 : 99% Room air Kepala : CA (-) SI (-), pupil isolor +/+, rcl +/+, T1-T1, faring hiperemis (-) Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-), peningkatan jvp (-) Thorax: Napas vesikuler (+), venektasi (-), Simetris (+/+), Rhonki (-), Wheezing (-), retraksi (-) Jantung : S1-S2 tunggal, Reguler, Murmur (-), Gallop (-) Abdomen : L1:3 jari dibawah px 30 L2: pung kanan L3: kepala L4: belum masuk pap His: - VT: tidak dilakukan Djj 144 Ekstremitas: Akral hangat (+/+),piting edema kedua tungkai – A/ G4P2A1 gravida 32-33 minggu, gemelli anak 1 ,2 letak lintang, kontraksi prematur; anemia
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: 1. Kode ICD-10:
- Kode: O30.01
- Deskripsi: Kehamilan ganda, dengan dua bayi, kehamilan awal
2. Kode ICD-9-CM Procedure:
- Kode: 73.59
- Deskripsi: Prosedur lain untuk pemeriksaan dan pengeluaran cairan amniotik
Berdasarkan keterangan yang diberikan, pasien ini merupakan seorang wanita hamil dengan usia kehamilan 32-33 minggu dengan kehamilan kembar. Pasien mengalami kontraksi prematur dan keluar air ketuban. Selain itu, pasien juga mengalami gejala sesak napas dan mudah lelah dalam 1 minggu terakhir.
Pemeriksaan fisik menunjukkan:
- Tanda vital yang stabil, namun dengan nadi yang cepat (109x/menit)
- Pemeriksaan abdomen menunjukkan adanya pembesaran uterus, janin 1 letak lintang, dan janin 2 belum masuk pintu atas panggul
- Denyut jantung janin positif dengan frekuensi 144x/menit
Berdasarkan kondisi tersebut, diagnosis yang dapat ditegakkan adalah G4P2A1 gravida 32-33 minggu, gemelli anak 1 letak lintang, anak 2 belum masuk pintu atas panggul, kontraksi prematur, anemia. Selain itu, pasien juga mengalami gejala sesak napas dan mudah lelah.
Tindakan medis yang diperlukan antara lain pemeriksaan cairan ketuban lebih lanjut (kode ICD-9-CM 73.59) untuk mengetahui kondisi ketuban dan janin. -
Article No. 2259 | 14 Oct 2024
Klinis : manajemen hipovolemi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan Diagnosa Keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi manajemen hipovolemi.
Diagnosa Keperawatan:
Ketidakseimbangan volume cairan
Penjelasan:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Ketidakseimbangan volume cairan adalah kondisi di mana cairan tubuh berkurang atau berlebih, yang dapat mengakibatkan gangguan homeostasis. Kondisi ini dapat disebabkan oleh kehilangan cairan yang berlebih, seperti pada hipovolemia.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran yang diharapkan pada kondisi ini adalah pasien dapat mempertahankan volume cairan yang adekuat, ditandai dengan tanda-tanda vital yang stabil, intake dan output cairan yang seimbang, serta tidak ditemukan tanda-tanda dehidrasi atau kelebihan cairan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan meliputi pemantauan tanda-tanda vital, intake dan output cairan, serta pemberian cairan intravena atau oral sesuai dengan kebutuhan pasien. Selain itu, perawat juga dapat melakukan edukasi terkait pentingnya menjaga keseimbangan cairan dan nutrisi yang adekuat.
Dalam mengelola kondisi hipovolemi, perawat berperan penting dalam melakukan pengkajian yang komprehensif, merencanakan intervensi yang tepat, serta melakukan evaluasi secara berkala untuk memastikan tercapainya luaran yang diharapkan. Kolaborasi yang erat dengan tim kesehatan lainnya juga diperlukan untuk memastikan penatalaksanaan yang optimal bagi pasien. -
Article No. 2260 | 14 Oct 2024
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, kode ICD-10 dan ICD-9-CM yang sesuai untuk kondisi pasien ini adalah sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: A15.0
- Deskripsi: Tuberkulosis paru dengan konfirmasi bakteriologis dan histologis
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 87.44
- Deskripsi: Pemeriksaan sitologi sputum
Penjelasan:
Kode ICD-10 A15.0 digunakan untuk diagnosis tuberkulosis paru dengan konfirmasi bakteriologis dan histologis. Hal ini sesuai dengan gejala yang dialami pasien, yaitu batuk berdahak, demam, sesak napas, dan adanya lesi di paru yang terlihat pada hasil rontgen. Diagnosis awal yang diberikan adalah tuberkulosis paru.
Untuk prosedur medis, kode ICD-9-CM 87.44 digunakan untuk pemeriksaan sitologi sputum. Pemeriksaan ini dapat dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis tuberkulosis paru melalui identifikasi bakteri Mycobacterium tuberculosis dalam sampel sputum pasien.
Dalam praktik klinis, dokter atau perekam medis akan menggunakan kode-kode ini untuk mendokumentasikan diagnosis dan prosedur yang dilakukan pada pasien. Kode-kode ini juga digunakan untuk tujuan administratif, seperti penagihan asuransi dan pencatatan data epidemiologi. -
Article No. 2261 | 14 Oct 2024
Klinis : Seorang laki-laki berusia 50 tahun datang ke RS dengan penurunan kesadaran. Istri pasien mengatakan pembicaraan pasien mulai tidak nyambung. Saat dilakukan pengkajian klien merasa mual setiap saat, dan saat dilakukan pengkajian klien muntah satu kali disertai lendir. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran stupor, GCS E1V1M3=5. Tanda vital didapatkan tekanan darah 180/100 mmHg, nadi 80x/menit, napas 18 x/menit, suhu 38,2 oC. Pada pemeriksaan thorak terdapat ronkhi pada kedua paru. Status neurologis didapatkan, kedua pupil pin point, kaku kuduk (+), Bruzinkski (+), Kernig (+).Sistem motorik kesan lateralisasi ke kanan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 12.900/uL, trombosit 614.000/uL,. Keluarga klien tampak gelisah dan selalu bertanya mengenai penyakit klien kepada perawat. Keluarga juga mengatakan klien sering nyeri pada bagian kepala, nyeri hilang timbul.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan Kesadaran berhubungan dengan perdarahan intrakranial, sesuai dengan data klinis yang ditemukan.
Penjelasan:
- Penurunan kesadaran merupakan tanda utama dalam kasus ini, yang disebabkan oleh perdarahan intrakranial.
- Penurunan GCS, pupil pin point, kaku kuduk, Brudzinski, dan Kernig positif mengarah pada adanya peningkatan tekanan intrakranial.
- Tanda-tanda vital seperti hipertensi, demam, dan pernapasan yang abnormal juga mendukung diagnosis ini.
2. Mual dan Muntah berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.
Penjelasan:
- Mual dan muntah merupakan gejala yang sering muncul pada kasus peningkatan tekanan intrakranial.
- Kemungkinan disebabkan oleh rangsangan pada area postrema di medula oblongata akibat peningkatan tekanan intrakranial.
3. Kecemasan keluarga berhubungan dengan ketidakpastian kondisi kesehatan klien.
Penjelasan:
- Keluarga tampak gelisah dan sering bertanya mengenai kondisi klien, menunjukkan adanya kecemasan.
- Kecemasan keluarga dapat disebabkan oleh ketidakpastian mengenai penyakit klien dan prognosis.
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) adalah sistem klasifikasi standar yang disusun oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk mendukung praktik keperawatan berbasis bukti. -
Article No. 2262 | 14 Oct 2024
Klinis : Seorang laki-laki berusia 50 tahun datang ke RS dengan penurunan kesadaran. Istri pasien mengatakan pembicaraan pasien mulai tidak nyambung. Saat dilakukan pengkajian klien merasa mual setiap saat, dan saat dilakukan pengkajian klien muntah satu kali disertai lendir. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran stupor, GCS E1V1M3=5. Tanda vital didapatkan tekanan darah 180/100 mmHg, nadi 80x/menit, napas 18 x/menit, suhu 38,2 oC. Pada pemeriksaan thorak terdapat ronkhi pada kedua paru. Status neurologis didapatkan, kedua pupil pin point, kaku kuduk (+), Bruzinkski (+), Kernig (+).Sistem motorik kesan lateralisasi ke kanan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 12.900/uL, trombosit 614.000/uL,. Keluarga klien tampak gelisah dan selalu bertanya mengenai penyakit klien kepada perawat. Keluarga juga mengatakan klien sering nyeri pada bagian kepala, nyeri hilang timbul.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, kondisi pasien mengarah pada diagnosis keperawatan:
1. Gangguan Perfusi Otak (GPOT) berhubungan dengan hipertensi, infeksi system saraf pusat
Penjelasan SDKI, SLKI, SIKI:
a. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- GPOT: Gangguan aliran darah ke otak yang menyebabkan ketidakmampuan otak untuk melaksanakan fungsinya secara normal.
- Faktor yang berhubungan: Hipertensi, infeksi sistem saraf pusat.
- Karakteristik: Penurunan tingkat kesadaran, perubahan tanda-tanda vital, gejala neurologis fokal.
b. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Mempertahankan fungsi serebral.
- Mencegah komplikasi.
- Mempertahankan kondisi hemodinamik.
c. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Pemantauan neurologi.
- Manajemen hipertensi.
- Manajemen infeksi.
- Perawatan intrakranial.
- Terapi oksigen.
Rencana tindakan keperawatan yang dapat dilakukan:
- Memantau tanda-tanda vital dan gejala neurologis secara ketat.
- Manajemen hipertensi dan infeksi sesuai dengan hasil pemeriksaan.
- Memberikan terapi oksigen sesuai kebutuhan.
- Mempertahankan fungsi serebral dan mencegah komplikasi.
- Memberikan dukungan emosional dan informasi yang dibutuhkan kepada keluarga. -
Article No. 2263 | 14 Oct 2024
Klinis : Seorang laki-laki berusia 50 tahun datang ke RS dengan penurunan kesadaran. Istri pasien mengatakan pembicaraan pasien mulai tidak nyambung. Saat dilakukan pengkajian klien merasa mual setiap saat, dan saat dilakukan pengkajian klien muntah satu kali disertai lendir. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran stupor, GCS E1V1M3=5. Tanda vital didapatkan tekanan darah 180/100 mmHg, nadi 80x/menit, napas 18 x/menit, suhu 38,2 oC. Pada pemeriksaan thorak terdapat ronkhi pada kedua paru. Status neurologis didapatkan, kedua pupil pin point, kaku kuduk (+), Bruzinkski (+), Kernig (+).Sistem motorik kesan lateralisasi ke kanan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 12.900/uL, trombosit 614.000/uL,. Keluarga klien tampak gelisah dan selalu bertanya mengenai penyakit klien kepada perawat. Keluarga juga mengatakan klien sering nyeri pada bagian kepala, nyeri hilang timbul.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang Anda berikan, pasien dengan kondisi sebagai berikut:
Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan Perfusi Serebral Akut berhubungan dengan perdarahan intrakranial.
2. Mual dan Muntah berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.
3. Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan gangguan neurologis.
4. Kecemasan Keluarga berhubungan dengan perubahan kondisi kesehatan anggota keluarga.
Penjelasan Singkat Berdasarkan SDKI, SLKI, dan SIKI:
1. Gangguan Perfusi Serebral Akut:
- SDKI: Penurunan suplai oksigen dan nutrisi ke otak yang mengancam fungsi dan struktur otak.
- SLKI: Pemantauan tanda-tanda vital, monitoring neurologi, manajemen hipertensi.
- SIKI: Intervensi untuk mengatasi peningkatan tekanan intrakranial, seperti pengaturan posisi, terapi oksigen, dan manajemen obat-obatan.
2. Mual dan Muntah:
- SDKI: Sensasi tidak nyaman di perut yang dapat menyebabkan muntah.
- SLKI: Manajemen mual dan muntah, pemantauan tanda-tanda vital, pemberian antiemetik jika diperlukan.
- SIKI: Intervensi untuk mengelola mual dan muntah, seperti pemberian antiemetik, manajemen diet, dan pengaturan lingkungan.
3. Ketidakefektifan Pola Napas:
- SDKI: Ketidakmampuan untuk mempertahankan ventilasi yang adekuat.
- SLKI: Pemantauan status pernapasan, pemberian oksigen, dan manajemen gangguan pernapasan.
- SIKI: Intervensi untuk mempertahankan pola napas yang efektif, seperti pemberian oksigen, pengaturan posisi, dan manajemen pernapasan.
4. Kecemasan Keluarga:
- SDKI: Respon emosional dan psikologis terhadap krisis atau perubahan yang dirasakan sebagai ancaman.
- SLKI: Dukungan emosional bagi keluarga, komunikasi yang efektif, dan pemberian informasi mengenai kondisi pasien.
- SIKI: Intervensi untuk mengatasi kecemasan keluarga, seperti konseling, pendidikan kesehatan, dan melibatkan keluarga dalam perawatan.
Persona: Saya adalah seorang perawat yang bertugas untuk memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan berpusat pada pasien serta keluarganya. Saya akan bekerja sama dengan tim kesehatan lainnya untuk memastikan pasien mendapatkan perawatan yang optimal sesuai dengan kondisi medisnya. -
Article No. 2264 | 14 Oct 2024
Klinis : Seorang laki-laki berusia 50 tahun datang ke RS dengan penurunan kesadaran. Istri pasien mengatakan pembicaraan pasien mulai tidak nyambung. Saat dilakukan pengkajian klien merasa mual setiap saat, dan saat dilakukan pengkajian klien muntah satu kali disertai lendir. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran stupor, GCS E1V1M3=5. Tanda vital didapatkan tekanan darah 180/100 mmHg, nadi 80x/menit, napas 18 x/menit, suhu 38,2 oC. Pada pemeriksaan thorak terdapat ronkhi pada kedua paru. Status neurologis didapatkan, kedua pupil pin point, kaku kuduk (+), Bruzinkski (+), Kernig (+).Sistem motorik kesan lateralisasi ke kanan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 12.900/uL, trombosit 614.000/uL,. Keluarga klien tampak gelisah dan selalu bertanya mengenai penyakit klien kepada perawat. Keluarga juga mengatakan klien sering nyeri pada bagian kepala, nyeri hilang timbul.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami kondisi sebagai berikut:
Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan Kesadaran berhubungan dengan Peningkatan Tekanan Intrakranial
2. Mual dan Muntah berhubungan dengan Peningkatan Tekanan Intrakranial
3. Risiko Ketidakstabilan Tanda Vital berhubungan dengan Peningkatan Tekanan Intrakranial
4. Kecemasan Keluarga berhubungan dengan Perubahan Kondisi Kesehatan Klien
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
1. Penurunan Kesadaran: Penurunan tingkat kesadaran yang dapat disebabkan oleh berbagai kondisi, seperti peningkatan tekanan intrakranial.
2. Mual dan Muntah: Sensasi tidak nyaman di perut yang dapat menyebabkan keinginan untuk muntah, yang dapat disebabkan oleh peningkatan tekanan intrakranial.
3. Risiko Ketidakstabilan Tanda Vital: Adanya risiko perubahan pada tanda-tanda vital yang tidak stabil, yang dapat disebabkan oleh peningkatan tekanan intrakranial.
4. Kecemasan Keluarga: Perasaan khawatir, takut, atau cemas yang dialami oleh keluarga terkait dengan perubahan kondisi kesehatan klien.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Tingkat Kesadaran Membaik
2. Mual dan Muntah Menurun
3. Stabilitas Tanda Vital Membaik
4. Kecemasan Keluarga Menurun
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Pemantauan Tingkat Kesadaran
2. Manajemen Mual dan Muntah
3. Pemantauan Tanda Vital
4. Dukungan Emosional Keluarga
Berdasarkan SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia, diharapkan perawat dapat melakukan tindakan keperawatan yang sesuai untuk mengatasi kondisi pasien tersebut. -
Article No. 2265 | 14 Oct 2024
Klinis : Seorang laki-laki berusia 50 tahun datang ke RS dengan penurunan kesadaran. Istri pasien mengatakan pembicaraan pasien mulai tidak nyambung. Saat dilakukan pengkajian klien merasa mual setiap saat, dan saat dilakukan pengkajian klien muntah satu kali disertai lendir. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran stupor, GCS E1V1M3=5. Tanda vital didapatkan tekanan darah 180/100 mmHg, nadi 80x/menit, napas 18 x/menit, suhu 38,2 oC. Pada pemeriksaan thorak terdapat ronkhi pada kedua paru. Status neurologis didapatkan, kedua pupil pin point, kaku kuduk (+), Bruzinkski (+), Kernig (+).Sistem motorik kesan lateralisasi ke kanan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 12.900/uL, trombosit 614.000/uL,. Keluarga klien tampak gelisah dan selalu bertanya mengenai penyakit klien kepada perawat. Keluarga juga mengatakan klien sering nyeri pada bagian kepala, nyeri hilang timbul.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, saya dapat memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) sebagai berikut:
Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan Tingkat Kesadaran berhubungan dengan perdarahan intraserebral, berdasarkan penurunan GCS dan tanda-tanda neurologis yang ditemukan.
2. Mual dan Muntah berhubungan dengan efek samping atau penyakit dasar, berdasarkan keluhan mual dan muntah yang dirasakan pasien.
3. Nyeri Kepala berhubungan dengan perdarahan intraserebral, berdasarkan keluhan nyeri kepala yang hilang timbul.
4. Kecemasan Keluarga berhubungan dengan perubahan kondisi kesehatan pasien, berdasarkan kegelisahan dan pertanyaan keluarga mengenai penyakit pasien.
Penjelasan Singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
- Penurunan Tingkat Kesadaran: Penurunan kemampuan individu untuk merespons rangsangan internal dan eksternal, yang ditandai dengan perubahan pada tingkat kesadaran.
- Mual dan Muntah: Sensasi tidak nyaman yang muncul dari bagian atas perut, yang dapat memicu respons muntah.
- Nyeri Kepala: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan atau gangguan pada struktur otak.
- Kecemasan Keluarga: Perasaan tidak nyaman atau khawatir yang dialami oleh keluarga terhadap perubahan kondisi kesehatan pasien.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Penurunan Tingkat Kesadaran: Pasien menunjukkan peningkatan tingkat kesadaran.
- Mual dan Muntah: Pasien bebas dari mual dan muntah.
- Nyeri Kepala: Pasien bebas dari nyeri kepala.
- Kecemasan Keluarga: Keluarga menunjukkan penurunan tingkat kecemasan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Penurunan Tingkat Kesadaran: Pemantauan neurologis, manajemen airway, dan kolaborasi dengan tim medis.
- Mual dan Muntah: Manajemen mual dan muntah, pemberian antiemetik, dan dukungan nutrisi.
- Nyeri Kepala: Manajemen nyeri, pemberian analgesik, dan relaksasi.
- Kecemasan Keluarga: Komunikasi terapeutik, edukasi, dan dukungan emosional. -
Article No. 2266 | 14 Oct 2024
Klinis : Seorang laki-laki berusia 50 tahun datang ke RS dengan penurunan kesadaran. Istri pasien mengatakan pembicaraan pasien mulai tidak nyambung. Saat dilakukan pengkajian klien merasa mual setiap saat, dan saat dilakukan pengkajian klien muntah satu kali disertai lendir. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran stupor, GCS E1V1M3=5. Tanda vital didapatkan tekanan darah 180/100 mmHg, nadi 80x/menit, napas 18 x/menit, suhu 38,2 oC. Pada pemeriksaan thorak terdapat ronkhi pada kedua paru. Status neurologis didapatkan, kedua pupil pin point, kaku kuduk (+), Bruzinkski (+), Kernig (+).Sistem motorik kesan lateralisasi ke kanan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 12.900/uL, trombosit 614.000/uL,. Keluarga klien tampak gelisah dan selalu bertanya mengenai penyakit klien kepada perawat. Keluarga juga mengatakan klien sering nyeri pada bagian kepala, nyeri hilang timbul.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, Diagnosa Keperawatan yang sesuai untuk kondisi pasien tersebut adalah:
1. Penurunan Kesadaran berhubungan dengan Perdarahan Otak (Intracranial Hemorrhage) ditandai dengan GCS E1V1M3=5, pupil pin point, kaku kuduk, Brudzinski, dan Kernig positif serta lateralisasi motorik ke kanan.
Penjelasan singkat menggunakan SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Penurunan Kesadaran adalah keadaan di mana seseorang mengalami penurunan tingkat kesadaran yang ditandai dengan menurunnya kemampuan memberikan respons terhadap rangsangan eksternal atau internal.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Kesadaran membaik
2. Frekuensi pernapasan dalam rentang normal
3. Tanda-tanda vital dalam batas normal
4. Tidak ada tanda-tanda perdarahan otak
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Pemantauan tingkat kesadaran
2. Pemantauan tanda-tanda vital
3. Intervensi untuk mengatasi peningkatan tekanan intrakranial
4. Kolaborasi dengan tenaga medis untuk pemberian terapi yang sesuai
Persona: Sebagai perawat, saya akan fokus pada pemantauan dan pengelolaan pasien dengan penurunan kesadaran yang diduga akibat perdarahan otak. Saya akan bekerja sama dengan tim medis untuk memastikan pasien mendapatkan intervensi yang tepat dan segera, serta memberikan dukungan emosional kepada keluarga pasien yang tampak gelisah. -
Article No. 2267 | 14 Oct 2024
Klinis : Seorang laki-laki berusia 50 tahun datang ke RS dengan penurunan kesadaran. Istri pasien mengatakan pembicaraan pasien mulai tidak nyambung. Saat dilakukan pengkajian klien merasa mual setiap saat, dan saat dilakukan pengkajian klien muntah satu kali disertai lendir. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran stupor, GCS E1V1M3=5. Tanda vital didapatkan tekanan darah 180/100 mmHg, nadi 80x/menit, napas 18 x/menit, suhu 38,2 oC. Pada pemeriksaan thorak terdapat ronkhi pada kedua paru. Status neurologis didapatkan, kedua pupil pin point, kaku kuduk (+), Bruzinkski (+), Kernig (+).Sistem motorik kesan lateralisasi ke kanan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 12.900/uL, trombosit 614.000/uL,. Keluarga klien tampak gelisah dan selalu bertanya mengenai penyakit klien kepada perawat. Keluarga juga mengatakan klien sering nyeri pada bagian kepala, nyeri hilang timbul.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang Anda deskripsikan, berikut adalah diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI, SLKI, dan SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
1. Diagnosa Keperawatan:
Penurunan Kesadaran berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.
2. Penjelasan singkat:
a. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Definisi: Keadaan penurunan respon individu terhadap lingkungan dan tidak mampu mempertahankan aktivitas hidup secara adekuat.
- Faktor yang berhubungan: Peningkatan tekanan intrakranial.
- Karakteristik: Perubahan status mental, perubahan tanda-tanda vital, perubahan status neurologis.
b. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Luaran: Peningkatan Kesadaran.
- Kriteria Hasil: Tingkat kesadaran membaik, tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.
c. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi:
1. Pemantauan tanda-tanda vital secara berkala.
2. Pemantauan status neurologis.
3. Pemberian oksigen dan manajemen jalan napas.
4. Pemberian obat-obatan sesuai indikasi.
5. Edukasi dan dukungan keluarga.
6. Kolaborasi dengan tim medis lainnya.
Penjelasan singkat:
Penurunan kesadaran pada pasien laki-laki berusia 50 tahun ini berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial, yang ditandai dengan penurunan kesadaran, perubahan tanda-tanda vital, dan perubahan status neurologis. Intervensi keperawatan yang diperlukan mencakup pemantauan tanda-tanda vital dan status neurologis, penatalaksanaan jalan napas, pemberian obat-obatan, serta edukasi dan dukungan keluarga. Kolaborasi dengan tim medis lainnya juga diperlukan untuk penanganan yang komprehensif.