Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 23471 | 02 Jan 2026
Klinis : Vertigo pusing berputar, penglihatan kabur, telinga berdenging, mual muntah
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Cedera
Kode SDKI: 0006
Deskripsi Singkat: Risiko cedera adalah keadaan dimana individu rentan mengalami cedera fisik akibat faktor internal dan/atau eksternal yang dapat membahayakan kesehatan dan keselamatan. Pada kasus vertigo dengan gejala pusing berputar, penglihatan kabur, telinga berdenging, mual, dan muntah, risiko cedera sangat tinggi karena gangguan keseimbangan, persepsi sensorik, dan penurunan kesadaran terhadap lingkungan. Gangguan pada sistem vestibular (telinga bagian dalam) yang menyebabkan vertigo secara langsung mengancam stabilitas postural dan koordinasi, meningkatkan kemungkinan terjatuh, terbentur, atau kecelakaan lainnya. Gejala penglihatan kabur memperparah situasi dengan mengurangi kemampuan untuk menilai jarak dan mengenali bahaya di sekitarnya. Mual dan muntah dapat menyebabkan kelemahan, dehidrasi, dan penurunan konsentrasi, yang semakin mengganggu kemampuan individu untuk melindungi dirinya sendiri. Oleh karena itu, diagnosa keperawatan ini menekankan pada identifikasi faktor risiko dan implementasi intervensi pencegahan untuk meminimalkan potensi bahaya.
Kode SLKI: 0710
Deskripsi : SLKI 0710 berfokus pada Pencegahan Risiko Cedera. Tujuan utamanya adalah agar pasien terhindar dari cedera selama mengalami episode vertigo. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: pasien dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang meningkatkan risiko cedera (seperti cahaya redup, lantai licin, atau aktivitas tiba-tiba), pasien dan keluarga mampu mendemonstrasikan tindakan pencegahan cedera (seperti menggunakan bantuan saat ambulasi, menjaga lingkungan tetap aman, dan posisi tidur yang tepat), serta pasien melaporkan tidak mengalami cedera fisik seperti jatuh, terbentur, atau luka. Perawat akan mengevaluasi keberhasilan intervensi berdasarkan kemampuan pasien dalam memodifikasi lingkungan dan perilakunya untuk mengurangi ancaman, serta tetap aman selama serangan vertigo berlangsung. Pencapaian SLKI ini ditandai dengan tidak adanya insiden cedera dan meningkatnya kewaspadaan pasien terhadap keselamatan diri.
Kode SIKI: 0690
Deskripsi : SIKI 0690 adalah Pengelolaan Lingkungan: Keamanan. Intervensi ini mencakup serangkaian tindakan perawat yang terencana dan sistematis untuk menciptakan dan mempertahankan lingkungan yang aman bagi pasien dengan vertigo. Tindakan spesifik meliputi: (1) Melakukan penilaian risiko jatuh secara komprehensif, termasuk mengevaluasi faktor intrinsik (gejala vertigo, kelemahan) dan ekstrinsik (pencahayaan, kondisi lantai, hambatan). (2) Memodifikasi lingkungan fisik, seperti menempatkan pasien di tempat tidur dengan pagar terpasang, menjaga sisi tempat tidur tetap rendah, menyediakan pencahayaan yang memadai (terutama di malam hari), menyingkirkan barang-barang yang dapat membuat tersandung, dan memasang pegangan tangan di kamar mandi. (3) Menginstruksikan pasien untuk menghindari perubahan posisi yang tiba-tiba (duduk atau berdiri secara perlahan), menggunakan alat bantu jalan jika diperlukan, dan segera duduk atau berbaring jika gejala vertigo muncul. (4) Memastikan bel pemanggil dalam jangkauan pasien dan barang-barang kebutuhan sehari-hari mudah dijangkau. (5) Mengkolaborasikan pemberian terapi farmakologi (seperti antivertigo atau antiemetik) untuk mengurangi gejala yang menjadi pemicu risiko. (6) Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai mekanisme terjadinya vertigo dan hubungannya dengan risiko cedera, serta melatih teknik ambulasi yang aman. Intervensi ini bersifat preventif dan protektif, bertujuan untuk mengendalikan faktor risiko sebelum cedera terjadi.
-
Article No. 23474 | 02 Jan 2026
Klinis : pasien baru datang diantar pkm kota post jatuh karena lemas dirumah luka robek di alis kanan 2 cm, sadar, personal hygiene tidak baik, keluar cairan dari telinga berbau badan lemes. riw B20. KU lemah, GCS E4V5M6 TD: 101/72 HR: 82x/m RR: 21x/m SB: 38.8 C SpO2: 61% RA Mata :CA +/+, SI -/- Thorax : SDV +/+, RBH -/-, RBK -/-, WH -/- BJ I-II, reguler, bising (-) Abdomen :supel, BU (+), NT (-) Ekstremitas Superior : akral hangat +/+, kuku pucat +/+, edema -/-, CRT < 2 dtk Ekstremitas Inferior : akral hangat +/+, kuku pucat +/+, edema -/-, CRT < 2 dtk
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Hipoksemia dan Risiko Infeksi pada Pasien dengan HIV/AIDS (B20) Pasca Jatuh
Kode SDKI: 00032
Deskripsi Singkat: Gangguan Pertukaran Gas
Kode SLKI: 0401
Deskripsi : Pertukaran Gas Membaik
Kode SIKI: 3310
Deskripsi : Manajemen Jalan Napas
Kondisi: Hipoksemia dan Risiko Infeksi pada Pasien dengan HIV/AIDS (B20) Pasca Jatuh
Kode SDKI: 00004
Deskripsi Singkat: Risiko Infeksi
Kode SLKI: 1902
Deskripsi : Risiko Infeksi Terkontrol
Kode SIKI: 6530
Deskripsi : Pengendalian Infeksi
Kondisi: Hipoksemia dan Risiko Infeksi pada Pasien dengan HIV/AIDS (B20) Pasca Jatuh
Kode SDKI: 00146
Deskripsi Singkat: Defisit Perawatan Diri: Mandi/Bersih-Bersih
Kode SLKI: 0303
Deskripsi : Perawatan Diri: Mandi/Bersih-Bersih Meningkat
Kode SIKI: 1610
Deskripsi : Perawatan Diri: Mandi
-
Article No. 23475 | 02 Jan 2026
Klinis : pasien baru datang diantar pkm kota post jatuh karena lemas dirumah luka robek di alis kanan 2 cm, sadar, personal hygiene tidak baik, keluar cairan dari telinga berbau badan lemes. riw B20. KU lemah, GCS E4V5M6 TD: 101/72 HR: 82x/m RR: 21x/m SB: 38.8 C SpO2: 61% RA Mata :CA +/+, SI -/- Thorax : SDV +/+, RBH -/-, RBK -/-, WH -/- BJ I-II, reguler, bising (-) Abdomen :supel, BU (+), NT (-) Ekstremitas Superior : akral hangat +/+, kuku pucat +/+, edema -/-, CRT < 2 dtk Ekstremitas Inferior : akral hangat +/+, kuku pucat +/+, edema -/-, CRT < 2 dtk Lemas (+), batuk (+), Sesak napas (+) KU lemah, GCS E4V5M6 TD: 95/57 HR: 82x/m RR: 21x/m SB: 36.7 C SpO2: 91% dengan O2 NK 5lpm Mata :CA +/+, SI -/- Thorax : SDV +/+, RBH -/-, RBK -/-, WH -/- BJ I-II, reguler, bising (-) Abdomen :supel, BU (+), NT (-) Ekstremitas Superior : akral hangat +/+, kuku pucat +/+, edema -/-, CRT < 2 dtk Ekstremitas Inferior : akral hangat +/+, kuku pucat +/+, edema -/-, CRT < 2 dtk
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Pertukaran Gas
Kode SDKI: 00030
Deskripsi Singkat: Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbon dioksida pada membran alveolus-kapiler.
Kode SLKI: 0401
Deskripsi : Pertukaran Gas. Tujuan: Pasien menunjukkan pertukaran gas yang adekuat, dibuktikan dengan status oksigenasi dan ventilasi yang membaik. Kriteria hasil meliputi: 1) Saturasi oksigen (SpO2) dalam rentang yang ditetapkan (misalnya, ≥92-95%); 2) Tekanan parsial oksigen arteri (PaO2) dalam rentang normal; 3) Tekanan parsial karbon dioksida arteri (PaCO2) dalam rentang normal; 4) Tidak adanya tanda distress pernapasan seperti sianosis, penggunaan otot bantu napas, atau sesak napas; 5) Bunyi napas bersih/jelas di seluruh lapang paru; 6) Tingkat kesadaran baik (GCS 15 atau orientasi penuh).
Kode SIKI: 3310
Deskripsi : Manajemen Jalan Napas. Intervensi: Mempertahankan patensi jalan napas. Aktivitas keperawatan meliputi: 1) Memonitor status pernapasan (frekuensi, irama, kedalaman, dan usaha napas) serta saturasi oksigen secara berkala; 2) Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (misalnya, semi-Fowler atau posisi yang nyaman); 3) Melakukan fisioterapi dada jika diperlukan; 4) Membersihkan sekret dari jalan napas dengan teknik batuk efektif atau suction jika diperlukan; 5) Mengajarkan teknik pernapasan dalam; 6) Mengelola terapi oksigen sesuai program dan memonitor efektivitasnya; 7) Memonitor hasil analisis gas darah; 8) Kolaborasi pemberian bronkodilator atau obat lain sesuai indikasi.
Kondisi: Risiko Infeksi
Kode SDKI: 00004
Deskripsi Singkat: Peningkatan risiko patogen menyerang tubuh.
Kode SLKI: 1900
Deskripsi : Kontrol Infeksi. Tujuan: Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi. Kriteria hasil meliputi: 1) Suhu tubuh dalam rentang normal; 2) Tidak ada kemerahan, bengkak, nyeri, atau cairan purulen pada area luka atau telinga; 3) Jumlah leukosit dalam rentang normal; 4) Tanda-tanda vital dalam batas normal; 5) Luka menunjukkan proses penyembuhan (granulasi, tidak ada tanda infeksi).
Kode SIKI: 6540
Deskripsi : Proteksi terhadap Infeksi. Intervensi: Mencegah dan menurunkan risiko infeksi. Aktivitas keperawatan meliputi: 1) Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan; 2) Melakukan perawatan luka robek di alis dengan teknik aseptik; 3) Memonitor tanda-tanda infeksi sistemik (demam, leukositosis) dan lokal (pada luka dan telinga); 4) Memonitor karakteristik cairan yang keluar dari telinga (warna, bau, jumlah); 5) Mengajarkan dan mendorong pasien untuk menjaga kebersihan diri (personal hygiene); 6) Menggunakan alat pelindung diri (APD) yang sesuai; 7) Melakukan desinfeksi lingkungan dan peralatan; 8) Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai program.
Kondisi: Hipertermia
Kode SDKI: 00007
Deskripsi Singkat: Peningkatan suhu tubuh di atas rentang normal.
Kode SLKI: 1401
Deskripsi : Status Termoregulasi. Tujuan: Suhu tubuh pasien kembali dalam rentang normal. Kriteria hasil meliputi: 1) Suhu tubuh aksila 36,5 – 37,5°C; 2) Kulit teraba hangat, tidak panas; 3) Tidak ada menggigil; 4) Tanda-tanda vital stabil.
Kode SIKI: 3900
Deskripsi : Manajemen Hipertermia. Intervensi: Mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal. Aktivitas keperawatan meliputi: 1) Memonitor suhu tubuh secara berkala; 2) Memberikan kompres hangat/tepid sponge pada area lipatan (aksila, lipat paha) atau dahi; 3) Menganjurkan asupan cairan yang adekuat jika kondisi pasien memungkinkan; 4) Mengatur suhu lingkungan agar nyaman; 5) Menggunakan pakaian yang tipis dan menyerap keringat; 6) Memonitor tanda-tanda dehidrasi; 7) Kolaborasi pemberian antipiretik sesuai program.
Kondisi: Defisit Perawatan Diri: Mandi/Kebersihan Diri
Kode SDKI: 00108
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas mandi/kebersihan diri.
Kode SLKI: 0301
Deskripsi : Perawatan Diri: Mandi. Tujuan: Kebutuhan mandi/kebersihan diri pasien terpenuhi. Kriteria hasil meliputi: 1) Pasien dapat menunjukkan partisipasi dalam aktivitas mandi sesuai kemampuannya; 2) Tubuh pasien bersih, tidak berbau; 3) Kulit bersih, utuh, dan lembab; 4) Pasien melaporkan perasaan nyaman setelah mandi.
Kode SIKI: 0410
Deskripsi : Bantuan Perawatan Diri: Mandi/Kebersihan. Intervensi: Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan kebersihan diri. Aktivitas keperawatan meliputi: 1) Mengkaji kemampuan dan kemauan pasien untuk melakukan perawatan diri; 2) Menyiapkan alat dan lingkungan untuk mandi yang aman dan nyaman; 3) Membantu pasien mandi sesuai kebutuhan (mandi di tempat tidur, dibantu, atau dimandikan); 4) Memastikan kebersihan seluruh tubuh termasuk area lipatan; 5) Mengganti pakaian dan linen yang bersih; 6) Menjaga privasi dan kehangatan pasien selama prosedur; 7) Memotivasi dan mengedukasi keluarga untuk membantu perawatan kebersihan diri pasien.
Kondisi: Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
Kode SDKI: 00031
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan napas yang paten.
Kode SLKI: 0410
Deskripsi : Status Pernapasan. Tujuan: Jalan napas pasien tetap paten. Kriteria hasil meliputi: 1) Batuk efektif atau tidak ada akumulasi sekret; 2) Bunyi napas bersih, tidak ada ronki atau wheezing; 3) Tidak menunjukkan tanda distress pernapasan; 4) Mampu mengeluarkan sekret.
Kode SIKI: 3140
Deskripsi : Manajemen Sekresi Jalan Napas. Intervensi: Memfasilitasi pengeluaran sekret pernapasan. Aktivitas keperawatan meliputi: 1) Mengajarkan dan mendorong latihan batuk efektif dan napas dalam; 2) Memonitor bunyi napas dan karakter batuk; 3) Melakukan fisioterapi dada (postural drainage dan chest percussion) jika indikasi; 4) Memposisikan pasien untuk memudahkan drainase sekret; 5) Mempertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret; 6) Melakukan suction jalan napas jika pasien tidak mampu mengeluarkan sekret; 7) Kolaborasi pemberian mukolitik atau nebulizer sesuai program.
-
Article No. 23476 | 02 Jan 2026
Klinis : Pasien tidak sadar Os dating ke IGD RSSP dengan keluhan tidak sadar (+), muntah darah 1 kali pucat GDS IGD 550 KU lemah TD: 200/109 HR: 104x/m RR: 28x/m SB: 37 C SpO2: 99% Mata :CA +/+, SI -/- Thorax : SDV +/+, RBH -/-, RBK -/-, WH -/- BJ I-II, reguler, bising (-) Abdomen :supel, BU (+), NT (-) Ekstremitas Superior : akral hangat +/+, kuku pucat +/+, edema -/-, CRT < 2 dtk Ekstremitas Inferior : akral hangat +/+, kuku pucat +/+, edema -/-, CRT < 2 dtk
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Penurunan Kesadaran (Tidak Sadar) dengan Hiperglikemia dan Hipertensi Emergensi
Kode SDKI: D.0019
Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakefektifan Perfusi Serebral
Kode SLKI: L.03114
Deskripsi : Perfusi Serebral: Tanda dan gejala klinis menunjukkan perfusi serebral adekuat. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi tingkat kesadaran yang membaik atau kembali normal (GCS 15), fungsi kognitif dan sensorimotor utuh, tekanan darah dalam rentang yang dapat diterima untuk pasien, serta tidak ada atau berkurangnya sakit kepala, pusing, atau perubahan perilaku. Pada pasien tidak sadar, tujuannya adalah mencegah kerusakan lebih lanjut dan mencapai perfusi yang adekuat untuk mendukung pemulihan neurologis.
Kode SIKI: I.05230
Deskripsi : Manajemen Perfusi Serebral. Intervensi ini mencakup serangkaian tindakan sistematis untuk mempertahankan atau meningkatkan aliran darah ke otak. Pada kasus ini, tindakan meliputi: 1) Pemantauan ketat status neurologis (GCS, pupil, reaksi motorik) secara berkala. 2) Mempertahankan jalan napas paten dan oksigenasi adekuat (SpO2 >95%) untuk mencegah hipoksia yang memperburuk cedera otak. 3) Kolaborasi dalam pemberian terapi untuk menurunkan tekanan darah secara bertahap dan terkendali (mengatasi hipertensi emergensi TD 200/109 mmHg) guna mengurangi tekanan intrakranial dan risiko perdarahan, namun menghindari penurunan drastis yang menyebabkan hipoperfusi. 4) Kolaborasi dalam manajemen hiperglikemia berat (GDS 550 mg/dL) dengan pemberian insulin sesuai protokol, karena gula darah tinggi dapat memperburuk edema serebral dan outcome neurologis. 5) Mempertahankan posisi kepala tempat tidur 30 derajat (jika tidak ada kontraindikasi trauma servikal) untuk memfasilitasi drainase vena serebral. 6) Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit, menghindari cairan hipotonis yang dapat memperburuk edema serebral. 7) Memberikan perawatan kulit, mobilisasi pasif, dan manajemen nyeri (jika ada) untuk mencegah komplikasi imobilisasi. 8) Melindungi pasien dari cedera akibat kejang atau agitasi. 9) Berkomunikasi dengan keluarga untuk memberikan informasi dan dukungan emosional.
Kondisi: Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (Hematemesis)
Kode SDKI: D.0020
Deskripsi Singkat: Risiko Perdarahan
Kode SLKI: L.03115
Deskripsi : Perdarahan: Tanda dan gejala klinis menunjukkan tidak terjadi perdarahan. Kriteria hasil mencakup tanda-tanda vital dalam rentang normal (stabil), nilai hemoglobin dan hematokrit stabil, tidak ada bukti perdarahan aktif (seperti muntah darah atau melena baru), waktu perdarahan dan pembekuan dalam batas normal, serta kulit dan membran mukosa tidak pucat. Pada pasien dengan riwayat muntah darah, tujuannya adalah menghentikan perdarahan aktif dan mencegah rekurensi.
Kode SIKI: I.05231
Deskripsi : Manajemen Perdarahan. Intervensi keperawatan ditujukan untuk mengontrol dan menghentikan perdarahan, serta mencegah komplikasi. Tindakan spesifik meliputi: 1) Memantau tanda-tanda perdarahan lebih lanjut (frekuensi dan volume muntah darah, melena, pemeriksaan aspirasi lambung). 2) Memantau tanda-tanda syok hipovolemik (perubahan TD, HR, CRT, produksi urin, dan tingkat kesadaran). 3) Kolaborasi pemberian terapi cairan intravena dan transfusi darah jika diperlukan untuk mengatasi kehilangan volume dan mempertahankan hemodinamik. 4) Kolaborasi pemberian obat hemostatik atau penghambat pompa proton (PPI) sesuai instruksi. 5) Mempertahankan puasa (NPO) sesuai instruksi untuk istirahat saluran cerna. 6) Melakukan tirah baring untuk mengurangi konsumsi oksigen dan risiko jatuh. 7) Memantau hasil laboratorium (Hb, Ht, trombosit, PT/APTT). 8) Memberikan dukungan psikologis kepada keluarga karena kondisi pasien yang kritis. 9) Mempersiapkan pasien untuk tindakan endoskopi (ESD) jika diperlukan untuk diagnostik dan terapi.
Kondisi: Hiperglikemia Berat (GDS 550 mg/dL)
Kode SDKI: D.0182
Deskripsi Singkat: Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Kode SLKI: L.08072
Deskripsi : Kontrol Glikemik: Tanda dan gejala klinis menunjukkan kadar glukosa darah dalam rentang target. Kriteria hasil mencakup kadar glukosa darah dalam batas yang ditentukan, tidak ada tanda-tanda hiperglikemia (polidipsi, poliuri, lemas) atau hipoglikemia, pemahaman dan partisipasi dalam manajemen glikemik (untuk keluarga dalam konteks pasien tidak sadar), serta terhindar dari komplikasi akut hiperglikemia seperti ketoasidosis diabetik (DKA) atau status hiperglikemik hiperosmolar (HHS).
Kode SIKI: I.08339
Deskripsi : Manajemen Hiperglikemia. Intervensi ini berfokus pada penurunan kadar glukosa darah secara aman dan terkontrol serta mencegah komplikasi. Tindakan meliputi: 1) Pemantauan kadar glukosa darah berkala (setiap 1-2 jam awal) sesuai protokol. 2) Kolaborasi pemberian insulin intravena drip kontinu dengan dosis sesuai hasil pemantauan GDS, dengan penurunan bertahap untuk menghindari edema serebral. 3) Memantau tanda-tanda DKA/HHS (asidosis, dehidrasi, elektrolit). 4) Memantau tanda-tanda hipoglikemia (meski jarang pada nilai sangat tinggi, tetapi bisa terjadi akibat terapi insulin). 5) Kolaborasi pemberian cairan intravena untuk koreksi dehidrasi dan membantu menurunkan glikemia. 6) Memantau keseimbangan cairan (input-output) dan elektrolit (terutama kalium, natrium). 7) Memberikan perawatan kulit untuk mencegah infeksi dan kerusakan integumen akibat hiperglikemia. 8) Mendokumentasikan respons terapi secara akurat. 9) Pada pasien tidak sadar, edukasi diberikan kepada keluarga mengenai kondisi dan penanganan yang dilakukan.
-
Article No. 23477 | 02 Jan 2026
Klinis : keluhan demam tinggi semenjak 2 hari lalu dengan suhu 38-40C. Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan nafsu makan secara mendadak dan sesak nafas. Informasi dari keluarga bahwa pasien tidak sadarkan diri semenjak semalam. Hasil pemeriksaan umum GCS: 4 (Sopor) E1V1M2. Hasil TTV di IGD didapatkan TD : 115/81 mmHg, N : 61 x/menit, RR : 42 x/menit, S: 40,4 C, SPO2: 90%. Hasil pemeriksaan GDS : 349 ml/dl. Kemudian pasien dipindahkan ke ICU untuk dilakukan monitor berkala dengan hasil TTV di ICU didapatkan TD : 78/56 mmHg, N : 146 x/menit, RR : 31 x/menit, S: 37,9 C, SPO2: 99%. Pasien terpasang ventilator tipe Mechanical Ventilator (MV) mode ventilator PSIMVPS, Tidal volume 380, FiO2 80%, RR 23 x/menit, PEEP 5.0, SPO2 99%. Pasien juga terpasang DC Kateter ukuran 16 serta terpasang Nasogastric Tube (NGT) ukuran 16. Akral teraba hangat, dengan kekuatan ekstermitas 1/1. Terdapat luka decubitus di sacrum dengan grade 2 dari rumah.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Sepsis dengan Syok Septik, Hiperglikemia, dan Ensefalopati Metabolik pada Pasien dengan Luka Dekubitus
Kode ICD-10: A41.9 (Sepsis, tidak ditentukan) dan R65.21 (Syok septik) dan R73.9 (Hiperglikemia, tidak ditentukan) dan G93.41 (Ensefalopati metabolik)
Deskripsi Singkat : Pasien mengalami kondisi kritis yang didominasi oleh sepsis dengan syok septik, ditandai dengan demam tinggi, takipnea, takikardia, hipotensi (syok), dan penurunan kesadaran (sopor). Gula darah sewaktu yang sangat tinggi (349 mg/dL) menunjukkan hiperglikemia berat yang dapat memperburuk kondisi atau menjadi bagian dari respons stres tubuh terhadap infeksi berat. Penurunan kesadaran (GCS 4) dan status neurologis yang buruk konsisten dengan ensefalopati metabolik akibat kombinasi sepsis, syok, dan gangguan metabolik. Luka dekubitus grade 2 di sakrum merupakan faktor risiko dan kemungkinan sumber infeksi yang memicu sepsis. Kode A41.9 mewakili infeksi sistemik (sepsis) yang belum ditentukan patogennya. R65.21 mengindikasikan komplikasi sepsis yang mengancam jiwa berupa syok septik, ditandai hipotensi persisten meski telah mendapat resusitasi cairan. R73.9 mengkodekan temuan laboratorium hiperglikemia. G93.41 mengkodekan gangguan fungsi otak akibat penyebab metabolik non-spesifik, dalam konteks ini diduga kuat akibat sepsis dan syok.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 23478 | 02 Jan 2026
Klinis : keluhan demam tinggi semenjak 2 hari lalu dengan suhu 38-40C. Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan nafsu makan secara mendadak dan sesak nafas. Informasi dari keluarga bahwa pasien tidak sadarkan diri semenjak semalam. Hasil pemeriksaan umum GCS: 4 (Sopor) E1V1M2. Hasil TTV di IGD didapatkan TD : 115/81 mmHg, N : 61 x/menit, RR : 42 x/menit, S: 40,4 C, SPO2: 90%. Hasil pemeriksaan GDS : 349 ml/dl. Kemudian pasien dipindahkan ke ICU untuk dilakukan monitor berkala dengan hasil TTV di ICU didapatkan TD : 78/56 mmHg, N : 146 x/menit, RR : 31 x/menit, S: 37,9 C, SPO2: 99%. Pasien terpasang ventilator tipe Mechanical Ventilator (MV) mode ventilator PSIMVPS, Tidal volume 380, FiO2 80%, RR 23 x/menit, PEEP 5.0, SPO2 99%. Pasien juga terpasang DC Kateter ukuran 16 serta terpasang Nasogastric Tube (NGT) ukuran 16. Akral teraba hangat, dengan kekuatan ekstermitas 1/1. Terdapat luka decubitus di sacrum dengan grade 2 dari rumah.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Pertukaran Gas
Kode SDKI: D.0016
Deskripsi Singkat: Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolus-kapiler.
Kode SLKI: L.14001
Deskripsi : Pertukaran gas membaik.
Kode SIKI: I.14001
Deskripsi : Monitor status pernapasan dan oksigenasi. I.14002: Kelola pemberian oksigen. I.14003: Posisikan untuk memaksimalkan pertukaran gas. I.14004: Kelola pernapasan buatan/ventilasi mekanik. I.14005: Bantu upaya batuk dan napas dalam efektif. I.14006: Kelola jalan napas buatan. I.14007: Lakukan fisioterapi dada. I.14008: Lakukan suction. I.14009: Berikan obat untuk meningkatkan pertukaran gas sesuai program. I.14010: Monitor efek samping obat untuk meningkatkan pertukaran gas. I.14011: Monitor efek pemberian oksigen. I.14012: Monitor analisa gas darah. I.14013: Monitor status hemodinamik. I.14014: Monitor status neurologis. I.14015: Monitor status cairan dan elektrolit. I.14016: Monitor status nutrisi. I.14017: Monitor respons psikologis. I.14018: Ajarkan tentang upaya meningkatkan pertukaran gas.
Kondisi: Risiko Ketidakstabilan Suhu Tubuh
Kode SDKI: D.0028
Deskripsi Singkat: Risiko ketidakmampuan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal.
Kode SLKI: L.15001
Deskripsi : Suhu tubuh dalam batas normal.
Kode SIKI: I.15001
Deskripsi : Monitor suhu tubuh. I.15002: Monitor tanda dan gejala hipertermia. I.15003: Monitor tanda dan gejala hipotermia. I.15004: Monitor faktor risiko ketidakstabilan suhu tubuh. I.15005: Monitor lingkungan untuk kenyamanan termal. I.15006: Atur lingkungan untuk mempertahankan suhu tubuh normal. I.15007: Berikan tindakan pendinginan. I.15008: Berikan tindakan penghangatan. I.15009: Kolaborasi pemberian antipiretik sesuai program. I.15010: Monitor efek samping antipiretik. I.15011: Monitor respons terhadap terapi suhu. I.15012: Monitor status hidrasi. I.15013: Ajarkan tentang upaya mempertahankan suhu tubuh normal.
Kondisi: Risiko Syok
Kode SDKI: D.0023
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan perfusi jaringan yang tidak adekuat yang dapat mengancam jiwa.
Kode SLKI: L.12001
Deskripsi : Syok teratasi.
Kode SIKI: I.12001
Deskripsi : Monitor tanda dan gejala syok. I.12002: Monitor status hemodinamik. I.12003: Monitor perfusi jaringan. I.12004: Monitor status neurologis. I.12005: Monitor haluaran urine. I.12006: Monitor status pernapasan. I.12007: Monitor status asam basa dan elektrolit. I.12008: Monitor respons terhadap terapi. I.12009: Pertahankan jalan napas. I.12010: Posisikan untuk meningkatkan sirkulasi. I.12011: Kelola pemberian cairan intravena sesuai program. I.12012: Kelola pemberian obat inotropik/vasoaktif sesuai program. I.12013: Monitor efek samping obat inotropik/vasoaktif. I.12014: Kolaborasi pemberian transfusi darah sesuai program. I.12015: Monitor efek transfusi darah. I.12016: Berikan dukungan psikologis. I.12017: Ajarkan tentang tanda dan gejala syok.
Kondisi: Gangguan Kesadaran
Kode SDKI: D.0009
Deskripsi Singkat: Penurunan, kehilangan, atau perubahan pada kesadaran, persepsi, kognisi, dan/atau pola tidur-bangun.
Kode SLKI: L.03001
Deskripsi : Tingkat kesadaran membaik.
Kode SIKI: I.03001
Deskripsi : Monitor tingkat kesadaran. I.03002: Monitor tanda-tanda vital. I.03003: Monitor status neurologis. I.03004: Monitor faktor penyebab gangguan kesadaran. I.03005: Monitor pola tidur. I.03006: Monitor status nutrisi dan hidrasi. I.03007: Monitor risiko cedera. I.03008: Lindungi dari cedera. I.03009: Pertahankan jalan napas. I.03010: Posisikan untuk mencegah komplikasi. I.03011: Lakukan perawatan kebersihan diri. I.03012: Lakukan perawatan kulit dan mobilisasi. I.03013: Kelola pemberian nutrisi sesuai program. I.03014: Kelola eliminasi. I.03015: Berikan stimulasi sensori. I.03016: Berikan dukungan psikologis pada keluarga. I.03017: Ajarkan keluarga tentang perawatan pasien dengan gangguan kesadaran.
Kondisi: Risiko Infeksi
Kode SDKI: D.0027
Deskripsi Singkat: Risiko meningkatnya kerentanan terhadap patogen.
Kode SLKI: L.11001
Deskripsi : Infeksi tidak terjadi.
Kode SIKI: I.11001
Deskripsi : Monitor tanda dan gejala infeksi. I.11002: Monitor faktor risiko infeksi. I.11003: Monitor hasil pemeriksaan penunjang terkait infeksi. I.11004: Lakukan cuci tangan. I.11005: Gunakan alat pelindung diri. I.11006: Lakukan teknik aseptik dan antiseptik. I.11007: Lakukan perawatan luka dengan teknik steril. I.11008: Lakukan perawatan invasif line (kateter, NGT, ventilator) dengan teknik steril. I.11009: Kelola pemberian antibiotik sesuai program. I.11010: Monitor efek samping antibiotik. I.11011: Tingkatkan daya tahan tubuh dengan nutrisi adekuat. I.11012: Batasi pengunjung jika diperlukan. I.11013: Ajarkan tentang pencegahan infeksi.
Kondisi: Risiko Kerusakan Integritas Kulit
Kode SDKI: D.0026
Deskripsi Singkat: Risiko kerusakan epidermis dan/atau dermis.
Kode SLKI: L.09001
Deskripsi : Integritas kulit membaik.
Kode SIKI: I.09001
Deskripsi : Monitor kondisi kulit dan jaringan sekitar. I.09002: Monitor faktor risiko kerusakan kulit. I.09003: Monitor status nutrisi dan hidrasi. I.09004: Monitor status perfusi jaringan. I.09005: Lakukan perawatan kulit. I.09006: Lakukan perawatan luka. I.09007: Posisikan untuk mengurangi tekanan. I.09008: Gunakan alat bantu untuk mengurangi tekanan. I.09009: Lakukan mobilisasi sesuai kemampuan. I.09010: Pertahankan kebersihan kulit dan kekeringan. I.09011: Kelola nutrisi untuk penyembuhan luka. I.09012: Ajarkan tentang pencegahan kerusakan kulit.
-
Article No. 23460 | 01 Jan 2026
Klinis : Pasien mengatakan tidak enak diperut kiri sudah 3 hari
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut; onset mendadak atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat, diperkirakan atau antisipasi berakhir dalam waktu kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : Kontrol Nyeri: Tindakan untuk mengontrol dan mengurangi nyeri. SLKI ini memiliki beberapa kriteria hasil, termasuk: 1) Pasien melaporkan nyeri dapat terkontrol, 2) Menunjukkan perilaku pengendalian nyeri (misalnya, istirahat, teknik relaksasi), 3) Tanda-tanda vital dalam rentang normal, dan 4) Menunjukkan ekspresi wajah/postur tubuh rileks. Tujuan akhirnya adalah pasien mampu mendemonstrasikan pengelolaan nyeri yang efektif, baik secara farmakologis maupun non-farmakologis, sehingga kualitas hidupnya tidak terganggu oleh sensasi nyeri yang dialami. Perawat akan memantau intensitas, lokasi, dan karakter nyeri serta mengevaluasi efektivitas intervensi yang diberikan untuk mencapai tingkat kenyamanan yang diharapkan oleh pasien.
Kode SIKI: I.08001
Deskripsi : Manajemen Nyeri: Intervensi keperawatan komprehensif untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri. Intervensi ini meliputi serangkaian tindakan sistematis: 1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas, dan faktor pencetus/pereda) menggunakan skala yang sesuai. 2) Ajarkan dan anjurkan metode non-farmakologis untuk mengurangi nyeri, seperti teknik distraksi (mendengarkan musik, menonton TV), relaksasi napas dalam, terapi musik, atau kompres hangat/dingin pada area yang nyaman (dengan pertimbangan klinis). 3) Kolaborasi pemberian analgesik sesuai resep dokter, dengan mematuhi prinsip benar (benar pasien, obat, dosis, rute, dan waktu). 4) Evaluasi dan dokumentasi respons pasien terhadap intervensi farmakologis dan non-farmakologis dalam menurunkan skala nyeri. 5) Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman untuk mendukung istirahat pasien. 6) Lakukan reposisi atau bantu pasien dalam posisi yang nyaman untuk mengurangi tekanan pada area abdomen. 7) Berikan pendidikan kesehatan tentang pentingnya melaporkan nyeri dan tidak menahan nyeri. 8) Monitor tanda-tanda vital dan efek samping dari intervensi yang diberikan. Pendekatan holistik ini bertujuan tidak hanya untuk mengurangi sensasi nyeri tetapi juga untuk memberdayakan pasien dalam mengelola ketidaknyamanannya, mengurangi kecemasan terkait nyeri, dan mencegah komplikasi lebih lanjut akibat respons fisiologis tubuh terhadap nyeri yang tidak terkontrol.
-
Article No. 23461 | 01 Jan 2026
Klinis : Pasien mengatakan mual dan muntah setelah melahirkan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Mual dan Muntah Pascapersalinan
Kode SDKI: D.0016
Deskripsi Singkat: Risiko atau kejadian mual dan muntah setelah proses persalinan, yang dapat disebabkan oleh berbagai faktor fisiologis, farmakologis, atau psikologis.
Kode SLKI: L.14027
Deskripsi : Manajemen Mual Muntah. Intervensi keperawatan untuk mengatasi dan mencegah mual dan muntah pascapersalinan, mencakup pemantauan tanda dan gejala, identifikasi faktor penyebab, pemberian terapi farmakologis sesuai instruksi, serta intervensi non-farmakologis. Tujuannya adalah untuk mengurangi ketidaknyamanan, mencegah komplikasi seperti dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit, serta meningkatkan kenyamanan dan kemampuan ibu dalam beristirahat dan memulai perawatan bayi baru lahir. Intervensi spesifik meliputi: memantau frekuensi, volume, dan karakteristik muntah; menilai tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit, membran mukosa, output urin); mengkaji faktor pemicu (misalnya, nyeri, obat-obatan analgesik opioid, ansietas, bau tertentu); mengatur posisi tubuh untuk meminimalkan aspirasi dan mengurangi rasa mual (misalnya, posisi semi-Fowler); memberikan perawatan mulut secara teratur untuk menjaga kebersihan dan kenyamanan; mengatur pola makan dengan memberikan makanan dalam porsi kecil dan mudah dicerna, serta menghindari makanan berlemak atau berbumbu kuat; memberikan terapi non-farmakologis seperti teknik relaksasi napas dalam, distraksi, atau akupresur; mengelola nyeri secara efektif untuk mengurangi mual yang dipicu nyeri; memberikan edukasi pada ibu dan keluarga tentang penyebab dan penanganan mual muntah pascapersalinan; serta berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian antiemetik jika diperlukan.
Kode SIKI: I.14027.1
Deskripsi : Pantau frekuensi dan karakteristik muntah. Kriteria hasil: Frekuensi muntah berkurang atau berhenti, karakteristik muntah (warna, volume, konsistensi) terdokumentasi, dan tidak ada tanda bahaya seperti muntah darah (hematemesis) atau muntah hebat yang proyektil. Penjelasan: Pemantauan yang cermat dan terdokumentasi merupakan dasar asesmen untuk mengevaluasi efektivitas intervensi dan mendeteksi dini komplikasi. Perawat mengobservasi dan mencatat setiap episode muntah, termasuk waktunya dalam hubungannya dengan pemberian obat atau makanan, volume perkiraan (misalnya, sedikit, sedang, banyak), serta warna dan isinya (misalnya, cairan jernih, makanan, hijau/cairan empedu, atau seperti kopi yang menandakan darah tercerna). Pemantauan ini membantu membedakan muntah yang biasa terjadi pascapersalinan dari kondisi yang lebih serius seperti ileus paralitik atau perdarahan saluran cerna. Data ini juga digunakan untuk menilai risiko dehidrasi dan kehilangan elektrolit, terutama pada ibu yang juga mengalami kehilangan cairan melalui perdarahan pervaginam dan menyusui. Dokumentasi yang baik memungkinkan komunikasi yang akurat antar tim kesehatan dan penyesuaian rencana perawatan. Selain itu, pemantauan ini disertai dengan edukasi kepada ibu untuk melaporkan sensasi mual dan keinginan untuk muntah, sehingga intervensi dapat dilakukan lebih awal, misalnya dengan membantu ibu mengambil posisi yang nyaman dan menyediakan wadah yang mudah dijangkau.
-
Article No. 23462 | 01 Jan 2026
Klinis : SESAK, PERUT TERASA KERAS SUSAH TELENTANG LIUR TERASA PAHIT
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10:
Kondisi: Dispepsia dengan gejala saluran napas atas
Kode ICD-10: K30
Deskripsi Singkat : Kumpulan gejala yang dideskripsikan (sesak, perut keras/tegang, susah telentang, dan rasa pahit di mulut) mengarah pada kondisi dispepsia atau gangguan pencernaan yang mungkin disertai dengan refluks gastroesofageal dan gejala saluran napas iritatif. Kode K30 mencakup dispepsia yang tidak spesifik (non-ulkus). Sensasi sesak dan sulit telentang sering kali terkait dengan refluks asam lambung ke kerongkongan (GERD) yang dapat mengiritasi saluran napas atau menyebabkan sensasi tertekan di dada dan perut. Perut yang terasa keras dapat disebabkan oleh kembung, gas, atau ketegangan otot dinding perut. Rasa pahit di mulut (dysgeusia) adalah gejala khas dari refluks asam atau empedu. Kombinasi gejala ini menunjukkan gangguan pada saluran cerna bagian atas yang memengaruhi kenyamanan pernapasan dan postur tubuh. Kode ini digunakan ketika penyebab spesifik lain (seperti ulkus peptikum) belum dikonfirmasi.
***PERINGATAN: Informasi dan kode ini adalah SARAN untuk tujuan DIKLAT/SIMULASI dan BUKAN pengganti kodifikasi resmi oleh profesional medis.***
-
Article No. 23463 | 01 Jan 2026
Klinis : SESAK, PERUT TERASA KERAS SUSAH TELENTANG LIUR TERASA PAHIT
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Pertukaran Gas
Kode SDKI: D.0005
Deskripsi Singkat: Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbon dioksida pada membran alveolus-kapiler.
Kode SLKI: L.04001
Deskripsi : Pertukaran gas membaik. Ditandai dengan: 1) Gangguan pertukaran gas tidak ada, 2) Pernapasan efektif, 3) Status hemodinamik stabil, 4) Keseimbangan asam basa dalam batas normal, 5) Tidak ada sianosis, 6) Tidak ada gelisah, 7) Tidak ada penurunan kesadaran.
Kode SIKI: I.04037
Deskripsi : Manajemen jalan napas. Tindakan: 1) Monitor status pernapasan (irama, kedalaman, usaha), 2) Posisikan untuk memaksimalkan ventilasi (mis. kepala tempat tidur ditinggikan, posisi semi-Fowler/Fowler), 3) Lakukan fisioterapi dada jika diperlukan, 4) Ajarkan batuk efektif dan napas dalam, 5) Kelola pemberian oksigen sesuai program, 6) Lakukan penghisapan lendir jalan napas jika diperlukan, 7) Kolaborasi pemberian obat bronkodilator dan lainnya sesuai program, 8) Monitor analisa gas darah, 9) Anjurkan intake cairan adekuat jika tidak ada kontraindikasi, 10) Monitor tanda-tanda distress pernapasan.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0029
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, yang timbul secara mendadak atau lambat, dengan intensitas ringan hingga berat.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : Kontrol nyeri. Ditandai dengan: 1) Mengungkapkan nyeri terkontrol, 2) Mendemonstrasikan teknik nonfarmakologi untuk mengatasi nyeri, 3) Tanda vital dalam batas normal, 4) Tidak ada perilaku yang menunjukkan nyeri (mis. meringis, melindungi area nyeri), 5) Dapat beristirahat dan tidur dengan adekuat.
Kode SIKI: I.08079
Deskripsi : Manajemen nyeri. Tindakan: 1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (P, Q, R, S, T), 2) Ajarkan teknik nonfarmakologi (napas dalam, distraksi, relaksasi), 3) Lakukan tindakan kenyamanan (posisi, kompres), 4) Kolaborasi pemberian analgesik sesuai program, 5) Evaluasi efektivitas dan efek samping intervensi nyeri, 6) Monitor tanda vital sebelum dan sesudah intervensi nyeri, 7) Ciptakan lingkungan yang tenang.
Kondisi: Intoleransi Aktivitas
Kode SDKI: D.0091
Deskripsi Singkat: Ketidakcukupan energi fisiologis atau psikologis untuk menuntaskan aktivitas sehari-hari yang diperlukan atau diinginkan.
Kode SLKI: L.09001
Deskripsi : Toleransi aktivitas meningkat. Ditandai dengan: 1) Mendemonstrasikan peningkatan toleransi terhadap aktivitas, 2) Tanda vital dalam batas normal selama dan setelah aktivitas, 3) Tidak mengalami sesak napas dan kelelahan yang berlebihan selama dan setelah aktivitas, 4) Melakukan aktivitas sesuai tingkat kemampuan.
Kode SIKI: I.09015
Deskripsi : Manajemen energi. Tindakan: 1) Kaji respons pasien terhadap aktivitas (tanda vital, sesak, kelelahan), 2) Bantu rencanakan jadwal aktivitas dan istirahat yang seimbang, 3) Ajarkan teknik penghematan energi, 4) Bantu aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan, 5) Tingkatkan aktivitas secara bertahap sesuai toleransi, 6) Pastikan lingkungan aman dan mendukung, 7) Anjurkan nutrisi dan hidrasi yang adekuat.
Kondisi: Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Kelebihan atau kekurangan cairan dan elektrolit dalam tubuh.
Kode SLKI: L.01001
Deskripsi : Keseimbangan cairan dan elektrolit membaik. Ditandai dengan: 1) Keseimbangan cairan dan elektrolit dalam batas normal, 2) Turgor kulit baik, 3) Membran mukosa lembab, 4) Tidak ada edema, 5) Asupan dan haluaran seimbang, 6) Elektrolit serum dalam batas normal.
Kode SIKI: I.01002
Deskripsi : Manajemen cairan. Tindakan: 1) Monitor status cairan (tanda vital, turgor, edema, intake-output), 2) Timbang berat badan setiap hari, 3) Kolaborasi pemberian cairan intravena sesuai program, 4) Anjurkan dan atur intake oral sesuai toleransi dan program, 5) Monitor hasil laboratorium (elektrolit, hematokrit, BUN), 6) Posisikan untuk mengurangi edema jika ada, 7) Lakukan perawatan kulit pada area edema.