Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 24944 | 08 Apr 2026
Klinis : Keluarga mengatakan pasien kejang di rumah ±10 menit dan sempat sadar penuh Keluarga mengatakan pasien kejang berulang saat perjalanan ke IGD (kaki dan tangan kelojotan). Pasien mengeluh nyeri kepala hebat. P: Nyeri saat beraktivitas dan membaik saat istirahat Q: Pasien mengatakan nyeri terasa nyut-nyutan R: Nyeri terasa dibagian kepala S: Skala 8 T: Nyeri terasa hilang timbul. Pasien mengatakan batuk sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Pasien mengeluh tenggorokan gatal seperti ada yang mengganjal. Pasien mengatakan batuknya kering. Pasien mengatakan baru mengetahui memiliki hipertensi sejak 3 hari lalu dan belum tertangani Ny.T mengatakan sulit tidur dan merasa tidurnya tidak nyenyak karena nyeri yang ia rasakan. Pasien tampak sakit sedang Pasieng tampak meringis Pasien tampak pucat Terdengar Suara napas ronkhi Pasien terlihat batuk sesekali Tanda-tanda vital: Tekanan darah: 140/90 mmHg, Nadi: 85 x/menit, Suhu: 36,9°C, RR: 19 x/menit, SpO₂: 98% Hasil laboratorium hematologi: Hb: 13,0 g/dL (normal), Leukosit: 9,2 x10³/µL (normal), Hematokrit: 40% (normal), Trombosit: 229 x10³/µL (normal) Hasil kimia klinik: Natrium: 140 mmol/L (normal), Kalium: 3,9 mmol/L (normal), Klorida: 100 mmol/L (normal), Gula darah sewaktu: 102 mg/dL (normal) Hasil CT Scan kepala: Infark lakunar multiple pada ganglia basalis bilateral dan corona radiata bilateral, Atrofi cerebri ringan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah cedera tersebut (International Association for the Study of Pain); timbulnya mendadak atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan durasi kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: L.08001
Deskripsi : Kontrol Nyeri: Tindakan untuk mengontrol nyeri. Tujuan: Nyeri terkontrol dengan kriteria hasil: 1) Pasien melaporkan nyeri dapat dikontrol, 2) Menunjukkan kemampuan menggunakan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi nyeri, 3) Menggunakan analgesik sesuai resep, 4) Tingkat nyeri menurun sesuai skala yang diharapkan. Intervensi keperawatan meliputi: a) Kaji karakteristik nyeri (lokasi, intensitas, skala, kualitas, faktor pencetus dan pereda), b) Ajarkan dan bantu pasien menggunakan teknik nonfarmakologis (relaksasi napas dalam, distraksi, kompres hangat/dingin sesuai indikasi), c) Berikan analgesik sesuai resep dan evaluasi efektivitas serta efek sampingnya, d) Atur posisi yang nyaman, e) Lakukan tindakan keperawatan dengan lembut, f) Monitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik, g) Ciptakan lingkungan yang tenang.
Kode SIKI: I.08001
Deskripsi : Manajemen Nyeri: Tindakan keperawatan untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri. Intervensi spesifik meliputi: 1) Lakukan pengkajian nyeri komprehensif menggunakan metode PQRST (seperti yang telah didokumentasikan pada pasien: Provokasi, Kualitas, Region, Skala, Waktu). 2) Ajarkan penggunaan skala nyeri (numerik, wajah) untuk melaporkan nyeri. 3) Kolaborasi pemberian farmakologis (analgesik) sesuai resep dokter. 4) Lakukan intervensi nonfarmakologis seperti: relaksasi napas dalam, distraksi dengan musik atau percakapan, dan pengaturan posisi tubuh yang nyaman. 5) Kurangi rangsangan yang memperberat nyeri seperti cahaya berlebih dan suara bising. 6) Evaluasi respons pasien terhadap intervensi yang diberikan, termasuk penurunan skala nyeri, ekspresi wajah (tidak meringis), dan kemampuan istirahat. Pada kasus ini, nyeri kepala hebat dengan skala 8 dan sifat hilang timbul memerlukan manajemen yang komprehensif untuk mencegah peningkatan stres yang dapat memperburuk kondisi neurologis dan hipertensinya.
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0010
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan napas paten.
Kode SLKI: L.04001
Deskripsi : Manajemen Jalan Napas: Tindakan untuk memfasilitasi patensi jalan napas. Tujuan: Jalan napas paten dengan kriteria hasil: 1) Suara napas bersih, 2) Tidak ada sianosis, 3) Frekuensi napas dalam rentang normal, 4) Batuk efektif. Intervensi keperawatan meliputi: a) Kaji bunyi napas, frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan, b) Kaji kemampuan batuk dan karakteristik sputum, c) Posisikan semi-Fowler atau posisi yang memudahkan ekspansi dada, d) Ajarkan batuk efektif dan latihan napas dalam, e) Lakukan fisioterapi dada dan perkusi jika diperlukan, f) Lakukan penghisapan lendir jika diperlukan, g) Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan, h) Anjurkan hidrasi adekuat.
Kode SIKI: I.04001
Deskripsi : Manajemen Jalan Napas: Tindakan keperawatan untuk mempertahankan atau memulihkan patensi jalan napas. Intervensi spesifik meliputi: 1) Kaji bunyi napas setiap shift dan catat adanya ronkhi (seperti yang ditemukan pada pasien). 2) Monitor frekuensi, irama, dan usaha pernapasan. 3) Anjurkan dan bantu pasien dalam latihan napas dalam dan batuk efektif untuk mengeluarkan sekresi. 4) Atur posisi kepala lebih tinggi (semi-Fowler) untuk memudahkan pernapasan dan mengurangi aspirasi. 5) Kolaborasi dalam pemberian terapi nebulizer atau obat mukolitik jika diresepkan untuk mengatasi sekresi. 6) Anjurkan asupan cairan yang cukup (jika tidak ada kontraindikasi) untuk mengencerkan sekresi. 7) Monitor nilai SpO2 secara berkala. Pada pasien ini, keluhan batuk kering dengan gatal tenggorokan dan ditemukannya ronkhi menunjukkan potensi gangguan bersihan jalan napas yang perlu ditangani untuk mencegah komplikasi seperti pneumonia aspirasi, terutama mengingat adanya riwayat kejang dan penurunan kesadaran yang berisiko terhadap aspirasi.
Kondisi: Risiko Ketidakefektifan Perfusi Serebral
Kode SDKI: D.0157
Deskripsi Singkat: Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak yang dapat menyebabkan gangguan fungsi neurologis.
Kode SLKI: L.15001
Deskripsi : Pemantauan Neurologis: Tindakan untuk mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur terapi neurologis. Tujuan: Perfusi serebral adekuat dengan kriteria hasil: 1) Tingkat kesadaran compos mentis, 2) Tanda vital stabil, 3) Tidak ada keluhan sakit kepala hebat, pusing, mual muntah, 4) Tidak ada kejang berulang. Intervensi keperawatan meliputi: a) Kaji status neurologis (GCS, pupil, kekuatan motorik, sensasi) secara berkala, b) Monitor tanda vital, khususnya tekanan darah, c) Pertahankan posisi kepala sedikit elevasi (30 derajat), d) Hindari manuver valsava, e) Kolaborasi pemberian terapi sesuai resep (antihipertensi, antikejang), f) Monitor kejang: durasi, frekuensi, karakteristik, g) Ciptakan lingkungan tenang, hindari stimulasi berlebihan, h) Anjurkan istirahat cukup.
Kode SIKI: I.15001
Deskripsi : Pemantauan Neurologis: Tindakan keperawatan untuk mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur terapi neurologis. Intervensi spesifik meliputi: 1) Lakukan pemantauan neurologis ketat (tingkat kesadaran, orientasi, ukuran dan reaksi pupil, kekuatan ekstremitas, tanda-tanda iritasi meningeal) setiap 2-4 jam atau sesuai protokol. 2) Monitor dan kendalikan tekanan darah secara ketat (pasien hipertensi baru dengan TD 140/90 mmHg) untuk mencegah perdarahan atau memperluas area infark. 3) Observasi ketat terhadap tanda-tanda kejang berulang (riwayat kejang berulang saat perjalanan). 4) Pertahankan posisi kepala datar atau sedikit ditinggikan (15-30 derajat) untuk meningkatkan aliran darah vena serebral. 5) Hindari faktor yang meningkatkan tekanan intrakranial seperti batuk berlebihan, mengejan, dan fleksi kepala yang ekstrem. 6) Kolaborasi pemberian obat antikejang dan antihipertensi sesuai resep. 7) Ciptakan lingkungan yang tenang, redupkan lampu jika pasien mengeluh fotofobia akibat nyeri kepala. 8) Edukasi pasien dan keluarga untuk segera melaporkan jika ada sakit kepala yang memberat, muntah proyektil, kejang, atau penurunan kesadaran. Diagnosa ini sangat relevan mengingat temuan CT Scan kepala yang menunjukkan infark lakunar multipel dan atrofi cerebri, yang menjadi dasar patologis dari kejang dan nyeri kepala yang dialami pasien.
Kondisi: Gangguan Pola Tidur
Kode SDKI: D.0049
Deskripsi Singkat: Gangguan pada jumlah dan kualitas tidur yang menyebabkan ketidaknyamanan atau mengganggu gaya hidup yang diinginkan.
Kode SLKI: L.09001
Deskripsi : Promosi Istirahat Tidur: Tindakan untuk meningkatkan kuantitas dan kualitas tidur. Tujuan: Pola tidur membaik dengan kriteria hasil: 1) Pasien melaporkan peningkatan durasi dan kualitas tidur, 2) Menunjukkan penampilan yang segar setelah bangun tidur. Intervensi keperawatan meliputi: a) Kaji kebiasaan tidur dan faktor yang mengganggu, b) Ciptakan lingkungan yang kondusif untuk tidur (redup, tenang, suhu nyaman), c) Anjurkan teknik relaksasi sebelum tidur, d) Atur jadwal aktivitas dan istirahat, e) Batasi minum kafein di sore/malam hari, f) Kolaborasi pemberian obat tidur jika diperlukan, g) Atur
Article No. 24945 | 08 Apr 2026
Klinis : Keluarga mengatakan pasien kejang di rumah ±10 menit dan sempat sadar penuh Keluarga mengatakan pasien kejang berulang saat perjalanan ke IGD (kaki dan tangan kelojotan). Pasien mengeluh nyeri kepala hebat. P: Nyeri saat beraktivitas dan membaik saat istirahat Q: Pasien mengatakan nyeri terasa nyut-nyutan R: Nyeri terasa dibagian kepala S: Skala 8 T: Nyeri terasa hilang timbul. Pasien mengatakan batuk sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Pasien mengeluh tenggorokan gatal seperti ada yang mengganjal. Pasien mengatakan batuknya kering. Pasien mengatakan baru mengetahui memiliki hipertensi sejak 3 hari lalu dan belum tertangani Ny.T mengatakan sulit tidur dan merasa tidurnya tidak nyenyak karena nyeri yang ia rasakan. Pasien tampak sakit sedang Pasieng tampak meringis Pasien tampak pucat Terdengar Suara napas ronkhi Pasien terlihat batuk sesekali Tanda-tanda vital: Tekanan darah: 140/90 mmHg, Nadi: 85 x/menit, Suhu: 36,9°C, RR: 19 x/menit, SpO₂: 98% Hasil laboratorium hematologi: Hb: 13,0 g/dL (normal), Leukosit: 9,2 x10³/µL (normal), Hematokrit: 40% (normal), Trombosit: 229 x10³/µL (normal) Hasil kimia klinik: Natrium: 140 mmol/L (normal), Kalium: 3,9 mmol/L (normal), Klorida: 100 mmol/L (normal), Gula darah sewaktu: 102 mg/dL (normal) Hasil CT Scan kepala: Infark lakunar multiple pada ganglia basalis bilateral dan corona radiata bilateral, Atrofi cerebri ringan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Ketidakefektifan Perfusi Serebral
Kode SDKI: D.0016
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan sirkulasi darah ke otak yang dapat mengakibatkan kerusakan jaringan otak.
Kode SLKI: L.14014
Deskripsi : Perfusi serebral tetap adekuat, ditandai dengan: 1) Tingkat kesadaran compos mentis (GCS 15). 2) Tidak ada keluhan sakit kepala, pusing, mual, dan muntah. 3) Tanda-tanda vital dalam batas normal. 4) Tidak ada kelemahan anggota gerak. 5) Tidak ada kejang. 6) Hasil pemeriksaan penunjang (CT Scan) menunjukkan tidak ada kelainan atau perburukan.
Kode SIKI: I.01279
Deskripsi : 1) Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu) dan status neurologis (tingkat kesadaran, kekuatan motorik, ukuran pupil, reaksi cahaya) secara berkala. 2) Pertahankan posisi kepala tempat tidur 30 derajat, hindari fleksi/ekstensi leher berlebihan. 3) Kolaborasi pemberian terapi sesuai program (seperti antihipertensi, antikejang, neuroprotektor). 4) Monitor hasil pemeriksaan penunjang (CT Scan, laboratorium). 5) Anjurkan pasien untuk menghindari aktivitas yang memicu peningkatan tekanan intrakranial (mengejan, batuk kuat, posisi kepala datar). 6) Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan untuk mempertahankan saturasi oksigen >95%. 7) Lakukan edukasi pada pasien dan keluarga tentang tanda-tanda penurunan perfusi serebral (sakit kepala hebat, muntah proyektil, kelemahan mendadak, kejang, penurunan kesadaran) dan pentingnya kontrol tekanan darah serta kepatuhan minum obat.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0029
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, dengan onset mendadak atau lambat, dengan intensitas ringan hingga berat, dan diperkirakan berakhir dalam waktu 3 bulan.
Kode SLKI: L.03002
Deskripsi : Nyeri teratasi, ditandai dengan: 1) Mengungkapkan nyeri berkurang/hilang (skala 0-3). 2) Ekspresi wajah rileks. 3) Tanda-tanda vital dalam rentang normal. 4) Dapat beristirahat/tidur dengan nyenyak. 5) Dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuan.
Kode SIKI: I.08002
Deskripsi : 1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (PQRST: Provocation/Palliation, Quality, Region/Radiation, Severity, Time). 2) Ajarkan dan bantu teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (teknik relaksasi napas dalam, distraksi, posisi nyaman). 3) Kolaborasi pemberian analgesik sesuai program dokter dan evaluasi efektivitas serta efek sampingnya. 4) Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah intervensi nyeri. 5) Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman untuk mendukung istirahat. 6) Berikan edukasi pada pasien dan keluarga tentang penyebab nyeri, cara pelaporan nyeri, dan manajemen nyeri yang diberikan.
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0007
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan kepatenan jalan napas.
Kode SLKI: L.04001
Deskripsi : Bersihan jalan napas efektif, ditandai dengan: 1) Suara napas bersih (vesikuler), tidak ada suara tambahan (ronkhi, wheezing). 2) Frekuensi napas dalam rentang normal sesuai usia. 3) Tidak batuk atau batuk efektif (dapat mengeluarkan sekret). 4) Tidak ada sianosis. 5) Nilai saturasi oksigen dalam rentang normal (≥95%).
Kode SIKI: I.04005
Deskripsi : 1) Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan (ronkhi). 2) Ajarkan dan bantu latihan batuk efektif dan napas dalam. 3) Bantu perubahan posisi (misalnya, semi fowler, posisi miring) untuk memudahkan drainase sekret. 4) Lakukan fisioterapi dada (chest physiotherapy) seperti perkusi dan vibrasi jika diindikasikan dan tidak ada kontraindikasi (misalnya, pada kondisi perdarahan intrakranial akut tidak dilakukan). 5) Pertahankan hidrasi adekuat (kolaborasi pemberian cairan intravena atau anjurkan minum jika tidak ada kontraindikasi) untuk mengencerkan sekret. 6) Monitor frekuensi pernapasan, pola napas, dan saturasi oksigen. 7) Kolaborasi pemberian terapi nebulizer atau obat pengencer dahak sesuai program dokter. 8) Berikan edukasi pada pasien dan keluarga tentang pentingnya menjaga kebersihan jalan napas dan teknik yang telah diajarkan.
Kondisi: Gangguan Pola Tidur
Kode SDKI: D.0064
Deskripsi Singkat: Gangguan pada jumlah, kualitas, dan waktu tidur yang menyebabkan ketidaknyamanan atau mengganggu gaya hidup yang diinginkan.
Kode SLKI: L.15001
Deskripsi : Pola tidur membaik, ditandai dengan: 1) Mengungkapkan dapat tidur dengan cukup (6-8 jam untuk dewasa). 2) Mengungkapkan merasa segar setelah bangun tidur. 3) Tidak terlihat mengantuk di siang hari. 4) Tanda-tanda vital stabil.
Kode SIKI: I.15004
Deskripsi : 1) Kaji kebiasaan pola tidur pasien di rumah dan faktor yang mengganggu (nyeri, batuk, lingkungan). 2) Ciptakan lingkungan yang kondusif untuk tidur (reduksi cahaya, kebisingan, suhu nyaman). 3) Atur jadwal aktivitas dan istirahat. 4) Bantu teknik relaksasi sebelum tidur (misalnya, napas dalam, mendengarkan musik lembut). 5) Kolaborasi pemberian analgesik sebelum tidur untuk mengatasi nyeri yang mengganggu. 6) Batasi asupan kafein di sore/malam hari. 7) Lakukan perawatan menjelang tidur (night care) untuk meningkatkan kenyamanan. 8) Minimalkan gangguan selama jam tidur (pengaturan jadwal pemberian obat, pemeriksaan tanda vital). 9) Berikan edukasi pada pasien tentang pentingnya kebersihan tidur (sleep hygiene).
Article No. 24946 | 08 Apr 2026
Klinis : Keluarga mengatakan pasien kejang di rumah ±10 menit dan sempat sadar penuh Keluarga mengatakan pasien kejang berulang saat perjalanan ke IGD (kaki dan tangan kelojotan). Pasien mengeluh nyeri kepala hebat. P: Nyeri saat beraktivitas dan membaik saat istirahat Q: Pasien mengatakan nyeri terasa nyut-nyutan R: Nyeri terasa dibagian kepala S: Skala 8 T: Nyeri terasa hilang timbul. Pasien mengatakan batuk sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Pasien mengeluh tenggorokan gatal seperti ada yang mengganjal. Pasien mengatakan batuknya kering. Pasien mengatakan baru mengetahui memiliki hipertensi sejak 3 hari lalu dan belum tertangani Ny.T mengatakan sulit tidur dan merasa tidurnya tidak nyenyak karena nyeri yang ia rasakan. Pasien tampak sakit sedang Pasieng tampak meringis Pasien tampak pucat Terdengar Suara napas ronkhi Pasien terlihat batuk sesekali Tanda-tanda vital: Tekanan darah: 140/90 mmHg, Nadi: 85 x/menit, Suhu: 36,9°C, RR: 19 x/menit, SpO₂: 98% Hasil laboratorium hematologi: Hb: 13,0 g/dL (normal), Leukosit: 9,2 x10³/µL (normal), Hematokrit: 40% (normal), Trombosit: 229 x10³/µL (normal) Hasil kimia klinik: Natrium: 140 mmol/L (normal), Kalium: 3,9 mmol/L (normal), Klorida: 100 mmol/L (normal), Gula darah sewaktu: 102 mg/dL (normal) Hasil CT Scan kepala: Infark lakunar multiple pada ganglia basalis bilateral dan corona radiata bilateral, Atrofi cerebri ringan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Ketidakefektifan Perfusi Serebral
Kode SDKI: D.0016
Deskripsi Singkat: Risiko penurunan sirkulasi darah ke otak yang dapat menyebabkan gangguan nutrisi dan oksigenasi jaringan otak.
Kode SLKI: L.03116
Deskripsi : Perfusi serebral efektif ditandai dengan: 1) Tanda-tanda vital dalam rentang yang dapat diterima untuk pasien; 2) Status neurologis stabil atau membaik (tingkat kesadaran, fungsi motorik/sensorik, bahasa); 3) Tidak ada peningkatan tekanan intrakranial; 4) Nilai laboratorium terkait dalam rentang normal; 5) Tidak ada kejang; 6) Keluhan sakit kepala terkontrol. Pada pasien ini, data menunjukkan ancaman serius terhadap perfusi serebral akibat temuan CT Scan "Infark lakunar multiple" yang mengkonfirmasi telah terjadi gangguan perfusi (stroke iskemik kecil multipel). Kejang yang dialami pasien merupakan manifestasi dari iritasi korteks serebral akibat gangguan perfusi dan lesi infark tersebut. Keluhan nyeri kepala hebat dengan skala 8 juga merupakan indikasi peningkatan tekanan intrakranial atau iritasi meningeal akibat kondisi iskemik. Hipertensi yang tidak tertangani (TD 140/90 mmHg) merupakan faktor risiko utama yang memperberat dan memicu berulangnya gangguan perfusi serebral. Tujuan SLKI adalah mempertahankan dan meningkatkan perfusi serebral dengan mengontrol faktor risiko, mencegah perluasan infark, dan menangani komplikasi seperti kejang dan nyeri.
Kode SIKI: I.01221
Deskripsi : Intervensi untuk mempertahankan dan meningkatkan perfusi serebral meliputi: 1) Memonitor status neurologis secara ketat (GCS, pupil, kekuatan motorik, tanda-tanda kejang) untuk mendeteksi deteriorasi dini. 2) Memonitor dan mengelola tekanan darah secara ketat sesuai target untuk mencegah hipoperfusi atau hipertensi berlebihan yang dapat memperburuk edema. 3) Memastikan kecukupan oksigenasi (mempertahankan SpO2 >95%) dan posisi kepala tempat tidur 30 derajat untuk memfasilitasi aliran balik vena. 4) Mengelola dan mencegah kejang dengan pemberian obat antikonvulsan sesuai order dan menciptakan lingkungan aman dari cedera. 5) Mengelola nyeri kepala dengan farmakologis dan non-farmakologis (lingkungan tenang, redup cahaya) karena nyeri dapat meningkatkan tekanan intrakranial. 6) Memonitor keseimbangan cairan dan elektrolit untuk mencegah hemodilusi atau dehidrasi yang mempengaruhi viskositas darah. 7) Kolaborasi pemberian terapi antiplatelet/antikoagulan sesuai indikasi untuk mencegah trombosis baru. 8) Edukasi pasien dan keluarga tentang tanda-tanda peringatan stroke dan pentingnya kepatuhan pengobatan hipertensi. Intervensi ini langsung menjawab masalah gangguan perfusi yang mendasari kejang dan nyeri kepala pasien.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: D.0028
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, dengan onset mendadak atau lambat, dengan intensitas ringan hingga berat.
Kode SLKI: L.08021
Deskripsi : Kontrol nyeri ditandai dengan: 1) Pasien melaporkan nyeri berkurang atau hilang (skala nyeri menurun ke tingkat yang dapat ditoleransi, misalnya ≤3); 2) Pasien menunjukkan perilaku nyeri berkurang (tidak meringis, dapat beristirahat/ tidur); 3) Tanda-tanda fisiologis terkait nyeri terkontrol (tekanan darah, nadi, RR dalam rentang normal); 4) Pasien mampu melakukan aktivitas sesuai kemampuan. Pada pasien ini, nyeri akut dibuktikan dengan keluhan nyeri kepala hebat, skala 8, sifat nyut-nyutan, terlokalisir di kepala, dan diperberat oleh aktivitas. Perilaku nyeri ditunjukkan dengan pasien tampak meringis. Nyeri ini memiliki penyebab organik yang jelas yaitu gangguan perfusi serebral dan infark lakunar multiple yang terlihat pada CT Scan. Nyeri juga berdampak pada pola tidur pasien (sulit tidur). Tujuan SLKI adalah mengurangi pengalaman nyeri hingga tingkat yang dapat ditoleransi pasien, mengurangi dampaknya terhadap fungsi, serta mengidentifikasi dan menangani penyebabnya.
Kode SIKI: I.08031
Deskripsi : Manajemen nyeri meliputi: 1) Melakukan penilaian nyeri komprehensif secara berkala menggunakan metode PQRST (seperti yang telah dideskripsikan) untuk mengevaluasi efektivitas intervensi. 2) Memberikan terapi farmakologis analgesik sesuai order dokter (biasanya diawali dengan analgesik non-opioid atau spesifik neuropatik sesuai penyebab stroke) dengan mempertimbangkan efek samping terhadap kesadaran dan fungsi neurologis. 3) Menerapkan intervensi non-farmakologis seperti kompres dingin pada dahi/leher belakang, teknik relaksasi napas dalam, distraksi, dan menciptakan lingkungan yang tenang dengan pencahayaan redup. 4) Memposisikan pasien dengan nyaman, kepala sedikit lebih tinggi. 5) Mengajarkan pasien dan keluarga untuk segera melaporkan jika nyeri bertambah atau berubah karakter. 6) Mengatasi faktor yang memperberat nyeri seperti kecemasan dan kurang istirahat. Intervensi ini penting karena nyeri yang tidak terkontrol dapat memicu krisis hipertensi dan memperburuk perfusi serebral.
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0010
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan napas paten.
Kode SLKI: L.03011
Deskripsi : Bersihan jalan napas efektif ditandai dengan: 1) Suara napas bersih (vesikuler), tidak ada suara tambahan seperti ronkhi, wheezing, atau stridor; 2) Pasien mampu mengeluarkan sekresi secara efektif (batuk efektif) atau sekresi dapat dikeluarkan dengan bantuan; 3) Tidak ada sianosis atau tanda distress pernapasan; 4) Nilai gas darah arteri dalam rentang normal; 5) Frekuensi dan irama pernapasan dalam rentang normal. Pada pasien ini, data menunjukkan ancaman ketidakefektifan bersihan jalan napas dengan adanya "suara napas ronkhi" yang mengindikasikan adanya sekresi di saluran napas besar. Pasien juga mengalami batuk kering dan sensasi gatal/mengganjal di tenggorokan sejak 4 hari, yang dapat berkembang menjadi produksi sputum. Risiko ini diperberat oleh kondisi neurologis (infark serebral) yang dapat menurunkan tingkat kesadaran atau refleks batuk, serta imobilisasi relatif akibat kelemahan atau instruksi tirah baring. Tujuan SLKI adalah mempertahankan jalan napas paten, mencegah aspirasi, dan memastikan pertukaran gas yang adekuat.
Kode SIKI: I.04069
Deskripsi : Manajemen jalan napas meliputi: 1) Auskultasi suara napas secara berkala untuk memantau adanya penumpukan sekresi. 2) Menganjurkan dan membantu pasien untuk batuk efektif jika kesadaran dan kekuatannya memadai, dengan teknik deep breathing dan coughing. 3) Melakukan fisioterapi dada (chest physiotherapy) seperti perkusi, vibrasi, dan postural drainage jika terdapat sekresi banyak, dengan hati-hati mempertimbangkan kondisi tekanan intrakranial. 4) Posisikan pasien dengan kepala lebih tinggi dan ubah posisi secara berkala (jika kondisi neurologis stabil) untuk memobilisasi sekresi. 5) Mempertahankan hidrasi adekuat (sesuai toleransi dan kondisi jantung) untuk mengencerkan sekresi. 6) Melakukan penghisapan lendir (suction) jika pasien tidak mampu mengeluarkan sekresi sendiri dan terdapat indikasi. 7) Memonitor nilai saturasi oksigen (SpO2) secara terus menerus. 8) Kolaborasi pemberian terapi nebulizer atau obat mukolitik sesuai order jika diperlukan. Intervensi ini bersifat preventif untuk mencegah komplikasi pneumonia aspirasi atau hipoksia yang dapat memperburuk kondisi neurologis.
Kondisi: Gangguan Pola Tidur
Kode SDKI: D.0047
Deskripsi Singkat: Gangguan pada jumlah, kualitas, dan waktu tidur yang menyebabkan ketidaknyamanan atau mengganggu gaya hidup yang diinginkan.
Kode SLKI: L.09011
Deskripsi : Pola tidur membaik ditandai dengan: 1) Pasien melaporkan peningkatan kualitas dan kuantitas tidur; 2) Pasien menunjukkan penurunan tanda-tanda kurang tidur (segelas mata, lelah, mudah tersinggung); 3) Pasien mampu menjelaskan faktor yang mengganggu tidur dan cara mengatasinya; 4) Tanda-tanda vital stabil. Pada pasien ini, gangguan pola tidur secara subjektif dilaporkan oleh pasien: "sulit tidur
Article No. 24947 | 08 Apr 2026
Klinis : pasıen datang ke IGD dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu ini, hilang tımbul dan memberat pada hari minggu 29 maret 2026. posıen juga mengeluh batuk grok -grok sejak 2 minggu, mengeluh Pusing berputar. demam sudah 3 harı sejak jum'at. muntah sudah 6x dan BAß cair sedikit-sedikit sejak kemarin. badan terasa sakit semua, kemudıan pasıen dilakukan pemeriksaan radıolagi dengan hasil bronkopneumonia. kardiomegali, dan edema paru.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Pertukaran Gas
Kode SDKI: 0006
Deskripsi Singkat: Defisit oksigenasi dan/atau eliminasi karbon dioksida pada membran alveolus-kapiler. Kondisi ini ditandai dengan sesak napas, pusing (dapat terkait hipoksia), batuk, dan temuan radiologi seperti edema paru dan bronkopneumonia yang mengganggu area pertukaran gas.
Kode SLKI: 0401
Deskripsi : SLKI 0401: Perbaikan Pertukaran Gas. Tujuan keperawatan adalah agar pertukaran gas pasien membaik, dibuktikan dengan tanda-tanda klinis dan hasil pemeriksaan penunjang yang mendekati normal atau sesuai kondisi pasien. Kriteria hasil yang diharapkan meliputi: 1) Frekuensi pernapasan dalam rentang normal untuk usia, 2) Irama pernapasan reguler/tidak terengah-engah, 3) Tidak ada sianosis atau dyspnea saat istirahat maupun aktivitas ringan, 4) Bunyi napas bersih atau menunjukkan perbaikan dari sebelumnya (mengi/ronkhi berkurang), 5) Nilai Gas Darah Arteri (jika tersedia) dalam rentang normal atau menunjukkan perbaikan (PaO2 meningkat, PaCO2 normal, saturasi O2 > 94%), 6) Tingkat kesadaran baik (compos mentis) dan tidak mengeluh pusing berputar, 7) Toleransi aktivitas meningkat. Pada pasien ini, keberhasilan intervensi dinilai dari penurunan sesak, bunyi napas yang lebih bersih, saturasi oksigen yang adekuat, serta hilangnya keluhan pusing.
Kode SIKI: 3310
Deskripsi : SIKI 3310: Manajemen Jalan Napas. Intervensi ini melibatkan serangkaian tindakan untuk memastikan patensi jalan napas dan memfasilitasi pertukaran gas yang optimal. Penjelasan rinci meliputi: 1) **Memantau status pernapasan**: Mengobservasi frekuensi, irama, kedalaman, upaya napas, dan penggunaan otot bantu. Memantau saturasi oksigen secara berkala dengan pulse oximetry. Mengauskultasi bunyi napas tiap shift atau sesuai kebutuhan untuk mendeteksi adanya ronkhi, wheezing, atau area tanpa suara napas. 2) **Memposisikan pasien**: Meninggikan kepala tempat tidur 45-60 derajat (posisi semi-Fowler/Fowler tinggi) untuk memaksimalkan ekspansi dada dan mengurangi tekanan abdominal pada diafragma, serta membantu mengurangi edema paru. 3) **Manajemen sekret**: Membantu dan mengajarkan batuk efektif serta latihan napas dalam. Jika sekret banyak dan pasien tidak mampu mengeluarkan, dapat dilakukan fisioterapi dada atau suction sesuai indikasi. 4) **Pemberian terapi oksigen**: Memberikan oksigen sesuai order dokter (misal via nasal kanul atau masker) dengan flow yang ditentukan, serta memantau keefektifannya. 5) **Kenyamanan dan edukasi**: Menjelaskan setiap prosedur kepada pasien untuk mengurangi kecemasan yang dapat memperburuk sesak. Memastikan lingkungan nyaman dengan sirkulasi udara baik. 6) **Kolaborasi**: Melakukan kolaborasi pemberian obat bronkodilator, mukolitik, antibiotik, atau diuretik sesuai resep untuk menangani infeksi (pneumonia) dan edema paru. Memastikan pemeriksaan penunjang seperti foto thorax ulang atau AGD dilakukan sesuai kebutuhan. Intervensi ini bersifat dinamis dan terus dievaluasi respons pasien.
Kondisi: Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan
Kode SDKI: 0003
Deskripsi Singkat: Berisiko mengalami penurunan, peningkatan, atau perpindahan cepat cairan intravaskular, interstitial, dan/atau intraselular. Risiko ini ditandai dengan adanya muntah 6x dan BAB cair yang dapat menyebabkan dehidrasi, sementara kondisi edema paru dan kardiomegali menunjukkan kemungkinan kelebihan beban cairan atau gangguan dalam distribusi cairan.
Kode SLKI: 0601
Deskripsi : SLKI 0601: Pemeliharaan Keseimbangan Cairan. Tujuannya adalah mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh. Kriteria hasil mencakup: 1) Tanda-tanda vital stabil (tekanan darah, nadi, suhu dalam rentang normal), 2) Turgor kulit baik (kembali cepat saat dicubit), membran mukosa lembab, 3) Input dan output cairan seimbang dalam 24 jam (balance tidak negatif atau positif ekstrem), 4) Berat badan stabil (tidak ada penurunan atau kenaikan signifikan akibat kehilangan/retensi cairan), 5) Tidak ada tanda dehidrasi (seperti oliguria, haus berlebihan, lidah kering) atau tanda kelebihan cairan (seperti edema bertambah, sesak napas memberat, bunyi jantung gallop). Pada pasien, targetnya adalah menghentikan muntah dan diare, mencegah dehidrasi lebih lanjut, sekaligus memantau ketat agar pemberian cairan intravena tidak memperberat edema paru yang sudah ada.
Kode SIKI: 2120
Deskripsi : SIKI 2120: Manajemen Keseimbangan Cairan. Intervensi ini meliputi tindakan untuk memantau, mempertahankan, atau mengoreksi keseimbangan cairan tubuh. Penjelasan rinci: 1) **Pemantauan ketat intake dan output (I/O)**: Mencatat semua asupan cairan (oral, IV, makanan cair) dan semua pengeluaran (urin, muntah, feses cair). Mengukur berat badan harian dengan timbangan yang sama, pada waktu yang sama, dan dengan pakaian yang sama untuk mendeteksi perubahan cairan tubuh. 2) **Memantau tanda-tanda klinis**: Memeriksa turgor kulit, kelembaban membran mukosa, adanya edema (perifer maupun paru), dan tanda vital (terutama nadi dan tekanan darah untuk hipotensi ortostatik). 3) **Intervensi untuk mengurangi kehilangan cairan**: Kolaborasi pemberian obat antiemetik untuk mengatasi muntah dan terapi untuk diare. Memberikan cairan oral sedikit-sedikit tapi sering jika pasien sudah mampu dan tidak muntah. 4) **Pemberian cairan intravena dengan hati-hati**: Melakukan kolaborasi pemberian cairan IV sesuai order, dengan kecepatan tetesan yang tepat dan dipantau ketat. Pada pasien dengan edema paru dan kardiomegali, kecepatan infus harus dikontrol ketat untuk mencegah overload. 5) **Edukasi**: Menjelaskan pentingnya pencatatan I/O dan melaporkan tanda dehidrasi atau sesak yang memberat. 6) **Kolaborasi laboratorium**: Melakukan kolaborasi untuk pemeriksaan elektrolit (Na, K), ureum, kreatinin, dan hematokrit untuk menilai status cairan dan elektrolit.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: 0016
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, yang terjadi secara tiba-tiba atau lambat, dengan intensitas ringan hingga berat. Pada pasien, nyeri diindikasikan dari keluhan "badan terasa sakit semua" yang dapat disebabkan oleh proses infeksi (demam, bronkopneumonia) dan kondisi umum yang melemah.
Kode SLKI: 0801
Deskripsi : SLKI 0801: Kontrol Nyeri. Tujuannya adalah mengurangi atau menghilangkan nyeri yang dirasakan pasien. Kriteria hasil yang diharapkan: 1) Pasien melaporkan penurunan skala nyeri (misal dari skala 7/10 menjadi ≤3/10) menggunakan alat ukur nyeri yang valid, 2) Ekspresi wajah rileks, tidak meringis atau tampak kesakitan, 3) Tanda vital stabil (karena nyeri dapat meningkatkan denyut nadi dan tekanan darah), 4) Pasien dapat beristirahat dan tidur dengan cukup, 5) Pasien mampu melakukan aktivitas ringan atau mobilisasi sesuai toleransi tanpa dihambat nyeri. Pada pasien ini, targetnya adalah mengurangi nyeri tubuh sehingga pasien lebih kooperatif untuk terapi napas dan istirahat yang cukup untuk pemulihan.
Kode SIKI: 0840
Deskripsi : SIKI 0840: Manajemen Nyeri. Intervensi ini mencakup tindakan untuk mencegah, mengurangi, atau menghilangkan nyeri. Penjelasan rinci: 1) **Pengkajian nyeri komprehensif**: Menilai karakteristik nyeri (lokasi "seluruh badan", intensitas dengan skala 0-10, faktor pencetus dan pereda, serta efeknya terhadap aktivitas dan tidur). Mengobservasi respons nonverbal seperti postur tubuh, ekspresi wajah, dan gelisah. 2) **Intervensi non-farmakologis**: Memberikan lingkungan yang tenang dan nyaman. Melakukan reposisi pasien dengan posisi yang menyokong tubuh secara optimal. Mengajarkan teknik distraksi atau relaksasi napas dalam. Memberikan kompres hangat jika tidak kontraindikasi dengan demam. 3) **Intervensi farmakologis**: Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik sesuai resep (seperti parasetamol untuk nyeri dan demam), dengan mempertimbangkan interaksi dengan terapi lain dan fungsi organ (hati, ginjal). 4)
Article No. 24948 | 08 Apr 2026
Klinis : PENGKAJIAN Hari/Tanggal Jam Nama Mahasiswa A. Identitas Nama pasien Tempat/tanggal lahir Pendidikan terakhir Status perkawinan Agama Suku Alamat B. Riwayat keluarga : Jum’at, 16 Januari 2026 : 10.00 WIB : : Ny. S : Cilacap, 25 April 1954 : SMP : Menikah : Islam : Jawa : Purwokerto Selatan 1) Pasangan ; hidup, tetapi kesehatannya menurun, berusia 75 tahun, pemilik kost kostan, Purwokerto Selatan. 2) Anak : masih hidup, Purwokerto Selatan. C. Riwayat pekerjaan Ibu Rumah Tangga, dari suami dan usaha kost-kostan, dan berkecukupan. D. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan utama dalam 6 bulan terakhir : Penglihatan sudah mulai menurun dikarenakan faktor usia dan sering merasa pusing 2) Gejala yang dirasakan : untuk melihat jarak jauh sudah merasa buram dan saat berdiri terlalu lama merasa pusing 3) Factor pencetus : karena faktor usia dan faktor kelelahan 4) Upaya mengatasi: menggunakan kacamata dan istirahat E. Riwayat lingkungan hidup Tinggal dirumah sendiri,memiliki 4 kamar jumlah orang yang tinggal di rumah ada 3 orang, memiliki derajat privacy yang tertutup, memiliki tetangga di sekitar rumah, di Purwokerto Selatan, dengan kondisi rumah yang bersih dan nyaman F. Riwayat rekreasi Ny. S bisanya memiliki kegiatan di dekat rumah, seperti arisan bersama tetangga, dan rekreasi liburan biasanya lebih ke makan bersama dan jalan jalan G. Sumber/system pendukung yang digunakan Ny. S hanya mengandalkan fasilitas kesehatan seperti pemeriksaan rutin di Posbindu saja. Akses rumah dengan fasilitas Kesehatan sangat dekat. H. Kebiasaan ritual Ny. S rajin melaksanakan ibadah shalat 5 waktu dengan tepat waktu, Ny. S juga rajin melaksanakan ibadah shalat tahajud. Ny. S selalu meminum satu gelas air putih hangat sebelum makan. Untuk kebiasaan sebelum tidur, Ny. S selalu membaca 3 surat pendek terakhir dalam Al-Qur’an. I. Status Kesehatan saat ini Ny. S sempat mengalami masalah kondisi Kesehatan yang kurang baik berupa kenaikan kadar kolesterol yang tinggi tetapi dapat cepat teratasi dengan memperbaiki pola makan dan gaya hidup. J. Satus Kesehatan Masa Lalu Penyakit masa kanak-kanak, penyakit serius/kronik, trauma, perawatan di RS (alas an, tgl, tempat, durasi, dokter, perawat), operasi (jenis, tanggal, tempat, alas an, dokter, hasil, perawat), riwayat obstetric. K. Tinjauan Sistem Pengkajian Hasil Pengkajian Keadaan umum Ny. S kadang mengalami kelelahan yang masih ringan, tidak ada perubahan berat badan selama satu tahun yang lalu, nafsu makan normal, tidak ada demam ataupun keringat malam, tidur teratur, penilaian diri terhadap status Kesehatan cukup baik (Ny. S dapat memahamin kondisi kesehatannya dengan baik), kemampuan melakukan ADL normal (masih dapat beraktititas mandiri), Tingkat kesadaran komposmentis. Integumen Tidak terdapat lesi/luka yang diderita oleh Ny. S, tidak ada pruritus, mengalami perubahan pigmentasi pada kulit wajah, perubahan proporsi tubuh yang mulai membungkuk, kulit sudah keriput, peruubahan warna rambut yang sudah memutih. Hemopoetik Tidak ada pendarahan, pembengkakan, anemia, maupun riwayat trranfusi darah. Kepala Mata Kadang-kadang Ny. S mengeluh pusing atau sakit kepala. Ny. S mulai mengalami penurunan Kesehatan mata yaitu kondisi penlihatan yang mulai menurun, Ny. S juga memakai kacamata. Telinga Hidung & sinus Tidak ada lesi, Tidak ada gangguan pendengaran Ny. S tidak mengalami keluhan pada pernafasan. Mulut & tenggorokan Ny. S tidak mengalami keluhan pada mulut dan tenggorokan. Leher Ny. S tidak mengalami keluhan pada leher. Payudara Ny. S tidak mengalami keluhan pada payudara Pernafasan Ny. S tidak mengalami keluhan pada pernafasan Kardiovaskuler Ny. S tidak mengalami keluhan pada kardiovaskuler gastronitesnal Ny. S tidak mengalami keluhan pada gastrointestnal Perkemihan Ny. S tidak mengalami keluhan pada perkemihannnya Muskuloskeletal Ny. S kadang mengeluh mengalami nyeri sendi setelah melakukan aktifitas Sistem saraf pusat Ny. S tidak mengalami keluhan pada system syaraf pusat. Sistem endokrin Ny. S mengalami pigmentasi kulit dan tekstur, serta perubahan warna rambut karena penuaan Sistem Immune Ny. S rutin mengikuti pemeriksaan di Posbindu Sistem Pengecapan Sistem pengecapan Ny. S normal Sistem Penciuman System penciuman Ny. S normal L. Psikososial Ny. S sering melakukan sosialisasi dengan tetangga melalui kegiatan Posbindu dan arisan RW, Ny. S juga tidak mengalami stress mauppun depresi. M. Pemeriksaan Fisik 1) Pemeriksaan fisik dasar: TD : 170/90 N : 90x/ menit RR : 19x/menit 2) Pemeriksaan fisik umum Kesadaran: Keadaanu umum pasien baik dengan skor GCS 15 (Komposmentis) N. Pengkajian Khusus 1) Pendekatan Fisik Anamnese pada pendekatan fisik adalah sebagai berikut : a. Apakah Anda pernah mengalami penyakit serius atau cedera yang memengaruhi fungsi fisik Anda? Jawaban: Tidak pernah, alhamdulillah saya sehat-sehat saja. b. Apakah Anda memiliki riwayat penyakit kronis seperti diabetes, hipertensi, atau osteoartritis? Jawaban: Untuk diabetes dan yang lainnya tidak ada, paling kadang tensi saya agak tinggi, pernah sampai 175/95. c. Apakah Anda sering menjalani pemeriksaan medis rutin? Jawaban : Iya, karena saya sering mengikuti POSBINDU yang ada di lingkungan RW. d. Apakah Anda pernah menjalani operasi atau perawatan medis lainnya? Jawaban : Alhamdulillah tidak pernah. e. f. Apakah Anda mengalami perubahan fisik seperti penurunan berat badan, kelemahan otot, atau keterbatasan mobilitas? Jawaban : Untuk berat badan paling naik-turun masih dalam batas normal, mudah lelah, jalan sudah agak bungkuk dan kecepatannya menurun. Apakah Anda memiliki masalah kesehatan yang memengaruhi fungsi fisik Anda, seperti nyeri sendi atau kekakuan tubuh? Jawaban : Kadang nyeri sendi setelah banyak beraktivitas. g. Apakah Anda pernah mengalami patah tulang atau masalah lain dengan tulang dan otot Anda? Jawaban : Alhamdulillah tidak pernah. h. Apakah Anda memiliki riwayat osteoporosis atau osteoartritis? Jawaban : Tidak pernah. i. j. Apakah Anda menggunakan alat bantu seperti tongkat, kursi roda, atau walker untuk membantu mobilitas Anda? Jawaban : Tidak, alhamdulillah masih bisa berjalan dengan normal. Apakah alat bantu ini membantu Anda dalam kegiatan sehari-hari? Jawaban : Saya tidak menggunakan alat bantu. k. Apakah Anda mengalami sesak napas, nyeri dada, atau masalah pernapasan lainnya? Jawaban : Tidak pernah. l. Apakah Anda pernah didiagnosis dengan penyakit jantung atau penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)? Jawaban : Tidak pernah. m. Apakah Anda memiliki riwayat penyakit kulit seperti luka atau infeksi kulit? Jawaban : Tidak ada. n. Bagaimana kondisi kulit Anda secara umum, apakah ada perubahan atau masalah kulit yang baru-baru ini anda perhatikan? Jawaban : Tidak ada perubahan yang spesifik, hanya kulit mulai keriput akibat penuaan. o. Bagaimana kondisi penglihatan dan pendengaran Anda? Jawaban : Untuk penglihatan sudah mulai rabun dan harus memakai kacamata, untuk pendengaran masih normal. p. Apakah Anda menggunakan kacamata atau alat bantu dengar? Jawaban : Ya, saya hanya menggunakan kacamata. 2) Status Mental dan Fungsi Kognitif Anamnese pada status mental dan fungsi kognitif adalah sebagai berikut : a. Bagaimana persepsi dirinya sebagai lansia? Jawaban : Persepsi lansia sendiri pada apsebuah kegiatan yang dilakukan sebagaimana umunya lanisa b. Apakah optimis memandang suatu dalam kehidupan? Jawaban : Ya, lansia sangat memandang optimis dan positif terhadap kehidupan sehari hari c. Bagaimana sikapnya terhadap penuaan? Jawaban : Tidak adanya rasa tentangan pada dirinya sendiri, tetapi adanya rasa penerimaan apa yang sedang dihadapi. d. Apakah merasa dirinya dibutuhkan/tidak? Jawaban : Lansia sendiri merasa dirinya dibutuhkan e. Apakah merasa stres/cemas atau tidak? Jawaban : Tidak f. Apa yang menyebabkan dirinya merasa stres/cemas? Jawaan : Tidak ada g. Bagiamana mengatasi masalah/stres yang dialami? Jawaban : Berdoa kepada Allah h. Apakah mudah untuk menyesuaikan diri? Jawaban : Iya, usila mudah menyesuaikan diri i. Apakah usila sering mengalami kegagalan? Jawaban : Tidak j. Apa harapan sekarang dan yang akan datang, dll? Awaban : Usia berharap hidupnya akan menjadi lebih sehat dan bermakna k. Apakah mempunyai kebiasaan merokok/mengkonsumsi alkohol? Jawaban : Lansia tidak pernah mempunyai kebiasaan merokok, dan dilingkungan rumah tidak ada yang merokok l. Apakah mempunyai ketergantungan mengkonsumsi obat tertentu? Jawaban : Lansia tidak mempunyai ketergantungan obat tertentu 3) Psikososial Anamnese pada aspek psikososial adalah sebagai berikut : a. Bagaimana hubungan lansia dengan anggota keluarga lainnya? Jawaban : Hubungan lansia dengan keluarga yang lain baik. b. Apakah lansia tinggal bersama keluarga atau sendiri? Jawaban : Ya, lansia tinggal bersama suami dan 1 anaknya. c. Bagaimana dinamika keluarga lansia, dan siapa yang memberikan dukungan sosial terbesar? Jawaban : Dinamika keluarga terjalin harmonis dan kooperatif dan komunikasi dilakukan secara terbuka, yang memberikan dukungan sosial terbesar adalah anak-anaknya. d. Siapa orang-orang terdekat dalam kehidupan sehari-hari? Jawaban : Anak dan suami. e. Apakah usila masih aktif mengikuti kegiatan sosial/malas bergaul? Jawaban : Lansia masih aktif mengikuti kegiatan sosial, seperti POSBINDU dan arisan RW. f. Penilaiam sosial bagaimana lansia membina keakraban dengan teman sebaya/lingkungan? Jawaban : Cukup aktif untuk mengikuti kegiatan sosial yang menumbuhkan keakraban dengan tetangga sekitar. g. Bagaimana keterlibatan lansia dengan organisasi sosial ? Jawaban : Lansia sering mengikuti arisan RW. 4) Status Ekonomi Anamnese pada status ekonomi adalah sebagai berikut : a. Bagaimana keadaan keuangan lansia saat ini ? Jawaban : Kondisi keungan lansia saat ini cukup. b. Darimana sumber keuangan lansia saat ini ? Jawaban : Sumber keuangan lansia berasal dari usaha kost-kostan c. Apakah ada tantangan keuangan atau kekhawatiran yang lansia alami ? Jawaban : Tidak ada. d. Apakah lansia memiliki hutang dengan orang lain atau lembaga tertentu ? Jawaban : Tidak ada. e. Apakah lansia menerima bantuan sosial, seperti Program Keluarga Harapan (PKH), Bantuan Pangan Non-Tunai (BPNT), atau program bantuan ekonomi lainnya ? Jawaban : Tidak ada. f. Apakah lansia memiliki rencana keuangan untuk masa depan, termasuk perencanaan untuk biaya perawatan kesehatan dan kebutuhan lainnya ? Jawaban : Lansia memiliki tabungan dan asuransi kesehatan. 5) Spiritual dan keyakinan Anamnese pada aspek spiritual dan keyakinan adalah sebagai berikut : a. Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya ? Jawaban : Lansia rajin melaksanakan ibadah sesuai dengan keyakinannya b. Apakah terdapat hambatan dalam beribadah ? Jawaban : Tidak ada c. Bagaimana nilai dan keyakinan lansia berkaitan dengan kesehatan ? Jawaban : Lansia memiliki pandangan yang terbuka terkait kesehatan d. Apakah secara teratur mengikuti/terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan, (pengajian, penyantunan anak yatim, dll) ? Jawaban : Lansia sangat aktif dalam mengikuti kegiatan keagamaan dilingkungannya e. Bagaimana cara lansia menyelesaikan masalah, apakah dengan berdoa atau tidak? Jawaban : Lansia menyelesaikan masalah dengan berdoa dan bermusyawarah dengan keluarga dalam menyelesaikan masalah f. Apakah usila terlihat sabar & tawakal ? Jawaban : Lansia terlihat sabar dan tawakal g. Bagaimana lansia melihat konsep kematian dan kehidupan setelah mati? Jawaban : Lansia terlihat sangat berserah diri dan selalu mendekatkan diri pada sang pencipta h. Apakah ada persiapan khusus atau keinginan terkait rencana akhir hidup atau ritual pemakaman ? Jawaban : Lansia rajin melakukan ibadah dan memperbanyak amal baik serta rajin bersedekah
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Ketidakstabilan Tekanan Darah
Kode SDKI: 0007
Deskripsi Singkat: Risiko ketidakstabilan tekanan darah adalah keadaan di mana individu rentan mengalami variasi tekanan darah dari rentang normal yang dapat mengancam kesehatan.
Kode SLKI: 1401
Deskripsi : Tekanan darah dalam rentang yang diharapkan. Kriteria hasil: 1) Tekanan sistolik dalam rentang yang ditetapkan. 2) Tekanan diastolik dalam rentang yang ditetapkan. 3) Denyut nadi dalam rentang yang ditetapkan. 4) Melaporkan tidak ada episode pusing. 5) Mengidentifikasi faktor yang mempengaruhi tekanan darah. 6) Mematuhi terapi yang ditentukan.
Kode SIKI: 3320
Deskripsi : Pemantauan Tekanan Darah. Tindakan: 1) Monitor tekanan darah, nadi, frekuensi pernapasan, dan suhu sesuai kondisi klien. 2) Identifikasi faktor yang mempengaruhi tekanan darah. 3) Anjurkan tirah baring atau aktivitas sesuai toleransi. 4) Kolaborasi pemberian terapi farmakologi dan non-farmakologi sesuai indikasi. 5) Ajarkan klien dan keluarga tentang pemantauan tekanan darah mandiri. 6) Dokumentasikan tekanan darah dan respon klien.
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: 0016
Deskripsi Singkat: Nyeri akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial, yang terjadi atau berlangsung kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: 1406
Deskripsi : Kontrol Nyeri. Kriteria hasil: 1) Melaporkan nyeri terkontrol. 2) Menunjukkan perilaku nyeri terkontrol (misalnya: ekspresi wajah rileks, dapat beristirahat). 3) Mengenali faktor pencetus nyeri. 4) Menggunakan metode non-farmakologi untuk mengatasi nyeri. 5) Mematuhi regimen terapi nyeri yang diresepkan.
Kode SIKI: 0840
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Tindakan: 1) Kaji karakteristik nyeri (lokasi, intensitas, skala, waktu, faktor pencetus dan pereda). 2) Ajarkan teknik non-farmakologi (relaksasi, distraksi, posisi yang nyaman). 3) Atur posisi untuk kenyamanan. 4) Lakukan latihan rentang gerak secara bertahap. 5) Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi. 6) Evaluasi efektivitas intervensi pengurangan nyeri.
Kondisi: Kelelahan
Kode SDKI: 0004
Deskripsi Singkat: Kelelahan adalah keadaan keletihan yang luar biasa dan berkepanjangan serta penurunan kapasitas untuk kerja fisik dan mental pada tingkat biasa.
Kode SLKI: 0003
Deskripsi : Status Energi. Kriteria hasil: 1) Melaporkan peningkatan tingkat energi. 2) Menunjukkan kemampuan untuk melakukan aktivitas yang diinginkan. 3) Mempertahankan aktivitas hidup sehari-hari (ADL). 4) Mengidentifikasi faktor yang menyebabkan kelelahan. 5) Menggunakan strategi untuk menghemat energi.
Kode SIKI: 0180
Deskripsi : Manajemen Energi. Tindakan: 1) Kaji faktor penyebab kelelahan. 2) Bantu klien mengidentifikasi pola aktivitas dan istirahat. 3) Ajarkan teknik penghematan energi (menjadwalkan aktivitas, istirahat sebelum lelah, duduk saat bekerja). 4) Bantu dalam perencanaan aktivitas prioritas. 5) Anjurkan nutrisi dan hidrasi yang adekuat. 6) Monitor respons klien terhadap aktivitas.
Kondisi: Gangguan Pola Tidur
Kode SDKI: 0003
Deskripsi Singkat: Gangguan pola tidur adalah keadaan terganggunya waktu, kualitas, dan kuantitas tidur (tertidur, tetap tidur, atau bangun tidur) yang menyebabkan ketidaknyamanan atau mengganggu fungsi kehidupan.
Kode SLKI: 0002
Deskripsi : Status Tidur. Kriteria hasil: 1) Mendapatkan tidur dan istirahat yang cukup. 2) Melaporkan peningkatan kualitas tidur. 3) Menunjukkan penampilan yang segar setelah bangun tidur. 4) Mengidentifikasi faktor yang mengganggu tidur. 5) Melakukan perilaku yang meningkatkan tidur.
Kode SIKI: 1850
Deskripsi : Peningkatan Tidur. Tindakan: 1) Kaji pola dan kebiasaan tidur. 2) Identifikasi faktor yang mengganggu tidur. 3) Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk tidur (redupkan lampu, kurangi kebisingan). 4) Anjurkan ritual sebelum tidur (membaca, relaksasi). 5) Anjurkan untuk membatasi konsumsi kafein di sore/malam hari. 6) Ajarkan teknik relaksasi untuk mempermudah tidur.
Kondisi: Risiko Cedera
Kode SDKI: 0006
Deskripsi Singkat: Risiko cedera adalah keadaan meningkatnya kerentanan terhadap cedera fisik yang dapat mengancam kesehatan.
Kode SLKI: 1901
Deskripsi : Kontrol Risiko Cedera. Kriteria hasil: 1) Bebas dari cedera. 2) Lingkungan bebas dari bahaya. 3) Mengenali faktor risiko cedera di lingkungan. 4) Mendemonstrasikan perilaku untuk mencegah cedera. 5) Menggunakan alat bantu dengan tepat (jika diperlukan).
Kode SIKI: 1940
Deskripsi : Pencegahan Cedera. Tindakan: 1) Identifikasi faktor risiko cedera (pusing, penurunan penglihatan, kelelahan, nyeri sendi). 2) Modifikasi lingkungan untuk mengurangi bahaya (pencahayaan cukup, lantai tidak licin, singkirkan barang menghalangi). 3) Anjurkan menggunakan alas kaki yang aman. 4) Ajarkan untuk bangun dari duduk/tidur secara perlahan. 5) Anjurkan menggunakan kacamata dengan resep yang tepat. 6) Monitor kemampuan mobilitas dan keseimbangan.
Article No. 24949 | 08 Apr 2026
Klinis : lingkungan rumah kotor, banyak jemuran, tidak bersih, berserakan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Risiko Cedera
Kode SDKI: 0026
Deskripsi Singkat: Risiko cedera adalah keadaan rentan terhadap cedera fisik akibat interaksi dengan sumber-sumber lingkungan, yang dapat membahayakan kesehatan.
Kode SLKI: 0710
Deskripsi : Manajemen Lingkungan. Tindakan keperawatan untuk meminimalkan faktor risiko lingkungan dan memodifikasi lingkungan untuk keselamatan pasien. Intervensi ini mencakup identifikasi bahaya lingkungan di rumah pasien, seperti kondisi lantai yang licin, pencahayaan buruk, kekacauan (berserakan), tata letak furnitur yang tidak aman, dan kondisi sanitasi yang buruk. Perawat akan melakukan pengkajian lingkungan rumah secara sistematis, mendokumentasikan potensi bahaya, dan berkolaborasi dengan pasien/keluarga untuk merencanakan modifikasi lingkungan. Tindakan spesifik termasuk merekomendasikan penataan ulang perabot untuk menciptakan jalur yang jelas, menyarankan penyimpanan barang yang tepat untuk mengurangi kekacauan, memastikan sistem pencahayaan yang memadai terutama di area lalu lintas tinggi seperti lorong dan tangga, serta memeriksa kondisi lantai. Dalam konteks lingkungan rumah yang kotor, banyak jemuran, tidak bersih, dan berserakan, perawat akan fokus pada edukasi tentang pentingnya kebersihan untuk mencegah kecelakaan (seperti tersandung), manajemen penjemuran pakaian di area yang tidak mengganggu pergerakan, dan teknik pembersihan rutin. Tujuannya adalah menciptakan lingkungan fisik yang teratur, bersih, dan aman untuk bergerak, sehingga secara signifikan mengurangi risiko tersandung, jatuh, atau cedera lainnya.
Kode SIKI: 4501
Deskripsi : Monitor keselamatan lingkungan. Kriteria hasil yang diharapkan adalah lingkungan pasien aman dan bebas dari cedera. Indikator yang dapat diukur meliputi: Pasien dan keluarga dapat mengidentifikasi potensi bahaya lingkungan di rumah (seperti barang berserakan, jemuran di jalur jalan, lantai kotor/licin). Pasien dan keluarga mendemonstrasikan perilaku untuk meminimalkan bahaya, seperti menata barang pada tempatnya, menjemur di area khusus yang tidak menghalangi, dan membersihkan lantai secara teratur. Lingkungan rumah menunjukkan peningkatan keteraturan dan kebersihan, ditandai dengan berkurangnya barang berserakan di lantai, area jemuran yang tertata dan tidak di jalur utama, serta kondisi lantai yang bersih dan kering. Tidak ada insiden cedera (seperti jatuh atau tersandung) yang disebabkan oleh faktor lingkungan dalam periode pemantauan. Pasien melaporkan merasa lebih aman dan nyaman beraktivitas di dalam rumah. Keluarga menyatakan komitmen untuk mempertahankan lingkungan yang aman melalui rutinitas pembersihan dan penataan. Kriteria ini dievaluasi melalui observasi langsung oleh perawat (jika memungkinkan melalui kunjungan rumah), wawancara dengan pasien/keluarga, dan pemeriksaan terhadap kondisi lingkungan sebelum dan setelah intervensi. Pencapaian kriteria ini menunjukkan keberhasilan dalam mengelola risiko dan meningkatkan kualitas lingkungan hidup pasien.
Article No. 24950 | 08 Apr 2026
Klinis : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas + batuk + nyeri ulu hati + O : KU Lemah,kesadaran coma td: 190/100 n: 120 rr: 36 s: 36.9 spo2:97 dengan nrm 15 lpm LAB 6/4/26 Hemoglobin 14.55 g/dL Eritrosit 4.96 juta/µL Hematokrit 43.2 % MCV 86.9 fL MCH 29.3 pg MCHC 33.7 g/dL Leukosit 12.23 ribu/µL Trombosit 327 ribu/µL RDW-CV 12.55 % MPV 6.17 fL Neutrofil 85.0 % Limfosit 5.8 % Monosit 8.4 % Eosinofil 0.04 % Basofil 0.7 % Total Neutrofil 10.40 ribu/µL Total Limfosit 0.71 ribu/µL Total Monosit 1.03 ribu/µL Total Eosinofil 0.01 ribu/µL Total Basofil 0.08 Natrium 131 mmol/L Kalium 5.1 mmol/L Chlorida 96 mmol/L Calsium 1.0 mmol/L pH 7.68 Glukosa Darah Sewaktu 91 mg/dL AST (SGOT) 202 U/L ALT (SGPT) 108 U/L Ureum 71.7 mg/dL Kreatinin 0.91 mg/dL AGD pH 7.21 PCO2 56.9 mmHg PO2 38 mmHg SO2 59.0 % HCO3 22.5 mmol/L TCO2 24.0 mmol/L Base (Ecf) -5.0 mmol/L Laktat 1.3 mmol/L Foto RO thoraks PA USul bacaan ; KEsan emfisematous Lung, Bronkopneumonia Efusi pleura dextra minimal Besar Cor Normal
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Gangguan Pertukaran Gas
Kode SDKI: D.0006
Deskripsi Singkat: Keadaan dimana terjadi ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan oksigen pada tingkat alveolus-kapiler, yang mengakibatkan hipoksemia dan/atau hiperkapnia.
Kode SLKI: L.03001
Deskripsi : Pertukaran gas membaik. Kriteria hasil: 1) Nilai analisis gas darah arteri dalam rentang normal; 2) Saturasi oksigen dalam rentang normal; 3) Tidak ada tanda-tanda hipoksia (sianosis, gelisah, perubahan status mental); 4) Pernapasan efektif; 5) Suara napas bersih.
Kode SIKI: I.05001
Deskripsi : Manajemen jalan napas. Intervensi: 1) Pastikan jalan napas paten; 2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (mis., posisi semi-Fowler atau Fowler tinggi jika tidak ada kontraindikasi); 3) Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan; 4) Kolaborasi pemberian terapi oksigen sesuai program; 5) Monitor status pernapasan (frekuensi, irama, kedalaman, upaya pernapasan); 6) Auskultasi suara napas tiap 2-4 jam atau sesuai kondisi; 7) Monitor tanda-tanda vital dan saturasi oksigen secara berkala; 8) Monitor status neurologis dan tingkat kesadaran; 9) Kolaborasi dalam pemeriksaan analisis gas darah arteri; 10) Ajarkan teknik batuk efektif dan napas dalam jika pasien kooperatif.
Kondisi: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Kode SDKI: D.0001
Deskripsi Singkat: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan napas yang paten.
Kode SLKI: L.01001
Deskripsi : Bersihan jalan napas efektif. Kriteria hasil: 1) Jalan napas paten; 2) Suara napas bersih; 3) Mampu mengeluarkan sekret; 4) Tidak ada sianosis; 5) Nilai analisis gas darah dalam rentang normal.
Kode SIKI: I.05001
Deskripsi : Manajemen jalan napas. Intervensi: 1) Pastikan jalan napas paten; 2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi; 3) Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan dengan teknik steril; 4) Lakukan fisioterapi dada (jika tidak ada kontraindikasi seperti tekanan darah sangat tinggi); 5) Lakukan perkusi, vibrasi, dan postural drainage sesuai indikasi; 6) Monitor frekuensi, irama, kedalaman pernapasan dan adanya suara napas tambahan (ronkhi, wheezing); 7) Berikan kelembaban udara yang adekuat; 8) Kolaborasi pemberian bronkodilator atau mukolitik sesuai program; 9) Ajarkan teknik batuk efektif dan napas dalam jika memungkinkan.
Kondisi: Penurunan Kesadaran
Kode SDKI: D.0015
Deskripsi Singkat: Keadaan penurunan kemampuan seseorang untuk melakukan orientasi terhadap diri sendiri, orang lain, tempat, dan waktu, serta penurunan respons terhadap rangsangan dari lingkungan.
Kode SLKI: L.15001
Deskripsi : Tingkat kesadaran membaik. Kriteria hasil: 1) Respon motorik dan verbal sesuai rangsang; 2) Orientasi orang, tempat, dan waktu baik; 3) Fungsi kognitif baik; 4) Tanda-tanda vital stabil.
Kode SIKI: I.15001
Deskripsi : Manajemen penurunan kesadaran. Intervensi: 1) Monitor dan catat tingkat kesadaran secara berkala menggunakan skala GCS (Glasgow Coma Scale); 2) Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu) dan saturasi oksigen; 3) Pertahankan jalan napas paten, posisi lateral atau semi-prone jika memungkinkan untuk mencegah aspirasi; 4) Lindungi pasien dari cedera (pemasangan pengaman di tempat tidur, lingkungan aman); 5) Lakukan perawatan mata dan mulut untuk mencegah kekeringan dan infeksi; 6) Lakukan perawatan kulit untuk mencegah dekubitus (ubah posisi secara teratur, menjaga kebersihan dan kekeringan kulit); 7) Monitor pola eliminasi (BAK dan BAB), kolaborasi pemasangan kateter jika diperlukan; 8) Kolaborasi pemberian nutrisi parenteral atau enteral sesuai program; 9) Berikan stimulasi pendengaran yang tepat seperti memanggil nama dengan lembut; 10) Jelaskan semua prosedur kepada keluarga.
Kondisi: Risiko Ketidakstabilan Tekanan Darah
Kode SDKI: D.0025
Deskripsi Singkat: Keadaan dimana seseorang mengalami atau berisiko mengalami tekanan darah sistolik dan/atau diastolik yang tidak berada dalam rentang normal yang dibutuhkan oleh tubuh.
Kode SLKI: L.25001
Deskripsi : Tekanan darah dalam rentang yang diharapkan. Kriteria hasil: 1) Tekanan darah dalam rentang normal sesuai usia; 2) Denyut nadi dalam rentang normal; 3) Tidak ada gejala hipotensi atau hipertensi (sakit kepala, pusing, epistaksis); 4) Keseimbangan cairan dan elektrolit adekuat.
Kode SIKI: I.25001
Deskripsi : Manajemen tekanan darah. Intervensi: 1) Monitor tekanan darah, nadi, frekuensi jantung secara teratur (setiap 30 menit - 1 jam dalam kondisi krisis); 2) Monitor status neurologis (sakit kepala, penglihatan kabur, pusing) dan tanda-tanda perdarahan; 3) Pertahankan tirah baring, ciptakan lingkungan tenang, batasi pengunjung; 4) Kolaborasi pemberian terapi farmakologis antihipertensi sesuai program dengan memonitor efek dan efek samping; 5) Batasi asupan natrium dan cairan sesuai program; 6) Monitor keseimbangan cairan (intake-output); 7) Hindari manuver valsava; 8) Lakukan edukasi pada keluarga tentang pentingnya kontrol tekanan darah dan tanda bahaya yang perlu dilaporkan.
Article No. 24951 | 08 Apr 2026
Klinis : • Pasien mengatakan pusing berputar. • Usia 37 tahun • TD: 164/91 mmHg • SpO2: 96% • RR: 24 x/menit • Nadi: 77 x/menit • GDP: 219 mg/dL • Pasien bedrest untuk mencegah jatuh saat berjalan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Diagnosa Keperawatan, Luaran, dan Intervensi Berdasarkan SDKI, SLKI, SIKI
Article No. 24952 | 08 Apr 2026
Klinis : Nyeri post op _Status lokalis_ R. Patella (D) L: Deformitas (+) F: NT (+), krepitasi (+) M: ROM terbatas nyeri Lab RSSP Sragen 04/04/2026 Hb 10.18 AE 4.05 Hmt 31.8 AL 5.80 AT 370 GolDar A PT 11.4 INR 1.04 APTT 35.9 GDS 77 SGOT 26 SGPT 20 UR 24.9 KR 0.84 HbsAg (-) Anti HIV NR
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI:
Kondisi: Nyeri Akut
Kode SDKI: 0001
Deskripsi Singkat: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat cedera jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut; onset mendadak atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat, diperkirakan atau antisipasi berakhir dalam waktu kurang dari 3 bulan.
Kode SLKI: 0801
Deskripsi : Kontrol Nyeri. Tujuan akhirnya adalah pasien mampu menunjukkan pengendalian nyeri yang adekuat, yang ditandai dengan skala nyeri yang dapat diterima, kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang diperlukan, dan penggunaan teknik non-farmakologis untuk mengurangi ketidaknyamanan. Secara spesifik, luaran yang diharapkan meliputi: 1) Pasien melaporkan nyeri berkurang atau terkontrol dengan skala nyeri yang ditetapkan (misalnya, turun ke skala ≤3 dari skala 0-10). 2) Pasien menunjukkan tanda-tanda fisiologis dan perilaku yang menurun terkait nyeri, seperti ekspresi wajah rileks, tidak gelisah, tanda-tanda vital (nadi, tekanan darah) dalam rentang normal untuk pasien. 3) Pasien mampu beristirahat dan tidur dengan cukup. 4) Pasien dapat melakukan mobilisasi atau rentang gerak sesuai anjuran tanpa hambatan nyeri yang signifikan. 5) Pasien dan keluarga memahami dan berpartisipasi dalam rencana manajemen nyeri.
Kode SIKI: 4410
Deskripsi : Manajemen Nyeri. Intervensi keperawatan ini mencakup serangkaian tindakan komprehensif untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri, termasuk tindakan farmakologis dan non-farmakologis. Penjelasan rinci: 1) **Pengkajian Nyeri Komprehensif**: Mengkaji karakteristik nyeri (lokasi, intensitas menggunakan skala, kualitas, durasi, faktor pencetus dan pereda) secara teratur dan sistematis, termasuk observasi tanda nonverbal pada pasien yang tidak dapat berkomunikasi. 2) **Pemberian Analgesik**: Melakukan pemberian obat analgesik sesuai resep dokter (misalnya, analgesik oral atau parenteral), memastikan prinsip benar (5 benar), serta memantau efektivitas dan efek sampingnya. 3) **Intervensi Non-Farmakologis**: Menerapkan teknik seperti distraksi (mengajak bicara, mendengarkan musik), relaksasi (napas dalam, imajinasi terbimbing), terapi dingin/panas sesuai indikasi (pada kasus post operasi fraktur patella, kompres dingin dapat membantu mengurangi pembengkakan dan nyeri), serta reposisi atau imobilisasi yang nyaman pada ekstremitas yang terkena. 4) **Edukasi Pasien dan Keluarga**: Memberikan penjelasan tentang penyebab nyeri, tujuan pengobatan, cara melaporkan nyeri, pentingnya pemberian analgesik sebelum nyeri hebat, dan teknik non-farmakologis yang dapat dilakukan secara mandiri. 5) **Lingkungan yang Nyaman**: Menciptakan lingkungan yang tenang, mengurangi rangsangan yang tidak perlu, dan membantu posisi yang optimal untuk mengurangi ketegangan pada area operasi. 6) **Kolaborasi**: Berkolaborasi dengan tim kesehatan lain seperti dokter, fisioterapis untuk penanganan nyeri yang lebih optimal, termasuk dalam penatalaksanaan mobilisasi bertahap. 7) **Evaluasi dan Dokumentasi**: Mengevaluasi respons pasien terhadap intervensi yang diberikan dan mendokumentasikan secara lengkap untuk keberlanjutan asuhan. Pada kasus nyeri post operasi fraktur patella dengan ROM terbatas, intervensi juga harus mempertimbangkan manajemen nyeri selama mobilisasi dan latihan.
Article No. 24953 | 08 Apr 2026
Klinis : DS: • Pasien mengatakan pusing berputar. DO: • Usia 37 tahun • TD: 164/91 mmHg • SpO2: 96% • RR: 24 x/menit • Nadi: 77 x/menit • GDP: 219 mg/dL • Pasien bedrest untuk mencegah jatuh saat berjalan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Sebagai seorang pakar keperawatan, saya akan menganalisis data pasien dan menyusun diagnosa keperawatan beserta rencana intervensi dan luaran berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI).
Berikut adalah analisis dan rencana keperawatan yang disajikan dalam format HTML:
```html
Analisis Kasus dan Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan data yang diberikan, pasien menunjukkan beberapa tanda dan gejala yang signifikan:
- DS: Pasien mengatakan pusing berputar. Ini adalah keluhan subjektif utama yang mengindikasikan gangguan keseimbangan atau perfusi serebral.
- DO:
- Usia 37 tahun.
- TD: 164/91 mmHg (Hipertensi Grade 2). Tekanan darah tinggi dapat menyebabkan pusing, terutama jika terjadi perubahan posisi atau jika perfusi serebral terganggu.
- SpO2: 96% (Normal).
- RR: 24 x/menit (Sedikit meningkat, normal 12-20 x/menit). Bisa menjadi respons terhadap ketidaknyamanan atau kecemasan.
- Nadi: 77 x/menit (Normal).
- GDP: 219 mg/dL (Hiperglikemia). Kadar gula darah tinggi yang tidak terkontrol dapat menyebabkan neuropati, gangguan penglihatan, dan kelemahan, yang semuanya meningkatkan risiko jatuh.
- Pasien bedrest untuk mencegah jatuh saat berjalan. Ini adalah indikator kuat adanya risiko jatuh yang sudah diidentifikasi oleh pasien atau tenaga kesehatan.
Dari data di atas, diagnosa keperawatan prioritas yang dapat ditegakkan adalah Risiko Jatuh, dengan mempertimbangkan faktor-faktor risiko seperti pusing berputar, hipertensi, dan hiperglikemia yang semuanya dapat mengganggu keseimbangan dan stabilitas pasien.
Diagnosa Keperawatan (SDKI)
D.0143 Risiko Jatuh
- Definisi: Berisiko mengalami peningkatan kerentanan untuk jatuh yang dapat menyebabkan bahaya fisik.
- Faktor Risiko:
- Fisiologis:
- Pusing berputar (vertigo)
- Hipertensi (TD: 164/91 mmHg)
- Hiperglikemia (GDP: 219 mg/dL)
- Kelemahan umum (tersirat dari bedrest untuk mencegah jatuh)
- Lingkungan:
- Penggunaan alat bantu (tidak ada data spesifik, namun bedrest menunjukkan keterbatasan mobilitas)
- Lingkungan yang tidak aman (tidak ada data spesifik, namun perlu dipertimbangkan)
- Fisiologis:
Penjelasan SDKI - SLKI - SIKI
Dalam praktik keperawatan di Indonesia, PPNI telah mengembangkan tiga standar utama untuk memastikan kualitas dan konsistensi asuhan keperawatan: