Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 4067 | 30 Oct 2024
Klinis : Klien mengeluh mual dan muntah
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosis untuk keluhan mual dan muntah dapat diberikan kode dan deskripsi sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: R11.2
- Deskripsi: Mual dan muntah, tidak terganggu
Penjelasan:
Kode ICD-10 R11.2 digunakan untuk mengkodekan keluhan mual dan muntah yang tidak terganggu. Keluhan ini dapat disebabkan oleh berbagai faktor, seperti efek samping obat, infeksi saluran pencernaan, atau kondisi medis lainnya.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 94.0
- Deskripsi: Pemberian cairan intravena
Penjelasan:
Jika diperlukan, prosedur medis yang dapat dilakukan untuk menangani keluhan mual dan muntah adalah pemberian cairan intravena (kode ICD-9-CM 94.0). Tindakan ini bertujuan untuk mengganti cairan yang hilang akibat muntah dan mencegah dehidrasi.
Dalam mengkodekan diagnosis dan prosedur medis, dokter atau perekam medis harus memastikan penggunaan kode yang paling sesuai berdasarkan informasi klinis yang ada. Hal ini penting untuk memastikan ketepatan dokumentasi medis dan penagihan yang akurat. -
Article No. 4068 | 30 Oct 2024
Klinis : Klien mengeluh mual dan muntah
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang Anda deskripsikan, yaitu klien mengeluh mual dan muntah, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat mengenai SDKI, SLKI, dan SIKI berdasarkan standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
Diagnosa Keperawatan:
Mual dan Muntah (Nausea and Vomiting)
Penjelasan singkat:
1. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Definisi: Sensasi tidak nyaman di perut yang dapat atau tidak dapat diikuti dengan pengeluaran isi lambung melalui mulut.
- Faktor yang berhubungan: Kecemasan, nyeri, obat-obatan, iritasi gastrointestinal, perubahan pola makan.
- Gejala dan Tanda: Mual, muntah, perut terasa penuh, anoreksia, denyut nadi cepat.
2. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Luaran yang diharapkan: Klien dapat mengenali faktor penyebab mual dan muntah, mempertahankan intake cairan dan nutrisi yang adekuat, dan menunjukkan kemampuan untuk mengatasi mual dan muntah.
- Indikator Hasil: Klien menunjukkan toleransi terhadap makanan dan cairan, mengalami penurunan frekuensi mual dan muntah, dan mencapai berat badan ideal.
3. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi Keperawatan: Manajemen Mual dan Muntah, termasuk di dalamnya pemberian antiemetik, pengaturan diet, relaksasi, distraksi, dan edukasi.
- Tujuan Intervensi: Mengurangi frekuensi dan intensitas mual dan muntah, mempertahankan intake cairan dan nutrisi yang adekuat, serta membantu klien mengembangkan strategi koping yang efektif.
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat harus mempertimbangkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap mual dan muntah, serta menggunakan pendekatan yang komprehensif untuk menangani kondisi ini secara efektif. -
Article No. 4069 | 30 Oct 2024
Klinis : Klien mengeluh mual dan muntah
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan kondisi klien yang mengeluh mual dan muntah, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat menurut SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
Diagnosa Keperawatan:
1. Mual (NANDA-I: 00134)
- Definisi: Sensasi tidak nyaman dan keinginan untuk muntah.
- Karakteristik Definisional: Sensasi mual, rasa ingin muntah, retching.
Luaran Keperawatan (SLKI):
1. Kontrol Mual (NOC: 1617)
- Definisi: Tingkat kemampuan individu untuk mengendalikan atau mencegah mual.
- Indikator: Melaporkan penurunan frekuensi mual, Melaporkan penurunan intensitas mual, Melaporkan penurunan durasi mual.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Manajemen Mual (NIC: 1450)
- Definisi: Pemberian perawatan untuk mencegah atau mengurangi mual.
- Aktivitas:
- Identifikasi penyebab mual
- Batasi asupan oral jika diperlukan
- Berikan antiemetik sesuai indikasi
- Ajarkan teknik relaksasi, distraksi, dan visualisasi positif
- Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman
- Monitor tanda-tanda vital
- Evaluasi efektivitas intervensi
Penjelasan Singkat:
Berdasarkan kondisi klien yang mengeluh mual dan muntah, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah "Mual". Diagnosis ini menggambarkan sensasi tidak nyaman dan keinginan untuk muntah yang dialami oleh klien. Luaran keperawatan yang diharapkan adalah "Kontrol Mual", yaitu kemampuan klien untuk mengendalikan atau mencegah mual. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah "Manajemen Mual", yang meliputi identifikasi penyebab, pemberian antiemetik, teknik relaksasi, dan penciptaan lingkungan yang nyaman untuk mengurangi mual. -
Article No. 4070 | 30 Oct 2024
Klinis : Klien mengeluh mual dan muntah
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Sebagai dokter/perekam medis, saya akan memberikan kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur atau tindakan medis yang sesuai dengan keluhan klien yaitu mual dan muntah.
1. Kode ICD-10:
- Kode: R11.2
- Deskripsi: Mual dan muntah, tidak diklasifikasikan di tempat lain
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 94.1
- Deskripsi: Pemberian cairan intravena dan elektrolit
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 R11.2 (Mual dan muntah, tidak diklasifikasikan di tempat lain) digunakan untuk mengkodekan keluhan utama klien yaitu mual dan muntah. Kode ini digunakan ketika mual dan muntah tidak disebabkan oleh kondisi lain yang dapat diklasifikasikan secara spesifik.
2. Kode ICD-9-CM 94.1 (Pemberian cairan intravena dan elektrolit) dapat digunakan untuk mengkodekan tindakan medis yang mungkin dilakukan untuk mengatasi mual dan muntah, seperti pemberian cairan intravena dan elektrolit untuk mencegah dehidrasi dan gangguan elektrolit.
Dalam kasus ini, tidak ada kode ICD-9-CM yang dapat digunakan untuk prosedur/tindakan medis yang spesifik, tetapi pemberian cairan intravena dan elektrolit merupakan salah satu tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi gejala mual dan muntah. -
Article No. 4071 | 30 Oct 2024
Klinis : Klien mengeluh mual dan muntah
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi klien yang mengeluh mual dan muntah.
Diagnosa Keperawatan:
Mual (SDKI)
Definisi:
Perasaan tidak nyaman di bagian atas perut yang dapat mengarah pada keinginan untuk muntah.
Faktor Berhubungan (SDKI):
1. Perubahan intake makanan
2. Perubahan hormonal
3. Infeksi saluran pencernaan
4. Obat-obatan
5. Nyeri
Gejala dan Tanda Mayor (SDKI):
1. Perasaan tidak nyaman di atas perut
2. Keinginan untuk muntah
Luaran Keperawatan (SLKI):
1. Kontrol Mual
2. Tidak Ada Mual
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Manajemen Mual
- Kaji faktor penyebab mual
- Berikan antiemetik sesuai indikasi
- Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk intervensi lanjutan
2. Edukasi Manajemen Mual
- Jelaskan penyebab, gejala, dan penanganan mual
- Ajarkan teknik manajemen mual
- Dorong keluarga untuk terlibat dalam perawatan
Penjelasan Singkat:
Mual adalah perasaan tidak nyaman di bagian atas perut yang dapat mengarah pada keinginan untuk muntah. Faktor yang berhubungan dengan mual antara lain perubahan intake makanan, perubahan hormonal, infeksi saluran pencernaan, obat-obatan, dan nyeri. Gejala dan tanda mayor mual adalah perasaan tidak nyaman di atas perut dan keinginan untuk muntah.
Tujuan luaran keperawatan adalah mencapai kontrol mual atau tidak ada mual pada klien. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah manajemen mual dengan mengkaji faktor penyebab, pemberian antiemetik, ajarkan teknik relaksasi dan distraksi, serta kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain. Selain itu, dilakukan edukasi manajemen mual kepada klien dan keluarga untuk meningkatkan pemahaman dan keterlibatan dalam perawatan. -
Article No. 4072 | 30 Oct 2024
Klinis : respirasi rate 24x/menit dengan terpasang nasal kanul 4L/menit, warna kulit pucat, SpO2 96% Frekuensi nafas Ny. H cepat dan dangkal, tidak ditemukan bunyi nafas tambahan hasil foto thorax pada NY. H menunjukkan adanya kardiomegali, edema pulmonal disertai dengan pneumonia.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan kondisi yang Anda deskripsikan, berikut adalah diagnosis keperawatan dan penjelasan singkat menggunakan standar SDKI - SLKI - SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosis Keperawatan:
1. Pola Napas Tidak Efektif
2. Perfusi Jaringan Tidak Efektif
3. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Penjelasan Singkat:
1. Pola Napas Tidak Efektif
- SDKI: Ketidakmampuan untuk mempertahankan pola napas yang memadai untuk mendukung kebutuhan oksigenasi.
- SLKI: Intervensi keperawatan untuk membantu klien mencapai pola napas yang efektif.
- SIKI: Tindakan keperawatan untuk mempertahankan atau memperbaiki pola napas yang efektif.
2. Perfusi Jaringan Tidak Efektif
- SDKI: Ketidakmampuan sirkulasi darah untuk menyediakan nutrisi dan oksigen yang adekuat ke jaringan.
- SLKI: Intervensi keperawatan untuk membantu klien mencapai perfusi jaringan yang efektif.
- SIKI: Tindakan keperawatan untuk mempertahankan atau memperbaiki perfusi jaringan yang efektif.
3. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- SDKI: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang terbuka.
- SLKI: Intervensi keperawatan untuk membantu klien mencapai bersihan jalan napas yang efektif.
- SIKI: Tindakan keperawatan untuk mempertahankan atau memperbaiki bersihan jalan napas yang efektif.
Dalam menangani kondisi Ny. H, perawat akan melakukan intervensi dan tindakan keperawatan yang sesuai dengan diagnosis keperawatan di atas, dengan tujuan mempertahankan atau memperbaiki pola napas, perfusi jaringan, dan bersihan jalan napas yang efektif. -
Article No. 4073 | 30 Oct 2024
Klinis : respirasi rate 24x/menit dengan terpasang nasal kanul 4L/menit, warna kulit pucat, SpO2 96% Frekuensi nafas Ny. H cepat dan dangkal, tidak ditemukan bunyi nafas tambahan hasil foto thorax pada NY. H menunjukkan adanya kardiomegali, edema pulmonal disertai dengan pneumonia.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Terima kasih atas pertanyaan Anda. Berdasarkan kondisi yang Anda paparkan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI yang sesuai:
Diagnosa Keperawatan:
1. Pola napas tidak efektif
Penjelasan SDKI:
Pola napas tidak efektif adalah keadaan di mana individu mengalami ketidakmampuan untuk bernapas dengan irama dan kedalaman yang optimal. Hal ini dapat disebabkan oleh berbagai faktor seperti adanya obstruksi jalan napas, perubahan mekanik paru, atau kelelahan otot napas.
Penjelasan SLKI:
Kriteria hasil yang diharapkan antara lain:
- Frekuensi napas dalam kisaran normal
- Irama napas teratur
- Tidak ditemukan retraksi dinding dada
- Tidak ada suara napas tambahan
Penjelasan SIKI:
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan meliputi:
- Monitor status pernapasan
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
- Ajarkan teknik napas dalam dan batuk efektif
- Pertahankan posisi yang memudahkan pernapasan
- Kolaborasi pemberian bronkodilator atau diuretik jika diperlukan
Dengan penerapan intervensi keperawatan yang tepat, diharapkan dapat membantu memulihkan pola napas yang efektif pada Ny. H. -
Article No. 4074 | 30 Oct 2024
Klinis : respirasi rate 24x/menit dengan terpasang nasal kanul 4L/menit, warna kulit pucat, SpO2 96% Frekuensi nafas Ny. H cepat dan dangkal, tidak ditemukan bunyi nafas tambahan hasil foto thorax pada NY. H menunjukkan adanya kardiomegali, edema pulmonal disertai dengan pneumonia.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang Anda deskripsikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
Ketidakefektifan Pola Napas
Penjelasan Singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Ketidakefektifan pola napas ditandai dengan adanya perubahan frekuensi, kedalaman, atau irama napas yang dapat mengganggu ventilasi.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Tujuan utama adalah mempertahankan ventilasi yang efektif, mencegah komplikasi, dan memastikan oksigenasi yang adekuat.
- Luaran yang diharapkan adalah pasien menunjukkan pola napas yang efektif, tidak ada tanda-tanda gangguan pernapasan, dan pertukaran gas yang adekuat.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan antara lain: mempertahankan jalan napas yang paten, memantau status pernapasan, memberikan oksigen sesuai kebutuhan, dan mengajarkan teknik napas dalam/pursed lip breathing.
Dengan kondisi Ny. H yang menunjukkan respiratory rate yang cepat, napas dangkal, disertai kardiomegali, edema pulmonal, dan pneumonia, diagnosa keperawatan yang paling sesuai adalah Ketidakefektifan Pola Napas. Intervensi keperawatan diarahkan untuk mempertahankan ventilasi yang efektif, mencegah komplikasi, dan memastikan oksigenasi yang adekuat. -
Article No. 4075 | 30 Oct 2024
Klinis : Nn. Leony, 20 tahun, dibawa ke IGD setelah tersengat listrik saat memasak menggunakan kompor listrik. Hasil pengkajian: E4M6V5, pasien mengeluh mati rasa pada tangan kanan, nadi 118x/menit, palpitasi, RR 30x/menit takipnea, TD 100/70 mmHg, SpO2 95%, CRT < 2 detik, luka bakar pada area tangan kanan, dada dan leher, terdapat pada luka area tangan, kemerahan serta kering pada luka area dada dan leher, terdapat bengkak pada area leher dan terdapat crackling sound serta krepitasi, BB 54 kg, TB 162 cm. Hasil pemeriksaan diagnostik: elektrokardiogram: PVC.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan, penjelasan singkat, serta standar SDKI - SLKI - SIKI yang sesuai untuk kondisi Nn. Leony:
1. Diagnosa Keperawatan: Risiko penurunan curah jantung
Penjelasan Singkat:
Nn. Leony mengalami tersengat listrik saat memasak, yang dapat menyebabkan gangguan pada jantung dan sistem kardiovaskular. Hasil pengkajian menunjukkan adanya peningkatan denyut nadi, palpitasi, dan takipnea, yang mengindikasikan risiko penurunan curah jantung.
Standar SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI: Penurunan Curah Jantung
SLKI: Pemantauan Jantung
SIKI: Perawatan Kardiovaskular
2. Diagnosa Keperawatan: Kerusakan integritas kulit
Penjelasan Singkat:
Nn. Leony mengalami luka bakar pada area tangan kanan, dada, dan leher, dengan kemerahan, kekeringan, dan bengkak pada luka. Hal ini mengindikasikan adanya kerusakan integritas kulit.
Standar SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI: Kerusakan Integritas Kulit
SLKI: Perawatan Luka
SIKI: Perawatan Luka
3. Diagnosa Keperawatan: Hambatan pertukaran gas
Penjelasan Singkat:
Nn. Leony mengalami takipnea, serta adanya crackling sound dan krepitasi, yang menunjukkan adanya gangguan pada pertukaran gas di paru-paru.
Standar SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI: Hambatan Pertukaran Gas
SLKI: Pemantauan Pernapasan
SIKI: Perawatan Pernapasan
Dalam penerapan diagnosa keperawatan dan intervensi, perawat harus mengacu pada standar SDKI, SLKI, dan SIKI yang ditetapkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk memastikan kualitas dan keamanan perawatan yang diberikan. -
Article No. 4076 | 30 Oct 2024
Klinis : Klien berinisal Tn. D, no Registrasi 123456, berusia 67 tahun, tempat dan tanggal lahir Bone, 17 Agustus 1957, status perkawinan menikah, jenis kelamin laki-laki, Beragama Islam, suku Bugis, pendidikan terakhir SMA, pekerjaan wiraswasta. Klien masuk rumah sakit pada tanggal 28 oktober 2024, pukul 11.00 WITA dengan diagnosa medis PPOK Eksaserbasi Akut. Klien diantar istri berusia 50 tahun dengan pekerjaan IRT, pendidikan terakhir SMP. Alasan Pasien masuk Rumah Sakit. Pada tanggal 28 oktober 2024, klien datang dengan keluhan sesak nafas dan batuk, keluarga klien mengatakan “ketika klien keluar dari WC klien langsung sesak nafas dan hari itu juga langsung dibawa ke RSUD Idaman, dan sempat dirawat diruang ICU selama 1 minggu dan dipindahkan ke Ruang penyakit paru”. Pasien di rawat di ruang penyakit paru no 14. Anda perawat yang bertugas mengkaji Pasien. Saat pengkajian diperoleh data Klien mengeluh sulit bernapas, Klien mengeluh mual dan muntah, Klien mengatakan tidak mau makan, Klien mengatakan nafsu makan menurun, Keluarga klien mengatakan hanya bisa terbaring dan aktifitas dibantu oleh keluarga. Klien tampak sesak nafas. Suhu Tubuh 36,7oC. Pernapasan 24x/menit. Tekanan darah 176/60 mmHg. Klien tampak batuk berdahak. Klien sulit mengeluarkan dahak. Klien tampak lemah. Tubuh klien tampak kotor dan rambut berminyak. Klien tidak menghabiskan makan. Klien hanya makan 2-3 sendok . GCS : E4, M5, V3. Suara napas tambahan “wheezing”. Bunyi perkusi Hypersonor. Konjuctiva tampak pucat. Bibir tampak kering. Lidah tampak kotor. Kulit kering. Kulit tampak pucat BB : 50 kg, IMT : 18 kg/m2 Hasil Lab : - HB : 10.5 g/dl dan HT : 3.68 10^/uL
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk tindakan medis berdasarkan informasi yang diberikan:
1. Kode ICD-10:
- Kode: J44.1
- Deskripsi: PPOK Eksaserbasi Akut
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 96.04
- Deskripsi: Pemberian Oksigen
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 J44.1 (PPOK Eksaserbasi Akut):
- Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan utama sesak napas dan batuk, yang merupakan gejala dari eksaserbasi atau serangan akut dari Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK).
2. Kode ICD-9-CM 96.04 (Pemberian Oksigen):
- Berdasarkan data pengkajian, pasien tampak sesak napas dan membutuhkan penanganan segera, yang mungkin termasuk pemberian oksigen untuk mengatasi hipoksemia.
Catatan:
- Informasi yang diberikan tidak mencantumkan adanya tindakan medis lain, sehingga hanya pemberian oksigen yang dapat dikodekan menggunakan ICD-9-CM.
- Perawat dapat melakukan pengkajian dan intervensi keperawatan yang sesuai dengan kondisi pasien, seperti memantau vital signs, mengatasi mual dan muntah, serta memberikan perawatan dasar untuk meningkatkan kenyamanan pasien.