Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 5096 | 09 Nov 2024
Klinis : Seorang perempuan usia 57 tahun dirawat di RS Muhammad Husein dengan mengeluhkan nyeri pada paha kiri, pasien mengatakan nyeri akan bertambah saat malam hari, pasien merasakan sudah satu bulan ini ketika angkat beban terasa tidak kuat dan lemah, pasien juga merasakan nafsu makan menurun. Hasil dari pemeriksaan fisik oleh perawat didapatkan pasien tampak meringis dengan skala nyeri 7, TD: 130/90 mmHg, Frekuensi Nadi: 100 x/menit, Frekuensi Napas 24x/menit, dan Suhu: 38,5°C, BB: 65 kg, TB: 170 cm. Pertanyaan soal: Apakah intervensi keperawatan untuk mengatasi masalah utama dalam kasus diatas? a. Dukungan mobilisasi b. Manajemen nutrisi c. Manajemen hipertermi d. Manajemen nyeri e. Manajemen istirahat tidur
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, pasien mengalami beberapa masalah kesehatan yang dapat didiagnosis dengan menggunakan standar SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI).
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit muskuloskeletal.
Penjelasan Singkat:
- Pasien mengeluhkan nyeri pada paha kiri yang bertambah saat malam hari.
- Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan pasien tampak meringis dengan skala nyeri 7.
- Tanda-tanda vital yang tidak normal, seperti peningkatan denyut nadi dan suhu tubuh, dapat menunjukkan adanya proses penyakit yang menyebabkan nyeri.
Intervensi Keperawatan:
Berdasarkan masalah utama yang diidentifikasi, intervensi keperawatan yang paling sesuai adalah:
d. Manajemen nyeri
Penjelasan:
Intervensi manajemen nyeri bertujuan untuk mengurangi atau mengontrol nyeri yang dialami oleh pasien. Dalam kasus ini, pasien mengalami nyeri akut yang perlu ditangani secara tepat untuk mencegah komplikasi dan meningkatkan kualitas hidup pasien.
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan antara lain:
- Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- Memberikan analgesik sesuai dengan resep dokter
- Mengajarkan teknik-teknik non-farmakologis untuk mengelola nyeri, seperti kompres hangat, distraksi, dan relaksasi
- Memantau efektivitas intervensi dan respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan
Melalui intervensi manajemen nyeri yang tepat, diharapkan dapat membantu mengatasi masalah utama pasien dan meningkatkan kualitas hidupnya. -
Article No. 5097 | 09 Nov 2024
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosis awal untuk pasien pria berusia 45 tahun dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan, serta hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas dan lesi di paru, adalah tuberkulosis paru. Berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur atau tindakan medis yang mungkin dilakukan:
1. Kode ICD-10:
- Kode: A15.0
- Deskripsi: Tuberkulosis paru dengan konfirmasi bakteriologis dan histologis
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 33.27
- Deskripsi: Bronchoscopy dengan biopsi, paru
Penjelasan:
- Kode ICD-10 A15.0 adalah untuk diagnosis tuberkulosis paru dengan konfirmasi bakteriologis dan histologis, yang sesuai dengan informasi yang diberikan.
- Kode ICD-9-CM 33.27 adalah untuk prosedur bronkoskopi dengan biopsi paru, yang mungkin dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis dan mengetahui penyebab lesi di paru.
Catatan: Kode-kode ini hanya sebagai contoh dan tidak dapat menggantikan penilaian profesional dari tenaga kesehatan yang menangani pasien secara langsung. Diagnosis dan tindakan medis yang tepat harus ditentukan berdasarkan hasil pemeriksaan dan evaluasi menyeluruh oleh dokter yang menangani kasus ini. -
Article No. 5098 | 09 Nov 2024
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI untuk kondisi yang Anda berikan.
Diagnosa Keperawatan:
1. Pola napas tidak efektif (SDKI)
- Definisi: Ketidakmampuan untuk bernapas dengan mudah, yang dapat menghalangi ventilasi yang adekuat.
- Faktor yang berhubungan: Penyakit pernapasan (tuberkulosis paru).
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (SDKI)
- Definisi: Asupan nutrisi yang tidak memenuhi kebutuhan metabolik.
- Faktor yang berhubungan: Anoreksia, penyakit kronis (tuberkulosis paru).
3. Intoleransi aktivitas (SDKI)
- Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin.
- Faktor yang berhubungan: Penyakit pernapasan (tuberkulosis paru), penurunan daya tahan.
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
- SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia) adalah sistem klasifikasi diagnosis keperawatan yang dikembangkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI).
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia) adalah sistem klasifikasi luaran keperawatan yang dikembangkan oleh PPNI.
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) adalah sistem klasifikasi intervensi keperawatan yang dikembangkan oleh PPNI.
- Tujuan penggunaan SDKI, SLKI, dan SIKI adalah untuk memastikan keseragaman praktik keperawatan, meningkatkan kualitas asuhan keperawatan, dan memudahkan dokumentasi asuhan keperawatan.
Sebagai perawat, saya akan menggunakan SDKI, SLKI, dan SIKI untuk merencanakan, melaksanakan, dan mengevaluasi asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan tuberkulosis paru. -
Article No. 5099 | 09 Nov 2024
Klinis : Pasien wanita, usia 60 tahun, mengalami nyeri dada yang hebat, menjalar ke lengan kiri, disertai dengan sesak napas, mual, dan keringat dingin. EKG menunjukkan infark miokard akut. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes melitus tipe 2.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri Akut (SDKI)
Penjelasan: Pasien mengalami nyeri dada yang hebat, menjalar ke lengan kiri, yang merupakan gejala khas infark miokard akut. Nyeri ini bersifat akut dan memerlukan penanganan segera.
2. Gangguan Pertukaran Gas (SDKI)
Penjelasan: Pasien mengalami sesak napas, yang merupakan salah satu gejala infark miokard akut. Hal ini menunjukkan adanya gangguan pertukaran gas yang memerlukan intervensi keperawatan.
3. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh (SDKI)
Penjelasan: Pasien mengalami mual, yang dapat mengganggu asupan nutrisi. Selain itu, pasien memiliki riwayat diabetes melitus tipe 2, yang dapat mempengaruhi metabolisme nutrisi.
4. Intoleransi Aktivitas (SDKI)
Penjelasan: Infark miokard akut dapat menyebabkan penurunan kemampuan fisik pasien, sehingga pasien tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri.
5. Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Kardiak (SDKI)
Penjelasan: Infark miokard akut menyebabkan gangguan perfusi jaringan jantung, yang dapat menimbulkan komplikasi berbahaya jika tidak ditangani dengan segera.
Standar Dokumentasi Keperawatan:
- SDKI (Standar Diagnostik Keperawatan Indonesia)
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) telah mengembangkan standar-standar dokumentasi keperawatan ini sebagai panduan bagi perawat dalam melakukan asuhan keperawatan yang berkualitas dan terstandarisasi. -
Article No. 5100 | 09 Nov 2024
Klinis : pasien baru konsultasi nyeri tenggorokan sejak tahun 2018 tidak pernah hilang dan tidak menjalan
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat menggunakan standar SDKI - SLKI - SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi pasien yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan:
Nyeri Kronis Berhubungan dengan Proses Penyakit Kronis
Penjelasan singkat:
1. SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Nyeri Kronis: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang sedang atau telah terjadi, berlangsung lebih dari 3 bulan.
- Penyebab: Proses penyakit kronis yang berlanjut, seperti infeksi, neoplasma, atau kondisi lainnya.
2. SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Kontrol Nyeri: Kemampuan individu untuk mengatur pengalaman nyeri.
- Kualitas Hidup: Persepsi individu terhadap posisi mereka dalam kehidupan dalam konteks budaya dan sistem nilai di mana mereka hidup, dan dalam kaitannya dengan tujuan, harapan, standar, dan perhatian mereka.
3. SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Manajemen Nyeri: Tindakan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan faktor-faktor yang berkontribusi pada nyeri pasien.
- Edukasi Kesehatan: Pemberian informasi yang terstruktur dan terencana untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan pasien dalam mengelola kondisi kesehatannya.
Dalam kasus pasien dengan keluhan nyeri tenggorokan sejak tahun 2018 yang tidak pernah hilang, intervensi keperawatan yang dapat dilakukan antara lain:
1. Melakukan pengkajian komprehensif untuk mengidentifikasi penyebab nyeri kronis.
2. Mengembangkan rencana manajemen nyeri yang mencakup terapi farmakologis dan non-farmakologis.
3. Memberikan edukasi kepada pasien terkait strategi pengontrolan nyeri, gaya hidup sehat, dan cara mengelola kondisi kronis.
4. Memantau perkembangan pasien dan melakukan evaluasi secara berkala untuk mengoptimalkan penanganan.
Tujuan utamanya adalah membantu pasien mencapai kontrol nyeri yang optimal dan meningkatkan kualitas hidup dalam menghadapi kondisi kronis yang dialaminya. -
Article No. 5101 | 09 Nov 2024
Klinis : Seorang perempuan usia 57 tahun dirawat di RS Muhammad Husein dengan mengeluhkan nyeri pada paha kiri, pasien mengatakan nyeri akan bertambah saat malam hari, pasien merasakan sudah satu bulan ini ketika angkat beban terasa tidak kuat dan lemah, pasien juga merasakan nafsu makan menurun. Hasil dari pemeriksaan fisik oleh perawat didapatkan pasien tampak meringis dengan skala nyeri 7, TD: 130/90 mmHg, Frekuensi Nadi: 100 x/menit, Frekuensi Napas 24x/menit, dan Suhu: 38,5 3,5°C, BB: 65 kg, TB: 170 cm. Pasien telah dilakukan manajemen nyeri dengan tindakan terapeutik relaksasi dan distraksi, hasil dari evaluasi skala nyeri pasien belum berubah. Pertanyaan soal: Apakah tindakan perawat selanjutnya yang tepat pada kasus tersebut? a. Mengajarkan pada pasien tentang strategi meredakan nyeri b. Memberikan teknik nonfarmakologis dengan aroma terapi c. Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri d. Melakukan kolaborasi pemberian analgesik e. Memberikan teknik nonfarmakologis dengan imajinasi terbimbing
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi pasien yang Anda deskripsikan, diagnosis keperawatan yang tepat adalah:
Nyeri Akut (00132)
Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial atau digambarkan dalam istilah-istilah kerusakan tersebut.
Penjelasan singkat berdasarkan SDKI, SLKI, dan SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Pengkajian: Pasien mengeluhkan nyeri pada paha kiri, nyeri bertambah pada malam hari, pasien tampak meringis dengan skala nyeri 7.
- Etiologi: Aktivitas fisik yang berlebihan (angkat beban terasa tidak kuat dan lemah).
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Luaran yang diharapkan: Pasien melaporkan nyeri berkurang, pasien mampu menggunakan metode nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Intervensi yang sesuai:
1. Manajemen nyeri: Mengajarkan strategi meredakan nyeri (teknik relaksasi dan distraksi)
2. Terapi komplementer: Memberikan terapi nonfarmakologis seperti aroma terapi atau imajinasi terbimbing
3. Kontrol lingkungan: Mengontrol faktor-faktor yang dapat memperberat nyeri
4. Kolaborasi pemberian analgesik: Berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pemberian obat-obatan analgesik
Berdasarkan kasus tersebut, tindakan perawat yang tepat selanjutnya adalah:
d. Melakukan kolaborasi pemberian analgesik
Hal ini dilakukan karena tindakan keperawatan nonfarmakologis yang telah dilakukan belum efektif menurunkan skala nyeri pasien. -
Article No. 5102 | 09 Nov 2024
Klinis : Seorang perempuan usia 57 tahun dirawat di RS Muhammad Husein dengan mengeluhkan nyeri pada paha kiri, pasien mengatakan nyeri akan bertambah saat malam hari, pasien merasakan sudah satu bulan ini ketika angkat beban terasa tidak kuat dan lemah, pasien juga merasakan nafsu makan menurun. Hasil dari pemeriksaan fisik oleh perawat didapatkan pasien tampak meringis dengan skala nyeri 7, TD: 130/90 mmHg, Frekuensi Nadi: 100 x/menit, Frekuensi Napas 24x/menit, dan Suhu: 38,5 3,5°C, BB: 65 kg, TB: 170 cm. Pasien telah dilakukan manajemen nyeri dengan tindakan terapeutik relaksasi dan distraksi, hasil dari evaluasi skala nyeri pasien belum berubah. Pertanyaan soal: Apakah tindakan perawat selanjutnya yang tepat pada kasus tersebut?
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi pasien yang Anda deskripsikan, dapat ditegakkan beberapa diagnosis keperawatan yang sesuai dengan standar SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
1. Diagnosis Keperawatan: Nyeri Akut
- Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
- Faktor yang berhubungan: Agen pencedera biologis (penyakit muskuloskeletal).
- Gejala dan tanda mayor: Pasien mengeluhkan nyeri pada paha kiri yang meningkat saat malam hari.
2. Diagnosis Keperawatan: Intoleransi Aktivitas
- Definisi: Ketidakmampuan untuk menjalankan atau menyelesaikan aktivitas rutin.
- Faktor yang berhubungan: Kelemahan fisik (penurunan kekuatan otot).
- Gejala dan tanda mayor: Pasien merasakan lemah saat mengangkat beban.
3. Diagnosis Keperawatan: Gangguan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- Faktor yang berhubungan: Penurunan selera makan.
- Gejala dan tanda mayor: Pasien mengeluhkan penurunan nafsu makan.
Tindakan perawat selanjutnya yang tepat pada kasus tersebut adalah:
1. Lanjutkan manajemen nyeri dengan tindakan terapeutik relaksasi dan distraksi, serta pertimbangkan pemberian analgesik sesuai dengan resep dokter.
2. Kaji dan pantau tanda-tanda vital secara berkala, serta identifikasi faktor yang menyebabkan peningkatan tanda-tanda vital.
3. Berikan intervensi untuk meningkatkan toleransi aktivitas, seperti program latihan fisik yang bertahap dan sesuai dengan kemampuan pasien.
4. Lakukan intervensi untuk meningkatkan asupan nutrisi, seperti pemberian makanan tinggi kalori dan protein, serta edukasi mengenai pentingnya nutrisi yang adekuat.
5. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain (dokter, ahli gizi) untuk mengevaluasi kondisi pasien dan merencanakan tindakan perawatan yang komprehensif.
Dengan pendekatan keperawatan yang holistik dan kolaboratif, diharapkan dapat membantu pasien dalam mengatasi permasalahan kesehatannya secara optimal. -
Article No. 5103 | 09 Nov 2024
Klinis : imobilisasi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, akan saya berikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi imobilisasi.
Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan, rentang gerak, dan koordinasi.
Penjelasan Singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Gangguan Mobilitas Fisik didefinisikan sebagai keterbatasan dalam pergerakan fisik yang disebabkan oleh penurunan kekuatan, rentang gerak, dan koordinasi tubuh.
SLKI (Standar luaran Keperawatan Indonesia):
Pasien dapat menunjukkan peningkatan kemampuan pergerakan yang ditandai dengan adanya peningkatan kekuatan, rentang gerak, dan koordinasi tubuh.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan antara lain:
1. Mobilisasi progresif
2. Terapi latihan
3. Perawatan lingkungan yang mendukung aktivitas
4. Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai pentingnya mobilisasi
Sebagai perawat, saya akan melakukan assessment komprehensif untuk mengetahui tingkat imobilitas pasien, lalu menyusun rencana asuhan keperawatan yang sesuai dengan kondisi pasien. Tujuan utamanya adalah memulihkan kemampuan mobilitas pasien secara optimal. -
Article No. 5104 | 09 Nov 2024
Klinis : imobilisasi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan: Gangguan Mobilitas Fisik
Penjelasan Singkat Berdasarkan SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Gangguan Mobilitas Fisik didefinisikan sebagai keterbatasan dalam melakukan pergerakan bebas dan terkoordinasi, baik secara mandiri maupun dengan bantuan alat.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran yang diharapkan dari kondisi imobilisasi adalah Mobilitas Fisik yang Membaik. Indikatornya meliputi kemampuan pasien untuk melakukan pergerakan secara bebas dan terkoordinasi, serta keterlibatan pasien dalam aktivitas sehari-hari.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi yang dapat dilakukan antara lain:
1. Perawatan Mobilitas
2. Terapi Latihan
3. Fasilitasi Pergerakan
4. Perawatan Alat Bantu Mobilitas
5. Manajemen Nyeri
Tujuan dari intervensi-intervensi tersebut adalah untuk memulihkan, mempertahankan, dan meningkatkan kemampuan mobilitas fisik pasien sehingga dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
Secara umum, pendekatan holistik diperlukan dalam mengelola kondisi imobilisasi, melibatkan aspek fisik, psikologis, sosial, dan spiritual pasien. Kolaborasi dengan profesi kesehatan lain, seperti fisioterapis, juga sangat penting untuk mencapai hasil yang optimal. -
Article No. 5105 | 09 Nov 2024
Klinis : imobilisasi
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis untuk kondisi "imobilisasi" sesuai format yang Anda berikan.
1. Kode ICD-10:
- Kode: Z74.3
- Deskripsi: Ketergantungan pada penggunaan peralatan medis lainnya
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 93.51
- Deskripsi: Aplikasi dan penyesuaian alat bantu gerak dan alat ortopedi, tidak diklasifikasikan di tempat lain
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 Z74.3 (Ketergantungan pada penggunaan peralatan medis lainnya) sesuai untuk kondisi "imobilisasi" karena pasien memerlukan penggunaan peralatan medis tertentu untuk membatasi pergerakan atau menjaga posisi tubuh tertentu.
2. Kode ICD-9-CM 93.51 (Aplikasi dan penyesuaian alat bantu gerak dan alat ortopedi, tidak diklasifikasikan di tempat lain) sesuai untuk tindakan medis yang berkaitan dengan imobilisasi, seperti pemberian alat bantu gerak, splint, atau fiksasi lainnya untuk membatasi pergerakan anggota tubuh.
Dalam praktik klinis, kode-kode ini dapat digunakan oleh dokter, perekam medis, dan tenaga kesehatan lainnya untuk mengidentifikasi dan mendokumentasikan kondisi pasien terkait imobilisasi serta tindakan medis yang dilakukan untuk mengelola kondisi tersebut.