Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 5128 | 09 Nov 2024
Klinis : Hipertensi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi hipertensi.
Diagnosa Keperawatan:
Berdasarkan standar SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), untuk kondisi hipertensi, salah satu diagnosa keperawatan yang dapat dirumuskan adalah:
1. Ketidakefektifan Manajemen Kesehatan
Penjelasan singkat:
Ketidakefektifan Manajemen Kesehatan adalah ketidakmampuan individu untuk mengidentifikasi, mengendalikan, dan/atau mengelola faktor-faktor yang memengaruhi kesehatan mereka.
Terkait dengan kondisi hipertensi, pasien mungkin mengalami kesulitan dalam mengelola faktor-faktor yang dapat menyebabkan atau memperparah kondisi hipertensinya, seperti pola makan, aktivitas fisik, manajemen stres, dan kepatuhan terhadap pengobatan.
Berdasarkan SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), luaran yang diharapkan dari diagnosa ini antara lain:
1. Manajemen Hipertensi Efektif
2. Kepatuhan Pengobatan
3. Kontrol Tekanan Darah
Selanjutnya, berdasarkan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia), intervensi keperawatan yang dapat diberikan untuk mengatasi diagnosa ini antara lain:
1. Edukasi Manajemen Hipertensi
2. Manajemen Stres
3. Manajemen Diet Hipertensi
4. Manajemen Aktivitas Fisik
Dengan pendekatan SDKI, SLKI, dan SIKI, perawat dapat memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan terstruktur untuk membantu pasien dengan hipertensi mencapai hasil kesehatan yang optimal. -
Article No. 5129 | 09 Nov 2024
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Assalamualaikum, sebagai seorang perawat profesional, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat berdasarkan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi pasien yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
2. Intoleransi Aktivitas
3. Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Penjelasan Singkat:
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
- SDKI: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang paten.
- SLKI: Mempertahankan jalan napas terbuka dan permeabel.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang bertujuan untuk mempertahankan jalan napas tetap terbuka dan permeabel.
2. Intoleransi Aktivitas
- SDKI: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan atau diperlukan, akibat dari keterbatasan fisik dan/atau psikologis.
- SLKI: Meningkatkan toleransi aktivitas.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang bertujuan untuk meningkatkan kapasitas fisik dan/atau psikologis individu dalam melakukan aktivitas.
3. Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- SDKI: Asupan nutrisi yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- SLKI: Mempertahankan status nutrisi yang optimal.
- SIKI: Intervensi keperawatan yang bertujuan untuk mempertahankan status nutrisi yang optimal.
Berdasarkan kondisi pasien yang mengalami batuk berdahak, demam, sesak napas, dan penurunan nafsu makan, serta hasil pemeriksaan yang menunjukkan adanya lesi di paru, diagnosis awal tuberkulosis paru sangatlah mungkin. Perawat akan berperan penting dalam memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif untuk mengatasi masalah-masalah yang muncul, seperti mempertahankan jalan napas, meningkatkan toleransi aktivitas, dan mempertahankan status nutrisi yang optimal.
Semoga informasi ini bermanfaat. Jika ada pertanyaan lebih lanjut, saya akan dengan senang hati membantu. -
Article No. 5130 | 09 Nov 2024
Klinis : 2. Keluhan sekarang Pasien mengeluh napasnya sesak dan berat terutama apabila posisinya tidur, Pasien mengatakan napasnya membaik ketika posisinya duduk. 3. Riyawat penyakit sebelumnya • Riwayat merokok sejak SMA (kurang lebih 6 batang/hari), baru berhenti merokok sejak 1 bulan SMRS. • Memiliki tato di lengan dan dadanya • Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS X karena tipes kurang lebih 1 minggu. 2 minggu setelah pasien dirawat, pasien mengeluh sesak napas. Setelah dilakukan pemeriksaan, ditemukan adanya pembesaran jantung. • Pasien kemudian di rawat kembali, setelah itu pasien di rujuk ke RS Z dan didapatkan adanya efusi pleura dan efusi perikardium. RS Z hanya mampu melakukan penanganan pada efusi perikardiumnya saja, sehingga pasien dirujuk ke RS Binawan. Hasil Echo di RS Z didapatkan: - Dimensi ruang jantung normal, tidak ada ruang kolaps; - Fungsi sistolik global LV normal, LVEF 72% LV Global normokinetik, LV geometri normal; - Katup-katup normal; - Kontraktilitas RV menurun, TAPSE 14 mm; - Tampak penebalan perikard dengan gambaran pemadatan di rongga perikard terutama di apeks-posterior LV 1,6-1,8 cm. Analisa data 1. Data subjektif • Pasien mengeluh sesak napas, terutama saat tidur (ortopneu) • Pasien mengeluh tidak bisa tidur terlentang karena sesak • Pasien memiliki riwayat merokok (6 batang/hari, berhenti 1 bulan sebelum dirawat). • Pasien mengalami penurunan berat badan (dari 85 kg ke 78 kg dalam 10 bulan). • Riwayat tipes, dirawat di RS X dan kemudian dirujuk ke RS Z. • Batuk kering, tidak ada batuk darah. • Memiliki keluhan keringat malam. • Pasien mengatakan sering buang air kecil karena ada riwayat diuretik 2. Data objektif • Tanda-Tanda vital: - Nadi 100 kali/menit, - RR 23 kali/menit, - SpO2 99%. • Pemeriksaan fisik: - Mata tidak anemis - Tidak ada perbesaran kelenjar getah bening (KGB) - Inspeksi paru didapatkan simetris - Palpasi simetris antara kanan dan kiri - Suara paru menurun di basal kiri, - Perkusi sonor dan redup pada basal kiri - auskultasi vesikuler namun menurun di basal kiri - Tidak ditemukan suara napas tambahan seperti ronkhi dan wheezing - bunyi jantung S1 dan S2, - Murmur tidak ada, - Gallop tidak ada, - Abdomen supel, - Edema ekstrimitas tidak ada. • Hasil laboratorium: - Hemoglobin: 10,7 g/dL - Hematokrit: 33,0 % - Eritrosit: 3,76 x 10^6/AuL - MCV: 87,8 fL - MCH: 28,5 pg - MCHC: 32,5 g/dL - Leukosit: 4,07 x 10^3/AuL - Trombosit: 243 x 10^3/AuL - Albumin: 3,58 g/dL - Kreatinin: 1,1 mg/dL - SGOT: 30 U/L - SGPT: 56 U/L - Ureum darah : 19 mg/dL • Hasil analisa cairan eksudat Warna Merah Kejernihan Keruh Bekuan Bekuan spontan Jumlah sel 5910 sel/AuL PMN 5 % MN 95 % Glukosa cairan 107 mg/dL <76 Glukosa serum 140,6 mg/dL <126 Protein cairan 4,6 g/dL Protein serum 6,6 g/dL 6,2 - 8,5 R. Protein cairan/serum 0,70 = Transudat: <0,5, eksudat >=0,5 LDH cairan 365 U/L LDH serum 307 U/L R. LDH cairan/serum 1,19 = Transudat <0,6, eksudat >=0,6 pH 8,0 Kesan : Eksudat • Hasil ECHO: - Dimensi ruang jantung normal, tidak ada ruang kolaps; - Fungsi sistolik global LV normal, LVEF 72% LV Global normokinetik, LV geometri normal; - Katup-katup normal; - Kontraktilitas RV menurun, TAPSE 14 mm; - Tampak penebalan perikard dengan gambaran pemadatan di rongga perikard terutama di apeks-posterior LV 1,6-1,8 cm. • Rontgen thoraks Ekspertise - Cor kesan membesar, sinus kanan kiri tumpul dan diafragma baik; - Aorta dan hilus baik; - GGO kanan kiri bawah; - Efusi pleura kanan kiri. Kesan - Kardiomegali - Efusi pleura kanan kiri • Hasil analisa gas darah - pH: 7,489 - pCO2: 25,70 mmHg - pO2: 88,10 mmHg - HCO3: 19,70 mmol/L - Base Excess: -3,80 mmol/L • Pasien sudah dilakukan efusi pleura kiri keluar cairan 250 cc, serohemoragik dari estimasi 550 cc
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan data yang diberikan, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami kondisi sebagai berikut:
Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan pola napas berhubungan dengan efusi pleura dan perikardium
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Gangguan pola napas berhubungan dengan efusi pleura dan perikardium ditandai dengan sesak napas, terutama saat posisi tidur (ortopnea), serta adanya pemeriksaan penunjang yang menunjukkan efusi pleura dan perikardium.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran yang diharapkan dari penanganan kondisi ini adalah pasien dapat menunjukkan pola napas yang efektif, tidak ada tanda-tanda sesak napas, dan dapat beraktivitas sehari-hari tanpa hambatan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan antara lain:
1. Manajemen jalan napas: Mempertahankan jalan napas yang efektif, memantau status pernapasan, dan memberikan oksigen sesuai kebutuhan.
2. Manajemen ventilasi: Mempertahankan ventilasi yang adekuat, memantau pola napas, dan melakukan intervensi jika terjadi perubahan.
3. Manajemen cairan: Memantau intake dan output cairan, serta memberikan diuretik sesuai indikasi.
4. Edukasi terkait penyakit dan manajemen penyakit: Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit, pengobatan, dan gaya hidup yang sehat.
Secara keseluruhan, penanganan pasien ini membutuhkan kolaborasi antara perawat, dokter, dan tenaga kesehatan lainnya untuk menangani efusi pleura dan perikardium, serta membantu pasien mencapai pola napas yang efektif. -
Article No. 5131 | 09 Nov 2024
Klinis : 2. Keluhan sekarang Pasien mengeluh napasnya sesak dan berat terutama apabila posisinya tidur, Pasien mengatakan napasnya membaik ketika posisinya duduk. 3. Riyawat penyakit sebelumnya • Riwayat merokok sejak SMA (kurang lebih 6 batang/hari), baru berhenti merokok sejak 1 bulan SMRS. • Memiliki tato di lengan dan dadanya • Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS X karena tipes kurang lebih 1 minggu. 2 minggu setelah pasien dirawat, pasien mengeluh sesak napas. Setelah dilakukan pemeriksaan, ditemukan adanya pembesaran jantung. • Pasien kemudian di rawat kembali, setelah itu pasien di rujuk ke RS Z dan didapatkan adanya efusi pleura dan efusi perikardium. RS Z hanya mampu melakukan penanganan pada efusi perikardiumnya saja, sehingga pasien dirujuk ke RS Binawan. Hasil Echo di RS Z didapatkan: - Dimensi ruang jantung normal, tidak ada ruang kolaps; - Fungsi sistolik global LV normal, LVEF 72% LV Global normokinetik, LV geometri normal; - Katup-katup normal; - Kontraktilitas RV menurun, TAPSE 14 mm; - Tampak penebalan perikard dengan gambaran pemadatan di rongga perikard terutama di apeks-posterior LV 1,6-1,8 cm. Analisa data 1. Data subjektif • Pasien mengeluh sesak napas, terutama saat tidur (ortopneu) • Pasien mengeluh tidak bisa tidur terlentang karena sesak • Pasien memiliki riwayat merokok (6 batang/hari, berhenti 1 bulan sebelum dirawat). • Pasien mengalami penurunan berat badan (dari 85 kg ke 78 kg dalam 10 bulan). • Riwayat tipes, dirawat di RS X dan kemudian dirujuk ke RS Z. • Batuk kering, tidak ada batuk darah. • Memiliki keluhan keringat malam. • Pasien mengatakan sering buang air kecil karena ada riwayat diuretik 2. Data objektif • Tanda-Tanda vital: - Nadi 100 kali/menit, - RR 23 kali/menit, - SpO2 99%. • Pemeriksaan fisik: - Mata tidak anemis - Tidak ada perbesaran kelenjar getah bening (KGB) - Inspeksi paru didapatkan simetris - Palpasi simetris antara kanan dan kiri - Suara paru menurun di basal kiri, - Perkusi sonor dan redup pada basal kiri - auskultasi vesikuler namun menurun di basal kiri - Tidak ditemukan suara napas tambahan seperti ronkhi dan wheezing - bunyi jantung S1 dan S2, - Murmur tidak ada, - Gallop tidak ada, - Abdomen supel, - Edema ekstrimitas tidak ada. • Hasil laboratorium: - Hemoglobin: 10,7 g/dL - Hematokrit: 33,0 % - Eritrosit: 3,76 x 10^6/AuL - MCV: 87,8 fL - MCH: 28,5 pg - MCHC: 32,5 g/dL - Leukosit: 4,07 x 10^3/AuL - Trombosit: 243 x 10^3/AuL - Albumin: 3,58 g/dL - Kreatinin: 1,1 mg/dL - SGOT: 30 U/L - SGPT: 56 U/L - Ureum darah : 19 mg/dL • Hasil analisa cairan eksudat Warna Merah Kejernihan Keruh Bekuan Bekuan spontan Jumlah sel 5910 sel/AuL PMN 5 % MN 95 % Glukosa cairan 107 mg/dL <76 Glukosa serum 140,6 mg/dL <126 Protein cairan 4,6 g/dL Protein serum 6,6 g/dL 6,2 - 8,5 R. Protein cairan/serum 0,70 = Transudat: <0,5, eksudat >=0,5 LDH cairan 365 U/L LDH serum 307 U/L R. LDH cairan/serum 1,19 = Transudat <0,6, eksudat >=0,6 pH 8,0 Kesan : Eksudat • Hasil ECHO: - Dimensi ruang jantung normal, tidak ada ruang kolaps; - Fungsi sistolik global LV normal, LVEF 72% LV Global normokinetik, LV geometri normal; - Katup-katup normal; - Kontraktilitas RV menurun, TAPSE 14 mm; - Tampak penebalan perikard dengan gambaran pemadatan di rongga perikard terutama di apeks-posterior LV 1,6-1,8 cm. • Rontgen thoraks Ekspertise - Cor kesan membesar, sinus kanan kiri tumpul dan diafragma baik; - Aorta dan hilus baik; - GGO kanan kiri bawah; - Efusi pleura kanan kiri. Kesan - Kardiomegali - Efusi pleura kanan kiri • Hasil analisa gas darah - pH: 7,489 - pCO2: 25,70 mmHg - pO2: 88,10 mmHg - HCO3: 19,70 mmol/L - Base Excess: -3,80 mmol/L • Pasien sudah dilakukan efusi pleura kiri keluar cairan 250 cc, serohemoragik dari estimasi 550 cc
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan data yang diberikan, diagnosa keperawatan yang sesuai untuk kondisi pasien adalah:
1. Gangguan pola napas berhubungan dengan efusi pleura dan penurunan kontraktilitas ventrikel kanan (SDKI: Pola Napas Tidak Efektif)
Penjelasan:
- Pasien mengeluh sesak napas, terutama saat tidur (ortopneu) yang menunjukkan adanya gangguan pola napas.
- Temuan pemeriksaan fisik menunjukkan adanya efusi pleura dan penurunan kontraktilitas ventrikel kanan yang dapat menyebabkan gangguan pola napas.
- Hasil ECHO menunjukkan penurunan kontraktilitas ventrikel kanan.
- Hasil radiologi menunjukkan adanya efusi pleura bilateral.
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan penurunan kontraktilitas ventrikel kanan (SDKI: Intoleransi Aktivitas)
Penjelasan:
- Pasien mengalami penurunan berat badan yang dapat menjadi indikasi adanya intoleransi aktivitas.
- Hasil ECHO menunjukkan penurunan kontraktilitas ventrikel kanan yang dapat menyebabkan intoleransi aktivitas.
3. Risiko Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan cairan (SDKI: Risiko Kekurangan Volume Cairan)
Penjelasan:
- Pasien memiliki riwayat diuretik yang dapat meningkatkan kebutuhan cairan.
- Hasil analisa cairan pleura menunjukkan efusi pleura bilateral yang mengindikasikan adanya peningkatan kebutuhan cairan.
4. Risiko Infeksi berhubungan dengan riwayat tipes dan penumpukan cairan (SDKI: Risiko Infeksi)
Penjelasan:
- Pasien memiliki riwayat tipes yang dirawat di rumah sakit sebelumnya.
- Adanya efusi pleura bilateral dapat menjadi media yang baik untuk pertumbuhan mikroorganisme.
SLKI:
- Pemantauan Pernapasan
- Manajemen Aktivitas
- Manajemen Cairan
- Pencegahan Infeksi
SIKI:
- Pemantauan Tanda-Tanda Vital
- Pemberian Oksigen
- Mobilisasi
- Pemberian Cairan Intravena
- Perawatan Luka -
Article No. 5132 | 09 Nov 2024
Klinis : 2. Keluhan sekarang Pasien mengeluh napasnya sesak dan berat terutama apabila posisinya tidur, Pasien mengatakan napasnya membaik ketika posisinya duduk. 3. Riyawat penyakit sebelumnya • Riwayat merokok sejak SMA (kurang lebih 6 batang/hari), baru berhenti merokok sejak 1 bulan SMRS. • Memiliki tato di lengan dan dadanya • Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS X karena tipes kurang lebih 1 minggu. 2 minggu setelah pasien dirawat, pasien mengeluh sesak napas. Setelah dilakukan pemeriksaan, ditemukan adanya pembesaran jantung. • Pasien kemudian di rawat kembali, setelah itu pasien di rujuk ke RS Z dan didapatkan adanya efusi pleura dan efusi perikardium. RS Z hanya mampu melakukan penanganan pada efusi perikardiumnya saja, sehingga pasien dirujuk ke RS Binawan. Hasil Echo di RS Z didapatkan: - Dimensi ruang jantung normal, tidak ada ruang kolaps; - Fungsi sistolik global LV normal, LVEF 72% LV Global normokinetik, LV geometri normal; - Katup-katup normal; - Kontraktilitas RV menurun, TAPSE 14 mm; - Tampak penebalan perikard dengan gambaran pemadatan di rongga perikard terutama di apeks-posterior LV 1,6-1,8 cm. Analisa data 1. Data subjektif • Pasien mengeluh sesak napas, terutama saat tidur (ortopneu) • Pasien mengeluh tidak bisa tidur terlentang karena sesak • Pasien memiliki riwayat merokok (6 batang/hari, berhenti 1 bulan sebelum dirawat). • Pasien mengalami penurunan berat badan (dari 85 kg ke 78 kg dalam 10 bulan). • Riwayat tipes, dirawat di RS X dan kemudian dirujuk ke RS Z. • Batuk kering, tidak ada batuk darah. • Memiliki keluhan keringat malam. • Pasien mengatakan sering buang air kecil karena ada riwayat diuretik 2. Data objektif • Tanda-Tanda vital: - Nadi 100 kali/menit, - RR 23 kali/menit, - SpO2 99%. • Pemeriksaan fisik: - Mata tidak anemis - Tidak ada perbesaran kelenjar getah bening (KGB) - Inspeksi paru didapatkan simetris - Palpasi simetris antara kanan dan kiri - Suara paru menurun di basal kiri, - Perkusi sonor dan redup pada basal kiri - auskultasi vesikuler namun menurun di basal kiri - Tidak ditemukan suara napas tambahan seperti ronkhi dan wheezing - bunyi jantung S1 dan S2, - Murmur tidak ada, - Gallop tidak ada, - Abdomen supel, - Edema ekstrimitas tidak ada. • Hasil laboratorium: - Hemoglobin: 10,7 g/dL - Hematokrit: 33,0 % - Eritrosit: 3,76 x 10^6/AuL - MCV: 87,8 fL - MCH: 28,5 pg - MCHC: 32,5 g/dL - Leukosit: 4,07 x 10^3/AuL - Trombosit: 243 x 10^3/AuL - Albumin: 3,58 g/dL - Kreatinin: 1,1 mg/dL - SGOT: 30 U/L - SGPT: 56 U/L - Ureum darah : 19 mg/dL • Hasil analisa cairan eksudat Warna Merah Kejernihan Keruh Bekuan Bekuan spontan Jumlah sel 5910 sel/AuL PMN 5 % MN 95 % Glukosa cairan 107 mg/dL <76 Glukosa serum 140,6 mg/dL <126 Protein cairan 4,6 g/dL Protein serum 6,6 g/dL 6,2 - 8,5 R. Protein cairan/serum 0,70 = Transudat: <0,5, eksudat >=0,5 LDH cairan 365 U/L LDH serum 307 U/L R. LDH cairan/serum 1,19 = Transudat <0,6, eksudat >=0,6 pH 8,0 Kesan : Eksudat • Hasil ECHO: - Dimensi ruang jantung normal, tidak ada ruang kolaps; - Fungsi sistolik global LV normal, LVEF 72% LV Global normokinetik, LV geometri normal; - Katup-katup normal; - Kontraktilitas RV menurun, TAPSE 14 mm; - Tampak penebalan perikard dengan gambaran pemadatan di rongga perikard terutama di apeks-posterior LV 1,6-1,8 cm. • Rontgen thoraks Ekspertise - Cor kesan membesar, sinus kanan kiri tumpul dan diafragma baik; - Aorta dan hilus baik; - GGO kanan kiri bawah; - Efusi pleura kanan kiri. Kesan - Kardiomegali - Efusi pleura kanan kiri • Hasil analisa gas darah - pH: 7,489 - pCO2: 25,70 mmHg - pO2: 88,10 mmHg - HCO3: 19,70 mmol/L - Base Excess: -3,80 mmol/L • Pasien sudah dilakukan efusi pleura kiri keluar cairan 250 cc, serohemoragik dari estimasi 550 cc
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: 1. Kode ICD-10:
- Kode: I31.3
- Deskripsi: Efusi perikardial (nonspesifik)
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 34.06
- Deskripsi: Torakosentesis, aspirasi cairan pleura
Berdasarkan informasi klinis yang diberikan, pasien ini mengalami kondisi efusi perikardial dan efusi pleura. Kode ICD-10 yang sesuai adalah I31.3 untuk efusi perikardial (nonspesifik). Terkait tindakan medis, pasien telah menjalani torakosentesis, yaitu aspirasi cairan pleura, dengan kode ICD-9-CM 34.06.
Pasien mengeluh sesak napas terutama saat berbaring (ortopnea) dan riwayat merokok (6 batang/hari, berhenti 1 bulan sebelum dirawat). Riwayat penyakit sebelumnya menunjukkan bahwa pasien pernah dirawat di RS X karena tipes, kemudian 2 minggu setelah rawat pasien mengeluh sesak napas dan ditemukan pembesaran jantung. Pasien kemudian dirujuk ke RS Z dan ditemukan adanya efusi pleura dan efusi perikardium. Hasil pemeriksaan ekokardiografi menunjukkan kontraktilitas ventrikel kanan yang menurun (TAPSE 14 mm) serta penebalan perikardium dengan gambaran pemadatan di rongga perikard terutama di apeks-posterior ventrikel kiri (1,6-1,8 cm).
Temuan klinis dan pemeriksaan penunjang mengarah pada diagnosis efusi perikardial dan kemungkinan konstriksi perikardial. Selain itu, terdapat juga efusi pleura bilateral. Tindakan torakosentesis dilakukan untuk mengeluarkan cairan pleura pada sisi kiri. -
Article No. 5133 | 09 Nov 2024
Klinis : 2. Keluhan sekarang Pasien mengeluh napasnya sesak dan berat terutama apabila posisinya tidur, Pasien mengatakan napasnya membaik ketika posisinya duduk. 3. Riyawat penyakit sebelumnya • Riwayat merokok sejak SMA (kurang lebih 6 batang/hari), baru berhenti merokok sejak 1 bulan SMRS. • Memiliki tato di lengan dan dadanya • Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS X karena tipes kurang lebih 1 minggu. 2 minggu setelah pasien dirawat, pasien mengeluh sesak napas. Setelah dilakukan pemeriksaan, ditemukan adanya pembesaran jantung. • Pasien kemudian di rawat kembali, setelah itu pasien di rujuk ke RS Z dan didapatkan adanya efusi pleura dan efusi perikardium. RS Z hanya mampu melakukan penanganan pada efusi perikardiumnya saja, sehingga pasien dirujuk ke RS Binawan. Hasil Echo di RS Z didapatkan: - Dimensi ruang jantung normal, tidak ada ruang kolaps; - Fungsi sistolik global LV normal, LVEF 72% LV Global normokinetik, LV geometri normal; - Katup-katup normal; - Kontraktilitas RV menurun, TAPSE 14 mm; - Tampak penebalan perikard dengan gambaran pemadatan di rongga perikard terutama di apeks-posterior LV 1,6-1,8 cm. Analisa data 1. Data subjektif • Pasien mengeluh sesak napas, terutama saat tidur (ortopneu) • Pasien mengeluh tidak bisa tidur terlentang karena sesak • Pasien memiliki riwayat merokok (6 batang/hari, berhenti 1 bulan sebelum dirawat). • Pasien mengalami penurunan berat badan (dari 85 kg ke 78 kg dalam 10 bulan). • Riwayat tipes, dirawat di RS X dan kemudian dirujuk ke RS Z. • Batuk kering, tidak ada batuk darah. • Memiliki keluhan keringat malam. • Pasien mengatakan sering buang air kecil karena ada riwayat diuretik 2. Data objektif • Tanda-Tanda vital: - Nadi 100 kali/menit, - RR 23 kali/menit, - SpO2 99%. • Pemeriksaan fisik: - Mata tidak anemis - Tidak ada perbesaran kelenjar getah bening (KGB) - Inspeksi paru didapatkan simetris - Palpasi simetris antara kanan dan kiri - Suara paru menurun di basal kiri, - Perkusi sonor dan redup pada basal kiri - auskultasi vesikuler namun menurun di basal kiri - Tidak ditemukan suara napas tambahan seperti ronkhi dan wheezing - bunyi jantung S1 dan S2, - Murmur tidak ada, - Gallop tidak ada, - Abdomen supel, - Edema ekstrimitas tidak ada. • Hasil laboratorium: - Hemoglobin: 10,7 g/dL - Hematokrit: 33,0 % - Eritrosit: 3,76 x 10^6/AuL - MCV: 87,8 fL - MCH: 28,5 pg - MCHC: 32,5 g/dL - Leukosit: 4,07 x 10^3/AuL - Trombosit: 243 x 10^3/AuL - Albumin: 3,58 g/dL - Kreatinin: 1,1 mg/dL - SGOT: 30 U/L - SGPT: 56 U/L - Ureum darah : 19 mg/dL • Hasil analisa cairan eksudat Warna Merah Kejernihan Keruh Bekuan Bekuan spontan Jumlah sel 5910 sel/AuL PMN 5 % MN 95 % Glukosa cairan 107 mg/dL <76 Glukosa serum 140,6 mg/dL <126 Protein cairan 4,6 g/dL Protein serum 6,6 g/dL 6,2 - 8,5 R. Protein cairan/serum 0,70 = Transudat: <0,5, eksudat >=0,5 LDH cairan 365 U/L LDH serum 307 U/L R. LDH cairan/serum 1,19 = Transudat <0,6, eksudat >=0,6 pH 8,0 Kesan : Eksudat • Hasil ECHO: - Dimensi ruang jantung normal, tidak ada ruang kolaps; - Fungsi sistolik global LV normal, LVEF 72% LV Global normokinetik, LV geometri normal; - Katup-katup normal; - Kontraktilitas RV menurun, TAPSE 14 mm; - Tampak penebalan perikard dengan gambaran pemadatan di rongga perikard terutama di apeks-posterior LV 1,6-1,8 cm. • Rontgen thoraks Ekspertise - Cor kesan membesar, sinus kanan kiri tumpul dan diafragma baik; - Aorta dan hilus baik; - GGO kanan kiri bawah; - Efusi pleura kanan kiri. Kesan - Kardiomegali - Efusi pleura kanan kiri • Hasil analisa gas darah - pH: 7,489 - pCO2: 25,70 mmHg - pO2: 88,10 mmHg - HCO3: 19,70 mmol/L - Base Excess: -3,80 mmol/L • Pasien sudah dilakukan efusi pleura kiri keluar cairan 250 cc, serohemoragik dari estimasi 550 cc
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan data yang diberikan, diagnosa keperawatan yang dapat ditetapkan adalah:
1. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan efusi pleura dan penurunan kontraktilitas RV (berdasarkan hasil pemeriksaan ECHO).
Penjelasan singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Gangguan Pertukaran Gas
Definisi: Ketidakmampuan mempertahankan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida di tingkat alveolar-kapiler.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Perbaikan Pertukaran Gas
Definisi: Kondisi di mana pasien mempertahankan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Manajemen Jalan Napas, Manajemen Oksigenasi, Perawatan Efusi Pleura.
2. Kelelahan berhubungan dengan penurunan kapasitas fungsional sekunder efusi pleura dan penurunan kontraktilitas RV.
Penjelasan singkat:
SDKI: Kelelahan
Definisi: Pengalaman subyektif akan kekurangan energi, ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas secara konsisten, dan perasaan kelelahan yang berlebihan.
SLKI: Pemulihan Energi
Definisi: Kemampuan mempertahankan tingkat energi yang memadai untuk aktivitas harian.
SIKI: Manajemen Energi, Manajemen Aktivitas.
Dengan kondisi pasien yang mengalami sesak napas terutama saat tidur, efusi pleura, penurunan kontraktilitas RV, serta adanya keluhan kelelahan, maka diagnosa keperawatan di atas dapat ditegakkan dan diberikan intervensi keperawatan yang sesuai standar SDKI, SLKI, dan SIKI. -
Article No. 5134 | 09 Nov 2024
Klinis : 2. Keluhan sekarang Pasien mengeluh napasnya sesak dan berat terutama apabila posisinya tidur, Pasien mengatakan napasnya membaik ketika posisinya duduk. 3. Riyawat penyakit sebelumnya • Riwayat merokok sejak SMA (kurang lebih 6 batang/hari), baru berhenti merokok sejak 1 bulan SMRS. • Memiliki tato di lengan dan dadanya • Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS X karena tipes kurang lebih 1 minggu. 2 minggu setelah pasien dirawat, pasien mengeluh sesak napas. Setelah dilakukan pemeriksaan, ditemukan adanya pembesaran jantung. • Pasien kemudian di rawat kembali, setelah itu pasien di rujuk ke RS Z dan didapatkan adanya efusi pleura dan efusi perikardium. RS Z hanya mampu melakukan penanganan pada efusi perikardiumnya saja, sehingga pasien dirujuk ke RS Binawan. Hasil Echo di RS Z didapatkan: - Dimensi ruang jantung normal, tidak ada ruang kolaps; - Fungsi sistolik global LV normal, LVEF 72% LV Global normokinetik, LV geometri normal; - Katup-katup normal; - Kontraktilitas RV menurun, TAPSE 14 mm; - Tampak penebalan perikard dengan gambaran pemadatan di rongga perikard terutama di apeks-posterior LV 1,6-1,8 cm. Analisa data 1. Data subjektif • Pasien mengeluh sesak napas, terutama saat tidur (ortopneu) • Pasien mengeluh tidak bisa tidur terlentang karena sesak • Pasien memiliki riwayat merokok (6 batang/hari, berhenti 1 bulan sebelum dirawat). • Pasien mengalami penurunan berat badan (dari 85 kg ke 78 kg dalam 10 bulan). • Riwayat tipes, dirawat di RS X dan kemudian dirujuk ke RS Z. • Batuk kering, tidak ada batuk darah. • Memiliki keluhan keringat malam. • Pasien mengatakan sering buang air kecil karena ada riwayat diuretik 2. Data objektif • Tanda-Tanda vital: - Nadi 100 kali/menit, - RR 23 kali/menit, - SpO2 99%. • Pemeriksaan fisik: - Mata tidak anemis - Tidak ada perbesaran kelenjar getah bening (KGB) - Inspeksi paru didapatkan simetris - Palpasi simetris antara kanan dan kiri - Suara paru menurun di basal kiri, - Perkusi sonor dan redup pada basal kiri - auskultasi vesikuler namun menurun di basal kiri - Tidak ditemukan suara napas tambahan seperti ronkhi dan wheezing - bunyi jantung S1 dan S2, - Murmur tidak ada, - Gallop tidak ada, - Abdomen supel, - Edema ekstrimitas tidak ada. • Hasil laboratorium: - Hemoglobin: 10,7 g/dL - Hematokrit: 33,0 % - Eritrosit: 3,76 x 10^6/AuL - MCV: 87,8 fL - MCH: 28,5 pg - MCHC: 32,5 g/dL - Leukosit: 4,07 x 10^3/AuL - Trombosit: 243 x 10^3/AuL - Albumin: 3,58 g/dL - Kreatinin: 1,1 mg/dL - SGOT: 30 U/L - SGPT: 56 U/L - Ureum darah : 19 mg/dL • Hasil analisa cairan eksudat Warna Merah Kejernihan Keruh Bekuan Bekuan spontan Jumlah sel 5910 sel/AuL PMN 5 % MN 95 % Glukosa cairan 107 mg/dL <76 Glukosa serum 140,6 mg/dL <126 Protein cairan 4,6 g/dL Protein serum 6,6 g/dL 6,2 - 8,5 R. Protein cairan/serum 0,70 = Transudat: <0,5, eksudat >=0,5 LDH cairan 365 U/L LDH serum 307 U/L R. LDH cairan/serum 1,19 = Transudat <0,6, eksudat >=0,6 pH 8,0 Kesan : Eksudat • Hasil ECHO: - Dimensi ruang jantung normal, tidak ada ruang kolaps; - Fungsi sistolik global LV normal, LVEF 72% LV Global normokinetik, LV geometri normal; - Katup-katup normal; - Kontraktilitas RV menurun, TAPSE 14 mm; - Tampak penebalan perikard dengan gambaran pemadatan di rongga perikard terutama di apeks-posterior LV 1,6-1,8 cm. • Rontgen thoraks Ekspertise - Cor kesan membesar, sinus kanan kiri tumpul dan diafragma baik; - Aorta dan hilus baik; - GGO kanan kiri bawah; - Efusi pleura kanan kiri. Kesan - Kardiomegali - Efusi pleura kanan kiri • Hasil analisa gas darah - pH: 7,489 - pCO2: 25,70 mmHg - pO2: 88,10 mmHg - HCO3: 19,70 mmol/L - Base Excess: -3,80 mmol/L • Pasien sudah dilakukan efusi pleura kiri keluar cairan 250 cc, serohemoragik dari estimasi 550 cc
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan data yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi pasien tersebut:
Diagnosa Keperawatan:
1. Pola napas tidak efektif (SDKI: Pola Napas Tidak Efektif)
Definisi: Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
Penjelasan: Pasien mengeluh sesak napas, terutama saat tidur (ortopnea) yang mengindikasikan adanya gangguan pola napas. Penurunan kontraktilitas RV yang ditemukan pada pemeriksaan ekokardiografi juga dapat menyebabkan pola napas tidak efektif.
2. Intoleransi aktivitas (SDKI: Intoleransi Aktivitas)
Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin.
Penjelasan: Pasien mengalami penurunan berat badan yang cukup signifikan, serta mengeluh sesak napas terutama saat tidur. Hal ini dapat menyebabkan intoleransi aktivitas.
3. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan (SDKI: Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan)
Definisi: Berisiko mengalami pengurangan sirkulasi darah ke jaringan yang dapat mengancam kesehatan.
Penjelasan: Adanya efusi pleura dan efusi perikardium, serta penurunan kontraktilitas RV dapat menyebabkan risiko ketidakefektifan perfusi jaringan.
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia) merupakan standar yang digunakan untuk menentukan diagnosa keperawatan.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia) merupakan standar yang digunakan untuk menentukan luaran atau hasil yang diharapkan dari asuhan keperawatan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) merupakan standar yang digunakan untuk menentukan intervensi keperawatan yang akan dilakukan.
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) adalah organisasi profesi yang mengembangkan dan menerapkan ketiga standar tersebut dalam praktik keperawatan di Indonesia. -
Article No. 5135 | 09 Nov 2024
Klinis : kode diagnosa pola nafas tidak efektif
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi pola nafas tidak efektif.
Diagnosa Keperawatan:
Pola Nafas Tidak Efektif
Penjelasan Singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Pola nafas tidak efektif didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk mempertahankan pola nafas yang memberikan oksigenasi adekuat. Indikator diagnostik meliputi frekuensi nafas di luar rentang normal, kedalaman nafas tidak adekuat, penggunaan otot bantu pernapasan, dan hipoksemia.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Setelah intervensi keperawatan, pasien diharapkan dapat mempertahankan pola nafas yang efektif, yang ditandai dengan frekuensi nafas dalam rentang normal, kedalaman nafas adekuat, tidak menggunakan otot bantu pernapasan, dan tidak terjadi hipoksemia.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk mengatasi pola nafas tidak efektif meliputi:
1. Pemantauan tanda-tanda vital, khususnya frekuensi, kedalaman, dan irama pernapasan.
2. Pemberian oksigen sesuai kebutuhan untuk mempertahankan saturasi oksigen yang adekuat.
3. Latihan pernapasan dan teknik relaksasi untuk meningkatkan pola nafas yang efektif.
4. Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya mempertahankan pola nafas yang efektif.
5. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain, seperti fisioterapis dan dokter, untuk menentukan tindakan tambahan yang diperlukan.
Sebagai perawat, saya akan melakukan assessment yang komprehensif, menetapkan diagnosis keperawatan, dan mengembangkan rencana asuhan keperawatan yang berfokus pada pemulihan pola nafas yang efektif demi mencapai luaran yang diharapkan sesuai standar SDKI, SLKI, dan SIKI. -
Article No. 5136 | 09 Nov 2024
Klinis : os mengeluh mual,riw gerd
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat mengenai SDKI, SLKI, dan SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi yang Anda sampaikan.
Diagnosa Keperawatan:
Berdasarkan keluhan pasien yaitu mual dan riwayat penyakit refluks gastroesofagus (GERD), maka diagnosa keperawatan yang sesuai adalah:
1. Mual (Nausea)
Definisi: Perasaan tidak nyaman dan keinginan untuk muntah.
Penjelasan singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Mual merupakan salah satu diagnosis keperawatan yang termasuk dalam domain Rasa Nyaman dengan kelas Sensasi Nyeri.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Salah satu luaran yang dapat ditetapkan adalah Kontrol Mual yang dapat diukur melalui indikator seperti frekuensi, intensitas, dan durasi mual.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Intervensi yang dapat dilakukan antara lain Manajemen Mual, pemberian antiemetik, pengaturan diet, dan teknik relaksasi.
Dengan pendekatan ini, diharapkan perawat dapat memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif untuk mengatasi keluhan mual yang dialami oleh pasien.
Saya berharap penjelasan singkat ini dapat memberikan gambaran yang jelas mengenai diagnosa keperawatan dan standar asuhan keperawatan yang dapat diterapkan. Jika Anda membutuhkan informasi lebih lanjut, jangan ragu untuk menanyakannya. -
Article No. 5137 | 09 Nov 2024
Klinis : NYERI PERUT, URIN MERAH, MUNTAH, TIDAK NAFSU MAKAN, PENURUNAN BERAT BADAN, KONJUNGTIVA ANEMIS, HEMOGLOBIN KURANG, HASIL USG TUMOR GINJAL
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, kondisi pasien tersebut dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: R10.4
- Deskripsi: Nyeri perut, tidak terspesifikasi
- Kode: R31.9
- Deskripsi: Hematuria, tidak terspesifikasi
- Kode: R11.2
- Deskripsi: Mual dan muntah
- Kode: R63.0
- Deskripsi: Anoreksia
- Kode: R63.4
- Deskripsi: Penurunan berat badan abnormal
- Kode: H11.3
- Deskripsi: Konjungtiva anemis
- Kode: D64.9
- Deskripsi: Anemia, tidak terspesifikasi
- Kode: D41.0
- Deskripsi: Tumor ginjal, patogenesis tidak terspesifikasi
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 88.76
- Deskripsi: Ultrasonografi (USG) abdomen
Penjelasan detail:
1. Kode ICD-10:
- Nyeri perut (R10.4): Menggambarkan adanya gejala nyeri perut yang tidak terspesifikasi lebih lanjut.
- Hematuria (R31.9): Menunjukkan adanya darah dalam urin, tanpa diagnosis penyebab yang jelas.
- Mual dan muntah (R11.2): Menggambarkan gejala mual dan muntah yang dialami pasien.
- Anoreksia (R63.0): Menunjukkan hilangnya nafsu makan atau anoreksia pada pasien.
- Penurunan berat badan abnormal (R63.4): Mengindikasikan penurunan berat badan yang tidak normal atau tidak terkontrol.
- Konjungtiva anemis (H11.3): Menggambarkan adanya tanda anemia pada konjungtiva (selaput bening mata).
- Anemia, tidak terspesifikasi (D64.9): Menunjukkan adanya kondisi anemia dengan penyebab yang belum jelas.
- Tumor ginjal, patogenesis tidak terspesifikasi (D41.0): Mengindikasikan adanya tumor pada ginjal, namun penyebab atau sifat tumor belum dapat ditentukan.
2. Kode ICD-9-CM Procedure:
- Ultrasonografi (USG) abdomen (88.76): Menunjukkan bahwa telah dilakukan prosedur pemeriksaan USG pada abdomen pasien, yang kemudian mengidentifikasi adanya tumor ginjal.
Berdasarkan informasi klinis yang diberikan, pasien ini tampak memiliki gejala-gejala yang mengarah pada kemungkinan adanya tumor ginjal, yang didukung oleh hasil pemeriksaan USG. Selain itu, pasien juga menunjukkan gejala-gejala lain seperti nyeri perut, hematuria, mual, anoreksia, penurunan berat badan, dan tanda-tanda anemia. Pemeriksaan lebih lanjut dan evaluasi oleh dokter spesialis akan diperlukan untuk menentukan diagnosis definitif dan rencana penatalaksanaan yang sesuai.