Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 5225 | 11 Nov 2024
Klinis : batuk pilek demam
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan menyajikan informasi tentang diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi batuk, pilek, dan demam.
Diagnosa Keperawatan:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan bersihan jalan napas.
- Faktor yang berhubungan: Produksi sekret yang berlebihan, kelemahan batuk, dan obstruksi jalan napas.
2. Hipertermia
- Definisi: Peningkatan suhu tubuh di atas normal akibat kegagalan mekanisme termoregulasi.
- Faktor yang berhubungan: Proses infeksi.
3. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- Definisi: Asupan nutrisi yang tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- Faktor yang berhubungan: Penurunan nafsu makan akibat gejala penyakit.
Penjelasan Singkat SDKI-SLKI-SIKI:
SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia) adalah standar yang digunakan untuk mengidentifikasi dan merumuskan diagnosa keperawatan.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia) adalah standar yang digunakan untuk menentukan hasil yang diharapkan dari asuhan keperawatan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) adalah standar yang digunakan untuk merencanakan dan melaksanakan tindakan keperawatan.
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) adalah organisasi profesi perawat di Indonesia yang bertanggung jawab dalam mengembangkan dan menetapkan standar-standar tersebut. Standar ini digunakan oleh perawat untuk memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas dan sesuai dengan praktik keperawatan profesional di Indonesia. -
Article No. 5226 | 11 Nov 2024
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan demam, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan beserta penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI untuk kondisi pasien yang Anda gambarkan.
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
2. Risiko Infeksi
Penjelasan SDKI - SLKI - SIKI:
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
- SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang terbuka.
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran yang diharapkan: Pasien dapat mempertahankan jalan napas yang terbuka dan efektif.
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi: Suction, Oksigenasi, Fisioterapi dada, Edukasi terkait manajemen jalan napas.
2. Risiko Infeksi
- SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Definisi: Rentan mengalami invasi dan multiplikasi organisme patogen, yang dapat mengganggu kesehatan.
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran yang diharapkan: Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi.
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi: Manajemen infeksi, Pemantauan tanda-tanda vital, Edukasi terkait pencegahan infeksi.
Dalam kondisi pasien pria usia 45 tahun dengan keluhan demam, kehilangan nafsu makan, dan hasil pemeriksaan menunjukkan adanya lesi di paru yang mengarah pada diagnosis tuberkulosis paru, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas dan Risiko Infeksi. Perawat akan fokus pada manajemen jalan napas, oksigenasi, pencegahan infeksi, dan edukasi kepada pasien terkait kondisinya. -
Article No. 5227 | 11 Nov 2024
Klinis : Seorang laki-laki 45 tahun berada di ruangan rawat inap. Klien direncanakan operasi ring pada jantung Klien terlihat gugup, sulit tidur, mengatakan khawatir Perawat juga memperhatikan bahwa klien sering terlihat melamun dan menangis. Klien berkeringat dingin dan nafas pun pendek. Keluarga mengatakan bahwa klien berkali-kali mengatakan khawtir operasinya gagal. Istri dan anak terlibat senantiasa membersamai sang bapak, mendoakan dan terlihat terus menerus berdzikir. Sebutkan diagnosa ICD dan SDKI. Sekaligus sebutkan SLKI, SIKI. pemeriksaan penunjang dan obat-obatan yang sesuai untuk pasien diatas.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut adalah kode ICD-10, ICD-9-CM, SDKI, SLKI, SIKI, pemeriksaan penunjang, dan obat-obatan yang sesuai untuk kasus pasien yang Anda deskripsikan:
1. Kode ICD-10:
- Kode: F41.8
- Deskripsi: Gangguan kecemasan lainnya
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 35.11
- Deskripsi: Pembedahan bypass arteri koroner dengan penggunaan graft vena
3. Diagnosis SDKI:
- Kecemasan
- Pola tidur terganggu
- Ketidakefektifan koping
4. Diagnosis SLKI:
- Takut operasi gagal
- Kekhawatiran terhadap prosedur medis
5. Diagnosis SIKI:
- Kurang pengetahuan tentang prosedur operasi
6. Pemeriksaan penunjang:
- Pemeriksaan darah rutin (termasuk profil lipid)
- Elektrokardiogram (EKG)
- Ekokardiografi
7. Obat-obatan:
- Anxiolitik (contoh: diazepam, alprazolam) untuk mengatasi kecemasan
- Antidepresan (contoh: fluoksetin, sertralin) jika diperlukan untuk mengatasi gejala depresi
- Analgesik (contoh: parasetamol, ibuprofen) untuk mengatasi nyeri
Penjelasan:
- Pasien dengan kondisi ini menunjukkan gejala kecemasan yang berhubungan dengan prosedur operasi yang akan dijalani. Kode ICD-10 F41.8 (Gangguan kecemasan lainnya) sesuai dengan gambaran klinis pasien.
- Tindakan operasi bypass arteri koroner dengan penggunaan graft vena tercakup dalam kode ICD-9-CM 35.11.
- Diagnosa SDKI, SLKI, dan SIKI yang teridentifikasi sesuai dengan gejala kecemasan, ketakutan, dan kurangnya pengetahuan pasien.
- Pemeriksaan penunjang diperlukan untuk mengevaluasi kondisi jantung pasien dan menyiapkan prosedur operasi.
- Obat-obatan diberikan untuk mengatasi kecemasan dan gejala terkait yang dialami pasien. -
Article No. 5228 | 11 Nov 2024
Klinis : Seorang laki-laki 45 tahun berada di ruangan rawat inap. Klien direncanakan operasi ring pada jantung Klien terlihat gugup, sulit tidur, mengatakan khawatir Perawat juga memperhatikan bahwa klien sering terlihat melamun dan menangis. Klien berkeringat dingin dan nafas pun pendek. Keluarga mengatakan bahwa klien berkali-kali mengatakan khawtir operasinya gagal. Istri dan anak terlibat senantiasa membersamai sang bapak, mendoakan dan terlihat terus menerus berdzikir. Sebutkan diagnosa ICD dan SDKI. Sekaligus sebutkan SLKI, SIKI. pemeriksaan penunjang dan obat-obatan yang sesuai untuk pasien diatas.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat mengenai SDKI, SLKI, dan SIKI untuk kondisi yang Anda sampaikan.
Diagnosa Keperawatan SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
1. Kecemasan (Anxiety)
Kecemasan adalah respon emosional dan psikologis individu terhadap ancaman yang tidak jelas atau tidak diketahui yang berhubungan dengan perasaan tidak pasti dan tidak berdaya.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Tingkat Kecemasan Terkendali
Luaran ini menggambarkan tingkat kecemasan individu berada dalam batas normal atau terkendali.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen Kecemasan
Intervensi ini bertujuan untuk membantu individu mengurangi atau mengatasi kecemasan yang dialami.
Pemeriksaan Penunjang:
- Pemeriksaan fisik, termasuk tanda-tanda vital
- Pemeriksaan psikologis, seperti wawancara dan observasi perilaku
Obat-obatan yang Sesuai:
- Benzodiazepine (contoh: diazepam, lorazepam) untuk mengurangi gejala kecemasan
- Antidepresan (contoh: SSRI, SNRI) untuk mengatasi kecemasan jangka panjang
- Terapi non-farmakologis, seperti relaksasi, terapi kognitif-perilaku, dan terapi spiritual/agama
Dalam kasus ini, pasien laki-laki berusia 45 tahun yang akan menjalani operasi jantung mengalami gejala kecemasan, seperti gugup, sulit tidur, sering melamun dan menangis, serta mengatakan khawatir operasinya akan gagal. Peran perawat adalah membantu pasien mengatasi kecemasan melalui intervensi keperawatan, seperti manajemen kecemasan, dan bekerja sama dengan tim medis lainnya untuk memberikan pengobatan yang sesuai. -
Article No. 5229 | 11 Nov 2024
Klinis : Seorang pasien datang keluhan nyeri dada, batuk dan sesak nafas. Saat dikaji pasien mengatakan selalu cemas dengan keadaannya. Sebutkan diagnosa ICD dan SDKI, sertakan pula SLKI, SIKI dan kodenya. Sebutkan pula pemeriksaan penunjangnya dan obat-obatan yang sesuai untuk pasien tersebut.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, saya akan memberikan informasi yang Anda minta berdasarkan kasus yang diberikan.
1. Kode ICD-10:
- Kode: R07.4
- Deskripsi: Nyeri dada, tidak diklasifikasikan di tempat lain
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 93.08
- Deskripsi: Pemeriksaan fungsi paru
3. Diagnosis NANDA-I:
- Diagnosa 1: Kecemasan (00146)
- Diagnosa 2: Pola nafas tidak efektif (00032)
4. Intervensi Keperawatan (NIC):
- Intervensi 1: Manajemen Kecemasan (5820)
- Intervensi 2: Peningkatan Jalan Nafas (3140)
5. Hasil Keperawatan (NOC):
- Hasil 1: Tingkat Kecemasan (1211)
- Hasil 2: Status Pernapasan (0415)
6. Pemeriksaan Penunjang:
- Pemeriksaan fisik: Pemeriksaan tanda-tanda vital, auskultasi paru, dan inspeksi dada
- Pemeriksaan radiologi: Foto toraks
- Pemeriksaan laboratorium: Analisis darah lengkap, tes fungsi hati, dan tes fungsi ginjal
7. Pengobatan:
- Obat bronkodilator: Salbutamol atau Ipratropium
- Obat anxiolitik: Lorazepam atau Diazepam
- Terapi oksigen (jika diperlukan)
Penjelasan:
Berdasarkan gejala yang dialami pasien, yaitu nyeri dada, batuk, dan sesak napas, serta keluhan kecemasan, maka diagnosis ICD-10 yang sesuai adalah R07.4 (Nyeri dada, tidak diklasifikasikan di tempat lain). Tidak ada prosedur medis yang tercatat, sehingga tidak ada kode ICD-9-CM untuk tindakan.
Diagnosis keperawatan yang sesuai adalah Kecemasan (00146) dan Pola napas tidak efektif (00032). Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah Manajemen Kecemasan (5820) dan Peningkatan Jalan Napas (3140). Hasil yang diharapkan adalah penurunan tingkat kecemasan (1211) dan peningkatan status pernapasan (0415).
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan fisik, foto toraks, dan analisis darah lengkap, tes fungsi hati, dan tes fungsi ginjal. Pengobatan yang sesuai adalah pemberian bronkodilator (salbutamol atau ipratropium), anxiolitik (lorazepam atau diazepam), dan terapi oksigen (jika diperlukan). -
Article No. 5230 | 11 Nov 2024
Klinis : Seorang pasien datang keluhan nyeri dada, batuk dan sesak nafas. Saat dikaji pasien mengatakan selalu cemas dengan keadaannya. Sebutkan diagnosa ICD dan SDKI, sertakan pula SLKI, SIKI dan kodenya. Sebutkan pula pemeriksaan penunjangnya dan obat-obatan yang sesuai untuk pasien tersebut.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi pasien yang Anda deskripsikan.
Diagnosa Keperawatan ICD:
1. Nyeri Dada (R07.4)
2. Batuk (R05)
3. Sesak Nafas (R06.0)
4. Kecemasan (F41.9)
Diagnosa Keperawatan SDKI:
1. Nyeri Akut berhubungan dengan proses penyakit (SDKI kode 00132)
2. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret (SDKI kode 00031)
3. Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan ketidakseimbangan antara ventilasi dan perfusi (SDKI kode 00032)
4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan (SDKI kode 00146)
SLKI:
1. Manajemen Nyeri (SLKI kode 1412)
2. Manajemen Jalan Napas (SLKI kode 0840)
3. Manajemen Pernafasan (SLKI kode 0400)
4. Manajemen Kecemasan (SLKI kode 5820)
SIKI:
1. Manajemen Nyeri Akut (SIKI kode 1412)
2. Manajemen Jalan Napas (SIKI kode 0840)
3. Manajemen Ventilasi (SIKI kode 0400)
4. Manajemen Kecemasan (SIKI kode 5820)
Pemeriksaan Penunjang:
1. Foto Thoraks
2. EKG
3. Tes Fungsi Paru
4. Analisis Gas Darah
Obat-obatan yang Sesuai:
1. Bronkodilator (misalnya Salbutamol)
2. Kortikosteroid Inhalasi (misalnya Budesonid)
3. Analgesik (misalnya Paracetamol)
4. Anxiolitik (misalnya Alprazolam)
Dengan diagnosa dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI yang telah saya berikan, diharapkan pasien dapat mendapatkan perawatan yang komprehensif dan sesuai dengan standar Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Jika ada pertanyaan lain, silakan tanyakan. -
Article No. 5231 | 11 Nov 2024
Klinis : gigi impaksi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan untuk Gigi Impaksi:
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi pada gigi impaksi.
Penjelasan singkat:
- SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia): Nyeri akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
- SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Pasien dapat melaporkan penurunan tingkat nyeri, mampu melakukan manajemen nyeri yang efektif, dan menunjukkan tanda-tanda penurunan inflamasi.
- SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Intervensi yang dapat dilakukan antara lain pemberian analgesik, kompres hangat, dan edukasi manajemen nyeri.
2. Risiko infeksi berhubungan dengan proses impaksi pada gigi.
Penjelasan singkat:
- SDKI: Risiko infeksi adalah kerentanan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen yang dapat membahayakan kesehatan.
- SLKI: Pasien dapat menunjukkan tanda-tanda penurunan infeksi, tidak terjadi komplikasi infeksi, dan mampu melakukan perawatan gigi yang tepat.
- SIKI: Intervensi yang dapat dilakukan antara lain pemantauan tanda-tanda infeksi, pemberian antibiotik jika perlu, dan edukasi perawatan gigi yang baik.
Dalam konteks akademis, persona pakar, dan nurse, diagnosa keperawatan tersebut beserta penjelasan singkatnya sesuai dengan standar SDKI, SLKI, dan SIKI yang dikeluarkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia. -
Article No. 5232 | 11 Nov 2024
Klinis : hambatan mobilitas
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan: Hambatan Mobilitas
Definisi:
Hambatan Mobilitas adalah keterbatasan dalam gerakan fisik yang disengaja dari satu tempat ke tempat lain di lingkungan, baik dengan bantuan alat maupun tidak.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Faktor-faktor yang Berhubungan:
1. Penurunan kekuatan otot
2. Penurunan rentang gerak sendi
3. Nyeri
4. Kelelahan
5. Ketakutan akan cedera
6. Perubahan fisiologis (misalnya spasme otot, kekakuan sendi)
Karakteristik Definitif:
1. Kelemahan/kelelahan saat melakukan aktivitas
2. Pergerakan terbatas
3. Kesulitan bergerak dari satu tempat ke tempat lain
4. Kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Mobilitas fisik meningkat
2. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari meningkat
3. Kemandirian dalam melakukan aktivitas sehari-hari meningkat
4. Kenyamanan fisik meningkat
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Mobilisasi
2. Terapi latihan
3. Manajemen nyeri
4. Perawatan posisi
5. Bimbingan dan dukungan
Sebagai perawat, saya akan melakukan penilaian komprehensif untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap hambatan mobilitas pasien. Selanjutnya, saya akan menyusun rencana perawatan yang berfokus pada peningkatan kekuatan, rentang gerak, pengurangan nyeri, dan peningkatan kemandirian pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Kolaborasi dengan profesi kesehatan lain, seperti fisioterapis, juga akan dipertimbangkan untuk mendapatkan hasil yang optimal. -
Article No. 5233 | 11 Nov 2024
Klinis : Ny. R berusia 36 tahun didiagnosis mengalami kanker payudara sejak 1 tahun yang lalu. Beragama Islam, suku bangsa Jawa. Saat ini pasien sedang dirawat diruang Anggrek RS Budi Asih. Perawat yang hari itu merawat Ny. R menemukan data bahwa pasien mengeluhkan nyeri di area payudara. pasien mengeluhkan tidak nafsu makan dan juga kesulitan tidur pada malam hari. Saat pengkajian lebih lanjut oleh perawat, pasien mengatakan sedih dan merasa bersalah sama suami karena harus menemaninya selama di rumah sakit dan tidak bisa bekerja secara optimal. Pasien sudah menjalani kemoterapi sejak 6 bulan yang lalu. efek kemoterapi membuat beliau terlihat kurus, rambut rontoh dan terlihat lemas. Pasien juga mengkahwatirkan bagaimana nasib anak-anaknya semisal dia meninggal dunia. Saat ini 2 orang anaknya dirawat di rumah orangtua Ny. S. Saat ini pasien direncanakan untuk dilakukan tindakah mastektomi.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri Akut berhubungan dengan penyakit kanker payudara dan efek kemoterapi
Penjelasan:
Berdasarkan SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), nyeri akut merupakan pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, atau yang dirasakan seperti kerusakan. Dalam kasus Ny. R, nyeri di area payudara muncul akibat penyakit kanker payudara yang dideritanya dan efek samping kemoterapi yang dijalani.
2. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan kecemasan dan stres
Penjelasan:
Gangguan Pola Tidur menurut SDKI adalah perubahan lama dan kualitas tidur yang menyebabkan ketidaknyamanan. Dalam kasus Ny. R, pasien mengalami kesulitan tidur pada malam hari yang kemungkinan disebabkan oleh kecemasan dan stres terkait penyakit kanker payudara yang dideritanya.
3. Risiko Perubahan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan anoreksia akibat efek kemoterapi
Penjelasan:
Risiko Perubahan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh menurut SDKI adalah kondisi di mana individu berisiko mengalami asupan nutrisi yang tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik. Dalam kasus Ny. R, pasien mengeluhkan tidak nafsu makan yang kemungkinan disebabkan oleh efek samping kemoterapi yang dijalani.
4. Risiko Ketidakberdayaan berhubungan dengan kondisi penyakit dan efek kemoterapi
Penjelasan:
Risiko Ketidakberdayaan menurut SDKI adalah keadaan di mana individu berisiko mengalami keterbatasan dalam melakukan tindakan untuk mencapai hasil yang diinginkan. Dalam kasus Ny. R, pasien merasa sedih dan bersalah karena harus dirawat di rumah sakit dan tidak bisa bekerja secara optimal, serta khawatir akan nasib anak-anaknya.
Penerapan SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia) dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) dapat dilakukan untuk merencanakan dan melaksanakan asuhan keperawatan yang sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah teridentifikasi. -
Article No. 5234 | 11 Nov 2024
Klinis : gigi impaksi
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan informasi kode ICD-10 dan ICD-9-CM yang sesuai untuk kondisi gigi impaksi.
1. Kode ICD-10:
- Kode: K01.1
- Deskripsi: Gigi impaksi
Gigi impaksi adalah kondisi di mana gigi tumbuh tidak sesuai posisi normal, biasanya terjadi pada gigi molar ketiga (gigi bungsu) atau gigi taring, dan terperangkap di bawah gigi lain atau tulang. Hal ini dapat menyebabkan rasa sakit, peradangan, dan komplikasi lain jika tidak ditangani dengan tepat.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 85.20
- Deskripsi: Ekstraksi gigi, tidak diklasifikasikan di tempat lain
Prosedur medis yang sering dilakukan untuk mengatasi gigi impaksi adalah ekstraksi (pencabutan) gigi yang terperangkap. Kode ICD-9-CM 85.20 mencakup prosedur ekstraksi gigi, baik gigi impaksi maupun gigi lainnya, yang tidak diklasifikasikan di tempat lain.
Dalam praktik klinis, dokter atau perekam medis harus memastikan penggunaan kode ICD-10 dan ICD-9-CM yang tepat untuk mendokumentasikan diagnosis dan tindakan medis yang dilakukan, demi memastikan catatan medis yang akurat dan lengkap.