Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 5571 | 14 Nov 2024
Klinis : Tuan m datang
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis untuk kondisi yang Anda berikan:
1. Kode ICD-10:
- Kode: R50.9
- Deskripsi: Demam, tidak tergolongkan di tempat lain
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 99.09
- Deskripsi: Pemberian obat antipiretik dan analgesik
Penjelasan detail:
1. Kode ICD-10 R50.9 (Demam, tidak tergolongkan di tempat lain) digunakan untuk mengkodekan kondisi keluhan demam yang tidak dapat diklasifikasikan dalam kategori diagnosis yang lebih spesifik. Hal ini dapat terjadi ketika penyebab demam belum dapat ditentukan atau tidak ditemukan.
2. Kode ICD-9-CM 99.09 (Pemberian obat antipiretik dan analgesik) digunakan untuk mengkodekan tindakan medis yang dilakukan untuk mengatasi demam, yaitu pemberian obat antipiretik dan analgesik. Hal ini merupakan tindakan umum yang dilakukan untuk mengelola dan meredakan gejala demam pada pasien.
Penggunaan kode-kode ini memungkinkan pencatatan dan dokumentasi yang akurat dalam rekam medis pasien, serta memudahkan analisis epidemiologis dan statistik terkait kondisi demam dan tindakan medis yang dilakukan. -
Article No. 5572 | 14 Nov 2024
Klinis : A. KEADAAN SAKIT Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit Alasan: Klien dalam keadaan sadar penuh Keluhan utama: Nyeri perut, sulit BAB dan perut kembung. • Riwayat Penyakit Sekarang : Klien datang ke Igd tanggal 7/11/2024 dengan membawa pengantar dari dokter praktek dengan keluhan sejak satu minggu yang lalu perut membesar, tidak BAB, badan lemas, mual dan muntah setiap habis makan dan minum. Terpasang NGT dekompresi, infus RL, D5, Panamin (2:1:1) 20 tetes permenit, cateter, warna cairan drainase kuning muda, urine berwarna kuning, sulit BAB dan BAB lendir 1x jumlah sedikit (bercak dicelana),warna hijau tua, aktivitas miring kiri/ kanan mandiri, duduk, mandi , berpakaian dengan bantuan keluarga, nyeri pada perut hilang timbul dengan skala nyeri 4 (sedang). Klien mengatakan cemas dengan rencana tindakan operasi, sejak masuk rs pasien dipuasakan, wajah tampak pucat, tampak tegang, kulit tampak kurang bersih, mukosa mulut tampak kurang bersih TTV: TD: 120/70 mmHg, HR: 89 x/m, RR; 18 x/m, S: 36℃, SpO2: 98 % peristaltik usus 0-1xpermenit
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosa keperawatan serta penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi pasien:
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Konstipasi
SDKI: Ketidakmampuan untuk berkemih atau defekasi secara rutin.
SLKI: Kemampuan untuk melakukan defekasi dengan frekuensi, konsistensi, dan pengeluaran yang sesuai.
SIKI: Tindakan keperawatan untuk memfasilitasi pengosongan usus secara efektif dan aman.
2. Nyeri akut
SDKI: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang nyata atau potensial atau yang digambarkan dalam istilah kerusakan.
SLKI: Tingkat kenyamanan secara fisik dan psikologis.
SIKI: Tindakan keperawatan untuk mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri yang dirasakan.
3. Kecemasan
SDKI: Kekhawatiran, ketakutan, atau keprihatinan yang berkaitan dengan sumber yang dapat diidentifikasi dan tidak dapat diantisipasi dengan baik oleh individu.
SLKI: Tingkat ketenangan, ketidakkhawatiran, dan rasa aman yang dialami oleh individu.
SIKI: Tindakan keperawatan untuk mengurangi rasa cemas yang dialami oleh individu.
4. Risiko Defisit Nutrisi
SDKI: Risiko kurang asupan nutrisi oral yang dapat menyebabkan perubahan status gizi.
SLKI: Kemampuan untuk mengkonsumsi makanan dan minuman yang sesuai dengan kebutuhan tubuh.
SIKI: Tindakan keperawatan untuk memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi yang sesuai dengan kondisi individu.
B. PENJELASAN SINGKAT
1. Konstipasi: Klien mengalami kesulitan dalam melakukan BAB, perut kembung dan adanya pengeluaran BAB yang sedikit dengan konsistensi lendir. Hal ini dapat disebabkan oleh adanya obstruksi atau perlambatan motilitas usus.
2. Nyeri akut: Klien mengeluhkan nyeri perut yang hilang timbul dengan skala sedang. Nyeri dapat disebabkan oleh adanya gangguan pada sistem pencernaan.
3. Kecemasan: Klien merasa cemas dengan rencana tindakan operasi yang akan dilakukan. Kecemasan dapat disebabkan oleh ketidakpastian kondisi dan prognosis penyakit.
4. Risiko Defisit Nutrisi: Klien mengalami mual, muntah, dan hilangnya nafsu makan yang dapat menyebabkan penurunan asupan nutrisi. Hal ini dapat mempengaruhi status gizi klien. -
Article No. 5573 | 14 Nov 2024
Klinis : Tuan m datang keluhan utama sesak nafas, sesak nafas dijumpai sejak 8 tahun ini dan memberat 2 minggu terakhir. sesak nafas tidak berhubungan dengan cuaca. batuk dijumpai dan sulit untuk dikeluarkan. sekret berwarna putih kental. klien adalah mantan perokok aktif sejak usia 15 tahun dan berhenti di usia 45 tahun dikarenakan sakit. nyeri dada dijumpai sejak 5 tahun ini, bersifat hilang timbul pada kedua area dada kiri dan kanan. klien sudah terpasang pitch maker dari bagian jantung
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosis dan tindakan medis yang sesuai adalah:
1. Kode ICD-10:
- Kode: J44.9
- Deskripsi: Penyakit paru obstruktif kronik, tidak spesifik
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 37.80
- Deskripsi: Implantasi atau penggantian perangkat jantung elektronik, tidak terspesifikasi
Penjelasan:
1. Kode ICD-10 J44.9 (Penyakit paru obstruktif kronik, tidak spesifik):
- Pasien memiliki keluhan utama sesak napas yang telah berlangsung selama 8 tahun dan semakin memberat dalam 2 minggu terakhir.
- Pasien juga mengeluhkan batuk dengan sekret berwarna putih kental.
- Pasien merupakan mantan perokok aktif sejak usia 15 tahun dan berhenti pada usia 45 tahun.
- Gejala-gejala ini mengarah pada diagnosis penyakit paru obstruktif kronik (PPOK).
2. Kode ICD-9-CM Procedure 37.80 (Implantasi atau penggantian perangkat jantung elektronik, tidak terspesifikasi):
- Pasien telah terpasang pacemaker di bagian jantung.
- Kode ini digunakan untuk mencatat prosedur pemasangan atau penggantian perangkat jantung elektronik, dalam kasus ini adalah pemasangan pacemaker.
Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosis utama pasien adalah penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), dan pasien telah menjalani pemasangan pacemaker di jantung. -
Article No. 5574 | 14 Nov 2024
Klinis : Tuan m datang keluhan utama sesak nafas, sesak nafas dijumpai sejak 8 tahun ini dan memberat 2 minggu terakhir. sesak nafas tidak berhubungan dengan cuaca. batuk dijumpai dan sulit untuk dikeluarkan. sekret berwarna putih kental. klien adalah mantan perokok aktif sejak usia 15 tahun dan berhenti di usia 45 tahun dikarenakan sakit. nyeri dada dijumpai sejak 5 tahun ini, bersifat hilang timbul pada kedua area dada kiri dan kanan. klien sudah terpasang pitch maker dari bagian jantung
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, dapat disimpulkan bahwa pasien Tuan M mengalami kondisi sebagai berikut:
Diagnosa Keperawatan:
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas yang bebas.
Karakteristik Definisi: Batuk tidak efektif, Perubahan pola napas, Produksi sputum yang berlebihan, Dispnea.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Bersihan Jalan Napas Efektif
2. Tidak Ada Sputum
3. Pola Napas Adekuat
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen Jalan Napas
2. Terapi Oksigen
3. Manajemen Batuk
4. Manajemen Sputum
Pasien Tuan M mengalami sesak napas yang memberat, batuk dengan sputum kental putih, dan riwayat merokok sebelumnya. Hal ini menunjukkan adanya gangguan bersihan jalan napas yang tidak efektif. Perawatan yang dapat diberikan meliputi manajemen jalan napas, terapi oksigen, manajemen batuk, dan manajemen sputum untuk membantu mencapai bersihan jalan napas yang efektif, mengurangi produksi sputum, dan menjaga pola napas yang adekuat. -
Article No. 5575 | 14 Nov 2024
Klinis : Tuan m datang keluhan utama sesak nafas, sesak nafas dijumpai sejak 8 tahun ini dan memberat 2 minggu terakhir. sesak nafas tidak berhubungan dengan cuaca. batuk dijumpai dan sulit untuk dikeluarkan. sekret berwarna putih kental. klien adalah mantan perokok aktif sejak usia 15 tahun dan berhenti di usia 45 tahun dikarenakan sakit. nyeri dada dijumpai sejak 5 tahun ini, bersifat hilang timbul pada kedua area dada kiri dan kanan. klien sudah terpasang pitch maker dari bagian jantung. pasien tidak mampu menarik nafas dalam, retraksi iga dijumpai, cuping hidung dijumpai
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, Diagnosa Keperawatan yang sesuai untuk kondisi Tuan M adalah:
1. Pola napas tidak efektif
- SDKI: Pola Napas Tidak Efektif
- SLKI: Fungsi Respirasi Terganggu
- SIKI: Gangguan Ventilasi Pernapasan
Penjelasan singkat:
Pasien mengalami sesak nafas yang memberat, batuk dengan sekret putih kental, serta tidak mampu menarik nafas dalam. Hal ini menunjukkan adanya gangguan pada pola napas pasien yang tidak efektif, sehingga terjadi ketidakseimbangan antara ventilasi dan perfusi.
2. Intoleransi aktivitas
- SDKI: Intoleransi Aktivitas
- SLKI: Kapasitas Aktivitas Menurun
- SIKI: Gangguan Mobilitas Fisik
Penjelasan singkat:
Pasien mengalami sesak nafas yang memberat, retraksi iga, dan cuping hidung, yang dapat menghambat kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Hal ini menunjukkan adanya penurunan kapasitas aktivitas pasien.
3. Nyeri dada
- SDKI: Nyeri
- SLKI: Fungsi Kardiovaskular Terganggu
- SIKI: Gangguan Rasa Nyaman
Penjelasan singkat:
Pasien mengalami nyeri dada yang hilang timbul pada kedua area dada kiri dan kanan. Hal ini menunjukkan adanya gangguan pada fungsi kardiovaskular pasien, yang dapat menyebabkan rasa tidak nyaman.
Standar Diagnosa Keperawatan yang digunakan adalah SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) yang diterbitkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). -
Article No. 5576 | 14 Nov 2024
Klinis : Tuan m datang keluhan utama sesak nafas, sesak nafas dijumpai sejak 8 tahun ini dan memberat 2 minggu terakhir. sesak nafas tidak berhubungan dengan cuaca. batuk dijumpai dan sulit untuk dikeluarkan. sekret berwarna putih kental. klien adalah mantan perokok aktif sejak usia 15 tahun dan berhenti di usia 45 tahun dikarenakan sakit. nyeri dada dijumpai sejak 5 tahun ini, bersifat hilang timbul pada kedua area dada kiri dan kanan. klien sudah terpasang pitch maker dari bagian jantung. pasien tidak mampu menarik nafas dalam, retraksi iga dijumpai, cuping hidung dijumpai
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan informasi yang diberikan, diagnosis dan tindakan medis yang sesuai untuk kondisi Tuan M adalah sebagai berikut:
1. Kode ICD-10:
- Kode: J44.1
- Deskripsi: Penyakit paru obstruktif menahun lain, dengan eksaserbasi akut - tidak ditentukan
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 37.81
- Deskripsi: Pemasangan alat pacu jantung atau cardioverter-defibrillator, total sistem
Penjelasan:
- Kode ICD-10 J44.1 menunjukkan diagnosis penyakit paru obstruktif menahun (PPOM) dengan eksaserbasi akut. Hal ini sesuai dengan keluhan utama pasien berupa sesak napas yang memberat dalam 2 minggu terakhir, disertai batuk dengan sekret kental, serta riwayat merokok yang telah dihentikan.
- Kode ICD-9-CM 37.81 menunjukkan prosedur pemasangan alat pacu jantung (pacemaker) yang telah dilakukan sebelumnya pada pasien.
- Temuan klinis lain yang mendukung diagnosis PPOM adalah retraksi iga dan cuping hidung saat bernapas, serta ketidakmampuan menarik napas dalam, yang merupakan tanda-tanda penyakit paru obstruktif.
- Riwayat nyeri dada pada pasien mungkin terkait dengan kondisi jantung yang telah terpasang pacemaker, namun informasi yang diberikan tidak cukup untuk mengkaitkannya dengan diagnosis utama. -
Article No. 5577 | 14 Nov 2024
Klinis : Tuan m datang keluhan utama sesak nafas, sesak nafas dijumpai sejak 8 tahun ini dan memberat 2 minggu terakhir. sesak nafas tidak berhubungan dengan cuaca. batuk dijumpai dan sulit untuk dikeluarkan. sekret berwarna putih kental. klien adalah mantan perokok aktif sejak usia 15 tahun dan berhenti di usia 45 tahun dikarenakan sakit. nyeri dada dijumpai sejak 5 tahun ini, bersifat hilang timbul pada kedua area dada kiri dan kanan. klien sudah terpasang pitch maker dari bagian jantung.riwayat penyakit terdahulu CHF, CAD dan PPOK. pasien tidak mampu menarik nafas dalam, retraksi iga dijumpai, cuping hidung dijumpai, suara nafas tambahan dijumpai wheezing dan ronchi
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan kondisi yang Anda deskripsikan, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis yang relevan:
1. Kode ICD-10:
- Kode: J44.1
- Deskripsi: Penyakit paru obstruktif kronik dengan eksaserbasi akut, tidak diklasifikasikan di tempat lain
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 00.50
- Deskripsi: Implantasi alat bantu jantung, tidak diklasifikasikan di tempat lain
Penjelasan:
Kode ICD-10 J44.1 (Penyakit paru obstruktif kronik dengan eksaserbasi akut, tidak diklasifikasikan di tempat lain) sesuai dengan kondisi Tuan M yang mengalami sesak napas yang memberat, batuk dengan sekret putih kental, dan riwayat penyakit paru obstruktif kronis (PPOK).
Kode ICD-9-CM 00.50 (Implantasi alat bantu jantung, tidak diklasifikasikan di tempat lain) menggambarkan tindakan pemasangan alat pacu jantung (pace maker) yang telah dilakukan pada Tuan M. Hal ini sesuai dengan informasi bahwa Tuan M telah terpasang pace maker pada bagian jantungnya.
Berdasarkan riwayat penyakit Tuan M, yaitu CHF (Congestive Heart Failure), CAD (Coronary Artery Disease), dan PPOK, serta keluhan sesak napas, nyeri dada, dan tanda-tanda pernapasan seperti retraksi dinding dada, cuping hidung, dan suara napas tambahan (wheezing dan ronchi), diagnosis dan tatalaksana yang komprehensif akan sangat diperlukan untuk menangani kondisi Tuan M secara optimal. -
Article No. 5578 | 14 Nov 2024
Klinis : Tuan m datang keluhan utama sesak nafas, sesak nafas dijumpai sejak 8 tahun ini dan memberat 2 minggu terakhir. sesak nafas tidak berhubungan dengan cuaca. batuk dijumpai dan sulit untuk dikeluarkan. sekret berwarna putih kental. klien adalah mantan perokok aktif sejak usia 15 tahun dan berhenti di usia 45 tahun dikarenakan sakit. nyeri dada dijumpai sejak 5 tahun ini, bersifat hilang timbul pada kedua area dada kiri dan kanan. klien sudah terpasang pitch maker dari bagian jantung.riwayat penyakit terdahulu CHF, CAD dan PPOK. pasien tidak mampu menarik nafas dalam, retraksi iga dijumpai, cuping hidung dijumpai, suara nafas tambahan dijumpai wheezing dan ronchi
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan informasi yang Anda berikan, berikut adalah diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat dari SDKI - SLKI - SIKI standar Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi Tuan M:
Diagnosa Keperawatan:
1. Pola Napas Tidak Efektif
- Definisi: Ketidakmampuan untuk menarik atau mengeluarkan napas secara efektif.
- Penyebab: Adanya keterbatasan ventilasi, perubahan mekanik dinding dada, dan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan oksigen.
2. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Definisi: Ketidakmampuan untuk mempertahankan jalan napas terbuka untuk memfasilitasi pertukaran gas.
- Penyebab: Adanya sekret yang berlebihan, kelemahan otot-otot pernapasan, dan inflamasi jalan napas.
3. Nyeri Dada
- Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial di area dada.
- Penyebab: Adanya penyakit jantung, perubahan struktur dada, dan inflamasi.
Penjelasan Singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- SDKI merupakan standar yang digunakan dalam proses keperawatan untuk menentukan diagnosis keperawatan berdasarkan data yang dikumpulkan.
- Dalam kasus Tuan M, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Pola Napas Tidak Efektif, Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif, dan Nyeri Dada.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- SLKI merupakan standar yang digunakan untuk menentukan luaran keperawatan yang diharapkan dari intervensi keperawatan yang diberikan.
- Luaran keperawatan yang diharapkan dalam kasus Tuan M antara lain: Perbaikan pola napas, Bersihan jalan napas yang efektif, dan Pengurangan nyeri dada.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- SIKI merupakan standar yang digunakan untuk menentukan intervensi keperawatan yang tepat untuk mengatasi masalah-masalah keperawatan yang teridentifikasi.
- Intervensi keperawatan yang dapat diberikan untuk Tuan M antara lain: Terapi oksigen, Perawatan jalan napas, Manajemen nyeri, dan Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain.
Persona: Pakar, Nurse -
Article No. 5579 | 14 Nov 2024
Klinis : Tuan m datang keluhan utama sesak nafas, sesak nafas dijumpai sejak 8 tahun ini dan memberat 2 minggu terakhir. sesak nafas tidak berhubungan dengan cuaca. batuk dijumpai dan sulit untuk dikeluarkan. sekret berwarna putih kental. klien adalah mantan perokok aktif sejak usia 15 tahun dan berhenti di usia 45 tahun dikarenakan sakit. nyeri dada dijumpai sejak 5 tahun ini, bersifat hilang timbul pada kedua area dada kiri dan kanan. klien sudah terpasang pitch maker dari bagian jantung.riwayat penyakit terdahulu CHF, CAD dan PPOK. pasien tidak mampu menarik nafas dalam, retraksi iga dijumpai, cuping hidung dijumpai, suara nafas tambahan dijumpai wheezing dan ronchi. SPO2 88 % RA dan 98 % nasal kanul 5 lpm. Hasil analisa gas darah pH 7.492. PCO2 26.1 mmHg, PO2 188.7 mmHg dan HCO3 20.2 mmHg.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Dengan mempertimbangkan gejala dan kondisi yang Anda uraikan, berikut diagnosa keperawatan yang sesuai berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia:
Diagnosa Keperawatan:
1. Pola Napas Tidak Efektif
- SDKI: Pola napas yang tidak dapat memenuhi kebutuhan ventilasi
- SLKI: Perbaikan ventilasi
- SIKI: Manajemen Jalan Napas, Terapi Oksigen
Penjelasan:
Pasien mengalami sesak nafas yang memberat, retraksi dinding dada, suara napas tambahan (wheezing dan ronki), dan penurunan saturasi oksigen, yang menunjukkan adanya pola napas tidak efektif.
2. Intoleransi Aktivitas
- SDKI: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin
- SLKI: Toleransi Aktivitas
- SIKI: Manajemen Energi, Latihan Aktivitas
Penjelasan:
Pasien mengalami sesak nafas yang membatasi kemampuannya dalam melakukan aktivitas sehari-hari, sehingga memiliki intoleransi terhadap aktivitas.
3. Kecemasan
- SDKI: Perasaan tidak nyaman atau khawatir yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya
- SLKI: Tingkat Kecemasan
- SIKI: Manajemen Kecemasan
Penjelasan:
Pasien mungkin mengalami kecemasan terkait kondisi penyakitnya yang semakin memburuk dan ketidakpastian akan kesembuhannya.
4. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
- SDKI: Ketidakmampuan untuk membebaskan saluran napas dari sekret atau obstruksi
- SLKI: Bersihan Jalan Napas
- SIKI: Manajemen Jalan Napas, Terapi Batuk
Penjelasan:
Pasien mengalami kesulitan dalam mengeluarkan sekret yang tebal dan kental, yang dapat menghambat jalan napas.
Dalam menggunakan standar SDKI, SLKI, dan SIKI, perawat dapat memberikan intervensi keperawatan yang komprehensif dan terstandar untuk mengatasi permasalahan yang dialami pasien. -
Article No. 5580 | 14 Nov 2024
Klinis : Tuan m datang keluhan utama sesak nafas, sesak nafas dijumpai sejak 8 tahun ini dan memberat 2 minggu terakhir. sesak nafas tidak berhubungan dengan cuaca. batuk dijumpai dan sulit untuk dikeluarkan. sekret berwarna putih kental. klien adalah mantan perokok aktif sejak usia 15 tahun dan berhenti di usia 45 tahun dikarenakan sakit. nyeri dada dijumpai sejak 5 tahun ini, bersifat hilang timbul pada kedua area dada kiri dan kanan. klien sudah terpasang pitch maker dari bagian jantung.riwayat penyakit terdahulu CHF, CAD dan PPOK. pasien tidak mampu menarik nafas dalam, retraksi iga dijumpai, cuping hidung dijumpai, suara nafas tambahan dijumpai wheezing dan ronchi. SPO2 88 % RA dan 98 % nasal kanul 5 lpm. Hasil analisa gas darah pH 7.492. PCO2 26.1 mmHg, PO2 188.7 mmHg dan HCO3 20.2 mmHg.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: 1. Kode ICD-10:
- Kode: J44.1
- Deskripsi: Penyakit paru obstruktif kronik lainnya dengan eksaserbasi akut, tidak diklasifikasikan di tempat lain
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 37.80
- Deskripsi: Pemasangan atau pergantian alat pacu jantung, tidak lain tidak dijelaskan
Penjelasan:
Berdasarkan informasi yang diberikan, pasien Tuan M memiliki keluhan utama sesak napas yang memberat dalam 2 minggu terakhir. Pasien memiliki riwayat penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) dan penyakit jantung (CHF, CAD). Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya retraksi iga, cuping hidung, dan suara napas tambahan berupa wheezing dan ronki. Hasil analisis gas darah menunjukkan nilai pH yang normal, namun hiperkarbia (PCO2 rendah) dan hipoksemia (PO2 tinggi).
1. Kode ICD-10: J44.1 (Penyakit paru obstruktif kronik lainnya dengan eksaserbasi akut, tidak diklasifikasikan di tempat lain)
- Diagnosis ini sesuai dengan kondisi pasien yang mengalami eksaserbasi akut PPOK, ditandai dengan sesak napas yang memberat dalam 2 minggu terakhir, serta adanya perubahan pemeriksaan fisik dan hasil analisis gas darah.
2. Kode ICD-9-CM Procedure: 37.80 (Pemasangan atau pergantian alat pacu jantung, tidak lain tidak dijelaskan)
- Pasien memiliki riwayat pemasangan alat pacu jantung, sehingga kode ini sesuai untuk mencatat tindakan medis yang telah dilakukan sebelumnya.
Kode-kode ini akan berguna dalam dokumentasi medis pasien dan untuk keperluan penagihan asuransi atau pembayaran terkait perawatan.