Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 5666 | 14 Nov 2024
Klinis : pasien datang dengan keluhan nyeri perut
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat menggunakan standar SDKI, SLKI, dan SIKI yang dikeluarkan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk kondisi pasien dengan keluhan nyeri perut.
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut
- Definisi: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial.
- Penyebab: Adanya proses patologis, seperti infeksi, inflamasi, atau trauma pada organ dalam abdomen.
- Gejala: Keluhan nyeri perut dengan karakteristik yang khas, seperti lokasi, intensitas, durasi, dan faktor yang mempengaruhi.
Rencana Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Manajemen Nyeri
- Tujuan: Pasien dapat melaporkan penurunan nyeri.
- Intervensi:
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- Berikan tindakan farmakologis dan non-farmakologis untuk mengurangi nyeri
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik yang tepat
- Ajarkan teknik manajemen nyeri kepada pasien dan keluarga
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Manajemen Nyeri Akut
- Definisi: Serangkaian tindakan yang dilakukan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan nyeri yang dirasakan pasien.
- Tujuan: Meningkatkan kemampuan pasien dalam mengelola nyeri akut.
- Aktivitas:
- Kaji karakteristik nyeri (lokasi, durasi, intensitas, kualitas)
- Berikan tindakan farmakologis dan non-farmakologis untuk mengurangi nyeri
- Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam pemberian analgesik
- Ajarkan teknik manajemen nyeri kepada pasien dan keluarga
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat harus mengacu pada standar SDKI, SLKI, dan SIKI yang dikeluarkan oleh PPNI. Ini memastikan bahwa asuhan keperawatan yang diberikan sesuai dengan praktik keperawatan yang berlandaskan pada evidence-based practice. -
Article No. 5667 | 14 Nov 2024
Klinis : pasien datang dengan keluhan asam lambung
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan Diagnosa Keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi pasien dengan keluhan asam lambung.
Diagnosa Keperawatan:
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Penjelasan:
Diagnosa keperawatan ini mengacu pada SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia) yang dikeluarkan oleh PPNI (Persatuan Perawat Nasional Indonesia). Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh adalah kondisi di mana asupan nutrisi tidak memadai untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Asupan Nutrisi
2. Status Gizi
3. Integritas Mukosa Gastrointestinal
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen Alergi dan Intoleransi
2. Manajemen Gangguan Gastrointestinal
3. Manajemen Nutrisi
Penjelasan singkat:
Pasien dengan keluhan asam lambung memerlukan intervensi keperawatan yang berfokus pada manajemen gangguan gastrointestinal dan nutrisi. Perawat harus melakukan pengkajian yang komprehensif, memberikan edukasi terkait diet yang sesuai, memantau asupan nutrisi, dan mengidentifikasi serta mengelola faktor-faktor yang berkontribusi terhadap asam lambung. Tujuannya adalah untuk memulihkan keseimbangan nutrisi dan mencegah komplikasi yang mungkin timbul. -
Article No. 5668 | 14 Nov 2024
Klinis : Ny W usia 65 tahun dipindahkan ke ruang perawatan intensif. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan: RR 35x/mnt, TD = 80/64 mmHg, HR = 150x/mnt, irama jantung tidak teratur, terlihat distensi vena jugularis, terdengar suara ronchi di area dasar paru-paru dan ada pitting edema di kedua ekstremitas. Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes melitus, hipertensi, hiperlipidemia, atrial fibrilasi, dan gagal jantung dengan penurunan ejection fraction. Rontgen dada menunjukkan kongesti paru bilateral sedang dengan pembesaran baru pada siluet jantung yang menunjukkan kardiomegali sekunder atau efusi pericardial. Hasil Lab: WBC 8,9 x 109/L, Hb 9,5 g/dL, AST = 382U/L, ALT = 395U/L, dan troponin I 180 ng/ml.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berdasarkan informasi yang diberikan, pasien Ny. W usia 65 tahun yang dipindahkan ke ruang perawatan intensif menunjukkan gejala-gejala klinik yang mengindikasikan kondisi gagal jantung yang disertai dekompensasi. Berikut adalah diagnosa keperawatan yang dapat diberikan beserta penjelasan singkat sesuai standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
1. Diagnosa Keperawatan:
a. Ketidakefektifan Pola Napas
b. Penurunan Curah Jantung
c. Kelebihan Volume Cairan
2. Penjelasan Singkat:
a. Ketidakefektifan Pola Napas
- SDKI: Pola napas yang tidak dapat memenuhi kebutuhan ventilasi
- SLKI: Intervensi untuk mempertahankan pola napas yang efektif
- SIKI: Intervensi untuk mengoptimalkan fungsi ventilasi paru dan pertukaran gas
b. Penurunan Curah Jantung
- SDKI: Kondisi di mana volume darah yang dipompa oleh jantung tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan jaringan
- SLKI: Intervensi untuk mempertahankan curah jantung yang adekuat
- SIKI: Intervensi untuk meningkatkan curah jantung dan meminimalkan komplikasi
c. Kelebihan Volume Cairan
- SDKI: Kondisi di mana terjadi akumulasi cairan dalam ruang interstisial dan/atau rongga tubuh
- SLKI: Intervensi untuk mengontrol keseimbangan cairan
- SIKI: Intervensi untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
Penjelasan singkat:
Pasien Ny. W menunjukkan gejala-gejala klinis yang khas pada kondisi gagal jantung, seperti dispnea, takikardia, irama jantung tidak teratur, distensi vena jugularis, ronki di paru-paru, dan edema. Hal ini didukung oleh hasil pemeriksaan radiologi dan laboratorium yang menunjukkan kongesti paru, kardiomegali, dan peningkatan enzim kardiak. Oleh karena itu, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Ketidakefektifan Pola Napas, Penurunan Curah Jantung, dan Kelebihan Volume Cairan, yang membutuhkan intervensi keperawatan sesuai dengan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari PPNI untuk mengatasi kondisi tersebut. -
Article No. 5669 | 14 Nov 2024
Klinis : pusing berputar, telinga berdengung
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat mengenai standar SDKI - SLKI - SIKI untuk kondisi yang Anda sebutkan, dengan tone akademis dan persona sebagai pakar perawat.
Diagnosa Keperawatan:
Gangguan Persepsi Sensori: Vertigo
Penjelasan:
Gangguan Persepsi Sensori: Vertigo adalah diagnosa keperawatan yang tepat untuk kondisi pusing berputar dan telinga berdengung. Vertigo merupakan gangguan persepsi sensori berupa sensasi pusing yang menyebabkan persepsi palsu terhadap gerakan atau rotasi.
SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
Definisi: Gangguan persepsi indera yang menyebabkan sensasi pusing atau rotasi.
Penyebab: Kondisi medis, gangguan keseimbangan, trauma, stres.
Gejala: Pusing, telinga berdengung, kehilangan keseimbangan, mual, muntah.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran yang diharapkan: Pasien dapat mengenali penyebab vertigo, dapat melakukan manajemen gejala, dan dapat meningkatkan keseimbangan.
Intervensi keperawatan: Edukasi pasien, latihan keseimbangan, manajemen lingkungan, dan terapi farmakologis jika diperlukan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi utama: Manajemen vertigo, yang mencakup pengkajian komprehensif, edukasi pasien, latihan keseimbangan, dan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain.
Intervensi pendukung: Manajemen nyeri, manajemen mual dan muntah, serta dukungan psikologis.
Dengan demikian, diagnosa keperawatan, penjelasan singkat, dan standar SDKI-SLKI-SIKI telah saya sampaikan untuk kondisi pusing berputar dan telinga berdengung. Semoga informasi ini bermanfaat bagi Anda. -
Article No. 5670 | 14 Nov 2024
Klinis : Seorang laki-laki di bawa ke rumah sakit jiwa karena marah-marah selama 13 hari dirumah, membuang dan melempar baju ke tetangganya, dan ingin membakar motor, pasien sulit untuk tidur. Sebutkan diagnosa ICD dan SDKI. sertakan SLKI, SIKI dan kodenya. Sebutkan pemeriksaan penunjang untuk pasien, dan sebutkan obat-obatan yang sesuai untuk pasien.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Dengan mempertimbangkan gejala yang Anda paparkan, berikut adalah informasi yang dapat saya berikan:
1. Kode ICD-10:
- Kode: F23 - Gangguan psikotik akut dan sementara
- Deskripsi: Diagnosis yang sesuai adalah Gangguan psikotik akut dan sementara, yang ditandai dengan munculnya gejala psikotik seperti perilaku yang tidak terkontrol, halusinasi, dan delusi dalam waktu singkat.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 94.24 - Terapi psikiatri, individual
- Deskripsi: Prosedur yang mungkin dilakukan adalah terapi psikiatri individual, seperti psikoterapi untuk membantu pasien mengatasi masalah perilaku dan emosional yang muncul.
3. Diagnosis NANDA-I (Nursı̄ng Diagnosis International):
- Diagnosis 1: Risiko Perilaku Kekerasan (00149)
- Diagnosis 2: Gangguan Pola Tidur (00198)
4. Intervensi Keperawatan (NIC):
- Intervensi 1: Manajemen Perilaku (6510)
- Intervensi 2: Manajemen Insomnia (1850)
5. Hasil Keperawatan (NOC):
- Hasil 1: Kontrol Perilaku (1405)
- Hasil 2: Kualitas Tidur (0004)
6. Pemeriksaan Penunjang:
- Pemeriksaan laboratorium: Profil darah lengkap, fungsi hati, dan fungsi ginjal
- Pemeriksaan pencitraan: Pencitraan otak (CT scan atau MRI) untuk mengecualikan kemungkinan adanya penyebab organik
7. Terapi Farmakologis:
- Antipsikotik (misalnya risperidon, olanzapin, atau haloperidol) untuk mengurangi gejala psikotik
- Anxiolitik (misalnya diazepam atau lorazepam) untuk membantu meningkatkan kualitas tidur
- Sedatif-hipnotik (misalnya zolpidem atau eszopiclone) untuk mengatasi masalah insomnia
Pemantauan dan evaluasi yang ketat terhadap efek terapi dan respons pasien sangat penting dalam penanganan kasus ini. Kolaborasi yang erat antara tim kesehatan mental, keluarga, dan pasien juga diperlukan untuk mencapai hasil yang optimal. -
Article No. 5671 | 14 Nov 2024
Klinis : Seorang laki-laki di bawa ke rumah sakit jiwa karena marah-marah selama 13 hari dirumah, membuang dan melempar baju ke tetangganya, dan ingin membakar motor, pasien sulit untuk tidur. Sebutkan diagnosa ICD dan SDKI. sertakan SLKI, SIKI dan kodenya. Sebutkan pemeriksaan penunjang untuk pasien, dan sebutkan obat-obatan yang sesuai untuk pasien.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat mengacu pada standar SDKI, SLKI, dan SIKI untuk kondisi yang Anda deskripsikan.
Diagnosa ICD: F23 Gangguan Psikotik Akut dan Sementara
Diagnosa SDKI:
1. Risiko Perilaku Kekerasan (kode: 00138)
Definisi: Kemampuan individu yang menurun untuk mencegah perilaku yang dapat melukai diri sendiri dan orang lain.
Faktor yang Berhubungan: Gejala psikotik, perubahan persepsi, dan ketidakmampuan mengontrol impuls.
Rencana Asuhan Keperawatan (SLKI dan SIKI):
1. Manajemen Perilaku Kekerasan (kode: 1805)
Tujuan: Mengendalikan perilaku kekerasan pasien.
Intervensi:
- Ciptakan lingkungan yang aman (SIKI: 10030201)
- Lakukan pendekatan dan komunikasi terapeutik (SIKI: 10030202)
- Libatkan keluarga dalam perawatan (SIKI: 10030203)
- Berikan obat-obatan sesuai resep (SIKI: 10030204)
2. Manajemen Insomnia (kode: 1866)
Tujuan: Memfasilitasi pola tidur yang adekuat.
Intervensi:
- Lakukan teknik relaksasi (SIKI: 10060101)
- Batasi stimulasi yang mengganggu tidur (SIKI: 10060102)
- Berikan obat-obatan sesuai resep (SIKI: 10060103)
Pemeriksaan Penunjang:
1. Pemeriksaan mental status
2. Pemeriksaan laboratorium: elektrolit, fungsi hati, dan fungsi ginjal
Obat-obatan yang sesuai:
1. Antipsikotik (contoh: risperidon, olanzapin, haloperidol)
2. Sedatif hipnotik (contoh: zolpidem, eszopiclone)
Catatan: Perawatan pasien ini memerlukan kolaborasi yang erat antara tim kesehatan mental, termasuk perawat, dokter, dan ahli lainnya, untuk memberikan intervensi yang komprehensif. -
Article No. 5672 | 14 Nov 2024
Klinis : Pasien datang dengan keluhan mata dan badan menguning
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan keluhan yang disampaikan, yaitu mata dan badan pasien menguning, kemungkinan pasien mengalami kondisi yang disebut ikterus. Ikterus merupakan kondisi medis yang ditandai dengan warna kuning pada mata dan kulit akibat adanya peningkatan kadar bilirubin dalam darah.
Berikut adalah diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan berdasarkan kondisi pasien, serta penjelasan singkat mengenai SDKI, SLKI, dan SIKI standar Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI):
Diagnosa Keperawatan:
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan dan kelelahan akibat proses penyakit.
Penjelasan:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Intoleransi aktivitas adalah ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan atau diperlukan karena keterbatasan energi.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Toleransi aktivitas, yang artinya kemampuan untuk melakukan dan menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan atau diperlukan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Manajemen aktivitas, yang mencakup pemberian bantuan untuk meningkatkan toleransi aktivitas pasien.
2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan proses penyakit.
Penjelasan:
SDKI: Gangguan rasa nyaman (nyeri) adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial.
SLKI: Kontrol nyeri, yang artinya kemampuan untuk mengendalikan sensasi nyeri.
SIKI: Manajemen nyeri, yang mencakup pemberian intervensi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri.
Dalam kondisi ini, pendekatan keperawatan yang bersifat akademis dan pakar akan sangat diperlukan untuk melakukan pengkajian yang komprehensif, menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat, dan menyusun rencana intervensi yang sesuai dengan kondisi pasien. -
Article No. 5673 | 14 Nov 2024
Klinis : 6. Kelompok 6 Ny. I berusia 28 tahun, baru hamil pertama kali usia kehamilan 8 bulan 22 hari. Pasien mengatakan keluar cairan dari jalan lahir jernih dan tidak berbau sejak pada tanggal 10 Mei 2024 sejak jam 14.00 WIB dan pasien meras cemas. Ny. I mengatakan haid pertama umur 15 tahun dengan siklus haid: 27-28 hari, dan lamanya: 5-7 hari, teratur, dan tidak ada nyeri saat haid. Ny.I mengatakan HPHT tanggal 3 September 2023 ; keluhan-keluhan pada trimester I tidak ada keluhan, trimester II tidak ada keluhan, trimester III yaitu mengeluh keluar cairan melalui jalan lahir sejak tanggal 10 mei 2024, ANC: sebanyak 4 kali di bidan secara teratur dan sesuai jadwal. Penyuluhan yang pernah didapat: pasien mengatakan pernah mendapat penyuluhan tentang gizi ibu hamil, pasien mengatakan pernah mendapat imunisasi TT. pasien mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun. PF didapatkan hasil keadaan umum: baik, kesadaran: compos mentis, TTV: TD: 100/ 70 mmHg, S: 36,7o C, N: 88 kali/ menit RR: 20 kali/ menit TB: 158 cm, BB sebelum hamil: 48 kg, BB sekarang: 52 kg. PF Head to toe : abdomen kiri: teraba memanjang dan keras, kanan: teraba bagian-bagian kecil janin, di bagian fundus teraba bulat, keras. bagian terendah janin belum masuk panggul. DJJ: frekuensi: 150kali/ menit, teratur. Pengeluaran pervaginam: cairan ketuban merembes, warna jernih, bau khas air ketuban. Pemeriksaan penunjang: Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 10 Mei 2024 yaitu Hemoglobin (HB): 11 g/dL, eritrosit: 3,59 10˄ 6/Ul, leukosit: 12.32 10˄ 3/Ul, neutrofil: 10.04 10˄ 3/Ul, golongan darah: AB. Pemeriksaan USG dilakukan pada tanggal 11 Mei 2024 hasilnya : Janin tunggal hidup, presentasi kepala, ketuban kurang. Carilah luaran keperawatan beserta kriteria hasilnya
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
1. Risiko Infeksi Neonatus b.d Pecahnya Ketuban
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Risiko Infeksi Neonatus: Rentan terhadap invasi dan multiplikasi organisme patogen yang dapat menyebabkan penyakit pada bayi baru lahir.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Pencegahan Infeksi Neonatus
2. Pemantauan Tanda-tanda Infeksi Neonatus
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Perawatan Higienis
2. Pemantauan Tanda dan Gejala Infeksi
3. Pemberian Terapi Antibiotik
Penjelasan:
Pasien mengalami pecahnya ketuban yang berisiko memicu terjadinya infeksi pada bayi yang dikandungnya. Oleh karena itu, perlu dilakukan perawatan higienis, pemantauan tanda dan gejala infeksi, serta pemberian terapi antibiotik jika diperlukan untuk mencegah dan memonitor kemungkinan terjadinya infeksi pada bayi.
2. Kecemasan b.d Perubahan Status Kesehatan
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Kecemasan: Perasaan tidak nyaman atau khawatir yang disertai respons otonom, perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi bahaya.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Tingkat Kecemasan
2. Kemampuan Mengatasi Kecemasan
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Terapi Relaksasi
2. Konseling
3. Dukungan Emosional
Penjelasan:
Pasien mengalami rasa cemas terkait dengan kondisi kehamilannya yang mengalami pecahnya ketuban. Oleh karena itu, perlu dilakukan intervensi keperawatan berupa terapi relaksasi, konseling, dan dukungan emosional untuk membantu pasien mengatasi kecemasannya. -
Article No. 5674 | 14 Nov 2024
Klinis : 6. Kelompok 6 Ny. I berusia 28 tahun, baru hamil pertama kali usia kehamilan 8 bulan 22 hari. Pasien mengatakan keluar cairan dari jalan lahir jernih dan tidak berbau sejak pada tanggal 10 Mei 2024 sejak jam 14.00 WIB dan pasien meras cemas. Ny. I mengatakan haid pertama umur 15 tahun dengan siklus haid: 27-28 hari, dan lamanya: 5-7 hari, teratur, dan tidak ada nyeri saat haid. Ny.I mengatakan HPHT tanggal 3 September 2023 ; keluhan-keluhan pada trimester I tidak ada keluhan, trimester II tidak ada keluhan, trimester III yaitu mengeluh keluar cairan melalui jalan lahir sejak tanggal 10 mei 2024, ANC: sebanyak 4 kali di bidan secara teratur dan sesuai jadwal. Penyuluhan yang pernah didapat: pasien mengatakan pernah mendapat penyuluhan tentang gizi ibu hamil, pasien mengatakan pernah mendapat imunisasi TT. pasien mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun. PF didapatkan hasil keadaan umum: baik, kesadaran: compos mentis, TTV: TD: 100/ 70 mmHg, S: 36,7o C, N: 88 kali/ menit RR: 20 kali/ menit TB: 158 cm, BB sebelum hamil: 48 kg, BB sekarang: 52 kg. PF Head to toe : abdomen kiri: teraba memanjang dan keras, kanan: teraba bagian-bagian kecil janin, di bagian fundus teraba bulat, keras. bagian terendah janin belum masuk panggul. DJJ: frekuensi: 150kali/ menit, teratur. Pengeluaran pervaginam: cairan ketuban merembes, warna jernih, bau khas air ketuban. Pemeriksaan penunjang: Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 10 Mei 2024 yaitu Hemoglobin (HB): 11 g/dL, eritrosit: 3,59 10˄ 6/Ul, leukosit: 12.32 10˄ 3/Ul, neutrofil: 10.04 10˄ 3/Ul, golongan darah: AB. Pemeriksaan USG dilakukan pada tanggal 11 Mei 2024 hasilnya : Janin tunggal hidup, presentasi kepala, ketuban kurang. Dengan diagnosa risiko cedera dan risiko aspirasi Carilah luaran keperawatan beserta kriteria hasilnya
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan kondisi yang dipaparkan mengenai Ny. I yang hamil pertama kali usia kehamilan 8 bulan 22 hari dan mengalami keluar cairan dari jalan lahir jernih dan tidak berbau sejak tanggal 10 Mei 2024, maka dapat ditentukan diagnosa keperawatan dan rencana asuhan keperawatan berikut:
Diagnosa Keperawatan:
1. Risiko cedera berhubungan dengan kebocoran air ketuban.
2. Risiko aspirasi berhubungan dengan keluar cairan dari jalan lahir.
Luaran Keperawatan dan Kriteria Hasil:
1. Risiko Cedera
Luaran Keperawatan:
Integritas Jaringan: Kerusakan Kulit dan Jaringan
Kriteria Hasil:
- Pasien tidak mengalami kerusakan jaringan
- Pasien tidak mengalami perdarahan
- Pasien tidak mengalami infeksi
2. Risiko Aspirasi
Luaran Keperawatan:
Pencegahan Aspirasi
Kriteria Hasil:
- Pasien tidak mengalami gejala dan tanda-tanda aspirasi
- Pasien tidak mengalami perubahan pola pernapasan
- Pasien tidak mengalami perubahan warna kulit
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia) adalah standar diagnosis keperawatan yang digunakan untuk mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dan merumuskan diagnosis keperawatan.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia) adalah standar luaran atau hasil yang diharapkan dari asuhan keperawatan yang diberikan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) adalah standar tindakan atau intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk mencapai luaran keperawatan yang diharapkan.
Penggunaan SDKI, SLKI, dan SIKI oleh perawat di Indonesia bertujuan untuk meningkatkan kualitas dan standarisasi asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien. -
Article No. 5675 | 14 Nov 2024
Klinis : **Kasus** Seorang pasien laki-laki usia lanjut datang ke rumah sakit dengan keluhan utama sesak napas dan nyeri dada. Pasien merasakan sesak napas serta nyeri sejak tiga hari sebelum dirawat, dengan kondisi yang semakin memburuk terutama dalam satu hari terakhir. Pasien menyatakan bahwa sesaknya berkurang bila duduk atau berada dalam posisi setengah duduk dan bertambah parah saat berbaring. Sesak napas pasien juga semakin berat ketika melakukan aktivitas dan sedikit berkurang saat beristirahat. Pasien juga mengeluhkan adanya pembengkakan pada kedua kakinya yang sudah berlangsung selama empat bulan, dan pembengkakan ini cenderung semakin parah apabila pasien mengonsumsi cairan dalam jumlah banyak. Pasien memiliki riwayat penyakit ginjal kronis dan menjalani hemodialisis dua kali seminggu setiap hari Rabu dan Sabtu. Terakhir kali ia menjalani hemodialisis pada tanggal 6 November 2024. Pada skala intensitas nyeri, pasien memberi nilai 5/10 untuk rasa nyeri yang dirasakan. Ia menggambarkan nyeri seperti tertusuk, yang sering kali muncul saat beraktivitas dan dirasakan di area dada bagian tengah dan ulu hati. Nyeri tersebut bersifat hilang-timbul sepanjang hari tanpa pola waktu tertentu. **Riwayat Kesehatan:** - Riwayat Diabetes Melitus selama 13 tahun dan hipertensi. - Tidak ada riwayat alergi atau penyakit infeksi pada masa kecil. - Menggunakan obat antihipertensi rutin, namun pasien tidak ingat nama obat yang digunakan. **Riwayat Keluarga:** - Memiliki riwayat hipertensi di keluarga. **Pemeriksaan Fisik:** - Keadaan umum pasien baik, tidak menunjukkan tanda distress. - Berat badan pasien sebelum dirawat adalah 80 kg, saat ini 75 kg dengan IMT 29,3 (overweight). - Tanda vital: Tekanan darah 150/100 mmHg, Nadi 74 x/menit, Respirasi 24 x/menit, SpO2 99% (dengan nasal kanul 3lpm), suhu tubuh 36,0ºC. - Sistem pernapasan: Sedikit wheezing, tanpa clubbing finger. - Sistem kardiovaskuler: Konjungtiva dan bibir sedikit pucat, tidak sianosis. CRT 3,5 detik. - Sistem muskuloskeletal: Pasien tidak dapat berjalan atau duduk secara mandiri karena mudah lelah. **Pemeriksaan Penunjang:** - Hematologi: Hemoglobin 9.4 g/dl, hematokrit 29.2% (anemia ringan). - Analisis gas darah: pH 7.405, HCO3 21.3 mmol/L, kesan asidosis metabolik terkompensasi. - EKG: Ritme sinus dengan inversi T pada V1. - Foto thorax: Kesan kardiomegali dan efusi pleura dextra. - Echocardiography: Dilatasi ventrikel kiri, MR ringan, fungsi sistolik LV baik (EF 66%), gangguan fungsi diastolik. **Terapi Saat Ini:** - Omeprazole 40 mg (injeksi sekali sehari) - Amlodipin 10 mg (oral, sekali sehari pagi) - Candesartan 32 mg (oral, sekali sehari malam) - Asam Folat 5 mg (oral, sekali sehari) - Clopidogrel 75 mg (oral, sekali sehari) - Kalsium Karbonat 500 mg (oral, tiga kali sehari) **Analisis Kasus:** Berdasarkan keluhan dan temuan pemeriksaan, pasien kemungkinan mengalami kondisi yang berkaitan dengan gagal jantung, hipertensi, serta komplikasi akibat penyakit ginjal kronis yang memperberat beban jantung dan sistem pernapasan. Pembengkakan pada kaki, sesak napas, dan kesulitan berbaring yang dirasakan pasien mengarah ke kemungkinan kongesti cairan pada gagal jantung.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: 1. Kode ICD-10:
- Kode: I50.0
- Deskripsi: Gagal jantung kongestif
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 39.95
- Deskripsi: Hemodialisis
Berdasarkan gejala dan temuan pemeriksaan pada pasien, pasien kemungkinan mengalami gagal jantung kongestif. Hal ini didukung oleh keluhan sesak napas, nyeri dada, pembengkakan pada ekstremitas bawah, dan temuan pemeriksaan seperti kardiomegali, efusi pleura, gangguan fungsi diastolik, serta riwayat penyakit penyerta seperti hipertensi dan penyakit ginjal kronis.
Pasien juga sedang menjalani terapi hemodialisis rutin sebagai bagian dari penatalaksanaan penyakit ginjal kronis. Oleh karena itu, kode ICD-9-CM prosedur yang sesuai adalah 39.95 untuk hemodialisis.
Secara keseluruhan, temuan klinis pada pasien ini mengarah pada gagal jantung kongestif sebagai diagnosis utama, dengan penyakit ginjal kronis sebagai penyakit penyerta yang memperburuk kondisi pasien.