Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 6725 | 22 Nov 2024
Klinis : pasien datang membawa pengantar dari poli dr. Astri Sp.OG dengan G2P1A0 gravida 37mg BSC kalsifikasi plasenta LGA pasien hamil, mules kenceng2, gerak janın aktit keluar caran dari jalan keluar lain seperti, nyeri ulu hati, sesak, pusing, pandangan kabur
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, berikut adalah diagnosis keperawatan dan penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi pasien tersebut:
Diagnosis Keperawatan:
1. Risiko Perdarahan (SDKI)
- Definisi: Risiko terjadinya perdarahan akibat komplikasi kehamilan atau persalinan.
- Faktor Risiko: Gravida 2, plasenta kalsifikasi, Large for Gestational Age (LGA).
2. Nyeri Akut (SDKI)
- Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, aktual atau potensial.
- Penyebab: Kontraksi uterus.
3. Ansietas (SDKI)
- Definisi: Perasaan tidak nyaman atau khawatir yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya.
- Penyebab: Komplikasi kehamilan dan risiko perdarahan.
4. Ketidakefektifan Pola Napas (SDKI)
- Definisi: Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
- Penyebab: Kehamilan LGA dan sesak napas.
5. Gangguan Penglihatan (SDKI)
- Definisi: Perubahan dalam kemampuan untuk melihat dengan jelas.
- Penyebab: Komplikasi kehamilan.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Tidak terjadi perdarahan
2. Nyeri terkendali
3. Kecemasan terkendali
4. Pola napas efektif
5. Penglihatan terjaga
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Pemantauan status kehamilan
2. Manajemen nyeri
3. Manajemen ansietas
4. Manajemen jalan napas
5. Manajemen gangguan penglihatan
Penjelasan singkat:
Pasien ini memiliki risiko perdarahan akibat komplikasi kehamilan, seperti plasenta kalsifikasi dan LGA. Selain itu, ia juga mengalami nyeri akut, kecemasan, gangguan pola napas, dan gangguan penglihatan. Perawat perlu memantau status kehamilan, mengelola nyeri, kecemasan, jalan napas, dan gangguan penglihatan untuk mencapai luaran yang diharapkan. -
Article No. 6726 | 22 Nov 2024
Klinis : aniaya seksual dilakukan orang dewasa kepada anak contohnya rangsangan seksial, eksploitasi kegiatan seksual, maskep yang mungkin muncul apa
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
Trauma Seksual
Penjelasan:
Trauma seksual merupakan diagnosa keperawatan yang sesuai dengan kondisi aniaya seksual yang dilakukan oleh orang dewasa kepada anak. Trauma seksual didefinisikan sebagai pengalaman menyakitkan secara fisik, emosional, dan psikologis akibat dari perlakuan seksual yang tidak diinginkan, termasuk rangsangan seksual, eksploitasi seksual, dan pelecehan seksual.
Manifestasi klinis yang mungkin muncul antara lain:
- SDKI: Distres, Kecemasan, Depresi, Rasa bersalah, Menarik diri, Takut, Gangguan tidur
- SLKI: Keamanan diri, Manajemen keamanan, Manajemen emosi, Resiliensi diri
- SIKI: Terapi modalitas (terapi permainan, art therapy, dll), Konseling, Psikoedukasi
Peran perawat dalam menangani kondisi ini adalah memberikan perawatan komprehensif yang mencakup aspek fisik, emosional, dan psikologis. Perawat perlu memiliki pengetahuan, keterampilan, dan sikap yang sesuai untuk memberikan intervensi keperawatan yang efektif, seperti menciptakan lingkungan yang aman dan mendukung, memfasilitasi pengungkapan perasaan, mengidentifikasi sumber daya yang tersedia, dan merujuk ke layanan profesional lainnya jika diperlukan. -
Article No. 6727 | 22 Nov 2024
Klinis : aniaya seksual dilakukan orang dewasa kepada anak contohnya rangsangan seksial, eksploitasi kegiatan seksual, maskep yang mungkin muncul apa
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan penjelasan rinci mengenai diagnosa keperawatan, luaran/output, dan intervensi keperawatan untuk kondisi aniaya seksual yang dilakukan orang dewasa kepada anak.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
Berdasarkan kondisi yang Anda paparkan, diagnosa keperawatan yang sesuai adalah: "Trauma akibat aniaya seksual". Diagnosa ini mencakup adanya rasa takut, kecemasan, depresi, dan perasaan tidak berdaya yang dialami oleh anak akibat tindakan aniaya seksual yang dilakukan oleh orang dewasa. Selain itu, mungkin juga dapat muncul gejala fisik seperti luka, nyeri, dan infeksi.
Luaran/Output SLKI:
Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan anak dapat mencapai luaran/output sebagai berikut:
1. Anak dapat mengungkapkan perasaan dan pengalaman trauma secara terbuka dan tidak menghindari topik terkait.
2. Anak dapat menunjukkan penurunan tingkat kecemasan dan depresi.
3. Anak dapat menunjukkan peningkatan harga diri dan rasa aman.
4. Anak dapat menunjukkan pemulihan kondisi fisik akibat aniaya seksual.
5. Anak dapat menunjukkan peningkatan kemampuan dalam mengatasi trauma dan memulihkan fungsi psikososial.
Intervensi Keperawatan SIKI:
Untuk mencapai luaran/output yang diharapkan, intervensi keperawatan yang dapat diberikan antara lain:
1. Terapi Bermain: Memfasilitasi anak untuk mengekspresikan perasaan dan pengalamannya melalui aktivitas bermain yang menyenangkan.
2. Terapi Kelompok: Memfasilitasi anak untuk berbagi cerita dan bertukar pengalaman dengan anak lain yang juga mengalami aniaya seksual.
3. Konseling: Memberikan konseling yang berfokus pada pemulihan trauma, peningkatan harga diri, dan pengembangan mekanisme koping yang adaptif.
4. Monitoring Kondisi Fisik: Melakukan pemeriksaan fisik dan perawatan luka, serta memantau tanda-tanda infeksi atau komplikasi.
5. Edukasi dan Dukungan Keluarga: Memberikan edukasi kepada keluarga mengenai trauma aniaya seksual dan cara memberikan dukungan yang tepat.
6. Kolaborasi dengan Profesional Lain: Berkolaborasi dengan psikolog, psikiater, dan pekerja sosial untuk memberikan penanganan yang komprehensif.
Dalam memberikan asuhan keperawatan, pendekatan yang berpusat pada anak dan trauma-informed care sangat penting untuk memastikan anak merasa aman, nyaman, dan didukung selama proses pemulihan. -
Article No. 6728 | 22 Nov 2024
Klinis : aniaya seksual dilakukan orang dewasa kepada anak contohnya rangsangan seksial, eksploitasi kegiatan seksual, maskep yang mungkin muncul apa saja diagnosisnya
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Sebagai seorang perawat, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat terkait dengan kondisi aniaya seksual yang dilakukan oleh orang dewasa kepada anak berdasarkan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Diagnosa Keperawatan:
1. Resiko Trauma Akut
Definisi: Risiko mengalami cedera fisik atau psikologis yang disebabkan oleh tindakan aniaya seksual.
Faktor Risiko: Paparan terhadap tindakan aniaya seksual, usia anak yang masih rentan, dan ketidakmampuan anak untuk melindungi diri.
2. Kecemasan
Definisi: Perasaan tidak nyaman atau khawatir yang disebabkan oleh pengalaman aniaya seksual.
Faktor Risiko: Paparan terhadap tindakan aniaya seksual, ketidakamanan, dan trauma psikologis.
3. Gangguan Harga Diri
Definisi: Penilaian negatif terhadap diri sendiri yang disebabkan oleh pengalaman aniaya seksual.
Faktor Risiko: Paparan terhadap tindakan aniaya seksual, perasaan bersalah, dan stigma sosial.
4. Resiko Penyalahgunaan Zat
Definisi: Risiko penggunaan zat-zatan terlarang sebagai mekanisme koping dalam menghadapi trauma aniaya seksual.
Faktor Risiko: Paparan terhadap tindakan aniaya seksual, kesulitan dalam mengelola emosi, dan ketidakmampuan dalam mencari dukungan yang tepat.
Penjelasan Singkat Standar SDKI, SLKI, dan SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia) merupakan standar yang digunakan untuk mengidentifikasi, merumuskan, dan mengelompokkan masalah kesehatan yang menjadi fokus asuhan keperawatan.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia) adalah standar yang digunakan untuk menentukan hasil yang diharapkan dari asuhan keperawatan yang diberikan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) adalah standar yang digunakan untuk menentukan tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mencapai hasil yang diharapkan.
Penggunaan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dalam praktik keperawatan membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif, terstruktur, dan sesuai dengan kebutuhan pasien. -
Article No. 6729 | 22 Nov 2024
Klinis : sejak 2jam lalu, kejang terus menerus belum reda sampai tiba di igd rsu delia, demam + sejak semalam, batuk + dan pilek 1
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
1. Risiko Cedera Berhubungan dengan Kejang Berkelanjutan
Penjelasan: Pasien mengalami kejang terus-menerus yang belum reda, yang dapat meningkatkan risiko terjadinya cedera, seperti trauma kepala, aspirasi, dan komplikasi lainnya.
2. Hipertermia Berhubungan dengan Proses Infeksi
Penjelasan: Pasien mengalami demam sejak semalam, yang dapat disebabkan oleh proses infeksi, seperti infeksi saluran pernapasan.
3. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Berhubungan dengan Peningkatan Produksi Sekret
Penjelasan: Pasien mengalami batuk dan pilek, yang menunjukkan adanya peningkatan produksi sekret yang dapat menghambat bersihan jalan napas.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
- Risiko Cedera
- Hipertermia
- Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Integritas Kulit: Cedera
- Suhu Tubuh
- Bersihan Jalan Napas
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Manajemen Risiko Cedera
- Manajemen Hipertermia
- Manajemen Jalan Napas
Sebagai perawat, saya akan melakukan penilaian dan pemantauan yang ketat terhadap kondisi pasien, seperti tanda-tanda vital, pemeriksaan fisik, dan pengkajian gejala yang dialami. Intervensi keperawatan yang akan dilakukan meliputi pemberian obat antiepileptik untuk mengatasi kejang, pemberian antipiretik untuk menurunkan demam, serta tindakan suportif untuk mempertahankan bersihan jalan napas, seperti pemberian oksigen, suction, dan fisioterapi dada. Kolaborasi dengan dokter juga akan dilakukan untuk penatalaksanaan medis yang tepat. -
Article No. 6730 | 22 Nov 2024
Klinis : Tn. A usia 60 tahun menderita akut iskemia miokardial. Perawat telah memberikan teapi oksigen binasal kanul 4 liter per menit dan isosorbid dinitrat 5 mg sublingual. Perawat D ingin mengkaji apakah aliran darah ke miokard sudah ada perbaikan dan perawat D melakukan perekaman EKG.
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: 1. Kode ICD-10:
- Kode: I21.4
- Deskripsi: Infark miokard akut, tidak dinyatakan sebagai ST elevasi atau non-ST elevasi
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 93.01
- Deskripsi: Perekaman elektrokardiogram [EKG] normal
Penjelasan:
Berdasarkan informasi yang diberikan, pasien Tn. A usia 60 tahun menderita akut iskemia miokardial. Kondisi ini dapat diklasifikasikan dengan kode ICD-10 I21.4, yang menggambarkan infark miokard akut tanpa elevasi segmen ST atau non-ST elevasi.
Pada tatalaksana medis, perawat telah memberikan terapi oksigen dengan kanul binasal 4 liter per menit dan isosorbid dinitrat 5 mg sublingual. Selanjutnya, perawat D melakukan perekaman EKG untuk mengkaji apakah aliran darah ke miokard sudah ada perbaikan. Tindakan perekaman EKG ini dapat dikodekan dengan kode ICD-9-CM 93.01.
Pengkodean ICD-10 untuk diagnosis dan ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis ini penting untuk dokumentasi medis yang akurat dan mendukung proses penagihan serta analisis epidemiologi penyakit kardiovaskular. -
Article No. 6731 | 22 Nov 2024
Klinis : Tn. A usia 60 tahun menderita akut iskemia miokardial. Perawat telah memberikan teapi oksigen binasal kanul 4 liter per menit dan isosorbid dinitrat 5 mg sublingual. Perawat D ingin mengkaji apakah aliran darah ke miokard sudah ada perbaikan dan perawat D melakukan perekaman EKG.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan diagnosis keperawatan dan penjelasan singkat SDKI-SLKI-SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi Tn. A yang menderita akut iskemia miokardial.
Diagnosis Keperawatan:
1. Penurunan Curah Jantung
- Definisi: Kondisi di mana jantung tidak dapat memompa darah secara efektif untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh.
- Etiologi: Akut iskemia miokardial yang menyebabkan gangguan kontraktilitas jantung.
- Gejala: Dispnea, takikardi, hipotensi, nyeri dada.
2. Nyeri Akut
- Definisi: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial.
- Etiologi: Akut iskemia miokardial yang menyebabkan nyeri dada.
- Gejala: Nyeri dada, mual, keringat dingin.
SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia):
- Penurunan Curah Jantung: Tanda dan gejala yang dapat diukur, intervensi keperawatan, serta kriteria hasil yang diharapkan.
- Nyeri Akut: Tanda dan gejala, faktor yang mempengaruhi, intervensi keperawatan, serta kriteria hasil yang diharapkan.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
- Peningkatan Curah Jantung: Kriteria hasil yang dapat diukur, seperti tanda-tanda vital yang stabil, tidak ada tanda-tanda gagal jantung, dan toleransi aktivitas yang meningkat.
- Pengurangan Nyeri: Kriteria hasil yang dapat diukur, seperti skala nyeri yang menurun, tidak ada keluhan nyeri, dan tanda-tanda nyeri yang berkurang.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
- Manajemen Penurunan Curah Jantung: Intervensi yang dapat dilakukan, seperti pemberian oksigen, pemberian obat-obatan, pemantauan tanda-tanda vital, dan manajemen cairan.
- Manajemen Nyeri: Intervensi yang dapat dilakukan, seperti pemberian analgesik, teknik relaksasi, dan manajemen lingkungan.
Dengan pemahaman tentang SDKI, SLKI, dan SIKI, perawat D dapat memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan terstandar untuk Tn. A yang menderita akut iskemia miokardial. -
Article No. 6733 | 22 Nov 2024
Klinis : anemia; hb 7,9
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat berdasarkan SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia), SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia), dan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi anemia dengan hemoglobin 7,9 g/dL.
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- Faktor yang Berhubungan: Anemia, defisiensi nutrisi (zat besi, vitamin B12, folat).
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Status Nutrisi: Meningkat
- Kriteria Hasil: Tanda-tanda vital dalam batas normal, kadar hemoglobin dalam batas normal, tidak ada gejala anemia, tidak ada gangguan fungsi organ akibat defisiensi nutrisi.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Manajemen Nutrisi
- Intervensi: Identifikasi kebutuhan nutrisi, monitor asupan dan output nutrisi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk optimalisasi nutrisi, edukasi tentang nutrisi yang adekuat, dan pemantauan status nutrisi.
Penjelasan Singkat:
Anemia dengan kadar hemoglobin 7,9 g/dL merupakan kondisi di mana jumlah sel darah merah atau hemoglobin dalam darah berkurang, sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh secara optimal. Hal ini dapat disebabkan oleh defisiensi nutrisi, seperti zat besi, vitamin B12, atau folat.
Diagnosa keperawatan yang sesuai adalah "Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh", karena asupan nutrisi yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh. Tujuan keperawatan yang diharapkan adalah peningkatan status nutrisi, dengan kriteria hasil seperti tanda-tanda vital dalam batas normal, kadar hemoglobin dalam batas normal, tidak ada gejala anemia, dan tidak ada gangguan fungsi organ akibat defisiensi nutrisi.
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah Manajemen Nutrisi, yang mencakup identifikasi kebutuhan nutrisi, pemantauan asupan dan output nutrisi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk optimalisasi nutrisi, edukasi tentang nutrisi yang adekuat, dan pemantauan status nutrisi.
Sebagai perawat, saya berkomitmen untuk memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan berpusat pada pasien, dengan tujuan memulihkan kondisi anemia dan memastikan status nutrisi pasien menjadi optimal. -
Article No. 6734 | 22 Nov 2024
Klinis : Nn, S , 28 tahun saat ini dirawat dengan keluhan lemas, mual, mata berkunang-kunang, mudah lelah meskipun hanya jalan dari kamar mandi dan tetap lesu meskipun sudah beristirahat. Keluhan lemas mulai dirasakan sejak 4 hari SMRS. Lemas dirasakan pada seluruh tubuh dan terjadi terus menerus sepanjang hari. Lemas tidak membaik dengan istirahat. Pasien tidak dapat melakukan aktivitas. Saat beraktivitas Nn.S berusaha menarik nafas yang panjang untuk mengurangi sesak yang dirasakannya. Saat ini Nn.S banyak berbaring dan duduk-duduk saja. sehingga hanya bisa berbaring dan dudukduduk saja. Disamping itu, Nn.s berusaha menarik nafas panjang untuk mengurangi sesak ketika beraktivitas. Berdasarkan hasil anamnesis diketahui sejak 4 bulan Nn. S yang lalu melakukan diet ketat dengan mengurangi semua jenis makanan. Selama menjalani diet ketat Nn.S mengatakan berhasil menurunkan BB hingga ± 15 kg. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan, keadaan umum tampak sedang, kesadaran komposmentis. BB pasien 42 kg, TB 163 cm. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital di dapatkan tekanan darah: 90/70 mmHg, frekuensi denyut nadi: 100 x/menit, capillary refill time (CRT) > 3 detik, pernapasan: 28x/menit, nafas pendek dan dangkal, saat ini pasien terpasang oksigen nasal canul 3 lpm dan suhu: 37,8°C. Konjungtiva mata anemis, sklera anikterik. Telinga dan hidung dalam batas normal. Pada mulut tampak gigi dan oral hygiene cukup. Pemeriksan leher dalam batas normal. Pemeriksaan jantung, dan paru dalam batas normal. Pemeriksaan abdomen dudapatkan distensi (-), bising usus normal, timpani (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas superior dan inferior dalam batas normal, tidak sianosis, tidak oedem, dan akral hangat. Status neurologis: reflek fisiologis normal, reflek patologi (‐). Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan eritrosit sebanyak 2.50 x106 μL, Hemoglobin 9,2 g/dL, MCV 59.1 fL MCH 16,9 pg dan MCHC 28,6 g/dL. RDW-CV 19.4%. Leukosit dan trombosit dalam batas normal. Hasil pemeriksaan sediaan apus darah tepi ditemukan eritrosit mikrositik hipokrom. Pasien juga mengatakan selama sakit tidur hanya 4 jam/hari, waktu malam pasien mengatakan sulit tidur, mudah terbangun, tidak puas tidur, tampak lesu serta klien tampak mengantuk pada siang hari. Saat ini pasien terpasang infus Nacl 20 tetes permenit. Terapi pengobatan: Omeprazol2x20 mg Emibion 2x500 mg Asam folat 3x500 mg Curcuma 3x500 mg Paracetamol 1x500 m
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, berdasarkan informasi yang Anda berikan, berikut adalah diagnosis keperawatan, penjelasan singkat, serta standar SDKI, SLKI, dan SIKI yang sesuai untuk kondisi Nn. S:
Diagnosis Keperawatan:
1. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan dan kelelahan
Penjelasan Singkat:
Nn. S mengalami kelemahan dan kelelahan yang menyebabkan intoleransi aktivitas. Hal ini ditandai dengan keluhan lemas, mual, mata berkunang-kunang, mudah lelah, sulit untuk melakukan aktivitas, dan hanya bisa berbaring serta duduk-duduk saja.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Kode: 00092
Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan atau diperlukan, akibat kekurangan energi fisik.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Kode: 00006
Judul: Toleransi Aktivitas
Definisi: Kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari tanpa mengalami kelemahan atau kelelahan.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Kode: 06230
Judul: Manajemen Energi
Definisi: Tindakan yang dilakukan untuk membantu pasien mengatur penggunaan energi secara efektif. -
Article No. 6735 | 22 Nov 2024
Klinis : Nn, S , 28 tahun saat ini dirawat dengan keluhan lemas, mual, mata berkunang-kunang, mudah lelah meskipun hanya jalan dari kamar mandi dan tetap lesu meskipun sudah beristirahat. Keluhan lemas mulai dirasakan sejak 4 hari SMRS. Lemas dirasakan pada seluruh tubuh dan terjadi terus menerus sepanjang hari. Lemas tidak membaik dengan istirahat. Pasien tidak dapat melakukan aktivitas. Saat beraktivitas Nn.S berusaha menarik nafas yang panjang untuk mengurangi sesak yang dirasakannya. Saat ini Nn.S banyak berbaring dan duduk-duduk saja. sehingga hanya bisa berbaring dan dudukduduk saja. Disamping itu, Nn.s berusaha menarik nafas panjang untuk mengurangi sesak ketika beraktivitas. Berdasarkan hasil anamnesis diketahui sejak 4 bulan Nn. S yang lalu melakukan diet ketat dengan mengurangi semua jenis makanan. Selama menjalani diet ketat Nn.S mengatakan berhasil menurunkan BB hingga ± 15 kg. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan, keadaan umum tampak sedang, kesadaran komposmentis. BB pasien 42 kg, TB 163 cm. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital di dapatkan tekanan darah: 90/70 mmHg, frekuensi denyut nadi: 100 x/menit, capillary refill time (CRT) > 3 detik, pernapasan: 28x/menit, nafas pendek dan dangkal, saat ini pasien terpasang oksigen nasal canul 3 lpm dan suhu: 37,8°C. Konjungtiva mata anemis, sklera anikterik. Telinga dan hidung dalam batas normal. Pada mulut tampak gigi dan oral hygiene cukup. Pemeriksan leher dalam batas normal. Pemeriksaan jantung, dan paru dalam batas normal. Pemeriksaan abdomen dudapatkan distensi (-), bising usus normal, timpani (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas superior dan inferior dalam batas normal, tidak sianosis, tidak oedem, dan akral hangat. Status neurologis: reflek fisiologis normal, reflek patologi (‐). Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan eritrosit sebanyak 2.50 x106 μL, Hemoglobin 9,2 g/dL, MCV 59.1 fL MCH 16,9 pg dan MCHC 28,6 g/dL. RDW-CV 19.4%. Leukosit dan trombosit dalam batas normal. Hasil pemeriksaan sediaan apus darah tepi ditemukan eritrosit mikrositik hipokrom. Pasien juga mengatakan selama sakit tidur hanya 4 jam/hari, waktu malam pasien mengatakan sulit tidur, mudah terbangun, tidak puas tidur, tampak lesu serta klien tampak mengantuk pada siang hari. Saat ini pasien terpasang infus Nacl 20 tetes permenit. Terapi pengobatan: Omeprazol2x20 mg Emibion 2x500 mg Asam folat 3x500 mg Curcuma 3x500 mg Paracetamol 1x500 m
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Berdasarkan informasi yang diberikan, saya dapat menyimpulkan beberapa diagnosis keperawatan yang sesuai dengan kondisi Nn. S, serta penjelasan singkat menggunakan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Diagnosis Keperawatan:
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
- SDKI: Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
- SLKI: Pemantauan Status Nutrisi, Manajemen Nutrisi
- SIKI: Intervensi Keperawatan dalam hal Pemantauan Intake Nutrisi, Manajemen Diet, Edukasi Gizi
2. Kelelahan
- SDKI: Kelelahan
- SLKI: Manajemen Energi, Manajemen Aktivitas
- SIKI: Intervensi Keperawatan dalam hal Manajemen Energi, Manajemen Aktivitas, Edukasi Manajemen Kelelahan
3. Gangguan pola tidur
- SDKI: Gangguan Pola Tidur
- SLKI: Manajemen Tidur, Promosi Tidur
- SIKI: Intervensi Keperawatan dalam hal Manajemen Tidur, Promosi Tidur
Penjelasan singkat:
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh:
Nn. S menjalani diet ketat yang menyebabkan penurunan berat badan secara signifikan (±15 kg). Hal ini dapat menyebabkan defisiensi nutrisi yang mengarah pada malnutrisi. Intervensi keperawatan difokuskan pada pemantauan status nutrisi, manajemen diet yang tepat, serta edukasi gizi.
2. Kelelahan:
Nn. S mengalami gejala lemas, mudah lelah, dan tidak dapat melakukan aktivitas. Hal ini dapat disebabkan oleh anemia yang terlihat dari hasil pemeriksaan darah. Intervensi keperawatan diarahkan pada manajemen energi, manajemen aktivitas, dan edukasi manajemen kelelahan.
3. Gangguan pola tidur:
Nn. S mengeluhkan sulit tidur, mudah terbangun, dan tidak puas dengan kualitas tidurnya. Hal ini dapat memperburuk kondisi kesehatannya. Intervensi keperawatan berfokus pada manajemen tidur dan promosi tidur yang baik.
Penerapan standar SDKI, SLKI, dan SIKI dalam proses keperawatan akan membantu perawat dalam melakukan pengkajian, merumuskan diagnosis, menyusun rencana tindakan, serta melakukan evaluasi yang terstruktur dan sesuai dengan praktik keperawatan yang baik.