Daftar Diagnosa Terbaru
-
Article No. 7250 | 28 Nov 2024
Klinis : Asupan makanan via enteral, NGT terpasang. Tenggorokan berlendir dan gangguan menelan ada, batuk berdahak ada
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
1. Risiko Aspirasi Berhubungan dengan Disfagia dan Gangguan Refleks Batuk
- Definisi: Rentan terhadap masuknya cairan, makanan, atau benda asing ke dalam saluran pernapasan yang dapat menyebabkan komplikasi.
- Faktor Risiko: Asupan makanan via enteral, NGT terpasang, tenggorokan berlendir, gangguan menelan, dan batuk berdahak.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
1. Bebas Aspirasi
- Indikator:
a. Tidak terjadi episodeaspirasi selama perawatan.
b. Tidak ada tanda-tanda aspirasi (seperti suara napas tambahan, demam, atau infeksi pernapasan).
c. Pasien dapat menelan makanan atau minuman dengan aman.
Intervensi Keperawatan (SIKI):
1. Manajemen Jalan Napas
- Tujuan: Mempertahankan jalan napas yang paten dan mencegah komplikasi pernapasan.
- Aktivitas:
a. Memantau tanda-tanda vital dan tanda-tanda aspirasi (seperti suara napas tambahan, demam, atau infeksi pernapasan).
b. Memposisikan pasien senyaman mungkin untuk meminimalkan risiko aspirasi, misalnya dengan head-of-bed elevation.
c. Memberikan suction pada saluran napas jika diperlukan untuk mengeluarkan sekret.
d. Melakukan fisioterapi dada jika diperlukan untuk membantu pengeluaran sekret.
2. Manajemen Nutrisi
- Tujuan: Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien dan mencegah komplikasi terkait nutrisi.
- Aktivitas:
a. Memantau asupan dan output nutrisi.
b. Mengatur kecepatan dan volume pemberian nutrisi enteral sesuai toleransi pasien.
c. Mempertahankan posisi pasien selama dan setelah pemberian nutrisi enteral untuk meminimalkan risiko aspirasi.
d. Mengevaluasi kemampuan menelan pasien dan menyesuaikan konsistensi makanan atau metode pemberian nutrisi jika diperlukan.
3. Edukasi Pasien dan Keluarga
- Tujuan: Meningkatkan pemahaman pasien dan keluarga tentang risiko aspirasi dan tindakan pencegahan.
- Aktivitas:
a. Menjelaskan risiko aspirasi dan tanda-tandanya.
b. Mengajarkan teknik menelan yang aman dan cara mempertahankan posisi pasien selama makan.
c. Memberikan informasi tentang perawatan NGT dan pentingnya menjaga kebersihan.
d. Melibatkan keluarga dalam perawatan dan edukasi terkait pencegahan aspirasi.
Penjelasan Rinci:
Diagnosa keperawatan "Risiko Aspirasi Berhubungan dengan Disfagia dan Gangguan Refleks Batuk" dipilih karena kondisi pasien, yaitu asupan makanan via enteral dengan NGT terpasang, tenggorokan berlendir, gangguan menelan, dan batuk berdahak, meningkatkan risiko aspirasi. Luaran yang diharapkan adalah pasien bebas dari episode aspirasi, tanda-tanda aspirasi, dan dapat menelan makanan atau minuman dengan aman. Intervensi keperawatan yang diperlukan meliputi manajemen jalan napas, manajemen nutrisi, dan edukasi pasien serta keluarga untuk mencapai tujuan tersebut. -
Article No. 7251 | 28 Nov 2024
Klinis : Pasien mengatakan susah menelan makanan dan pasien memakai ngt
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, akan saya berikan penjelasan yang rinci dan terperinci untuk setiap poin yang Anda minta.
Diagnosa Keperawatan SDKI yang Sesuai:
Berdasarkan kondisi pasien yang mengatakan susah menelan makanan dan menggunakan NGT (Nasogastric Tube), diagnosa keperawatan yang sesuai adalah Gangguan Menelan (SDKI 2016). Gangguan Menelan didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk memindahkan makanan secara aman dari mulut ke lambung.
Luaran/Output yang Diharapkan Setelah Asuhan Keperawatan (SLKI):
1. Pemulihan Menelan: Pasien dapat menelan makanan secara efektif dan aman.
2. Intake Nutrisi Adekuat: Pasien dapat mempertahankan asupan nutrisi yang adekuat selama proses pemulihan menelan.
3. Bebas Komplikasi: Pasien terbebas dari komplikasi terkait gangguan menelan, seperti aspirasi, malnutrisi, dehidrasi, dan lain-lain.
Intervensi Keperawatan yang Diperlukan untuk Mencapai Tujuan Luaran (SIKI):
1. Manajemen Gangguan Menelan:
a. Kaji kondisi menelan pasien, termasuk kemampuan menelan, refleks menelan, dan konsistensi makanan yang dapat ditoleransi.
b. Kolaborasi dengan tim medis untuk menentukan jenis dan konsistensi diet yang sesuai.
c. Berikan latihan menelan yang terstruktur, seperti latihan lidah, palatum, dan otot-otot menelan.
d. Pantau tanda-tanda komplikasi, seperti aspirasi, dan lakukan tindakan pencegahan.
2. Manajemen Nutrisi:
a. Kaji status nutrisi pasien, termasuk berat badan, intake nutrisi, dan tanda-tanda malnutrisi.
b. Kolaborasi dengan tim gizi untuk menetapkan kebutuhan nutrisi dan rencana pemberian nutrisi yang sesuai.
c. Berikan nutrisi melalui NGT sesuai rencana, pantau toleransi pasien, dan lakukan penyesuaian jika diperlukan.
d. Edukasi pasien dan keluarga tentang pentingnya nutrisi yang adekuat dan cara pemberian nutrisi melalui NGT.
3. Manajemen Komplikasi:
a. Pantau tanda-tanda komplikasi, seperti aspirasi, infeksi saluran pernapasan, dan lain-lain.
b. Kolaborasi dengan tim medis untuk melakukan tindakan pencegahan dan penanganan komplikasi yang mungkin terjadi.
c. Edukasi pasien dan keluarga tentang tanda-tanda komplikasi dan langkah-langkah pencegahan.
Dengan menerapkan intervensi keperawatan yang komprehensif dan kolaboratif, diharapkan pasien dapat pulih dari gangguan menelan, mempertahankan asupan nutrisi yang adekuat, dan terbebas dari komplikasi terkait kondisinya. -
Article No. 7252 | 28 Nov 2024
Klinis : Anemia berat, pusing, hb 5,4
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Diagnosa Keperawatan:
1. Defisit Volume Cairan berhubungan dengan penurunan Hb.
Penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Defisit Volume Cairan adalah keadaan di mana individu mengalami penurunan cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraselular.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
1. Hidrasi yang adekuat
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal
3. Tidak ada edema
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
1. Pemantauan cairan
2. Manajemen cairan
3. Pemberian cairan intravena
4. Pemberian darah/produk darah
Kondisi Pasien:
Pasien mengalami anemia berat dengan Hb 5,4 g/dL, yang dapat menyebabkan defisit volume cairan. Pusing yang dialami pasien juga dapat merupakan salah satu tanda defisit volume cairan. -
Article No. 7253 | 28 Nov 2024
Klinis : Pasien pria, usia 45 tahun, datang dengan keluhan batuk berdahak selama 2 minggu, demam, sesak napas, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan menunjukkan suara napas bronkial di paru kanan atas, hasil rontgen menunjukkan adanya lesi di paru. Diagnosis awal adalah tuberkulosis paru.
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi pasien tersebut.
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
- Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas.
- Penyebab: Produksi sekret yang berlebihan, obstruksi jalan napas.
- Gejala: Batuk berdahak, sesak napas, suara napas bronkial.
2. Hipertermia
- Definisi: Peningkatan suhu tubuh di atas rentang normal akibat kegagalan mekanisme termoregulasi.
- Penyebab: Infeksi.
- Gejala: Demam.
3. Penurunan Intake Nutrisi
- Definisi: Asupan nutrisi yang tidak memadai untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- Penyebab: Gangguan gastrointestinal, penurunan nafsu makan.
- Gejala: Penurunan berat badan, kehilangan nafsu makan.
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
Setiap diagnosa keperawatan memiliki definisi, penyebab, dan gejala yang sesuai dengan standar SDKI.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
Luaran keperawatan yang diharapkan untuk masing-masing diagnosa, seperti:
1. Bersihan Jalan Napas Efektif
2. Suhu Tubuh dalam Batas Normal
3. Status Nutrisi Adekuat
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk mencapai luaran yang diharapkan, seperti:
1. Manajemen Jalan Napas
2. Manajemen Demam
3. Manajemen Nutrisi
Secara keseluruhan, diagnosa keperawatan yang sesuai untuk pasien dengan tuberculosis paru adalah Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas, Hipertermia, dan Penurunan Intake Nutrisi. Pengelolaan keperawatan yang komprehensif sesuai dengan standar SDKI, SLKI, dan SIKI diperlukan untuk mengatasi masalah kesehatan pasien. -
Article No. 7254 | 28 Nov 2024
Klinis : pasien lemas,batuk satu bulan dan tidak nafsu makan
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Dengan mempertimbangkan gejala yang Anda berikan, yaitu pasien lemas, batuk selama satu bulan, dan tidak nafsu makan, maka diagnosis yang mungkin sesuai adalah:
1. Kode ICD-10:
- Kode: J15.9
- Deskripsi: Pneumonia, tidak dispesifikasi
Penjelasan:
- Kode J15.9 dalam ICD-10 menggambarkan pneumonia bakterial, tidak dispesifikasi. Gejala-gejala yang disampaikan, yaitu lemas, batuk berkepanjangan, dan hilangnya nafsu makan, dapat menjadi manifestasi dari infeksi paru-paru atau pneumonia.
- Pneumonia ini dapat disebabkan oleh berbagai jenis bakteri, dan tanpa pemeriksaan lebih lanjut, tidak dapat ditentukan secara spesifik penyebab infeksinya.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 99.15
- Deskripsi: Pemberian antibiotik parenteral
Penjelasan:
- Kode 99.15 dalam ICD-9-CM menggambarkan pemberian obat antibiotik melalui jalur parenteral (intravena, intramuskular, atau subkutan).
- Pemberian antibiotik secara parenteral biasanya diperlukan untuk pengobatan pneumonia, terutama pada pasien yang mengalami gejala berat seperti lemas dan hilangnya nafsu makan.
Catatan:
Diagnosis dan rencana tatalaksana lebih lanjut perlu ditentukan oleh dokter berdasarkan pemeriksaan klinis, pemeriksaan penunjang, dan evaluasi kondisi pasien secara keseluruhan. -
Article No. 7255 | 28 Nov 2024
Klinis : Pasien pria, usia 70 tahun, datang dengan keluhan nyeri kaki kiri, demam, muntah, dan kehilangan nafsu makan. Hasil pemeriksaan ditemukan terdapat luka kehitaman di ujung jari kaki, pasien menderita diabetes melitus selama 6 tahun.
ICD-SDKI: SDKI (+)
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan penjelasan yang rinci dan terperinci untuk setiap poin yang Anda minta.
Diagnosa Keperawatan SDKI:
Berdasarkan kondisi pasien yang dijelaskan, yaitu pria berusia 70 tahun dengan keluhan nyeri kaki kiri, demam, muntah, dan kehilangan nafsu makan, serta ditemukan luka kehitaman di ujung jari kaki dan riwayat diabetes melitus selama 6 tahun, maka diagnosa keperawatan yang sesuai adalah:
1. Gangguan Perfusi Jaringan Perifer Berhubungan dengan Penyakit Vaskuler dan Neuropati Diabetik
Kondisi ini ditandai dengan adanya luka kehitaman di ujung jari kaki, nyeri, dan gejala sistemik seperti demam, muntah, serta kehilangan nafsu makan yang dapat disebabkan oleh gangguan sirkulasi darah dan neuropati akibat diabetes melitus yang diderita pasien.
Luaran/Output yang Diharapkan (SLKI):
Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan pasien dapat menunjukkan hasil sebagai berikut:
1. Perfusi Jaringan: Perifer Membaik
Kriteria hasil yang diharapkan meliputi:
- Warna kulit ekstremitas menjadi normal
- Suhu ekstremitas menjadi normal
- Nyeri ekstremitas berkurang
- Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka
2. Kontrol Glikemik Membaik
Kriteria hasil yang diharapkan meliputi:
- Kadar glukosa darah terkendali dalam rentang normal
- Tidak ada tanda-tanda komplikasi diabetes yang baru muncul
Intervensi Keperawatan (SIKI):
Untuk mencapai luaran/output yang diharapkan, intervensi keperawatan yang diperlukan adalah:
1. Manajemen Perfusi Jaringan
Intervensi ini bertujuan untuk meningkatkan dan mempertahankan perfusi jaringan perifer yang adekuat, meliputi:
- Pemantauan tanda-tanda vital secara berkala
- Pemeriksaan status sirkulasi ekstremitas (warna, suhu, nadi)
- Perawatan luka pada jari kaki yang terinfeksi
- Pemberian oksigen, jika diperlukan
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi obat-obatan vasoaktif, antibiotik, dll.
2. Manajemen Diabetes
Intervensi ini bertujuan untuk mengontrol kadar glukosa darah pasien, meliputi:
- Pemantauan kadar glukosa darah secara berkala
- Edukasi terkait manajemen diabetes, termasuk diet, aktivitas, dan pengobatan
- Kolaborasi dengan tim medis untuk penyesuaian regimen terapi diabetes, jika diperlukan
3. Manajemen Nyeri
Intervensi ini bertujuan untuk mengelola nyeri yang dialami pasien, meliputi:
- Pengkajian nyeri secara komprehensif
- Pemberian analgesik sesuai dengan resep dokter
- Teknik nonfarmakologis seperti kompres hangat, distraksi, dan relaksasi
Dengan penerapan intervensi keperawatan yang tepat, diharapkan pasien dapat memperlihatkan perbaikan perfusi jaringan perifer, kontrol glikemik yang membaik, serta pengelolaan nyeri yang efektif, sehingga dapat mencapai luaran yang diharapkan. -
Article No. 7256 | 28 Nov 2024
Klinis : pasien lemas,dan tidak nafsu makan
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Berdasarkan gejala yang Anda deskripsikan, yaitu pasien lemah dan tidak nafsu makan, berikut adalah kode ICD-10 untuk diagnosis yang sesuai:
1. Kode ICD-10:
- Kode: R53.81
- Deskripsi: Malaise dan fatigue
Malaise dan fatigue (kelelahan) dapat menjadi gejala umum dari berbagai kondisi medis, seperti infeksi, anemia, gangguan metabolik, atau bahkan kondisi psikologis. Selain itu, kurangnya nafsu makan (anorexia) juga dapat terkait dengan gejala ini. Dalam kasus ini, pemeriksaan lebih lanjut akan diperlukan untuk menentukan penyebab spesifik dari gejala yang dialami pasien.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: Tidak ada kode ICD-9-CM prosedur yang spesifik untuk gejala malaise dan fatigue tanpa penyebab yang jelas.
- Deskripsi: Pada kasus ini, tidak ada tindakan medis spesifik yang tercakup dalam kode ICD-9-CM. Pemeriksaan dan evaluasi lebih lanjut akan dilakukan oleh dokter untuk menentukan penyebab dari gejala yang dialami pasien dan rencana perawatan yang sesuai.
Secara umum, evaluasi pasien dengan gejala malaise dan fatigue akan mencakup anamnesis yang lengkap, pemeriksaan fisik, dan beberapa pemeriksaan penunjang, seperti pemeriksaan darah, tes fungsi organ, atau pencitraan, tergantung dari temuan klinis awal. Penanganan selanjutnya akan bergantung pada penyebab yang ditemukan. -
Article No. 7257 | 28 Nov 2024
Klinis : pasien defisit nutrisi
ICD-SDKI: ICD
Diagnosa:
Kode ICD-10: Baik, dengan senang hati saya akan memberikan kode ICD-10 untuk diagnosis dan kode ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan medis yang sesuai dengan kondisi pasien defisit nutrisi.
1. Kode ICD-10:
- Kode: E46
- Deskripsi: Defisit nutrisi, tidak diklasifikasikan di tempat lain
Penjelasan: Kode E46 dalam Klasifikasi Statistik Internasional Penyakit dan Masalah Kesehatan Terkait Revisi Kesepuluh (ICD-10) digunakan untuk menggambarkan kondisi defisit nutrisi yang tidak diklasifikasikan di tempat lain. Hal ini mencakup kondisi malnutrisi dan kekurangan gizi yang tidak disebabkan oleh penyakit spesifik atau gangguan metabolik.
2. Kode ICD-9-CM Procedure (jika ada):
- Kode: 96.7
- Deskripsi: Pemberian nutrisi parenteral total (TPN)
Penjelasan: Kode 96.7 dalam Klasifikasi Internasional Penyakit, Revisi Kesembilan, Modifikasi Klinis (ICD-9-CM) digunakan untuk mengkodekan pemberian nutrisi parenteral total (TPN) sebagai tindakan medis. TPN adalah metode pemberian nutrisi lengkap secara intravena, yang digunakan untuk mengatasi defisit nutrisi pada pasien yang tidak dapat menerima asupan nutrisi melalui saluran pencernaan.
Dalam kasus pasien dengan defisit nutrisi, dokter atau perekam medis dapat mempertimbangkan penggunaan kode ICD-10 E46 untuk menggambarkan diagnosis dan, jika dilakukan, kode ICD-9-CM 96.7 untuk mencatat pemberian nutrisi parenteral total sebagai prosedur atau tindakan medis yang dilakukan. -
Article No. 7258 | 28 Nov 2024
Klinis : Anemia , bab hitam
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan Diagnosa Keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia untuk kondisi Anemia dan bab hitam, dengan tone akademis dan persona sebagai pakar perawat.
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan Anemia
Penjelasan singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Ketidakseimbangan nutrisi yang mengakibatkan asupan nutrisi tidak mencukupi kebutuhan tubuh.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Klien menunjukkan indikator status gizi yang membaik, seperti peningkatan kadar hemoglobin, peningkatan berat badan, dan peningkatan energi.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Intervensi yang dapat dilakukan meliputi Manajemen Nutrisi, Pemantauan Status Nutrisi, dan Edukasi Gizi.
2. Konstipasi berhubungan dengan Bab Hitam
Penjelasan singkat:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia): Penurunan frekuensi, kesulitan, atau ketidakmampuan untuk defekasi.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia): Klien menunjukkan peningkatan frekuensi buang air besar, konsistensi feses yang normal, dan tidak ada rasa nyeri saat defekasi.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia): Intervensi yang dapat dilakukan meliputi Manajemen Konstipasi, Edukasi Perubahan Pola Eliminasi, dan Terapi Relaksasi.
Sebagai pakar perawat, saya menekankan pentingnya pemahaman dan penerapan SDKI, SLKI, dan SIKI dalam praktik keperawatan untuk memastikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan berkualitas bagi pasien. -
Article No. 7259 | 28 Nov 2024
Klinis : Anemia, bab darah kehitaman
ICD-SDKI: SDKI
Diagnosa:
DIAGNOSE SDKI: Baik, saya akan memberikan diagnosa keperawatan dan penjelasan singkat SDKI - SLKI - SIKI standar dari Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) untuk kondisi anemia dengan bab darah kehitaman.
Diagnosa Keperawatan:
1. Intoleransi Aktivitas (SDKI)
- Definisi: Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas rutin yang diinginkan atau diperlukan, yang disebabkan oleh keterbatasan fisik dan/atau psikologis.
- Faktor Risiko: Anemia, perdarahan.
2. Kelelahan (SDKI)
- Definisi: Pengalaman subjektif yang menyebabkan individu merasa lelah secara fisik, mental, dan emosional.
- Faktor Risiko: Anemia, perdarahan.
3. Perubahan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh (SDKI)
- Definisi: Asupan nutrisi yang tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
- Faktor Risiko: Anemia, perdarahan.
Penjelasan Singkat SDKI - SLKI - SIKI:
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia):
SDKI merupakan standar yang digunakan untuk mengidentifikasi masalah kesehatan klien berdasarkan respons individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan aktual atau potensial. SDKI terdiri dari definisi, faktor risiko, dan karakteristik diagnostik.
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia):
SLKI adalah standar yang digunakan untuk menentukan hasil yang diharapkan dari asuhan keperawatan. SLKI terdiri dari definisi, kriteria hasil, dan skala pengukuran.
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia):
SIKI adalah standar yang digunakan untuk menentukan tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mencapai luaran yang diharapkan. SIKI terdiri dari definisi, aktivitas, dan kriteria pelaksanaan.
Sebagai perawat, saya akan menggunakan SDKI, SLKI, dan SIKI untuk memberikan asuhan keperawatan yang tepat dan komprehensif bagi pasien dengan anemia dan bab darah kehitaman. Dengan mengacu pada standar PPNI, saya dapat memastikan kualitas dan keselamatan pasien dalam memberikan perawatan.